SPKC] INFLAMMATIONS DE LA DURE-MKR?] SPINALE

la p-ravité de celle-ci dépendent les indications pour un traitement spécial de l'affection spinale. Lorsqu'en eftet, la maladie primitive est très grave ou même seulement dangereuse, elle tient si bien le premier rang, au point de vue thérapeutique, que l'affection spinale ne peut être que l'objet d'un traitement symj)tomatique dirigé surtout contre les douleurs. Lorsque l'aftection primitive est curable, cette cure est également la base du traitement de l'affection spinale secondaire : c'est ce qui arrive notamment dans les névrites, dans les inflammations chroniques du petit bassin, qu'elles partent des ovaires, de l'utérus ou desinstestins ; ces maladies sont quelquefois moins difficiles à traiter que la pachyméningite secondaire.

Le traitement de la pachyméningite elle-même est le suivant :

2) Dans beaucoup de cas dans lesquels le malade a été très affaibli par la maladie primitive, les médicaments toniques sont les meilleurs à employer pour amener la résorption de l'hypérémie et de l'exsudation, d'où l'usage du quinquina, du fer, des eaux ferrugineuses, du séjour à la campagne. L'huile de morue est également à conseiller.

3) L'iodui'e de potassium est très efficace chez les personnes qui n'ont pas été trop affaiblies ou qui se sont déjà relevées.

■'») Les bains chauds, avec ou sans addition de malt ou de plantes aromatiques, sont d'une utilité égale. Quant aux stations thermales, nous avons vu les meilleurs résultats à Téplitz, Wildbad, Kagatz, Gastein. En général, les bains salés et salins ne sont pas aussi utiles, au moins dans les cas récents. Dans les cas rebelles, les bains froids et les bains de mer sont à prescrire, et on peut essayer également le traitement hydrothérapicjuc.

5) Dans les cas récents, plus aigus et accompagnés de fièvre, la méthode antiphlogistique trouve son emploi. On prescrit les ventouses, les sangsues, les mercuriaux, les dérivatifs : vésicatoires, pommade stibiée, teinture d'iode.

6) Pour diminuer les douleurs on conseille le repos, la chaleur, des embrocatiens huileuses, des liniments chloroformés, lechloral, l'opium, la morphine, cette dernière surtout localement et par la méthode hypodermique.

3. Pachyméningite spinale interne ou hémorrhagique. — Elle se rapproche de l'affection de même nom de la dure-mère cérébrale à laquelle elle est tout à fait semblable par ses lésions anatomiques. On trouve, comme sur le cerveau, la surface interne de la dure-mère revêtue d'une membrane fibrineuse couverte de points hémorrhagiques plusoumoinsgrands.Elleest d'un jaune brun, couleur de rouille et même rouge de sang, se laisse assez facilement détacher de la dure-mère et présente, comme dans l'encéphale, un riche réseau vasculaire de nouvelle formation qui prédispose aux hémorrhagies. Dans les cas les plus intenses, toute la duremère est revêtue d'une membrane de ce genre qui même se continue sur la duremère cérébrale ; dans d'autres cas cette membrane n'existe qu'à la partie inférieure de la dure-mère ou seulement en quelques endroits. Simultanément le liquide rachldien renferme plus ou moins de sang. La pie-mère est quelquefois trouble et imbibée de sang ; souvent elle est tout à fait normale.

Quoique cette affection ne paraisse pas être très rare, on n'en possède que peu d'observations et son étude clinique est encore très incomplète.

1} Les premières observations recueillies et les plus nettes ont été prises sur des aliénés, chez lesquels il semble que la i)achyméningito spinale hémorrhagique» interne est toujours associée à l'allection intracrânienne analogue. On trouve deux faits de ce genre dans une dissertation d'A. Moyer <" : Dans la première observation il s'agit d'un honmie de 32 ans, atteint dcmaladic mentale, lequel, apj'ès

(1) Mflyer. De ro'?timcninfiiti''p cfi el-i o fpiaali interna. Bonn, 1861.

298 MALADIES DES MÉNINGES RACHIDIENNES [pathol,

être tombé dans une stupeur générale, succomba. On put rapporter à l'inflammation chronique de la dure-mère spinale les douleurs déchirantes et la faiblesse qu'il avait éprouvées, A l'autopsie, on vit la dure-mère cérébrale ramollie, recouverte sur presque^^toute la circonférence du cerveau d'une pseudo-membrane hémorrhagique; sur la surface interne de la dure- mère spinale il y avait une fausse membrane jaunâtre, épaisse d'environ 3 millimètres, pigmentée et organiséequi s'étendait depuis la troisième vertèbre cervicale jusqu'au bas de la région dorsale; sa plus grande épaisseur se trouvait au niveau des vertèbres dorsales supérieures et de là elle allait en diminuant en avant et en bas. Le cerveau était atrophié ; la moelle épinière normale. Le second cas a trait à un homme de 33 ans également atteint de maladie mentale avec tous les symptômes de la paralysie générale. On trouva sur la face interne de la dure-mère cérébrale et spinale presqu'à l'extrémité inférieure de la partie dorsale, une fausse membrane dure, très adhérente, d'un jaune rougeâtre, formée de tissu fibreux, traversée par un certain nombre de vaisseaux sanguins assez larges ; la structure de cette membrane était identique sur le cerveau et sur la moelle. A l'intérieur de la pseudo-membrane, il y avait çà et là quelques petits extravasats sanguins et des accumulations de pigment jaunâtre.

On a vu et publié plusieurs fois des observations analogues recueillies sur des sujets atteints d'affections mentales. Dans le travail très détaillé de Th. Simon ^^K nous en trouvons plusieurs dans lesquelles la méningite est combinée à d'autres affections de la moelle, notamment l'observation XVI : Forte démence; quelques idées de grandeur; mort dans une attaque d'apoplexie. A l'autopsie, pachyméningite cérébro-spinale, atrophie cérébrale, corps granuleux de la myélite dans les cordons latéraux. « Sur la face interne de la dure-mère spinale jusqu'au tiers inférieur de la moelle, existe une membrane d'un brun de rouille traversée par des vaisseaux et qu'on peut dédoubler en plusieurs feuillets. Les méninges sont troubles sur une grande étendue dans la région dorsale. » Et plus loin, observation XXVI : « Paralysie d'une durée de près de huit ans; au début plusieurs attaques d'apoplexie et de convulsions qui cessèrent avec les troubles de motilité. Démence augmentant graduellement, finalement tuberculose. Autopsie. — Pachyméningite cérébro-spinale externe et interne de la plus grande intensité. — La moelle était le siège d'une pachyméningite spinale d'une intensité peu commune. La dure-mère et la pie-mère sont soudées dans toute l'étendue de la partie dorsale; dans la région cervicale et lombaire, elles sont reliées par des brides isolées plus ou moins larges de tissu connectif, entre lesquelles on voit, sur la face interne de la dure -mère, les ('paississements de la pachyméningite. Dans la région dorsale, la soudure est tout à fait complète et les deux membranes avec les produits de la pachyméningite forment une couche épaisse d'environ 0'",3 à 0'",6. »

2) D'autres fois, mais plus rarement, on a vu la pachyméningite spinale interne liémorrhagique être le résultat de l'alcoolisme chrootique, absolument comme la maladie encéphalique analogue. D'après Magnus Huss <->, l'inflammation chronique (h'S méninges cérébrales et rachidiennes n'est pas une conséquence rare de l'alcoolisme chronique. Mais cet auteur ne dit pas dans quelle proporption il a observé la forme liémorrhagique. Magnan et Bouchereau ont publié une observation intitulée : Alcoolisme chronique avec accès subaigu; accès èpileipti formes un an après Ventrée à V asile ; attaque apo'plectiforme en dernier lieu. Hèmorrhagies cèréùrales, dilatations anévrysmales dans le cerveau., hèmorrhagies rétiniennes avec anévrysmes miliaires dans la rétine, pachyméningite rachi-

(1) Th. Simon, Ueber den Zustand der Ruche nmarks in der Dementia paralytica. (Griesinger's Ar- Chir, \ et 2.

(2) Magaus Huss, I>i<^ chroni''ch,e Alhoholkynnkhfit. etc., aus den Schwedischen von g. v.d. Burcli., Stockholm, 1852.

. spÉc. ] INFLAMMATIONS DE LA DURK-MÈRE SPINALE 299

dienne O. — Dans ce cas encore, la pachyméningite spinale est liée à une maladie mentale. Les symptômes d'affections chroniques delà moelle à la suite d'alcoolisme ne sont pas rares ; ils se manifestent surtout sous forme d'une hyperesthésie très irrande (^) ; en même temps il y a de la rachialgie ; mais on n'a pas publié, à notre connaissance, de faits pathologiques se rapportant à cette forme hyperesthésique. La faiblesse des jambes n'est souvent que la conséquence de l'hyperesthésie ; les symptômes pourraient bien dès lors se rapporter aune pachyméningite chronique, mais l'existence des lésions pachyméningitiques n'est pas encore démontrée pour ces cas.

3) La troisième forme de la pachj'méningite spinale interne hémorrhagique est la forme traumatique. Nous n'en avons trouvé d'exemple nulle part, mais nous pouvons en citer un qui est très instructif au point de vue de ses symptômes et que nous avons recueilli.

Le 7 décembre 1872, on appoi-te à la clinique de l'hôpital civil de Strasbourg le nommé Théodore Gônner, portier, âgé de 61 ans. Il est sans connaissance; sa lemme nous apprend qu'après avoir été bien portant pendant sa jeunesse, plus tard, depuis environ 20 ans, il a souffert de rhumatismes, surtout dans les bras, souvent aussi il eut des douleurs de tète et des douleurs dans !a jambe gauche. Dans ces deux dernières années, le rhumatisme est devenu plus fort et a forcé Gonner à garder le lit à deux reprises différentes. A part cela, quoique faible, il n'a jamais été bien malade. Au dire de son maître, il boit assez volontiers et, il y a environ 15 jours, s'étant fortement enivré, il est tombé sans connaissance sur la voie publique. La femme, au contraire, et le malade plus tard afrirment que cette perte de connaissance avec chute dans la rue a été le résultat d'une attaque. La perte de connaissance n"a pas duré longtemps; le jour suivant, l'intelligence était revenue, le malade se plaignait de douleurs dans les reins et dans la jambe gauche, et il ne pouvait qu'avec l'aide d'autres personnes se rendre du lit à son fauteuil. Depuis cet accident, il n"a presque pas quitté le lit. Dix jours après cette chute, la parole est devenue confuse; pendant ces trois derniers jours, il est resté couché comme endormi, laissant aller sous lui et avalant machinalement la nourriture qu'on lui ingun^itait. D'après ra'iirmation de sa femme, jusqu"s il y a trois jours, l'intelligence et la parole étaient tout à fait normales.

8 décembre. État actuel. Le malade est un homme petit, l'aible, décrépit. Peau flétrie, jaunâtre, non œdématiée. Figure flasque, pâle. Intelligence abolie. Temp. 3T%2: p. 72 à 81 assez petit, de tension normale. Il est coiiché sur le dos dans un état comateux : la physionomie est hébétée et exprime la souffrance. De temps en temps, il ouvre les yeux ; le regard erre alors sans expreession et sans se fixer. Lorsqu'on le secoue, il ouvre les yeux et regarde ceux qui l'en, tourent; en lui demandant plusieurs fois et énergiquement son nom et son âge, il répond lentement, mais exactement et en articulant bien. A toutes les autres questions qu'on lui adresse sur sa maladie, sur ses souffrances, etc., il ne répond que par un murmure inintelligible AIjandonné à lui-même, il retombe aussitôt dans le repos; les yeux alors sont fermés, la bouche est entr'ouverte, la respiration stertoreuse; de plus elle est inégale et iriéiiulière, de temps en temps il y a des pauses de 1/2 minute. Il n'y a pas de paralysies ni de déviation de la face ; les deux pupilles sont étroites mais égales. Si l'on enfonce la pointe d'une épingle dans 1 1 figure, il se fait des contractions très fortes et douloureuses dans tous les rhuscles (hyperesthésie). On ne constate pas non plus de paralysie des membres. Il remue spontanément la main gauch'», mais il peut aussi tenir la droite élevée. Lorsqu'on imprime des mouvements aux braset aux jimbes, on éi>roi!ve une résistance comme s'il se faisait de légères contractions. La langue n'est pas déviée, elle est très sèche, parcheminée. La déglutition est un peu gênée. — Les jambes .sont étendues. Elles bougent lorsqu'on les pique, la gauche plus facilement que la droite. Aucune des deux ne peut être soulevée, mais le malade fléchit les genoux. Il a une certaine tendance à laisser ses membres dans la position qu'on leur a donnée ou qu'ils ont prise. Lorsqu'on pince la peau de I:i cuisse, lorsqu'on presse les muscles, il semble qu'on produit de fortes douleurs ; il s^■ fait des mouvements réflexes, et, malgré le repos, le malade gémit à haute voix. Les muscles des jambes opposent un obstacle assez fort aux mouvements passifs et quelques-uns, les adducteurs notamment, se conlrartenl un peu. Il y a une raideur de la nuque assez considérable qui empêche de r( dresser la tête. 11 y a eu outre, une grande raideur d' toute la colonne vertébrale, qui est rigide comme une barre, ce qui amène l'impossibilité de redresser le patient pour l'asseoir. Aucune déformation des verlè-

(1) Comptes rendus des séances et Mémoires de la Société de biologie, 5' série, t. I, aimée iSG'.M'aris, 18"0, p. 35. Voyez aussi la thèse pour l'agrégation de llayeiii. i)es hémorrhogien ittlmrachiilicnnfs. Viwis, 1872, page 89.

(2) Leudet, Forme hyperesthésique de l'ulccooliume <:lironique. (ArcU. (/éa. de me '. 1877, t. I, p. 39.)

300 MALADIES DES iMENlXOES RAGHIDIEXXES ' i'athoi..

bres; aucun point douloureux vertébral. Pas d'otorrhée. Abdomen un peu ballonné, non douloureux. Vessie non distendue; l'urine s'écoule iuvolontairemeut. — On prescrit de l'inCusion d'arnica avec de la liqueur ammoniacale anisée.

Ces symptômes se rapportent entièrement, abstraction faite de la non-perception de la douleur due à l'absence de l'intelligence, à une méningite cérébro-spinale, seulement la lièvre fait défaut. Il est difficile de croire à une méningite simplement inflammatoire. Les renseignements incertains fournis par la femme ne permettent pas de décider si la chute a été le résultat de l'ivresse ou d'une attaque d'apoplexie. Si l'on admet la première hypothèse, les symptômes ultérieurs peuvent être rattachés à la chute, d'autant plus que des excoriations encore existantes sur le front et les paupières indiquent que la tète a porté; mais alors l'aggravation des symptômes seulement depuis treize jours, la perte de connaissance existant aussi depuis trois jours seulement, ne présentent pas un tableau symptomatique bien concordant. Cependant il n'est pas impossible que la chute ait été la cause de la maladie et qu'il y ait eu à sa suite commotion, puis hémorrhagie dans le cerveau, et peut-être dans la moelle, d'où inflammation consécutive.

Les jours suivants, l'état du malade est désespéré. Le 13 novembre, temp. 31° A, 162 pulsations: coma complet ; 3u respirations par minute, bruyantes et irrégulières; déjections involor.taires; le décidjitus counnence. Le lendemain, d'une façon bien imprévue, l'état se trouve amélioré, le malade répond aux questions, tire la langue lorsqu'on le lui ordonne, ouvre les yeux et semble comprendre. Ruideur de la nuque diminuée; il mange et paraît avoir de l'ajipétit. Temp. 37",6, p. 120, resp. 36.

Le 5 décembre, il essave de se dresser sur son lit en «'aidant des bras; la colonne vertébrale est plus flexible. Parole encore incompréhensible. Intelligence moins obtuse. Appétit bon. L'amélioration fait encore des progrès. L'intelligence se dégage de plus en plus; les forces commencent à augmenter ; l'aspect du malade est meilleur. Les symptômes d'hyperesthesie de raideur musculaire, de raideur de la nuque disparaissent. Il se plaint seulement de douleurs au sacrum causées par un décubitus grand comme la paume de la main et qui entrave évidemment la guérison. On parvient cependant à le faire cicatriser, grâce à des soins minutieux de propre'té, à des changements fréquents de position et à un pansement phéniqué, lorsque, dans les premiers jours du mois de janvier, il survient, sans cause appréciable, de la fièvre et de la toux. Le malade perd assez rapidement ce qu'il a regagné, a souvent des étouffements pendant la mut ; l'appétit disparait de nouveau, l'expectoration devient abondante et répand une très mauvaise odeur. Temp. 40% p. 132, resp, 44. Mort à minuit. .

Aut02)sie faite par le professeur de Recklinghausen. Sur les reins, décubitus superficiel; eu un point, les tissus sont teints en gris sale jusqu'au niveau des os. La cavité de la dure-mere est fluctuante et distendue Pas d'adhérences anormales entre la dure-mère et la pie-mere, mais a la partie inférieure, à la réaion lombaire et à la queue de cheval, il y a de grandes plaques blanches en partie recouvertes d'indurations calcaires. La face interne de la dure-mere estdua brun de rouille, couleur qui provient d'une membrane qui se laisse asse:; bien séparer de la dure-mère et dans laquelle existent d'assez nombreux extravasats sanguins. Le commencement du filum terminale a la mrmr couleur brunâtre. sans qu'on trouve autre part, sur la pie-mère, rien d'analogue ; elle est seulement un peu jaunâtre dans sa partie lombaire. La pie-mère, dans sa moitié inférieure, présente quelques plaques osseuses, elle n est pas trouble ; injection assez forte de ses vaisseaux dans la partie postérieure. La dure-mere, ahstraction faite de la fausse membrane qui la recouvre, est d'une épaisseur norma e et parsemée seulement de nombreuses taches et de points blanchâtres. Moelle assez molle dans toute son étendue ; piqueté sanguin assez abondant, surtout à la partie postérieure, mais pas de moditications importantes La dure-mère cérébrale offre à sa base une couche assez épaisse de tausscs membranes brunâtres. La pie-mère est colorée en jaune du (;ôté gauche. La dure-mere se laisse facilement enlever du cerveau. Substance cérébrale normale. Les vaisseaux de la base n ont éprouvé presque aucune modification. Du côté gauche, sur la convexité, la dure-mere présente comme une substance friable et stratifiée de plusieurs millimètres d épaisseur; cette masse se continue sur la partie aauche de la tente du cervelet. Du côté droit, sur la dure-naere qui revêt les fosses cérébrales antérieures et movennes de nombreux points brunâtres ; sur la losse cerea brale movenne gauche, une grosse membrane brune. En grattant les os du crâne, on découvre une fissure commençant à la bosse pariétale gauche, descendant obliquement en bas et en avant et se terminant â la^base de l'apophyse zygomatique. Pas de déplacement des fragments, quoique les bords de la fissure soient assez mobiles. Dans les poumons, plusieurs loyers peu anciens de e-angrène avec pneumonie récente autour d'eux. , , i.

Remarques. - L'autopsie nous dévoile une fissure causée évidemment par la chute qui a eu lieu il y a six semaines. Cette fissure a été suivie d'une hémorrhagie peut-être lente, laquelle s'est étendue à la base de la fosse cérébrale moyenne vers le trou occipital, et de la dans le canal

'""il en^'Ist résulté de l'inflammation d'où les symptômes de méningite cérébro-spinale. Cette méningite a rétrocédé et le malade semblait se remettre, lorsque la mort a ete amenée par une

SPÉc] INFLAMMATION DE L'ARACHNOÏDE ET DE LA PIE-MÈRE 301

conijilicatiou pulmonaire imprévue. Cette oliservation pose la question de savoir clans quelles relations se trouve la pachyméniniiite liënioi rliagique avec les hémorrhagies méningées. 11 y a a eu à ce sujet, comme on le sait, de nombreuses discussions. Les auteurs français, en particulier, ont considéré l'hémorrhagie comme secondaire, tandis que Heschl et Virchow ont attribué la priorité à l'inflammation et considéré les hémorrhagies comme consécutives. Nous n'avons pas à discuter la question ; mais rappelons-nous que les symptômes de la pachyméningite hémorrhagique cérébrale se montrent souvent après des apoplexies méningées. Dans le cas qui nous occupe, on pourrait admettre que, à la suite de la fissui-e du crâne, il s'est fait une hémorrhagie, que le sang s'est répandu dans le canal rachidien et que là, pendant six semaines, sous l'iutiuence d'inflammations consécutives se sont formées les lésions évidentes de la pachyméningite l)seudo-membraneuse. Les exjjériences instituées à Konigsberg, par le D'' Sperling, et qu'il a publiées dans le Centralblatt, en 1871, et dans sa dissertation inaugurale (1871) militent en faveur de cette manière de voir.

Après ces exemples et ces remarques, il nous parait inutile d'insister encore sur les symptômes et la marche de la pachj^méningite hémorrhagique.

IV. - L\FLA.)1.MAT10.\ DE l/AIi ACIINOIUE ET DE LA l'IE-MÈRE RACIIIUIEXXES

I. Méningite spinale et cérébro-spinale exsudative. — L'inflammation exsudative des méninges rachidiennes envahit le plus ordinairement la pie- mère, l'arachnoïde et la face interne de la dure-mère. L'exsudat se forme dans la pie-mère et dans le tissu lâche de l'arachnoïde, trouble le liquide rachidien et forme des dépôts sur la face externe de la dure-mère. Nous avons ainsi une maladie analogue à la méningite cérébrale exsudative, et l'analogie est d'autant plus complète que les deux affections existent souvent simultanément, ce qui s'explique par la communication de la cavité arachnoïde encéphalique avec la rachidienne ; les mouvements du liquide céphalo-rachidien tels que les ont admis Magendie '*> et Ecker, tels que les a démontrés expérimentalement Quincke, transportent l'inflammation de l'encéphale au rachis et réciproquement. D'autre part, le tissu lâche de la pie-mère est un terrain tout aussi favorable à la formation du pus que le tissu cellulaire sous-cutané, de telle sorte que la méningite se rattache par bien des côtés aux aff'ections phlegmoneuses.

L'étendue de l'exsudat est variable ; en général il est considérable, et il n'est pas rare qu'il envahisse toute Ja longueur de la moelle, surtout dans les cas dans lesquels l'arachnoïde cérébrale est atteinte en même temps. L'exsudat est ou fibrineux ou purulent. La pie-mère est hvpéj'émiée, épaissie, dure, infiltrée, jaunâtre ou d'un jaune vert. Le liquide cérébro-spinal est trouble et floconneux. En générall'infiltration aftecte une disposition presque toujours la même : elle est beaucoup moins prononcée sur la face antérieure de la moelle que sur la postérieure sur laquelle elle siège parfois exclusivement; la raison de ce fait semble devoir être recherchée dans l'action de la pesanteur. En général la moelle allongée est indemmc ou à peu près. Mais comme dans les cas graves les symptômes J)iilbaires sont d'ordinaire manifestes, il faut admettre que l'exsudat y est enlevé par les mouvements du liquide céphalo-rachidien.

A côté de cette infiltration fibrino-purulente, la pie -mère présente une coloration rouge et une forte injection, et fréquemment de petites hémorrhagies plus ou moins nombreuses. L'exsudat est tantôt très abondant, tantôt très pauvre, et dans ce dernier cas on ne constate qu'une forte hjpérémie, qui peut elle-même faire défaut. Nous reviendrons sur ce sujet.

Quand l'inflammation passe du rachis à l'encéphale ou vice versa, on trouve la pie-mère cérébrale enflammc'e et infiltrée absolument de la même façon. L'arachnoïde est presque saine ; les espaces sous-arachnoïdiens sont remplis d'exsudats

(1) Magendie, Recherches sur le liquide céphalo-rachidien ou cérébro-spinal. Paris, isi:;?.

302 MALADIES DES MÉNINGES RACHIDIENNES [pathol.

troubles; il est rare que le processus envahisse les ventricules cérébraux; le plus souvent la base et la partie postérieure de l'encéphale sont le siège principal ou même unique de la méningite cérébrale ; quelquefois l'affection reste localisc'c d'un côté, quelquefois elle gagne aussi la convexité surtout vers le vertex.

Il nous est impossible, tant les rapports entre les deux maladies sont intimes, de séparer complètement la méningite spinale de la méningite cérébrale. Nous analyserons plus particulièrement les symptômes spinaux, mais nous ne saurions les isoler absolument d'avec ceux que produit l'inllammation encéphalique. Nous distinguons, d'après leur étiologie, plusieurs espèces de méningites cérébro-spinales dont les symptômes ont souvent beaucoup d'analogie, mais qu.i offrent des différences très grandes relativement au pronostic et au traitement.

La plus importante de ces espèces est la méningite cé^'èbro-spinale èpidémi ■ que : nous l'étudierons à part; les autres ont avec elle des rapports très étroits, abstraction faite de Tétiologie; nous allons les passer rapidement en revue pour arriver à la méningite épidémique, que nous traiterons plus à fond.

1. Méningite cérébro-spinale consécutive à des blessures du crâne ou du rachis. — Elle est dans le premier cas descendante, ascendante dans le second. L'extension à la moelle d'une méningite traumatique érébrale n'est pas commune, mais a été observée ; le développement d'une méningite spinale après une blessure des vertèbres n'est pas ordinaire non plus. La cause prochaine de cette méningite est l'irritation mécanique des méninges ou la pénétration de substances, notamment d'organismes, capables de produire l'inflammation. Fischer (^) attribue la méningite cérébrale consécutive à des blessures de la tête à l'irritation mécanique exercée sur la pie-rnère par des esquilles qui sont constamment agitées par le liquide céphalo-rachidien. C'est dans le mouvement du cerveau consécutif à l'écoulement du liquide céphalo-rachidien que Fischer et J. Rosenthal ont trouvé la cause de cette méningite deia base que l'on observe quelquefois à la suite de coups de feu ayant ouvert le canal rachidien. Nous avons déjà dit (p. 250) que cette opinion n'est pas partagée par tous les auteurs, et que Klebs et Socin ont regardé comme cause de la méningite la pénétration de pus et de produits inflammatoires dans la cavité rachidienne.

2. La méningite consécutive à des ulcérations se rapproche de la méningite traumatique, car l'ulcération fait pénétrer du pus dans le canal vertébral. C'est là le point de départ des très rares méningites consécutives au décubitus, lorsque celui-ci a creusé assez profondément pour ouvrir la partie inférieure du canal rachidien (^). La méningite alors s'étend à travers le canal vertébral, quelquefois^ jusque dans la cavité crânienne. La méningite spinale peut naître d'une façon analogue dans les affections vertébrales, nous en avons cité quelques rares exem* pies à propos des maladies des vertèbres. Plus exceptionnellement encore on a vu un foyer purulent étranger au rachis, par exemple une caverne pulmonaire, se vider dans le canal rachidien après l'avoir perforé (Gruveilhier).

3. Méningite due à la rupture ou à l'ouverture artificielle d'un spina bifida. La marche est rapidement mortelle. Nous en avons déjà parlé à propos des vices de conformation.

4i IJotite interne et la carie du rocher sont des Causes assez fréquentes de méningites, lorsque l'inflammation de l'oreille interne gagne les méninges par le labyrinthe, ou bien lorsque le pus pénétre dans le conduit auditif interne en suivant la gaine du nerf acoustique. Il se développe alors une inflammation des méninges

(1) H, Fischer, Kritisches und Experimeihlelles zur Lehre von der Trepanalion (Arch. f. hlin. Ch: rurgie. Band VI, 595).

(2) Duchek ;t publié unf autopsie de ce genre. P)-nrfpyviertelj«hrfrhrift, 1853, t. I, p. 20.

SPÉc] INFLAMMATION DE L'ARACHNOÏDE ET DE LA PIE-MÈRE 303

qui tantôt est rapide, et tantôt offre des symptômes anodins et insidieux avec des exacerbations et des rémissions. Cette inflammation peut rester longtemps circonscrite aux parties voisines du rocher ou bien s'étendre rapidement à une grande partie de la surface du cerveau. Souvent, au contraire, c'est vers la base qu'elle se propage, elle va du rocher vers les fosses occipitales et gagne le canal rachidien, d'où il résulte une méningite cérébro-spinale type, qui par ses symptômes ressemble tout à fait à la méningite cérébro-spinale épidémique. Le diagnostic difterentiel se base alors sur l'existence antérieure d'une otite interne et sur les symptômes du début, qui ont leur point de départ dans l'oreille. Lorsque les ana'ranestiques font défaut, il y a une cause d'erreur résultant de ce fait qu'à la suite de méningite cérébro-spinale, il peut y avoir otite avec écoulement purulent, et il peut arriver, lorsqu'on ne connaît pas l'époque d'apparition de cette otite, qu'on la regarde comme la cause de la méningite, alors qu'au contraire elle en est la conséquence. Des suppurations d'autres os du crâne deviennent très rarement causes de méningite ; cependant on a vu la carie de la lame criblée del'ethmoïde, par exemple, occasionner l'inflammation des méninges.

5. Méningite ce'j'ébro-spinale sporadique, qu'on peut aussi dénommer méningite cérébro-spinale (la méningite exclusivement spinale est très rare) simple.

On la divise en a) méningite primitive et h) méningite secondaire. Cette dernière se développe, comme la méningite cérébrale de la convexité, à la suite des maladies aiguës infectieuses. Lorsqu'il y a une épidémie plus ou moins considérable de méningite cérébro-spinale, les autres maladies aiguës se combinent facilement avec la maladie épidémique, et ce fait s'observe plus souvent chez l'enfant que chez l'adulte; cette complication estsurtout fréquente à la suite de la pneumonie (') et de la scarlatine, et dans certaines épidémies plus que dans d'autres ; on connaît aussi quelques exemples de méningite consécutive au typhus et à la rougeole. Cette forme de méningite n'est spéciale que par son invasion, qui se fait pendant le cours d'une maladie aiguë ou à sa suite; à part cela, par ses symptômes et son anatomie pathologique, elle est tout à fait semblable au typhus cérébro-spinal. Quant aux cas de méningite sporadique simple primitive (^', on ne leur trouve pas d'autre étiologie que les refroidissements dus à un abaissement de la température ; cette forme ressemble en général à la méningite épidémique de moyenne intensité : tout en étant sporadique, elle peut cependant frapper un certain nombre d'individus à une époque donnée^ ce qui la rapproche encore de la forme épidémique.

6. Enfin la forme la plus importante est la m,èningite cérébro-spinale èpidé" mique. Grâce à son extension et à sa gravité, elle a été la mieux étudiée et est la mieux connue, tant au point de vue anatomo-pathologique qu'au point de vue clinique et thérapeutique. Elle ne se distingue pas des méningites sporadiqueSj ainsi que l'a déjà dit Mannkopf, par les symptômes eux-mêmes, mais par sa gravité. 11 ne sera donc pas nécessaire de détailler la symptomatologie des cinq espèces qui précèdent ; nous pourrons la déduire de l'étude de la méningite cérébrospinale épidémique. et nous borner à décrire cette dernière.

Méningite cérébro-spinale épidémique.

Historique '^K — La méningite épidémique n'a éveillé l'attention des médecins

(1) H. Immermann et A. Ilfller, F/ieumonie und Meningitis fDeulsches Arch. fur klinische Medicin Bd V, p. 41).

(2) Bierbaum, Dir Mcainijitis simplex. Leipzig, 1864.

(^) Consulter, outre les autours cités plus loin : Fauro Villar, Rec. des mém. deméd. inilit., t. XlAIIl, 1840. — Tourdes, Histoire de l'épidémie de méningite vérébro^spinnîe qui a régné à Strasbourg en

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allemands que récemiiieut, et cû n'est que depuis 1833 qu3 cette maladie a pris en Allemagne une grande extension. Avant cette époque elle ne présentait qu'un intérêt historique et était considérée comme une rareté; c'est à peine si on crovait à la possibilité de la diagnostiquer. Cependant ce n'est pas une maladie nouvelle. Elle a été observée par plusieurs médecins depuis 1837 et 1840 en France, en Italie, en Suisse, où elle a fait des incursions épidémiques importantes, et elle a été. à cette époque, l'objet d'études pathologiques et thérapeutiques extrêmement remarquables. Elle sévit surtout sur la population militaire, qui semble avoir été son agent de propagation et qui l'a communiquée à la population civile. Depuis 1848 et 1849 la maladie se perd de plus en plus ; nous en apprenons quelques nouvelles par des relations venues d'Espagne, du Portugal et de Suède. Cependant elle prend une grande extension en Amérique, où elle a sévi surtout pendant la guerre de 1862 cà 1864 <*>.

En Allemagne, Rinecker a observé, en 1850. à Wiirzbourg, quelques cas isolés (Verhandl. der pliys. med. Gesellsch. in Wûrzburg, 1850) auxquels on a prêté peu d'attention. Des épidémies plus sérieuses se sont manifestées en 1863 et 1864, d'abord dans le Schleswig, à Liegnitz pendant l'été de 1863, à Neissethal en avril 1864, puis à Bromberg et à Stettin ; en même temps on a vu la maladie à Berlin, surtout dans la garnison ; dans la vieille Prusse (district de Carthaus et de Behrend), il y a eu une épidémie très étendue ; une épidémie moindre dans la Prusse orientale et la partie voisine delà Pologne et de la Russie; puis la maladie a traversé le centre de l'Allemagne, passant par Eisenach,Weimar, et a gagné l'Allemagne du sud (Erlangen, Nùrnberg, 1864). On l'a observée dans le duché de Bade, dans le Wurtemberg, et on a noté quelques cas à Vienne. Cette marche de l'épidémie a été l'origine de beaucoup d'observations et de nombreux mémoires dont les premiers offrent naturellement le plus d'intérêt. Nous ne rappellerons ici que les travaux d'ensemble de E. Mannkopf et de A. Hirsch, et celui de E. Klebs (^) sur l'anatomie pathologique, et enfin les mémoires de Wunderlich (^'jZiemssen f**), Niemeyer (^' et d'autres encore. — Depuis cette époque la maladie s'est montrée sous forme de petites épidémies moins graves et moins étendues que les premières. Elle semble à présent avoir élu domicile dans notre pays, et elle se montre sous la forme sporadique, mais avec une intensité plus grande à certaines époques de l'année. A Kônigsberg nous avons pu en observer un certain nombre de cas presque chaque année, surtout en hiver; quelquefois le nombre a été assez considérable pour qu'on ait pu prononcer le nom de petite épidémie. Nous avons eu également occasion de constater cette maladie à Strasbourg.

Anciennement on lui a donné des noms variables : cérébro spinitis, typhus apoplectique, typhus cérébral, fièvre cérébrale, phrénésie, céphalalgie épi" démique ; on emploie aujourd'hui les dénominations de : méningite cérébro-spi-

1840 et 1841. Paris,. 1842. — G. Broussais. Histoire des raèningitea cérébro-itpinah'S. Paris, 1843 et Necaeil des iném. de méd. milit. t. 1>IV, p. 1 à 115. — Boudin. Arclt. géii., 1849; Traité de géographie et de statistique mëdic. Paris, 1S57, t. II, p. 5(34; Recueil de mém. méd. milit., 2° série, t. IX, p. 1- — L. Laveran. Relation de l'épidémie de méningite cérébro-spinale observée à Metz de 1S47 à 1849 et, du même auteur, Méningite cérébro-spinale in Dict. encyclop. des sciences inéd. — Mirhel Lévj-. Gazelle médicale. Paris 1859, et voir enfin pour compléter cette bibliographie et l'étude de cette question : A. Laveran. Traité des maladies épidéiniques des armées. Paris, 1875, p. 414 etsuiv. et Jaccoud, Traité de pathologie interne. Appendice, 1877, p. 271 et suiv.

(1) Les derniers détails historiques ont été fournis par Ilirsch : Handbuch der hislor .-geograph. Pathologie, Erlangen, 1864, t. II, p. 624-657. — Die Meningit.-cerebr. spin. epid. Berlin, 1866 etBerliner kHnische Worhenschrift, 1864, n" 33

(i)Vi.\ii\>s,\\rcho'<fi'^ArchivfiirpathologiseheAnatomie.B&nà. XXXIV, p. 327-379. '

(3) Wunderlich, Archiv der Heilkunde. 1864, B. V. , p. 417.

(-4) Zieinssen, Deutsches Archiv. fur klin. Medicin, Band I, 1866.

(5) Niemeyer, Die epidemische cerebro-spinni meningitis nach Beohachliingen in Grossherzogthum Baden. Berlin, 1865.

sriîC.l INFLAMMATION DE L'ARACHNOÏDE ET DE LA PIK-MKRE 305

nale ou de typhus cérébro-spinal; son nom populaire en Allemagne est raideur de la nuque, qui lui vient de son symptôme le plus saillant.

Anatomie pathologique. — Les résultats nécroscopiques diffèrent peu de ceux des cas sporadiques. D'après E. Klebs {loc. cit.), la pie-mère est, dans le cerveau le siège exclusif de l'inflammation; très exceptionnellement la dure-mère est léiïèrement atteinte. Le pus est surtout abondant à la base, sur la protubérance et le cervelet; sa quantité va en décroissant jusqu'à l'intérieur de la scissure de Sylvius et de là le dépôt remonte vers le vertex ; la pie-mère est trouble dans une grande partie de son étendue, sans éclat, et présente au microscope une riche prolifération cellulaire. Dans quelques cas, les cavités cérébrales renferment aussi un liquide trouble, purulent, dans d'autres la substance cérébrale présente de petits foyers disséminés d'encéphalite sous forme de points rouges.

Dans le rachis, la pie-mère est aussi le siège principal de l'infiltration, mais il n'est pas rare que la face interne de la dure-mère soit recouverte d'un exsudât fibrineux. L'infiltration purulente occupe surtout la paroi postérieure du canal rachidien ; la paroi antérieure ne présente que de légères modifications, à peine appréciables au microscope ; et même en arrière, les deux tiers supérieurs de la partie dorsale n'oftrent que des dépôts purulents presque microscopiques; les parties les plus afifectées sont la région cervicale inférieure et la région lombaire. Souvent le pus est réparti en petits foyers disséminés qui forment des élevures. Une fois Zencker a vu un liquide purulent dans le canal central de la moelle. Les exsudats solides sont fibrino-purulents, ont souvent une viscosité assez grande et renferment de la mucine (Klebs).

Mais dans d'autres observations appartenant surtout aux anciens auteurs français, les résultats fournis par les autopsies ont été négatifs ou à peu près. Il s'agit alors de cas foudroyants qui se sont terminés par la mort en quelques heures. On a trouvé il est vrai, mais pas constamment, du pus formé déjà après douze heures de maladie. Nous-même avons observé deux cas à mort rapide : dans l'un, l'autopsie ne nous a montré que de l'hypérémie et plusieurs petites ecchymoses dans la pie-mère cérébrale; dans le second, les recherches nécroscopiques ont été tout à fait négatives. Il faut, pour que le jour se fasse sur ces cas, que la marche de l'infection soit mieux connue. En attendant, force nous est de nous contenter de l'analogie qui existe avec la scarlatine fruste sans scarlatine et de dire : meningitis sine meningitide.

A l'exception de ces lésions méningées, la substance du cerveau et de la moelle ne présente rien de bien spécial : elle est molle, quelquefois œdématiée, parfois il y a dans le cerveau des foyers disséminés d'encéphalite (avec ramollissement et corps granuleux, Klebs). — D'après Mannkopf, la substance cérébrale est souvent hypérémiéc,mais quelquefois aussi elle est pâle ; d'autres fois il y a des points ramollis avec des hémorrhagies et des corps granuleux ; dans les cas dans lesquels il était survenu de la mjélite, Mannkopf a vu la prolifération cellulaire inflammatoire se continuer le long des vaisseaux dans les sillons antérieur et postérieur, et dans le parenchyme médullaire lui-même. — L'augmentation de la rate est un symptôme assez constant dans les cas récents; dans les cas anciens, la rate est petite et flasque. Les plaques de Peyer sont hypertrophiées, les éléments du rein et du foie sont en état de tuméfaction trouble; les muscles volontaires et le cœur subissent la transformation granuleuse ; Zenker y a trouvé des points pâles qui présentaient le début de la dégénérescence cireuse; il s'y joint quelquefois une inflammation interstitielle avec formation de pus et d'abcès. — Il y a souvent dos indices de broncho- pneumonie. Une fois Klebs a rencontré une endocardite récente. Enfin, le même auteur a trouvé les articulations enflammées (épuisement et gonflement de la synoviale); Gorbin et Zenker ont noté aussi l'inflammation LEYDiiN, Moelle cpiniére. 20

306 MALADIES DES MÉNINGES RACHIDIENNES [pathol.

purulente des articulations ; enfin Klebs a signalé un amaigrissement très frappant.

Symptômes et marche dam la méningite èpidémique. — Il est assez rare de constater des prodromes. Quand il y en a, ils durent peu de temps, un ou deux jours, très exceptionnellement plus longtemps. Leur durée et leur intensité ne permettent pas de conclure à la gravité de la maladie qui les suivra, car les cas les plus légers comme les plus graves peuvent se développer sans symptômes avant- coureurs. Ces derniers sont vagues et n'ont rien de caractéristique ; ils consistent en un sentiment de faiblesse et de malaise associé à une céphalée plus ou moins intense ; quelquefois dans les derniers jours du stade prodromique, il survient le soir de petits fi'issonnements. La maladie débute habituellement, mais non constamment, par un frisson plus ou moins fort qui dure d'une demi -heure à une heure et qui se termine par de la chaleur. Avec la fièvre apparaissent des douleurs de tête, puis des vomissements, et bientôt après la raideur caractéristique de la nuque.

Aussitôt que ces symptômes existent, la maladie se trouve constituée et on la reconnaît facilement' en temps d'épidémie. Mais maintes fois les signes de la maladie n'ont pas tout de suite un aspect aussi caractéristique. Dans les cas bénins, ils se montrent successivement et ne sont pas toujours très accusés : le frisson est remplacé par des frissonnements légers et répétés ; quelquefois même il n'existe aucune sensation de froid et la fièvre peut être très modérée : la céphalalgie est très peu intense, les vomissements sont rares ou font complètement tiéfaut, la raideur de la nuque enfin peut n'être que peu marquée et n'apparaître qu'après plusieurs jours. Dans ces conditions le diagnostic ne saurait être affirmatif dès le début. Chez les enfants, le manque de renseignements précis cause aussi de lin certitude pendant les premiers jours. Enfin les cas graves, foudroyants, ont assez souvent une svmptomatologie qui s'écarte du type ordinaire : la céphalalgie n'existe pas lorsqu'il y a coma ou délire violent, la raideur de la nuque n'est pas bien marquée et il n'y a pas de vomissements. Le diagnostic serait alors très difficile, s'il n'était pas facilité par la connaissance qu'on a de l'existence d'une épidémie. La marche ultérieure est très variable quant aux symptômes et à la durée, au point qu'on ne saurait tracer un tableau complet et typique de la maladie. On a cherché à remédier à cette difficulté en distinguant diverses périodes, et on a pensé rendre compte des différences dans l'intensité et dans la marche par la création de plusieurs formes.

R. Whytt divise la méningite tuberculeuse, que l'on peut comparer à la méningite èpidémique, en trois stades : 1° stade de la turgescence; 2*» stade de Vépanchement : 3« stade de la paralysie. Cette division a été accueillie avec une grande faveur, car elle facilite beaucoup l'intelligence des symptômes et de la marche de la maladie. Dans la méningite cérébro-spinale, le premier stade manque généralement à cause delà rapidité avec laquelle se fait l'exsudation. Il n'y aurait donc lieu de distinguer que deux périodes : Tune d'inflam^nation ou d'irritation inflammatoire, et l'autre de paralysie. Mais les symptômes afi'érents à ces deux stades se croisent de tant de façons difi'érentes qu'une distinction absolue est impossible et qu'il faut nous contenter d'une division générale en symptômes irritatifs et en symptômes paralytiques : même dans les cas qui traînent en longueur, la maladie se compose de rémissions et d'exacerbations dont l'intensité et la durée sont variables, mais ont beaucoup d'analogie les unes avec les autres. Quant à la distinction des différentes formes, on est allé beaucoup trop loin ; cependant nous croyons qu'il est légitime et indiqué d'admettre certains types qui ont une physionomie à part. ïS'ous adopterons la division de A. Hirsch et décri rons : 1) la méningite foudroyante (m. siderans, acutissima, apoplectica) ;

spÉc. ] INFLAMMATION DE LARACHNOLDE ET DE LA PIE-MÈRE 307

2) la forme ahortive ; 3) la méningite aiguë ou subaiguë, qui est de durée et d'intensité variables et embrasse la grande majorité des cas.

1) Méningite foudroyante. Elle est caractérisée par le début instantané et le développement rapide des symptômes graves qui sont assez intenses pour amener la mort, le plus souvent avec une extrême rapidité. Cette forme est spéciale auî épidémies graves, elle n'a pas encore été vue dans les cas sporadiques, mais elle a été décrite lors des premières épidémies françaises avec tout ce qu'elle a d'efirayant. Elle a été observée de nouveau dans les épidémies de ces dernières années : pour notre part, nous en avons vu trois cas. Un individu très bien portant est frappé brusquement pendant son travail dans les champs, dans sa maison, le soldat à l'exercice, l'enfant au milieu de ses jeux. Généralement pendant une période qui dure une, deux ou trois heures, il y a une céphalalgie progressive, puis survient un délire violent suivi de convulsions, de vomissements, de raideur de la nuque d'oppression, puis de coUapsus avec pouls fréquent, petit, facilement dépressible, et la mort arrive de 6 à 36 heures après le début. « They perish », écrit Saunders, « as if destroyed by the action of a virulent poison ». — « Des militaires», dit Tourdes(^oc. cit.). « tombaient comme foudroyés, et l'on transportait à l'hôpital dans un état désespéré des hommes qui, peu auparavant, faisaient leur exercice sans se plaindre. » G. Broussais {loc. cit.) donne également une description très nette de ces terribles symptômes : « Les symptômes étaient un délire violent, une agitation convulsive, une raideur générale des membres, bientôt suivie de prostration et de coma : tantôt le pouls était plein et fréquent, d'autres fois lent et faible ; la mort arrivait promptement quelquefois, en quelques heures, le plus souvent dans les trois ou quatre premiers jours. »

2) Méningite ahortive. — Cette forme, déjà connue par les anciens auteurs français, a été étudiée à fond par A. Hirsch : nous en avons vu un assez grand nombre de cas à Kônigsberg, pendant une petite épidémie que nous avons suivie dans cette ville. Elle était caractérisée surtout par une raideur plus ou moins mar quée de la nuque avec douleurs dans les muscles de la nuque et pai* une céphalalgie avec paroxysmes parfois très violents. Les autres symptômes : vomissements, insomnie, fièvre, manquaient pai'fois complètement, de telle sorte que pendant un ou deux jours les malades ne gardaient pas du tout le lit, se livraient à leur travail, surtout à l'intérieur de leur maison ; pourtant dans les cas un peu plus graves ils étaient souffrants pendant plusieurs jours. Quelquefois cependant, il y avait aussi des symptômes légers de rachialgie et d'hyperesthésie. La durée, quelque minimes que fussent les symptômes, était encore de dix à quinze jours, pendant lesquels la raideur de la nuque et les maux de tète cessaient et revenaient. En l'absence de toute épidémie, c'est à peine si on songerait à rapporter ces symptômes bénins à une affection quelque faible qu'elle soit des méninges, mais pendant le cours d'une épidémie on voit tous les intermédiaires, depuis les symptômes les plus graves jusqu'aux plus fugaces, de telle sorte qu'il n'est plus permis de douter de l'existence de la forme ahortive de la méningite cérébro-spinale.

3) Méningite aiguë ou subaiguë. — C'est là la forme ordinaire, typique,, qui possède des symptômes bien nets que nous allons analyser.

1. Céphalalgie. — La céphalalgie est un symptôme si constant et si frappant qu'anciennement il a servi à désigner la maladie. Elle occuf e généralement toute la tète, particulièrement le front et les tempes, rarement l'occiput. Même dans les cas où l'on a trouvé la convexité saine ou au moins sans exsudats purulents, la douleur n'en occupait pas moins la région frontale. Cette céphalalgie est le plus souvent très forte : les malades gémissent ou même poussent des cris, enfoncent la tète dans leurs coussins ou la tiennent à deux mains ; quelquefois les manifestations de la douleur sont épouvantables : non-seulement les malades se lamentent et

308 MALADIES DES MENINGES RACHIDIENNES |.i>atiio]..

crient, mais ils sautent hors de leur lit et tombent dans une véritable rage; ils lancent des coups de poing autour d'eux, renversent tout ce qui est sur leur passage sans que plus tard ils se souviennent de ce qu'ils ont fait. Ce délire maniaque n'est pas une conséquence directe de la méningite cérébrale, mais bien de la douleur, ainsi que Tourdes l'a fait remarquer très judicieusement ; ce qui prouve que les malades sont enragés par le fait de la douleur, c'est que, la douleur passée, le délire cesse. D'ordinaire la douleur a des exacerbations et des rémissions, mais à des intervalles et avec des retours très variables. Il y a des exacerbations subites de la douleur pendant la nuit et durant le sommeil ; le malade alors pousse des cris. Le S3'mptôme connu sous le nom de cri hydr encéphalique est particulièrement fréquent chez l'enfant, mais s'observe aussi chez l'adulte.

2. Vomissements. — Le vomissement est un symptôme fréquent de plusieurs maladies du cerveau ; il est généralement précoce, il reparait avec l'exacerbation de la céphalalgie, cesse ordinairement à une période plus avancée de la maladie ou reparait plus ou moins souvent. Dans quelques cas, les vomissements sont excessifs, fréquents et opiniâtres; ils durent alors pendant presque tout le temps. Le pronostic est dans ces cas très grave, en ce sens que la nutrition est fortement compromise, que le collapsus se trouve augmenté et que le retour des forces et la guérison deviennent impossibles, même lorsque les autres symptômes s'amendent. Au commencement de la maladie, le vomissement a une assez grande importance diagnostique.

3. La rétraction du ventre est, comme le dit Traube, non pas la conséquence d'une contraction des muscles du ventre, lesquels sont flasques, mais bien le résultat du rétrécissement des intestins, qui dépend, tout comme le vomissement, de l'irritation du pneumo-gastrique. Ce symptôme est utile pour le diagnostic au début de la maladie, mais n'est pas toujours très marqué. Le gonflement du ventre, qui est généralement donné comme un symptôme paralytique des derniers moments, peut, dans les cas graves, exister dès le début. Il est rare qu'il n'y ait pas rétraction de l'abdomen, mais ce signe n'est cependant pas aussi constant ni aussi marqué que dans la méningite tuberculeuse, dans laquelle on observe véritablement le ventre en bateau.

4. La constipation est la conséquence du rétrécissement de l'intestin. Le plus souvent elle persiste pendant toute la durée de la maladie ; quelquefois, à la suite de complications ou d'une irritation intestinale par la présence des matières, elle cède la place à une diarrhée abondante.

5. Raideur de la nuque. — C'est là le symptôme le plus constant et le plus évident. Cette raideur consiste en une contracture tétanique, réflexe des muscles de la nuque, surtout des splénius, dont on peut constater par le toucher la forte tension et qui sont très sensibles à la pression. La tète est tirée vers la nuque comme dans l'opisthotonos et tous les efforts actifs ou passifs pour la faire fléchir en avant sont inutiles et très douloureux. La raideur n'affecte pas toujours le même degré : lorsque le malade est couché tranquillement, elle est à peine appréciable, mais elle apparaît lorsqu'il veut fléchir le cou ou lorsqu'on cherche à imprimer des mouvements passifs à la tête ; on se rend compte alors de l'obstacle qu'opposent les muscles de la nuque : en plaçant sa main derrière la tête du malade, on peut le redresser tout d'une pièce, sans que sa tête fléchisse en avant. Dans d'autres cas, la raideur de la nuque n'est pas absolue, les mouvements de la tête sont limités, mais possibles jusqu'à un certain point. L'intensité de ce symptôme est soumise à bien des variations; elle augmente avec l'exacerbation de la maladie et diminue avec elle. Remarquons encore que la raideur ne porte que sur les mouvements de flexion et que ceux de rotation restent complètement libres. — La raideur de la nuque est toujours accompagnée de douleur : dans les cas graves, il y a douleur spontanée considérable, même dans la position couchée et immobile,

SPÉc] INFLAMMATION DE L'ARACHNOÏDE ET DE LA PIE-MÈRE 309

et elle est plus pénible pour les malades que la céphalalgie elle-même; dans les cas moins graves, elle ne survient que de temps en temps ou seulement lorsqu'on presse les muscles ou que le malade veut redresser sa nuque.

Dans deux cas, à une période avancée de la maladie, nous avons vu, au lieu de la raideur des muscles de la nuque, une paralysie de ces muscles avec impossibilité de soulever la tête ou de la maintenir levée ; en imprimant des mouvements on ne constatait pas la moindre résistance musculaire. Dans un de ces cas, il y avait eu au début contraction tonique, dans l'autre, le malade et les assistants affirmaient qu'elle n'avait pas existé.

La raideur de la nuque est un des symptômes les plus précieux pour le diagnostic, car elle existe presque toujours dans la méningite cérébro-spinale, tandis qu'elle se rencontre rarement dans d'autres maladies, ou du moins ne présente jamais la même constance.

Nous n'avons pas à établir ses caractères distinctifs pour les cas dans lesquels on l'observe dans d'autres affections cérébrales fébriles et chroniques (tumeurs de la partie postérieure de l'encéphale et du cervelet), qu'on ne peut guère confondre avec la méningite, mais il est important de se rappeler qu'une raideur de la nuque tout à fait analogue est un prodrome fréquent du typhus, et qu'elle persiste assez longtemps pendant le cours de cette maladie ; il faut se souvenir aussi que la raideur de la nuque n'est que la conséquence de l'affection de la moelle allongée ou de la partie supérieure de la moelle cervicale, et non de la méningite spinale, car on l'observe dans la méningite cérébrale avec hydrocéphalie, surtout dans la forme tuberculeuse.

Les symptômes suivants sont au contraire la conséquence immédiate de la lésion des méninges rachidiennes.

6. Rachialgie, et en particulier douleur de rem^. La douleur de la colonne vertébrale est à la méningite spinale ce que la céphalalgie est à la méningite cérébrale; la douleur occupe quelquefois toute la longueur delà colonne vertébrale, mais elle est en général surtout marquée aux reins , qui sont parfois son siège unique. Dans bien des cas cette douleur est tellement violente, que les malades s'en plaignent plus que de la céphalalgie; dans d'autres cas elle estmoins forte, rémittente et elle augmente avec le processus morbide lui-même. Les mouvements de la colonne vertébrale exagèrent la douleur dorsale; se dresser et .s'asseoir dans le lit deviennent chose très pénible et même impossible pour le malade ; de même les secousses de la toux ou la percussion sur les apophyses épineuses exagèrent beaucoup la rachialgie. Cette sensibilité amène des spasmes musculaires dont nous parlerons tout à l'heure.

7. Les douleurs irradiées le long des nerfs des membres s'observent surtout sur les membres postérieurs, plus rarement sur les membres inférieurs; elles consistent en douleurs fulgurantes paroxystiques qui augmentent particulièrement à la suite de mouvements ou de secousses imprimées au malade, ou bien par la pression sur les apophyses épineuses. 11 faut rapprocher de ces douleurs la douleur épigastrique notée par A. Hirsch et d'autres auteurs, que nous avons nousmême constatée plusieurs fois, et qui donne une sensation de pression très pénible et dont les patients se plaignent beaucoup. — Plus rarement les malades accusent des sensations analogues de pression sur d'autres points du corps ; plus rarement aussi ils éprouvent des fourmillements.

8. Uhyperesthésie est un des symptômes les plus constants et les plus importants; elle siège surtout aux membres inférieurs, parfois au tronc, moins souvent aux membres supérieurs. Elle porte surtout sur la peau, mais aussi sur les parties molles plus profondes et particulièrement les muscles. On la reconnaît à ce lait que la pression sur les masses musculaires ou un plissement de la peau fait très-

310 MALADIES DES MÉNINGES RACHIDIENNES [pathol.

sauter ou crier le sujet. En comparant les sensations ainsi obtenues avec celles fournies par d'autres parties du corps et en particulier par les bras, on voit immédiatement qu'elles sont morbides. Nous considérons ce signe comme un des plus précieux et des plus constants, car iln'existe, avec les mêmes caractères, que dans bien peu d'autres maladies. On ne le rencontre guère, si ce n'est dans les autres formes de méningites, que dans les typhus, au début ou pendant toute la durée de la maladie, surtout, mais non exclusivement chez les jeunes gens. L'intensité de l'hyperesthésie est variable, et elle est parfois si grande qu'on peut à peine mouvoir les malades, que dès qu'on touche leur lit, ils poussent des cris, et que, même lorsqu'ils sont plongés au milieu d'un profond sopor, on les voit s'agiter.

9. Les spasmes musculaires sont en relation avec l'hyperesthésie; le plus ordinaire, le plus important d'entre eux, au point de vue du diagnostic, c'est la raideur de la nuque dont nous avons déjà parlé. On observe de même, et presque aussi régulièrement, une raideur de toute la colonne vertébrale qu'augmentent tous les mouvements, notamment ceux que fait le malade pour se dresser sur son séant. Cette roideur du rachis est parfois si intense qu'elle simule complètement Topisthotonos, l'emprosthotonos ou le pleurothotonos. Les muscles des membres, surtout des membres abdominaux, sont souvent le siège de spasmes semblables. Parmi les phénomènes de cet ordre notés plus rarement, il faut citer le trismus, que nous n'avons observé que rarement et d'une façon passagère. L'hyperesthésie et les spasmes musculaires donnent à la méningite une telle ressemblance avec le tétanos qu'il est bien possible qu' anciennement, alors que le diagnostic était moins précis, on ait pris souvent le tétanos pour une méningite ou- une myéloméningite.

Les symptômes que nous avons décrits jusqu'à présent sont, avec la fièvre, les signes habituels de la méningite cérébro-spinale, ceux qui aident à asseoir le diagnostic; dans un certain nombre de cas, il survient d'autres symptômes que nous allons exposer dans l'ordre des organes intéressés.

10. Autres symptômes cérébraux. Outre la céphalagie, les vomissements, le cri hydrencéphalique le délire maniaque, nous devons citer rmsomwte, qui existe pour ainsi dire toujours et qui, d'ordinaire, est en rapport avec l'intensité de la céphalalgie; elle est parfois très pénible, mais le plus souvent passagère, et les narcotiques en ont généralement raison. Avec les progrès de la maladie, l'intelligence est atteinte tôt ou tard; les pensées ne sont pas nettes, il y a excitation ou dépression avec délire et hallucinations, inquiétude, stupeur, plus tard somnolence et coma. Lorsque l'intelligence est fortement prise et qu'il y a de la dépression, le cas est toujours sérieux; cependant on voit assez fréquemment des malades qui sont restés longtemps dans cet état de sopor, en sortir et guérir. Dans les cas rapides, foudroyants, les symptômes de dépression se manifestent avec une rapidité extrême. Ajoutons encore qu'on a observé la perte de la parole pendant le cours de la maladie ou pendant la convalescence : il s'agissait alors aussi bien d'anarthrie que d'aphasie proprement dite.

11. Convulsions. Les plus graves sont des convulsions épileptiformes généralisées. On les observe surtout, et quelquefois dès le début, chez les enfants, mais on les rencontre aussi chez les adultes. Il y a parfois encore d'autres contractions cloniques localisées dans les membres, mais surtout dans la sphère de distribution du facial, d'un côté ou de deux côtés (contraction méningée du facial, rire sardonique), ou encore dans les muscles des yeux (nystagmus). A ce groupe de symptômes se rattachent de la difficulté dans la déglutition et des contractures douloureuses des extrémités.

12. Paralysies. Elles appartiennent presque toujours aux dernières périodes de la maladie, et sont même en partie des maladies consécutives. Ce qu'on ob-

sPÉc] INFLAMMATION DE L'ARACHNOÏDE ET DE LA PIE-MÈRE 311

serve le plus souvent, c'est la paralysie plus ou moins complète de l'oculo-moteur commun (dilatation de la pupille, strabisme divergent, blépharoptose), du droit externe avec strabisme convergent, ou du facial avec tous les caractères de la paralysie périphérique ; les filets qui se rendent au palais ne sont pas toujours atteints. Les paralysies de cause centrale, hémiplégie, paraplégie, paralysie d'une extrémité, sont beaucoup plus rares.

13. Organes des sens. On a observé pendant le cours de la méningite cérébrospinale ou à sa suite, la perte du goût et de l'odorat. L'ouïe (^) et la vision (^) peuvent être atteintes, et ce sont là des complications fréquentes et graves.

Pour ce qui est de l'appareil auditif, on observe de la dureté de l'ouïe et de la surdité le plus souvent incurables : la cause en est une propagation de l'inflammation le long du nerf acoustique jusque dans le labyrinthe, d'où suppuration et atrophie de cet organe : il peut y avoir en même temps otorrhée. L'appareil auditif est ainsi attaqué au cours de la maladie ou consécutivement, ce qui est l'éventualité la plus fréquente, mais dans les deux cas le pronostic est mauvais ; ce n'est que par exception qu'on a observé la guérison de ces accidents, et le plus souvent l'ouïe reste dure ou même la surdité est complète. Si, comme cela est la règle, les deux oreilles sont prises, la surdité est absolue, ce qui, chez les jeunes enfants, amène la surdi-mutité.

Les complications du côté des yeux sont également importantes, a) La conjonctive, au fastigium de la maladie, est généralement très injectée, rouge, un peu gonflée. Dans bien des cas il se forme un chémosis considérable qui entoure toute la cornée. Nous avons déjà, en 1864 (^), publié deux cas de ce genre et insisté sur l'importance diagnostique de cette lésion. Le chémosis est le résultat en partie de l'infiltration purulente du tissu graisseux de l'orbite, en partie du développement d'une ophtalmie généralisée (irido-choroïdite). h) Les affections de la cornée, taies, ulcérations, sont en relation avec celles de la conjonctive. c)Les muscles des yeux peuvent être le siège de paralysies ou de convulsions (strabisme ou nystagmus). 11 faut distinguer d'avec les paralysies, le regard divergent, errant, qui ne se fixe sur aucun objet et que l'on constate très ordinairement lorsque l'intelligence est peu nette, d) Au début de la maladie, les pupilles sont généralement rétrécies; plus tard, il survient une dilatation unilatérale (paralysie de l'oculo-moteur commun) qui peut être d'un grand secours pour le diagnostic. Enfin, les deux pupilles peuvent se dilater outre mesure; c'est là un signe qui indique que le cerveau ne fonctionne presque plus et que la mort est proche, e) L'amaurose est la conséquence soit d'une ophtalmie purulente généralisée (irido-choroïdite) avec décollement de la réstine et fonte du globe de l'œil, soit d'une névrite avec atrophie purulente du nerf optique : dans les deux cas, il y a propagation de l'inflammation par la gaine des nerfs optiques (Schwaller) ; ces faits se produisent à une période avancée de la maladie ou consécutivement; mais il est rare qu'on parvienne à arrêter cette extension de l'inflammation.

14. Appareil digestif . Nous avons déjà parlé du vomissement, de la rétraction du ventre, de la constipation, des douleurs épigastriqiies. Le vomissement est généralement, mais non toujours, accompagné de malaise. L'appétit est d'ordinaire faible ; la soif est vive. Quelquefois la rétraction du ventre est remplacée par du météorisme, la constipation par de la diarrhée. Cependant la diarrhée est en somme rare et ne se montre qu'à une période avancée, lorsqu'il y a complication

(')A. Heller. Zur anatomischeti Begrùndung der GehôrstHrungen bel Meningilis cerehro-spinalis Deutschex Ari^hiv f. kli,iisr-ha Medlcin, 1877. Band IV, p. 482).

(2) Socin. Beilrag zur Lehre von deii Seluliirungrn bei Meningilis (Deutsches Arch. fur klin. Med.. 1871, Band, VIII, p. 476. H. Wilson : Diaeasrs nf ihp eye in cerebro spinal meningilis (Dublin, Quart. Journal, 1867, May).

(3) Virchow's Arch. {ïti- pathologische Anatomie, 1S64, Band XXIX, p. 19^,

312 MALADIES DES MÉNINGES RACHIDIENNES [pathol.

de catharre gastrique; nous en avons observé un cas compliqué d'ictère. La langue n'offre rien de bien particulier : elle est blanche, rarement très sèche, fuligi-neuse seulement dans le coma. Il peut survenir de la stomatite à la suite de l'emploi des mercuriaux.

15. Organes de la respiration. — Dans les cas de mo^^enne intensité, la respiration est assez fréquente, régulière. Dans les cas graves, elle peut être très fréquente et difficile ; à la période ultime elle est inégale et irrégulière, surtout lorsqu'il y a compression ou oedème de la moelle allongée ; on observe, même ces arrêts réguliers qui constituent le phénomène respiratoire de Gheyne-Stokes. Chez les enfants, cette irrégularité survient facilement et disparait de même; chez les adultes, elle comporte un pronostic plus sérieux, mais pas absolument fatal. Les complications provenant de l'appareil respiratoire lui-même ne sont pas très fréquentes. Souvent on note du catarrhe. Nous avons vu plusieurs fois des pleurésies unilatérales ou doubles. La pneumonie a avec la méningite une double relation : ou bien la pneumonie précède la méningite ou bien elle la complique : ce dernier cas est assez commun (^). En temps d'épidémie, la méningite cérébrospinale est une complication fréquente plus ou moins grave de la pneumonie.

16. Cœur, la péricardite et l'endocardite sont rares ; nous n'en avons observé aucun exemple.

17. Peau, indépendamment des modifications de la température, il peut survenir des symptômes et des complications remarquables du côté de la peau. Tel est le zona que nous avons observé au moins dans les trois quarts des cas ; Frentzel et Ziemssen ne l'ont vu que dans la moitié. Le plus souvent il apparaît sur les lèvres, le nez, il est quelquefois très étendu sur les joues (zoster facialis), sur le front, les yeux, les oreilles ; il est plus rare au cou, au tronc, aux membres, aux fesses ; le plus souvent il apparaît dès les premiers jours, mais pas cependant avec le début de la maladie. Il a de l'importance au point de vue du diagnostic, mais non du pronostic. Dans bien des cas on voit sur le ventre et la poitrine quelques taches de roséole, parfois une éruption presque confluente de pétéchies (spotted fever). D'autres fois, surtout chez les enfants et chez les jeunes sujets, tout le corps se couvre d'une rougeur vive qui ressemble au début de l'exanthème scarlatineux ou à l'érysipèle et qui a déjà donné lieu à des confusions. Enfin on a observé plusieurs fois une urticaire généralisée. Il est plus rare de rencontrer l'œdème circonscrit de la face, des mains ou des articulations.

18. On a vu les articulations du genou, du pied, de la main, s'enfier, devenir douloureuses et être le siège d'un épanchement. Klebs y a constaté une certaine quantité de liquide visqueux, trouble, légèrement purulent. Dans le tissu cellulaire sous-cutané peuvent se former des abcès, quelquefois en très grand nombre.

Dans les cas de thrombose veineuse marastique, on observe le décubitus et l'œdème des membres.

19. Appareil urinaire. — L'urine est généralement copieuse dans la méningite spinale ; c'est là un fait sur lequel Traube (-> a attiré l'attention. Elle n'est rare que par exception, malgré l'intensité de la fièvre. Elle est le plus souvent claire et acide, ne renferme du sucre qu'exceptionnellement et d'une façon passagère (B. Mannkopf), assez souvent de l'albumine. Il est exceptionnel de rencontrer l'urine alcaline avec des dépôts, à la suite de cystite. La cystite et la néphrite aiguë sont des raretés. La vessie se vide généralement bien, quelquefois la miction est accompagnée d'un sentiment douloureux de pression. La paralysie de la vessie,

(1) Voyez Immermann et Heller, loc. cit.

(8) Voyez aussi Pr. Moslet- Neayopnthische Entstehu,ng der einfachen Harnruhr (Hydrurie) durch Mening. cere'>r.-spin. epid., etc. (Virchow's Arch. fur pathol. Anat., Band LVIII, 1873, H.)

pÉc.l INFLAMMATION DE L'ARACHNOÏDE ET DE LA PIE-MÈRE 313

orsqu'il n'y a pas complication de paraplégie, est le phénomène le plus insolite. tfais dans les cas de stupeur ou de coma, il peut survenir de la rétention, une iistension du réservoir urinaire, et lorsqu'on ne surveille pas, de la cystite ou des nanifestations urémiques.

Nous arrivons maintenant aux symptômes généraux, c'est-à-dire à ceux qui sont ndépendants d'une maladie locale, mais prouvent la participation de tout l'organisme.

20. Position. — Dans les cas d'intensité moyenne, le malade se couche toujours ur le dos pour se garer de la douleur, car tout mouvement et toute autre position ont très incommodes pour lui. Dans les cas de forte tension des muscles desgoutières vertébrales (opisthotonos), le décubitus dorsal devient impossible et le maade est obligé de se coucher sur le côté. Certains individus impatients changent réquemment de position. Dans les attaques de délire maniaque, le malade saute lu lit sans remarquer les douleurs ou plutôt poussé par elles, et on est obligé de le aaintenir. Dans les dernières })ériodes du collapsus, le décubitus dorsal est passif it le malade est complètement affaissé.

21. L'expression de la 'physionomie du malade indique le plus souvent la ouffrance qu'il endure. Le front est ridé, la bouche est ordinairement contractée |)ar la douleur ; quelquefois le rire sardonique forme un singulier contraste avec 'expression du front et des yeux : l'aspect est alors celui du tétanique, comme l'a écrit Kônig. La perte de l'intelligence, le coma ou l'excitation se peignent égaement sur la physionomie.

Au début de la maladie la face est turgescente plus tard avec la dénutrition ; elle evient pâle et émaciée.

22. Nutrition. — Au début, on a affaire le plus souvent à des sujets plus ou Qoins vigoureux et bien nourris, quoique des personnes faibles et anémiques puisent aussi être parfois atteintes de méningite. Dans les cas graves à marche lente, 'anémie et l'amaigrissement deviennent bientôt considérables. La face, les lèvres lont pâles, les joues sont creuses, les yeux enfoncés, le corps est d'une maigreur iquelettique tellement remarquable sur le cadavre que Klebs y insiste et la com- )are à celle des cancéreux et des phtisiques : la marche de la maladie explique implement cet aimaigrissement sans qu'on invoque l'intervention du système lerveux. Les causes principales en sont : la durée de la maladie et la nutrition nsuffisante; mais il faut y ajouter la douleur et l'insomnie, deux choses qui porent une forte atteinte à la nutrition. Rappelons-nous seulement la durée de la maadie qui se prolonge quelquefois au delà de deux, trois, quatre et même six mois, t nous trouverons déjà une raison suffisante de l'émaciation. Nous avons conclu les pesées que nous avons faites sur les fébricitants que, en moyenne, un sujet tteint de fièvre arrive au bout de six à sept semaines aux limites de l'inanition 'il ne parvient pas à mieux se nourrir pendant ce temps. On conçoit dès lors vec quelle facilité la méningite conduit à l'inanition, alors que l'alimentation, lême au moment de la rémission, soufl're de grandes difficultés. Le principal obsacle à l'alimention est le vomissement, qui est quelquefois extrêmement tenace, t de plus s'accompagne d'une répugnance extrême pour les aliments : c'est donc vec raison qu'on a proclamé de toute part l'importance de l'alimentation et il n'y

pas à douter que dans beaucoup de cas à marche lente, les malades succombent, on par le fait de la méningite, mais par inanition.

23. Fièvre. — Les pulsations de l'artère radiale sont presque toujours augmentes ; le ralentissement du pouls qui existe au début de la méningite tuberculeuse e se montre que rarement dans la méningite épidémique (et purulente) et seulement lorsque la température est abaissée (cas de Ziemssen, loc. cit.). Plus tard 3 pouls devient fréquemment irrégulier ; chez les enfants souvent il n'est plus per-

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ceptible. A la fin, sa fréquence est grande : il bat 120-140-160 fois, ce qui fait pensera des lésions du pneumo-gastrique. Un pouls dont la fréquence augmente , constitue donc en général un signe fâcheux chez l'adulte; mais même avec 140 pulsations nous avons observé de l'amélioration.

Les qualités du pouls n'ont rien de très remarquable ; lorsque la fièvre est forte il est fort, rapide, de tension moyenne, rarement dicrote ; dans le collapsus, il est fréquent et petit.

La fièvre est un symptôme essentiel de la méningite épidémique et purulente. En général il y a, au moins pendant un certain temps, une fièvre à température élevée. En général, la maladie débute par un frisson et la température monte beaucoup; dans les cas à marche rapide elle s'élève rapidement jusqu'à son maximum et reste à ce niveau pendant plusieurs jours : lorsque la terminaison est mortelle, ou bien la température tombe avec l'apparition du collapsus, ou bien elle devient excessive et conduit à l'agonie. On a noté des températures de 40" et au-dessus, une fois même 430,75 <*>, et en outre une augmentation 2'iost morteni de quelques dixièmes. Dans les cas à marche plus lente, la température baisse ordinairement après quelques jours et il s'établit un type rémittent irrégulier : la hauteur de l'exacerbation et le degré de la rémission varient chaque jour; assez souvent il y a des intervalles assez longs pendant lesquels le malade est tout à fait exempt de fièvre; on espère qu'il entre en convalescence, mais sans cause appréciable, il survient au bout de quelque temps une nouvelle ascension thermique qui peut être très forte et très dangereuse. En général cependant chaque exacerbation est moindre que la précédente, mais pas toujours, et la mort peut survenir lors de la troisième ou de la quatrième et même plus tard. Souvent il y ainsi alternative de montées et de descentes du thermomètre qui impriment à la maladie une marche traînante : chaque exacerbation remet la vie en danger ; si les exacerbations diminuent progressivement, le malade se remet pendant les rémissions et marche petit à petit vers la guérison ; mais si les exacerbations deviennent chaque fois plus fortes, les rémissions plus courtes et plus incomplètes, le sujet s'affaiblit de plus en plus et meurt par épuisement quelquefois après des mois ; dans un cas la mort a eu lieu après quatre mois.

Le type de la fièvre est donc variable, et présente certaines particularités qui ont fait distinguer différentes formes de la maladie :

a) La terminaison de la fièvre par crise est rare.

b) Quelquefois la fièvre présente des intermissions et des exacerbations (parfois avec frissons) tellement régulières, qu'elles simulent une fièvre intermittente, mais l'inefficacité de la quinine prouve qu'il ne s'agit pas dans ces cas d'une complication de malaria.

c) La même remarque s'applique au cas où la fièvre prend la forme récurrente.

d) Il se présente des cas dans lesquels la fièvre, pendant tout le cours de la maladie, n'est pas intense, dans lesquels elle ne dure que peu de temps, et où les symptômes caractéristiques de la maladie existent longtemps sans élévation de la température et se traînent pendant des semaines, simplement avec quelques mouvements fébriles passagers.

Marche et terminaisons. — La durée de la maladie est variable, les cas foudroyants et les cas abortifs ne durent que quelques heures ou quelques jours, de six à quarante-huit heures, de deux à trois jours. Les cas d'intensité moyenne se jugent quelquefois par crise après cinq, sept ou neuf jours, et mettent de quatorze à vingt jours pour arriver à la convalescence. Mais le plus ordinairement, ,1a

(1) Comparez G. A. Wuuderlich, De la température dans /ex maladies, trarluit de l'allemand par Labadie-Laprave. Paris -1870 et aussi dans les Archiv der Heilkuade, 1804, Band V. 417 et Band VI 268,