llKMORHIf.vr.lES DES MÉM.MIES RACHIUIENNES

1. Hémorrhagie autour de la dure-mère rachidiennc. On trouve assez souvent dans les autopsies des épancliements de sang situés entre la dure mère et le canal osseux ; le sang est répandu dans le tissu cellulo-graisseux dans une étendue plus ou moins grande. Les nombreux plexus veineux de cette région donnent facilement naissance à des hémorrhagies actives et passives ; le sang est en majeure partie coagulé et accumulé dans la partie postérieure et autour des racines nerveuses; le reste du tissu de la dure-mère est imbibé de sang. Il est rare que cotte méninge paraisse soulevée et comprimée. Cet état anatomo-pathologique n'est en relation positive avec aucune manifestation clinique et les malades ont succombé à une toute autre aftection. Il faut citer parmi ses causes, d'abord les traumatismes soit des vertèbres seules, soit de la dure-mère, ou bien les commotions dans lesquelles le sang s'épanche le long de la dure-mère sur une étendue plu» ou moins grande. En général cependant, ces épanchements de sang restent assez limités, parce que le tissu conjonctif, surtout en avant, leur oppose facilement une digue.

Mais il n'est pas rare d'observer des hémorrhagies de la dure-mère, sans traumatisme, notamment dans toutes les formes de tétanos et de trismus. La surface externe de la dure-mère est alors fortement colorée en rouge et imbibée de sang; le tissu périméningé est rempli d'un sang noirâtre, en partie coagulé. Nous avons dc^à eu occasion de dire qu'anciennement l'observation de ce fait avait fait penser que le tétanos était dû à une méningite ou à une myéloméningite ; cependant 01livier déjà avait rejeté cette explication, le sang étant répandu tantôt dans la cavité arachnoïde, tantôt au dehors de la dure-mère. En général on ne considère plus aujourd'hui ces épanchements sanguins comme la cause du tétanos, mais comme la conséquence des troubles circulatoires qu'il produit, qu'ils soient (his aux contractions musculaires ou qu'ils proviennent de la gêne de la respiration. Cette manière de voir trouve sa confirmation dans les autopsies des animaux tétanisés par la strj'chnine et chez lesquels on constate des hémorrhagies semblables dans les méninges. — De même dans les maladies qui amènent la mort au milieu des convulsions, on trouve des hémorrhagies dans le tissu cellulo-graisseux; c'est ce qu'on observe dans l'éclampsie, les con^ ulsions de la dentition, le trismus des

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nouveau-nés, les intoxications et les asphyxies, etc. Pendant longtemps on a ét(' porté à regarder ces héniorrhagies ou bien une périméningite imaginaire, comme la cause de la maladie, tandis que dans ces cas aussi les héniorrhagies ne doivent être considérées que comme la conséquence des troubles de la circulation. — Dans les maladies aiguës ou chroniques du cœur accompagnées de stases veineuses dans le système porte, on rencontre plus rarement dans la dure-mère des épanchements sanguins analogues quoique Tiioins marqués : dans ces conditions la gêne de la circulation s'établit progressivement et la prédisposition aux héniorrhagies est moindre que lorsque l'entrave apparaît subitement; cependant on a vu quelquefois ces héniorrhagies même dans la phtisie tuberculeuse.

Dans tous ces cas on peut se demander si les hémorrhagies existaient longtemps avant la mort. Il est plus vraisemblable d'admettre qu'elles se sont faites dans les dernières heures de la vie, peut-être pendant l'agonie. Nous ne sommes autorisés à leur rapporter aucun s^^mptôme : non-seulement les symptômes graves du tétanos, de l'éclampsie etc. ne sont pas sous leur dépendance, mais elles n'expliquent même pas les symptômes accessoires de ces maladies.

Dans les hémorrhagies de la dure-mère consécutives à des traumatismes (fractures des vertèbres, commotions etc.) et dont nous avons déjà parlé, les symptômes du traumatisme prédominent et ceux do l'hémorrhagie méningée se trouvent relégués au second plan; cependant il ne faut pas oublier qu'une hémorrhagie peut comprimer les racines nerveuses. Mais ce n'est que par exception qu'un épanchement de sang en dehors de la dure-mère est capable de déterminer des symptômes appréciables : il faut pour cela une force considérable qui déchirera le tissu cellulaire et comprimera la moelle indirectement en jiressant sur la duremère. OUivier (tome I, p. 465) rapporte un exemple d'ouverture d'un anévrysme dans le canal vertébral ; il l'a observé avec Laennec et il semble unique. Nous avons reproduit cette observation in extenso (p. 212).

2. Hémorrhagies dans la cavité arachnoïde. Hématory^liachis . Ajjopleoi'ie spinale. — On trouve des hémorrhagies dans la cavité arachnoïde, presque aussi souvent que dans le tissu cellulo-graisseux qui entoure la dure-mère, mais elles sont notablement moins abondantes, les vaisseaux veineux- étant beaucoup moins importants. Elles consistent généralement en quelques petits points hémorrhagiques sur la surface interne de la dure- mère ou bien dans le tissu de la pie-mère, tandis que le liquide rachidien est plus ou moins teinté en rouge. Des hémorrhagies aussi petites ne donnent évidemment naissance à aucun symptôme et sont dues aux mêmes causes que les hémorrhagies delà dure-mère, c'est-à-dire à des troubles circulatoires et respiratoires. On les trouve également dans le tétanos, le trismus, l'éclampsie, l'asphyxie et d'autres états de ce genre. Déjà Gotugno avait remarqué que le liquide rachidien des nouveau-nés morts asphyxiés pendant l'accouchement était rougi par le sang. De plus toutes les maladies dans lesquelles il y a prédis})Osition aux hémorrhagies, amènent des épanchements de sang dans le liquide rachidien; telles sont le })urpura hœmorrhagica, le scorbut, puis les formes hémorrhagiques des exanthèmes, notamment la variole hémorrhagique, dans lesquelles il se fait aussi de petites hémorrhagies dans le parenchyme mé dullaire. — Il faut rapprocher de ces faits les hémorrhagies qui surviennent dans la méningite spinale : nous avons dit déjà, à propos de la congestion, que lorsque dans cette maladie la suppuration n'a pas eu le temps de se faire, on trouve les exemples les j)lus nets d'hy[)éréniie et d'iu'morrhagie. On rencontre plus souvent de nombreuses petites hémorrhagies dans le tissu de la pie-mère avec teinte rosée du liquide rachidien (voyez Mannkopf, Meningitis cerebro-spinalis , 18G6). Nous rapportons plus bas quelques observations dans lesquelles, à côté d'une méningite suppurée bien nette, il existait de grands épanchements sanguins

SPÉc] HÉMORRHAGIES DES MÉNINGES RACHIDIENNES 273

dans la cavité arachnoïde, mais qui ne semblent pas avoir eu une influence bien grande sur les symptômes.

Les hémorrhagies plus étendues qui se font dans la cavité arachnoïde offrent un intérêt clinique plus considérable ; elles semblent donner naissance à des symptômes plus graves et engendrent un type morbide particulier Vapojilexie du canal spinal. Le sang, en général foncé et coagulé, tantôt n'occupe que la hauteur d'une ou deux vertèbres, tantôt remplit la majeure partie du canal rachidien ou le canal tout entier; il peut même se continuer avec un épanchement semblable intracrânien. Les caillots se déposent sur la dure-mère et autour des racines, le liquide rachidien est trouble et sanglant. Ces lésions anatomiques ne sont pas rares à la suite de traumatismes; nous en rapporterons plus bas des exemples recueillis par Ollivier et par d'autres auteurs. Nous avons déjà eu à nous en occuper, à propos des blessures des vertèbres, et nous aurons à y revenir en traitant de la myélite traumatique. L'anatomie pathologique des hémorrhagies est assez simple dans les cas récents; les cas anciens qui nous montreraient les modifications que subissent ultérieurement les épanchements sanguins sont en réalité rares ; aussi ces modifications sont -elles peu connues. On trouve bien dans les blessures anciennes des vertèbres qui ont amené la mort après plusieurs mois, des restes d'hémorrhagies consistant en pigmentation des méninges, en légères adhérences de la dure-mère et de la pie-mère, mais il s'agit alors de petites hémorrhagies sans conséquences cliniques, et on a rarement occasion devoir d'anciennes hémorrhagies abondantes ; aussi, nous le répétons, leurs modifications sont-elles peu connues, et on peut en particulier se demander comment ces épanchements se comportent vis-à-vis de la pachyméningite hémorrhagique : sont-elles la cause ou la conséquence de la maladie? Nous répondrons à cette question par des observations en étudiant le pachyméningite.

Les hémorrhagies spinales sont souvent concomitantes avec d'autres lésions traumatiques : fractures des vertèbres, déchirures de la moelle, mais quelquefois aussi l'hémorrhagie existe seule.

On distingue plusieurs formes d'hémorrhagies ;

a) Les hémorrhagies qui n'ont leur source ni dans la moelle ni dans ses enveloppes, mais proviennent d'un autre organe. C'est alors du cerveau qu'elles immigrent le plus ordinairement ; elles peuvent être très abondantes et remplir toute la cavité arachnoïde. Le sang peut provenir de difl"érentes parties du cerveau. Les apoplexies cérébrales primitives ne donnent généralement pas énormément de sang, mais quelquefois elles sont assez copieuses pour que, après destruction du corps strié, le sang passe dans les ventricules latéraux et arrive par les troisième et quatrième ventricules jusque dans le canal rachidien. Cet écoulement a lieu plus fréquemment dans les apoplexies de la protubérance et du cervelet qui détruisent plus facilement la substance médullaire et ontleur pente naturelle vers la base du cerveau. Ces hémorrhagies considérables font naître les symptômes apoplectiques dans leur plus grande intensité et amènent rapidement le coma et la mort après quelques heures, de telle sorte qu'il ne peut guère être question do symptômes rachidiens. Il faut aussi ranger ici les hémorrhagies cérébrales traumatiques qui, lorsqu'elles sont abondantes, passent également dans le canal vertébral. Ollivier (loc. cit. II, p. 82) cite un exemple de ce genre.

Coup d'épée dans la ré;;iO)i temporale gauche. Division de la veine méningée. Epanchement du sang dans le rachis et le crâne. Convulsions générales. Mort au bout de trois heures.

Nous ne transcrirons jias-les symptômes qui ont été le résultat de Ihémorrhagie cérébrale. A l'autopsie, lorsque après l'extraction du cerveau, on pencha le cou du cadavre sur le Ijord de la ta!)le, il s'écoula du canal rachidien une grande quantité de sang noir, très fluide et encore tiède. Après avoir ouvert le rachis, on trouva la cavité des méninges rachidiennes encore rem-

Leyden. Moelle éptniùre. ^^

274 MALADIES DES MÉNINGES RACHIDIENNES [pathol,

plie de ce liquide ; un sany rouge et écumeux soulevait le feuillet intérieur de l'arachnoïde qui n'était uni que lâchement à la pie-mère par des ûlets celluleux. La substance médullaire était blanche sans aucune injection notable et d'une consistance ordinaire.

L'apoplexie des nouveau-nés qui est la suite d'accouchements lents et laborieux est au.ssi une cause d'hrmorrliagie dans l'arachnoïde. Le sang s'épanche dans la cavité crânienne et de là dans le canal rachidien.Gruveilhierenafiguré un remarquable exemple (^'. Enfin, à la suite d'autres ruptures vasculaires, du sang peut être versé dans le canal rachidien.Nous avons parlé de la rupture d'un anévrysme qui s'est ouvert en dehors de la dure-mère spinale. A. Gooper rapporte une observation dans laquelle une artère vertébrale s'étant rompue, le sang se répandit dans le canal vertébral.

h) L'apoplexie méningée la plus fréquente est celle de cause traumatique . Elle est due à la déchirure des vaisseaux de la pie-mère, ou à une fracture des vertèbres avec déchirure de la dure-mère, de telle sorte que le sang s'écoule dans l'arachnoïde de dehors en dedans. Il y a souvent en même temps des contusions et des di'chirures de la moelle; mais ordinairement on a affaire à des contusions sans fractures ni distensions : nous en citerons tout à l'heure des exemples. C'est à des distensions du rachis qu'il faut attribuer les hémorrhagies dans la cavité arachnoïdienne chez les nouveau-nés, à la suite d'opérations obstétricales. Mauthner<^' rapporte plusieurs cas dans lesquels des enfants qui avaient été extraits par les pieds étaient frappés de paraplégies qu'il attribue à des hémorrhagies ; mais comme les opérations obstétricales peuvent encore amener d'autres lésions de la moelle et même des déchirures, cette explication parait douteuse. — La quantité de sang épanché, et l'étendue de l'épanchement sont, comme on se l'imagine aisément, très variables. Quand il y a blessure des' os, déchirure ou écrasement de la moelle, il se manifeste des symptômes graves qui masquent ceux de l'hémorrhagie. Plus l'hémorrhagie est importante relativement aux autres symptômes, plus aussi est grand son rôle clinique, et dans un certain nombre de cas elle est la principale, sinon l'unique cause des symptômes; c'est ce que nous voyons dans les méningo-a'po'plexies traumatique s 'pures. Les grands épanchements de sang de ce genre ne sont pas bornés à une partie déterminée de la pie-mère, mais, sortant du canal rachidien, ils gagnent la cavité crânienne et les ventricules cérébraux, ainsi que semblent le prouver des observations d'Ollivier.

c) La troisième classe comprend les apoplexies méningées spontanées, celles qui se font sans cause appréciable. On peut les comparer aux apoplexies cérébrales spontanées, bien que la cause ordinaire de ces dernières ne semble pas avoir d'influence sur les apoplexies méningées ou médullaires. En effet Traube pense que l'apoplexie cérébrale est généralement précédée par une hypertrophie du cœur et cette lésion n'a pas d'action sur l'apoplexie méningée. Les impressions psychiques et les eiïorts musculaires jouent certainement un rôle étiologique; mais les causes les plus ordinaires sont les arrêts delà circulation dans l'abdomen et la suppression de flux sanguins (menstrues ou hémorrhoïdes). Comme l'apoplexie méningée spontanée est rare, cette étiologie ne peut pas être absolument affirmée, quoique les observations lui donnent une grande probabilité.

Les symptômes de l'apoplexie méningée sont peu caractéristiques dans les cas graves mortels. Alors, ou bien il y a complication d'autres lésions, ou bien le sang est tellement abondant qu'il gagne l'encéphale, et les symptômes cérébraux prenant le dessus causent la mort : dans ces deux conditions les symptômes médul- , laires font tout à fait défaut ou restent accessoires ; dans les cas moins graves, au '

(1) Cruveilhier, Analomie pathologique du, corps humain^ in-folio, 15* livraison, planche I.

(2) Mauthner, Dii'e Kranhheiten des Gehirns and Ruchenmarks bei Kindern. Wien, 1844.

sPÉc] HEMORRHAGIES DES MÉNINGES RACHIDIENXES 2/0

contraire, le cerveau est indemne et l'on peut étudier les symptômes spinaux. Nous les divisons en deux groupes :

a) Ceux qui dépendent du développement et de la marche de l'hémorrhagie ;

b) Ceux qui sont le résultat d'une irritation plus ou moins intense des méninges.

Au premier groupe se rapportent le début brusque, que l'apoplexie soit spontanée ou de cause traumatique, la douleur intense, l'absence ou la presque absence delà fièvre, plus tard la résorption qui amène l'amélioration ; au second se rattachent la douleur spinale, la raideur du rachis, les douleurs excentriques, les fourmillements, l'hyperesthésie périphérique, les spasmes musculaires et quelquefois les paralysies incomplètes et passagères.

On observe le mieux et le plus facilement ces symptômes dans les hémorrhagies spinales traumatiques et, grâce au début et à la marche du mal, on peut, dans ces cas, affirmer le diagnostic, même sans la preuve fournie par l'autopsie. C'est également dans les cas de moyenne intensité que l'analyse des symptômes est le plus facile, tandis qu'elle est généralement impossible dans les cas graves rapidement mortels. Nous citerons d'abord quelques observations d'hémorrhagies dans la partie inférieure de la colonne vertébrale :

I. Ollivier, Maladies de la moel/s e'pinière, t. II, p. 126. — Chute sur les pieds et sur les reins; commotion delà inoelle. Violentes douleurs dans la région lombaire; paraplégie incomplète ; raideur des muscles des membres inférieurs. Pendant la nuit fortes douleurs dans les reins avec sensations de chaleur brûlante. Mort le quatrièm,e jour avec déviation dé la bouche et phénomènes apoplectiques. Hématorrhachis. Épanchement de sang dans les ventricules du cerveau. Méningite spinale.

G. G., homme de 50 ans, était occupé le 2 août 1816 à charirer du foin daus un grenier, lorsque la planche sur laquelle il était debout se brisa; il tomba d'abord sur les pieds, puis sur les fesses. Immédiatement transporté à l'hôpital, il présenta les symptômes suivants :

Le blessé pousse des cris de douleur et porte de temps en temps ses mains sur les dernières vertèbres dorsales qu'il désigne comme le siège de violentes douleurs. Paralysie complète du membre inférieur gauche, incomplète du droit avec contracture permanente des deux memlires. Pouls fort et vibrant (?), il en est de même au cœur. — On ht une saignée, et iminédiatemeut après le malade recommença à se plaindre de douleurs extrêmement intenses qui s'étendaient depuis le dos jusqu'aux parties lombaire et sacrée et qui étaient accompagnées dune forte sensation de chaleur dans ces régions. Le decubj'.us dorsal était très pénible, d'autant plus qu'il n'était pas capable de modifier sa position. Les membres supérieurs avaient conservé la liberté de leurs mouvements. L'urine s'écoulait facilement, le ventre était libre. — Les douleurs dans le dos et dans les lombes augmentèrent encore, le m;ilade les comparait aux piqiires les plus aiguës. — Le lendemain, délire intense (saignée, compresses froides, boissons acides). Le suir, fièvre (ventouses scarifiées sur la colonne vertébrale), somnolence persistante. Le troisième jour au matin les douleurs avaient un peu diminué, mais la paralysie persistait. L'urine s'écoulait involontairement. Le soir, nouvelle exacerbation. Le quatrième jour , dépression générale, changement de coloration et mouvements convulsifs de la face; mort vers minuit au milieu de contractions cloniques des membres supérieurs et du cou avec déviation delà bouche, stertor, et écume à la bouche comme dans l'apoplexie.

Épanchement de sang dans les ventricules du cerveau, un peu de liquide séreux; plexus choroïdes injectés de sang; sur toute la hauteur du rachis jusqu'au sacrum les méninges sont remplies d'une grande quantité de sang noir mêlé de sérum. Les méninges montrent des signes évidents d'inflammation aiguë.

Nous ajouterons à cette observation deux faits personnels dans lesquels le diagnostic, bien qu'il ne soit pas prouvé par l'autopsie, no saurait être douteux en présence de la cause qui est traumatique, des symptômes, et de la marche qui aboutit à la guérison.

II. G. 0., ouvrier âgé de 30 ans, entré le 18 février 1871. — Le malade a toujours été bien portant, lorsque le 10 décembre IS70, étant monté sur un chi'ne pour abattre des branches, il glissa, et tomba sur la teire d'une hauteur d'environ 4"', 50. 11 ignore quelle partie du corps a porté, car il est resté étendu sur la place pendant un quart d heure environ; les assistants lui apprirent plus tard qu'il était tombé sur les pieds, puis sur les fesses. On le ramassa au bout d'un quart d'heure sans qu'il eût repris connaissance, et on chercha à le mettre deliout, mais on ne put y parvenir. Quand il revint à lui, il éprouva dans les reins et dans les deux cuisses nue

276 MALADIES DES MENINGES RAGHIDIENNES [pathoi..

douleur tellement forte qu'il gémissait snns interruption et poussait des cris aigus. Toute la partie iuféri^-ure du corps était devenue insensible et immobile, et les jambes restaient étendues, là où on les plaçait. Le blessé fut ramené chez lui sur un traîneau et on le mit au lit. Un médecin fut appelé; il prescrivit 24 ventouses à appliquer dans la région sacrée, et une friction. Le même jour, le malade remai-qua encoi-e que l'urine s'écoulait involontairement et sans douleur.

La douleur racliidienne persista avec toute son intensité pendant trois jours, sans que le malade pût fermer l'œil. Le quatrième jour, elle diminua et en même temps la sensibilité revint un peu dans la jambe gauche. Il prit ce jour-là un purgatif qui amena des selles involontaires. La douleur dimmua progressivement; la sensibilité revint petit à petit à la jambe gauche, mais la droite resta complètement anesthésiée jusqu'à la troisième semaine; cène fut qu'à ce moment que la sensibilité reparut en commençant par les orteils et en remontant vers la racine du membre. Pendant la quatrième semaine, le malade quitta le lit avec l'aide de deux personnes, à cause de la dilficulté qu'il avait pour placer couvenabl'^ment les jambes. Bientôt il parvint à s'appuyer d'abord sur la jambe gauche, puis sur la droite, et dans la neuvième semaine, il pouvait marcher seul, tout en traînant un peu la jamb^ droite. La sensibili;é était normale, sauf dans la région coccygienne. Les sphincters restaient paralysés, la fonction génitale était éteinte; il existait un peu de douleur dans la jambe droite. C'est pour ces symptômes que le malade vint demander secours à la clinique de Kônigsberg.

3 mars État a -tue t. Homme vigoureux. Pas de fièvre; pas d'anesthèsie; pas d'œdème. Il est levé toute la journée. Il se plaint : ij d'insensibilité aux fesses et aux parties génitales ; 2) de petites douleurs dans la région lombo-sacrée droite, survenant aussi bien dans la station couchée que pendant la marche ; 3) d'une sensation de piqvire semblable à celle que produirait une aiguille, dans les deux cuisses, surtout a droite, et particulièrement pendant la raai'che et la miction; pendant la miction, il s'y joint un sentiment particulier de faiblesse; 4) de ne pas sentir le passage de l'urine et des fèces; malgré sa vigilance, il laisse souvent aller sous lui; 5) d'être gêné dans la marche par son pied droit; (>) de l'absence de toute érection, et par moments d'émission de sperme.

Les deux membres inférieurs sont vigoureux, également colorés. Dans la position couchée, la jambe gauche repose normalement; à droite le pied est un peu abaissé et son bord interne est un peu tiré eu haut. Les mouvements du pied droit, notamment l'extension, sont moins complets qu'à gauche; les muscles de la jambe semblent moins volumineux et moins durs qu'à gauche. La cuisse droite est aussi forte que la gauche. — Aux fesses, deux cicatrices de décubitus ancien. Fesse droite un peu plus fla>;que que la gauche. — Insensibilité un peu moins forte à droite qu'à gauche à la plante du pied, au pied et à la jambe, à peu prés égale à la cuisse, intacte dans la région de aines et sur l'abdomen forte anesthésie; sur les parties génitales, le pénis et le scrotum; sur la partie postérieure de la cuisse droite, sensibilité très diminuée, ainsi que sur les deux fesses jusqu'aux trochanters, et en haut jusqu'au sacrum. Marche un peu lourde et incertaine ; le pied droit est pendant, ce qui oblige le malade à élever la jambe plus que normalement. On prescrit des bains et l'électricité.

Les symptômes et la marche de l'affection ne permettent pas de douter qu'à la suite de la chute il s'est fait un ép mchement de sang dans la partie inférieure du canal rachidien; cet épanchement a comprimé la moelle assez pour produire la paraplégie. Les symptômes persistants de paralysie pourraient faire admettre la possibilité d'une petite déchirure de la sub.,tance médullaire à droite, bien que ces symptômes aient pu être causés par l'hemorrhagie elle-même.

III. Georges Br..., cocher, âge de 28 ans, est admis le 24 septembre 1872 à la clinique médicale de Strasbourg. Le 21 septembre, à 4 h 1/2 du soir, sou cheval s'étant emporté, Br... fut jeté de son siège sur la chaussée. Les reins et la partie supérieure de la cuisse droite portèrent. Il ne perdit pas connaissance, mais essaya de se relever, s'aidant de ses mains, sans pouvoir y réussir complètement à cause de fortes douleurs qu'il ressentait dans les reins et qui irradiaient vers la hanche droite. Des personnes du voisinage arrivèrent et, le prenant sous les bi-as, le firent asseoir; il eut alors une syncope qui dura environ trois minutes. Quand il revint à lui, il se trouva tout à lait bien et voulut regagner sa voiture, mais il fut obligé de reconnaître qu'il lui était impossible de se lever à cause de violentes douleurs pongitives. En même temps il eut une sensation particulière: il lui semblait qu'on lui versait de l'eau chaude depuis les reins jusqu'aux genoux; cette sensation fut bientôt accompaLinée d'un frissonnement assez fort et suivie de sueurs. Les pieds et les jambes jusqu'aux genoux lui semhlaieui endormis — Trois quarts d'heure après, le blessé ayant été amené en ville, il survint tout à coup dans les deux régions inguinales de violentes douleurs, et il éprouva la sensation d'un lien qui, partant des reins, lui eiit fortement comprimé la partie inférieure du thorax. Pendant le transport, il s'appuyait principalement sur les mains, les douleurs étant trop vives dans la position assise. Une demi-heure après, il arriva chez lui et on le coucha : il remarqua alors qu'il ne pouvait que très peu soulever la jambe droite et pas du tout la gauche; il était aussi incapable de changer de position dans son lit. Après une application de 14 ventouses scarifiées, la douleur lombaire et la sensation de contraction disparu-

sPÉc] HEMORRHAGIES DES MENINGES RACHIDIENNES 277

rent: ] ar contre, les douleurs de la région inguinale augmentèrent ; elles s"irradièrent ru- la Ciice interne de la cuisse jusque dans le genou, et cela d'une laçon plus marquée à droite qu'à tranche. A la partie interne des cuisses, il ressentaitde la tension qui empêchait les mouvements d'abduction. Pendant la nuit, il eut des envies d'uriner violentes et répétées. — Le lendemain, les janibes peuvent se mouvoir un peu mieux, surtout la jambe gauche, mais les douleurs persistent dans la région inguinale, de même que le sentiment d'engourdissement jusqu'aux genoux et la sensation de tension entre les cuisses. Pas de secousses musculaires.

Le 24 septembre, au soir, le malade entre à l'hôpital; la nuit, il dort mal, ce qu'il attribue à ce qu'il n'est pas habitué à l'ester couché sur le dos, et à ce que l'engourdissement augmente surtout dans la jambe gauche lorsqu'il se couche sur le coté.

On prescrit 8 sangsues sur les reins, de la glace et une iriction mercurielle. Le soir, injection de morphine.

26 septembre au matin, temp. 37°; pouls 64; resp. 16.

Le malade est toujours dans le décubitus dorsal et il ne peut changer de position sans s'aider de ses mains. L'intelligence est nette. Il se plaint : 1) d'éprouver dans les deux régions inguinales des douleurs qu'il décrit comme des douleurs pongitives et qui s'étendent, à la hauteur du rjli inguinal, autour de la cuisse; 2) d"ui;e parai} s e qui rempèrhe de se lever sans le secours de ses mains ; 3) d'envies fréquentes d'uriner II n'y a de sommed que sous l'influence de la morphine pour la raison déjà indiquée. Lorsque le malade veut se dresser, il est obligé de s'appuyer avec ses deux mains et il ne peut rester dans la position assise, le corps plié en avant. Pas de déformation de la colonne vertébra'e. Depuis le haut du rachis jusqu'à la !''« lombaire inclusivement, rien de particulier lorsqu'on presse ou percute les vertèbres; mais depuis la 2° jusqu'à la 4* lombaire, la pression et la percussion des apophyses épineuses sont douloureuses, et le malade tressaille lorsqu'on percute sur les cotés du sacrum. Pas de douleur spontanée dans cette partie, si ce n'est dans le décubitus latéral.

Les jambes sont étendues, bien musclées. Lorsque le malade cherche à rapprocher les pieds, il se fait seulement une légère rotation de la cuisse, mais l'adduction véritable est impossible. Les mouvements des orteils sont libres, ceux des pieds sont lourds f-t limités, mais possibles. La jambe droite peut être élevée d'environ 0m,30, li gauche seulement à une hauteur équivalant à la largeur de la main et cela au prix de grands efforts. Après plusieurs épreuves, les mouvements diminuent d'énergie. La flexion du genou est très incomplète. Dans tous les mouvements les douleurs de la région inguinale sont beaucoup augmentées. En fléchissant la jambe sur lacuisse, on éprouve une résistance dans la cuisse due à une rigidité spasmodique des muscles. Pas de contractions fibrillaires. Le pouvoir réflexe n'est pas augmenté. Pas de symptômes vaso-moteurs. La sensibilité est diminuée sur la partie inférieure du ventre et sur la face interne des cuisses, surtout à droite.

Les symptômes s'améliorent de jour en jour d'une façon si remarquable que, déjà le 28, le malade peut se promener et que le 30 il demande à quitter l'hôpital.

D'après ces observations, qui nous ont montré des cas d'intensité moyenne avec issue favorable, les symptômes utiles au diagnostic sont les suivants :

1. L'apparition brusque (apoplectique) des symptômes graves. Dans les trauraatismes, la chute 'sur les pieds ou les reins, ou bien le choc sur le dos sont la cause immédiate de l'hémorrhag-ie. Les symptômes se développent alors avec une grande violence et atteignent rapidement une intensité notable ; pendant les heures suivantes, cette intensité peut encore augmenter sous l'influence de la réaction inflammatoire consécutive, mais cependant après 6, 12 ou 24 heures, ils ont presque toujours atteint leur maximum. Dans ces cas, le fait du traumatisme est un signe important pour le diagnostic hémorrhagie. Mais lorsqu'il s'agit d'hémorrhagies spontanées, le début brusque, apoplectiformc, a une valeur diagnosti- ((ue très grande, comme nous le prouverons tout à l'heure par des exemples.

Le début, que la maladie soit traumatique ou spontanée, est presque toujours accompagné d'une vive douleur et de cris, puis le malade tombe sans force ; ses membres ne lui obéissent plus ; l'intelligence demeure généralement intacte; d'autres fois, cependant, il y a syncope et même syncope mortelle. Puis se montrent les signes du sltok^ de la commotion générale, lesquels disparaissent vite, le plus souvent pour faire place aux symptômes de l'hémorrhagie.

2. La rachialgie est le symptôme le plus constant, comme dans la méningite. La douleur est intense et sa localisation permet de désigner le siège de l'hémorrhagie; la douleur est gén(^ralement ressentie dans les reins, parfois entre les

278 MALADIES DES MÉNINGES RACHIDIENNES [ pathol.

épaules ou à la nuque ; d'autres fois elle est plus étendue et indique un épanchement occupant la plus grande partie ou la totalité du canal vertébral ; elle n'est pas augmentée par la pression sur les apophyses épineuses, mais par les mouvements, l'action de s'asseoir, de se retourner, etc. Il en résulte :

3. Be la raideur de la colonne vertébrale. Ce symptôme est aussi important que dans la méningite spinale. La raideur est surtout évidente sur la partie de la colonne vertébrale où siège l'hémorrhagie ; elle est plus ou moins étendue ou localisée. Il est rare de la rencontrer à la nuque. Raideur et douleur se manifestent ordinairement lorsque le malade s'asseoit ; on observe assez souvent aussi de la raideur dans les reins, de telle façon que le malade est dans l'impossibilité absolue de s'asseoir ou de se baisser.

■4. Douleurs irradiées. Quand l'hémorrhagie siège à la partie inférieure de la colonne, les douleurs s'irradient dans les muscles inférieurs, jusqu'aux hanches, aux genoux ou aux orteils. Au tronc existe un sentiment de constriction douloureuse. Ces douleurs irradiées sont en général très intenses, elles sont causées par la pression du sang sur les racines des nerfs et présentent souvent des particularités caractéristiques : les malades les décrivent comme des fourmillements douloureux, comme de l'engourdissement ou des brûlures ; elles rappellent ainsi les sensations bien connues que produit la pression sur le sciatique ou le cubital ; cependant ces sensations n'existent pas toujours. Quelquefois l'irradiation ne se fait pas seulement vers les membres inférieurs, mais aussi vers d'autres points, par exemple dans la région inguinale, dans la région cervicale, périnéale, etc.

5. Uhyperesthésie semblable à celle qui existe dans la méningite n'est pas constante, mais très fréquente dans les apoplexies spinales. Elle se manifeste surtout aux membres inférieurs sous forme de sensibilité exagérée à la pression des muscles ou de la peau : c'est à elle qu'il faut rattacher la douleur pendant la miction ou les érections, ainsi que les envies douloureuses d'aller à la garderobe.

6. Les spasmes musculaires ont pour cause, soit la pression sur les racines motrices, soit des réflexes engendrés par l'hyperesthésie ; elles amènent une espèce de rigidité musculaire des adducteurs de la cuisse, par exemple : on pourrait bien la vaincre, mais au prix de grandes douleurs pour le patient.

7.11 existe généralement des symptômes de paralysie; quelquefois ils ne sont que le résultat de la douleur et disparaissent avec elle. Il n'est pas rare que dès le début il y ait paralysie réelle, paraplégie surtout, comme conséquence de la pression exercée sur la moelle, ou aussi d'une lésion de la moelle elle-même qui compliquerait l'hémorrhagie. La marche de la maladie indique seule la cause réelle de la paralysie. L'anesthésie s'observe quelquefois en même temps que l'hyperesthésie, et atteint de préférence la peau de la jambe et du pied et même de la fesse et du périnée. Plus tard, l'hyperesthésie et l'anesthésie disparaissent; les anesthésies circonscrites, celles du sphincter anal, des fesses, du périnée, delà vessie, des parties génitales, persistent quelquefois plus ou moins longtemps et même toujours.

, 8. Affections des sphincters. — On peut observer la rétention de l'urine et des fèces avec spasme ; plus rarement il y a paralysie des sphincters ; mais ces symptômes n'ont pas d'importance diagnostique. Notons encore l'érection du pénis qui existe au début de la maladie.

Les hémorrhagies de la partie supérieure du canal vertébral sont beaucoup plus rares. Les symptômes varient suivant le siège de l'affection. Les traumatismes qui amènent les hémorrhagies dans la partie lombaire du canal sont, comme nous l'avons vu, la chute sur les pieds, plus rarement un choc dans le dos; ceux qui causent les héiuorrhagies de la partie supérieure sont une chute en arrière sur

spÉc] HÉMORRHAGIE DES MÉNINGES RAGHIDIENNES 279

la nucfue, un choc dans la région de la nuque ou une forte courbure des vertèbres cervicales De même que les fractures siègent le plus fréquemment dans la 1^^ lombaire ou bien la 6« et la 7« cervicale, de même les hémorrhagies méningées ont leur lieu de prédilection au niveau de ces mêmes vertèbres. Les symptômes locaux sont analogues, quand la lésion existe à la hauteur du renflement cervical, a ceux qu'on observe quand l'hémorrhagie s'est faite dans la portion lombaire du rachis Nous trouvons par conséquent une forte douleur entre les épaules, la raideur et l'immobilité de la colonne vertébrale au lieu malade; les douleurs irradient dans la nuque, le cou et surtout les bras qui sont le siège d'une hyperesthésie avec ou sans anesthésie; les mouvements desbras sont raides et douloureux ; quelquefois, il y a une véritable diplégie brachiale. Il ne peut y avoir de paralysie intense des membres inférieurs et des sphincters que dans les grands épanchements qui compriment la moelle, encore serait-elle passagère. Au bout de quelque temps le sang est résorbé et Famélioration survient. Il peut persister des restes d anesthésie, une légère parésie, ou, comme dans l'observation ci dessous une névrite brachiale descendante, quelquefois persistante et pouvant même aboutir al atrophie

des muscles.

Nous avons eu tout récemment l'occasion d'observer un cas de ce genre.

Un iournalier, âgé de 43 ans, tomba k la renverse du haut d'ime voiture sur le côté de laquelle iî^'it assis ; sa nuque et la partie postérieure de sa tête po.'térent su.- le sol : il se produisit ainsi un fort tiraillement des veïtèbves cervicales; le blessé resta un instant sans connaissance retenu à lui, il pnt se lever et même marcher, mais il ressentit les plus v.ves douleurs Z.ll ri on infér enr^de la colonne cervicale. En même temps il survintune paralvsie des deux tZ avec^de fortes douleurs ; le malade comparait cUes-ci à des brùlur.s,^ ^^ZT^n^^vÎt et à un engourdissement douloureux. C'est dans cet état qu'il fut apporte a 1 hop. al. 11 ne peut marcher, quoiqu'il lui soit poss.ble de remuer les jamhes. Douleurs très violentes a la nuque, ent.e "s épaules et fourmillemeiîts douUaireux dans les bras. Raideur et douleur dans !a nuque a chaque mouvement, grande sensibilité des vertèbres cervicales inférieures à la pression et a la percussion mais nulle déformation, nul gonfleme.it des parties molles: les muscles de la nuque -^t t.nd . Le sommeil est troublé, car au moindre mouvement de la f te. le patient tressaille de doulem. Lesb^as sont immobiles, comme paralysés, les doigts sont flé-his dans la main; les moinements impr^és aux doigt; et aux bias sont douloureux. Sensation de f.urmillMn^ts e de tira lements douloureux dans les bras. Se.isibir,té cutanée é.noussee aux do.g^ et aux main ,ma..s nerception d'une pression un peu forte de la peau et surtout des muscles. On prescrit de la glace des san-sues sur l'endroit malade, de l'opium, des frictions mercurielles. Apres quinze jours, les mouvem^ents de la tête sont assez libres, les bras sont mobiles et le malade se levé ^Ials une névrite du bras gauche persiste, laquelle cependant, grâce à l'iodure de potassium et a 1 électricité, disparait presque complètement 15 jours après.

Pour ce qui est des apoplexies méningées spinales, leur existence semble prouvée aujourd'hui par les autopsies et les observations prises au lit du malade. Les svmptômes sont analogues à ceux des apoplexies méningées d'origine traumatiqïie et leur début apoplectiforme, comme leurUterminaison iavorable, conhrme le diagnostic à'hémorrhagie.

Nous en trouvons deux cas dans Ollivier:

Obs LXXXVII t. II, p. 129. - Il s'a-it d'une femme de 40 ans qui souffrait de douleurs de reins telles qu-elle ne pouvait pas s'asseoir. Ce. douleurs allèrent en augmentant, il survint des convulsions qui durèrent cinq à six heures et la malade mourut. Le canal verteoral était rempli de san- qui recouvrait l'émergence des nerfs sacrés (queue de cheval).

Obs. LXXXIV, p. 112. - Elle se rapporte à un homme de 43 ans. Nous nous bornerons à rappeler le titre de l'observation : . . , i • ,i . i„

Douleurs de tAte et congestions répétées vers la tête. Excitation générale sans paralysie de la sensibilité ni de 1;. motilité. Le jour suivant, une douleur très vive occupe 1 occiput et s étend a toute la ré-ion dorsale; tête fortement renvers^ée en arriére sans raideur tétanique. Alouvements faciles, non douloureux. Pas d'augmentat on de la sensibilité. Au 6° jour, raideur tétanique de tout le tronc, sensibilité partout diminuée. Rétention d'urine, constipal.on. >ol re d'abord passager, puis persistant. Mort le 9' jour. Epanchement de sang dans les veutncules du cerveau.

280 MALADIES DES MÉNINGES RACHIDIENNES [i-athoi.. -

Charles Bernard <^' a publié une observation intéressante de ce genre :

Le 27 février, on amena à LhApital de la Charité une femme de 24 ans sans connaissance et sur laquelle, jusqu'au moment de sa mort, il ne nous fut fourni que des renseignements vagues et e-ronés. Outre la perte de sentiment, on constata, le soii' même, de la raideur et un certain i-enversement du cou en arriére, la conservation du mouvement dans les membre, une abolition presque complète de la sensibilité, de la dilatation des pupilles et un état tout au moins normal de la circulation qui paraissait même un peu ralentie. Pendant la nuit, la malade resta dans le même état, laissa échapper ses urines et poussa, de temps en temps des cris aigus.

Le 28 février, à neuf heures du matin, la position de cette femme n'avait pas subi de changement notable. Dans le décubitus dorsal, les yeux ouverts et les pupilles assez largement dilatées, elle ne semblait avoir aucune conscience de ce qui l'environnait et ne répondit pas, bien entendu. aux questions que nous lui adressâmes. Elle remuait spontanément les membres qui n'offraient pas de traces de ruideur, de contracture ni de paralysie; quand on soulevait les bras, la malade les laissait tomber assez doucement.

La raideur et le renversement du cou observés la veille au soir avaient disparu. La mâchoire inférieure étiit agitée de mouvements très fréquents d'abaissement et d'élévation. Quant à la sensiliilité cutanée, elle étiit évidemment très émoussée, sinon abolie ; un pincement fort et énero'ique était presque toujours suivi, au bout d'un instant fort court, d'un de ces cris que poussait très souvent cette femme et qui ressemb' aient assez bien à ceux que poussent les hystériques. Le i)ouls, lent comme la veille, battait 66 à 70 fois par minute et ne présentait ni force ni résistance; la température de la peau était normale, il n'y avait pas de fièvre. La langue était molle et humifle. La respiration était également normale. Enfin, l'état général de cette femme, qui était jeune (elle avait 24 ans et exerçait la profession de domestique), indiquait une bonne santé habituelle et annonçait, ainsi que les renseignements qui nous étaient indirectement donnés, que la maladie était récente.

Deux Effusions froides furent administrées et produisirent, immédiatement après, quelque soulagement.

Le soir, l'état était à peu prés le même, plus grave seulement, et une raideur, en quelque sorte tétanique, de tout le dos, et qui empêcha de faire asseoir la malade pour l'ausculter, était survenue et s'accompagnait d'une extension forcée et d'une contracture des membres. Le pouls était encore plus lent que le matin.

La malade succomba le 2y février, à 5 heures du matin, sans avoir rien offert qui ait spécialement attiré l'attention.

Cette fille se plaignait, depuis quatre ou cinq jours au moins, d'un malaise général, consistant en une courbature, de la céphalalgie, une sensation de barre à réjjigastre et de l'inappétence, quand, le 26 février, elle se coucha sans rien indiquer de plus. Le lendemain matin, le 27, c'està-dire quarante-huit heures à peine avant la mort, sa maîti esse la trouva, le matin, sans connaissance, les membres et les mâchoires a-'ilès de mouvements convulsifs et presque continuels, les yeux ouverts, les pupilles dilatées, état dans lequel elle est restée jusqu'au moment de son admission à l'hôpital, qui eut lieu le soir même.

L'autopsie faite vingt-huit heures après la mort, nous a montré des lésions multiples tout à fait inattendues et paraissant se rapporter â la même disposition générale. Le corps n'a pas subi une émaciation considérable; il indique la force et la santé, au milieu de laquelle cette fille a été frappée. Procédons maintenant par ordre dans l'examen des lésions anatomiques.

Rachis. — L'enlèvement de Tare postérieur des vertèbres laisse voir une grande quantité de sang noir et fluide infiltrant les parties molles du dos et remplissant le canal i-achidien dans toute sa longueur. Le sang se trouve épanché d'une part, entre b's surfaces osseuses et la dure-mère, de l'autre, dans le tissu sous-arachnoïdien postérieur, entre la dure-mére et le feuillet pariétal de l'arachnoïde ; c'est dans cette partie que le sang se trouve en plus grande quantité, et enfin dans la cavité même de l'arachnoïde. Dans cette dernière on ne rencontre que peu de liquide sanguin ; il se trouve principalement réuni sous forme d'un petit caillot, mince, allongé, à la région dorsale et sur la face antérieure de la moelle. Toute la surface du cordon médullaire [irésente son aspect ordinaire; il n'y a pas trace d'nijection anormale, ni d'épanchement sous la membrane propre.

Quant à la substance médullaire, dont il est toujours difiicile d'apprécier la consistance, elle paraît é^'alemenb saine, pas plus injectée que d'habitude, peut-être un peu plus ramollie à la région cervicale.

Crâne. — Ici nous trouvons une congestion générale très prononcée, tant à la surface des méninges que dans l'épaisseur de la substance cérébrale, qui d'ailleurs n'offre ni foyer hémorrhagique ni ramollissement.

(i) Observation d'hémorrhagie rachidienne suivie de réflexions. — (Union médicale, 1856, n° 62, p.25et Bulletin de la Société médicale des hôpitaux.) — Voir aussi : Boscredon : Sur l'hémorrhagie méningée spinale ; thèse de doctorat, Paris, 1853. — Hayem, Des hémorrhagies intra-rachidiennes, thèse de concours, Paris, 1872.

SPÉcl HÉMORRHAGIES DES MÉNINGES RACHIDIENNES 281

Le sang qui remplit le cerveau est noir et épais. Et de la substance blanche, au lieu de voir sortir des gouttelettes d'un sang rouge et vermeil, on voit sourdre un sang noir et veineux.

Thorax. — Les deux poumons sont gorgés d'une quantité considérable de sang noir qui n'est pas épanché, mais bien infiltré dans les mailles du parenchyme. — Le cœur a son volume normal ne renferme pas de caillots, mais contient une certaine quantité de sang, en tout semblable à celui dont nous avons déjà signalé partout l'abondance.

Abdomen. — Ce qui tout d'abord attire l'attention, c'est l'existence, dans l'épaisseur des différents replis du péritoine, mais surtout dans le mésentère et dans le grand épiploou et vers le bord libre ou intestinal, de petites taches noires, d'un volume variant d'un grain de semoule à une forte lentille. Ces taches sont formées par du sang noir épanché dans le tissu cellulaire sous-peritonéal et constituaient de petites hémorrhagies multiples. Cette disposition est d'autant plus régulière, que le reste de la surface du péritoine, tant pariétale que viscérale, n'offre aucune injection anormale, ce qu'on serait en droit d'attendre d'après la présence de ces taches ecchymotiques. La surface interne des intestins, depuis l'estomac jusqu'au rectum, ne présente non plus aucune lésion à signaler et pas de coloration morbide.

Les reins, le foie et la rate sont gorgés de sang noir et visqueux, qui donne à tous ces organes une coloration très foncée.

Du col de l'utérus, qui est assez largement enir'ouvert, s'échappe une assez grande quantité dun sang noirâtre et liquide, qui parait provenir de la surface de l'ulerus, dont les pai"ois sont fortement injectées. Mais, particularité encore fort importante à signaler, les ovaires sont petits. et c'est en vain qu'on cherche à leur surface les traces soit dune vésicule très développée et sur le point de se rompre, soit de la rupture d'une des vésicules ovariennes ou de la cicatrice récente d'une ulcération de l'organ^. En un mot, les ovaires se présentent à nous comme ils s'offrent en dehors et même assez loin de la période menstruelle.

Ces observations <'' nor.s paraij-ycnt démontrer suffisamment l'existence d'hémorrhagies spontanées de la moelle. Ollivier rapporte en outre d'autres histoires cliniques sans autopsie et à terminaison favorable, dans lesquelles la guérison rapide après des symptômes graves e.st un argument en faveur du diagnostic hémorrhagie méningée, qu'il leur attribue. L'étiologiede ces cas morbides est tantôt une suppression des règles, tantôt une impression morale. Les symptômes n'ont rien de caractéristique.

Dans la seule observation de Charles Bernard, nous trouvons des symptômes manifestes d'irritation méningée semblables à ceux de la méningite, mais la malade était privée de sentiment, les renseignements sur le début de la maladie et la connaissance des symptômes subjectifs nous font défaut.

Nous ajouterons ici l'histoire d'un malade que nous avons vu et soigné à Kowno avec le D"" Feinberg en 1871. Les symptômes et la marche nous semblent assez caractéristiques pour nous permette d'affirmer notre diagnostic malgré la guérison.

M. Z..., employé, âgé de 44 ans, d'assez forte constitution, bien portant jusqu'à ce jour, malgré une vie assez irréguliére ; pas d'antécédents syph.litiques. Depuis plusieurs années, il a eu souvent de la constipation et des tumeurs hémorrhoïdales à la suite desquelles il éprouvait souvent des douleurs de reins avec sensation d'oppression sur la poitrine et entre les épaules. De temps en temps existait un flux hémorrhoïdal qui cependant ne s'était pas tari à l'époque des accidents que nous allons rapporter. Parfois, M. Z... éprouvait de légères difficultés en urinant: en général, cependant, sa santé était excellente et resta telle jusqu'au début de la maladie actuelle. Le 27 février, il monte en voiture en parfaite santé pour aller au théâtre; pendant la route il éprouve une douleur insolite dans les reins et dans l'abdomen, comme « des gaz qui se déplaceraient »; c'est desagréable, mais pas assez cependant pour qu'il y attache grande importance. Mais à peine est-il au théâtre depuis une demi-heure que la douleur des reins jirend une telle véhémence que le malade se met à pousser des cris et qu'on est obligé de le rapporter chez lui. Pendant ce temps les douleurs gagnent les membres inférieurs qui, trois heures après, sont paralysés et raides, de telle sorte que le patient ne jieut jdus ni marcher, ni se tenir debout, m se remuer. Ces fortes douleurs i)ersistent maigre une saignée; dans les jambes, elles sont liées à une sensation de déchirure et de brûlure, et sont accompagnées de fourmillements très pénibles.

(i) A ce sujet se rattache encore une observation de Candy (Journal de Médecine de Lyon, 1842, p. iOS). Héinoirhai^ie dans le canal vertébral chez un lioinine de ô7 ans. Le sang entourait la moelle au niveau de la 3' v<Tti'l)re dorsale sur une hauteur de 0",06. Les syinptômps ont été . fièvre, douleur de reins, raideur de tout le tronc, contraction continue des muscles thoraoiques qui produisait une véritable paralysie Gêne dans la déglutition. Oppression.

2S2 MALADIES DES MÉNINGES RACHIDIENNES [pathol.

De fortes doses de morphine procurent quelque repos pendant la nuit et font cesser les douleurs. Dans le courant de la journée suivante, les douleurs de reins diminuent un peu, les fourmillements persistent dans les jambes, mais assez amoindris pour que ces membres puissent être un peu bougés. Après trois jours, le malade essaye de se lever et de faire quelques pas avec des béquilles. Mais alors sufvifunent des troubles du côté de la miction. Aussitôt après l'attaque, il y avait eu rétention d'urine et le cathéter avait dû être employé : l'opération avait été difticiie, très douloureuse pour le patient, et avait amené une perte de sang. Les jours suivants, il y avait eu de la cystite avec réaction alcaline de l'urine, ce qui avait amené la fièvre et diminué considérablement les forces. Néanmoins la rétention d'urine continue. On tente alors de nouveau le cathétèrJsme qui amène derechef du sang et fait éclater les plus violentes douleurs. La cystite, les douleurs, la fièvre persistante font envisager l'état comme sérieux; avec la fièvre, les symptômes médullaires s'aggravent de nouveau, tout en restant d'une intensité moyenne; les douleurs de reins sont modérées, mais présentent de temps en temps des exacerbations et des irradiations dans les jambes. Les fourmillements avec l'engourdissement persistent, et le malade perçoit quelquefois la sensation d'une brûlure. La sensibilité est amoindrie, surtout aux fesses et vers les parties génitales. Pas de réflexe lorsqu'on pique avec une épingle; une forte pression sur les jambes est perçue. Les mouvements de la colonne vertébrale, en pai'ticulier ceux nécessaires pour s'asseoir sont un peu moins raides que les jours précédents, mais néanmoins entravés et accompagnés d'une augmentation de la douleur. Les mouvements des jambes se sont améliorés au point que le malade essaye de se lever, mais il s'affaisse sur lui-même.

Traitement : Repos au lit; glace et sangsues sur les leins; frictions mercurielles. A Tintérieur, pilules de coloquinte. Soins relatifs à la nécessité de vider la vessie : comme le cathétérisme est impossible, au moins actuellement, on ordonne des applications chaudes et on recommande de di'esser le malade chaque fois qu'on le fait uriner.

On parvient de cett^^ façon à faire se vider régulièrement la vessie ; la fièvre alors cesse, les signes du catarrhe vésical diminuent et l'état général s'améliore complètement.

Nous trouvons ici la preuve de l'importance du traitement de l'affection vésicale dans les maladies de la moelle épiniére. La cystite avait mis notre malade en danger de mort, alors que la rétrocession des autres symptômes dépendant de la maladie de la moelle aurait permis un pronostic favorable.

Avec l'amélioration de l'affection vésicale, l'état du sujet devient meilleur aussi : le sommeil, l'appétit et les forces reviennent. Les douleurs disparaissent peu à peu presque intégralement. Après trois semaines de traitement par les frictions mercurielles, les mouvements dans le lit sont presque entièrement libres; il n'y a plus de douleur que dans les pieds ; la sensibilité est également à peu près normale aux deux pieds. L'anestbésie est plus marquée sur toute l'étendue des fesses, sur le périnée et sur les parties génitales; dans ces régions, la sensibilité tactile et la sensibilité douloureuse restent notablement diminuées. Il persiste de plus un sentimf^nt de constriction d'arrière en avant, autour du ventre. Le malade ayant de nouveau essayé de se lever, fléchit sur lui-même, les jambes refusant leur service. On ordonne l'iodure de potassium.

A partir de ce jour, on engage le malade à faire de petites tentatives pour essayer ses jambes, dont la force augmente de telle sorte que iiientùt il peut de nouveau marcher. A partir de ce moment, l'amélioration progresse lentement, mais d'une manière continue. L'anesthésie des fesses et des parties génitales, ainsi que les troubles urinaii-es, persistent encore. Le malade prend pendant quelque temps de 1 à 2 milligr. 1/2 de strychnine deux fois par jour, puis du quinquina et des bains salins. Après trois mois, il est pour ainsi dire guéri. On l'envoie faire une cure complémentaire à Nauheim.

La marche des apoplexies méningées spinales a été exposée en majeure partie à propos de la symptoraatologie, car cette marche constitue un élément séméiotique très important. Nous avons mis en relief le début brusque. La durée de la maladie est variable. L'apoplexie de la moelle peut-elle tuer subitement comme l'apoplexie cérébrale? Duverney semble avoir le premier répondu à cette question par l'affirmative, en se basant sur une observation très incomplète. J.-P. Frank partage cette opinion en se fondant sur un cas publié par Duhamel dans lequel les symptômes de l'apoplexie n'auraient pas eu d'autre cause qu'une hémorrhagie spinale. Ollivier a combattu énergiquement cette manière de voir et, d'après lui, les observations démontrent suffisamment que les symptômes de l'hémorrhagie rachidienne ne sauraient être les mêmes que ceux de l'hémorrhagie cérébrale. En réalité, dans la plupart des cas d'apoplexie de la moelle, les symptômes cérébraux font défaut : il n'y a pas perte de connaissance, tandis qu'il existe de fortes douleurs et des paralysies. Cependant on ne saurait nier que la marche de l'apoplexie spinale ne

gpÉc. ] HÉMORRHAGIES DES MÉNINGES RAGHIDIENNES 283

puisse être rapide et analogue à celle de l'apoplexie cérébrale, particulièrement ians les cas où la quantité de sang est assez abondante pour remonter jusque clans la cavité crânienne, ainsi que semblent le prouver les observations mêmes

jd'OUivier.

Nous voyons aussi dans les maladies de la moelle, notamment dans celles par traumatisme, survenir de bonne heure des symptômes cérébraux dont la cause n'est pas bien évidente et qu'on est obligé de rappoi^ter au shok. Nous aurons à insister en parlant des blessures de la moelle sur ce que nous avons déjà dit à propos des fractures des vertèbres, que quelquefois des blessures, même de la partie inférieure du rachis, qui paraissent insignifiantes ou du moins peu dangereuses pour la vie, amènent rapidement la mort au milieu de manifestations cérébrales et dans le collapsus. On ne saurait donc nier la possibilité d'une marche rapide, apoplectiforme et les observations de Duverney et de Duhamel, quand même elles laisseraient quelques doutes dans l'esprit, ne doivent pas être rejetées sans examen parmi les fables.

Dans les cas moins graves, les symptômes ont généralement leur summum d'intensité aussitôt après le traumatisme et diminuent un peu sous l'influence de la thérapeutique, puis après deux ou quatre jours, il se fait une exacerbation due à la réaction inflammatoire qui peut être plus ou moins intense et d'une durée plus ou moins longue; dans les cas d'hémorrhagie exempts de complications, la durée de cette exacerbation ne dépasse pas quinze jours ; d'ailleurs dans les cas d'intensité moyenne, la marche de la maladie est caractérisée par ce fait que, parallèlement à la résorption du sang extravasé, il se fait une amélioration lente et non continue des symptômes dont on obtient en général une cessation plus ou moins complète ; après quatre à six semaines, il subsiste d'ordinaire encore des restes de l'attaque. Cette marche favorable peut être troublée par l'apparition de la méningite, par des complications diverses, par une cystite précoce ou parle décubitus, qui mettent en danger les jours du malade. Il est évident que la marche de la maladie est ralentie par la coexistence de lésions du parenchyme médullaire qui exposent à la mort par les paralysies intenses qu'elles produisent, surtout par la paralysie des sphincters, ou bien qui amènent des accidents persistants de paralysies et d'atrophies musculaires. Il est très difficile de diagnostiquer au début une lésion du parenchyme médullaire, et c'est tardivement seulement que la paraplégie ou les paralysies persistantes viennent la démontrer. Dans notre troisième observation, page 276, la paralysie persistante des muscles péroniers et de la vessie rendent cette lésion très probable.

Le diagnostic se fonde sur le début brusque, les symptômes d'irritation des méninges, la marche et l'étiologie. Le diagnostic différentiel d'avec les apoplexies de la substance médullaire n'est pas toujours facile, mais il est possible quand on se base sur les symptômes que nous avons énumérés. Le diagnostic différentiel d'avec l'apoplexie cérébrale ne peut offrir de difficultés que lorsque le début brusque est accompagné de perte de connaissance et que la mort est rapide ; dans les cas ordinaires l'intelligence reste intacte et la forme de la paralysie, les douleurs, etc., ne laissent aucun doute sur l'existence de l'affection spinale. 11 est plus difficile de reconnaître dès le début les complications telles que fractures des vertèbres, lésions de la substance de la moelle, etc., qui cependant modifient singulièrement le pronostic. Des paralysies intenses, tout aussi bien que des paralysies sérieuses des sphincters, éveillent toujours la pensée d'une participation du parenchyme de la moelle. — Plus les symptômes que nous avons décrits sont marqués, plus \c diagnostic est net et affirmatif. Mais ces symptômes n'existent pas toujours tous : pourtant, même alors, un examen attentif et l'expérience peuvmt auieiiei- le médecin à diagnostiquer l'apoplexie méningée avec plus ou moins de certitude; les

284 MALADIES DES MÉNINGES RACHIDIENNES ' patuoi,.

symptômes d'irritation des méninges sont particulièrement propres à amener ce résultat.

Pronostic. Le pronostic de l'apoplexie méningée, comme celui des hémorrha-; gies en général, est relativement favorable, une fois le premier danger passé. Lorsque, immédiatement aprOs le début, les symptômes ont atteint leur plus grande intensité, il est possible, jusqu'à un certain point, de prévoir la suite des événements. La mort peut survenir au début ou immédiatement apr^'s par suite de complications, par sbok, ou bien par irruption du sang dans la cavité du crâne. Pendant les jours suivants, des complications du même genre qu'on ne saurait prévoir, amènent parfois la mort ; mais ce danger va^chaque jour diminuant et n'existe plus après quatre à six jours. Après cette époque, il y a lieu d'espérer une notable amélioration et même la guérison, sauf lorsque la cystite, le décubitus ou la lésion de la moelle viennent assombrir le pronostic. Cependant, même en l'absence de ces complicaticms, on ne saurait pronostiquer avec certitude une guérison, car assez souvent il persiste des troubles consécutifs, bien que la guérison complète ne soit pas une terminaison rare de la maladie.

Dans les cas d'intensité moyenne, la maladie a une durée de 4, 6, 8 semaines, puis les suites demandent encore des soins pendant plusieurs semaines ou même pendant des mois. Les troubles consécutifs consistent surtout en névrites, en paralysies partielles, atrophie ou faiblesse des sphincters.

Traitement. 1) Au moment ou immédiatement après l'attaque, il faut chez les personnes vigoureuses pratiquer une saignée. C'est de cette façon qu'on combattra le mieux les symptômes du collapsus et du shok ; l'emploi à' irritants de la peau, du vin^ des anale^diques, etc., tend au même but.

Dès que le diagnostic de l'hémorrhagie est établi et que son siège est assez délimité, on institue le traitement local.

2) C'est ainsi qu'on place sur la colonne vertébrale des vessies pleines déglace ;

3) Qu'on prescrit les saignées locales à l'aide de ventouses et de sangsues, surtout pendant les deux premiers jours; mais on les répétera ultérieurement, plus ou moins souvent, selon la constitution du sujet.

4) On ordonne la morphine ou le cliloral pour calmer les douleurs.

Dans les ca's légers, ce traitement suffit, et déjà après 3 ou 4 jours il y a une telle amélioration qu'il devient inutile de plus intervenir. Dans les cas grave-, dans lesquels, après 3 ou 4 jours, certains symptômes, les douleurs notamment, ne font que s'amender, tandis que la paralysie persiste, il faut continuer la médication, mais, outre la glace et les saignées locales répétées, on prescrira contre l'inflammation possible les moyens suivants :

5) Le mercure, sous forme de pommade mercurielle, 1 à 2 grammes par jour, ou de calomel à l'extérieur, 5 grammes deux ou trois fois par jour.

6) Il faut diriger contre les complications du côté de la vessie le traitement dont nous avons déjà parlé. Contre la constipation, il sera surtout fait usage des drastiques violents.

7) Le traitement général est soumis aux règles fondamentales du traitement des hémorrhagies : repo.^ au lit, même dans les hémorrhagies spontanées dont la cause est incertaine; la température doit être maintenue fraîche, etc. Beaucou]i de malades ne supportent pas le décubitus dorsal et préfèrent le décubitus latéral. On peut essayer de les faire coucher sur le ventre : cette position est plus commode pour faire les applications de glace, mais généralement elle n'est pas longtemps supportée.

On traite les paralysies consécutives par les moyens ordinaires : lodure de potassium, strychnine, quinquina , fer, bains, électricité.

PÉC. 1

INFLAMMATIONS DE LA DURE-MERE SPINALE 28o