MALADIES DES MÉNINGES RAGHIDIENNES

Altérations sans application clinique: ossification ; pigmentation; hydrorhachis externe; petits kystes de la queue de cheval. Remarques générales sur le diagnostic. — I. Congestions et hypérémies t!es méninges rachidiennes. — II. Hèmorrhagies des méninges rachidiennes : 1. Autour de la dure-mère raohidienne; 2. dans la cavité arachnoïde: hématorrhachis. Apoplexie du canal spinal : a) Hèmorrhagies. par immigration. — b) Traumatiques. — o) Spontanées. — III. Inflammations de la dure-mère spinale — 1) Péripachyméningite spinale. Périméningite spinale. — 21 Paehyméningite chronique. — 3) Paehyméningite spinale interne ou hémorrhagique. — IV. Inflammations de l'arachnoïde et de la pie-mère rachidiennes : 1) Méningite spinale et cérébro-spinale exsudalive (Méningite simple, consécutive à une otite, ete.). — Méningite cérébro-spinale épidémique. 2) Méningite cérébro-spinale tuberculeuse. — 3) Méningite eiironique. — V. Tumeurs intrarachidiennes : a) Tumeurs des méninges. — Tumeurs de la queue de cheval. — b) Tumeurs de la substance médullaire. — c) Tubercules de la moelle.

Au point de vue anatomique. les affections rachidiennes (delà dure-mère ou de la pie- mère avec rarachnoïde ou bien des trois enveloppes simultanément) sont les plus fréquentes parmi les maladies du système spinal. Il n'existe pour ainsi dire pas de lésion anatomique de ce sj'stème à laquelle les méninges ne prennent part d'une façon ou d'une autre. Dans les maladies des vertèbres ce n'est que tout à fait au début que les méninges ne sont pas intéressées ; mais bientôt la suppuration, l'inflammation chronique gagnent la dure-mère ; lorsque c'est le parenchyme médullaire lui-même qui est primitivement atteint, la pie-mère ne tarde pas à devenir malade à son tour. Dans les blessures des vertèbres ou de la moelle, les méninges sont presque toujours atteintes, soit qu'elles soient blessées ou déchirées ellesmêmes, soit qu'elles deviennent le point de dt'part d'hémorrhagies, soit qu'elles prennent part à l'inflammation consécutive. Les congestions et les hèmorrhagies \^ des méninges sont extrêmement fréquentes; enfin les maladies aiguës ou chroni-— ^ ques^ du parenchyme de la moelle sont précédées ou accompagnées d'altérations plus ou moins marquées des méninges. Si l'on reste sur le terrain exclusif de l'anatomie pathologique, le domaine do la méningite spinale est extrêmement||

vaste et on peut sous ce titre traiter de presque toutes les maladies rachidiennes. '.^^

Mais si l'on veut étudier la méningite cliniqueraent, c'est-à-dire faire l'étude des symptômes de méningite appréciables au lit du malade, entant qu'ils peuvent être utiles pour le diagnostic et pour le traitement, on ne considérera pas comme des cas de méningite ceux dans lesquels les méninges ne sont intéressées qu'accessoirement, et la méningitej au point de vue clinique, ne comprendra que les faits dans )es(juels les symptômes méningés se présentent au praticien fivec \\ne phvsionoipie

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propre et des manifestations fournissant des indications spéciales : c'est ce qui arrive lorsque la méningite existe seule, ou bien lorsque, à côté d'autres affections, elle joue un rôle prépondérant ou du moins important. Quand l'affection méningée n'est qu'accessoire et sans valeur pour la sjmptomatologie et l'intelligence de la maladie, nous pourrons ne pas la décrire à part et nous lui consacrerons une courte étude à propos de chacune des maladies qu'elle escorte. Dans ce chapitre, nous ne traiterons que des affections dans lesquelles la maladie des méninges fournit les traits essentiels du tableau clinique.

Les lésions anatomiques des inèninges rachidiennes sont analogues à celles des méniuges encéphaliques. Cette analogie est particulièrement grande lorsqu'il s'agit de la pie- mère et de l'arachnoïde, elle est moins marquée en ce qui concerne les tumeurs et les hémorrhagies. Les hémorrhagies cérébrales qui se font dans la cavité de l'arachnoïde proviennent, dans bien des cas, de la dure-mère ou de l'inté rieur du cerveau, tandis que les hémorrhagies spinales ont leur source ordinaire dans la pie-mère si riche en vaisseaux. Les différences sont plus évidentes encore dans ce qui a trait à la dure-mère. Déjà au point de vueanatomique, la dure-mère rachidienne diffère notablement de la cérébrale : les lésions des sinus, si importantes en ce qui regarde la dure-mère encéphalique, n'existent pas dans la dure-mèro rachidienne, attendu qu'il n'y a pas de sinus analogues dans lerachis ; par contre, le riche lacis veineux situé entre les deux feuillets (périoste et dure- mère proprement dite) de la dure-mère rachidienne prédispose à des troubles circulatoires, à des hypérémies,àdes stases et à des hémorrhagies. Dans le tissu cellulo-graisseux situé entre ces deux feuillets, il peut se faire des inflammations, des fusées purulentes, des épanchements et des néoplasmes, toutes lésions dont la dure -mère cérébrale n'offre pas les pendants ; il n'y a en revanche dans la dure-mère spinale presque rien d'analogue aux ossifications, aux granulations de Pacchioni de la dure-mère cérébrale. La pachy méningite hémorrhagique est beaucoup plus rare dans le rachis que dans le crâne. Quant aux tumeurs de la dure-mère, on peut les comparer aux fongus de la dure-mère cérébrale, mais les syraptôfaies sont complètement différents dans les deux cas.

Avant de passer à l'examen des formes morbides en particulier, nous devons parler de quelques modifications pathologiques des méninges, auxquelles on a attribué anciennement une très grande importance, parce qu'on les rattachait à certaines maladies : l'anatomie pathologique a démontré aujourd'hui qu'elles n'ont pas cette valeur et sont purement accidentelles.

1. Ossification de la dure-mère et de V arachnoïde rachidiennes. — Celte ossification est extrêmement rare. Andral a trouvé sur le cadavre d'un homme d'âge moyen la dure-mère ossifiée dans une étendue de 0",05 de long et de 0'",0.'> de large. On a rencontré plus souvent de petites rugosités osseuses semblables à des ostéophytes sur la face externe de la dure-mère. Dans la pachyméningite chronique on voit assez fréquemment des épaississements ostéiformes qui renferment des dépôts crétacés concentriques tout à fait analogues au psammome cérébral.

Les lésions les plus communes sont de petites plaques osseuses qu'on rencontre sur l'arachnoïde; ce sont de petites lamelles d'un blanc sale, larges de 6 à 9 millimètres, plates, ovales ou plutôt ayant la forme de lentilles, plus épaisses au centre que sur les bords ; on en trouve de différentes grandeurs, particulièrement sur la surface postérieure de la moelle, où elles sont quelquefois très nombreuses, enclavées dans l'arachnoïde ; elles existent, mais beaucoup moins souvent et en nombre moins considérable, sur la surface antérieure de la moelle ; elles sont rares à la région cervicale. Ces plaques ont d'abord été décrites comme des plaques cartilagineuses par Morgagni, Ollivier, Lebert, mais elles sont constituées, non par du cartilage, mais bien par du tissu osseux (Virchow). Elles sont formées par des

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couches concentriques ou parallèles et renferment de petits corpuscules étoiles dans une substance fondamentale très légèrement striée, mais presque homogène. Elles sont situées dans l'épaisseur de l'arachnoïde, à la surface de laquelle elles affleurent presque, et elles donnent à la méninge un aspect légèrement rugueux et strié. On leur attribuait anciennement une signification pathologique : Esquirol, Ollivier et d'autres auteurs les avant trouvées sur des épileptiques, ont voulu établir une relation entre ces lésions et l'épilepsie ; ou les a regardées aussi comme la cause du tétanos, de la chorée, jusqu'à ce qu'il ait été démontré par de nombreuses observations cadavériques qu'elles sont simplement accidentelles et ne donnent lieu à aucun symptôme morbide.

2. Pigmentation de V arachnoïde rachldienne. — On a regardé la pigmentation de l'arachnoïde comme le produit d'inflammations anciennes ou au moins d'hypérémies. Elle apparaît le plus fréquemment dans la région cervicale et donne à la méninge un reflet grisâtre tirant sur le noir, appréciable déjà à l'œil nu. La première description qui en ait été faite semble appartenir à Valentin ''>. D'après Virchow (^), on la trouve d'une façon constante sur la partie antérieure de la moelle allongée et de la moelle cervicale ; elle se présente à l'œil nu sous forme de taches ou de points bruns ou noirâtres ou bien sous l'apparence d'une couche continue légèrement réticulée d'un brun noirâtre. Ces modifications sont superficielles et ne se retrouvent pas dans la profondeur du tissu arachnoïdien ; quelquefois elles se continuent dans le tissu interstitiel. Histologiquement elles sont formées de cellules étoilées ou fusiformes, munies d'un noyau et analogues aux cellules pigmentaires de la choroïde.

On a voulu attacher à cette pigmentation une signification pathologique. Leubrucher (Allegem. med. Centralzeitung, 1860, w^ 22) a annoncé que trois fois il avait trouvé chez des épileptiques sur les côtés de la moelle allongée une pigmentation de l'arachnoïde qu'il est porté à considérer comme le résultat d'une arachnoïdite chronique.

L'existence fréquente, presque constante, des cellules pigmentaires dans l'arachnoïde (Virchow) prouve qu'elles n'ont absolument rien de pathologique.

3. Hydrorliachis eorterne. — L'hydrorhachis externe consiste dans une accumulation de liquide en quantité anormale dans la cavité arachnoïde. Cette maladie forme le pendant de l'hydrocéphalie externe, mais elle en diff'ère, grâce à la disposition de l'arachnoïde spinale, qui présente un tissu conjonctif lâche et à grosses mailles situé entre la dure mère et la moelle, et non un sac proprement dit. Le liquide est contenu dans les grandes mailles, et il y a ainsi plus d'analogie avec l'œdème de la pie-mère cérébrale <^*. Nous avons exposé plus haut comment l'accumulation anormale de liquide peut être cause du spina hifida dans les premiers temps de la vie fœtale. L'accumulation de liquide avec fissure des vertèbres a été désignée sous le nom de hydrorliachis dehiscens par opposition avec la forme que nous décrivons. ici et qu'on a nommée aussi hydrorhacliis incolumis (J.-P. Frank) (^'. Ce dernier consiste donc en une accumulation trop grande do liquide dans les mailles de l'arachnoïde spinale et est analogue à l'hydrocéphalie externe. Quelquefois le liquide est beaucoup plus abondant que normalement, mais il est bien difficile de fixer dans quelles limites varie, à l'état physiologique, la quantité de la sérosité; quoi qu'il en soit, on en trouve une proportion tout à fait insolite chez les vieillards, les sujets atteints de maladies cérébrales et certains

(1) Valentin, Vcrlnuf itad Eudigiing dur Servca, page -43.

(2) Virchow, Pigmciit uni> ili/l'use Melanose dtn- Arachnoidis (Wrcliiv fur pathologis'-he Aitatomie, Bnnd XVI, 1859, p. 180).

i») Virchow, Pathologie de» Tumeurs, traduit de Talleniand par Tan] Aronssol.n, tome I. (4) J.-P. Frank, Traité de M4deçi)\e jvatique, traduit du latin par J.-JI.-C, Goudarcaii, 2* «idition. Paris, 18'.2, t. II, p. 52.

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paralytiques. Les anciens médecins rangeaient l'hydrorhachis externe dans la classe des hydropisies sous le nom cr/ii/dropisie rachidienne et la croyaient de nature inflammatoire (hydrorhachis chronique de Jos. Frank et Ollivier). Ollivier la considère comme la suite de congestions veineuses de la moelle avec ou sans augmentation de l'exsudation séreuse. On a décrit cette maladie comme une forme spéciale (J. Frank) donnant naissance à des paralysies chroniques : la démonstration de cette conception semblait facile à faire, car dans beaucoup d'autopsies de paraplégiques on ne trouve rien d'anormal dans la moelle elle-même, sinon une grande abondance de liquide céphalo-rachidien. Mais aujourd'hui nous savons qu'un examen macroscopique négatif de la moelle ne suffit pas pour prouver l'intégrité de cet organe, et souvent l'histologie vient démontrer qu'une moelle regardée comme saine est altérée, de sorte que les observations citées ne sont rien moins que probantes ; elles prêtent autant à l'arbitraire que la doctrine des congestions de la moelle et de ses méninges. D'après nos connaissances actuelles sur la sécrétion et la circulation du liquide cérébro-spinal, il n'est pas probable que son accumulation dans le canal rachidien puisse troubler les fonctions de la moelle ou bien que sa sécrétion puisse se faire sous une pression assez forte pour amener des lésions fonctionnelles : une telle augmentation de pression ne peut se concevoir que sous l'influence d'une inflammation et d'une exsudation intenses. On doit donc admettre comme une chose possible que, dans les congestions de la méningite aiguë, il se produit une transsudation du liquide rachidien telle que la moelle peut en être comprimée jusqu'à un certain point. Mais une simple hydropisie consécutive à un trouble circulatoire ou à une congestion veineuse de la moelle ne saurait amener une hydrorhachis externe suffisante pour causer par compression de la moelle des symptômes paralytiques. Les voies qui permettent au liquide spinal de s'écouler et à la pression de s'égaliser sont si nombreuses qu'il est impossible d'admettre une élévation permanente de pression, sans qu'il existe une congestion franchement inflammatoire. Aussi nous regardons aujourd'hui l'hydrorhachis externe non pas comme le résultat d'une transsudation liée à une augmentation de pression, mais bien comme la conséquence d'une disproportion entre le calibre de la moelle et celui du canal rachidien : plus le diamètre du canal rachidien est grand, plus celui de la moelle est relativement petit et plus il y aura de liquide interposé. Dans les cas où la moelle est diminuée de calibre, dans la vieillesse, dans les maladies mentales et dans les atrophies d'autres causes, la quantité du liquide céphalo-rachidien est notablement augmentée, sans qu'on puisse attribuer la paralysie à cette augmentation ; la paralysie s'explique bien plus naturellement par l'atrophie de la moelle. Rien n'empêche de conserver l'expression hydrorhachis externe, mais dans le sens qu'y attachaient Frank et Ollivier. Du temps d'Ollivier déjà la doctrine de l'hydrorhachis incolumis était bien peu solide, comme le prouve le passage .suivant de cet auteur dans son Traité de la moelle épinière. « Il est souvent difficile, dit-il, de déterminer si le liquide céphalo-rachidien est augmenté au point de constituer une véritable hydrorhachis, car ce liquide est plus abondant à un âge avancé que dans la jeunesse et aussi parce qu'il suffit qu'il soit augmenté de bien peu pour causer la faiblesse des membres. Et cependant, ajoute-t-il, il semble démontré que les congestions veineuses, avec ou sans augmentation de liquide rachidien, peuvent être la cause eftective des symptômes nerveux, indépendamment de toute altération de la substance médullaire, des nerfs et des méninges, et la méningite cérébro-spinale peut également produire une forte exsudation séreuse du liquide, mais au milieu de symptômes particuliers. »

4. Disons encore un mot des petites tumeurs cystiqxies qu'on trouve quelquefois sur la queue de cheval : elles n'entraînent aucune manifestation morbide }ors'

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qu'elles ne dépassent pas un certain volume et ne produisent pas de symptômes paralytiques ou névritiques. Elles s'accompagnent en général d'épaississement et d'adhérence des méninges entre elles, mais sans atrophie ou dégénération des nerfs. On les a observées dans la méningite chronique et aussi en même temps que des tumeurs de la queue de cheval.

Quand on étudie la synijitoinatologie des affections des méninges, on voit qu'il existe un grand nombre de symptômes communs aux différentes espèces: ils sont dus à l'irritation des méninges ou des racines nerveuses qui les traversent, donnent un caractère assez bien déterminé aux maladies dépendant des enveloppes membraneuses de la moelle et constituent pour la séméiotique une base d'autant plus certaine qu'ils sont plus marqués. Cependant on ne les rencontre pas toujours tous en même temps, et c'est à la sagacité et à l'expérience de l'observateur qu'il appartient d'arriver au diagnostic. Ces symptômes sont les suivants :

1. Rachialgie, Ce symptôme, quoiqu'il appartienne aussi aux maladies des vertèbres et de la moelle et qu'il existe même dans de simples névroses, a cependant une grande valeur pour le diagnostic des affections méningées. En général la douleur est très marquée dans ces maladies, ellejest ressentie au repos et s'exagère par les mouvements; elle est perçue au niveau de quelques vertèbres seulement ou s'étend sur toute la longueur de la colonne vertébrale ; la pression ne l'augmente pas beaucoup, mais plutôt la percussion.

2. A ce symptôme se rattache la raideur de la colonne vertébrale. Le malade ne peut qu'incomplètement se dresser, s'asseoir ou se courber en avant ; il lui est également difficile de se coucher sur le côté, et on a de la peine à lui faire prendre cette position. Le point de la colonne vertébrale où siège la lésion méningée présente la raideur ~Tà^ pTùs forte. Les reins et la portion du rachis située entre les épaules sont les parties le plus souvent atteintes ; il faut citer aussi la raideur si connue de la nuque. Dans les cas les plus intenses, le rachis se courbe en arrière, comme dans l'opisthotonos, ou bien il se fait des incurvations latérales.

3. Uhyperesthésie constitue le troisième symptôme important; elle est surtout évidente lorsql^'on presse ou bien lorsqu'on pince la peau ou les muscles. Quelquefois la peau est anesthésiée, mais les muscles sont tellement sensibles, qu'à la moindre pression le malade pousse des cris. Généralement cependant la peau est hyperesthésiée: ce phénomène, rarement appréciable aux membres supérieurs, est surtout marqué aux extrémités inférieures.

4. Les douleurs irradiées de nature névralgique sont tantôt très intenses, V tantôt peu marquées; l'irradiation a lieu surtout dans les membres; on constate^/^ aussi des douleurs à l'épigastre.

5. Les spasmes musculaires sont de nature réflexe et dus à l'hyperesthésie : leur siège dépend de celui de la maladie ; on les observe surtout au cou, où elles constituent la rai deur de la miqiie, mais on les a constatés aussi dans d'autres parties, sous forme d'opisthotonos et de pleurothotonos.

Les paralysies et les anesthésies n'appartiennent pas en jjropre aux maladies des méninges, mais elles peuvent être amenées par des complications et par dos compressions secondaires, ou bien encore les mouvements sont gênés par le fait d'une hyperesthésie considérable.

Les symptômes que nous venons d'énumérer ont une certaine analogie avec ceux des maladies des vertèbres; ils en diffèrent par l'extension plus grande do la douleur le long du rachis, par l'hyperesthésie périphérique et par l'absenco de déformation. On les explique par l'irritation des méninges (dift'use ou circonscrite) et par l'irritation des racines des nerfs rachidicns. Cependant dans quelques cas on ne peut en donner l'explication : le diagnostic sera d'autant plus jjrécis qu'ils geront plus marqués et plus nombreux. Nous traiterons de l'étiologio et de la

MALADIES DES MÉNINGES RAGHIDIENNES Tpathol.

marche dos maladies des méninges, ainsi que de quelques autres symptômes, à propos de chacune d'entre elles prise en particulier.

I. - COMi ESTIONS HT 11 V l'K li KM I ES DES ME.MMiES H. \ C 11 1 1)1 EN NES

Dans les autopsies, ou trouve les vaisseaux des méninges plus ou moins remplis de sang. Les vaisseaux de la pie-mère tout aussi bien que les })lexus veineux de la dure -mère tantôt contiennent peu de liquide, tantôt regorgent d'un sang foncé, et en même temps les vaisseaux de la pie -mère sont tendus et liexueux. Mais il est difficile de conclure de ces états cadavériques à ce qui pouvait exister pendant la vie : la distribution du sang après la mort dépend moins de la distribution du sang jiendant la vie que de la position donnée au cadavre et du degré de décomposition. Nous couchons généralement les cadavres sur le dos, et le sang se porte vers les vaisseaux de la moelle qu'il distend : à mesure que la décomposition fait des progrès, la matière colorante du sang se difiuse et produit une coloration rouge des tissus. Malgré ces causes d'incertitude, lorsqu'il y aura eu hypérémio des méninges tout à fait certaine, l'autopsie pourra la démontrer. Il n'est pas rare qu'il y ait alors des petites hémorrhagies punctiformes sur la pie -mère ou sur la face interne de la dure mère, ou bien des hémorrhagies dans le tissu conjonctif eellulo-graisseux qui entoure la dure -mère. On a encore considéré comme une conséquence de .ces congestions une plus grande abondance de liquide céphalorachidien (hydrorhachis externe) qui, pensait-on, causait des paralysies par compression de la moelle. Nous venons de démontrer un peu plus haut que cette augmentation de pression n'est pas plus démontrée que celle que le liquide céphalo-rachidien produirait sur le cerveau, et qui n'est ni prouvée ni probable.

Dans les cas suraigus de méningite épidémique, on trouve une hypérémie méningée bien évidente avec sécrétion exagérée de liquide céphalo-rachidien ; il n'y a pas alors d'exsudation, grâce à la rapidité de la marche du processus, mais bien congestion inflammatoire active avec élargissement des vaisseaux et augmentation de leur contenu, coloration rosée, et de petites hémorrhagies plus ou moins abondantes : l'hypérémie dans ces conditions n'est que le premier degré de l'inflam mation. On trouve aussi de l'hypérémie lorsque des convulsions ont amené la mort, comme dans le tétanos, l'éclampsie, les convulsions dues à la dentition, la chorée, et aussi dans les intoxications qui causent la mort par convulsions et par asphyxie (asphyxie par le charbon, la strychnine, l'acide prussique). Dans ces cas, les plexus veineux de la dure-mère sont le siège de l'hypérémie et l'on peut supposer que les troubles circulatoires et respiratoires engendrés par les convulsions sont eux-mêmes les causes de cette stase veineuse ; mais alors l'autopsie ne saurait rendre compte des symptômes de la maladie et l'hypérémie n'apparaît que comme la conséquence des symptômes ultimes et non comme l'expression de la cause effective de la mort.

Dans la plupart des autres circonstances, l'hypérémie et la congestion de la moelle qu'on note assez souvent dans les autopsies, ne sont pas assez marquées pour faire admettre l'existence d'une congestion pendant la vie ; on les rencontre le plus souvent dans les régions où elles peuvent être produites par l'accumulation mécanique du sang après la mort; aussi la valeur qu'on leur attribue est-elle très incertaine, bien qu'on ait cherché souvent à expliquer par elles des symptômes dont on ne trouvait ailleurs aucune cause appréciable.

En présence de l'incertitude dans laquelle nous laisse l'anatomie pathologique de l'hypérémie, on a basé sur cet état maintes déductions théoriques. On a admis, ce qui est à démontrer, que l'abondance du sang dans les plexus veineux dépendrait

spÉc] c:ongp:stiox.s et hypérémies des méninges bachidiennes 269

en majeure partie de l'état de la respiration et de la circulation qui amènerait une prédisposition aux stases sanguines. Combien facilement se produiraient alors des stases dans les maladies des organes respiratoires (asthme, emphysème), dans les maladies du cœur (insuffisances, anévrjsmes) et même dans les maladies utérines et du bas-ventre avec stase dans le s^'stème porte ! Si l'on songe en outre que des congestions de ce genre sont aisément suivies d'une transsudation plus forte do liquide rachidien (hydrorhachis externe), on voit que l'on pourrait ainsi rendre la congestion responsable d'un grand nombre de symptômes spinaux.

Combien n'y a-t-il pas d'affections de la moelle se terminant par la mort qui ne permettent de reconnaître aucune modification anatomique autre qu'une hypérémie problématique, et pourtant cette dernière a paru suffisante pour expliquer les symptômes observés ! Combien d'autres maladies de la moelle ofirent un début si rapide et une si prompte disparition des symptômes, qu'une congestion, une fluxion vers la moelle semble seule pouvoir en rendre compte !

Aussi comprend-on pourquoi l'étude des congestions do la moelle a si peu de bases solides. Certains auteurs ont considérablement élargi le domaine de ces congestions ; d'autres au contraire ont fortement nié leur influence. Parmi les premiers il faut ranger tout d'abord J.-P. Frank (^> et Ollivier. J.-P. Frank admet des causes nombreuses de l'hypérémie de la moelle : suppression des règles, du flux hémorrhoïdal, grossesse, maladies chroniques du bas-ventre et de l'utérus, tous états accompagnés ordinairement de douleurs dans les reins et dans les membres inférieurs, de névralgies, de faiblesse et de tremblement, qui même peuvent conduire à la paralysie des jambes et à des convulsions épileptiformes et tétaniques. J.-P. Frank admet même une congestion de la moelle dans le frisson de la^ lièvre et à la suite d'une irritation intestinale. Ollivier donne à la congestion un' champ presque aussi vaste : il cherche à. démontrer que les congestions du cerveau pouvant produire l'hémiplégie, les congestions de la moelle peuvent de même amener la paraplégie. La brusque apparition et parfois aussila brusque disparition de symptômes paralytiques graves, quelquefois leur retour et leur nouvelle disparition ne sont, d'après lui, passibles d'aucune autre explication, l'autopsie démontrant l'intégrité de la substance médullaire et ne faisant constater qu'une hypérémie de méninges. Mais si nous examinons la symptomatologie décrite dans les observations d'Ollivier, nous la trouvons bien vague et bien peu précise. Il note un engourdissement plus ou moins considérable des membres avec faiblesse des mouvements, qui gagne successivement de bas en haut ; les malades ont une paralysie généralisée mais incomplète. La guérison n'est pas rare, les mouvements et la sensibilité reviennent et tous les symptômes disparaissent de haut en bas, en sens inverse de leur apparition ; l'intelligence reste constamment intacte. Cette description se rapporte en partie à ce que Landry a décrit sous le nom de paralysie ascendante air/uë, maladie pour laquelle nous n'avons pas encore de base anatomique certaine et que Barwinkel, à cause de cela, est porté à attribuer à la congestion. Il est à peine besoin de remarquer qu'il y a là une hypothèse possible, mais non tout à fait satisfaisante. De plus, Ollivier (d'Angers) rapporte à la congestion des méninges une série d'observations dans lesquelles on a observé des douleurs de reins ou des douleurs irradiées et une paralysie incomplète liée à des maladies du bas-ventre (gastro-entérite, fièvre typhoïde) et notamment à la suppression des règles, au refroidissement ou à la suppression de la transpiration des pieds, ou bien des paralysies suite de maladies rénales (Stanley). Ainsi Ollivier, cet auteur dont les travaux ont rendu de si importants services à la pathologie nerveuse, rapporte à la congestion, à la 2-)léthore spinale un grand nombre d'af-

(ij J.-l'. Frank, De verluhralis columuve inmorhis diguilfite. Oratio academ. Pavia, 1791.

270 MALADIES DES MÉNINGES RACHIDIENNES [ pathol.

fections qui ont ce caractère commun que l'autopsie ne démontre aucune lésion appréciable, et que pendant la vie, la maladie a une marche irrégulière et guérit quelquefois avec une rapidité tout à fait imprévue. Pour beaucoup de ces cas, nos connaissances sont aujourd'hui plus avancées, pour d'autres nous n'en savons pas plus qu'au temps d'Ollivier. Mais admettre comme cause de ces derniers faits la congestion, c'est toujours s'en rapporter à une chose non démontrée et qui n'a pas été acceptée sans contestation. Ollivier déjà se plaignait de ce que Abercrombie ait dit que l'histoire des congestions de la moelle est basée plutôt sur des idées théoriques que sur des faits. Dans les temps plus récents, on n'a pas fait grand fond sur la doctrine de la pléthore spinale ; cependant on lui a attribué quelques symptômes plus ou moins importants. Ce sont particulièrement les douleurs lombaires, le sentiment de faiblesse dans les jambes qui existe au début et pendant le cours de beaucoup de fièvres, notamment de la fièvre typho'ïde et de la variole; puis les douleurs lombaires et irradiées quelquefois liées avec la faiblesse des extrémités inférieures qui apparaissent dans la phéthore abdominale et les lésions du bas--ventre, et enfin les symptômes analogues consécutifs à la suppression d'un flux sanguin habituel, menstrues ou flux hémorrhoïdal. Quelques autres genres de maladies ont également été rattachés à la pléthore spinale : nous avons déjà nommé la paralysie ascendante aiguë (^> ; en outre Leudet (^) attribue à la congestion de la moelle les symptômes qui surviennent après des chutes ou de violents elibrts. — Brown-Séquard (^> indique les symptômes suivants comme appartenant à la congestion de la moelle et de ses enveloppes : 1) fourmillement alternant avec de l'engourdissement, surtout dans les doigts et les orteils; 2) douleur légère dans le rachis ; 3) fréquemment exagération morbide de la sensibilité, coexistant même avec l'engourdissement ; 4) dans beaucoup de cas de paralysie, les mouvements des membres paralysés sont beaucoup plus faciles lorsque le malade est couché que lorsqu'il est debout : cela est dû non à une différence dans le degré de la congestion, mais à ce que la quantité du liquide cérébro-spinal dans la partie inférieure de la cavité spinale est plus grande lorsque le malade est debout que lorsqu'il est couché. Au contraire, la congestion des vaisseaux médullaires s'exagère lorsque le sujet est couché et surtout sur le dos : aussi lorsque le malade atteint de congestion de la moelle se lève après une nuit de repos et essaye de marcher, la paralysie est-elle plus intense. Dans le courant de la journée, lorsque le malade ne se couche pas, la paralysie diminue. Ce serait là, d'après l'auteur, un des signes les plus importants de la congestion spinale.

Même en présence de ces symptômes, l'idée de congestion reste hypothétique: si nous pouvons admettre la fluxion et la congestion de la moelle pour rendre compte des symptômes fugitifs, il nous parait cependant très douteux que la mort puisse être causée par une simple congestion. Pour les cas de ce genre, parmi lesquels nous devons ranger la plupart des observations de paralysie ascendante aiguë, il est plus sage de déclarer que nous ne connaissons pas leur substratum anatomique, que de leur en imposer un purement hypothétique. Il ne nous parait même pas vraisemblable que des symptômes paraplégiques sérieux puissent être le fait d'une simple congestion, et quand on admettrait cette possibilité, on ne saurait citer des observations pour la prouver. Etant donnée la richesse vasculairc

(1) C'est également au diagnostic hypéréiiiie de la moelle que le docteur M. Steiner conclut dans un cas où la marche de la maladie a été analogue à celle de la paralysie ascendante ; les symptômes diminuèrent rapidement sous l'influence d'un traitement antiplilogistique et la guérison eut lieu. La maladie avait eu pour cause des efforts musculaires (Arrli. dcr Ileilh. 1S70, p. 233).

(2) Leudet (de Rouen), Su,r la couycslion de la moelle survetianl à là suilr dn chvtea et d'efforts violents (Arch. géii. 18ô3).

(3) Brown-Sequard, ic-(wres on tlw Diaqnosis and Treatnimt of Ihe principal forms of paralijsis *)f tite lover e:rlremilies, London, 1861, p. OS ; trad. [jar Richard Gordon, l'aris, 1^64, p. 7S.

sPÉc. ] HÈMORRHAGIES DES MENINGES RAGHIDIENNES 271

toute spéciale des méninges, on peut admettre que les congestions doivent amener des signes d'irritation spinale, c'est-à-dire des douleurs lombaires ou irradiées, dans les membres inférieurs, avec fourmillements, etc., de la raideur dans les mouvements et de la faiblesse passagère. Lorsque ces symptômes se présentent concurremment avec une stase dans la circulation porte, avec une suppression de menstrues, de flux hémorroïdal ou d'une transpiration des pieds, quand ils sont fugaces et très accentués, on peut, pensons-nous, admettre l'existence d'une congestion de la moelle et de ses enveloppes. Mais là encore rien n'est absolument certain : il persiste toujours quelque chose d'aléatoire lorsqu'on se rattache à l'idée de congestion. Aussi la thérapeutique est-elle alors un essai, une tentative de démonstration du diagnostic et elle n'a pas la base certaine d'une indication précise.

On prescrit les antiphlogistiques (ventouses au sacrum, sangsues à l'anus, au vagin), plus tard le mouvement, les purgatifs, surtout les salins, les bains tièdes, les bains froids, les bains de mer, les douches sur les reins.

A cause de l'incertitude même du type morbide^ nous ne rapporterons aucune observation. Celles d'Ollivier sont très intéressantes, mais on peut se demander s'il s'est bien agi, dans les cas qu'il cite, de congestion de la moelle.