Une marche lente ne fait nullement jDrésumer la guérison

Diagnostic. Le diagnostic n'est en général pas difficile ; il est facilité surtout par l'existence de l'épidémie. Quant au diagnostic diff"érentiel, nous allons passer en revue les quelques maladies avec lesquelles on pourrait confondre la méningite cérébro-spinale épidémique.

1. Méningite, cérébrale. Les symptômes qui indiquent une affection de la moelle sont : douleurs dans le dos et les reins, raideur de la colonne vertébrale, douleurs irradiées et hyperesthésie des membres inférieurs ; ces symptômes, unis à ceux de la méningite cérébrale, démontrent l'existence d'une affection cérébrospinale. Nous ne rangeons pas la raideur de la nuque parmi les symptômes spinaux: elle est causée par l'irritation de la partie supérieure de la moelle cervicale, et nous sommes en mesure d'affirmer qu'elle peut exister dans la méningite cérébrale simple de la base ou dans la méningite de la base de nature tuberculeuse. Quoi qu'il en soit, ce symptôme est tellement caractéristique dans la méningite épidémique, qu'il est presque suffisant pour établir le diagnostic en temps d'épidémie.

2. Autres espèces de méningite. La méningite épidémique se distingue par l'épidémicité. Les symptômes eux-mêmes n'offrent presque aucune différence, ainsi que l'a déjà fait remarquer Mannkopf. Les symptômes, la marche de la fièvre, l'herpès, la roséole, sont, identiques dans les cas sporadiques, et ils ne se distinguent pas de ce qu'on voit dans les cas traumatiques ou consécutifs à une maladie de l'oreille. Cependant, dans les cas sporadiques on n'a pas observé jusqu'à présent les formes les plus graves, mais on a vu des cas abortifs '^' qui sont d'ordinaire en relation avec les affections de l'appareil auditif.

Il nous resterait à décrire la forme tuberculeuse ; mais nous y reviendrons bientôt ; disons seulement qu'elle affecte une marche plus lente et accompagnée de moins de réaction et de fièvre.

3. Typhus. Les noms de typhus cérébral ou typhus cérébro-spinal qu'on a donnés à la méningite cérébro-spinale, indiquent que cette dernière maladie ofti-e certaines ressemblances avec le typhus ; nous ne saurions être de l'avis de ceux qui affirment que la distinction entre les deux affections est très-facile. Sans doute, lors-

(1) De même dans la pneumonie des jeunes sujets, on voit quelquefois des signes très légers de niéningite qui disparaissent en quelques jours.

SPÉc] INFLAMMATION DE L'ARACHNOÏDE ET DE LA PIE-MÈRE 317

que tous les symptômes sont bien marqués, lorsqu'on a affaire à des cas typiques, le dia"-nostic est aisé, mais il n'en est pas de même dans les cas moins nets. Dans les deux maladies, il y a, au début, un ou plusieurs frissons suivis d'une forte fièvre; puis céphalalgie, douleurs de reins, symptômes cérébraux intenses, insomnie, stupeur. En général, la céphalalgie tient le premier rang parmi les symptômes delà méningite cérébro-spinale, mais elle est quelquefois très considérable aussi dans le typhus. Dans les deux maladies nous trouvons la roséole, les pété-chies, l'augmentation du volume de la rate.

Les signes mêmes qui sont considérés comme caractéristiques de chacune de ces deux maladies n'ont pas une signification absolue. Nous avons fait remarquer que la raideur de la nuque et l'hyperesthésie des membres inférieurs, le vomissement même peuvent survenir dans le typhus et être très-intenses dans la méningite ; il peut donc arriver qu'au début d'une épidémie, ou bien lorsque les deux maladies régnent en même temps, on reste dans le doute malgré l'observation la plus attentive. Lorsque, pendant l'automne de 1870, le typhus éclata parmi les \ troupes qui assiégeaient Paris, on a pu hésiter devant un certain nombre de faits avant d'affirmer qu'il ne s'agissait pas de méningite cérébro-spinale. Les malades avaient une raideur de la nuque très accentuée, une céphalalgie intense, de l'hyperesthésie, le ventre plat, de la constipation et une température extrêmement basse. La marche ultérieure et les autopsies ont démontré qu'il s'agissait de . typhus avec lésions intestinales très minimes, /

La marche de la fièvre permet généralement d'asseoir le diagnostic au bout de quelques jours, mais il y a plusieurs symptômes caractéristiques qui le rendent possible presque dès le début. Nous insisterons surtout sur l'herpès, très commun dans la méningite, et qui semble n'avoir jamais été observé dans le typhus, puis sur la coloration rouge de la langue et des lèvres, si fréquente dans le typhus. D'ailleurs, dans la pratique on a rarement à faire le diagnostic différentiel, car les épidémies de typhus et de méningite ne coexistent que rarement ; cependant nous avons eu occasion de l'observer quelquefois.

Il ne semble pas que la méningite et le typhus puissent attaquer en même temps le même individu; la méningite peut être consécutive au typhus, mais alors elle se manifeste généralement par des symptômes propres.

4. Tétanos. Malgré l'analogie incontestable qui existe entre le tétanos et la méningite, la confusion n'est guère possible. Le trismus, l'absence de fièvre, de vomissements, de céphalée, l'intégrité de l'intelligence font reconnaître le tétanos. Les symptômes spasmodiques offrent sans doute quelque ressemblance, mais tandis que le trismus est rare et peu marqué dans la méningite, il est le plus souvent le symptôme capital du tétanos] : aussi le trismus et les phénomènes qui l'accompagnent permettent en général d'établir facilement le diagnostic différentiel.

5. Une observation attentive des symptômes et de la marche de la fièvre font distinguer sans peine la fièvre intermittente ou récurrente. La combinaison de la méningite et de la malaria ne nous parait jamais être qu'apparente.

Complications. Nous les avons déjà nommées presque toutes à propos de la symptomatologie. Ce sont le catharre, la pneumonie, la pleurite, la péricardite, l'endocardite, l'inflammation des articulations, la diarrliée, l'ictère, la néphrite. Nous avons dit ce que nous pensons de la complication rare du typhus et des maladies des yeux et des oreilles.

Maladies consécutives. 1. Les principales sont les aftections de l'œil et de l'oreille; elles ne sont pas rares et sont très rebelles à tout traitement. On peut encore s'estimer heureux lorsque l'affection ne porte que sur un côté. Chez les enfants qui ne savent pas encore parler, la surdité amène la surdi-mutité et même les jeunes enfants qui savent déjà parler perdent la parole et deviennent muets.

318 MALADIES DES MÉNINGES RAGHIDIENNES [pathol.

2. Nous avons observé plusieurs fois chez des enfants la perte de la parole indépendante de la surdité. Souvent cela provient d'une faiblesse de la mémoire, mais quelquefois aussi il y a anarthrie avec paralysie de la langue, ou aiphasie avec manque ou confusion des mots. Un traitement tonique améliore généralement cet état en quelques mois.

3. Il persiste quelquefois et pendant longtemps une faiblesse de V intelligence ou de la mémoire, comme à la suite d'autres maladies graves. Nous n'avons pas observé de faiblesse intellectuelle incurable, bien qu'elle puisse durer pendant des mois et même des années.

4. La céphalalgie ^cvû^ie après la maladie et même quelquefois pendant longtemps, et parfois elle se manifeste par de violents paroxysmes ; on peut l'attribuer à un reste de lésion anatomique.

5. Paralysies. Elles se montrent au cours de la maladie comme complications, ou ultérieurement comme maladies consécutives. Elles dépendent du cerveau ou de la moelle; ce sont des hémiplégies, des paraplégies ou des paralysies d'un membre isolé. Les lésions anatomiques causales sont insuffisamment connues : Klebs a trouvé plusieurs fois une encéphalite chronique avec des petits foyer,^ punctiformes ; quelquefois dans des paralysies même étendues on n'a rien rencontré ; c'est ainsi que chez un jeune homme qui avait présenté une hémiplégie complète, nous n'avons constaté que de l'œdème cérébral. De même, les processus qui président aux paralysies spinales ne sont qu'incomplètement connus : Mannkopf a observé de petites hémorrhagies dans la substance médullaire et a vu l'inflammation se propager le long des vaissaux et des travées conjonctives, jusque dans l'intérieur de la moelle. Le pronostic de ces paralysies ne saurait être absolument favorable; cependant dans la majorité des cas elles guérissent au bout de quelques mois. Quelquefois il n'y a qu'une faiblesse des extrémités inférieures qui dépend probablement de la pression exercée par l'exsudat ou de l'hyperesthésie et qui disparaît avec la résorption. Dans d'autres cas la paralysie doit être attribuée à une extension de l'inflammation au parenchyme de la moelle. L'observation suivante en est un exemple.

Eugène A., âgé de 5 ans, entre le 10 juillet 1869 à la clinique médicale de Kcinigsberg. On diagnostique : myélite avec méningite cérébro-spinale. Ce jeune garçon, qui avait été bien portant dans la première année de sa vie, l'ut atteint plus tard d'une adénite et d'une otorrliée qui guérit en 15 jours, sous l'influence d'injections d'infusion de camomille. A Vàge de 21 mois, il a eu la coqueluche et plus tard le typhus. L'an dernier vers Noël il a eu la rougeole, et au mois d'avril de cette année, une pneumonie. Le jour de l'Assomption, étant .à l'église avec ses parents, il est pris d'un frisson suivi de forte chaleur; le soir on est obligé de le mettre au lit et il se plaint d'avoir mal dans la tète et dans la poitrine. Le jour suivant, vomissements répétéi^, délire, raideur de la nuque et rétraction de la tète entre les épaules. Puis perte complète de l'intelligence ; la main droite est pelotonnée et parfois il survient des convulsions qui agitent les membres et tout le corps. Urines et selles involontaires. Après trois semaines, amélioration ; la marche est facile ; sommeil et ap})étit bons, etc., seulement la parole, qui était devenue complètement incompréhensible, ne se modifie pas. Le malade dort beaucoup pendant la journée : il se plaint toujours de fatigue et de douleurs dans la tète qui irradient de l'oreille droite ver^ l*occiput et le cou. La mère remarque qu'il se produit des secousses brusques dans les mains et dans les pieds. Il y a quinze jours lanière ayant emmené son garçon pour sortir, s'aperçiil qu'il tombait souvent et il devint si faible qu'elle dut le porter. Un jour l'enfant est trouvé couché par terre dans la chambre, les yeux contournés et dans l'impossibilité de se relever. A la faiblesse des jambes s'est jointe une faiblesse de la main droite, de telle sorte que pour manger il emploie la main gauche. La paralysie augmente les jours suivants, au point que la marche devient tout à fait impossible. Ces jours derniers la faiblesse a gagné le bras gauche; la miction est difficile et ne se fait qu'au prix de grands efforts. Constipation.

25 juin 1872. — État actuel. Le malade est un garçon assez bien développé pour son âge; il est couché sur le dos et ne peut se mettre lui-même sur le côté ni supporter longtemps le décubitus latéral ; il lui est impossible aussi de se redresser dans son lit. Figure pâle ; physionomie naturelle; intelligence intacte; sommeil un peu agité. Il n'éprouve rien d'incommode lorsqu'il est couché tranquillement. Pas d'élévation de température ; pas de lièvre ; j). 120, resp. 24. —

spÉc.J INFLAMMATION DE L'ARACHNOÏDE ET DE LA PIE-MÈRE 319

La tête est mobile dans tous les sens ; pas de déviation de la face ; le malade peut plier le front, tirer la langue, qui n'est pas déviée, rire, siffler, etc., pas de gène dans la déglution; pas de déviation de la luette; pupilles également dilatées; vision normale. Pas d'écoulement par les oreilles ; ouïe intacte ; pas de douleurs. — Bras gauche libre dans tous ses mouvements ; il semble aussi fort qu'avant la maladie. La musculature du bras droit un peu plus fiasque que celle du gauche ; mouvements des articulations de Tépaule et du coude libres; il n'y a de troubles moteurs que dans la main et les doigts. La main est un peu amaigrie, l'éminence thénar est molle et amincie, les espaces interosseux sont excavés ; le poignet est fléchi, mais le malade peut l'étendre complètement; le pouce est étendu, les phalanges des autres doigts sont en extension complète, les deux dernières phalanges sont légèrement fléchies ; les doigts ne peuvent être entièrement étendus sous l'influence de la volonté, mais on n'éprouve pas de résistance pour les redi'esser soi-même. Au bras droit, pas de diminution appréciable de la contractilité électrique ni pour le courant continu ni pour le courant induit. La sensibilité est égale aux deux bras. — Les jambes sont étendues dans la lit, la musculature en est égale et en assez bon état. — Il reste impossible au petit malade de soulever ses jambes étendues sur son lit. mais il plie les genoux qu'il ramène vers le ventre, le pied traînant alors sur le lit ; la flexion des genoux est lente et pénible. Les pieds sont généralement fortement étendus ; leurs mouvements sont extrêmement limités, les mouvements des orteils très faibles. Tous ces symptômes sont plus accusés à gauche. Contractilité électrique partout conservée, mais affaiblie. Pas de diminution de la sensibilité. Plus de douleurs dans la jambe, mais l'articulation du genou gauche est encore im peu sensible à la pression. Miction et défécation faciles, isommeil et appétit bons ; 800 cent. cub. d'urine d'un jaune clair, sans sucre ni albumine.

Depuis l'entrée à l'hôpital il s'est fait des changements importants du côté de la parole, qui s'est beaucoup améliorée en même temps que les douleurs dans les jambes sont devenues moindres. A l'entrée la parole était difficile à comprendre, maintenant elle n'est presque plus gênée, et la langue se remue plus facilement. Au commencement le malade était incapable de mouvoir ses jambes et les moindres mouvements causaient des douleurs; les mouvements passifs des jambes étaient très sensibles; la paralysie a également rétrocédé. La jambe droite peut être soulevée étant étendue ; la gauche est un peu plus faible. Les douleurs ont cessé, la pression n'est pénible nulle part. Le traitement a consisté dans l'emploi de la teinture de quinquina composée et de bains salés.

Le 31 juin le malade peut s'asseoir dans son lit et rester assis. Il porte seul sa main droite sur sa tête. Les mouvements de l'articulation de l'épaule et de celle du coude sont pour ainsi dire libres. Quelques jours après, l'enfant est retiré de l'hôpital par ses pai-ents, sans que ces derniers veuillent attendre une guérison complète.

Traitement. — Bien que le traitement de la méningite laisse encore beaucoup à désirer, nous avons quelque action sur cette maladie qu'il ne faut pas ranger parmi celles dont la mortalité ne serait pas augmentée par un traitement homœopathique. Dans les cas les plus graves nous sommes désarmés, et même dans les cas à marche lente et plus favorable, nous ne pouvons pas toujours arracher le malade à la mort ; cependant nous croyons qu'un traitement dirigé avec soin, adapté aux phases de la maladie, donne des résultats satisfaisants, et nous disposons de plus de ressources contre cette affection que contre beaucoup d'autres plus anciennement connues. Les principaux agents thérapeutiques dont nous faisons usage aujourd'hui, les médecins français les ont déjà employés dans les épidémies qu'ils ont observées ; c'est à eux aussi que revient l'honneur d'avoir étudié avec soin les symptômes, la marche et l'anatomie pathologique de la maladie ; cependant nous avons fait des progrès notables, tant dans la connais sance plus exacte du mal que dans les indications thérapeutiques. La marche lente de la maladie nous permet de formuler quelques règles générales de traitement, et si nous n'arrivons pas toujours à prévenir les accidents, nous parvenons souvent à les diminuer et mémo à les guérir.

Les médicaments que nous employons sont avant tout les antiphlogistiques : 1. Saignée. — Les médecins français, lors des premières épidémies et sous l'influence des idées de l'école de Broussais, ont préconisé les saignées et même les saignées répétées. Des in('decins allemands, pendant les dernières épidémies, se sont également prononcés en faveur de cette méthode. Mais déjà anciennement et surtout plus récemment d'autres médecins l'ont rejetée, ayant observé que les

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fortes pertes de sang faisaient augmenter la mortalité. Parmi les anciens adversaires de la saignée, il faut citer Tourdes, puis plus tard Michel Lévy, Wunderlich, Ziemssen, etc. Nous-même aussi nous en sommes généralement ennemi : nous l'avons rarement pratiquée et nous pensons que dans une maladie qui, dans les cas graves, prend une marclie si lente, dans laquelle il se produit ultérieurement une anémie et une dénutrition si profondes, on doit être sobre de saignées. ' On n'a pour ainsi dire jamais montré un bon résultat dû à la saignée : elle n'est indiquée que lorsque la maladie débute avec une congestion tellement considérable vers la tête, qu'il y a à craindre une mort rapide; dans ce cas, une forte saignée immédiate est nécessaire. On peut encore la prescrire pour remplacer une application de sangsues rendue impossible par l'agitation du malade ; il n'est pas démontré par des résultats heureux que la saignée ait été utile dans ces condi tions; mais elle est incontestablement indiquée.

2. Les saignées locales^ à l'aide de sangsues ou de ventouses, ne sont pas à repousser : nous prescrivons les sangsues à la tête, soit aux tempes, soit derrière les oreilles, soit à la nuque ; le long du rachis nous préférons les ventouses. L'indication des saignées locales est fournie ou par la céphalalgie ou par la rachialgie, qui diminuent presque toujours sous leur influence. Lorsqu'il y a exacerbation de la douleur, on les ordonne de nouveau, pourvu que l'état général du malade le permette. Dans presque tous les cas nous avons fait appliquer plusieurs fois des san"-sues, de 6 à 12 d'abord chez les adultes, puis en nombre moindre à chaque nouvelle exacerbation. Mais dès que le malade devient fortement anémié, on se gardera bien de continuer les émissions sanguines qui augmenteraient le collapsus,ne seraient d'aucune utilité et aggraveraient l'anémie et partant la céphalalgie.

La saignée locale diminue les douleurs en même temps que l'intensité de l'inflammation; elle calme aussi, mais moins sûrement, les autres symptômes, notamment ceux de compression qui amènent les rechutes. La somnolence, l'irrégularité de la respiration, la dépression, sont également amoindries par la saignée locale, mais d'une façon moins certaine que la céphalalgie.

Chez les enfants et chez les sujets faibles il faut se régler d'après les forces du malade. Chez les enfants au-dessous d'un an, nous n'avons jamais prescris de sangsues ; au-dessous de douze ans, nous appliquons très rarement une sangsue ; plus les enfants sont âgés et vigoureux, plus on peut être hardi dans l'emploi de ce moyen.

3. Le froid constitue une médication tout aussi importante que les saignées locales et son emploi est toujours indiqué : les malades le réclament presque constamment après qu'ils en ont fait usage. L'usage des vessies déglace n'est pas extrêmement satisfaisant, parce que ces vessies refroidissent le front, tandis que le siège de l'inflammation est situé plus en arrière. C'est pourquoi nous appuyons la partie postérieure de la tête de nos malades sur des sacs en caoutchouc remplis de petits morceaux de glace ou bien nous plaçons la nuque sur les coussins de forme allongée. Le plus souvent les malades supportent bien ce mode de traitement; quelques-uns cependant tirent la glace sur leur front. L'application des sacs de glace sur le dos est difficile, car elle est trop incommode pour les patients; il faudrait faire usage des appareils nouvellement préconisés par Kroppmann et Eulenburg. — Le traitement par la glace est continué aussi longtemps qu'il est agréable au malade ; ce n'est que plus tard lorsque les sujets pâlissent qu'on doit en être plus sobre.

4. Mercure. — On l'emploie sous forme de frictions ou de calomel à l'intérieur. Depuis longtemps le mercure est reconnu comme un antiphlogistique et est employé comme tel intus et extra dans toutes les maladies inflammatoires. Petit à petit il a été rejeté dans le traitement des maladies internes, son action antiphlogistique étant très douteuse et ses eff'ets désagréables ou nuisibles amenant souvent

SPKC. j INFLAMMATION DE L'ARACHNOÏDE Eï DE LA PIE-MÈRE 321

des complications fâcheuses, dans la méningite épidémique le mercure a encore conservé la confiance des médecins et nous-mêmes en faisons usage. Cependant les résultats qu'on en obtient ne sont pas très évidents : son emploi est d'autant plus indiqué que nous manquons d'agents plus puissants et que, avec un peu de soins on peut parer à ses inconvénients. Lorsque la maladie est de longue durée, il ne saurait être continué que pendant quelque temps (1,3, 4 semaines), tout au plus jusqu'au début de la salivation, et en cas de rechute on peut y revenir une fois ou deux. Dans l'intervalle il faut se servir d'autres médicaments indifférents ou cesser l'emploi de tout médicament.

5. Le traitement antifébrile a été ordonné et mis en usage dans la méningite comme dans toutes Ips fièvres intenses.

Les bains froids de 16 à 20", répétés plusieurs fois par jour selon l'élévation de la température du malade ont été préconisés : nous ne saurions être favorable à cette pratique, car la température reste rarement très élevée. Nous croyons qu'il est plus important d'agir localement sur l'inflammation et nous croyons qu'en général les méningitiques ne supportent pas bien les bains : les douleurs qu'ils éprouvent dans la nuque et la tète exigent le repos ; les mouvements que nécessitent des bains répétés augmentent les douleurs et aggravent l'état de telle sorte qu'on est obligé de recourir de nouveau aux sangsues. Il en est de même des aff"usions, qui, en général, ne sont pas bien supportées et qui ne sont à recommander que comme un excitant énergique dans les cas de sopor.

La quinine, à la forte dose de l",50,en une, deux ou trois doses, a été prescrite souvent par nous pour diminuer la température, et elle nous a donné des résultats satisfaisants.

A ce genre de traitement se rattachent encore les médicaments plus indifterents, légèrement antiphlogistiques comme les acides, le nitrate de potasse. La vèratrine et la digitale ne sont pas tolérées à cause de la tendance aux vomissements.

6. Les narcotiques sont tout à fait indiqués contre les douleurs violentes et ils ont une influence très heureuse sur la marche de la maladie. L'opmm, déjà recommandé par Ghaufiard et Forget (*>, a été généralement employé dans les dernières épidémies, où il a rendu des services. Nous acceptons complètement cette pratique : l'opium calme la céphalalgie et procure le sommeil. De même lorsque le délire furieux est causé par la douleur, les injections de wior/)A 2^2 <? réussissent très bien. Ce qu'il y a de mieux c'est de ne pas donner les narcotiques régulièrement, mais à fortes doses au moment des exacerbations et surtout vers le soir. Nous faisons prendre le soir de 3 à 5 centigrammes d'extrait d'opium ou bien de 1 à 2 centigrammes et demi de morphine, ou mieux encore nous pratiquons une injection hypodermique. Lorsque la douleur est très intense, la dose est renouvelée pendant la journée. On n'a pas observé de suites fâcheuses de cette pratique, et même de fortes doses sont bien supportées. Cette médication est interdite lorsqu'il survient du sopor ou de la somnolence, mais on n'a pas remarqué qu'elle ait jamais occasionné elle-même ces accidents.

L'action du clUoral est analogue à celle de l'opium ou de la morphine ; on le donne à la dose de 0°'-50 à 3 grammes. Il est surtout bien toléré lorsqu'il n'éveille pas les vomissements. D'autres narcotiques, commerer<Yrai7 de chanvre indien, la. belladone, sont peu usités et inutiles. Nous rangeons également parmi les médicaments inutiles le bromure de ;30<as5mw,quesespr()priétéscalmantesont fait prescrire, mais qui a semblé être sans effet.

7. Los excitants et les analeptiques servent à combattre la somnolence, le

(') Forget, Principes de thérapeutique générale el spéciale, l'aris, 1860, p. 534.

llirsoli prétend ([u»*, déjà avant lui, des médecins italiens avaient connu et préconisé ce remède, loo. cit., p. 178.

LiiYDEN. Moelle epinicre. 21

322 MALADIES DES MÉNINGES RACHIDIENNES - [pathol.

coma et les autres symptômes de dépression. Nous ordonnons de préférence une infusion de 2 à 5 grammes à' arnica avec éther et succinate d'amoniaque. Le camj)hre, le vin, les éthers, le musc, la teinture de musc, la valériane et plus rarement les affusions froides ou tièdes ont la même propriété. Nous avons dit déjà que nous n'aimons pas employer dans la méningite les bains ni les affusions, mais nous considérons ces dernières comme des excitants très efficaces lorsqu'il y a sopor et collapsus.

8. Les dérivatifs : vésicatoires ou pommades appliquées sur la nuque, les purgatifs (séné, coloquinte, etc.) ne peuvent guère donner de résultats pendant la période d'état de la maladie, et de plus cette médication est incommode. Mais on peut essayer plus tard les dérivatifs contre les douleurs de tète intenses qui persisteraient.

9. Li'iodiire de jwtassium est utile pour favoriser la résorption lorsque après la disparition de la fièvre l'hyperesthésie et les paralysies n'ont pas rétrocédé. Traube a publié une observation dans laquelle l'iodure de potassium a été d'une efficacité remarquable. Nous l'avons nous -même employé assez fréquemment, généralement avec de bons résultats.

10. Toniques, h'infusion ou la teinture de qioinquina, plus tard le fer, Vhuile de foie de morue etc., sont à conseiller au début de la convalescence ou bien dans l'intervalle des exacerbations lorsque la fièvre est tombée ou est peu forte.

11. 1j' alimentation doit être l'objet d'une attention spéciale dès le début. Nous ne parlons pas de diète, le canal digestif n'étant pas malade, et il n'y a pour ainsi dire pas de précautions à recommander quant au choix des aliments. Aussitôt que le malade a de l'appétit, on peut lui donner à peu près ce qu'il désire. Nous avons déjà insisté sur l'importance de la question d'alimentation: elle est surtout capitale dans les cas à marche lente dans lesquels la mort est due plutôt à l'inanition qu'aux progrès de la maladie. Il est probable aussi que la résorption de l'exsudat se fait plus mal et que la maladie tire plus en longueur dans un organisme a ff'aibli que chez un sujet bien nourri. C'est donc avec raison, qu'ici comme dans la pneumonie, dans la pleurésie, etc., on considère les toniques et une bonne nourriture comme facilitant puissamment la résorption. Il faut dès le début soigner l'alimentation et si, pendant que la fièvre est intense, le régime antifébrile doit être observé, on peut cependant, par un choix méthodique et tout en consultant les goûts du malade, donner une alimentation substantielle. Pendant le cours ultérieur de la maladie, on conseillera des aliments fortifiants et non pas seulement des bouillons avec des œufs, mais de la viande, du gibier, du caviar, des huîtres, du vin, de la bière. Ce qui rend l'alimentation très-difficile, c'est le vomissement, qui est très intense dans les cas graves et qui augmente si l'on force les malades à manger, ces derniers prenant facilement les aliments en dégoût. Les meilleurs médicaments à employer, parallèlement au traitement de la méningite sont la glace, l'eau de Seltz ou le Champagne frappé, l'éther acétique, les injections de morphine au creux de l'estomac, les sinapismes et les vésicatoires à l'épigastre, plus tard le sous-nitrate de bismuth (Og.,5 à 2 g. chaque fois) avec la morphine. Une cuillerée à bouche d'un vin blanc léger et froid est un très bon remède. Malgré l'emploi de ces moyens, le vomissement reparait quelquefois après chaque repas et les malades alors maigrissent à vue d'œil. Les enfants surtout s'afiàiblissent très rapidement, et la chose est grave. C'est dans ces cas que, depuis plusieurs années, nous cherchons à nourrir par l'intestin à l'aide de lavements avec bouillon, œufs et sucre; grâce à la tendance à la constipation, ces lavements sont bien gardés et nous croyons être parvenu plusieurs fois à sauver la vie de cette façon. Plus tard nous avoiis euiploy»' jtour l'alimentation par l'intestin le jus de

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viande conformément aux recherches de Eichhorst et selon les règles tracées par Leube.

12. Traitement des maladies consécutives, l^loiis ne dirons rien du traitement des affections consécutives des yeux et des oreilles, qu'on trouvera dans les traités spéciaux. Les autres maladies consécutives sont, indépendamment de la faiblesse générale, l'affaiblissement de l'intelligence ou de la mémoire et des maladies nerveuses, surtout des douleurs de tête et des paralysies. Dans toutes ces affections le traitement tonique doit être conseillé. Une alimentation rationnelle, l'air pur. l'huile de morue, le quinquina, le fer, sont les remèdes principaux à mettre en usage. Il faut y ajouter les bains fortifiants avec le malt, avec certaines plantes, et lorsqu'il y a paralysie, les bains salins, ferrugineux ; plus tard on prescrira les bains de mer et l'électricité. En général la modification tonique produit d'heureux effets, il n'est que les hémiplégies et quelques paralysies intenses d'un ou de plusieurs membres isolés qui lui résistent et restent incurables ou n'éprouvent qu'une amélioration.

Nous ne publierons pas ici d'observations détaillées, vu qu'elles ne sont pas rares.

§ II. HéDiagite spinale taberculease et méningite cérébro-spinale tuberculeuse. — La méningite spinale tuberculeuse est extrêmement rare ; il est possible cependant qu'elle soit plus souvent qu'on ne l'a pensé jusqu'à ce jour, associée à la méningite tuberculeuse de la base<''. On l'a observée assez souvent lors des épidémies de méningite cérébro-spinale. Elle est caractérisée anatotniquement ^ar l'existence de petites granulations tuberculeuses miliaires qui se développent dans la pie-mère cérébrale, surtout à la base du cerveau et aussi dans la pie-mère cachidienne. Ces granulations se développent au milieu de symptômes d'inflammation de la pie-mère, moins bruyants que dans la forme purulente. La pie-mère est rouge, trouble, épaissie ; elle présente une infiltration fibrinoso-purulente blanchâtre, quelquefois aussi jaunâtre ou verdâtre. dans le milieu de laquelle les granulations tuberculeuses miliaires sont englobées.

Les symptômes de l'affection rachidienne sont analogues à ceux de la méningite rachidienne épidémique et nous renvoyons le lecteur à ce que nous avons dit de cette dernière. La douleur dans le dos et les reins, la raideur delà nuque et de la colonne vertébrale, l'hyperesthésie, tels sont les phénomènes qui conduiront au diagnostic. Il y a souvent de l'herpès, surtout de l'herpès facialis. Dans un cas, nous avons vu du zona intercostal.

Le diagnostic de la méningite cérébro-spinale n'est donc pas en général très ardu ; la difficulté consiste plutôt à distinguer la forme exsudative de la forme tuberculeuse. Les points qui servent à établir le diagnostic différentiel sont, comme pour la méningite cérébrale tuberculeuse, les suivants :