III. - LNFLAMM.\TIONS DE LA DURE-MÈRE SPINALE

Les symptômes des maladies de la dure-mère spinale offrent une grande anaoo-ie avec ceux des affections de la pie-mère et de l'arachnoïde ; le voisinage de pel membranes, leur distribution et leurs relations analogues avecla moelle et les ierfs l'expliquent suffisamment. Cependant le développement, la marche, le proiio^^tic et le traitement des inflammations de la dure-mère, présentent des parti- '^ularités qui non-seulement justifient, mais encore nécessitent une analyse clinique spéciale. Le mode de début, la propension et l'extension ne sont pas les mêmes et la marche tend à être chronique : ces différences rendent le diagnostic possib e dans un certain nombre de cas et fournissent des données importantes pour le traitement. Aussi, si souvent au lit du malade, nous devons nous déclarer satisfaits lorsque nous avons formulé le diagnostic méningite spinale, sans détermination plus précise, il est utile, dans beaucoup d'autres cas, de spécifier avec plus ou moins de probabilité la forme particulière de cette méningite.

1 Pachymèningite spinale externe. Périméningite spinale. Peripachyméningite spinale. - D'anciennes observations déjà ont signalé que dans la méningite spinale, la dure-mère peut être atteinte isolément et que 1 exsudation se fait non pas dans la cavité arachnoïde, mais entre la dure-mere et les vertèbres Bergameschi (^) cite une observation dans laquelle on a trouve un epanchement séreux entre les os et la dure-mère spinale. Lallemand en a publie une autre dans laquelle il a constaté au même endroit une quantité considérable de san- Ollivier d'Angers a vu chez un sujet atteint de myélite cervicale un epanchement de sang (de nature inflammatoire) en dehors de la dure-mere. Pourtant la description de ces faits permet de douter qu'il se soit agi d une inflammation du tissu cellulo-gi^aisseux qui entoure la dure-mère. Ce même doute s impose pour les observations d'Albers(^), intitulées chacune Perimeningitis medulLc spinalis. La première se rapporte à un homme de 23 ans qui, à la suite d un refroidissement, éprouva des douleurs et des tiraillements entre les épaules et jusques à la tête ; plus tard, sueurs nocturnes; le quatrième jour, difficultés pour ouvrir la bouche, tremblements de tout le rorps, sentiment de constriction dans la partie inférieure de la poitrine, contractions musculaires douloureuses, tête deviee en arrière. A l'autopsie, la dure-mère est, à sa surface externe, d'un rouge sombre, depuis la 5« vertèbre cervicale jusqu'à la 11» dorsale; sa surface interne est d un rouo-e vermillon et non transparente mais épaissie. La description des symptômes ne se rapporte pas d'une façon indubitable à une inflammation exsudative, mais plutôt à un tétanos qu'à une méningite. La seconde observation dAlbers est celle d'un homme de 38 ans atteint de raideur dans les membres inférieurs et de douleur fixe dans la fesse gauche. Cette douleur augmenta et s irradia après quelques mois, suivant la direction du nerf sciatique. Les mouvements étaient gènes, les masses musculaires étaient flasques et amaigries. Le malade éprouvait des couleurs lancinantes dans la région lombaire et un sentiment de constriction autour du ventre. Finalement il y eut paraplégie complète avec rétention d urine et des fèces et la mort eut lieu dans le délire. A l'autopsie, Albers trouva dans la région lombaire la dure mère rouge vermillon et épaissie, et, dans 1 intérieur de la cavité qu'elle forme un liquide rouge et limpide.

Il n'est pas besoin d'insister pour faire voir que dans cette seconde observation pas plus que dans la première, la description anatomique ne prouve pas 1 exi.

(2] Albers, Journal fur Chirurgie uad Augenheilkunde 1SJ3 . et Patholog'sche Anutovue. Bonn.

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tence pendant la vie d'une inflammation de la dure-mère: les symptômes graves qu'on a enregistrés se rapportent à une lésion profonde de la moelle elle-même. Les observations citées jusqu'à cette époque ne démontraient donc pas d'une façon indubitable l'existence d'une pachy- ou d'une périméningite spinale. Cependant on avait déjà noté quelques cas dans lesquels on avait trouvé du pus dans les mailles du tiss.u cellulaire qui entoure la dure-mère <^). Dans Ollivier, tome 11^ p. 272, on lit une observation qui a pour titre :

Contractions tétaniques permanentes accompar/nces de symptômes de me'ningite cérc' brale. Mort au 9' jour. Exsudation à la base de l" hémisphère gauche et dans le milieu de la région dorsale au-dessous de Varachnoide ; infiltration gélatineuse du tissu cellulaire en dehors d,e la dure-mère spinale.

D'après la description qu'en donne Ollivier, ce cas doit être rangé sans hésitation dans ce paragraphe ; en même temps il montre un exemple de combinaison d'arachnitis avec une pachyméningite. Plus tard nous trouvons dans Jaccoud {Paraplégies^ etc., p. 229) un cas emprunté à Simon <^> qui n'est que très incomplètement décrit au point de vue clinique. Il s'agit d'un homme sur les antécédents duquel on n'a rien pu apprendre ; reçu à l'hôpital pour une paraplégie dont il mourut quelques semaines après son entrée. A l'autopsie, on trouva dans les espaces intercostaux, tout à fait contre la colonne vertébrale une série d'abcès renfermant chacun de 30 gr. à 60 gr. de pus. Les troncs nerveux, à leur sortie des trous de conjugaison étaient littéralement baignés dans le pus ; en outre il y avait de nombreux abcès dans le psoas et dans les muscles spinaux et sacrés, A l'ouverture du canal vertébral, la dure-mère apparut revêtue d'une couche d'un liquide purulent ; la cavité arachnoïdienne était également pleine de pus qui se répandait jusque dans la cavité du crâne. La moelle et le tissu subarachnoïdien étaient sains.

Ce n'est que dans ces derniers temps qu'on a publié des observations qui mettent hors de doute l'existence d'une inflammation exsudative propre du tissu cellule-graisseux situé entre les parois du canal rachidien et la dure-mère. Il ne s'agit donc pas d'une inflammation de la dure- mère elle-même, mais du tissu qui l'enveloppe, de telle sorte que le nom de péripachytnènmgite sjjinale semble être le meilleur qu'on puisse employer. Des observations de cette maladie ont été publiées en 1808 par Traube et Mannkopf*^); une autre recueillie à notre clinique de Kônigsberga servi de base à la dissertation de H. Miiller*'*).

Anatomie pathologique. La maladie consiste dans une inflammation exsudative du tissu cellulaire graisseux qui entoure la dure-mère, lequel arrive à la suppuration. La suppuration est circonscrite ou diffuse. Dans le premier cas la lésion se limite sur une étendue qui équivaut en hauteur à celle d'une ou de deux vertèbres; il se produit une collection purulente qui soulève particulièrement la partie postérieure de la dure-mère, proémine dans la cavité rachidienne et produit ainsi une compression plus ou moins forte de la moelle. Dans la forme diffuse la suppuration s'étend plus ou moins et souvent d'une façon irrégulière, de telle sorte qu'il existe plusieurs foyers presque isolés ; correspondant aux parties les plus lâches du tissu cellulaire ; elle est surtout développée sur la face postérieure. Contrairement à l'arachnitis, la périméningite n'a aucune tendance à s'étendre au cerveau, car le tissu cellulaire graisseux devient plus rare à mesure qu'on s'éJève et il est même exceptionnel de le rencontrer dans la partie cervicale. La combinaison avec l'arachnitis suppurée n'est pas rare, comme le prouvent les

(i) Revue dfi la clinique de Raudelocque. Gazette médicale. Paris. 1835.

(2) Simon, Suppui-ation, sive Inflammalion of the spinal theca (Med. Times and Gazette, 1855, p. 19).

(3) Berliner klin. Woclienschrift.

(4) Millier. Ueber Peripachymeningitis spinaiis.. (Kbningsberg, mars 1868).