FRACTURES DE LA COLONNE VERTEBRALE

avoir soulevé les jambes on les abandonne à leur propre poids, elles retombent comme une masse. 11 n\ a aucune espèce de contracture. La température des extrémités inférieures est sensiblement la même que celle du reste du corps.

20 octobre. M. Temp. 3T%6. Pouls 72. Le sommeil est impossible à cause des douleurs dorsales ; cependant il v a plus de calme. La respiration est tout à fait égale et le malade ne souftre pas de dyspnée. L'hyperesthésie est moindre qu'hier à la paroi abdominale, mais subsiste toujours. Les piqûres assez fortes sont actuellement perçues dans la jambe droite; à gauche la sensibilité est à peu près normale en avant ; en arrière elle est fortement diminuée au-dessus du genou et totalement abolie au-dessous. La paralysie est toujours la même. Un lavement qui a été administré a été en partie rendi involontairement. On est obligé de sonder le malade et on relire une urine acide, claire, sans albumine. Soir : t;mp. 8S%2. Pouls 80.

21 octobre. M. : temp. 37°,4. Pouls 72. Les joues sont fortement coloi'ées. Le front et le corps sont en moiteur. L'hyperesthésie a un peu diminué: pour le reste il n'y a aucun changement. Soir : temp. 38°. Pouls 80.

22 octobre. Temp. 37 ,3. Pouls 82. Le malade se plaint fort de tiraillements douloureux qui se produisent par moments dans le dos et dans les jambes et qui l'empêchent de dormir. L'hyperesthésie subsiste toujours. Décubitus. La région vésicale est insensible à la pression. L'urine est un peu louche et trouble.

24 octobre. Temp. 37%5. Pouls 80. L'hyperesthésie a à pe i prés disparu à la paroi abdominale ; elle existe encore à un léger degré sur les membres abdominaux. Le ventre est un peu ballonné et rend un son tympanique. Constipation : on n'obtient de selles qu'à force de lavements et de purgatifs. L'urine est alcaline et louche au sortir île la vessie : elle sort par regorgement. La paralysie n'a pas varié. Soir : temp. 39°, 3.

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25 octobre.) -, . ' ' ( Son-. —

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26 octobre

27 octobre.

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Grâce à des injections répétées d'eau tiède, le catarrhe vésical s'est un peu amendé.

29 octobre. Matin : temp. 38. Pouls 84. Le malade est couché sur le dos. La gibbosité dorsale s'est accentuée et forme actuellement un angle assez aigu ; elle n'est pas douloureuse et ne présente aucune mobilité anormale. Le décubitus au sacrum n'a pas gagné en profondeur, mais s'est élargi. L'intelligence est nette; le malade se plaint de ballonnement, d'une sensation de constriction dans le ventre, et d'une paralysie complète de la molilité et de la sensibilité dans les jambes. Il n'y a plus de douleurs spontanées ni de sueur. Pas de dyspnée, les poumons sont libres, le pouls régulier, la langue nette, l'appétit bon. Après avoir pris de l'huile de ricin le malade a des selles involontaires. L'urine s'écoule spontanément à de petits intervalles : elle est louche, alcaline, contient du mucus et du pus et dégage une odenr désagréable.

Au dos et aux aines la sensibilité est normale, mais elle est obtuse aux parties génitales. Dans le quart supérieur de la face interne des cuisses il subsiste encore un certain degré d'hyperesthésie; à la face antérieure, à droite comme à gauche, la sensibilité est à peu prés normale, tandis qu'à la face postérieure et au-dessous du genou elle est notablement diminuée. Dans le tiers inférieur de la jambe, surtout à la partie postérieure, l'anesthésie est complète. La température des membres inférieurs est essentiellement la même que celle di reste du corps. Les meinbres abdominaux sont complètement inertes, et on peut leur imprimer toute es[)èce de mouvements, vu qu'il n'existe aucune contracture. La contractilité réflexe n'est pas augmentée. Soir : temp. 39M. Pouls 120.

17 novembre. Pouls 136. .\u-dessous et en dehors du mamelon droit on entend un bruit de frottement, et il y a de la matité jusqu'à la 3° côte. Les espaces intercostaux ne sont que peu sensibles à la pression. La motilité et la sensibilité sont toujours dans le même état. A l'endroit du décubitus il s'est formé un abcès qui a fusé vers la ré^iion anale au-dessous des muscles fessiers.

19 novembre. Les deux jambes, particulièrement la droite, sont fortement œdématiees. Il existe de violentes douleurs spontanées immédiatement au-dessus de l'anneau crural droit, et ce point est douloureux à la pression. Frisson dans l'après-midi.

20 novemi)re. Violents frissons dans la soirée, se répétant le 21 et le 22. Le décubitus est recouvert d'une couche grisâtre qui se détache par i imbeaux. Le catarrhe vésical est très intense et l'épanchement est allé en augmentant dans la plèvre droite. Collapsus. Pouls à 168.

Mort le 22 novembre dans l'apres-midi.

/lutopsie pratiquée le 23 novembre. Il existe une t'orte hypérémie à la face interne des lames

250 MALADIES DES VERTÈBRES [pathol.

vertébrales : celles des 8" et 9* vertèbres dorsales présentent une fissure qui se continue sur les apophyses épineuses, mais ne s'étend pas jusqu'à leur bord supérieur. En certains points cette fissure mesure deux millimétrés de largeur et elle est comblée par une substance noirâtre, A il face antérieure du canal vertébral on constate deux fortes saillies qui correspondent l'une à la 8' et l'autre à la 12° dorsale. Après avoir enlevé les parties molles on découvre qu'en ces deux points les lames vertébrales sont fracassées : les fragments font saillie dans l'intérieur du canal vertébral et à la l?" dorsale le fragment qui proémine ainsi est même niobiie.

Au niveau de la partie inférieure de la moelle allongée, la dure-mère est très adhérente et présente sur sa face interne un dépôt ardoisé qui est particulièrement prononcé en arriére. Cette exsudation se continue jusque sur la queue de cheval, mais n'est pas partout aussi accusée. Vers le haut, il existe sur la dure-mère des taches ardoisées, plus étendues en avant qu'en arrière. La pie-mère présente à la partie postérieure de son bout inférieur une forte congestion avec un léger rétrécissement et un certain trouble. Ouant à la moelle, elle est très molle dans toute son étendue, mais plus particulièrement vers le bas. On l'endommage beaucoup pendant qu'on ouvre le canal vertébral ; cependant il est encore possible de reconnaître que l'extrémité inférieure de la moelle lomljaire est transftn-mée en une masse ramollie et grisâtre. Au-dessus des fractures la moelle est pâle, mais n'offre à part cela rien de particulier.

4. Les fractures des vertèbres lombaires comptent, grâce à la solidité de ces os, panai les lésions vertébrales les plus rares. Elles peuvent ne s'accompagner d'aucun déplacement et partant d'aucune paralysie. Il faut du reste un déplacement déjà considérable et un grand rétrécissement du canal vertébral avant que la moelle lombaire ou la queue de cheval ne soient comprimées et entravées dans leur fonctionnement. La première vertèbre lombaire est avec la 12*^ dorsale celle qui se fracture le plus souvent, et la cause habituelle de cette fracture est, soit une compression de la colonne vertébrale, soit un chute sur les pieds. Les symptômes sont les mêmes que ceux que l'on observe pour les autres afîections de ces mêmes vertèbres. Il se manifeste des douleurs qui s'irradient dans les membres inférieurs, le long des branches des nerfs crural et sciatique. La paralysie est souvent plus marquée d'un côté que de l'autre; elle porte sinon exclusivement du moins principalement sur les muscles des jambes et ceux de la région postérieure des cuisses. L'anesthésie affecte une distribution analogue : les jambes et la partie postérieure des cuisses et des fesses sont presque totalement insensibles. La compression des nerfs de la queue de cheval se manifeste par des fourmillements qui sont les mêmes que ceux qu'on éprouve lorsqu'un membre s'engourdit : ils sont surtout accentués aux jambes, souvent pénibles et même douloureux. A la partie antérieure des cuisses jusqu'aux genoux la sensibilité est peu diminuée, et même souvent on y constate une vive hyperesthésie, au point que les malades poussent des cris au moindre attouchement. La paralysie des membres inférieurs rappelle tout à fait les paralysies d'origine périphérique : la contractilité réflexe est abolie ou réduite à presque rien ; dans les muscles paralysés la dénutrition et la perte de la contractilité marchent rapidement; à l'autopsie on trouve ces muscles fortement atrophiés, pâles, graisseux et renfermant cette prolifération nucléaire qu'Erb a décrite pour les paralysies d'origine périphérique ; il se produit des contractions fibrillaires. Les troncs nerveux subissent également la dégénérescence graisseuse. La vessie et le rectum sont en général paralj'sés, leurs sphincters sont insensibles ; mais parfois au lieu d'anesthésie on constate de l'hyperesthésie avec du ténesme très douloureux et de la rétention d'urine.

Ces fractures sont assez fréquentes. Nous allons cependant en citer un exemple.

Fracture de la dernière vertèbre dorsale et de la première lombaire. Paraplégie. Mort au bout de cinq mois. — F. R..., maçon, âgé de 32 ans, entré à l'hôpital de Kônigsberg le 15 novembre 1869, mort le 19 décembre de la même année. Cet homme, né de parents sains, s'est toujours lui-même bien porté. Il y a dix-huit mois, il était occupé à démolir un vieux bâtiment, lorsqu'un pan de mur de 6 mètres de long et de 4 mètres de haut s'écroula sur lui : il avait vu le danger et avait voulu se sauver, malheureusement il avait fait un faux pas, était tombé et avait été recouvert de décombres sur tout le corps, sauf sur la tête qui était restée libre. Il n'avait paç

sÉPC. ] FRACTURES DE LA COLONNE VERTÉBRALE 251

perdu connaissance et était resté cinq minutes environ avant d'être débari'assé. On fut obligé de le porter chez lui, car il ne pouvait pas marcher; la tête et les membres supérieurs seuls étaient libres, tandis que la portion inférieure du tronc était tout à ûi i inerte. De violentes douleurs se manifestèrent presque aussitôt et pendant huit jours le malade eut une forte fièvre : les premiers jours, on fut obligé de le sonder et il n'allait à la selle qu'avec des lavements. Au bout de huit jours, il se manifesta de l'incontinence d'urine : cette dernière s'écoulait goutte à goutte, et à plusieurs reprises on fut obligé de pratiquer le cathétérisme et de presser sur la région hvpogastrique pour débarrasser la vessie de son trop plein; depuis ce moment, il y a des selles involontaires. Par moments, il se produit dans les extrémités inférieures des convulsions douloui-euses et des fourmillements dans les jambes. Les douleurs n'ont été violentes que clans les premiers jours. Dés le principe, la sensibilité a été presque complètement abolie dans les fesses, la face postérieure des cuisses, dans les jambes et les pieds ; elle était mieux conservée à la partie antérieure des cuisses. Le malade pouvait à peine remuer un peu les genoux. Jamais il n'y a eu de douleurs dor.so-lombaii-es, jamais non plus de sensation de constriction autour du corj)S. La paralysie ne s'est pas notablement modifiée depuis le premier jour jusqu'aujourd'hui.

19 novembre 1869. État actuel. Le malade est bien constitué, le? muscles des bras sont encore assez volumineux, bien qu'au dire du malade ils aient) considérablement maigri. Le pannicule .i;raisseux n'est pas très abondant ; la face est paie ; la température est légèrement au-dessus de la normale. Le malade ne quitte pas le lit, il est presque toujours couché sur le dos, mais il peut se mettre sur le côté et garder assez longtemps cette position. Il se plaint d'être paralysé des jambes, d'être gêné pour uriner et pour aller à la selle et d'éprouver des tiraillements douloureux dans les aines chaque fois qu'il cherche à uriner. Il mange et dort bien. La face et les membres supérieurs sont complètement lihres; les muscles du thorax et de l'abdomen se contractent bien. Les jambes sont iégérement redématièes; il y a un commencement de décubitus aux deux hanches; le pied gauche est dans ladduction, et toute la jambe correspondante est eni'Otation interne. Les seuls mouvements que le malade puisse exécuter sont de légères rotations de la cuisse en dedans et en dehors, un peu d'adduction et une faible flexion du genou ; il ne pai-vient absolument pas à remuer les pieds. On fait faire facilement presque tous les mouvements aux deux jambes ; cependant les genoux ne peuvent pas être complètement fléchis, par suite dune forte résistance de la part du triceps crural. On peut faire exécuter à la hanche des mouvements dans tous les sens. Par moments, il se produit des convulsions musculaires spontanées, mais qui ne sont ni très fortes ni très douloureuses. — La sensibilité est très diminuée dans les pieds: cependant de fortes piqûres y sont encore perçues. Il y a aussi une notable hyperesthésie aux jambes. La limite de l'anesthésie est assez nettement tracée par une ligne qui passerait à un centimètre et demi au-dessus de la rotule : à partir de cette ligne jusqu'aux pieds, le malade ressent également des fourmillements, mnis il n'y a pas de douleurs dans cette i-égion. La sensibilité électro-cutanée est considérablement amoindrie : des courants qui ne peuvent pas être supportés par les assistants ne déterminent dans les pieds qu'une légère cuisson; à la jambe, la sensibilité est un peu meilleure, et au-dessus de la ligne indiquée, elle est très vive. A la pai tie postérieure des cuisses (domaine du sciatique), l'anesthésie, sans être aussi considérable que dans les jambes, est pourtant plus prononcée qu'à la partie antérieure (domaine du nerf crural). En ce qui concerne la contraetilitè électro-musculaire, les courants induits les plus forts ne déterminent absolument aucune espèce de contraction dans les jambes, tandis qu'avec des courants moins forts, on provoque dps contractions très énergiques dans les muscles de la face antéro-interne des cuisses, lesquels sont bien nourris et vigoureux ; ceux de la face ];ostèrieure (biceps, semi-tendineux, etc.) sont notablement am'iigris. flasques, et ne se contractent nullement sous l'influence des plus forts courants ; du côte gauche, li motilité et la sensibilité sont un peu mieux conservées qu'adroite. On constate une déformation de la colonne vertébrale au niveau de la 1" vertèbre lombaire, dont l'apophyse épineuse, proéminant en arrière et à droite, forme une saillie arrondie du volume d'une grosse noix. A la partie inférieure du sacrum se trouve une ulcération anl'ractueuse assez profonde de la largeur de la main. L'urine s'écoule goutte à goutte sans que le malade soit capable de la retenir ; de temps à autre, il y a pendant deux jours de la rétention d'urine. Lorsque le malade fût de grands etîorts, il parvient à expulser quelques gouttes d'urine. Cette dernière est troubl'^, nauséabonde, fortement alcaline, et laisse déposer une grande abondance de pus et de i)hosphates. Les selles sont également involontaires. Actuellement, il a de la diarrhée.

Traitement : lodure de potassium et courant continu.

20 novembre. A 1 heure de l'après-midi, terap.: 40", poids 120, resp. 24; à midi, léger frisson : il y en a eu déjà un la veille à la même heure. I/urine est très trouble, fortement alcaline. On prescrit des irrigations de la vessie de trois en trois heures.

21 nov. .

30 nov. .

Mat. Terni).

Pouls, 100

Resp.,

Soir. —

Mat. -

Soir. T-

MALADIES DES VERTÈBRES

Le malade se plaint de chaleur, de mal de tète et de tiraillements douloureux répétés dans les jambes. Le sommeil est agité, rapi)etit mauvais ; cette nuit, il y a eu des vomissements. L'amaigrissement et l'affaiblissement vont en augmentant. Décubitus pullacé d'un mauvais aspect, gagnant en surface et en profondeur. Urine abondante, fétide, fortement alcaline. A la face postél'ieure des deux cuisses, la peau est brûlante et rouge: la rougeur disparaît sous la pression du doigt,

, ( Mat. Tomp., 3S\9 Pouls, 120 Resp., 24