FRACTURES DK LA COLONNE VERTÉBRALE

fait du traumatisme et si elle n'exi.tait pas déjà antérieurement; mais les anamnéstiaues et les svmptômes concomitants permettront de résoudre facilement cette question. Ce qui est plus délicat, c'est de savoir si la déformation doit être attribuée aune fracture ou bien à une luxation. A proprement parler, la question ne peut se poser que pour la colonne cervicale, vu que dans les autres parties du rachis les luxations s'accompagnent presque toujours de fracture, le contraire arrivant si rarement qu'on peut ne pas en tenir compte dans la pratique. Aux vertèbres cervicales supérieures, il arrive souvent qu'il y ait a la fois fracture et luxation- lorsqu'il existe un déplacement considérable avec gêne notable des mouvement., on sera autorisé à admettre la luxation ; tandis que la crépitation perc-ue par le médecin ou le malade indiquera qu'il y a fracture. La question dr savoir si une luxation s'accompagne ou non de fracture n'a pas une bien grande importance pratique, ce qu'il importe de reconnaître avant tout, c'est si le déplacement est assez prononcé pour comprimer la moelle. Dans 1 un et 1 autre cas les indications pour et contre la réduction seront les mêmes.

11 est ur-ent de savoir distinguer une fracture vertébrale d'avec une commotion de la moelfe On sait que par commotion on entend toutes les lésions de la moelle survenant sans lésion de la colonne osseuse ; il se fait en général de petites déchirures de la substance médullaire avec hémorrhagie, d'où résultent des paralysies qui ressemblent tout à fait à celles qui sont occasionnées par les Iractures des vertèbres. L'importance du diagnostic se comprend, le pronostic étant essentiellement différent dans les deux cas. Les paralysies dues à des fractures de vertèbres sont extrêmement graves, le plus souvent mortelles et ne sont en gênerai susceptibles d'aucune amélioration. En effet, elles tiennent à un rétrécissement du canal racbidien et à une lésion le plus souvent irréparable de la moelle. Les déchirures de la moelle avec hémorrhagie peuvent, il est vrai, aboutir rapidement à une issue fatale, mais elles permettent cependant d'espérer une amélioration et le rétablissement des fonctions tout aussi bien que dans les cas d hémorrhagie cérébrale. , , w • ^

Il n'est pas- toujours très facile de distinguer ces deux espèces de lésions trau matiques des vertèbres. Le diagnostic des fractures est très embarrassant lorsqu'il n'existe aucune déviation du rachis. On pourrait croire qu'il n'est qu'une simple affaire de curiosité dans les cas où la moelle n'est pas comprimée, ce qui peut quelquefois arriver : mais les exemples que nous avons relatés ci-dessus prouvent que les fractures des vertèbres guérissent très difficilement, et qu'elles peuvent, après un temps relativement long, se compliquer d'un brusque déplacement qui occasionne une compression mortelle de la moelle. Aussi, lorsqu'un traumatisme a porté sur le rachis, est-il toujours très-important de savoir s'il y a fracture vertébrale, que la moelle soit intéressée ou non. Lorsqu'il n'existe pas de déplacement, il faut interroger avec soin tous les autres signes qui ne diffèrent pas essentiellement de ceux des affections vertébrales d'une autre nature. En première ligne se place la douleur soit spontanée, soit à la pression en un point fixe du rachis : pour la découvrir, nous recommandons de percuter l'apophyse épineuse. Puis vient la gêne des mouvements, qui est particulièrement significative quand il s'agit des vertèbres cervicales. Enfin nous mentionnerons les douleurs irradiées qui, il est vrai, n'ont pas une signification pathognomonique, car elles accompagnent l'hématorrhachis. i • ♦•

Le diagnostic doit encore s'enquérir du siège de la fracture et de la situation des fragments, car cette question est d'une grande importance au point de vue des indications de la trépanation et de la réduction. Lorsque la moelle est comprimée à sa partie antérieure, le trépan ne saurait rendre de grands services, car il est impuissant à faire disparaître une saillie située sur la face antérieure du

254 MALADIES DES ^ ERTÈBRES [ pathol.

canal racliidien. Au contraire, lorsque la compression provient de la face postérieure, on est à peu près sûr de pouvoir la lever, et quand elle se fait de côté, on a également des chances d'y parvenir. Pour résoudre la question on cherchera d'abord si la fracture est de cause directe ou indirecte et à quelle espèce de déformation on a aflaire. Si les apophyses épineuses sont enfoncées , il est probable que la compression provient de la face postérieure ; si elles font saillie en arrière, c'est le contraire qui sera vraisemblable. En outre une paralysie portantprincipalement sur le mouvement, indique une compression antérieure ; celle qui intéresse surtout la sensibilité indique une compression postérieure ; celle qui est plus prononcée d'un côté est l'indice d'une compression latérale. Quoi qu'il en soit, on devra peser ces divers signes avec un grand soin et beaucoup de discernement pour être autorisé à en tirer des conclusions pratiques pouvant servir de base à une intervention thérapeutique directe.

Marche. — L'expérience nous enseigne que les fractures vertébrales guérissent très difticilement, et qu'elles peuvent persister longtemps avant qu'il y ait seulement trace d'une formation de cal. Presque toujours la production de tissu osseux nouveau est très pauvre : les fragments sont réunis par du cartilage, et il se forme une espèce de pseudarthrose. La plupart des guérisons de fracture vertébrale ont porté sur la dernière dorsale et la l''<^ lombaire. Sur 19 observations de guérison, 9 concernent la 1'° lombaire.

Il ne faut pas perdre de vue non plus que la lésion vertébrale, quand elle n'aboutit pas à la mort, peut avoir d'autres conséquences très graves. C'est ainsi que l'entorse qui accompagne la fracture peut dégénérer en arthrite fongueuse, laquelle à son tour donne naissance à la carie vertébrale et à tous les accidents graves qui escortent cette dernière.

La contusion ou la déchirure de la moelle sont suivies instantanément de symptômes de paralysies, et lorsqu'elles siègent très haut, elles peuvent rapidement causer la mort par arrêt de la respiration ; c'est ce qui arrive quand la fracture intéresse l'une des quatre premières vertèbres cervicales et lèse la moelle au-dessus du point d'émergence du nerf phrénique. Lorsque la fracture est située plus bas, la mort ne survient pas aussi rapidement ; cependant encore alors, dans bien des cas, le blessé peut mourir brusquement, ou au moins très vite, tant par le fait du shok que par celui des lésions concomitantes ; mais en l'absence de ces accidents, une blessure de la moelle située au-dessus de la 4^ vertèbre cervicale est, durant un temps assez long, compatible avec la vie ; toutefois si la paralysie persiste sans amélioration, elle finit, ainsi que nous l'avons vu dans la pathologie générale, par amener la fièvre hectique et la mort par suite de cystite et de décubitus.

Le pronostic des fractures vertébrales est presque toujours défavorable : il dépend du siège de la fracture et de la gravité des symptômes existants ; la plupart des cas se terminent par la mort. La cause de la mort doit presque toujours être attribuée à la lésion de la moelle, sans compter le danger créé par les lésions concomitantes ou les suppurations ultérieures. Il en résulte que le pronostic est d'autant moins défavorable que la blessure de la moelle est elle-même moins grave ; mais le pronostic ne saurait être bénin en aucun cas, car dans tous il peut se produire des déplacements ultérieurs ou de la suppuration. La lésion spinale entraîne la mort par suite de la suppression de fonctions indispensables à la vie, et en particulier de la respiration : c'est ce qui explique que, lorsque la moelle cervicale est intéressée à sa partie supérieure, le malade succombe souvent brusquement ou en peu d'heures. Et nous ne voulons pas seulement parler ici des fractures de l'atlas et de l'axis qui tuent par compression de la moelle allongée^ mais encore de celles des S'^ et 4" vertèbres cervicales où la moelle étant touchée au-dessous du point d'émergence du nerf phrénique, la mort arrive aussi très rapi-

spÉc] FRACTURES DE LA COLONNE VERTEBRALE 255

dément. La moelle peut être comprimée plus bas sans qu'aucune des fonctions essentielles de la vie soit compromise : alors la vie peut se maintenir durant des semaines et des mois, et la mort est presque toujours causée par le développement du décubitus et de la cystite. Cette dernière apparaît graduellement par suite de la paralysie complète de la vessie ; quant au décubitus, il tient à l'impotence, à l'anesthésie et à la malpropreté. La suppuration et la fièvre, ou encore l'urémie, épuisent le malade et hâtent le terme fatal. Aussi faut-il s'opposer par tous les moyens possibles au développement de la cystite et du décubitus. L'expérience nous apprend qu'on ne peut pas à la longue empêcher ces accidents lorsque la paralysie de la vessie et du rectum est complète, tandis que les conditions sont meilleures quand il n'y a qu'une légère paralysie de la vessie.

La durée de la maladie est très variable : la mort peut être subite, amenée par shok ou asphyxie, ou bien la vie peut se prolonger pendant plusieurs mois, et on observe toutes les durées intermédiaires. Plus le siège de la fracture est bas, plus la marche est lente. Lorsqu'une des vertèbres cervicales supérieures est fracturée, la mort est généralement instantanée ; cependent il existe des cas, même de fracture de l'apophyse odontoïde (celui que nous avons rapporté plus haut en est un exemple) où le sujet a survécu jusqu'à dix jours, et même une année; on possède même des exemples de guérison. La durée des fractures des quatre dernières cervicales comporte en moyenne de un à sept jours, celle des vertèbres dorsales de deux à trois semaines. Néanmoins, A. Gooper déjà a observé des cas où la survie fat d'un an. — En ce qui touche les vertèbres lombaires, le pronostic ne comporte pas une grande précision : sur quatre cas, Bampfield en a vu trois se terminer par Ja mort au troisième jour, et le quatrième durer dix semaines. La plupart de ces malades meurent de la quatrième à la sixième semaine, mais ils peuvent vivre toute une année. Toutes ces données sont sujettes à des exceptions qui ne sont pas très rares; en effet, la mort n'est nullement la terminaison constante de toutes les fractures du rachis : on connaît, comme nous l'avons dit, des cas de guérison. Boyer compte en moyenne 1 cas de guérison sur 30. Sur les 270 cas rassemblés par Gurlt, 52 ont guéri, mais de ce dernier nombre il faut encore déduire ceux, et ils sont nombreux, qui ont occasionné la mort dans la suite.

Les divers modes de terminaison sont donc : 1) la mort; 2) la guérison; 3) la guérison incomplète avec une paralysie ou une faiblesse paralytique persistante ; 4) le développement ultérieur d'une carie vertébrale; 5) le tétanos (rare); 6) l'épilepsie, qui a été observée dans un seul cas : la fracture portait sur les o'^ et 4*= cervicales, et avait été accompagnée au début d'engourdissement des bras et des jambes; la paralysie s'amenda entre le 4*^ et Séjour, mais fut remplacée par des accès épileptiformes qui ont toujours persisté depuis.

Traitement, — Nous ne parlerons pas ici du transport des blessés : on trouvera tout ce qui y est relatif dans les traités de chirurgie. La première indication à remplir c'est :

1. La réduction de la fracture. --'Il va de soi qu'elle doit toujours être tentée lorsque par le fait du déplacement il existe des symptômes spinaux alarmants, et l'on a de la peine à comprendre comment on a pu dire que la paralysie contre-indiquait la réduction.

Il est vrai que la réduction n'a pas donné jusqu'à présent des résultats bien brillants : dans certains cas, les tentatives de réduction n'ont pas réussi, et là où elles ont abouti, on n'a obtenu aucune amélioration des symptômes spinaux. De plus, dans les maiii[)ulations que l'on est obligé de faire un peu à l'aveugle, on est exposé à léser la moelle plus gravement qu'elle ne l'était au début, soit par les esquilles, soit par le déplacement des fragments eux-mêmes. Pour les dernières cervicales en particulier, la réduction n'a fourni que des résultats peu satisfai-

::^56 maladies des vertèbres [pathol.

sauts : cela tient peut-être à ce que la luxation concomitante des apophyses articulaires était un obstacle à la réduction. Pour les vertèbres lombaires on a été plus heureux, et sur 15 cas la réduction a été exécutée onze fois avec un succès complet ou partiel. Les tentatives de réduction consistent en une forte extension avec contre-extension au moyen de moufles <'>.

2. V immohilisation . La position couchée sur le dos sufflt en général pour maintenir les fragments en place : mais pour la colonne dorsale il est besoin d'autrès moyens de contention, et la cravate plâtrée est alors indiquée.

3. Le mode de couchage. En général on couche le malade sur un matelas de crin • mais il vaut mieux faire usage d'appareils qui permettent à la fois d'immobiliser la colonne vertébrale et de soulever facilement le siège pour procéder aux soins de propreté. Dans ce but on peut se servir d'une gouttière de Bonnet en fil de fer dans laquelle le malade peut être soulevé au muyen d'une poulie sans être dérangé de sa position ^^\

4. Le traitement de l'affection spinale est essentiellement symptomalique. Les antiphlogisiiques locaux ne doivent être recommandés qu'avec une grande réserve. Autrefois on pratiquait toujours une saignée au début, ce qui ne se fait plus de nos jours et n'a pas de raison d'être. L'application de la glace est très incommode et ne pourra jamais être employée que passagèrement, lorsque les douleurs seront trop vives.

On se rappelle que nous avons dit que le traitement devait empêcher le développement de la cystite et du décubitus. Il faut sonder la vessie régulièrement et avec beaucoup de soin, en évitant de blesser le canal uréthral et en procédant avec la plus scrupuleuse propreté. On évitera le décubitus en couchant le malade dans des positions convenables et en veillant à ce qu'il ne se souille pas avec ses déjections. En y mettant les soins nécessaires on peut, de cette manière, retarder des mois entiers le développement de ces dangereux accidents et donner à la paralysie le temps de s'amender.

Le traitement direct de l'affection spinale se fait d'après les procédés généralement usités, et lorsqu'elle consiste en extravasations sanguines, il est permis de compter sur un certain succès. Au bout de quelques mois le sang extravasé est en grande partie résorbé et le travail de régénération s'établit, ce dont on s'aperçoit à une rétrogradation plus ou moins marquée des symptômes spinaux. Lorsqu'au contraire la paralysie est due à une contusion de la moelle et à un rétrécissement du canal vertébral par suite du déitlacement des fragments, il ne faut pas compter sur une amélioration sensible. Réciproquement lorsqu'on constate un déplacement et que les symptômes de paralysie persistent durant plusieurs semaines sans amélioration notable, on peut en inférer que la moelle est contusionnée.

Nous avons déjà dit combien tous ces modes de traitement sont stériles ; la plupart des blessés sont morts et la mort a été le résultat d'une contusion ou d'une compression de la moelle ; aussi a-t-on du songer à empêcher autant que jDossible les fragments osseux de blesser la moelle, et dans ce but on a mis en œuvre, il }' a déjàbien longtemps, certains procédés opératoires.

5. On peut mettre à nu le foyer de la fracttire^ enlever les esquilh'S et redresser les lames A'ertébrales enfoncées.

(l)Crawfor(l, Case of Fracture of the spiiie, t)'ealed successfii.Uy lnj extension (Bril. a.fof.me'K RevirxK, 1844, janv). — Tusoii, On. the ase of Extension in injuries of the spine. (3Ied. Times, 1844.) Entre autres Wolieston et Maunder rapportent deux cas où la réduction a été pleineineiit obtenue (Lnncet, 1865). Dan.s l'un de ces cas, il y avait une paralysie peu prononcée, et la guérison fut complète ; le second, qui s'accompagnait d'une paralysie plus grave, fut néanmoins amélioré, mais le malade finit cependant par mourir de cystite. Un cas très-intéressant a été publié dans la Gazette des Hôpitaux, 1873, n° 14.

ri\ Voj'ez Bonnet (de Lyon), Thérapeu,ti'iue des maladies articulaires,

spjîc.] FRACTURES DE LA. COLONNE VERTEBRALE 257

G. On peut trépaner le rachis ou réséquer une partie de vertèbre. Maty ('), le premier, a eu l'idée d'appliquer le trépan sur la colonne vertébrale. Cette opération fut pratiquée pour la première fois sous la direction d'A. Cooper, par Henry Gline, à 1' hôpital Saint-Thomas ; elle resta sans effet, la paralysie persista et le malade mourut au 19" jour : à l'autopsie on trouva la moelle déchirée dans toute son épaisseur. En 1822, Ferd. Tyrrel tenta de nouveau l'opération sur un homme de 25 ans, au second jour de la fracture : il en résulta une amélioration immédiate de l'anesthésie ainsi que de la paralysie de la vessie et du rectum ; cependant le malade succomba 12 jours après l'opération. Malgré ces insuccès et beaucoup d'autres encore , l'opération a été entreprise bien souvent dans ces derniers temps, abritée sous le nom et l'autorité d'A. Cooper. Elle fut combattue par Ch. Bell, qui la déclara insensée. Il s'éleva entre les deux illustres chirurgiens une lutte qui fut poursuivie avec une violence regrettable. Depuis peu, l'opération a encore eu un regain de vogue en Allemagne, en France et en Angleterre ; mais voyant la pauvreté des résultats, les chirurgiens l'ont laissée tomber en désuétude, et aujourd'hui elle n'est plus pratiquée que par les chirurgiens téméraires et entreprenants du nouveau monde <^'. En Angleterre et en Allemagne elle est à peu près abandonnée, et de fait les résultats ne sont guère encourageants. Gurlt a pu rassembler 21 cas dont 17 se sont terminés par la mort; quatre opérés ont survécu, mais jamais on n'a obtenu une guérison complète.

Brown-Séquard, se basant sur des considérations plus théoriques que pratiques, a voulu remettre cette opération en honneur et lui a consacré plusieurs articles (^). Il formule ses arguments dans les propositions suivantes : 1° Mettre la moelle à nu ne constitue pas une opération dangereuse. 2° Habituellement, lorsqu'il y a eu fracture de vertèbre, la mort est la conséquence d'une pression ou d'une irritation mécaniques exercées sur la moelle, et non de la déchirure partielle ou totale de cet organe. 3» Une plaie de la moelle peut se réunir de telle façon que les fonctions de l'organe se rétablissent. 4" Lorsqu'on a enlevé des fragments de vertèbres, ils peuvent être remplacés par du tissu osseux ne uveau. 5° L'opération est très possible : ce qui le prouve surabondamment ce sont les essais qui en ont été faits dans les cas de fractures vertébrales. En dépit de ces rai-i-ons et du nom de leur auteur, la trépanation n'a que peu de partisans. En effet, elle n'a fourni jusqu'à présent que des résultats détestables et on ne peut guère espérer en obtenir de meilleurs : la cause en est que les lames vertébrales sur lesquelles le trépan peut agir ne sont que rarement fracturées et que le plus souvent la compression de la moelle est produite par le corps même de la vertèbre.

Quoi qu'il en soit, on en reviendra toujours à se persuader que dans certains cas on devrait pratiquer l'opération. Quand on a fréquemment occasion de voir des blessures de ce genre qui retiennent les malades au lit pendant des semaines et des mois, qui peu à peu entraînent à leur suite la cystite et le décubitus et qui mènent pas à pas leurs victimes au tombeau, on est fatalement amené àsedemander s'il ne serait pas possible de sauver quelques-uns de ces malheureux. Il est

(1) Déjà oritéiiouremenl (V. Heisler's Chirurgie, 1747) on avait émis l'idée d'écarter, par la résection ou rélévatioii, les fragments osseux qui comprinient la moelle épinière.

(2.1 Porter (Amer. med. Times, 1863, n" 17) rapporte deux trépanations de la colonne cervicale inférieure : l'un des opérés mourut au bout de '» jours et l'autre survécut sans avoir retiré aucun bénéfics de l'opération. — S. Gordon en cite un autre cas (Case in irhich the oi>er(ilion of trephiniiig of the spine was ;jer/'ormer/. Lancée, 1805, II, 25) concernant un homme de 31 ans, qui était atteint depuis deux mois d'une fracture de la.colonne vertébrale avec paralysie des extrémités inférieures, de la vessie et du rectum. Gordon enleva avec le trépan les lames vertébrales qui comprimaient la moelle. Peu de jours après l'opération la paraplégie s'amenda, le malade parvint de nouveau à s'asseoir et à sortir en voiture, mais ne put plus jamais se tenir debout. A la suit? de cette opération, il s'éleva une discussion, dans laquelle les avis des chirurgiens touchant la valeur de la trépanation du rachis furent très-partages.

(3) Course of L'-clures, on Ihc Plnjsiology and Pathology of the central ncrtous System. Philadelphia, 1860. Appendix. — Trephiniag in rases of fractures of the spine (Lancet, 1863, n" 17).

Leyden. Moelle épinière, ^

258 MALADIES DES VERTÈBRES [ pathol.,

certain que si dans le nombre on parvenait à en sauver rien qu'un, il faudrait pratiquer la trépanation, absolument comme on tente la trachéotomie dans le croup. Cette manière de voir s'impose d'une façon d'autant plus pressante que l'on acquiert la conviction que dans la plupart des cas c'est la compression qui est la cause de tous lesacidents. Nous savons bien qu'on a dit qu'il fallait accuser moins la compression que la myélite qui en est la conséquence, mais nous sommes obligé de nous ran-^-er à l'avis opposé, qui est celui de Brown-Séquard. Les expériences de ce dernier auteur et les phénomènes qui surviennent à la suite des contusions du rachis prouvent que les plaies de la moelle sont susceptibles d'une grande amélioration et même de régénération ; et la preuve en est la terminaison favorable de ces contusions en opposition avec la gravité des fractures des vertèbres. Les ramollissements occasionnés par la compression ont une marche beaucoup moins favorable et n'aboutissent pas à la régénération. La paralysie dans ces cas, au lieu de s'améliorer, persiste de longues semaines sans le moindre changement jusqu'à ce que la cystite et le décubitus viennent présager le terme fatal.

Dans ces conditions, il semble rationnel de tout tenter pour sauver des malades qui, si on n'intervient pas, sont voués à une mort certaine. Il est vrai qu'il ne faut pas se faire d'illusion au sujet du résultat des opérations : le succès est possible lorsque la moelle est comprimée en arrière ; il l'est encore lorsque la compression est latérale, mais il est très problématique dans les cas malheureusement les plus fréquents où la compression porte sur la partie antérieure. En tous cas, il ne -faut jamais s'attendre à voir l'opération suivie d'un effet immédiat, car les observations existantes prouvent qu'il n'en est jamais ainsi, car on a afiaire, non pas à une compression pure et simple, mais à une contusion avec ramollissement de la moelle. En faisant cesser la compression, on ne résout qu'une moitié du problème, mais on crée la possibilité d'une guérison ultérieure, laquelle ne se fait jamais que lentement et incomplètement. Il ne faut donc pas s'étonner si l'on n'a obtenu aucun résultat dans les cas où la moelle était déchirée dans presque toute son épaisseur ; mais alors s'il n'y a que du gonflement et du ramollissement inflammatoire sans destruction notable du tissu nerveux, on peut espérer un rétablissement fonctionnel au moins suffisant pour le maintien de la vie. Ainsi si l'on médite l'observation du nommé F. R. (p. 250), on ne peut se défendre de l'idée que si l'on avait diminué la compression on aurait amendé d'autant la paralysie de la vessie et peut-être sauvé le malade. Il est tout naturel que les chirurgiens préfèrent des opérations plus brillantes à celle qui nous occupe et qui a toujours été ingrate ; cependant notre avis est qu'ils feront bien de songer de nouveau à la trépanation du rachis. Cette dernière est indiquée d'une façon toute spéciale dans les fractures par armes à feu, dans lesquelles la cause agit le plus souvent par la face postérieure et où les esquilles ne sont pas difficiles à atteindre. Quoi qu'il en soit, on devra déjà s'estimer heureux si l'on sauve la vie du malade et ce n'est que tout à fait exceptionnellement qu'on arrivera à guérir, même incomplètement, la paralysie.

Fractures de la colonne vertébrale par armes à feu. — Les fractures de la colonne vertébrale par armes à feu se distinguent de toutes les autres fractures des vertèbres, en ce qu'elles se compliquent toujours de l'ouverture du canal vertébral en un point quelconque. Le plus souvent les projectiles pénètrent en arrière ou de côté, et alors le trajet de la balle est en général court. Moins fréquemment leprojectile a à traverser, pour gagner le rachis, la poitrine ou l'abdomen, ou, arrivant latéralement, il doit parcourir un long trajet avant d'arriver à la colonne vertébrale. Les lésions des parties molles ne sont considérables que dans les blessures par éclats d'obus, lesquels, frappant à la partie postérieure, déchirent la peau et les muscles d'abord, puis pénètrent dans les os de la colonne. H. Fischer a indi-

si-Éc", FRACTURES DE LA COLONNE VERTÉBRALE PAR ARMES A FEU 259

que la manière de reconnaître la présence et la place du projectile "'>. Souvent ce dernier reste engagé dans le corps des vertèbres qu'il fracture et dont les fra^-ments pénètrent dans la moelle épinière. D'autres fois il s'enfonce dans le canal vertébral et y reste enclavé transversalement. Ailleurs enfin ce sont les lames vertébrales qui sont réduites en fragments.

Les conséquences de ces lésions sur la moelle épinière ne sont naturellement à envisager que dans les cas où la mort n'est pas amenée rapidement par d'autres altérations, c'est-à-dire dans les cas où la blessure de la moelle et ses conséquences constituent l'élément essentiel ; ces cas ne sont pas entièrement rares et les plaies de la colonne vertébrale par armes à feu appartiennent à la catégorie des blessures les plus graves.

Jja proportion de ces blessures n'est pas très considérable. D'après les relevés statistiques de Fischer, elles ne se produisent que 36 fois sur 100 cas dans les guerres modernes. Mais comme ce résultat comprend aussi les simples contusions de la moelle, les blessures proprement dites du rachis ne comportent que la moitié du chiifre indiqué. Néanmoins les lésions graves du rachis ont été observées encore assez souvent dans les dernières guerres.

La moelle peut être intéressée de diverses manières dans les blessures du rachis. Il peut se développer une méningite spinale lorsqu'il se forme du pus autour des fragments osseux et lorsque ce pus se corrompt et finalement fuse dans le canal vertébral. En général on observe alors une péripachyménino-ite spinale, laquelle se propage comme une inflammation phlegmoneuse ordinaire dans le tissu cellulaire graisseux situé entre le feuillet périostique du canal vertébral et la dure -mère rachidienne. Pourtant ou observe aussi dans ces cas des méningites purulentes proprement dites, surtout lorsque la dure-mère a été déchirée. Cette complication se produit principalement dans les blessures vertébrales eu apparence insignifiantes, celles où la moelle et ses méninges n'ont pas été atteintes, comme cela a lieu par exemple lorsque le projectile a brisé une ou plusieurs lames vertébrales. Nous avons vu un cas de ce genre en 1864, dans la guerre du Schleswig-Holstein, chez un soldat auquel une balle avait fait une plaie en séton d'une épaule à l'autre, et avait enlevé en passant l'apophyse épineuse de la 3c vertèbre dorsale. Il n'existait aucun signe qui indiquât une lésion quelconque de la moelle, mais il se développa, dans ce long trajet sous-cutané, une sanie purulente, qui finit par se frayer une issue à travers l'ouverture faite par la fracture de l'apophyse épineuse, jusque dans le canal vertébral, et le blessé succomba à une méningite spinale diffuse.

Une autre conséquence plus frappante des blessures vertébrales avec ouverture du canal rachidien, c'est la méningite cérébrale ; J. Rosenthal et P'ischer ont attiré les premiers l'attention sur sa production. Rosenthal a le tout premier fait une communication dans ce sens au congrès des naturalistes de Giessen. Ces "deux auteurs avaient remarqué à plusieurs reprises qu'à la suite de lésions de vertèbres il s'était, au bout d'un certain temps, dévelopj^é une mc'ningite que rien ne pouvait expliquer. Lucke (^) a publié une observation analogue. Rosenthal et Fischer attribuent la production de la méningite à l'écoulement du liquide céphalo-rachidien, d'où il résulterait que le cerveau frottant directement contre la base du crâne qui est très mobile, se trouve exposé à une irritation continuelle. Klebs et Socin ne partagent pas cette manière, de voir, et ils considèrent la méningite comme le résultat d'une inflammation phlegmoneuse de nature septique.

(U II. Fischer. Kriegschirui'ijie.

(-) A. Liickc, Kricijachiriirrjisclic Aj'horhtaca, Berlin. 1865.

:::;00 MALADIES DES VERTEBRES [paihol.

Mentionnons encore ici un cas de Derame, dans lequel le canal vertébral étant ouvert, la moelle et lec méninges sont venues faire hernie à travers la plaie.

La conséquence la plus ordinaire des blessures vertébrales est une lésion directe de la moelle, et sous ce rapport ces blessures ne diffèrent guère des fractures vertébrales dues à d'autres causes. Les accidents spinaux qui consistent dans la paralysie, ne sont pas toujours dus à une pression exercée par les fragments, mais peuvent aussi être occasionnés par un épanchement sanguin autour de la moelle. Dans d'autres cas, c'est le projectile lui-même qui déchire la moelle. Liddell (^) cite deux cas dans lesquels la moelle cervicale fut lésée directement par le projectile. Il se produisit une abolition totale de la motilité et de la sensibilité dans le tronc et les membres ; le diaphragme seul n'était pas paralysé. La mort survint par asphyxie. Dans un troisième cas, la balle était restée engagée dans une vertèbre sans déterminer aucune compression de la moelle ; au quatrième jour se déclara du tétanos. Hutin {Gaz. méd. de Paris, 1849, p. 765) décrit une pièce intéressante recueillie sur un invalide âgé de 34 ans.

Cet homme avait en 1835 reçu une balle qui avait atteint la 1" et la 2' vertèbre lombaire : paraplégie instantanée ; peu à peu les mouvements avaient reparu dans la jambe gauche, mais à droite ils étaient restés abolis jusqu'à la mort : miction et défécation normales. L'autopsie fit découvrir la balle qui, pendant 1-i ans était restée engagée dans le canal vertébral : elle avait déchiré la moitié droite de la moelle épiniére et de la queue de cheval, avait respecté le côté "■auche et s'était fixée solidement dans Tos. Peut-être bien, si Ton eût pratiqué à temps Texlraction du projectile,- la moeile aurait-elle guéri complètement.

On a même trouvé la balle dans le canal vertébral : le cas cité par Lûcke en est un exemple remarquable. Demme fait mention d'une observation recueillie pendant la guerre d'Italie, dans laquelle la balle était située derrière la dure-mère et comprimait la moelle.

Dans une autre série de faits, la moelle est contusionnée et déchirée par les fragments osseux déplacés, et souvent dans ces cas ce sont des esquilles qui pénètrent dans l'organe et le lacèrent. Il résulte de ces diverses lésions d'abord des déchiriires et des hémorrhagies, et le plus souvent les méninges sont intéressées; plus tard il se développe une réaction inflammatoire avec ramollissement, et il se forme du pus, en particulier autour des esquilles et du projectile : c'est là une des rares causes des abcès de la moelle épiniére.

Les troubles fonctionnels qui sont causés par les lésions de la moelle varient suivant le degré et le siège de la lésion, et nous pourrions répéter ici ce que nous avons dit à propos des autres fractures des vertèbres. 11 y a en général paralysie de la vessie et du rectum. On a aussi occasion d'observer des paralysies incomplet s et très limitées des membres. Parmi les symptômes locaux, nous devons citei une douleur extrêmement vive.

Liacjnostic. — Il n'est d'hal)itud(' pas difficile de reconnaître d'une façon générale que la moelle est atteinte. Quant à savoir de quelle nature est la lésion, la chose n'est pas aisée, et pourtant elle importe beaucoup au point de vue du pronostic et du traitement. La première question à résoudre est celle de savoir s'il y a simplement une contusion ou s'il existe une fracture des vertèbres. Tantôt ce sont les symptômes spinaux, tantôt ceux de la lésion vertébrale qui prédominent. On basera son diagnostic sur l'existence de déplacements osseux, sur la direction du trajet de la balle, et en général sur tous les symptômes qui permettent de diagnostiquer une affection de la colonne vei'tébrale. Puis il faudra rechercher si la lésion de la moelle est duc à un épanchement sanguin ou à des esquilles, ou bien au projectile lui-même, ou encore si la moelle est irritée par la présence de ces

(1) Liddell, On injuiies of the sijine, iucladiny concussion of the spinal cord, illustrated with rases. ( à.mer. Joarnnl of „i>;i. S-., 1864, (.et. p. 305-328.)

sPÉr;.] FRACTURES DE LA COLONNE VERTÉBRALE PAR ARMES A FEU 261

corps étrangers. La réponse à ces diverses questions ne sera certainement i)as facile, néanmoins, d'après ce que nous avons dit précédemment à ce sujet, on scia en droit de conclure à une irritation par esquilles, dans les cas où les souffrances acquéreront une intensité exceptionnelle. La persistance de l'irritation rend facilement compte de cette vive douleur; de plus cette irritation détermine dans la suite une réaction inflammatoire violente : les malades sont en proie aux plus affreuses tortures qui durent jusqu'à la mort, laquelle ne survient parfois que lentement. Fischer donne encore comme signe de l'irritation de la moelle par des esquilles, l'existence de contractures, de convulsions et de violentes névralgies.

En opposition avec ces cas qui sont les plus communs, on en trouve parfois d'autres très remarquables, dans lesquels la moelle fait preuve d'une très grande tolérance, et même supporte bien les corps étrangers qui la i)énètrent. Ces derniers peuvent séjourner longtemps dans la moelle, ainsi que le démontre une pièce conservée au (lollége des chirurgiens : un fragment osseux, détaché d'une vertèbre lombaire, avait fendu la moelle dans une longueur de trois centimètres et s',y était fixé; le malade survécut un an. Dans un autre cas, relaté dans l'ouvrage de Mitchell, Morehouse et Keen*'), la balle était restée encastrée dans le canal de la colonne cervicale. Il en résulta une paralysie complète des quatre membres; néanmoins les mouvements des extrémités inférieures revinrent au bout de six mois ; au bout de neuf ils avaient reparu en partie dans le bras droit et presque complètement dans le bras gauche. Dans un troisième cas, la balle avait traversé les lèvres, la langue, le palais, et s'étaitfixée dans la 3" vertèbre cervicale. La sensibilité et la motilité furent aussitôt abolies dans tous les membres, mais avaient déjà reparu au bout de 1 heure et demie dans les membres inférieurs et au bout de 24 heures dans le bras gauche; dans le bras droit, les troubles de la sensibilié disparurent très lentement, et la motilité resta à peu près perdue jusqu'au moment où l'ouverture d'un abcès de la langue donna issue à une dent et où l'on fit l'extraction de la balle située dans le corps de la vertèbre; il survint alors une guérison complète.

Pronostic et marche, — Le pronostic est en général très grave, cependant les exemples ne manquent pas dans lesquels ces lésions furent bien supportées et aboutirent à une guérison complète ou incomplète. Les anciens auteurs citent déjà de ces cas de guérison. Fischer, qui confond dans sa statistique les blessures de la colonne vertébrale avec celles de la moelle, trouve une mortalité moyenne de 26, 7 p. 100. Les résultats obtenus pendant la guerre d'Amérique sont loin d'être aussi favorables <^'. Sur 187 blessures par armes à feu de la colonne vertébrale, 7 seulement eurent une heureuse issue; dans 6 de ces cas. il y avait seulement fracture des apophj^ses épineuses ou transverses, dans le 7* la balle, après avoir fracturé l'apophyse delà 4"-' vertèbre lombaire, s'était logée dans le canal vertébral, d'où elle fut extraite avec le fragment osseux.

Le temps pendant lequel le blessé survit varie suivant le siège et l'intensité de la lésion. Des déchirures considérables de la moelle ne sont compatibles que peu de temps avec la prolongation de la vie. Les fractures qui siègent au-dessus de la 4*^ vertèbre cervicale tuent en général en peu de jours par la paralysie des muscles respirateurs. Des déchirures ou des compressions de la portion inférieure de la moelle cervicale, lorsqu'elles sont complètes, ne permettent pas la survie audelà d'une semaine. Les blessures de la région lombaire sont souvent supportées durant des mois (de (j à 12 mois); leur marche est à peu près la même que dans

(1) Mitchell, MorehousG and Kecii, Guiisliol Woundx a.i<l. olliev injuries of nerccs. PhilaJelphia, 186'..

(2) Ropiri on ihe ex'eat andn'ilure of llie mtti'fial ai'ailni foy thf pfi'pa>'(\lioii, of a mviiicU and, iurgical Hislory of the ffclfcl/iod. Philadelphia. 1865,

262 MALADIES DES VERTÈBRES Tpathol.

tous les autres cas de fractures vertébrales compliquées de compression et d'altération de la moelle. Plus la paralysie de la vessie et du rectum est prononcée, plus rapidement se produisent delà cystite et deseschares au sacrum, qui entraînent la mort par épuisement.

Traitement. — • Il n\y a que peu d'indications spéciales pour le traitement des blessures de la colonne vertébrale par armes à feu. Les méthodes et les principes généraux de la chirurgie trouvent ici leur application : la première indication est de débarrasser la plaie des corps étrangers, des souillures, des caillots, etc., puis de mettre le blessé dans le repos absolu, le décubitus horizontal, de faire des applications de glace, etc. Nous aurions peu de chose à ajouter à ces indications générales, si nous ne devions nous occuper spécialement ici de l'indication qui consiste à débarrasser la moelle de la compression dont elle peut être victime. La présence d'un projectile dans la plaie ne peut être décelée que très rarement par le stylet explorateur ; par contre, les symptômes d'une compression considérable et d'une irritation par des esquilles et des fragments osseux sont parfois d'une grande netteté, surtout lorsqu'il existe des douleurs atroces et sans trêve. L'indication consistant à extraire les esquilles qui sont accessibles et qui blessent et irritent la moelle, va de soi et a déjà été remplie avec succès dans l'antiquité. Déjà Paul d'Egine pratiquait l'extraction d'armes, d'instruments, de projectiles, etc. A. Louis relate le fait d'une plaie du dos par arme à feu avec paralysie des membres inférieurs et de la vessie. On fit l'extraction de la balle ; au 4*^ jour on trouva dans ^e fond de la plaie des esquilles qui comprimaient la moelle ; on les enleva avec précaution, il s'établit une suppuration abondante et les membres inférieurs recouvrèrent peu à peu la motilitéet la sensibilité.

Faut-il faire plus dans ces cas et aller rechercher les esquilles qui ne sont pas apparentes ? C'est là une question qui touche à la trépanation de la colonne vertébrale, et nous renvoyons le lecteur à ce que nous avons dit à propos de cette opération ; mais nous ne pouvons nous empêcher de répéter que dans beaucoup de cas l'opération est déjà indiquée par cette seule considération que le malade marche à une mort certaine au milieu des plus vives douleurs, tandis que l'extraction des esquilles rend possible la conservation de la vie et une amélioration notable. Plus le siège de la blessure est bas, et plus on peut espérer un résultat favorable.

Ollivier (d'Angers) donne des exemples intéressants de ce genre de blessures <*).

Blessure par arme à feu de la partie supérieure de la colonne cervicale. Fracture de l'axis, compression de la moelle. Mort au quati-iéme jour ; et I, p. 373. Blessure à la partie supérieure et latérale du cou. Paralysie instantanée généralisée à tous les membres, au tronc, à la vessie et au rectum. Dyspnée, extinction de voix, etc. Diminution progressive des accidents, guérison après un délai de six mois, avec paralysie persistante du bras gauche seulement.

En outre A. Liicke relate deux observations <^).

P. 94. Coup de feu dans la moelle. Mort après 13 jours; et p. 95, écrasement de la cohmne vertébrale. Mort après 8 jours par méningite cérébrale aiguë.

Nous ne connaissons de la dernière guerre, que les relations deSocin etKlebs. Ils relatent onze observations sur lesquelles il n'y a eu que trois morts : dans quatre cas (une fois au cou, trois fois au dos) les apophyses épineuses étaient seules atteintes. Parmi les six blessures de la colonne lombaire, s'en trouvaient deux avec fracture comminutive des apophyses épineuses, qui guérirent sans accident; les deux qui furent suivies de mort étaient compliquées de plaies pénétrantes de l'abdomen. Enfin, dans deux cas où la moelle était intéressée, il y eut guérison : ces deux cas sont intéressants malgré la sobriété des détails (1. c, p. 100-101).

(I) 0;iiviei- (d'Angers), MaUKlicx ilp h> moplle épiaù-rp. Paris, 1837. I. p. 360. (~) A. I uc!vp. Kricc/srh irvrfiisclx! Aphorixmcn, Berlin. iSQh.

spiic] MALADIES DES MÉXINGKS RAGHIDIENNES 263

A. My blessé à Gravelotte le 18 août. Plaie d'entrée à droite de la 4' lombaire. La balle n'a pas été retrourée. Paralysie des membres inférieurs et de la vessie. Rétention d"urine selles involontaires, catarrhe vèsical intense. Diverses tentatives pour l'etrouver le projectile restent infructueuses. Grâce à des soins très minutieux, de nombreuses eschares qui s'étaient développées successivement en divers points, guérirent. L'n traitement électrique prolongé n'apporta que peu d'amélioration à la paralysie ; au contraire, li sensibilité revint à la cuisse et à la jambe ou elle avait totalement disparu dés le début. Après 119 jours, le malade dont l'état général était satisfaisant, fut évacué sur Baden-Baden, où la paralysi-? disparut presque totalement dans une jambe et s'amenda dans l'autre.

A. B., blesse également à Gravelotte. Plaie d'entrée au-dessus de l'épine iliaque postérieure et supérieure droite. Ouverture de sortie à gauche au niveau de l'angJe de la dernière côte. Paralysie des extrémités inférieures. Paralysie de la vessie avec émission d'uiine involontaire et par gouttes. Décubitus au sacrum et aux trochanters. Plus tard il se déclara un catarrhe vésical rebelle. Avec une saignée on réussit à arrêter toutes ces complications. A la fin de mars le malade était en état de marcher avec des béquilles et d'être évacué sur Baden-Baden.