CANCER DE LA COLONNE VERTÉBRALE

irs mois, parfois un an et même plus. Les malades succombent aux proo-rès ia cachexie et de la dénutrition avec de l'anasarque, ou bien la mort est la iséquence de l'affection de la moelle ; dans quelques cas, surtout à la suite de : incer des vertèbres cervicales supérieures, la mort arrive au milieu du délire et iii coma sans que rien à l'autopsie ne rende compte de ces symptômes ultimes. Le traitement ne peut être que symptomatique et se borne à l'emploi de fricus narcotiques et des calmants en général. Au début les frictions chlorofor- ; ijs et les injections sous-cutanées de morphine rendent des services signalés. Aussitôt après l'injection, on voit les douleurs se calmer sans qu'on observe le moindre symptôme général dvl au médicament : le malade est comme régénéré il est délivré de ses souflTrances et rempli de reconnaissance pour son médecin et pour l'inventeur de cette médication bienfaisante ; l'effet produit dure toute la journée, et il suffit d'une petite dose d'opium, de morphine ou de chloral pour le prolonger pendant toute la nuit suivante et pour permettre le sommeil. Malheureusement l'efficacité de la médication ne se maintient pas longtemps aussi parfaite: bientôt le calme n'est plus complet, il faut augmenter la dose ; le médicament agit moins longtemps et le malade réclame deux, trois injections et même plus dans les vingt-quatre heures ; pour que le remède soit efficace, il faut pousser jusqu'à l'hypnotisme et l'ivresse morphinique. Enfin les doses les plus outrées ne parviennent plus à calmer les soufirances, et le malade comme le médecin aspirent après le moment où cette situation lamentable aura un terme.

Paraplégie douloureuse (Voyez p. 66). Gruveilhier, se basant sur l'observation clinique, divisait les paraplégies en douloureuses et non douloureuses. Ce grand anatomo-pathologiste, après avoir donné (livraison xxxv) l'observation de kyste hydatique des vertèbres que nous avons relatée ci-dessus la fait suivre des réflexions suivantes : « Je crois pouvoir conclure d'un certain nombre de faits que la paraplégie douloureuse est en général le résultat d'une compression exercée sur la moelle par une tumeur développée, soit dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien, soit en dehors de la dure-mère, tandis que la^jaraplégie non douloureuse tient à une maladie du tissu propre de la moelle. On conçoit d'ailleurs que la paraplégie par compression n'est accompagnée de douleur que dans le cas où la cause comprimante agit lentement, en irritant, sans l'intéresser, le tissu propre de la moelle ; ainsi une paraplégie par fracture de la colonne vertébrale, par luxation de la région cervicale, par carie ou ramollissement des vertèbres, est tout à fait sans douleur. On conçoit, en outre, qu'il arrive une période où la paraplégie douloureuse et la paraplégie non douloureuse se confondent, c'est celle dans laquelle la compressioa devient telle qu'il y a interruption complète entre la portion de moelle qui est au-dessus et la portion de moelle qui est au-dessous de la cause comprimante, ou bien lorsque cette compression devient la cause d'une altération du tissu propre de la moelle ('>. »

En 1865, Gharcot a éveillé l'attention sur la paraplégie douloureuse et sur les thromboses artérielles qui surviennent dans certains cas de cancer.

Chez quatre femmes atteintes de cancer utérin, dit le professeur Cliarcot, loblitération absolue de l'une des artères sylviennes par un caillot tibrineux a produit le ramollissement des parties correspondantes du cerveau. C'était un ramollissement blanc occupant les parties des lobes antérieur et moyen qui atteignent à la scissure de Sylvius. Les tubes nerveux, réduits en parcflles ténues, étaient là variqueux; les cellules nerveuses ne présentaient pas là d'altération appréciable. A ces éléments se trouvaient mêlés des corps granuleux en assez grand nombre. Le thrombus était dense, décoloré, formé de couches tilirineuses stratifiées, if se prolongeait dans les ramifications principales de l'artère ; au delà et en derà, la lumière des vaisseaux était libre. Les tuniques vasculaires ne présentaient d'ailleurs aucune altération qu'on puisse rapporter à la préexistence d'une artérite. Le début s'était d'abord opéré brusquement, sans prodromes. Il y avait eu tout à coup hémiplégie complète absolue, avec flaccidité des membres et persistance des (i) .1. CnweUWieir, Anatomic pniliologique du corps humain, liwaisou XXXV.

224 MALADIES DES VERTr.BRES

mouvements réflexes ; la face était déviée. Jusqu'à l'époque de la mort, qui avait eu lieu deux ou trois jours seulement après le début, les malades et lient restées dans l'état comateux.

Encore chez un sujet atteint de cancer utérin, l'oblitération de l'une des artères fémorales par un tbrombus a produit une paralysie subite et complète des mouvements, ainsi qu'une anesthésie cutanée à peu près absolue du membre correspondant.

Les battements artériels étaient tout à fait supprimés. Le membre était froid et couvert çà et là de taciies li\ides. La mort survint avant que le sphacèle se fut déclaré. Dans ce cas, comme dans les précé lents, les veines principales des membres inférieurs étaient ol^litérées par des caillots décolorés et évidemment de date ancienne W.

L'observation suivante que nous avons recueillie confirme les faits de Charcot et offre un exemple de paraplégie douloureuse.

Un malade atteint de carcinome de la vessie et du rectum était arrivé au dernier terme de l'émaciation et de l'anémie : on ne sentait presque plus le pouls aux radiales. Quelques jours avant la mort, des douleurs vives se montrèrent dans le pied et la jambe d'un côté d'abord, puis des deux côtés simultanément ; elles ne tardèrent pas à devenir continues. A partir de ce moment, le malade ne put plus se dresser sur ses jambes, dans lesquelles il avait déjà remarqué la veille une faiblesse considérable ; désormais il lui fut impossible de remuer les pieds et les orteils; cependant les mouvements du genou et de la hanche étaient conservés; les mouvements spontanés et les attouchements déterminaient des douleurs extrêmement vives dans les jambes; les pieds, jusqu'au-dessus des malléoles, étaient glacés comme ceux d'un cadavre ; la peau y avait perdu son élasticité, les ongles étaient cyanoses, la sensibilité et la motilité y avaient complètement disparu, en un mot ils étaient tout à fait morts. On ne sentait pas battre la pédieuse et les veines superficielles n'étaient plus visibles. Les deux membres inférieurs étaient engourdis et refroidis jusqu'au milieu de la jambe, un peu plus haut d'un côté que de l'autre ; c'est au-dessus de cette limite que commençait l'hyperesthésie. Les deux cuisses avaient une température à peu prés normale et l'on sentait les pulsations des deux fémorales. Les douleurs spontanées étaient si violentes qu'elles arrachaient au malade des gémissements continuels; on ne put les calmer qu'au moyen de fortes doses de morphine. La mort survint quelques jours après, avant qu'on pût voir ni gangrène, ni cercle inflammatoire, ni taches livides.

Il résulte de ce que nous venons dédire que la paraplégie douloureuse constitue un sj'ndrome, mais non une entité morbide; telle est, d'ailleurs, l'opinion de Gruveilhier. Quoi qu'il en soit, ce syndrome est bien remarquable, car il ne survient qu'exceptionnellement dans la paraplégie, et on le rencontre dans les affections les plus diverses. On l'observe assez fréquemment, ainsi que le dit Gruveilhier, lorsqu'il y a compression de la moelle, et pourtant la douleur est loin d'être un épiphénomène obligé des paraplégies par compression, qu'elles surviennent lentement ou brusquement. Rare dans la carie vertébrale, la paraplégie douloureuse est plus fréquente à la suite du cancer des vertèbres et des tumeurs de la moelle. Sa cause efficiente la plus efficace semble être une infiltration ou une compression des racines postérieures dans leur trajet soit à travers les méninges rachidiennes, soit à travers les canaux de conjugaison. La paraplégie douloureuse se produit surtout lorsque les nerfs ainsi atteints sont ceux qui se rendent aux membres inférieurs, aussi est- elle un apanage des affections des dernières vertèbres dorsales ou de celles de la queue de cheval. Elle est donc, nous le répétons, un symptôme très important, mais elle ne saurait être considérée comme une maladie spéciale.

Les mêmes considérations s'appliquent aux membres supérieurs : la paralysie douloureuse des membres thoraciques est également une conséquence assez fréquente de la compression des racines nerveuses soit dans les méninges, soit dans les canaux de conjugaison.

C'est à dessein que nous n'avons pas parlé des symptômes qui sont particuliers au cancer dans les diverses régions de la colonne vertébrale, car nous n'aurions fait que répéter ce que nous avons dit antérieurement au chapitre de la carie. D'ailleurs la lacune, si lacune il y a, sera comblée par les observations ci-des-

(2) Charcot, S.tr la paraplégie douloureuse et sur lu ihromhose arlérielle qui survii'nn''nt dans certains cas de cancer (Société mi'.-dicale des hôpitaux dp Paris, dSGôJ.

SPÉc ] CANCER DE LA COLONNE VERTÉBRALE 225

SOUS, qui sont relatives l'une à un cancer des vertèbres lombaires, l'autre à une tumeur des vertèbres dorsales, et la troisième enfin à un néoplasme des vertèbres cervicales : cette dernière mérite une attention spéciale, parce que les symptômes ont été absolument les mêmes que ceux qu'aurait produits la carie des vertèbres correspondantes, et ils ont permis de diagnostiquer le siège du mal: toutefois, comme il y avait une tuberculose pulmonaire concomitante, nous nous étions arrêté au diagnostic de carie vertébrale de nature tuberculeuse ; mais en méditant l'observation dans ses détails, on reconnaît bien la marche d'un cancer vertébral.

Observation L — Mi/rosarconie des vertèbres lombaires et de Taxis. — F. G..., commerçant âgé de 49 ans. Le père est mort à un âge très avancé, d'une affection indéterminée, la mère est morte à 50 ans de pbtisie pulmonaire. Aucun des enfants n'a été atteint d'affection de poitrine. Le sujet a été robuste et bien portant durant son enfance et n"a jamais présenté la moindre manifestation scrofuleuse. Sauf une <• fièvre nerveuse » qu'il a eue à 20 ans, il n'a jamais été malade. En novembre 1870, il se refroidit et prit une pneumonie qui le tint au lit pendant buit semaines : il en garda une toux dont il ne s'est j-imais débarrassé et une expectoration purulente verdàtre; néanmoins il pouvait vaquer à ses affaires. A la tin de juillet 1871, il commença à ressentir vers le soir de légers frissons auxquels j1 n'attacha que peu d'importance. Au milieu d'août, il éprouva j)0ur la prpmière fois, au niveau des dernières vertèbres dorsales, une douleur très vive, mais nettement limitée : cette dernière était lérébrante, s'exagérait lorsque le malade s'asseyait ou se baissait; aussi lorsqu'il voulait ramasser un objet, il évitait avec soin de fléchir le tronc et préférait s'accroupir. Bientùt ces doideurs gagnèrent les hanches et les cuisses jusqu'aux genoux, en même temps elles prirent un caractère lancinant et elles étaient parfois tellement vives que le malade avait de la peine à marcher : elles disparaissaient pendant le repos. Il n'existait à ce moment, ni faiblesse, ni picotements, ni convulsions d'aucun genre. En septembre, d'après l'avis de son médecin, le malade commença à garderie lit qu'il n'a plus quitté depuis. A cette époque il se montra de l'affaiblissement et de l'amaigrissement dans les membres inférieurs, au point que, quelques jours avant son entrée à Ihôpital, le malade ne pouvait pas faire un pas sans s'appuyer aux meuljles: ce qui lui était particulièrement dilficile, c'était de soulever les pieds, par exemple de monter une marche d'escalier. Ces troubles de la motililé étaient surtout prononcés lorsque les pieds étaient froids, ce qui arrivait souvent. La sensibilité était intacte et le malade sentait bien le sol. La nuque était raide, et, sur ce point, voici ce que raconte le malade : quelques jours après s'être mis au lit, il éprouva dans la nuque des douleurs qui entravaient absolument les mouvements de la tète. Si, n'étant pas couché, il s'avisait de laisser aller sa tète sans la soutenir, aussitôt il était pris de douleurs intolérables ; lorsqu'on l'aidait à se mettre sur son séant, il était obligé de maintenir sa tète avec sa main. Ce symptôme fut très oigu dés le principe ; plus tard, il y eut quelques intermissions, mais plus jamais le malade ne put laisser aller sa tète sans la soutenir. Au commencement d'octobre, il remarqua sur le côté gauche du cou une forte tuméfaction dont le point de dép;.rt semble avoir été un ganglion légèrement engorgé. — La déglutition et la respiration ont toujours été libres ; dans les bras il n'y a jamais eu aucune douleur. La miction a toujours été normale ; il y a eu de la constipation, mais pas de j)aralysie proprement dite du rectum. De temps à autre, il semble au malade qu'au niveau du rebord inférieur des côtes il est étreint comme dans un cercle. Jamais de fièvre, jamais de syphilis; dans les derniers temps qui ont précédé la maladie actuelle, C... dit avoir eu de grands chagrins occasionnés par des pertes d'argent.

27 novembre 1871. État actuel. Sujet assez bien constitué, amaigri, à face pâle, gardant toujours le lit, vu qu'il ne peut ni se tenir debout ni marcher. 11 se plaint de doul.urs dans les lombes, s'irradiant jusque dans les orteils et devenant parfois très violentes. Sensation de constriction autour du tronc. De plus, le malade accuse des douleurs dans la tête, le front, l'occiput, le cou et la nuque, douleurs qui s'irradient souvent dans les bras, lesquels deviennent alors tout engourdis. Lorsque le malade veut soulever sa tête, il passe la main à plat derrière l'occiput. On peut parfaiten:ent faire exécuter à la tête des mouvements de flexion et dextension sans déterminer aucune souffrance; par contre, les mouvements de rotation sont très limités et très douloureux,

A la face il n'y a aucune trace do paralysie ni de déviation ; les pupilles sont égales et se contractent bien ; la langue est libre, la parole et la déglutition ne .sont nullement gênées. Sur le côté gauche du cou il existe une tumeur ganglionnaire qui s'étend jusqu'à la nuque. Au niveau des vertèbres cervicales supérieures on constate une certaine déformation et une vive sensibilité; on ne distingue pas bien les apophyses épineuses qui semblent épaissies. Du côté du pharynx on ne trouve aucune tumeur. Les sterno-mastoidiens se contractent très bien: de même les mouvements des bras sont tout à fait libres, sevilemeut les nmscles sont amaigris et la pression de la main* droite est un peu plus faible que relie <le h gauche. — Les muscles de? membres infor.eurs

Leyde.n. Moelle rpiniére. i5

226 MALADIES DES VERTÈBRES [p.vthoi .

sont également amaigiis ; le gauche est œdématié jusqu'à la hanche. Les mouvements des deux membres intérieurs sont très limités, le malade ne peut pas les soulever, mais il remue bien les orteils, moins librement à gauche qu'à droite. Lorsqu'on pince ou lorsqu'on pique la peau de la plante des pieds, on voit se produire à i)eine quelques mouvements réflexes. La sensiiblité est à peu près intacte. Les muscles abdominaux se contractent pendant la toux, mais faiblement. Le diaphragme a son jeu normal.

Au niveau des dernières vertèbres dorsales et des premières lombaires il existe une tvmiéfaction arrondie qui est très douloureuse à la pression et qui est située rigoureusement sur la ligne médiane.

Le thorax est a[)lati et les espaces intercostaux sont agrandis : il y a une légère submatité au niveau de la clavicule gauche; à cet endroit l'inspiration s'entend à peine, l'expiration est rude et l'on perçoit quelques ràlesx sonores à grosses bulles. Expectoration assez abondante, jaune verdàtre, épaisse, numnnUaire et contenant des fi])res élastiques. Langue légèrement chargée, appétit mauvais, selles rares. Urine de quantité et de qualité normales. Temp., 37°, 4, p. 76, resp. 20.

2 décembre. La température est toujours de 37°, mais le malade est agité, il a des conceptions délirantes, il prétend qu'on cherche à lui faire violence, il veut quitter son lit, etc.; en même temps il se lamente et gémit, il accuse des souffrances clans les reins, les cotes et la nuque; il se plaint, tantôt d'une épaule, tantôt de l'autre. Il serre fortement avec la main droite, j)lus faiblement avec la gauche. Les mouvements des orteils, des pieds, des genoux et des hanches sont très limités et la sensibilité est un peu olitiise dans ces parties. Les réflexes ne sont pas exagérés. Les deux pieds sont œdématiés et l'épiderme s'en détache par larges plaques ; les muscles sont atrophiés. Les symptômes pectoraux persistent toujours.

7 dèceraljre. La nuit dernière, le malade a Jjeaucoup déliré et aujourd'hui il n'a pas sa pleine connaissance; il laisse aller sous lui ; la paralysie des jambes est à peu près complète et la sensibilité y est fortement diminuée. Les deux cuisses sont très œdématiées. Râles trachéaux commençants.

8 décembre. Temp. 38",4, p. 128, resp. 28, délire continu, perte de connaissance à peu près complète. Extrémités refroidies et cyanosées, pouls petit et très l'réquent, respiration embarrassée. Mort.

Autopsie pratiquée par M. leD' Péris, Les apophyses épineuses des deux dernières vertèbres dorsales sont converties en une grosse tumeur qui affleure au-dessous du fascia superficialis : elle est molle, certaines de ses parties tombent en détritus et elle contient dans son épaisseur de petits débris osseux. Lorsqu'on la sectionne, on reconnaît qu'elle est formée d'une masse transparente avec des marbrures opaques d'un blanc jaunâtre. L'apophyse épineuse de la troisième dorsale est transformée en une tumeur analogue de plus petit volume. L'espace compris entre les apophyses épineuses de l'axis et de la 3' cervicale est comblé par ime tumeur qui a le volume d'une prune, qui proémine dans l'intérieur du canal vertébr.)! et qui, sur une section, se montre également composée d'une masse transparente avec des marbrures jaunâtres. La face postérieure de la dure-mère rachidienne ne {irésente auciuie altération. Après avoir retiré la moelle on reconnaît que le ligament vertébral postérieur est soulevé presque tout le long de la colonne dorsale par des tumeurs molles analogues aux précédentes. La dure-mère est également intacte à sa face antérieure ; ce n'est qu'au niveau de l'axis que cette membrane s'épaissit sans présenter d'ailleurs aucune dégénérescence. La moelle a sa consistance et sa couleur normales, sauf au-dessus du renrlement cervical, où elle est un peu molle. Les coupes transversales ne font découvrir aucune altération.

Le crâne et la dure-mère correspondante sont sains, la pie-mère de la face convexe du cerveau est œdématiée et trouble. Le cerveau a une consistance molle, mais n'offre d'ailleurs rien de particulier. A la partie antérieure du trou occipital, au niveau de l'apophyse odontoïde, la dure-mère est rejjoussée en dedans par une tumeur molle qui a plusieurs millimètres d'épaisseur. Le point correspondant de la moelle allongée est légèrement aplati et les pyramides antérieures sont un peu ramollies. Au moment où l'on enlève Taxis, l'apophyse odontoïde se fracture à sa base, et l'on voit alors que la tumeur recouverte par la pie-mère se confond avec le corps de l'axis, lequel est tumélié. Après avoir divisé l'apophyse odontoïde, on reconnaît qu'elle est envahie par le néoplasme. De même les corps des vertèbres lombaires renferment des noyaux cancéreux dans leur épaisseur. Sur le côté du cou sont situés deux paquets de glandes qui piésentent une dégénérescence identique. Quelques-uns des ganglions de l'aine sont également tuméfiés. En outre, à la surface des 5", 6' et li?° côtes, il existe quelques noyaux aplatis ; on trouve aussi dans les deux fosses iliaques des tumeurs volumineuses qui ont leur point de départ dans l'os desiles; celle de droite a U'",10 de diamètre, elle est hémis])lié;ique, d'une consistance assez fei'me et ramollie à son centre. Les deux muscles iliaques sont repousses en avant et fortement infiltrés par de la sérosité. Le sommet du poumon gauche renferme une caverne du volume d'une ])omnie, au voisinage de laquelle le tissu jadmonaire est induré. Le sommet droit est friable et contient d'abondants dépôts crétacés. Dans le reste du poumon on trouve de petits foyers caséeux. Le cœur et les reins sont sains.

si'Éc] CANCER DE LA COLONNE VERTÉBRALE 227

Observation IL — Carcinome des vertèbres dorsales (0. — P., tourneur, âgé de 49 ans entre à l'iiôpital le 22 mars 1862: à son arrivée, il se plaict de fréquents vomissements, mais surtout de douleurs qui siègent au niveau des 8% 9' et 10' côtes et qui s'irradient depuis le rachis jusqu'à la ligne médiane eu avant; en pressant profondément ou en plissant la peau, on ne les augmente pas sensiblement. Les piqûres d'épingles sont mieux perçues sur le côte i;auche du thorax que sur le droit. Ces symptômes datent de plusieurs semaines, ils sont suvvenus sans cause connue et sont allés en s'aggravant Jusqu'à ce jour. 11 n"y a jamais eu ni ictère ni hématémése. Le sujet dit qu'il a maigri depuis le commencement de sa maladie. Un prescrit des injections sous-cutanées de morphine.

23 mars. Les douleurs se sont calmées. Le déjeuner a été rendu presque aussitôt. L'appétit est bon, l'épigastre n'est pas sensible.

31 mars. Le malade se plaint de vives douleurs à droite, de la 8° à la 10" côte entre la ligne mamillaire et j'axillaire : ces douleurs ne sont pas exagérées par la pression, mais par la respiration et la toux.

Dans le cours du mois de juin la jambe droite d'abord, puis les deux deviennent raides et difficiles à mouvoir. Tous les mouvements s'exécutent, mais ils sont extrêmement faibles, beaucoup plus que ne semble le comporter l'état général du malade, qui ne peut même plus quitter son lit. C'est à ce moment que le professeur Traube posa la diagnostic de carcimone des vertèbres. Les choses en restèrent là pendant quelque temps lorsqu'un jour la scène changea brusquement.

12 août. Le malade rapporte que dans ces temps passés il a constamment ressenti des douleurs circulaires compliquées d'une sensation de constriction autour du tronc : elles avaient augmenté de jour en jour, elles lui arrachaient parfois des cxis et ne permettaient d'autre sommeil que celui procuré par les narcotiques. Les vomissements étaient rares, mais il n'y avait pas d'appétit. Depuis six semaines le malade n'avait pas quitté son lit. Les jambes n'avaient pas perdu leur usage, mais la marche était impossible à cause de la faiblesse des reins. Le ventre qui auparavant était rétracté, s'était ballonné depuis huit jours, le fonctionnement de la vessie et du rectum était normal, sauf un peu de constipation. Ce matin à 10 heui-es le malade était tranquillement couché dans son lit, les genoux fléchis, lorsque tout d'un coup, ses jambes glissèrent spontanément et s'allongèrent ; lorsqu'il voulut les ramener il remarqua qu'il ne pouvait plus bouger la jambe gauche, la droite, au contraire, obéissait bien : il chercha à soulever sa jambe paralysée avec sa main et constata qu'elle était devenue à peu près insensible. A4 h. 1/2 du soir il fut pris d'une pressante envie d'uriner, mais la vessie refusant son usage, ou fut obligé de pratiquer le cathétérisme. A 6 heures le pied gauche se paralysa à son tour. Actuellement à 6 h. 1/2 c'est à peine s'il peut légèrement remuer les orteils et le pied. Depuis le début de ces accidents les membres inférieurs sont le siège de douleurs lancinantes qui s'étendent jusque dans les orteils, mais qui ont l'air de vouloir cesser. En outre le patient éprouve dans le ventre une sensation de pression, « il lui semble, dit-il, qu'on lui arrache les entrailles. » — La sensibilité est fortement diminuée dans les deux jambos. A mesure qu'on se rapproche du tronc l'anesthésie est moindre, mais elle est encore très accentuée jusqu'au rebord des dernières côtes. Aux jjieds et aux jambes c'est à peine si les plus fortes excitations sont perçues et l'analgésie est absolue. A la partie supérieure du tronc, la sensibilité semble être conservée; néanmoins elle n'y est pas tout à fait normale, particulièrement dans les bras.

Le malade est couché sur le dos et est plongé dans le collapsus ; il est pâle, fortement amaigri, a l'aspect cachectique, sa physionomie exprime la peur et le découragement; il a sa pleine counaissance et craint de mourir. La température extérieure est normale, les extrémités inférieures sont plus fraîches que le reste du corps. L'abdomen est ballonné, légèrement tendu mais indolent. Le malade se lamente.

13 août. Les douleurs lancinantes ont cédé à une injection hypodermique et le malade a bien dormi. Ce matin il y a une paraplégie complète du mouvement et de la sensibilité : les excitations même les plus fortes ne sont plus perçues. Quand on pique la plante des pieds, il sejtroduit de légers mouvements réflexes dans les orteils. L'anesthésie s'étend jusqu'à la hauteur de la crête iliaque ; plus haut il existe une étroite zone où la sensibilité est simplement diminuée. Pas de selles depuis deux jours, l'urine retirée au inoyen de la sonde est neutre, rougeàtre et trouble.

Commencement de décubitus au sacrum. De la 8' à la 10' apophyse épineuse dorsale s'étend une tumeur aplatie qui est très sensible à la pression. Le malade tousse depuis 15 jours et rend des crachats verdàtres diffluents, presque sans écume et composés presque uniquement de pus. La |)ercussion et l'auscultation ne révèlent rien que de normal. Langue chargée, pas d'appétit, pas de vomissements.

16 août. Le malade se plaint de douleurs dans le do>, surtout entre les deux épaules. Malgré la morphine il n'a pas dormi. La paraplégie est toujours dans le même état. Depuis il semble au malade que son bras droit est engourdi. L'uriue fournie par le cathèrisme est très trouble et

(1) E. Leyden. Ucbcr Wirhelkrehs (Cli'irUé-Xntinl., Ijerlin, 1863, 3, p, 54-78).

228 MALADIES DES VERTÈBRES [pathol,

léo-èreraent alcaline. Le patient tousse continuellement, mais n"a pas la force d'expectorer. Le collapsus va en augmentant.

17 août. Le malade a bien dormi grâce à la morphine, seulement il a été tourmenté par des envies de tousser. Ce matin encore il a une toux grasse, mais il ne rend que peu de crachats. Il a sa pleine connaissance. Pouls 112. La paraplégie est toujours complète, il n'y a plus qu'au pied droit qu'on peut réussir à provoquer quelques faibles contractions réflexes. Les os des membres inférieurs sont le siège d'un-î sensation de pression. Dans le bras gauche il y a des picotements, des chatouillements, de l'engourdissement, mais la sensibilité ainsi que la motilité semblent y être intactes. L'urine amenée par la sonde a une odeur nauséabonde, elle est fortement alcaline et laisse déposer un sédiment blanchâtre abondant. Selles involontaires.

18 août. Le malade a mal dormi, il se plaint d'étourdissements passagers, de douleurs dans toute la longueur de la colonne vertébi-ale et de picotements dans le bras droit. Du reste il est toujours dans le mêms état. L'urine s'écoule goutte à goutte, le décul)itus du sacrum augmente et il s'en dévelojipe deux autres aux trochanters.

19. août. Nuit mauvaise en dépit de la morphine. Toux pénil)le, expectoration à peu près nulle. Les douleurs rachidiennes ont cessé. L'uiine ressemble à de la lavure de chair, elle est alcaline, dégage une odeur infecte, contient des flocons de mucus et un abondant dépôt purulent.

21 août. Peu de sommeil. Les douleurs lombaires sont vives; le malade n'a presque plus la force de tousser ni même de parler. Les décubitus augmentent.

22 août. Vives douleurs dans les reins et dans le bras gauche. Yeux à demi fermés. Le collapsus est à sou comble.

24. août. Douleurs au périnée et dans le pénis Extrémités froides, pouls à peine perceptible. Mort dans la soirée.

Autopsie pratiquée par M. le professeur de Recklinghausen. Les apophyses épineuses et les lames des 8% 9° et 10° vertèbres dorsales sont extrêmement molles et friables et en certains points il ne subsiste d'elles que quelques petites parcelles osseuses ; elles sont converties en une masse blanchâtre ou rougeâtre quelque peu friable ; on trouve également un dépôt de cette même substance sur la face externe de la dure-mère spinale et dans les muscles des gouttières vertébrales ; on rencontre notamment à gauche un noyau gros comme un œuf de poule, et ramolli à son centre ; à droite, la substance musculaire renferme plusieurs autres noyaux moins volumineux. Le dépôt néoplasique de la dure-mère mesure 7 centimètres en ai'rière et 2 en avant. A ce niveau, cette méninge est épaissie et fortement injectée sur sa face interne. Au-dessus et audessous de ce point la dure- mère est à peu près normale, seulement elle est trouble et d'un blanc nacré du haut en bas. Dans son intérieur existe une sérosité rougeàtre et louche, mais aucune adhérence; sa face interne présente une forte vascularisation, depuis le siège de la tumeur jusqu'à laqueuede cheval. Lapie-méi'eest très ti'ouble en avant aussi bien qu'en arrière,et en regard delà tumeur elle est considérablement épaissie jusqu'à la partie supérieure du rentiement lombaire. — La moelle a une bonne consistance partout, sauf au siège de la tumeur. En pratiquant une section en re-^ard de la première vertèbre dorsale on voit une partie des cordons postérieurs bomber très fortement au-dessus du plan de section sous forme d'une masse gris rougeàtre et jieu consistante. En remontant, la lésion occupe une zone plus étroite, mais conserve la même teinte ; en descendant elle se rapproche de plus en plus de la commissure ; elle a son maximum au niveau de la 2" vertèbre lombaire où elle mesure 6 millimètres de longueur ; à cet endroit, elle semble s'étendre jusqu'à la périphérie et ses cordons sont fortement ramollis.

Au niveau de l'alfect.on vertébrale, li moelle est considérablement aplatie, sa substance est molle, surtout dans la région des cordons postérieurs. Au-dessous, la moelle est encore assez ferme, saula sa partie postérieure qui est quelque peu molle et hypérémiée : les cordons postérieurs et latéraux sont légèrement grisâtres; le cordon antérieur est à peu prés noi'mal. De plus, on voit entre les points d'émergence des racines postérieures de petits nodules blanchâtres extrêmement friables. Quelques-uns des nerfs de la queue de cheval sont grêles et plus transparents qu'à l'état normal. Le cerveau, la moelle allongée et la protubérance ne présentent rien de particulier.

Le cadavre est fortement amaigri, ventre très rétracté. Nombreuses adhérences pleurales. A gauche, entre le diaphragme et le lobe inférieur du poumon, il y a du sang et des dépôts fibrineux récents. Cœur assez volumineux, valvules normales.

L'estomac contient une sérosité noirâtre. Les reins sont volumineux, les bassinets sont dilatés, leur muqueuse a une teinte rouge, héniorrhagique, les uretères sont larges. Le foie contient un noyau cancéreux à peu prés sphérique et mesurant 13 millimètres de diamètre. Le canal digestif ne présente rien de particulier. L'aorte et l'œsophage sont légèrement adhérents au rachis au niveau de la 10' vertèbre dorsale et en cet endroit les vertèbres sont légèrement tumëiiées. Les S' et 9° côtes présentent des deux côtés de fortes saillies qui sont recouvertes par la plèvre à peu près saine mais très congestionnée. En piatiquant des sections transversales sur ces côtes on reconnaît que les extrémités articulaires sont saines, mais que les parties voisines sont parsemées de gros noyaux cancéreux. La 10« vertèbre est aplatie et transformée en une

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masse rougeàtre friable qui ne renferme plus que quelques débris osseux. L'œsophage est intact dans sa partie supérieure, mais rétréci à sa partie inférieure au point d'admettre à peine Tindes. Cette portion rétrécie mesure 7 centimètres de long, elle intéresse toute la circonférence (le l'organe : celui-ci est formé en ce point par une masse d'un blanc nacré creusée de petites cavités, et quand on la comprime, on fait sortir de la surface de section des bouchons blanchâtres : la muqueuse est inégale et présente comme des brides cicatricielles.

Examen 'microscopique. — Tous les noyaux néoplasiques appartiennent au cancroïde. 1 a substance rougeàtre et ramollie de la moelle renferme : a) de nombreux globules sanguins; b) une grande quantité de gros amas de corps granuleux dans lesquels on distingue des noyaux et des gouttelettes de graisse ; c) de fines gouttelettes graisseuses, d) et des débris de substance nerveuse composes : 1° par des fibres nerveuses d'un volume extrêmement variable, les unes très larges présentant un piqueté très fin à leur centre, les autres grêles et étroites; 2" par des cjlindres-axes ou des prolongements de cellules nerveuses : ces prolongements sont remarquablement volumineux, ils out certainement 3 ou 4 fois leur volume normal; ils sont, en outre très friables, très pâles et contiennent des granulations qui leur donnent un aspect fortement granuleux ; 3' des cellules nerveuses très pigmenté.?s et granulées dont les unes sont gonflées, mais qui pour la plupart n'excèdent pas les dimensions normales, — Les éléments que nous venons d'énumérer se reconnaissent partout dans la masse ramollie. Le durcissement dans l'alcool et l'acide chromique ne réussit qu'imparfaitement ; néanmoins il permet de voir les tubes nerveux gonflé', lesquels sont presque tous situés dans l'épaisseur des cordons postérieurs ; on n'y distingue pas de gaine médullaire, ni aucune séparation en substance centrale et en substance enveloppante, on n'y voit qu'un pointillé qui se colore très vivement en rouge, d'où il es. permis de croire qu'on a sous les yeux le cylindre-axe dégénéré.

Remai'ques. — Il faut admettre que le cancroïde a eu son point de départ dans l'œsophage, qu'il y a déterminé les symptômes du rétrécissement œsophagien, que de là il s'est étendu au rachis et qu'il est resté à peu prés stationnaire dans son siège primitif en même temps que les symptômes digestifs du début s'amendaient. Au point de vue clinique, le phénomène h; plus frappant, celui qui a primé tous les autres c'est l'existence de violentes douleurs névralgiques : elles ont, tourmenté le malade durant des mois entiers et avant l'apparition des premiers phénomènes paralytiques indiquant une participation de la moelle. La paraplégie est survenue brusquement en quelques heures, tandis que le ramollissement qui en était la cause avait évidemment suivi une marche lente et progressive. Il faut noter avec soin la rachialgie et les douleurs dans le bras gauche, dont le malade s'est plaint à la période ultime; elles ont nécessairement eu pour cause l'extension du ramollissement le long des cordons postérieurs jusqu'à la partie cervicale : cette marche ascendante du ramollissement dans les cordons postérieurs est elle-même un fait très intéressant.

Observation III. (Ludwiger, De specimine cjuodatn carcinovnatis coîumnœ vertehralis. Diss. inaug., Regimonti, 186G). — F. -M..., bottier, âgé de 62 ans, issu de jjarents sains, a eu dans sa jeunesse la variole et la fièvre intermittente ; il y a 10 ans, il a été atteint de pneumonie; il y a (J ans, étant tombé d'une échelle, il s'est l'racturé deux côtes; il guérit de cet accident sans complication. Il fait remonter sa maladie actuelle au mois de mars 186-^. A cette éi'oque, il fut pris sans cause connue de douleurs dorsales qui se calmaient par des frictions alcooliques, mais revenaient bientôt après : ces douleurs ne tardèrent pas à devenir continues et à affecter une violence extrême. Vers Noël, elles se généralisèrent à tout le corps au point que le malade fut obligé de cesser son métier. Il y a 7 semaines environ, il remarqua de la faiblesse dans la cuisse droite, ce qui le faisait tomber souvent et le forçait à faire usage d'une canne pour marcher. La paralysie augmenta graduellement et le malade fut obligé de garderie lit; c'est à peine s'il pouvait soulever ses deux jambe?; il éprouvait aussi de temps en temps des douleurs dans la région des aines; il ne parvenait qu'au prix de grands efforts et de vives douleurs à se mettre sur son séant et à se retourner dans son lit. Appétit bon, pas de vomissements, constipation, miction normale.

18 mai 1805. État actuel. Le sujet est décrépit, fortement amaigri, ses muscles sont flasques. Il est couché, le dos légèrement élevé et les jambes étendues. Il se plaint de douleurs à l'hypogastre, de paralysie des jambes et d'envies fréquentes d'uriner. Le thorax est bien conformé et la percussion n'y révèle rien d'anormal. A l'auscultation, on entend des râles sibilants très étendus; le malade tousse fréquemment, et chaque fois alors il so comprime le ventre pour dimiimer la douleur. Les extrémités supérieures sont libres et vigoureuses; le malade ne parvient à fléchir très légèrement le genou qu'en faisant les plus grands efforts ; la jambe g-auche est plus faible que la droite et les douleurs y sont aussi plus vives. La sensibilité est notablement diminuée à partir de la région ombilicale. La contractilité réflexe est augmentée dans les jambes ; de faibles excitations qui ne sont même pas perçues du malade y déterminent des contractions musculaires. Lorsque le malade essaye de s'asseoir dans sou lit, il soufl're beaucoup et pousse des gémissements. Aucune déformation de la colonne vertébrale ; lorsqu'on interroge la sensjnilité des vertèbres à la pression, le malade ne fournit que des rè[)onscs peu jrécises.

2o mai. Le ipalade se plaint de douleurs continues en ceinture à la base du thorax, lesqTielies

230 MALADIES DES VERTÈBRES [pathol.

sont très fortes et empêchent le sommeil. Commencement de décubitus au sacrum. La paraplégie "St complète, les orteils même ne peuvent exécuter le plus léger mouvement. La contractilité réilexe est encore exagérée, la contractilité électrique est conservée. L'anesthésie est à peu prés complète dans les membres inférieurs, elle ne diminue qu'au niveau des aines, elle est peu prononcée à la paroi abdominale. L'urine dégage une odeur ammoniacale, infecte et laisse déposer une grande quantité de pus.

2 juin. Pouls 110, resp., ti. GoUapsus intense. Face pâle, cyanosée, perte de connaissance; yeux à demi fermés; le patient ne pousse plus aucune plainte. Décubitus très étendu, urine fétide et contenant toujours Jieaucoup de pus. La paraplégie est toujours la même, seulement la contractilité réflexe a à peu prés totalement disparu.

Autopsie pratiquée le 16 juin par le professeur de Recklinghausen. Depuis la 8» jusqu'à la l^" vertèbre dorsale, on trouve entre les apophyses épineuses une masse molle qui entoure ces apophyses sans pénétrer dans leur intérieur ; cette même substance cancéreuse, molle, pénètre dans les muscles profonds des gouttières vertébrales, mais sans y former une tumeur saillante; elle envoie aussi un petit prolongement dans le 9' espace intercostal. Elle proémine également dans l'intérieur du canal vertébral, mais n'a aucune adhérence avec la dure-mére qui ne se trouve nullement altérée par ce voisinage. Après avoir enlevé la moelle, on constate que le grand surtout ligamenteux postérieur est intact; toutefois, du côté gauche, il est envahi par la tumeur sur une étendue de 0'",00S environ, mais sans qu'il en résulte la moindre saillie. La pie-mère est fortement bypérémiée, sans être autrement malade. La moelle semble saine dans son ensemble, cependant sa consistance est quelque peu molle. Au point comprimé, sa substance est plutôt ferme, la blanche est grisâtre et légèrement transparente. Dans la portion lombaire, la moelle se laisse facilement déchirer; enfin sa portion la plus inférieure est fortement ramollie et, à cet endroit, 1 1 pie-mère est remplie par une espèce de détritus. Le diamètre de la moelle, au point comprimé, est de 0'",007 sur une longueur de 0'",01 environ : au-dessus et au-dessous de ce point, il est de l)"'.010.

Sur le côté gauche du rachis, au niveau de la première vertèbre lombaire, existe une tumeur rougeàtre, très molle, qui fait coi'psavec cette vertèbre ; celle-ci est dégénérée dans toute sa moitié i;auche, et on la traverse facilement d'outre en outre avec le scalpel; le grand surtout ligamenteux postérieur est soulevé par cette tumeur. Les autres vertèbres sont intactes, même la 12% sur le côté de laquell:; la tumeur que nous venons de décrire fait saillie. Dans les reins on trouve de petits foyers de suppuration; les bassinets sont dilatés, leur muqueuse a une teinte rouge hémorrhagique et est recouverte de quelques dépôts diphtéritiques, La vessie est ronde, grosse comme le poing ; ses parois sont épaissies et elle contient un liquide rougeàtre, louche et sale ; sa muqueuse est rouge et recouverte également par quelques masses croupales.