PEC] INFLAMMATIONS DE LA DURE-MÈRE SPINALE

fai: le. Les mouvements de la colonne vertébrale sont assez libres; plus d'hyperesthésie aux jambes. — Prescription : Solution de Fowler.

Remarques. — Nous trouvons d'une façon évidente dans cette observation les signes d'une méningite lente. Les principaux symptômes observés étaient l'hyperesthésie, des douleurs irradiées, la raideur de !a colonne vertébrale, des douleurs de reins et des lombes s'étendant jusqu'aux épaules, plus tard une byperesthésie surtout musculaire, bien nette quoique peu intense Les membres inférieurs n'étaient pas à proprement parler paralysés, mais se mouvaient difficilement, étaient faibles, tremljlants; la jambe gauche était atteinte.

Le point de départ de cette méningite insidieuse a été une suppuration qui, à 1 1 suite d'une incision, s'est vidée au niveau de l'épine iliaque anté; o-supérieure gauche et a produit d'abord des symptômes de névrite dans la jambe correspondante ; puis des signes d'une méningit'' étendue se sont montrés rapidement et la maladie a suivi son cours avec des élé\ ations de température assez fortes qui permettent de la considérer comme de nature exsudative (purulente).

2. Pachyméningite chronique . Périméningite chronique. — ■ Aux faits de périméningite exsudative que nous venons de rapporter s'en rattachent d'autres qui ont avec eux une grande analogie, tant par leur début et par leur marche que par leurs symptômes, mais qui évoluent d'une façon plus lente et sans fièvre. Les symptômes méningés, en particulier l'hyperesthésie cutanée et musculaire des membres inférieurs, sont d'ordinaire très marqués; les douleurs excentriques sont moins fortes, de telle sorte que les fonctions des membres abdominaux sont troublées sans qu'il y ait véritable paralysie ; il y a en outre une rachialgie remontant depuis les reins, se fixant entre les épaules, s'irradiant dans ces dernières et les bras et même jusque dans l'occiput : quelquefois les bras sont plus atteints ; accidentellement il y a de la raideur dans la nuque; les fonctions urinaires et rectales ne sont pas troublées. Tous ces symptômes ne sont pas toujours immédiatement appréciables ni au grand complet ; une byperesthésie considérable est le phénomène le plus constant et le plus marqué. Les formes morbides dont nous parlons sont surtout consécutives à des inflammations chroniques de l'abdomen, notamment à des inflammations du petit bassin ou à des maladies inflammatoires thoraciques, à despleurites, à despéripleurites à marche traînante. Les névrites amènent également ces formes d'affections spinales, et nous reviendrons sur ce point. Dans tous ces cas, nous voyons s'associer aux symptômes de la maladie primitive qui aune marche très lente, des symptômes rachidiens qui, à en juger par les principaux d'entre eux, doivent être rapportés particulièrement à une lésion des méninges. Ils offrent dans leur développement et dans leurs caractères une analogie complète avec ceux de la péripachyméningite, seulement leur marche est chronique, ils ne sont pas accompagnés de fièvre et ne sont par conséquent pas le résultat d'une lésion franchement inflammatoire. La lésion anatomique qui les engendre n'est pas bien définie, car dans les rares autopsies qui ont pu être faites, on ne l'a pas encore trouvée et démontrée avec évidence. Aux symptômes souvent très considérables que nous observons pendant la vie ne correspond qu'une lésion anatomique insignifiante, si insignifiante même qu'on ne saurait pas toujours affirmer qu'il s'agit là de quelque chose d'anormal. Nous ne pouvons donc pas établir le diagnostic anatomique de ces cas, et force nous est d'attendre que des recherches nouvelles aient fait le jour sur cette question. Cependant nous croyons qu'on est autorisé, par les symptômes et par la marche, à rapprocher ces faits de la péripachyméningite, et à admettre qu'une inflammation primitive à marche lente envahit le tissu connectif périvertébral, puis pénètre par les trous de conjugaison jusque dans le canal racliidien. — Il est inutile d'analyser les symptômes avec détails, puisqu'ils reproduisent plus ou moins exactement ceux de la pt'ripachyméningite, et que le lecteur les trouvera di'crits dans les observations. La dill"é' rence consiste dans l'absence de flèvre et de paralysie et dans la lenteur do la marche.

Marche. — Les symptômes apparaissent quelquefois très vite et conjmc p:u'

292 MALADIES DES MENINGES RACHIDIENNES [pathol.

une attaque pendant le cours de la maladie primitive : il se développe souvent une hyperesthésie très pénible qui détruit les forces des malades en leur enlevant le sommeil et l'appétit. Quand les symptômes sont aussi intenses, ils peuvent persister assez longtemps et comprendre presque tout le système nerveux; ils rétrocèdent après des semaines ou des mois, quelquefois plus tôt, quelquefois plus tard. Par eux-mêmes ils ne menacent pas la vie : ils n'ont pas de tendance à se propager au cerveau, et ils ne s'associent qu'exceptionnellement à d'autres manifestations graves.

11 nous paraît douteux que ces formes se compliquent de myélite. Dans les affections secondaires de la moelle, consécutives à la dysenterie, à la névrite, la myéloméningite est, il est vrai, assez commune ; mais des observations ultérieures seules démontreront si, dans ces cas, la méningite a son point de départ dans la dure-mère. Cependant la maladie que nous étudions n'est pas sans danger; comme elle accompagne d'autres maladies, le pronostic de ces dernières doit d'abord entrer en ligne dé compte. Des inflammations chroniques, des inflammations tuberculeuses ont leur gravité propre que la pachyméningite augmente par les douleurs, par le décubitus et en enlevant les forces. 11 parait même possible que dans quelques cas la pachyméningite peut par elle-même amener une terminaison mortelle, et cela par le fait de douleurs excessives. Nous rapporterons à l'appui de cette opinion une observation très remarquable : l'autopsie a été faite par le professeur E.Neumannqui n'a trouvé que des adhérences insignifiantes des méninges; néanmoins, par sa marche et ses symptômes, cette observation doit être placée ici, et elle est bien faite pour montrer l'importance des faits de ce genre.

H., femme non mariée, 43 ans, entrée à riiùpital de Kônigsberg le 21 novembre 1870, niorle le 15 décembre. La malade a toujours été faible, mais bien portante. Quelque temps avant sa maladie, elle a du s'astreindre à des travaux corporels latigauts. La maladie pour laquelle elle vient à l'hôpital a commencé il y a im peu plus de quati-e mois par de la diarrhée et de la douleur de reins. Peu de temps après, il se fit par le vagin un fort écoulement de pus. Quatre semaines environ après l'ouverture de cet abcès, apparurent des douleurs irradiées avec sensation de tiraillement qui occupaient les deux jambes et qui s'étendaient le long du trajet du sciatique jusque dans les pieds et même dans les orteils. En même temps la malade fut forcée de cesser son travail, tant les jambes devinrent faibles, et bientôt après il lui fut impossible de marcher, non pas autant par le fait d'une paralysie qu'à cause des douleurs qui avaient amené une faiblesse consécutive, luis les douleurs remontèrent le long de la colonne vertébrale jusque dans les épaules et les bras. Incontinence d'urine.

État actuel. La malade est d'mie constitution faible, elle est pâle et amaigrie ; l'intelligence est intacte, mais la malade est très excitée et disposée à pleurer ; l'expression de la physionomie indique de fortes souffrances. Elle se plaint efiectivement de violentes douleurs par tout le corps; elle ne peut ni se tenir debout ni marcher. Lorsqu'elle est étendue sur son lit, elle peut assez bien mouvoir ses jambes, cependant les mouvements sont sans force et interrompus par des conti'actions cloniques. Tous les mouvements spontanés sont extrêmement douloureux ; il lui est presque impossible de s'asseoir dans son lit, tant la colonne vertébrale est raide et douloui'euse. Hyperesthésie générale considérable et telle qu'à presque chaque mouvement la malade pousse des cris. La moindre pression sur les muscles ou sur les os, sur un pli de la peau, amènent des douleurs intenses. Les membres supérieurs sont moins sensibles. La rétention d'urine est tellement pénible que, malgré les grandes douleurs que cause la sonde, on est obligé plusieurs fois de pratiquer le catheterisme. Du vagin s'écoule un liquide abondant, crémeux et très riche en \m^. L'examen reste incomplet à cause de la persistance de l'hymen et de la grande sensibilité de Ja jjatiente. Appétit et sommeil mauvais. Pas d" élévation de la température. On prescrit : injections astringentes dans le vagin, alimentation tonique, quinquina; pour la nuit, alternativemenl morphine et chloral. — Pendant un temps très court, l'état parait s'améliorer. L'écouJemeiil vaginal disparait jjresque complètement et la sensibilité des parties génitales diminue, l'hyperesthésie générale saflaiblit, le sonnneil et l'ajjpétit sont un peu meilleurs. Puis, sans motif appréciable, l'hyperesthésie augmente de nouveau. Elle devient tellement intense que la malade ne s' laisse littéralement pas toucher et refuse tout aliment et tout médicament. La imit il se fait dt secousses convulsives dans les bras et même dans la tête; la maJade crie et se lamente saii> cesse. Enfin le délire arrive, d'abord la nuit, puis il y a de l'obnubilation le jour aussi, et enliii Je collapsus augmentant, la mort a lieu le 15 décembre.

SPKC. I INFLAMMATIONS DE LA DURP:-MÉRE SPINALE 29o

ISautopsie, pratiquée par M. le professeur Neumaiin, donne des résultats à peu prés nuls. La dure-mère spinale est mince; sur sa face postérieure, les veines sont très gorgées de sang Lausla partie cervicale, plusieurs adhérences entre la dure-mére et rarachnoïde. Plus bas. les méninges sont libres et ont leur aspect ordinaire. La moelle a sa consistance habituelle, les nerfs de la queue de cheval semblent sains. Sur les côtés de la moelle, surtout dans la région dorsale, on trouve de nouveau un assez grand nombre d'adhérences lâches, assez étendues, qui existent aussi il la partie antérieure. Sur inie section, on voit la moelle très anémiée, mais de consistance et d'aspect normaux. Au niveau de la moelle allongée, adhérences avec la pie-mère englobant les troncs nerveux. Sur le cerveau, la pie-mère est œdématiée, un peu trouble ; la substance cérébrale est pâle Rien aux poumons ni au cœur. Vessie distendue. Sc\ baies dans le rectum. Dans le col de l'utérus, im peu de mucus hyalin. La muqueuse du vagin est tomenteuse. Dans le tissu cellulaire du petit bassin, pas d'inflammation appréciable.

La seule lésion anatomique constatable a donc été l'adhérence entre la duremére et l'arachnoïde ; cette adhérence était assez marquée pour pouvoir être considérée comme morbide. On rencontre souvent dans les autopsies des adhérences plus petites, surtout dans la région cervicale, et elles n'ont aucune signification pathologique. La dure- mère n'oflrait pas de modification appréciable, pas plus que le tissu cellulaire graisseux qui l'entoure ; le tissu cellulaire du petit bassin semblait sain. La filiation des accidents survenus pendant la vie a été la suivante: de l'utérus et du vagin enflammés, l'inflammation s'est propagée, par l'intermédiaire du tissu cellulaire du bassin, jusqu'au canal rachidien lombaire, où elle a déterminé de la pachyméningite. Les symptômes plaident en faveur de cette interprétation, qui n'a pas été, il est vrai, corroborée suffisamment par l'autopsie. On pourrait supposer que les lésions anatomiques avaient disparu, tandis que l'hyperesthésie avait persisté. En tous cas, cette mort survenue sans lésion anatomique est très curieuse.

Le cas suivant ofi're des symptômes tout à fait analogues de pachyméningite ; ils ont apparu chez un jeune homme à la suite de pleurite et de péritonite tuberculeuses. L'autopsie ne satisfait pas non plus tout à fait l'esprit, elle montre une périnévrite certaine et une péripachyméningite chronique probable.

Eugène St., négociant,âgé de 22 ans, entré à l'hôpital de Strasbourg le 9avril 1873, mort le 16 mai 1873. — Il y a quatre semaines et demie, il a été pris de frisson, suivi de chaleur avec dyspnée, toux et point de côté à droite. Depuis quelque temjis avant l'apparition de ces symptômes, il se trouvait mal à son aise, souffrait de la tête, avait peu d'appétit, dormait mal et se sentait affaibli. Il fut obligé de garder le lit ; la toux, sèche au début, n'a amené qu'après huit ou dix jours quelques crachats rares mêlés d'un peu de sang. Il prétend que sa température est montée jusqu'à 40^5. Dans ces derniers temps, il a eu quelques frissons et, de plus, l'intelligence aurait été un peu troublée. Le malade affirme qu'il n'est pas buveur, mais il a mené depuis plusieurs années une vie très irréguliére.

10 avril. État actuel. Matin, temp. 36»,5, pouls 120, respir. 28; soir, temp. 38», 3, pouls 132, resjjir. 32. — Le malade est de taille moyenne, assez faible, ses muscles sont minces et peu fermes; ])eu de graisse. Face pâle, sèche, non œdématiée. Visage défait. Aspect maladif; lèvres un peu cyanosées. Artère radiale étroite ; pouls rapide de tension à peu prés normale. Gène dans la respiration et point de côté à droite. A la percussion : à ilroite en avant, depuis la 5« côte, en arrière depuis l'épine de l'omoplate, matité jusqu'en bas ; à ce niveau, respiration affaiblie; à la limite supérieure de la matité, respiration bronchique. La percussion est un peu douloureuse sur la paroi latérale di'oite du thorax. Elle est douloureuse aussi et donne de la matité à gauche, en arrière et en bas, depuis la 9' côte. La toux, peu fréquente, est sèche : l)as de crachats; 700 gr. d'une urine foncée, sédimenleuse ; pas d'albumine; densité, 1026. On diagnostique : pleurite des deux côtés, probablement de nature tuberculeuse. On prescrit digitale et nitre pour faciliter la diurèse et par suite la résorption. Mais ces médicaments sont mal tolérés : il survient des vomissements et des douleurs île ventre ; rap|)étit, qui était déjà mauvais, devient pire : on ordonne de la décoction de quinquina.

Le 14 avril, douleurs frontales, constrictives, et de temps en temps, douleurs dans l'abdomen et dans les pieds. La pression sur l'abdomen et sur les pieds est pénible ; les pieds cependant ne ])résentent rien de particulier à l'examen; mais déjà à cette époque, on s'aperçoit que le malade ne peut i)lus s'asseoir et qu'il lui est difficile de se relever; on est obligé de l'aider pour qu'il y parvienne. Pas de modification dans les organes respiratoires. Mal. Tf-inp.. .37^3 Pouls, 120.

Soir. — 39°,t> — 130 Respir., 34.

294 MALADIES DES MÉNINGES RAGHIDIENNES [pathol.

30 avril. Le malade est couché, affaissé; la figure est misérable, les lèvres sont cyanosées. Pendant la nuit, il y a eu peu de sommeil; délire. Très peu d'appétit. Dyspnée; toux pénible sans expectoration. Pas de modification sensible lorsqu'on examine ks poumons. Urine toujours peu abondante. Temp. 36o,7, p. 144, resp. 32. 1/apiés-midi, on fait une ponction dans le thorax dans le 5' espace intercostal et on retire environ 300 cent. cub. d'un liquide d'un jaune rougeàtre, assez clair, très riche en albumine.

1" mai. La ponction semble n'avoir pas eu grande influence sur l'étal du malade. La respiration est un peu plus facile, la nuit a été un peu meilleure. Le malade se plaint avec plus de netteté d'un sentiment de grande fatigue et d'une sensation d'engourdissement dans les pieds, qui lui paraissent froids comme glace, quoique leur température et leur coloration soient normales. La piqûre de la peau des pieds n'est perçue que lorsqu'elle est très forte ; un pli qu'on fait à la peau est traversé jiar une éping'e sans qu'il y ait manifestation de douleur; les orteils se meuvent spontanément, mais leur sensibilité est très diminuée. Au-dessus de l'articulation tibio-tarsienne, les sensations sont normales; mais la moindre pression sur les muscles ou les os de la jamlie est tellement sensible quelle fait pousser des cris au malade. Il élève les jambes doucement ; la flexion du genou se fait sans douleur. Pas d'œdème, ni d'ulcérations; température et coloration des pieds et des cuisses normales. — Le malade, même aidé, ne peut s'asseoir que très incomplètement. Il se plaint et crie, et il y a une raideur très marquée de la colonne vertébrale. En même temps il accuse des douleurs dans les reins, dans l'abdomen et dans les membres. La physionomie exprime une extrême fatigue. Nous laissons de côté la description détaillée des symptômes thoraciques. (Jn fit une seconde ponction qui donna issue à 600 cent. cub. de liquide ; mais cette fois encore l'opération ne modifia pas la situation. L'épanchement du côté droit resta à peu près au même niveau; la matité, à gauche, en arriére, ne changea pas; à la fin, les douleurs abdominales redevinrent très fortes lorsque le malade se remuait, sans qu'aucun épanchement fût constatable. La prostration générale des forces, la marche fâcheuse de la maladie confirmaient l'opinion que lapleurite chronique double était en relation avec la formation de néoplasmas malins, probablement de tubercules, et que, d'autre part, l'affection nerveuse caractérisée l)ar l'hyperesthesie était le résultat des progrés d'une inflammation lente envahissant la duremere. Nous insisterons dans ce qui suit sur les symptômes de cette inflammation.

3 mai. Le malade se plaint d'éprouver depuis ces jours derniers de violentes douleurs dans IfcS jambes qui, tandis que le membre est immobile, partent du genou et s'irradient jusque dans les orteils Ces douleurs donnent la sens^ation d'une déchirure et d'une tension; mais il n'y a pas de fourmillements. Ces sensations viennent par saccades, semblent être assez intenses et troublent le sommeil. Pas de douleurs dans les reins ni dans les bras. Une pression même très faible, lorsque par exemple on saisit la jambe avec la main et qu'on presse très légérement,j fait pousser les hauts cris au malad^, qui décrit la douleur qu'il éprouve comme étant épouvantable. Pas de différence entre le côté droit et le gauche. La jjressioD sur les pieds est moins pénible. Le pincement de la peau n'est douloureux que lorsqu'on emploie une certaine force ; on constate une aneçthésie assez considérable à la piqûre et aux attouchements, qui cesse vers les pieds. La pression sur les os est généralement assez douloureuse pour faire crier le sujet. La peau du ventre et de la partie inférieure du thorax est à peine hyperesthésiée ; la pression sur les muscles des lombes est sensible. La toux n'est pas douloureuse. Lorsqu'on pique fortement la plante des pieds, à la douleur s'associent des contractions réflexes. Pour ce qui est de la motilité, tous les mouvements sont possibles, mais é\idemment ils sont très faillies, se font lentement et .'ivec effort, de telle sorte que la jambe fléchie sur la cuisse ne peut être élevée que très peu. On ne seul ])as de contracture lorsqu'on fait faire soi-même des mouvements ; mais les mouvements passifs un peu étendus, comme par exemple une forte pression du genou, arrachent des cris de douleur au malade. Les mouvements volontaires des orteils sont assez faciles. Les deux jambes ont leur coloration et leur température naturelles; pas d'œdème. Le malade ne peut pas s'asseoir dans son lit à cause de la grande douleur produite parles mouvements et aussi à cause d'une raideur marquée de la colonne vertébrale. Pas de déformation du rachis, qui n'est douloureux ni à la pression ni à la percussion. Pas de douleurs spontanées dans les reins; les bras sont tout à fait libres. Urine acide, foncée, rare; pas d'incontinence.

11 mai J '^^^*- Temp., 36",9 Pouls, 132. ■ ■ 'I Soir. — 38%1 — 160.

Délire pendant la nuit; le jour non plus l'intelligence n'est pas tout à fait nette. Le malade se plaint surtout de douleurs duis les jambes. Respiration superficielle, très fréquente; pouls petit, (ùollapsus général. Le malade ne peut que très peu élever les deux membres inférieurs. La pression sur les muscles et les os est extrêmement douloureuse. Peau anesthesiée. Raideur dans la colonne vertébrale; pas de raideur de la nuque; bras tout à fait libres. Abdomen sensible à la pression depuis avant-hier; diarrhée avec des selles mêlées d'une écume sanguinolente; selles et urines invol uitaires. Mort le 16 mai.

Autopsia pritiquée par le D' Zahu (Le cadavre avait été couche sur le ventre). — Les vaisseaux de la dure-mére ne sont pas remplis d'une quantité anormale de sang; les vaisseaux de la

^PÉc.l INFLAMMATIONS DE LA DURE-MÈRE SPINALE . 295

pie-mére au contraire, sont gorgés de sang sur toute l'étendue de la moelle. La cavité arachtiioïde renferme une forte quantité de liquide teinté par le sang. La dure-mère est de cousis- !nnce normale; au haut de la région dorsale, à droite et un peu eu arrière, elle a une couleur (l'un brun jaunâtre; plus bas, à la fin de la région dorsale et à l'endroit où les nerfs la traver- 'ient, deux points ecchyraotiiues : nulle part de dépô: ; la pie-mere est légèrement trouble et œdématïée par places. A sa face antérieure, la dure-mère spinale est jjàle, seulement dans la région dorsale plusieurs petites ecciiymoses. Lorsqu'on retire la moelle, on trouve la surface antérieure de la dure-mère plus adhérente que normalement à la partie dorsale et à la partie lombaire. Le tissu cellulaire est à ce niveau assez dense sans être toutefois épaissi ni infiltré ; moelle normale. — Dans le crâne, légère pachyméningite hémorrhagique. Dans le sinus transverse droit, thrombose marastique. Le cerveau lui-même est normal. — Dans la cavité pleurale droite, un exsudât séreux assez considérable avec des dépôts de fibrine; sur la plèvre, un grand nombre de tubercules miliaires. Du côté gauche, léger exsudât et tubercules sur la plèvre. Les viscères abdominaux sont agglutinés, le péritoine est couvert de tubercules d'un blanc jaunâtre. Les tubercules sont surtout" abondants dans le petit bassin, le péritonie y est épaissi; le tissu conjonctif sous-péritonéal du petit bassin est dur et épais, et les nerfs sciatiques sont englobes dans un tissu analogue; ces nerls eux-mêmes sont d'apparence normal?. L'épais^ssement du tissu sous-péntornéal s'étend jusqu'aux vertèbres lombaires, mais on ne peut saisir les traces du passage direct de l'inflammation à travers les trous de conjugaison jusqu'à la dure-mère et au tissu cellulo-graisseux

qui l'entoure. ,....,, <■ • ^- • i

Remarques. — L'autopsie nous fait voir une perinevrite des deux nerfs sciatiques qui rend compte d'une partie des symptômes : notamment de l'hyperesthésie des jambes. La propagation jusqu'à la moelle, jusqu'au tissu conjonctif situé entre la dure-mère et le périoste, n'est pas positivement démontrée. Cependant les adhérences de la dure-mère, les signes de congestion (injection de la pie-mère, liquide céphalo-rachidien sanguinolent) alors que le cadavre a ete couche sur le ventre, la rendent très vraisemblable.

Notre troisième observation présente des symptômes tout à fait semblables, à la suite de pleurite, avec terminaison par la guérison.

J s domestique, jeune fille de 20 ans, entrée à l'hôpital de Kônigsberg, le 23 octobre 1871.- Diàonostic -.Pleurite double, Pérrpachyyyieningite.- La malade n'a eu pendant son enfance d'autre mal idie que la rougeole. Elle a toujours été assez faible; depms 1 âge de lo ans elle est chlorotique, a des battements de cœur et detemps en temps des maux de tête : a part cela elle a toujours été bien portante et capable de travailler. En 1869, elle a été traitée pour chlorose La menstruation était régulière, mais accompagnée de douleurs de rems. En ma s 18-0, elle a éprouvé des points dans le côté gauche et de la dyspnée avec une forte fièvre; elle est restée couchée à cette époque pendant six semaines. Depuis, elle a été bien portante jusqii au 13 de ce mois. Ce jour-là, tandis qu'elle montait des e.scaliers, elle a senti des points douloureux et la respiration lui a manqué. Ces points ont débuté en bas à droite, puis de la se sont étendus dans les épaules, ensuite de nouveau en bas à droite et dans la région des deux clavicules enfin en avant sur le côté gauche du thorax. En même temps il y avait de la chaleur, de la fièvre et de la toux. Elle ne se coucha que le 19, ayant remarqué un léger gonflement des pieds ; en même temps douleurs dans les tibias et les creux poplites. Le jour suivant elle est

reçue à la clinique. . ., , . . ^

Etat actuel.- La mà\ixàe est d'une faible complexion, assez maigre, pale; les pieds sont légèrement œdématiés. La physionomie est calme; l'intelligence est lucide. Elle se plaint de fortes douleurs dans les deux côtés de la poitrine et d'une toux très pénible. L expectoration est rare, d'un jaune grisâtre, elle mousse comme de la salive. Dyspnée assez forte. Mat. Terap. 39%4 Pouls, 124 Respir., 44. Soir. — 39%2 — 120 — 40. " 1800 gr. d'urine'd'un jaune clair. D = 1008; pas d'albumine.

A la percussion,' son normal diins les deux fosses sus-épineuses. A droite, en partant du milieu de l'omoplate, son mal dont le timbre diminue en descendant jusqu au rebord des cotes inférieures Dans la partie supérieure de la matité, respiration bronchique qui va s amoindrissant par en bas; pas de râles. A gauche, en arrière, dans la partie inférieure de la poitiine, matité et respiration diminuée. En avant, à droite, la matité ne commence qu a la ^e cote, mais <nv le côte la limite de cette matité suit une ligne oblique ascendante. Les espaces intercostaux inférieurs droits sont très sensibles à la pression. Vibrations thoraciques presque partout

abolies.

( Mat. Teinp., 38%2 Pouls, 116 Resp., 32.

25 octobre, j g^^j^. 3909 ^20 — 44.

( Mat. - 38%6 - 112 - 44.

26 octobre, j g^,;,. 39» g 120 - 44.

„, . V I Mat. - 37%5 - 104 - 36.

27 OPtobro. , g^j^, 3.,,^4 108 - 40.

29(j MALADIES DES MÉNINGES RACHIDIENNES Lpatiiol.

Le traitement a consisté d'abord dans l'emploi d'un certain nombre de ventouses, puis dans des applications chaudes et des frictions; à l'intérieur on a donné la quinine et, à cause des douleurs intenses qui existaient, on a pratiqué des injections de morphine.

30 octobre. — Hier au soir, la malade se plaignait comme d"hal)itude de douleurs très fortes dans le côté gauche, surtout dans le voisinage de la clavicule, irradiant de là dans le cou et i l'épaule et augnientant par la toux. Décubitus dorsal avec affaissement; pâleur de la face; pas d'œdème. Pouls large, facilement dépressihle. Toux fréquente, quinteuse, pénible. Expectoration ; i-are, visqueuse, écumeuse, blanc-grisàtre, avec quelques minces stries de sang. La matité en arrière à gauche est un peu plus élevée, sans modification à droite. Vibrations thoraciques abolies des deux côtés. Murmure vésiculaire affaibli en arriére à gauche, où l'on perçoit quelques râles à bulles fines; à droite, en haut, respiration bi-onchique faible; en bas silence. Pas d'appéti

1" novembre. — Depuis quelques jours, mais surtout depuis hier, la malade accuse des douleurs dans toute l'étendue des deux jambes. Ces douleurs viennent à des intervalles de temps ra]-prochés, surtout le jour, et sont parfois tellement fortes qu'elles lui arrachent des cris : \x toux les augmente. Il y a aux membres inférieurs , surtout aux jambes, mais remontant en avant à peu p-és jusqu'au nombril, en arrière jusqu'à la dernière vertèbre dorsale, une hyperesthésie assez considérable pour qu'une pression légère sur la peau ou sur les muscles prc voque de la douleur. Le sens tactile est intact et les sensations sont bien localisées. Pas de troubles de la motilité De temps en temps, contractions musculaires involontaires tantôt dans une jambe, tantôt dans l'autre. Pas d'hyperesthésie des membres inférieurs.

La colonne vertébrale se meut assez bien, cependant lorsque la malade se baisse beaucoup en avant ou bien lorsqu'on exerce une forte pression sur les vertèbres, il y a de la douleur. La miction est facile. 750 cent. cub. d'urine jaune clair, limpide, sans albumine.

A partir de ce moment, nous avons donc sous les yeux les signes certains d'une méningite spinale liée à une pleurite double. Les premiers symptômes se rapportant à la méningite semblent d'ailleurs avoir commencé jjresque aussitôt que la pleurite elle-même. On ne modifie pas le traitement.

4 novembre. Les points de côté et la toux ont notablement diminué. Cependant, sur la clavicule gauche, et au-dessous d'elle, il persiste encore de la douleur. L'aspect de la malade est bien meilleur.

Mat. Temp., 37°,6 Pouls, 92 Respir., 28 Soir. — 38%7 — 96.

La matité, en arrière des deux côtés, a diminué en intensité et en étendue; sa limite supérieure s'est abaissée d'environ 3 cent. "Vibrations thoraciques perceptibles des deux côtés, quoique très faiblement. Respiration affaiblie en bas; pas de râles. Toux modérée. Expectoration presque nulle. Hyperesthésie dans le même état.

6 novembre. Temp. 38",8. Points douloureux à gauche, en haut dans la région de la clavicule, et en bas dans la paroi thoracique gauche. Plus de douleurs dans les tibias depuis plusieurs jours, mais en revanche, douleurs assez fortes dms les reins. La pression sur les muscles des jambes et le pincement de la ])eau sont peu sensibles. En se dressant sur son lit, la malade accuse de légères douleurs dans la partie inférieure de la paroi thoracique gauche et dans les reins ; ces douleurs augmentent si elle vient à se courber fortement en avant. La percussion des apophyses épineuses est sensible. Les symptômes de la pleurésie ont encore rétrocédé. Le 14 novembre, en arrière et à droite, frottement très net.

Tous les symptômes vont s' améliorant lentement, mais progressivement. A peine quelques petits mouvements fébriles.

30 novembre. La malade est convalescente; depuis quelques jours elle a passé plusieurs heures hors de son lit ; la marche est encore entravée par la sensibilité persistante des jambes. L'hyperesthésie, quoique beaucoup diminuée, n'est pas abolie. Appétit et sommeil bons. Joues colorées. La matité en arrière, des deux côtés a presque complètement disparu. Toux encore assez forte et assez fréquente.

On prescrit du malate de fer et un Uniment chloroformé.

Le 15 décembre, la malade sort, encore faible, il est vi'ai, mais guérie.

Nous pourrions encore rapporter, comme exemple de début par une névrite, l'histoire d'un amputé. Chez ce sujet il se développa, depuis le moignon jusqu'à l'échancrure sciatique, une sensibilité extrême, puis de fortes douleurs dans ler reins et les vertèbres jusqu'aux épaules, et des douleurs un peu moins intenses dans la jambe saine. Nous renonçons à transcrire l'observation complète de ce malade, car les symptômes et la marche ont été semblables à ce que nous avons noté dans les deux observations précédentes.

Le traitement de ces pachyméningites secondaires est très important.

1) La première indication à remplir est laguérison de la maladie primitive. De