SPÉC] INFLAMMATIONS DE LA DURE-MÈRE SPINALE

cas d'Ollivier et de Simon ; la première observation de Traube montre aussi une inflammation commençante de l'arachnoïde en même temps qu'une péripacliA-méningite.

Il semble donc que l'inflammation nenaît pas spontanément dans le tissu cellulograisseux qui entoure la dure-mère, mais s'y développe secondairement en se propageant de l'extérieur dans le canal rachidien. En effet :

1). Le point de départ est souvent une maladie des vertèbres (carie), lorsque le pus ne trouve pas d'issue à l'intérieur, mais descend dans le canal vertébral : il pénètre alors, soit par derrière, soit par côté, dans l'espace compris entre le canal osseux et l'étui que forme la dure-mère, entoure cette méninge sous forme d'une infiltration purulente circonscrite, annulaire du tissa cellulo-graisseux et comprime ainsi la moelle. Cette forme de la péripachyméningite a été décrite au chapitre précédent, nous en avons donné des exemples (observ. V, p. 177) et nous n'en parlerons plus ici : elle est compliquée de carie des vertèbres, et les symptômes de cette dernière maladie sont généralement prédominants.

2). Une autre cause de la pachyméningite peut être le décubitus, lorsque ce dernier s'est étendu jusqu'au sacrum et a amené l'ouverture de la partie inférieure du canal rachidien. Les exemples en sont rares. Cependant Duchek<') en a cité un et il en existe encore d'autres.

3). Il faut rapprocher de ces cas une observation très remarquable parue dans le journal anglais la Lancée en 1862. Un séquestre s'était formé dans une vertèbre à la suite de névrose ; la suppuration dénuda les méninges qui plus tard s'ulcérèrent et se perforèrent, de sorte que la moelle elle-même formait le fond de l'abcès. Un cas d'Ollivier présente des analogies avec le précédent. Une ulcération syphilitique du pharynx avait détruit les vertèbres et ouvert le canal rachidien.

4). Des faits bien plus intéressants encore sont ceux dans lesquels la cause n'est plus une maladie des vertèbres, mais bien une inflammation phlegmoneuse du tissu cellulaire situé en dehors du canal vertébral et dans laquelle les produits de la suppuration font accidentellement issue dans le rachis par les trous de conjugaison : cette marche a été observée par Traube (^' et par Mannkopf (^'. Dans le cas de Mannkopf le début a été une angine phlegmoneuse maligne (angine de Ludwig) ; dans celui de Traube, une suppuration du psoas ; dans le cas de Millier, le point de départ a été une production sarcomateuse située dans le tissu sous- pleural et qui avait pénétré par les trous de conjugaison dans le tissu cellulaire périméningé.

Syynptômes. Si nous analysons les symptômes d'après les observations que nous avons citées, nous trouvons en somme ceux de la méningite spinale. Nous les énumérerons rapidement ici. devant en reparler encore à propos de la forme ordinaire de la méningite. En général le diagnostic de la méningite spinale est aisé, il n'y a de difficulté que pour déterminer sa forme spéciale. Le diagnostic de la péripachyméningite spinale est rendu possible par quelques symptômes insolites, parle début, la marche et surtout l'apparition d'abcès.

1° La douleur lombaire est un symptôme que l'on retrouve dans toutes les observations détaillées ; elle siège soit au niveau des reins, soit entre les épaules, ou bien elle occupe toute la longueur de la colonne vertébrale jusque dans la nuque et le derrière de la tête; son intensité est variable.

2'>Les douleurs irradiées, fulgurantes, à e,r:acerbationspério(liqîie.'i.Lema\ade les perçoit entre les ('paules ou dans les flancs, d'où elles vont gagner les membres.

3° Raideur de la colonne "oertébrale. On ne trouve notée qu'une fois la raideur de la nuque, Car l'extension de la suppuration jusqu'aux vertèbres cervicales

(1) Prager Vierteljahrschrifl, 1853, Band I, p. 20.

(2) Traube, Beitrage, etc. Berlin. II, vi, p. 1039 et 1043.

(i) Berliner klinische Wochenschr., 18G4, n" 4 et suivants.

288 MALADIES DES MÉNINGES RACHIDIENNES [pathol.

supérieures se fait difticilement ; mais la rigidité des autres vertèbres a été en général très marquée ; les mouvements du rachis, et en particulier ceux qu'il faut faire pour se lever, sont accompagnés des plus grandes douleurs. Il est plus rare de noter une tension analogue dans les muscles des membres inférieurs ; elle est alors généralement amenée par les mouvements.

4° Lliyperesthésie de la peau et des muscles, notamment aux membres inférieurs, est rendue évidente à l'aide d'une pression modérée ou par le pincement.

5° Les manifestations 'paralytiques semblent être plus fréquentes que dans la méningite spinale. Elles ont apparu le plus souvent à une période assez avancée de la maladie, sous forme d'une paraplégie plus ou moins complète, généralement accompagnée de signes de compression de la moelle, tels que contractions involontaires et augmentation de l'excitabilité réflexe. Ces symptômes étaient même prédominants dans l'observation de Mannkopf, tandis que les signes d'affection méningée n'étaient que peu marqués.

6° Les affections de la vessie, d'abord rétention, puis paralysie, n'ont pas été observées d'une manière constante.

7° La fièvre est en relation avec la suppuration, elle est irrégulière, subaiguë, sans type déterminé, et d'intensité variable.

Les symptômes que nous venons d'énumérer correspondent à la méningite spinale et ne diffèrent de ceux de la forme habituelle de cette maladie que par la nonparticipation de la région cervicale, la raideur de la nuque étant rare, et par la présence fréquente et assez hâtive de paralysies.

Pourtant il est possible de diagnostiquer la périméningite avec plus ou moins de précision, en s'aidant des signes qui indiquent que l'inflammation des méninges s'est propagée du dehors à l'intérieur du canal rachidien ou bien qu'elle gagne vers l'extérieur. Les signes les plus importants sont d'abord :

8° Les abcès qui se développent dans le voisinage de la colonne vertébrale, et sont par conséquent accessibles au diagnostic, ainsi que ïraube en particulier l'a fait ressortir :

9° Les inflammations et les suppurations situées de telle sorte qu'elles peuvent pénétrer dans le canal vertébral par les trous de conjugaison, comme par exemple les suppurations consécutives aux blessures, au décubitus, plus rarement à l'angine phlegmoneuse de Ludwig, à la péripleurite, etc.

La terminaison de la maladie dans les cas connus jusqu'à ce jour a été la mort; mais avant notre époque il n'a pas été question d'établir un diagnostic particulier et spécial de cette forme morbide, et il est probable qu'anciennement bien des cas de péripachyméningite ont été confondus avec la méningite spinale. En envisageant la nature de la lésion, il n'est pas invraisemblable de supposer qu'elle peut tout aussi bien aboutir à la guérison que la méningite spinale, qu'elle le peut même plus facilement, n'ayant pas de tendance aux complications du côté de l'encéphale. Les cas publiés jusqu'à ce jour ne sont que des cas graves qui ont amené la mort par formation d'abcès étendus, par compression de la moelle ou par suite de l'existence d'un néoplasme malin. L'observation personnelle que nous rapportons cidessous prouve que la mort n'est pas nécessairement la terminaison de la maladie.

Quant au traitement, nous n'entrerons pas dans de très amples détails à cause du petit nombre des observations aujourd'hui connues. Les bases en doivent être les mêmes que dans la méningite spinale ; les abcès et les suppurations, etc., demandent des soins particuliers qui sont ceux que l'on met en usage ordinairement en pareil cas.

'ïvdiwhQ (Gesammelte Ahhandlungen, II, 6, p. 1039) rapporte deux observations de péripachyméningite spinale. Voici la première :

Homme de 23 ans, constructeur de machines, entré le 15 janvier 1863, mort le 26 mars. La

cl INFLAMMATIONS DE LA DURE-MÈRE SPINALE 289

laladie s"esfc déclarée brusquement daus la nuit du 8 au 9 janvier à la suite d'un refroidissement, ar un frisson, douleurs de tête et douleurs de reins très violentes. Le 9, le malade essaye encoi-e e travailler; le 10 même, il peut encore sortir, mais déjà la marche est très pénible. Aux dou- ;urs des reuis se joignent bientôt des douleurs de même genre dans la nuque, et il éprouve de i gêne pour fléchir la tète en avant. Ce n'est que depuis quatre jours qu'il se plaint de douleurs ans les membres inférieurs. Constipation depuis trois jours. En examinant le malade, dont la hysiononiie exprime la douleur, on constate ce qui suit : Le malade peut encore faire quelues pas, mais il tient la tête raide; lorsqu'il veut se coucher, il n'arrive que progressivement à

position horizontale, la tête restant toujours raide. Rien du côté des vertèbres. Sensibilité des eux côtés des apophjses épineuses ; hyperalgésie dans les membres inférieurs. Miction un peu ifticile; corpuscules de pus dans l'urine. Temp. 38^9, p. 72, resp.26. La maladie ne se modifie u'aprés plusieurs jours pendant lesquels on fait des applications de ventouses scarifiées et des ictions avec l'onguent mercuriel, tandis que le calomel est prescrit à l'intérieur. Le 9 février, i fièvre a diminué, la température n'étant plus que de 38°, 2. Un moment, les injections sous-cuuiées d'acétate de morphine avaient diminué les douleurs, mais ensuite l'état va toujours s'agravant et la sensibilité s" augmentant. — D'après ces symptômes, le diagnostic de méningite oinale doit être formulé, méningite limitée à la partie inférieure delamoelle, puisque les memres supérieurs sont entièrement libres. — Au cours de la maladie, il se forme un abcès à gauche

s vertèbres lombaires, lequel s'étend par en haut jusqu'à la dernière dorsale et a mie iongueui- 2 0",17 et une largeur de O'^OG; il est très douloureux et fluctuant; on l'ouvre et il donne issue une quantité énorme de pus louable. Le malade se remet petit à petit, cependant l'appétit ne ivient pas et le pronostic reste réservé, lorsque le 26 le sujet meurt subitement. Autopsie. — A gauche de la ligne médiane, dans la région dorsale, trois petites ouvertures stuleuses qui conduisent dans un foyer purulent siégeant dansles muscles des gouttières vertébrales; s muscles de la couche profonde, situés au-dessous delà dernière vertèbre dorsale notamment, )nt parcourus par des trajets purulents qui aboutissent à la saillie postérieure des apophyses ansverses, lesquelles sont en partie dénudées et rugueuses; la sonde introduite dans ces trajets y enfonce de 0'",05 en se dirigeant vers la ligne médiane. Apres enlèvement de la moelle, on

nstate que plusieurs de ces trajets communiquent avec le canal rachidien par l'intermédiaire

s trous de conjugaison. Ils renferment un pus verdàtre. Au niveau de la peau, l'orifice des fisdesest tapissé comme par une muqueuse. La dure-mère est dans toute son étendue plus épaisse ue normalement, mais cet épaississement est énorme au-dessous des deux dernières vertèbres n-sales; elle est en partie couverte par la pie-mère, en partie soudée avec elle. A la partie inféeure, là où la diu-e-mère est fortement épaissie, la pie-mère est aussi plus épaisse que d'habitude, ; à l'intérieur de son tissu qui est gonflé se trouvent quelques foyers purulents punctiformes ou néaires. En outre, depuis la région dorsale jusqu'au trou occipital, la pie-mère est en beaucoup endroits infiltrée de sang dans tout son pourtour. Une sutfusion sanguine de la pie-mère, anague mais beaucoup plus forte, existe dans la région de la moelle allongée et de la protubérance isqu'au chiasma. Le cerveau et la moelle ne présentent rien d'anormal à lœil nu Dans la partie ipérieure des deux psoas on trouve quelques petits foyers purulents en relation immédiate avec •s nerfs qui traversent le muscle, mais non avec les vertèbres.

L'observation suivante est celle d'un de nos malades. Bien que l'autopsie fasse éfaut, nous croyons le diagnostic assez positif pour la citer comme un exemple de

•uérison-

M. L..., journalière, 48 ans, entrée à la (Unique de Strasbourg le 26 novembre 1872. Antéccdents. — Variole à Tàge de 12 ans; fièvre intermittente à 13 ans; depuis, elle a été ien portante; elle est réglée régulièrement depuis l'âge de 14 ans. — Elle rapporte au mois août 1872 le début de sa maladie. Au temps de la moisson, elle pouvait encore travailler : ourtant,à cette époque, elle a eu une indisposition avec frisson, sans que cependant elle ait inter- (nnpu son travail. Un jour, cette indisposition fut assez forte pour la contraindre à aller se couher immédiatement ai)rès avoir terminé sajournée. Le lendemain, elle remarqua dans la région nguinale gauche, au niveau du canal crural, une tumeur de la grosseur d'un œuf de poule. Cette umeur augmentant de jour en jour, elle considta un médecin qui prescrivit des ventouses; le gon lement n'en j)ersista pas moins et la malade se trouva bientôt dans l'impossibilité de se mouvoir lans son lit et elle dut rester couchée .sur le dos. Après être demeurée cinq semaines sans soins iédicaux,elle sentit un jour conmie quelque chose qui aurait éclaté dans son ventre, el l'abdomen onfla fortement; elle n'eut pas de vomissements. Le médecin, appelé de nouveau, fit une incision rés de l'épine iliaque antérieure et supérieure et donna issue à une forte quantité de pus. Apres voir suppuré trois semaines, la plaie se cicatrisa; mais la malade ne pouvait mouvoir sa jambe rauche que très difficilement, et il lui était impossible de marcher sans béquilles. En même emps elle éprouva des douleurs dans la jambe gauche et parfois des fourmillements. Il n'y avait (as encore alors, d'après les afiiruiations positives de la patiente, de douleurs de reins. Ces deilières ne furent ressenties qu'au conuuencement de novembre et furent violentes; la faiblesse de

Lkyden. Moelle e'pinière. 19

290 MALADIES DES MÉNINGES RACHIDIENNES [ pathol.

h jambe augiaenta au point que la marche devint presque tout à lait impossible. Jamais de perte involontaire d'urine.

Au moment de l'entrée à l'hôpital, douleurs intenses dans les reins, tantôt brûlantes, tantôt piquantes, irradiant de la région lombaire jusque entre les épaules et autour de l'abdomen, et em péchant le sommeil. Plus tard la malade se plaint de douleurs qui débutent dans le genou gauche, gagnent le pied et s'accompagnent de fourmillements pénibles. Les douleurs sont plus forirs dans la position assise. Temp. entre 36°, 4 et 38^2; pouls entre 80 et 100.

16 décembre. Matin : temp. 37o,0, p. 104, resp. 3o. — Peu de sommeil la nuit. Douleurs constrictives dans la région stomacale, irradiant dans la jambe droite. — Dans la jambe gauche douleurs qui partant du genou irradient jusqu'à la pointe du pied, — Le soir : temp. 38", 1 , p. 124, resp. 47. — Fortes douleurs dans les reins et douleurs ii'radiées depuis la région inguinale droite jusque dans le genou; de plus allant le long de la colonne vertébrale vers l'épaule droite. Elles reviennent par paroxysmes et alternent les unes avec les autres. La malade ne peut rester assise que pendant peu de temps. Grande sensibi ité à la pression sur les apophyses éjiineuses des vertèbres dorsales inférieures et lombaires supérieures.

22 décembre. Violentes douleui's dans la jambe droite qui s'étendent depuis la hanche jusque dans le genou et sont tellement intenses qu'il y a peu de sommeil. La pression sur les muscles et sur les os des membres inférieurs est très sensible. Lorsque la malade se met sur son séant on ne remarque pas précisément une raideur très grande de la colonne vertébrale, mais les douleurdeviennent plus fortes. Elles sont localisées dans les régions dorsale inférieure et lombaire sup'rieure; de là elles s'étendent vers les flancs et remontent le long de la colonne vertébrale jusqu'au niveau des épaules. La percussion de toutes les apophyses épineuses est douloureuse : cel!.' douleur a son minimum dans le milieu de la région dorsale. Ce matin la malade a éprouvé des douleurs qui s'étendaient jusque dans l'épaule gauche. Les mouvements de la tête sont non-seulement limités, mais encore douloureux. Souvent des douleurs traversent les jambes et les font tressaillir. Les mouvements des jambes sont libres; la sensibilité est peut-être un peu diminué»': notable hyperesthésie lorsqu'on presse les muscles ou lorsqu'on pince la peau. 1400 gr. d'un ' urine pâle, d'une densité de 1011. Matin : temp, 38", p. 100, resp. 32; soir : temp. 38°,6, p. 11 i'. resp. 52.

On prescrit : Frictions avec l'onguent mercuriel ; 5 gr. d'iodure de potassium dans 180 gr. do liquide, une cuillerée à bouche 3 fois par jour.

^ ,, , ( Mat. Temp., 37%S Pouls, 92 Respir., 32.

27 décembre. .( g^i^ gg,^^ jqq ,8.

Les mouvements des jambes sont faibles, tremblés, mais non ataxiques. Quand la malade e-l couchée elle peut élever ses jambes de 0™,16 à 0™,20 au-dessus de son lit; les mouvements de flexion de la hanche et du genou, les mouvements des orteils sont possibles, mais faibles et sans énergie. La sensibilité de ces parties ne semble pas soutïrir. La jambe droite est complètement étendue, la gauche, légèrement fléchie dans l'articulation du genou, ne peut pas être étendue complètement; quand l'observateur fait lui-même l'extension, celle-ci est douloureuse. Le pincement et la pression de la peau ne sont pas pénibles ; il n'en est pas de même de la pression des musch-. Douleurs spontanées des deux côtés dans les articulations, surtout dans le genou; aujourd'hui cidouleurs sont plus fortes dans le genou droit que dans le gauche. Les articulations coxo-fémorales se meuvent librement. — La pression des mains est vigoureuse ; pas d'hyperesthésie dans les bras; dans le coude droit douleurs spontanées ; de même dans la partie supérieure de l'avant-bras droitj où la pression sur les muscles provoque un peu de douleur. — Aujourd'hui pas de douleur pour s'asseoir. La percussion des vertèbres est douloureuse depuis le milieu du dos jusqu'il! tas; doideurs dans les reins vers le côté gauche. Abdomen souple, peu gonflé; flanc gauche douloureux à la pression; cependant il se laisse déprimer assez profondément; on ne perçoit rien qii ressemble à une tumeur; on n'en rencontre pas non plus en arrière dans la région lombi • sacrée.

Après quatre semaines du traitement indiqué, les douleurs diminuent considérablement; i'mouvements sont jikis libres et plus forts. La malade peut rester levée pendant plusieurs heures • i un peu se promener dans la salle Cependant les jambes sont faibles et elles tremblent souvent. D' temps en temps il y a encore des douleurs dans les reins, entre les épaules, mais surtout dans l:i jambe gauche; par intervalles, il y a même encore une élévation passagère de température.

Prescription le IS janvier 1873 : trois bains chauds par semaine. Teinture de quinquina composé : 20 gouttes, 3 fois par jour.

Quoique l'état soit devenu meilleur, et que les forces de la malade aient repris, la marche (!.■ l'améliuration est traînante et entrecoupée par des aggravations.

Le 1" avril l'état est le suivant : temp. 36"^, 7, p. 80, resp. 20. La malade a le faciès d'une personne bien portante, elle est bien nourrie; pendant presque toute la journée elle reste levée, elle peut marcher doucement, mais aime à se soutenir, les jambes tremblant facilement : le tremblement persiste quelque temps même lorsqu'elle s'assied. De temps en temps elle se plaint de douleurs qui parcourent le bras, les reins ou la jambe gauche. La jambe gauche est toujours très