VI!. - LUXATIONS DES VERTÈBRES

Les luxations des vertèbres se produisent soit à la suite de traumatismes graves [luocations brusques), soit comme conséqnence d'une affection pathologique de ces os ou de leurs articulations. Ces dernières luxations que l'on désigne sous le nom de spontanées se font en général lentement; cependant elles peuvent survenir brusquement ou du moins se révéler tout d'un coup par des symptômes suraigus. Cette distinction en luxations brusques et en luxations lentes est très importante, d'abord parce que la cause est essentiellement différente dans les deux cas et ensuite parce que le pronosticet surtout le traitement sonttoutautres suivant que l'on a affaire aux luxations du premier ou du second genre. On s'accorde à dire généralement que la moelle supporte mieux les déplacements vertébraux lorsqu'ils sont lents que lorsqu'ils sont brusques : cette proposition n'est vraie que jusqu'à un certain point. II est certain qu'une compression lente répartit ses effets sur toute l'épaisseur de la moelle, de sorte que chaque élément pris isolément a moins à souffrir; de plus une compression graduelle détermine moins facilement des phénomènes inflammatoires ; cependant, même dans ces cas, nous trouvons encore assez souvent des traces de myélite et même de gonflement inflammatoire. ^Nlais les déplacements brusques des vertèbres sont suivis incomparablement plus souvent de la contusion de la moelle et d'une myélite qui peut aboutir à la suppuration et à la formation d'abcès. Cependant la raison principale pour laquelle les luxations traumatiques sont supportées moins facilement par la moelle que les luxations spontanées, c'est que les premières s'accompagnent en général de dépla-

gp£c.] LUXATIONS DES VERTÈBRES 231

céments bien plus étendus. En effet, la force qui provoque la séparation de deux vertèbres est toujours considérable, et une fois que la résistance est vaincue, elle épuise son effet à déplacer considérablement les surfaces articulaires (luxation complète). Au contraire, les luxations spontanées se font lentement et elles sont entravées par des phénomènes réactionnels qui se passent dans les parties malades ou bien par le traitement qu'on leur oppose (luxation incomplète, subluxation). L'expérience nous apprend que dans l'un et l'autre cas, lorsqu'il se fait une déformation du rachis à angle aigu dont le sommet proémine dans l'intérieur du canal vertébral, la moelle est grièvement blessée, tandis que quand l'inflexion a lieu à angle obtus, la moelle n'est que légèrement atteinte dans son fonctionnement <^).

1, Licxaiions traicmatiques des vertèbres.Ve\xi-ï\ y avoir luxation des vertèbres sans qu'il y ait fracture concomitante? c'est là une question qui a été beaucoup controversée et qui, aujourd'hui encore, n'est pas tout à fait tranchée. Hippocrate, se fondant sur des considérations anatomiques, déclare a X)7'iori qu'une luxation vertébrale sans fracture est impossible <2), et beaucoup d'auteurs, même parmi les modernes , partagent cet avis ; pour d'autres, une luxation non compliquée de fracture n'est admissible que pour les vertèbres cervicales ; d'autres enfin pensent que la chose est possible, quoique rare, même pour les vertèbres dorsales et lombaires ; ce qu'il y a de certain c'est qu'on en a publié des exemples. Mais les adversaires de cette doctrine, Wenzel entre autres, élèvent des doutes sur l'exactitude de ces observations et pensent qu'il y a eu chaque fois fracture. Ce qu'il y a de certain, c'est que si l'on considère la structure de la colonne vertébrale et la solidité avec laquelle ses diverses pièces sont unies entre elles, on est amené à admettre que les fractures doivent se produire bien plus facilement que les luxations, et la possibilité de luxations non compliquées de fractures reste hors de doute pour les seules vertèbres cervicales. La plupart des observations concernent les deux premières cervicales; déjà pour les cervicales inférieures les exemples sont bien plus rares, mais cependant existent. Dans le Selecta medica Franco fur tensia on trouve une observation où il y avait luxation entre la 5o et la 60 cervicale ; dans un cas de Home et d'Olli vier la 7« cervicale était luxée sur la 6e.

D'après Malgaigne, la fréquence des luxations des six dernières vertèbres cervicales, est en raison directe de leur mobilité physiologique (^\ E. Blasius <^) a rassemblé 81 observations authentiques dont 8 se rapportent à la 2*^ cervicale, 13 à la 3« 12 à la 4% 21 à la 5e, 20 à la 6e et 7 à la 7^ Dans cette statistique les chiffres ne sont pas en raison tout à fait directe de la mobilité. Blasius a également trouvé que les fractures intéressaient le plus fréquemment les 5e et 6" cervicales, puis la 7e, d'où il faut conclure que ce sont ces vertèbres qui sont les plus menacées par les violences extérieures.

Quant aux genres, on divise les luxations des vertèbres en unilatérales, bilatérales et en diastasis. La luxation unilatérale se fait habituellement en avant et plus souvent vers la gauche que vers la droite. Depuis Malgaigne, on sait combien était mal fondée l'opinion de ceux qui admettaient que les luxations unilatérales étaient plus communes que les bilatérales ; cet auteur a en effet pu rassembler 54 cas des dernières et 27 des premières. Les bilatérales se font, elles aussi, le plus souvent en avant.

(1) Ilueter, Zw Lehre von Luxationen (Langenbeh's Archiv fàr klinisch'' Chirurgie. Band IX, 1868, p, 933),

(2) Ilippoorate, Œuvres compUles. Des Articulations, traduction Littré. Tans, 18'»'», tome IV, p. 199-201.

(3) Malgaigne, Traité des fractures et des luxations, tome II, p. 357.

(■4)) E. Hlasius, Die traumatischen \Virb''lverrenkunge>i (Prn/jrr Vierte'jaUrschrift, 18C9. Band 108 pt 104).

232 MALADIES DES VERTÈBRFS [patuol.

Rust prétend qu'il peut se produire des luxations des vertèbres ailleurs que dans la colonne cervicale, et il fonde son dire sur des observations de Bell, deHervison, de Riidinger, etc. Quant à nous, nous n'avons pu en découvrir, dans la littérature ' médicale, aucun exemple bien authentique.

a) Luxation des six dernières vertèbres cervicales. — Le premier signe de ces luxations consiste dans une position anormale jde la tête : elle est portée soit du côté vers lequel s'est faite la luxation, soit du côté opposé ; le cou n'a plus sa forme ni sa direction normale, le plus souvent il est fléchi en avant, de manière que le menton se trouve rapproché de la poitrine ou d'une épaule ; plus rarement c'est l'inverse qui arrive, et alors c'est l'occiput qui est rapproché de la nuque. D'habitude, on trouve la face dirigée du côté opposé à la luxation. Les mouvements tant actifs que passifs de la tête sont limités, et ceux qui ont leur siège dans les vertèbres lésées sont complètement abolis. A la face postérieure du cou, on trouve une apophyse épineuse déviée vers l'un des côtés et à sa place une dépression. Parfois on peut aussi constater un déplacement des apophyses transverses; d'autres fois les arcs vertébraux et l'apophyse épineuse font saillie en arrière, mais il existe presque toujours un certain degré de torsion.

La moelle peut être intéressée immédiatement et se trouver comprimée ou contusionnée par suite du rétrécissement du canal vertébral : on voit alors se produire des phénomènes paralytiques qui ont tous les caractères de la paralysie par compression. Ce qui ])rouve que, dans un certain nombre de cas, la compression est la cause unique de la paralysie, ce sont les faits où la réduction de la luxation a fait cesser immédiatement les symptômes paralytiques. Mais la moelle peut encore être atteinte de plusieurs autres manières : c'est ainsi que la compression brusque peut donner lieu dans la moelle à une contusion avec hémorrhagie qui devient le point de départ d'une myélite consécutive. D'autres fois, par suite de la commotion, il se produit une hémorrhagie dans la substance de la moelle ou dans l'espace sous-arachnoïdien. Lorsque le déplacement acquiert un degré extrême, la lumière du canal vertébral peut être réduite à rien ou à presque rien, et alors la moelle est divisée plus ou moins complètement en deux tronçons séparés.

Mais ces divers phéiiomènes ne sont nullement la conséquence obligée des luxations vertébrales, ils peuvent même complètement faire défaut, absolument comme dans les cas où le canal rachidien est rétréci par un autre mécanisme : on les voit même manquer dans les luxations bilatérales, et le degré de la déformation est loin de donner toujours la mesure des accidents spinaux.

P.Daucé asignalé un symptôme curieux, à savoir, une mydriase àovihle. (Luxation incoinplèle de la 6° vertèbre cervicale sur la 7° ; mydriase binoculaire se déclarant au moment de l'accident et cessant trois jours après. Gaz. des hôpit., 3 août 1867, u° 91). Une oljservatiou te Leroy (Gaz. des hôpit., 1866, n' 104, p. 109) est également très intéressante, elle est relative à une luxation bilatérale complète en avant de la 6* vertèbre cervicale sur la 7' ; le malade n'entra à l'hôpital qu'au bout de 18 jours. On essaya en vain de l'aire la réduction. Les membres étaient paralysés, les inférieurs complètement, les supérieurs incomplètement. Il y avait de vivts douleurs dans la nuque et la tête était légèrement déplacée en arriére. La 7' cervicale était fortement proéminente. Mort au 70° jour. On trouva une luxation de la 6° cervicale sur la 7° avec fracture d'une apophyse transverse de celte dernière.

Les observations de P.ichet sont des exemples curieux de luxations des vertèbres cervicales \n(ér\enves. (Deux observations de luxation de la portion cervicale du rachis, suivies de reflexions pour servir à V histoire de cette affection. Gaz. des hôp. 1863, 144). — Pierre B... homme liéquipe, âgé de 22 ans, était tombé d'une hauteur de quinze pieds environ, la tête en avant, du haut d'un wagon de charbon et était devenu paralyse complètement de la sensibililé et (lu mouvement à partir du mamelon : les muscles pectoraux étaient paralysés et la respiration ne s'opérait que par le diaphragme. On trouva un déplacement de la 5° vertèbre cervicale. Le loucher pratiqué dans le pharynx ne fournit aucun renseignement. Les tentatives de réduction restèrent infructueuses. Le malade mourut au 7' jour. A rauto])sie on constata une luxation de la 5' cervicale sur la 6'; le disque intervertébral était déchiré ainsi que le ligament longitudinal postérieur et une portion de l'antérieur. On ne trouva pas trace de fracture. L'apophyse

<;i.KC. J LUXATIONS DES VERTÈBRES 233

articulaire inférieure gauche de la 5' cervicale était située à 0'",005 en avant de la facette articulaire correspondante de la 6"" ; l'apophyse articulaire inférieure droite de la 5' était déplacée en arriére et était également éloignée de 0"\005 de la facette correspondante de ]a 6' : il y avait par conséquent une luxation latérale due à une rotation de la vertèbre supérieure de gauche à droite. L'obstacle à la rédu-^tion tenait à ce q;ie l'apophyse articulaire inférieure giuche de la 5' était acci'ochée par son bord inférieur. Le trou de conjugaison gauche était rétréci par suite de la luxation, le nerf était comprimé et la moelle était ramollie au niveau de Ja partie luxée. La seconde observation de Richet a trait à un garçon de 12 ans qui n"entra à l'hôpital que deux mois après l'accident : ce dernier avait été causé par le choc d'une voiture contre le derrière de la nuque. Il y avait une abolition totale de la motilité et une abolition partielle de la sensibilité au bras droit; le bras gauche n'était que faiblement paralysé, et il n'existait aucun autre trouble fonctionnel. La face était fortement tournée vers la droite, le menton était incliné vers la clavicule du même côte ; les apophyses épineuses des six premières vertèbres cervicales présentaient une convexité postérieure, les apophyses transverses du côté gauche formaient une convexité dirigée en arriére, celles du côté droit une concavité regardant à droite. On diagnostiqua une luxation de la 3° sur la 4' cervicale ou de la i' sur la 5'. On chloroformisa le malade et l'on réussit à opérer la réduction. La motilité des bras s'améliora aussitôt et au bout d'un certain temps toute trace de paralysie avait disparu W. Richet attribue avec raison la paralysie des bras à une compression des troncs nerveux dans l'intérieur des canaux de conjugaison.

La subluxation des dernières vertèbres cervicales est relativement fréquente : la cause doit en être chercbée dans la direction oblique des apophyses articulaires. Boyer indique comme signe du déplacement de l'une des articulations latérales une rotation permanente de la tète vers le côté opposé, rotation survenue brusque ment à la suite d'un traumatisme. Ph. de Walther en a observé un cas chez un enfant de 3 ans 1/2 : la tête était portée en arrière au point de toucher presque la région interscapulaire, le cou formait une courbe à convexité antérieure. Le même auteur a vu également une luxation incomplète de la 5^ cervicale sur la 6*^, avec paralysie des quatre extrémités, dyspnée et mort rapide, chez un homme sur le cou duquel avait passé une roue de voiture.

^Martini énumère les symptômes de la luxation unilatérale incomplète des vertèbres cervicales. La tête prend une direction oblique que le malade peut changer au prix de quelques efforts et de violentes douleurs, aussi maintient-il toujours la tête dans la même position ; sur l'un des côtés on constate une saillie des muscles de la nuque qui est surtout prononcée au milieu du cou : les muscles ainsi saillants sont contractures. Du côté opposé, la musculature de la nuque présente une dépression, une fossette du volume d'une cuiller à bouche. Il est impossible de sentir les apophyses épineuses, cependant on voit très nettement que la ligne médiane est infléchie latéralement et que sa convexité est tournée du côté des muscles contractures; le sterno-mastoïdien correspondant est également contracté, et le larynx est aussi porté du même côté.

11 se produit parfois sous la peau de la nuque des ecchymoses qui correspondent à la partie déprimée. Les symptômes subjectifs sont de la douleur à la nuque, de la sensibilité lors des mouvements de rotation et de flexion ; parfois ces mouvements sont assez étendus ; de plus il existe des douleurs dans l'épaule, du vertige et, lorsqu'il y a compression de la moelle, des fourmillements dans les membres. Il peut aussi survenir dos paralysies et des convulsions dans les membres.

Nous reproduisons ci-dessous une observation de luxation de la 6'' cervicale qu'il nous a été donné d'observer.

Luxation de la 6' cervicale. Contusion de la moelle épiniùre. Paralysie généralisée. Ilyperesthésie croisée. Fracture des deux o'tnojilates. — F. L..., ouvrière, âgée de 17 ans, entre à rhù[iital le 12 janvier 1S'6j. Elle raconte que la veille, à 7 h. 1/2 du soir, elle a sauté pa:' la fenêtre d'un deuxième étage jKiur échapper aux mauvais traitements de son père. Elle ne sait

(1) Riohet, Bulletin dû la Société de CItirurgie, sûanre du 25 novembre 1SG3.

,2i Martini, ^yQrhenl>l, d, Zci(s-hr. d, (JateHsch'xft cl Aenlr ci* Wien. 1S04, n' 1S-J3

234 MALADIES DES VERTÈBRES [pathol.

plus comment elle est tojnbée, tout ce qu'elle peut diri^, c'est qu'elle est restée sans connaissance jusqu'à son entrée à riiùpital. Elle n"a pas eu de vomissements, elle se plaint de douleurs dans les épaules et les liras, de frissons et de chaleur.

Au dii'e des assislants, ses épaules auraient porlé .sur la traverse d'une fenêtre et le dos sur le sol gelé, mais non pavé.

On constata, lors de l'entrée de la malade, une paralysie complète des deux jambes etdubras droit; le bras gauche élait lui-même incomplètement paralysé. La région des omoplates est le siège de vIvl-s douleurs et d'une crépitation très étendue. Le matin suivant, les deux membres inférieurs sont encore inertes, mais la sensibilité existe jusqu'aux pieds inclusivement. Le bras gauche est retlevenu libre, le droit est toujours paralysé et fléchi. Emission involontaire des selles et de l'urine. I-es deux pupilles sont égales, et la malade a sa pleine connaissance. On s'assure qu'il n'y a aucune fracture durachis; par contre, on découvre que la région cervicale est très sensible et qu'elle cesse de l'être à partir de la 7' vertèbre.

Ou prescrit des sangsues et des applications de glace.

14 janvier : Tump. Mat. 3S",0. — Soir : 40°,0 i5 janvier : Tenip. Mat. 38",4. — Soir : 39%2

19 janvier : Temp. Mat. 39°,7. — Soir : SO^ô

20 janvier : Temp. Mat. 39',6. — Soir : 39%7

La malade meut légèrement son bras droit, qui est fortement fléchi : les doigts sont immobiles. La moliilité revient lui peu au pied droit. La sensibilité est presque normale. Urine et selles involontaires. Commencement de décubitus.

23 janvier. Temp.: iVL 39-^5, S. 40o.

24 janvier. Les progrès obtenus dans ces derniers jours sont peu marqués, la malade peut i-emuer légèrement les orteils et le cou-de-pied La jambe droite est toujours complètement inerte; le genou est un peu t'échi en légère rotation externe. La malade y accuse des douleurs, quoique l'on n'y constate rien d'anormal. La sensibilité est bien conservée, mais il y a de l'hyperalgésie et les réflexes sont exaltés des deux côtés, plus fortement à droite. Les deux coudes sont fléchis, ainsi que les doigts. Le bras droit est complètement paralysé sans contractures, la main est œdématiée. A gauche, les mouvements de pronation et de supination sont seuls possibles et le coude est légèrement contracture. La sensibilité est intacte, sauf une vive hyperesthésie de la main gauche. Le ventre est ballonné, non douloureux.

27 janvier. Temp.: M. 38'^, 2; S. 39'^. Les muscles du bras gauche sont remarquablement flasques, ceux du bras droit et des jambes ont une bonne tonicité. Sensibilité intacte, à l'exception d'une liyperalgésie du bras gauche. Les vertèbres cervicales sont très sensibles, notamment la 5 ; mais on ne constate ni déformation ni déplacement ; par contre, en imprimant au rachis des mouvements de latéralité, on perçoit une légère crépitation. Depuis trois jours on remarque que les muscles intercostaux restent tout à fait immobiles et que les côtes ne prennent pas part aux mouvements respiratoii-es. Le diaphragme joue bien. Miction et selles involontaires.

Le décubitus augmente, bien que la malade se couche souvent sur le ventre.

5 février : Temp. Mat. 39%4. — Soir : 41%6

6 février : Temp. Mat. 39%4. —Soir : 40°,4

7 février : Temp. Mat. 39",5. — Soir : 39°,G

A 6 heures du soir, la malade est prise d'un frisson. Soif vive, intelligence nette. Lorsque la malade est couchée sur le dos, elle ne souffre pas, mais lorsqu'on la retourne sur le ventre, elle a des souffrances atroces. La tête est à peu près immobile. La malade peut mouvoir un petit peu le coude et les thugts du côté droit, mais nullement l'épaule. La main est œdématiée ; entre les doigts, il y a des excoriations qui causent des démangeaisons. La main gauche est absolument inerte et les doigts sont à demi fléchis ; elle est fi-oide, tandis que la main droite a la même température que le reste du corps. La jambe gauche est également un peu jdus fraîche que la droite, cette dernière est complètement paralysée, tandis qu'à droite les orteils sont libx-es et le genou peut être légèrement fléchi et soulevé. Les côtes s mt toujours immobiles, le diaphragme fonctionne bien et il n'y a pas de gêne absolue de la respiration. La malade ne peut pas tousser à cause des douleurs. Les muscles abdominaux sont totalement paralysés. Émission involontaire des selles et de l'urine. Hyperesthésie générale. De très légères excitations déterminent de vive douleurs; il suffit de presser un peu sur la peau des épaules ou de plisser im peu celle du coude. Lorsque l'on chatouille la plante des pieds, on détermine des réflexes très douloureux, et cela plus facilement à droite qu a gauche. L'hypcresthésie est, elle aussi, plus vive à droite qu'à gauche. Décubitus au sacrum et entre les deux omoplates ; commencement d'érysipèle à la fesse droite. I^a température de la peau est très élevée, les téguments sont chauds et secs, la face est injectée, les radiales sont petites et dépressibles. Pouls 124 : resp. 24 régulière.

28 février. Temp.: M. 39^ P. 116; S. .39«.5. P. 112.

La malade peut monvMJr aujourd'hui le pouce gauche, mais non le poignet. La jambe gatiche

spgc.] LUXATIONS DES VERTÈBRES 235

reste toujours dans le même état, la droite est inerte, mais le moindre attouchement y détermine de'^ mouvements réffexes très étendus et très douloureux. Hyperesthésie très vive. Le decubitus iai'tdesprogrés.Catarrhevesical. Selles involontaires. La faiblesse et ramaigrissemeut vont en augmentant : sueurs profuses, diurnes et uoctiirnes.

( Mat. Temp.. 39°;1 Pouls, 12-4 1 mars., .j g^^^ 39,.^^ 12S

Mat. - 38,6 — 104 Soir. - 39',6 — 12s

3 mars. .

Depuis deuxjoui-s, la malade se plaint de crampes très douloureuses dans les jambes; ces dernières «autent en lair au moindre attouchement et ces convulsions se produisent, même lorsqu'on inarche dans la chambre. La malade est réveillée par ces mêmes mouvements convulsifs, qui sont toujours plus vifs à droite quà gauche. Les deux Ijras sont à peu prés inertes. L'hypêresthesie est telle que la malade pousse un cri dès qu'on lui touche la peau. Il y a des decubitus au dos, aux -enoux et aux coudes : au sacrum, il v en a un de la largeur de la main. De temps en temps il survient des treml.lements musculaires qui ressemblent à des frissons. Sueurs profuses continuelles, coUapsus général, pouls petit.

16 mars Temp. 40°, p. 128. Très grand affaissement, selles involontaires, vomissements, l^araiysie totale des membres et du tronc. La respiration ne se fait plus que par le diaphragme. Les liiouvemeuts réflexes et l'hypêresthesie ne sont plus aussi intenses. La malade se plaint de maux

19 mars. m. Temp. 39o,2, p. 148, s. 38" ,9. Vomissements bilieux incessants. Le malade souffre de partout' et se plaint de constriction dans la région du cou. Le pouls est à peine perceptible et il V a des râles à la partie postérieure des deux poumons. L'intelligence n est plus nette et il y a du délire nocturne.

20 mars. m. Temp. SS^B, p. 136 ; soir 40o,4, p. 160. 22 mars. m. Temp. 40». Mort.

Autopsie. — La colonne vertébrale ne présente rien d'anormal à sa surface externe : la duromère spinale n'offre rien de particulier, et la pie-mère est simplement hypérémiée sur sa face postérieure. La moelle fait une forte saillie angulaire en arrière au niveau de la T;' vertèbre cervicale ; aja-ès avoir enlevé la moelle, on voit que le corps de cette vertè!jie est porté en arrière, d'où résulte une inflexion angulaire de la colonne vertébrale. Quelques adhérences de la dure-mère avec la pie-mère à sa partie antérieure partout intacte, sauf à la partie supérieure du cou, ou elle est ardoisée. La moelle a sa lorm^ et sa consistance normales dans sa portion cervicale supérieure : au niveau de la 5 cervicale, elle présente un sillon transversal sur sa face antérieure, et en ce point elle semble ramollie et rétrécie ; la portion située immédiatement au-dessous est également un peu ramollie sur une longueur de 0'",16. Sur une coupe pratiquée à travers la moelle cervicale, on voit qu'en ce point la moelle est molle, pâle; la substance grise, et plus particuherement la corne gauche, se dépriment fortement au-dessous du plan de section. La région dorsale inférieure et la région lombaire de la moelle ont leur consistance normale, et la substance grise se montre de niveau avec la blanche.

Cerveau pâle, sans autre particularité. Decubitus nombreux. Les muscles sont pâles, flasques et amaigris. La cavité abdominale contient une petite quantité de sérosité limpide. Les deux cavités pleurales sont vides ; cœur normal. La plèvre est recouverte d'un dépôt de fibrine, et présente des extravasations sanguines. On trouve dans les poumons de nombreux petits foyers d'hépatisation rouge et grise, dont le volume varie de celui d'un pois à celui d'une noix, les reins sont volumineux et assez fermes, leur substance corticale offre des stries jaunâtres. La vessie est contractée et contient une petite quantité d'une urine claire et rouge. On enlevé la colonne vertébrale et l'on constate que 1 inflexion qui a été signalée plus haut tient â ce que la 6' vertèbre cervicale est luxée en ariii^re sur la 5% les axes de cf-s deux vertèbres forment entre eux un angle de 40° environ ; le cartilage intervertébral est complètement divisé en deux parties, dont la postérieure est située à la partie supérieure de la 6' cervicale, et l'antérieure a conservé sa place normale.

Remarques. — Les symptômes signaux ont été d'embléa ceux de la paralysie par compression. La faible paiticipation de la sensibilité, l'hypêresthesie, les vives douleurs (paraplégie douloureuse) et plus particulièrement l'exagération des réflexes qui, pendant plusieurs semaines, est allée en augmentant, tout concorde pour faire adn.ettre qu'il y avait plutôt compression que contusion de la moelle. Lorsqu'? cette dernière est déchirée par des esquilles, la contractilitè réflexe disparaît rapidement : en se ])asant sur cette donnée, on serait peut-être arrivé à diagnostiquer la luxation, ce qui aurait pu influer sur le traitement.

h) Luxation des deux premières vertèbres cervicales. — 1. La luxation de la première cervicale sur l'occipital est nit'e par un grand nombre d'auteurs en

"•^^ MALADIES DES VERTEBRES [patuo!.

raison de la solidité des moyens d'union des deux os (G. Wenzel. Ueberdie Krank heden am Ri(cAc/rath,Bamherg,i82'7). Cependant on en possède quelques exemples qu'il serait difficile de ré\-oquer en doute (cas de Bouisson ('^ Harrisson; Gh. Bell., etc.). La terminaison à peu près constante a été la mort, et à l'autopsie on a trouvé soit une compression ou une contusion de la moelle allongée, soit une hématorhachis. Cependant on cite des faits où cette luxation n'aurait pas été immédiatement suivie de mort et où le blessé aurait même survécu.

Un homme de 32 ans fut alteinfc par une vergue qui le lança contre une poutre ; il perdit c'-naissanre, fut pris cfune dyspnée extrême avec râles; le pouls était lent avec des arrêts, les pupiLes étaient dilatées, les membres étaient algides et les extrémités inférieures étaient paralysées. On trouva 1 "atlas luxé sur l'occipital et on lit la i éductioii. Le lendemain, le malade se plaignit de vives douleurs à rocciput et cracha du sang. Peu à peu il récupéra l'usage de ses jambes et put marcher avec des béquilles. (Edinb. Journal. Avril 1813,\

2. La luxation de V atlas sur Vaœisasilîi plus fréquente parmi toutes les luxations de la colonne cervicale, ce qui tient à la mobilité relativementgrande de cette articulation. Bennet, Dussault, Petit, Gh. Bell, etc. en ont rapporté des exemples. Les ligaments qui fixent l'apophyse odontoïde sont déchirés de même que les ligaments latéraux ; la tête retombe en avant et l'apophyse épineuse de l'axis vient faire saillie du côté de la nuque. Dans ces cas, l'apophyse odontoïde comprime la moelle allongée, ce qui amène la paralysie des extrémités ou bien la mort subite. Lorsqu'il n'y a luxation que d'une seule des apophyses articulaires, il survient aussi le plus communément des phénomènes de paralysie, mais on a vu des cas do ce genre où la réduction a pu être obtenue. Desault et Seifert en rapportent un cas ; Schuh (Wien. med. JVochenschi\, 1865, 1.) en cite deux autres. En outre, Maisonneuve rapporte l'observation qui suit :

Observation. — Une jeune fille de 16 ans était atteinte d'une tumeur blanche de l'articulation atloïdo-axoïdienne avec tuméfaction dans la région sous-occipitale, inclinaison de la tête en avant, léger engourdissement des membres supérieurs, lorsque, le jour même de son entrée à rHôtel-Djeu. le 24 mars 1864, un mouvement brusque de la tête détermina une luxation des deux premières vertèbres et, par suite, une paralysie complète des quatre membres et du tronc, sauf le diaphragme, dont les mouvements continuèrent à entretenir la respiration. Il était évident que dans ces conditions la malade avait à peine quelques heures à vivre, et que la réduction des vertèbres luxées constituait l'unique chance de salut. Aussi, quoique dans la science il n'eut été l'ait, que je sache, aucune tentative de ce genre, je ne crus pas devoir refuser à la malade cette dernière ressource. Plaçant donc mes deux mains, l'une sous le menton, l'autre sous l'occiput, j'exerçai sur la tête une traction douce et continue pendant que deux aides maintenaient le tronc et les épaules. Après une demi-minut? environ qui nous ])arut bien longue, un léger soubresaut accompagné d'un bruit de frottement très distinct vint indiquer que la question était résolue. Un changement brusque s'était évidemment opéré dans les rapports des parties osseus/s, et la tête aussitôt put être ramenée cà sa position normale.

Au même instant la malade jetait uu cri de joie, disant qu'elle sentait la vie revenir dans s.^s membres. En effet, je reconnus non sans une vive satisfaction, que la sensibilité et même le noavement commençaient à renaître dans toutes les parties paralysées.

Des précautions minutieuses furent prises pour maintenir exactement la tête; aussi, dans Je cours de la journée, les choses ne cessèrent-elles de s'améliorer, de sorte que le lendemai'j, 26 mars, la paralysie avait déjà presque entièrement disparu, et qu'au bout de huit jours il n'j:i restait jilus de traces.

Nous avons cru, néanmoins, devoir soumettre la malade à un traitement destiné à prévenir tout accident et à consolider les articulations, et aujourd'hui, 27 juin, la malade peut être en..sidérée comme entièrement guérie {•).

3. Nous devons encore mentionner la luxation isolée de l'apoplri/se odontoïde, laquelle apophyse peut, sans qu'il y ait luxation de l'atlas avec l'axis, franchir le liga-

(1) Bouisson (de Montpellier), Mémoire fur la luxation traumatique de l'articulation occipilo-alloidienne. Tribut à la Chirurgie. 'Pnviî^, 1858, t. I, p. 83.

(2) Maisonneuve, Note sur un c;is de luxation spontanée des premières vertèbres cervicales, avec paralysie complète des membres et du tronc, guéris par la réduction des vertèbres luxées. (Comptes rendus t/g l'Académie des sciences, séance du 27 juin. Gazette médicale de Paris, 1804, n" 28, pag:e 459.

aPÉc." LUXATIONS DES VERTÈBRES 237

ment transversal de l'atlas et amener lamort par compression de la moelle allongée. Lorsqu'on saisit un animal parla tête et par la queue, et qu'on opère des tractions en sens opposé, on peut déterminer la mort subite, et il n'est pas difficile de s'assurer que celle-ci a été causée par l'apophyse odontoïde qui s'est échappée de dessous le ligament transverse et a comprimé la moelle <^). C'est de cette façon que succombent certains enfants qui, pendant l'accouchement, sont extraits par les pieds ; toutefois Hecli.er a démontré que la cause habituelle de la mort, dans ces cas, est la déchirure de la moelle. On observe le même genre de mort sur des enfants que, par manière de jeu, on soulève et tient suspendus parla tête. Il est certain que cette détestable plaisanterie peut occasionner la mort, ainsi que cela est arrivé dans un cas très connu et extrêmement curieux, rapporté par J.-L. Petit : Le fils unique d'un ouvrier était allé dans la boutique d'un voisin qui s'était mis à jouer avec l'enfant : il le souleva de terre en lui appliquant une main sous le menton et l'autre à l'occiput. A peine l'enfant eut-il quitté le sol qu'il se mit à se débattre vivement, se luxa la tête et mourut instantanément. Le père arriva aussitôt et, emporté par la colère, lança contre son voisin un couteau de sellier qu'il tenait à la main. Le bout tranchant du couteau s'enfonça dans la nuque en divisant les muscles et, s'engageant entre la l'« et la 2° vertèbre cervicale, il pénétra jusqu'à moelle qu'il coupa net. De cettte façon, la mort fut occasionnée dans les deux cas par la même lésion. — Cette même luxation peut se produire chez l'adulte sous l'influence d'une très grande force. Yoici ce que dit Louis à ce propos (') : « A Paris, un pendu a presque toujours la tête luxée, parce que la corde placée sous la mâchoire et l'os occipital fait une contre -extension : le poids du corps du patient, augmenté de celui de l'exécuteur, fait une forte extension. Celui-ci monte sur les mains liées qui lui servent comme d'étrier; il agite violemment le corps en ligne verticale, puis il fait faire au tronc des mouvements demi-circulaires alternatifs et très prompts d'où naît ordinairement la luxation de la i''^ vertèbre. » — Il existe enfin une observation de C. Bell qui prouve que celte luxation peut être produite par un mouvement brusque de la tète (''.

Un homme poussait une brouette ; au moment de quittei- la chaussée pour monter sur le trottoir il fut arrête par le rebord de ce dernier et fit plusieurs efforis pour vaincre l'obstacle : enfin il ramena sa brouette en arriére et, la poussant avec force, il tomba et ne fit plus un mouvement : lorsqu'il arriva à l'hùpital de Middlesex, il était mort. A l'autojjsie on constata que l'apophyse odontoïde s'était échappée de son anneau ligamenteux et avait déchiré la moelle allongée.

Outre ce cas, Ch. Bell en a observé deux autres dans lesquels cette luxation a amené la mort.

Les causes de la luxation des vertèbres cervicales sont le plus communément la chute sur la tête ou sur la nuque, le choc d'un fardeau, ou un traumatisme grave quelconque sur le cou ; d'autres fois cette partie du corps porte en tombant sur une saillie angulaire. Les recherches de Martini nous donnent une idée de la force qui est nécessaire pour produire cette luxation : en effet cet expérimentateur a dû d'abord déchirer les ligaments jaunes et en partie le disque intervertébral avant de pouvoir obtenir le moindre déplacement entre les vertèbres. Une cause plus rare mais très remarquable, c'est l'extraction du fœtus par les pieds, que nous avons déjà signalée plus haut ; ajoutons encore l'action de soulever les enfants par la tête et les culbutes sur la tête (un cas de.Desault concernant un enfant, tr jis autres relatifs à des adultes). Une autre cause très intéressante, ce sont les contractions musculaires brusques : cette étiologie se rapporte surtout aux cinq dernières cervicales. Malgaignea observé une luxation de l'atlas produite de cette

(1) Comp. Ollivier (d'Angers), Dirtiomiairc de miid., l. IV. Paris, 1833, p. 29* et Maladies de la Moelle épiiuùre, 3' édition. Puiis, 1837, t. I, part. III, chap. 3. (ï) Louis, Archives générales de Mi'derine, 183G, l. XI. ("1 Ch. Bell, E.rjwsi' dus)/st. nat, des nerfs^ truduclion froïK.aise, y. liO.

238 MALADIES DES VERTÈBRES [patiiol.

façon (^). Scliuh a vu survenir une luxation latérale gauche de la 3^ cervicale à la suite d'un brusque mouvement de rotation vers la droite (->. Le cas de Maisonneuve que nous avons rapporté page 236 rentre également dans cette catégorie ainsi que celui de Gh. Bell. , i i

La première indication du traitement est naturellement la réduction de la luxation Celle-ci a été obtenue assez fréquemment et est venue mettre fin aux symptômes alarmants dus à la compression de la moelle. Même lorsqu'il n'y a aucun symptôme de paralysie, la luxation de la colonne cervicale s'accompagne d'une attitude si gênante du cou et de la tête, que la rédaction devient indispensable. Mais ce qu'il ne faut jamais perdre de vue, c'est que lorsque ces tentatives échouent, on fait courir au malade des dangers sérieux, car on peut augmenter d'une façon notable les déplacements. Aussi Boyer et d'autres auteurs conseillentils de ne pas tenter la réduction dans les cas de subluxation où la moelle est restée intacte (^). Ph. de Walther, au contraire, se fondant sur son expérience personnelle, se prononce pour la réduction dans tous les cas : c'est cette ligne de conduite qui a été adoptée dans ces derniers temps, avec les précautions convenables, bien entendu, et assez souvent on est arrivé à des résultats brillants ou au moins satisfaisants. Quant aux méthodes à employer, nous ne nous en occuperons pas ici, cette étude étant du ressort de la chirurgie. Disons seulement qu'il faut presque toujours pratiquer l'extension de la tète; Heister conseille de lixer les épaules et de saisir la tête avec les mains. Martini, ayant pratiqué sans résultat l'extension le malade étant couché, le fit mettre debout, le souleva du sol par la tête et arriva ainsi à opérer la réduction en se servant de la pesanteur du corps comme moyen d'extension. D'ailleurs, en général, il a été obligé de faire plusieurs tentatives (jusqu'à sept) ('').

Après la réduction, il est nécessaire de maintenir les parties soit par des coussins, soit par des attelles, soit encore au moyen d'un appareil amidonné. Adams employait un appareil spécial en cuir ; Moritz recommande la cravate plâtrée.

Ylll- - FRACTURES DE LA COLONNE VERTÉBRALE (^)

La connaissance des fractures de la colonne vertébrale est aussi ancienne que l'histoire des afi'ections spinales. Hippocrate (^) et Galien en ont vu des exemples et savaient qu'elles déterminent la paralysie de la partie du corps située au-dessous du niveau de la fracture. Depuis, de nombreuses observations sont venues enrichir la bibliographie afférente à cette question, et aujourd'hui elle est très volumineuse. Il n'est pas, du reste, difficile de recueillir soi-même des observations de fractures de vertèbres, dans les grands hôpitaux surtout. Ces fractures et les conséquences qui en résultent pour la moelle présentent un certain nombre de traits qui sont toujours les mêmes, et qui rappellent les autres aflections vertébrales dont nous avons traité précédemment; aussi peut-on dire a priori à quel ordre de symptômes on doit avoir afi'aire dans ces cas. Il n'entre pas dans le pian de ce livre de nous occuper des fractures du rachis sous le rapport chirurgical,

(i) Malgaip'ne, Traité dps fractures et luxations, tome II, p. 872.

(2) Shuh, Gnzcllc médir-ale de Paris; 1841, p. 01.

(3) Boyer, Traité des matndies chirurgicales, tome IV.

(4) Voyez Tuson ; On the «.se of extension in injuries ofthe spirte, 1*° êdit. Times, 1844) Aug.

(5) Gurlt, Ilondbuch der Lehre von den Knochenbriichrn. E(>rlin, 1S64, II, 1-191. —Moritz, Die Brilche der Wirbel-auli' im Bereich der tinteren Halswirbel (Petersb. med. Zeilschr. ,iS&7). — Th. Bryant, On Fractures and Dislocutions of Ihe spine (Laii'^et, 1867, avril). — G. Rotlie, Ueber Fractura, Compression und Infraction der WirbelsàuU: Hall, lï67, Inaug. Dissert. — Mauntler, Case of Irephinlng of the spine, Death from pyiumia (Med. Tira, and Gaz. ISC7, févr.). — John Ashhurst, Injuries of the spine. Philadelphia, 1867, etc.

(G) Hippocrate, Œuvres complètes, iTa.<\w\.\on Littré, tome IV. Des articulations.

spÉc 1 FRACTURES DE LA COLONNE VERTÉBRA[.E 239

mais uniquement au point de vue du retentissement qu'elles peuvent avoir sur la moelle. Toutefois, ce retentissement étant essentiellement différent suivant la variété de la fracture elle-même, force nous est d'empiéter un peu sur le domaine de la chirurgie. Nous nous baserons surtout sur les travaux de Gurlt <^) qui a rassemblé et analysé 291 cas. Ce nombre prouve à lui seul que les fractures vertébrales ne sont pas une bien grande rareté, quoiqu'elles ne forment que la 300«^ partie des fractures en général. Tantôt la lésion n'intéresse qu'une seule vertèbre tantôt plusieurs; toutes les vertèbres indistinctement peuvent se fracturer mais celles qui }' sont particulièrement prédisposées, ce sont les 5'^ et 6^ cervicales la dernière dorsale et la première lombaire. On ne possède aucun exemple authentique d'une fracture de la 5« lombaire.

Les fractures vertébrales peuvent aflfecter des formes aussi variées que celles des autres os. On observe : 1° des fractures incomplètes, fissures (ou infractions) survenant soit isolément, soit de concert avec d'autres fractures : on les découvre accidentellement à l'autopsie, car il est impossible de les diagnostiquer durant la vie ; 2° l'écrasement des vertèbres qui a été décrit en premier lieu par Middeldorf ; il peut occasionner un rétrécissement notable du canal vertébral et une lésion de la moelle ; on le rencontre surtout aux vertèbres dorsales inférieures et aux lombaires, et il est en général la conséquence d'une compression delà colonne vertébrale ou d'une chute; S» la fracture avec déplacement, qui constitue la variété la plus commune.

Tantôt le déplacement se fait entre les fragments osseux, tantôt il est le résultat d'une luxation concomitante; nous avons vu au chapitre précédent quelle grande affinité il y a entre les fractures et les luxations, au point que toute luxation d'une vertèbre dorsale s'accompagne presque nécessairement d'une fracture, pour le moins des apophyses articulaires. La fracture d'une vertèbre a pour conséquence une déformation qui peut être visible à l'extérieur et qui peut aussi porter sur le canal vertébral et donner lieu à des symptômes spinaux graves. Les diverses pièces qui composent la vertèbre sont sujettes aux fractures. Nous passons sous silence la fracture isolée des apophyses épineuses parce ru'elle n'a aucun retentissement sur la moelle, et nous ne nous occupons que de celles des lames et des corps des vertèbres. Dans les deux tiers des cas observés les corps étaient intéressés : cela surtout pour la région lombaire et pour la partie inférieure de la région dorsale; à la portion cervicale, au contraire, les arcs sont fracturés dans la moitié des cas. Les fractures des corps des vertèbres affectent en général une direction transversale ou oblique : le fragment supérieur glisse sur l'inférieur ; ce dernier fait saillie dans l'intérieur du canal rachidien qu'il rétrécit, et va comprimer et contusionner la moelle ; en même temps il y a une inflexion de la colonne vertébrale au point lésé. Les lames, lorsqu'elles sont brisées, sont repoussées de côté ou en avant, et dans les deux cas elles peuvent rétrécir le canal vertébral et comprimer la moelle. Ces rétrécissements du canal vertébral par le fait du déplacement des fragments osseux sont la cause habituelle mais non constante des paralysies qui forment le cortège ordinaire des fractures du rachis et les rendent si dangereuses pour la vie.

La moelle se trouve comprimée ou contusionnée et quelquefois même broyée par un des fragments, généralement par le fragment inférieur. Même lorsque le déplacementest très étendu la dure- mère n'est déchirée qu'exceptionnellement, à moins qu'elle ne soit perforée par quelque esquille. Mais un phénomène qui manque rarement ce sont les cxtrava.-ations sanguines. Sans parler de celles qui se font dans les muscles et les interstices musculaires, dans le.s parties du dos où a porté le choc,

(1) Gurlt, U'inrihuch <h'r Lrhre <-on<lcn Knochenbrïtchcn. Berlin, t. II, i864.

240 MALADIES DLS VERTÈBRES [ pathol.

il s'en effectue d'autres dans l'intérieur du canal racliidien. Le plus conimunû-nent le sang ('panclic se trouve en dehors de la dure-mère, entre elle et le canal osseux, et alors il provient des plexus veineux très riches qui se trouvent à cet endroit ; il s'accumule plus volontiers à la partie postérieure, là où le tissu cellulo-graissenx qui sépare la dure-mère du canal osseux est plus lâche; la dure-mère peut mémo être décollée et repoussée en dedans, de telle sorte qu'à son tourelle va comprimer la moelle. Il arrive rarement que la durc-nière ('tant déchirée, le sang s'épanche en quantité notahle dans sa cavités Les vaisseaux do la pie-mère peuvent également se rompre et laisser épancher du sang à la surface de la moelle ou dans son épaisseur : ces hémorrhagies restent toujours, il est vrai, très circonscrites, mais comme elles s'accompagnent constamment d'une déchirure du tissu nerveux, elles peuvent contribuer au développement de processus graves. On peut observer do ces lésions de la moelle avec ruptures vasculaires dans des points éloignés du siège de la fracture ; mais il va de soi que les désordres les plus fréquents et les plus graves se font en général au niveau même de la lésion osseuse. A cet endroit la moelle est déprimée, étranglée, comme enfoncée : le plus souvent la dépression correspond à la face antérieure ou bien à la face latérale de la moelle. Lorsque le déplacement est très étendu, cet organe est complètement aplati, écrasé et même divisé, au point que l'étui formé par la pie- mère est, dans une certaine longueur, vide de substance nerveuse. Dans les cas qui ne sont pas tout à fait aussi graves, on trouve la moelle gonflée en regard de la fracture ; mais en augmentant de diamètre elle a diminué de consistance et sa substance est dans un état de ramollissement rouge, hémorrhagique. On constate des fissures longitudinales dans l'épaisseur de la moelle, dues à ce que le sang a suivi le trajet des fibres et s'est creusé des cavités allongées mesurant de 0'",0i jusqu'à 0'",03 d'étendue et même plus (Rôhrenhhctungen^ hémorrhagies en tuyaux). Toutes ces lésions ne se poursuivent guère au delà du foyer de la fracture, et à peu de distance de là la moelle a de nouveau sa consistance normale. Toutefois le microscope permet de découvrir sur une plus grande longueur des altérations intimes dues à une mj'élite en voie d'extension. De plus, au bout d'un certain temps, on constate les dégénérations ascendante et descendante absolument comme dans la carie vertébrale, et d'une façon générale le processus morbide a beaucoup d'analogie avec celui que l'on observe à la suite d'aff'ections vertébrales d'une autre nature, c'est-à-dire qu'on a affaire à une myélite consécutive à une contusion, à une déchirure ou à une compression. Les altérations histologiques sont les mêmes que dans la myélite et seront décrites avec cette dernière.

Dans quelques cas exceptionnels le ramollissement aboutit à la formation d'un abcès ; nous reviendrons sur ce mode de terminaison.

Etiologie. La cause unique, c'est le traumatisme ; il n'y a donc à considérer que la prédisposition du sujet et le genre de traumatisme.

1. La 'prédisposition aux fractures des vertèbres est créée par toutes les affections qui diminuent la solidité des os, telles que la carie, l'atrophie, etc. Les individus jeunes et du sexe masculin, étant très exposés aux violences extérieures, présentent souvent aussi des fractures des vertèbres. Il est à remarquer que les enfants, qui sont si fréquemment atteints de lésions traumatiqucs, jouissent d'une grande immunité, grâce à l'élasticité de leur colonne vertébrale, qui neutralise en partie l'action des violences extérieures.

2. Quant au genre de violences, on cite des cas où la contraction musculaire aurait suffi à elle seule pour déterminer la fracture. Lasalle rapporte l'histoire d'un aliéné auquel on avait mis la camisole de force et qui, cherchant à se débarrasser , avait renversé d'abord la tête fortement en arrière, puis l'avait ramenée brusquement en avant: il s'était produit une diastasis cn'rc la v^' et la C"" ccr-

spKc. J FRACTURES DE LA COLONNE VERTÉBRALE 241

vicale avec fracture de plusieurs apophyses. Réveillon raconte le cas d'un soldat qui, au bain, se jetant à l'eau la tête la première, s'aperçut tout à coup que l'eau était très-basse, et porta brusquement la tête en arrière pour ne pas heurter contre le fond; dans ce mouvement il se fractura la 5® cervicale en travers. On a également fait la remarque que chez le cheval des eflbrts musculaires violents occasionnaient souvent une fracture de la colonne vertébrale ou une déchirure des disques intervertébraux. Ces observations forment le pendant de celles citées au chapitre précédent, où des luxations des vertèbres ont été produites par des contractions musculaires.

Quant aux fractures vertbérales ordinaires, on les distingue en directes et indirectes. Ces dernières sont de beaucoup les plus fréquentes : elles sont causées surtout par une chute d'un lieu plus ou moins élevé, par le choc d'un corps pesant tombant d'une certaine hauteur sur le tronc ou sur la tête, par deséboulements, et enfin par une flexion ou une extension exagérée delà colonne vertébrale. Quelquefois la fracture indirecte reconnaît une cause minime, telle qu'une chute du haut d'un lit ou de quelques degrés d'un escalier, surtout une chute en arrière. On a aussi vu des personnes tomber avec un fardeau pesant sur le sol ou sur un escalier et se fracturer le rachis.

Dans la plupart de ces fractures indirectes, c'est le corps delà vertèbre qui est intéressé avec ou sans les lames : ce détail a son importance pour le pronostic et le traitement. Les lieux de prédilection de la fracture des corps vertébraux en général sont les points où la partie dorsale de la colonne s'unit à la partie lom baire d'une part et à la cervicale d'autre part. C'est sur ce fait que Malgaigne a basé sa théorie de la fracture des vertèbres par les mouvements exagérés du rachis ; il est de fait que c'est dans les deux points que nous venons de mention ner que la colonne vertébrale a sa plus grande mobilité (^'.

Les fractures directes sont beaucoup moins communes, elles sont produites par une violence quelconque, telle qu'un choc ou un coup sur la nuque ou sur le dos. La partie postérieure de la colonne vertébrale est à peu près seule exposée à des traumatismes de ce genre, aussi les apophyses épineuses et les lames sont elles les plus grièvement et les premières intéressées par la force mise en action, qui achève de s'épuiser dans le corps des vertèbres. C'est de cette façon que se produisent les fractures par coups de pied de cheval, coups de bâton, par le passage d'une roue de voiture, etc. D'après la statistique de Malgaigne, les fractures des lames vertébrales et des apophyses épineuses ne reconnaissent jamais d'autre cause ^^>.

Les fractures compliquées des vertèbres forment une catégorie à part : Gui-It rapporte un cas où je sujet étant couché fut piétiné par des vaches. La plupart des plaies des vertèbres par instruments tranchants et par armes à feu appartiennent à cette catégorie; nous leur consacrerons un paragraphe spécial.

Symptômes. Les symptômes généraux qui accompagnent la fracture des ver tèbres sont :

a) Très-souvent la perte de connaissance et le coUapsus (shok) par suite de la commotion du cerveau et do la moelle. Habituellement ces accidents disparaissent sans laisser de trace, mais on a observe des cas de mort subite sans qu'on ait trouvé à l'autopsie aucune lésion de la moelle qui pût rendre compte de cette terminaison fatale; c'est ce qui arrive par exemple lorsque la fracture occupe la colonne dorsale; il est probable qu'il s'agit alors d'un shok occasionné par la commotion; ce n'est pas seulement dans les premiers moments que ce collapsus

(1) Voyez sur ce point: Daniel MolJière, Recherches e^rpcrimentalca et cliniques sur les /'raclures indirectes de la colonne vertébrale. Lyon, 1872.

(2) Malgaigne, Traite des fractures et des luxations. Paris, 1853, t. II.

Leydkn. Moellr épinière. 16

242 MALADIES DES \-ERTÈBRES [ patuol.

par shok est à craindre, mais il peut encore survenir après plusieurs jours et occasionner la mort. Tantôt le malade frappé du shok ne reprend plus ses sens et reste plongé pendant un ou deux jours dans le même coUapsus avec algidité et absence de pouls; tantôt le collapsus ne se montre qu'au bout d'un ou deux jours, parfois il est précédé d'un délire agité très violent, et la mort survient au bout de quelques heures. Dans le chapitre m de la troisième section de cet ouvrage, nous aurons à revenir sur la question du shok de la moelle.

b) Des doideurs très-vives partant du siège delà fracture s'irradient autour de la poitrine ou de l'abdomen ou bien dans les membres et s'accompagnent de contractions fibrillaires.

c) Il existe une déformation correspondant au siège de la fracture. Nous avons déjà vu que ce signe peut faire défaut, mais lorsqu'il manque le diagnostic est très difficile et très hasardé, d'autant plus que la crépitation est tout à fait exceptionnelle et ne s'observe que dans les cas rares où les fragments osseux jouissent d'une grande mobilité. Quant à la déformation, elle est très variable, le plus souvent l'apophyse épineuse de la vertèbre fracturée fait saillie en arrière et peut être déplacée latéralement ; il peut aussi arriver qu'il y ait enfoncement de la partie postérieure des lames vertébrales, lesquelles dans ce cas s'écartent aussi de la ligne médiane.

d) h' érection et Y émission de sperme sont des symptômes à peu près constants de la commotion de la moelle dans les cas de fracture vertébrale. La pollution ne se produit qu'au moment même de l'accident, et il est rare qu'elle se répète dans la suite, mais il arrive très-souvent que le pénis reste durant des journées entières dans un état de semi-érection, et cela même dans les cas où les membres inférieurs sont complètement paralysés. Ce phénomène se produit surtout lorsqu'il y a contusion de la région cervicale ; il manque plus volontiers quand la fracture occupe la région dorsale ou lombaire. Parfois l'érection se prolonge pendant plusieurs jours et jusqu'à la mort.

e) Dans des cas exceptionnels, il y a des vomissements incoercibles.

f) Enfin viennent les signes directs d'une affection de la moelle. Une conséquence rare de la commotion spinale, qu'il y ait ou non fracture vertébrale, est le tétanos. Nous en avons pourtant vu deux exemples dans des cas où une ou plusieurs vertèbres avaient été écrasées : il survint du tétanos qui aboutit à la mort, sans qu'à l'autopsie on puisse découvrir une hémorrhagie ou une lésion quelconque de la moelle. 11 se pourrait bien que le tétanos ait été causé par la contusion des troncs nerveux dans l'intérieur des canaux de conjugaison.

On a vu, mais rarement, l'épilepsie se montrera la suite des fractures verte-» braies ; mais c'est là une conséquence qui n'est jamais immédiate et qui ne se manifeste qu'au bout d'un temps plus ou moins long. Brown-Séquard a pu rassembler 12 cas de ce genre.

Le symptôme spinal qui est de beaucoup le plus constant, c'est la 2^ciralysie de la partie du corps située au-dessous de la fracture. Lorsque la moelle est complètement broyée, il ne subsiste plus aucune communication entre ses deux tronçons, et partant il n'y a plus trace de mouvement volontaire ni de sensibilité, et il survient une paralysie complète de la vessie et du rectum. Le pouvoir réflexe peut être plus ou moins bien conservé. La compression de la moelle existe sou- A'ent, mais dans ces cas il y a toujours des lésions profondes de la substance médullaire, qui se trouve contusionnée, ramollie et enfiammée, et ces altérations s'étendent en dehors de leur foyer primitif: c'est ce qui explique comment les réflexes, au lieu d'être exagérés, sont plus souvent diminués.

La paraplégie n'est pas toujours complète. On peut alors, par l'analyse des symptômes, arriver à reconnaître sur quelle partie de la moelle porte la compres-

spÉc. 1 FRACTURES DE LA COLONNE VERTÉBRALE 243

sion. En général la motilité est plus compromise que la sensibilité, parce que la moelle se trouve le plus souvent comprimée à sa partie antérieure. Lorsqu'on trouve un côté plus paralysé que l'autre, il faut admettre qu'il y a déplacement latéral. Ces conclusions, qui peuvent avoir leur importance pour le traitement, sont parfaitement lég-itimes, en tant que la cause de la paralysie réside dans la compression de la moelle par les fragments osseux; mais comme la paralysie peut être due aussi à une extravasation sanguine considérable ou à une myélite grave, ces explications perdent un peu de leur valeur.

Les membres paralysés sont fréquemment le siège de douleurs irradiées plus ou moins vives, surtout dans les cas où la fracture se trouve au niveau de l'un des renflements cervical ou lombaire. En même temps que ces douleurs, se déclarent des accidents convulsifs qui consistent parfois en des secousses énergiques de tout le membre, mais plus habituellement en contractions fibrillaires ou en contractions de faisceaux musculaires. La contractilité électrique et la nutrition des muscles des membres paralysés se comportent absolument comme dans les autres formes de myélite par compression. Le plus souvent elles restent toutes les deux intactes pendant assez longtemps, et ce n'est qu'à la longue que les muscles maigrissent un peu par le fait de l'inaction. Ce n'est que dans les cas où la fracture occupe la région lombaire, que Ton observe une atrophie rapide avec diminution de la contractilité électrique, ainsi que Duchenne (de Boulogne) l'a signalé (^> • les troncs nerveux et les muscles atrophiés oflrent alors les mêmes altérations que dans les paralysies périphériques (Erb, Ziemssen, etc.). Les mêmes phénomènes de dénutrition avec perte de la contractilité électrique peuvent apparaître dans les muscles des membres supérieurs, lorsque la fracture occupe le niveau des racines nerveuses qui concourent à former le plexus brachial.

A la paralysie des muscles volontaires peut venir s'ajouter tout le cortège des symptômes spinaux : la paralysie du rectum et de la vessie, la cystite, la py élite, le décubitus, tous accidents qui concourent à hâter le terme fatal.

Nous devons actuellement analyser les signes propres aux fractures de chacune des portions du rachis.

1. Fracture des deux vertèbres cervicales supérieures. — Elle entraîne, comme conséquence ordinaire, la mort instantanée, par compression de la moelle. Celle-ci est due à ce que, quand l'arc postérieur de l'atlas est séparé d'avec l'antérieur ou qu'il y a fracture de l'apophyse odontoïde à sa base avec déchirure des ligaments, l'atlas se déplace en avant par rapport à l'axis, et vient se presser sur la moelle. Cependant cette terminaison n'est pas constante : indépendamment des cas où la mort n'est survenue qu'après plusieurs heures, on en a vu d'autres où la vie s'est prolongée plusieurs jours ou des semaines entières ; on connaît même des exemples de guérison obtenue sans aucune infirmité sérieuse. 11 est évident que dans ces cas heureux il n'y avait pas, dès le début, un déplacement notable des fragments. 11 a pu arriver aussi alors ce qui a lieu dans la carie et le cancer, à savoir, que la moelle elle-même est restée parfaitement intacte, et que les symptômes doivent être rapportés uniquement à la lésion osseuse; aussi ces derniers présentent-ils dans ces cas une grande analogie avec ceux que nous avons étudiés dans les paragraphes précédents II ne faut pas perdre de vue que ces cas primitivement bénins peuvent encore, après plusieurs jours, être suivis do mort subite. Il suffit d'un mouvement brusque exécuté volontairement ou subi par le malade, pour qu'un déplacement considérable se produise et que la moelle allongée soit comprimée.

L'observation suivante est un exemple de ces cas dans lesquels l'accident n'a

(I) Duchenne (de Boulogne), De VÉtëcliUation loco.Hsée, 3' édition.

244 MALADIES DES VERTÈBRES [ pathol.

donné lieu, pendant assez longtemps, qu'à des symptômes dont la gravité ne répondait assurément pas à celle de la lésion. La myélite qui se développa à la partie supérieure de la moelle au niveau même de la fracture, se manifesta par des symptômes paralytiques à début insidieux et amena la mort au sixième jour. Les symptômes dus à la fracture elle-même étaient très nets et consistaient dans de la gène et de la douleur qui s'opposaient aux mouvements de la tête. A l'autopsie, on trouva un ramollissement traumatique circonscrit avec de petites hémorrhagies et un gonflement très manifeste des fibres nerveuses.

Observation. — G. R., musicien, âgé de 67 ans, entré à riiôpital le 4 janvier 1864, mort le 10 du même mois. Dans la nuit du 31 décembre cet homnio allait d'un établissement à l'autre pour y faire de la musique; il se grisa, fit une chute dans un escalier et tomba sur le front. 11 put se relever pi'esque aussitôt et retourner tout seul à la maison : seulement à dater de cet instant il souffrit de vertige, de dyspnée, de troubles de déglutition et d'une raideur douloureuse à la nuque : en outre, la parole se modifia, devint nasillai'de et balbutiée. Par moments il sentait comme un craquement ù la nuque, seulement il dit déjà avoir éprouvé la même sensation antérieurement depuis une chute qu'il a faite il y a 30 ans et qui n"a du reste pas eu d'autre suite. Le malade rapporte en outre qu'il y a deux ans, il a été traité à la Charité pour un catarrhe bronchique et pour des tiraillements douloureux qui siégeaient entre les deux épaules et s'étendaient jusque dans les bras.

On constate d'abord quelques petites ecchymoses au-dessus de l'œil droit. Du côté du pharynx, on découvre une saillie anormale au niveau des vertèbres cervicales supérieures; le voile du jialais est repoussé en bas par cette saillie. L'entrée du larynx et du pharynx est rétrécie, la déglutilion est gênée et douloureuse, de i)lus il y a de la dyspnée Les mouvements de la tête sont ti'ès limités, et le malade est obligé de prendre des précautions infinies lorsqu'il se dresse sur son séant; au moindre mouvement mal calcvdé, il ressent des douleurs très vives à la nuque. Lorsqu'on cherche à imprimer des mouvements à la tète, on détermine le craquement dont il a élé question plus haut, il n'y a aucune paralysie ni à la face ni aux membres.

Le 6 janvier le malade se plaint de tiraillements dans l'épaule droite et de diminution de la sensibilité et de la motilité dans le bras du même côté. Le lendemain ces symi)tômes se sont légèrement amendés, mais par contre le bras gauche est devenu à peu prés complètement inerte et insensible.

Le 8 janvier, il y a une hémianesthésie gauche à peu près complète. A la jambe notanmient, on peut enfoncer des épingles très profondément sans que le malade en ait aucunement conscience. La jambe droite est parésiée, mais elle se soulève encore un peu. La paralysie persiste toujours dans le bras gauche et la sensibilité y est fortement diminuée. A droite, les mouvements du bras sont plus libres, mais cependant ne jouissent pas de toute leur intégrité. La contractilité réflexe n"est pas exagérée : pas d'élévation de température, pouls à 64. Le malade sent toujours le même craquement lorsqu'il remue la tête.

Le 9 janvier, la paralys^ie gagne de plus en plus en même temps que l'intelligence commence à s'obscurcir. Dans la nuit, il y a du délire, la paralysie devient complète à gauche, augmente à droite au point que le bras droit devient également tout à fait inerte. Coma. Mort.

Autopsie pratiquée le 12 janvier. Canal vertébral. — Les sinus veineux situés endehorsde la dure. )nèi-e sont gorgés de sang ; la dure-mére elle-même est fortement distendue par une grande quantité de sérosité ; à la région cervicale supérieure, cette membrane est très hypérémiée à sa surface externe, mais non épaissie ; sa face interne est normale. La jjie-mére est fortement augmentée à ce même niveau, et la moelle a une consistance très molle. Eu faisant une coupe à 0'°,Q2 au-dessus du bulbe, on découvre de petites extiavasations sanguines dont deux dans la corne postérieure et une autre plus volumineuse dans le cordon latéral gauche ; à partir de ce niveau, et sur une longueur tf; 0'",014 en remontant, la substance grise gauche est creusée d'une cavité allongée renii)lie d'un tissu rougeàtre ; il y en a une semblalile mais plus petite et plus étroite dans la corne postérieure droite. La moelle ne présente aucune altération à la surface. Le reste de la moelle cervicale est quelque peu ramolli, ofl're une teinte rosée dans sa substance grise, mais en somme n'offre aucune altération bien profonde. La substance blanche de la portion dorsale a une couleur l'OSée et est passablement molle; plus bas, la consistance et la coloration de l'organe sont tout à fait normales. On trouve une grande mobilité entre les deux premières vertèbres cervicales. Après avoir enlevé la dure-mére, on constate que l'apophyse odontoïde est fracturée à sa base, mais est restée en place, grâce à l'intégrité de ses ligaments. Les deux petites facettes de la fractui-e sont lisses avec de petits pores qui sont ceux de la substance sj^ngieuse de l'os. Ce n'est que par cet aspect s])ongieux que l'on arrive à distinguer le point fracturé de l'atlas, tant il se continue nettement avec les surfaces avoisinantes. Entre les deux fragments, on ne trouve rieii de spécial, ni sang épanché ni tissu de nouvelle formation.

Comme le j/oint enflammé de lu moelle est situé tout à fait en regard de la fracture, il est ration-

iFc. ' FRACTfRES DE LA COLONNE VERTEBRALE ^40

! (l'admet tre qu'au moinenl de l'accident, il y a eu contusion de la moelle par l'axis. 11 e^t ha-s de doute que la cause delà fracture a été la chute faite dans la nuit du 31 décembre, car ks surfaces fracturées ne sont pas soudées et les espaces médullaires de l'os sont encore à nu.

La moelle présente à sa partie supérieure immédiatement au-dessous du croisemeid des pyramides les lésions de la myélite commençante. La substance ramollie contient une grande quantité de corps granuleux. Il y a de petits foyers hémorrhagiques microscopiques dans l'interstice des éléments nerveux; les fibres nerveuses olTrenl d'une manière très nette un gonflement du cylindreaxe, qui est trouble et granuleux. Au-dessus et au-dessous du ramollissement, la moelle reprend ses caractères normaux.

Rien de particulier dans le cerveau. Adhérences très étendues dans les poumons. Cœur volumineux et flasque. L'aorte est dilatée à son origine et recouverte d'ulcérations athéromateuses.

Gurlt a rassemblé plusieurs cas analogues très intéressants ; nous reproduisons ici l'un des plus remarquables qui est dû à Spangenberg (Med. Vereins-Zeit. 1843, p. 29).

En 1839, un sous-officier fit une chute de cheval : sa tète porta de côté siu- un sol peu dur ; il se remit en selle, fit encore près de 4 kilom. et, au moment de mettre pied à terre dans un village, il ressentit un brusque craquement dans la nuque et s'atfaissa sans connaissance. Lorsqu'au bout de quelques minutes, il revint à lui, il lui fut impossible de lever la tète, et il n'y parvint qu'en s'aidant de ses mains ; et de même étant debout, il était toujours obligé de la soutenir de la même façon. On le mit en voiture pour le conduire à l'hôpital, mais il ne put supporter les cahots, et on fut obligé de le porter pendant une partie du chemin. Voici ce que l'on constate à son entrée : sur le pariétal gauche, bosse sanguine de la largeur d'un écu; au haut de la nuque, gonflement notable qui se prolonge des deux côtés du cou et est plus prononcé à droite ; au centre de cette tuméfaction, en un point qui correspond à l'axis, il existe une saillie dure et mobile qui ressemble tout à fait à l'épine de la proéminente. Lorsque l'on presse sur cette saillie ou que le malade se dresse sur son séant, et surtout lorsqu'il tourne la tête de côté, même très légèrement, il éprouve de violentes douleurs et perçoit souvent le craquement dont il a déjà été fait mention II est dans une ano-oisse continuelle et répète qu'il a grand'peur de s'être cassé la nuque. Lorsque la tête est droite et non appuyée, elle retombe en avant au bout de quelques minutes jusqu'à rencontre du menton avec le sternum. Il est impossible de sentir de crépitation, et il n'existe aucun signe qui indique une lésion de la moelle. On fait coucher le malade sur le dos et on ordonne le plus grand repos. Au bout de dix jours, les accidents inflammatoires avaient presque disparu, seulement le sommeil ne voulait pas revenir. Le gonflement qui occupait la nuque et les deux côtés du cou s'était en "rande partie dissipé, mais la petite saillie dure persistait comme par le passé. Au bout de deux mois, le malade put quitter son lit sans aide, seulement il était toujours obligé de soutenir sa tète. On lui fit un appareil avec lequel il put se promener, quoique le craquement de la nuque persistât toujours. Six mois apré.s, les douleurs du cou se firent de nouveau sentir; la déglutition, surtout celle des solides, devint difficile, le malade éprouva une grande lassitude dans les membres et perdit l'appétit et le sommeil. Il lui fut impossible de supporter son appareil et on observa tous les symptômes d'une inflammation chronique de la colonne cervicale. Grâce à un traitement approprié, on obtint, au bout de 7 mois, une grande amélioration, et le malade put reprendre ses promenades la tête soutenue par un appareil à ressorts d'acier. Il resta dans cet état pendant 18 mois, au bout desquels les accidents reparurent. Au-dessus de la clavicule droite, il s'était formé un àbcés qui donna issue k un pus .séreux ; il .survint de la fièvre hectiqiie et de l'anasarque et, 27 mois après sa chute, le malade succomba saus avoir présenté le moindre symptôme d'une irritation de la moelle.

A y autopsie, on trouva les apophyses transverses des 3' et 4' cervicales cariées et le corps de toutes les vertèbres cervicales malade. L'arc jjostérieur de l'atlas était fracturé des deux côtés, immédiatement en arrière des apophyses articulaires ; il était carié et en grande partie résorbé. De même le corps, les apophyses transverses et l'apophyse odontoïde de l'axis étaient fracturés. La moelle était normale.

Enfin il est des cas qui se terminent non pas par la mort, mais par la guérison plus ou moins complète : le sujet meurt d'une maladie quelconque qui n'a rien de commun avec la fracture et ce n'est que par hasard qu'on découvre sur le cadavre les traces du traumatisme. C'est ce qui est arrivé pour une fracture de l'atlas et de l'apophyse odontoïde avec luxation do l'articulation occipito-atloïdienne <".

Un homme de 32 ans tombe d'une voiture de foin sur la nuque, perd connaissance, revient à lui au bout de quelques instants et fait à pied tout près d'un kilomètre. Il va consulter un chirurgien qui lui pratique une saignée et lui prescrit un purgatif. Trois jours après il peut reprendra

(1) Xotiznii, de Kroiinp, ISS:, n" iS.

246 MALADIES DES VERTÈBRES [pathoi..

ses occupations et ne garde qu'une légère raideur à la nuque et un petit gonflement au niveau de la 2' cervicale. Plusieurs mois après, il éprouve de la douleur pendant la déglutition, sa voix s'altère et on constate une tumeur à la face postérieure du pharynx à la hauteur de Taxis. Des sangsues et des exutoires appliqués sur la nuque restent sans etTet. Le malade demeure dans le même étaî et, un an plus tanl, il meurt d'une pleurésie. A l'autopsie, on trouve l'atlas l'racluré en deux endroits et les fragments réunis par des cals osseux.

Gurlt a rassemblé clans son Traité que nous avons déjà souvent cité, 7 cas analogues desquels on peut ra})procher celui de Pli. Beraud '^). Cette lésion grave datait probablement de fort longtemps, elle fut trouvée accidentellement chez une femme de 40 ans, morte de dysenterie. — Enfin G. Hutchinson (^) rapporte un cas qui ne fut suivi de mort que deux ans après.

Le diagncstic de ces fractures est souvent très difficile, parfois même impossible. Les signes les plus caractéristiques sont les mêmes que ceux des autres affections vertébrales et se retrouvent bien tranchés dans les difterentes observations que nous venons de relater. Nous ne ferons que rappeler les principaux : 1) la douleur à la nuque limitée d'une manière plus ou moins précise à une vertèbre déterminée ; 2)la gêne et la douleur lors des mouvements : la nuque est raide et immobile; elle ne peut exécuter aucun mouvement de rotation lorsque l'apopln'se odontoïde est fracturée ; le malade ne peut, étant debout, laisser aller sa tête sans la maintenir ; il la soutient pendant qu'il se dresse ou qu'il se recouche ; 3) le déplacement et la déformation, lesquels sont appréciables du côté de la nuque ou du pharynx ; 4) les symptômes sjnnaua: .-ceux-ci parfois bénins et se bornant à un peu de gène de la déglutition ou de la respiration, d'autres fois bien plus graves et consistant en paralysie de la langue, du voile du palais, et en manifestations paralytiques très variables aux membres thoraciques et abdominaux avec conservation du pouvoir réflexe ;5)la dépression ou Y élévation de la tempe'rature sont des symptômes fréquents, mais non constants, dont l'origine et la signification ont été suffisamment étudiées page 114 et suivantes.

La marclie et \e pronostic découlent de ce qui précède. Le plus souvent la fracture des deux premières cervicales occasionne la mort soit instantanément, soit dans l'espace d'une heure. Lorsque le déplacement est nul ou insignifiant, le sujet peut survivre à l'accident, mais succomber au bout de quelques jours par le fait d'une myélite, ou au bout de plusieurs mois et même de quelques années, par suite d'une aftection chronique de la colonne vertébrale. Enfin il peut arriver que la vie ne soit nullement compromise, que la fracture se guérisse petit à petit et que le sujet vive encore des années. Mais en dépit de ces cas heureux, il n'en est pas moins constant que 98 pour 100 des fractures des deux premières cervicales se terminent par la mort.

2. Fracture des vertèbres cervicales inférieures '3>. Les 3^, 4e et 5^ vertèbres cervicales sont celles qui se fracturent le plus volontiers : lorsque dans ces cas la moelle est atteinte, elle l'est au niveau de l'origine des nerfs phréniques ; aussi quand la lésion médullaire est profonde, elle peut amener une mortirapide, voire même instantanée par arrêt de la respiration. Ma,is ici il peut arriver que les lésions spinales soient insignifiantes et qu'il n'y ait aucun danger de mort. Il existe dans la littérature médicale certaines observations dans lesquelles ces fractures, après n'avoir donné lieu au début à aucun phénomène alarmant, ont, à la suite d'un mouvement du malade, causé la mort subite par asphyxie : il est probable

(1) Ph. Beraud, Cas de Fractur/^ ancienne de r apophyse odontoïde avec soudure complète de son noinmet à l'occiput et luxation partielle île l'at'as en avant (Arch. gèn., 1863, II, p, 100).

(2) G. Huiohiuson, Case of Fractare of the odontoid process ivith peculiar symptoms. London, ?Iosp. li'epons, i6ù8, p. 210.

(3) Moritz, £>te Bruche der Wirbi'lsiiule im Bereichc d''r unteren Halsv.ùrheL (Petersb. me^.

spÉc. ] FRACTURES DE LA COLONNE VERTÉBRALE 247

qu'il a dû se faire dans ces cas un déplacement brusque des fragments avec compression simultanée des deux nerfs phréniques. Dans certains de ces cas c'est le malade lui-même qui détermine l'explosion des accidents en faisant un mouvement brusque ; dans d'autres, c'est une personne étrangère qui est cause occasionnelle de la mort : une fois c'est un barbier qui, en rasant un client lui tourne la tête de côté, une autre fois c'est une fille qui veut embrasser son père, etc. Le cas suivant, rapporté par Dupuytren, nous semble très intéressant :

Un ouvrier, âgé de 28 ans, eiitia à THotel-Dieu en 1825 avec une paralysie de la vessie et des membres, occasionnée par une chute sur la nuque. La paralysie était plus prononcée à gauche qu'à droite, et dans les extrémités inférieures que dans les supérieures. Après deux mois et demi d'un traitement ayant consisté en repos, saignées, ventouses et sangsues, le malade entra en convalescence et quitta l'hôpital, ne souffrant plus que d'une légère faiblesse de la cuisse droite. Malgré les i-ecommandations qui lui furent faites, il parcourut à pied une longue distance et fut repris de sa paralysie : il s'affaissa et fut obligé de passer la nuit à la belle étoile. Le lendemain, on le rapporta à l'hùpital plus paralysé que jamais : les membres abdominaux n'avaient plus ni force ni sensibilité, et les supérieurs étaient dans le même état. Il y avait dans le bas de la nuque une vive douleur qui s'étendait jusque dans l'épaule gauche. La vessie et le rectum étaient paralysés. Le malade succomba au 34'jour par le fait d'eschares.

A l'autopsie, on trouva le corps de la 4' vertèbre cervicale fracturé à sa partie inférieure ; en même temps il y avait fracture des apophyses articulaire et transverse gauches de la 5' cervicale, ce qui avait permis à la 4' de glisser en avant et de comprimer la moelle. A ce niveau, cette dernière présentait un sillon circulaire et nettement limité, analogue à celui de l'intestin dans les hernies étranglées. En pratiquant une section longitudinale, on trouva qu'en ce jioint la moelle était convertie en une masse brunâtre ayant la consistance du tissu fi.bi-eux : cette transformation était particulièrement accusée sur une tache étroite, allongée, ayant environ une lig-ne d'épaisseur : en ce point, les méninges étaient plus adhérentes et plus fermes que partout ailleurs. — On admit que cette singulière altération datait de l'accident initial et qu'elle constituait une véritable cicatrice de la moelle.

Les fractures qui siègent au-dessous de la 4^ vertèbre cervicale se font dans le domaine du plexus brachial, lequel s'étend de la ù^ cervicale à la S*' dorsale. On s'attend dès lors à trouver dans ces cas des manifestations du côté des membres supérieurs. Or, en consultant les auteurs, nous voyons que dans le quart des observations à peine il y a eu, dès le début, de la paralysie brachiale, le plus souvent la paralysie complète ne remonte d'abord pas plus haut que le milieu de la poitrine ; il est tout à fait exceptionnel qu'elle aille, dés le principe, jusqu'aux épaules et aux clavicules, et parfois elle s'arrête déjà à l'ombilic. Mais en général la paralysie va progressant et le jour même ou le lendemain elle commence à se montrer avec plus ou moins d'intensité dans l'un des deux bras. Elle est rarement totale ; ordinairement elle intéresse la motilité seule, très rarement la sensibilité seule, et il est rare aussi qu'elle envahisse tout le membre : c'est ainsi qu'elle peut occuper Tavant-bras et la main et respecter l'épaule et le bras ou vice versa ; quelquefois même les extenseurs de l'avant-bras sont seuls atteints. Cette localisation restreinte indique que la lésion spinale est très limitée ou qu'il s'agit simplement d'un épanchement de sang autour des troncs nerveux à leur origine. Très souvent ces paralysies partielles s'accompagnent, dans certains groupes musculaires, de convulsions toniques ou cloniques qui peuvent devenir extrêmement violentes. Habituellement on observe aussi dans ces cas une paralysie plus ou moins complète des muscles tiioraciques, de sorte que la respiration ne se fait plus que par le diaphragme seul ou aidé des muscles cervicaux. Les mouvements expiratoires sont incomplets et pénibles; il en est de même de la toux et de l'éternument. Parfois la parole et la déglutition sont gênées.

Les signes locaux consistent d'abord dans une déformation qui est sensible, soit à la nuque où on trouve une apophyse épineuse tantôt saillante, tantôt enfoncée, tantôt repoussée latéralement, soit au pharynx, lequel présente une saillie anormale. Lorsqu'on conijirime la partie lésée ou lorsqu'on lui imprime un mouvement,

248 MALADIKS DES VERTÈBRES ! pathoi,.

on dc'termine une vive douleur ; la mobilité des fragments n'est pas très étendue, comme il est dit dans beaucoup de traités didactiques ; elle est au contraire très restreinte par suite de la contracture musculaire. La tête peut conserver sa position normale et la pleine libei'té de ses mouvements ; d'autres fois elle est immobilisée avec la face dirigée en avant ou de côté ; le cou peut avoir diminué de longueur. La crépitation n'est perçue que très exceptionnellement.

On a quelquefois occasion d'observer dans ces cas des phénomènes vaso-tnoteurs tels que de la rougeur de la face avec pâleur du tronc, ou bien inversement de la rougeur du tronc et des membres avec pâleur de la face. On a noté aussi dans certains points une abondante sécrétion de sueur. C'est également à la suite de fractures de la colonne cervicale qu'on a noté ces élévations de température qui ont été le point de départ des recherches relatives à l'action du système nerveux comme organe régulateur de la chaleur du corps. A la période ultime, il se manifeste des symptômes cérébraux, tels que délire, coma.

3. Lorsqu'il y a fracture de Vune des dix dernières vertèbres dorsales, la moelle se trouve lésée au-dessous du lieu d'origine du plexus brachial. Jamais dans ces cas on n'observe ni excitation ni paralysie dans les membres supérieurs, à moins que ces symptômes ne soient engendrés ultérieurement par une myélite à marche ascendante. La paralysie porte sur les membres inférieurs et s'étend jusqu'à la région inguinale ; parfois elle comprend les muscles abdominaux : il peut aussi y avoir paralysie de la vessie et du rectum. Le degré de la paralysie n'est pas toujours le même et l'un des membres peut être plus fortement atteint que l'autre, comme on se l'explique très bien. Les exemples de ces fractures sont relativement nombreux ; nous nous contenterons de donner le suivant. F

Observation. — Chute sur le dos d'une hauteur de 16 mètres. — Paraplégie. — Paralysie des sphincters. — Hyperesthésie et anesthe'sie. — Décubitus. — Frissons. — Pleurésie à droite. — Mort au 35° jour. — Fracture du rachis en deux endroits. — RamolliS' sèment jaune. — Cystite. — Phlébite du plexus vésical. — Pneumonie vnétastatique..

F.. , peintre en bâtiments, âgé de 26 ans, entré à l'hôpital le 18 octobre 1862, avait fait le même jour une chute de 16 métrés de haut dans laquelle le côté droit du tronc avait porté sur une poutre. Il ne peut donner le moindre détail sur sa chute, quoiqu'il assure ne pas avoir perdu connaissance un seul instant.

19 octobre. État actuel. Le sujet est bien constitué et vigoureux, il a sa pleine connaissance ; il est couché sur le dos et incapable de se dresser sur son séant ni de se retourner. La température cutanée est de 39°,6 le pouls à 104. En couchant le malade sur le côté, on sent sur la colonne vertébrale au niveau de l'angle inférieur de Tomoplate une saillie dirigée en arrière; en outre, l'apophyse épineuse de la- 7° ou de la 8' dorsale est légèrement déviée à gauche. Cet examen n'est pas extrêmement douloureux; il n'existe ni crépitation ni mobilité exagérée.

Le malade se plaint surtout de vives douleurs dans tout le tronc, douleurs qui prennentune nouvelle acuité au moindre mouvement ou dès qu'il parle; le contact, même celui du bois de lit ou de la couverture, les exaspère; elles sont particulièrement vives au côté interne des cuisses et dans le dos. 11 indique en outre du gonflement du ventre et des jambes, qui sont paralysées et anesthésiées.

La face est anxieuse, mais elle n'offre aucune trace de paralysie, pas plus que les bras. La respiration est assez fréquente, superficielle, costale et abdominale sans aucun concours de la part des muscles cervicaux. Abdomen légèrement ballonné, mais souple. Borborygmes incessants. Le malade ne ressent aucune envie ni d'uriner ni d'aller à la selle.

La motilité et la sensibilité sont intactes dans la partie supérieure du corps jusqu'au niveau de la lésion vertébrale. Par contre, sur la paroi abdominale Je moindre attouchement et la moindre piqûre sont extrêment sensibles. La sensibilité des parties génitales est diminuée. La sonde pénétre dans la vessie sans difficulté et sans douleur. Aux lombes et dans le dos, à partir de la 8° vertèbre dorsale, il existe à gauche et à droite une vive hyperesthésie ; de même à la face interne d^s cuisses ; de là elle va en diminuant à mesure que l'on descend et finit par faire place à de l'anesthésie. A la face antérieure des cuisses, la sensibilité n'est que peu altérée ; par contre, à la face postérieure elle est très affaiblie. Au-dessous des genoux les plus fortes pressions, les piqûres les plus i)rorondes ne sont plus perçues ; toutefois à la partie antérieure de la jambe gauche jusqu'aux malléoles il persiste un léger vestige de sensibilité. La paraplégie est complète. Les excitations cutanées ne provoquent pas le moindre mouvement réflexe. Si après