V. - TUMEURS INTRARÂCHIDIENNES

a) Tumeurs des méninges. — Les tumeurs des méninges rachidiennes peuvent avoir leur origine sur la dure-mère ou sur la pie-mère, et être situées en dedans ou en dehors de la cavité arachnoïde. Dans tous les cas elles rétrécissent en un point le canal rachidien, et comme les os ne cèdent pas, il se produit une pression sur la moelle, ce qui engendre des symptômes graves de paralysie.

Les tumeurs situées en dehors de la dure-mère, si nous faisons abstraction des tumeurs osseuses, prennent naissance dans le tissu cellulo- graisseux situé entre la dure-mère et le périoste vertébral : nous les avons déjà décrites en partieà propos de la péripachyméningite. La péripachyméningite exsudative se rattache à la question des tumeurs en ce sens que l'infiltration purulente peut former un goniiement circonscrit qui comprime la moelle. Mannkopfa inscrit dans le titre de sa première observation le mot tumeur (GescJnvulst), et dans notre observation de M"^^ Grieb (p. 177) l'infiltration purulente formait comme une tumeur dure comprimant la moelle. En outre il faut rappeler ici les néoformations qui se font dans le tissu conjonctif périméningé et dont nous avons parlé plus haut. Les deux observations suivantes empruntées à Ollivier sont du même genre ; elles se rapportent aussi à l'observation de Miiller (voyez p. 286), le produit de nouvelle formation ayant pénétré de l'extérieur jusque dans le canal rachidienpar les trous intervertébraux.

I. Al ercrombie : Des maladies de Vence'phale et de la moelle epinière, trad. par A.-N. Gendrin, p. 539. — « Un jeune homme, iagé de quatorze ans, tomba d'un ser;ond étage sur le dos, qui fut le siège dune contusion \iolente, sans qu'il y eût fracture ou déviation du rachis. Il continua de marcher, quoique éprouvant une faiblesse extrême; mais trois jours et demi après l'accident, il se plaignit d'une violente douleur dans le dos, les jambes et les cuisses ; une tumeur se développa dans la région lombaire, et acquit un volume considérable ; sa surface était rouge, parcourue de veines dilatées. Dans peu de temps, une paraplégie complète se manifesta, avec incontinence d'urine, selles involontaires, amaigrissement de plus en plus grand et mort six jours après l'accident. On trouva à l'autopsie une masse fongueuse analogue à la substance médullaire du cerveau, qui prenait naissance de la moelle épin'ére, s'étendait de la 3' lombaire jusqu'au coccyx ; plusieurs vertèbres lombaires et dorsales étaient plus ou moins altérées ])ar la carie. »

II. Ollivier, loco citato, l. II, p. 487. — Tumeur cancéreuse située sur la partie latérale gauche du cou, accompagnée de la paralysie incomplète du mouvement dans le membre thoracique de ce côté avec conservation de la sensibilité ; douleurs vives et engourdissement dans le membre du côté opposé ; tissu encéphaloïde développé dans le tissu cellulaire extérieur à la dure-mère de la région cervicale.

La dégénérescence cancéreuse s'étendait bien plus loin que les- apparences extérieures ne l'avaient fait supposer ; elle s'étendait jusqu'au rachis, se jirolongeait dans l'intérieur de la portion cervicale du canal rachidien par les trous de conjugaison, et le tissu filamenteux rougeàtre qui recouvre habituellement la dure-mére avait éprouvé la même transformation que celui qui réunissait les divers muscles du cou où siégaient excérieurement la tumeur et l'ulcère cancéreux. La dure-mére et lit amsi doublée dejiuis la 2' vertèbre cervicale jusqu'à la 4" dorsale par une couche blanchâtre, d"un tissu dense, opaque, jouissant d"une certaine élasticité, en un mot, offrant tous les caractères d"un tissu encéphaloïde non ramolli ; cette couche recouvrait aussi les gaines fibreuses qui entourent les nerfs à leur sortie des trous de conjugaison et comprimait les nerfs du plexus brachial.

(l) Remarquons encore qu'à la suite de syphilis il survient des maladies des méninges rachidiennes, et en parlieulier des épaisissements fibreux de la dure-mère et de la pie-mère sur une étendue plus ou moins grande, analogues aux épaississements que Griesinger décrit pour la dure-mère cérébrale. On a observé également des tumeurs gommeuses sur les deux faces de ces méninges; elles n'ont pas de manifestations cliniques à elles spé(^iales, mais a l'aulopsic elles peuvent être importantes pour le diagnostic anatomique. Voyez Lancereaux, Traité de la syphilis, Paris, ls66, 2' édit.,lS74. — E.Winge, iV/m<Hf/a. spin. gummosa^ n" 5.j4. Magaz., XVIIf, I. p. 84,

SPi^r. ] TL'MEURS IXTRARACHIDIEXNES 329

Les néoformations lipomateuses, dues à une prolifération du tissu graisseux périméningé et qui arrivent à l'extérieur par les trous invertébraux, sont très intéressantes.Virchow(*)adécritun cas très remarquable de ce genre avec généralisation de lipomes dans d'autres organes ; cependant on peut se demanderjusqu'à quel point les symptômes d'irritation et de paralysie sont à rattacher à cette altération. Arthur Johnson (^' rapporte une observation analogue : sous un spina bifida^ il y avait au niveau des reins un lipome qui, à travers un trou sacré, se dirigeait vers la dure -mère ; la moelle était comprimée à l'intérieur du canal rachidien par une masse graisseuse, ronde, et sans enveloppe. On trouve également dans Obré <3) une observation de tumeur graisseuse à l'intérieur des méninges rachidiennes chez un enfant de trois ans. — Citons encore un cas très remarquable de chondrome publié par Yirchow <'') : la tumeur, à peu près grosse comme une noisette, était située entre la dure-mère spinale et les apophyses épineuses et soudée à l'une et aux autres; elle avait comprimé la moelle au point de causer une paralysie des membres inférieurs. Enfin il ne faut pas oublier les parasites qui se développent le plus souvent en dehors de la dure-mère, plus rarement dans la cavité arachnoïdienne. Nous avons parlé plus haut des échinocoques qui amènent l'usure des vertèbres; elles peuvent aussi se comporter comme les autres tumeurs des méninges et se voient quelquefois à l'intérieur de l'arachnoïde. Les cysticerques sont plus rares, et jusqu'à présent on ne leur a pas encore reconnu de signification clinique; ils peuvent se développer en même temps dans le cerveau et dans les annexes de la moelle; le plus fréquemment ils sont situés dans le tissu cellulaire lâche de l'arachnoïde spinale (=>.

Les tumeurs développées à l'intérieur de la cavité arachnoïde proviennent en partie de la dure-mère, en partie de l'arachnoïde ; il n'est pas rare de ne plus pouvoir constater leur point de départ. A l'exception des tumeurs parasitaires qui ont pris naissance à l'intérieur de la cavité arachnoïde, elles appartiennent presque toutes au groupe des sarcomes et des myxomes, et présentent parfois des cavités kystiques dans leur intérieur. Ces tumeurs ne sont pas très rares, et sont plus fréquentes que celles qui se développent dans la moelle elle-même. Les symptômes qu'elles amènent sont dus à la compression qu'elles finissent par exercer sur la moelle. Leur nature a peu d'infiuence sur les symptômes, un peu plus sur la marche, en ce sens que la rapidité de la croissance, la possibilité d'une diminution ou d'un état stationnaire dépendent de cette nature même. Le siège a une importance plus grande. Celles qui sont situées dans le sac spinal amènent fatalement la compression, puis l'atrophie et le ramollissement de la moelle, lorsqu'elles ont atteint un certain volume. Par contre, les tumeurs nées à l'extérieur de la duremère peuvent sortir du canal rachidien par les trous de conjugaison ou causer l'atrophie des vertèbres par compression et par conséquent, souvent elles n'engendrent pas de symptômes appréciables du côté de la moelle, notamment pas de paralysies, et elles ne compriment la moelle que quand elles sont devenues très grandes ou très dures (enchondromes, exostoses).

Le volume que doit acquérir une tumeur pour déterminer des symptômes de compression est variable suivant son siège et son degré d'élasticité. Des tumeurs grosses comme une noix peuvent donner naissance à des accidents graves et même mortels. D'autres plus petites sont parfois supportées sans produire de symptômes considérables : c'est ce qu'on a vu dans des cas de fibromes, de kystes et de né vromes assez volumineux de la queue de cheval qui ont été découverts par hasard

(t) Viri-how, Art/uf , 1857, Xf, p. 281-2S5.

(2) Brit . med. Joumnl. 1857. — Canstatt's Jahresbericht fur 1857, III, p. 20.

(3) Obré, Trxns'iri. nf tli" pathol. Soc, 1851-1852, p. 248

(■*; Virchow, Pathologie des tumeurs, traduit de ralleinaiid par Paul Aronssolin, Paris, 1867, I, p. 513. (5) C. Weslphal, Cysticerkcn îles OrhirHS und linhenmurchs (Ber/iner \\'ochensr}ir., 18C5, 43),

330 MALADIES DES MÉNINCxES RACHIDIENNES [pathoi..

(VirchoWj Pathoi. des tumeurs, traduit par P. Aronssohn, t. III, p. 494 et d'autres auteurs).

La moelle dans ces conditions se comporte à peu près de la même façon que dans les compressions causées par les maladies des vertèbres ; nous observons la compression simple avec atrophie ou le ramollissement inflammatoire. Ces deux lésions sont d'ordinaire si bien associées que l'on ne peut pas démêler ce qui appartient à l'un et ce qui est le résultat de l'autre. La compression amène la diminution de volume et l'aplatissement de la moelle au niveau do la tumeur. Celle-ci débute d'ordinaire sur le côté et déforme la moelle dans sa configuration tant extérieure qu'intérieure. Quelquefois la moelle comprimée est réduite à l'état de mince ruban ; dans ces conditions les méninges sont le plus souvent épaissies et dures W ; cette dureté se montre aussi dans les couches périphériques de la substance médullaire qui sont traversées par du tissu fibreux dur, et sont devenues le siège d'une sclérose; la substance centrale, au contraire, est presque toujours ramollie, diffluente, de couleur blanche ou rose grisâtre; elle renferme de nombreux corps granuleux, des débris de cellules et de fibres nerveuses. Au-dessus et au-dessous du lieu de la compression, la moelle reprend son volume et son aspect ordinaire, bien que sur des préparations fraîches ou durcies on reconnaisse déjà, suivant l'âge de la lésion, les dégénérations ascendante ou descendante qui partent du niveau de la tumeur. Lorsque la compression a lieu surtout d'un côté, le côté correspondant de la moelle est plus atrophié et les racines nerveuses sont particulièrement minces, plates, transparentes, et ont subi l'atrophie graisseuse.

D'autres fois (voyez l'observation du n° 2 de Wolf, p. 332), on trouve une compression faible bien que la paralysie ait été complète. Le parenchyme médullaire, au lieu de la compression, est très ramolli, diffluent, sa structure est effacée, il est parsemé de petites hémorrhagies ; au-dessus et au-dessous la moelle peut même présenter un gonflement ; la moelle et les méninges sont riches en sang et injectées ; en un mot, il y a une myélite consécutive à la compression ; les lésions microscopiques sont également celles de la myélite, et nous les décrirons en faisant l'histoire de cette maladie. Cette myélite s'étend facilement, en diminuant d'intensité, vers la partie supérieure, mais surtout vers le bas ; il y a dans la substance blanche des altérations minimes, mais il en existe souvent d'appréciables dans les cellules nerveuses. Ultérieurement, l'altération gagne les nerfs périphériques : on trouve une dégénérescence graisseuse et une atrophie des fibres, et entre elles un riche dépôt de corps granuleux, et quelquefois à l'œil nu on voit les nerfs troubles, d'un jaune rosé, ramollis; parfois ils sont gonflés à leur émergence delà moelle comme dans l'observation du n° de Wolf. Enfin les muscles paralysés s'atrophient et subissent la dégénérescence graisseuse : ce sont là des altérations importantes à connaître pour s'expliquer les symptômes de la maladie,

La littérature médicale possède des observations assez nombreuses de tumeur.s de la moelle ; mais toutes les descriptions ne sont pas aussi exactes qu'on le désirerait. Elles appartiennent à Ollivier, Cruveilhier, Hunter, Longet ^^K Brown- Sequard '■^), Riihl (''', et il faut également consulter Jaccoud (/oc, cit.).

Nous en rapporterons nous-méme quelques exemples ; deux d'entre eux ont été publiés par Traube, mais nous avons eu nous-mème occasion de voir ces malades.

I. Traube, loo. cit., p. 1012-1017. — R., aubergiste, âgé de 51 ans, enire le 23 octobre 1860, a eu il y a de longues années et pendant peu de temps une fièvre intennittente ; pas d'autres

(1) Chircot, Méningite hypertrophique delà région cervicale. (Soc. de Biologie, 1869.)

(2) Longet, Physiologie, t. I.

(3) Browri-Séquard, Course nf Lectures on the physiology nndpnthology nf Die rrntral nervous System. Pliiladelphie, 1860.

(i) liuhle, Greif^v:alJer Beitriiçe. \.

spÉc] TUMEURS INTRARACHIDIENNES 331

antécédents morbides. Il a eu une vie facile, affirme qu'il n'est ni buveur ni syphilitique. Pas de traumatisme sur le rachis. A la Pentecôte de 1859, pour la première fois, il a remarqué un gonflement avec rougeur de l'épaule droite; en même temps l'articulation-était raide et il éprouvait des fourmillements intenses dans le bras droit jusqu'à la main ; lorsqu'il palpait quelque chose avec les doigts, il éprouvait la sensation de duvet. La paraplégie s'accentua rapidement en même temps que la rougeur et le gonflement gagnaient de haut en bas; dans l'espace de huit semaines, le bras droit avec la main gauche étaient rouges et gonflés, et il était complètement paralysé au milieu de septembre 1859. Au commencement de septembre, R. était encore allé à la chasse et avait porté son fusil à droite.

Dés le mois de juin de cette année, il avait remarqué une sensation de duvet dans la jambe droite ; au mois d'août, il se fit du gonflement et de la rougeur à partir de la hanche, et au bout de quatre semaines tout le membre était envahi. En même temps s'établit rapidement une paralysie avec des fourmillements, qui existe encore aujourd'hui ; cependant jusqu'en novembre 1859, la marche resta possible. A cette époque survint un gonflement léger avec rougeur de l'épaule gauche, sensation de duvet et quelques signes d'une paralysie qui fit de rapides progrès. A partir de ce moment la marche devint impossible. C'est à la fin de novembre 1859, que le malade fait remonter la perte des mouvements volontaires des quatre membres. Ses indications sur la date de la perte de la sensibilité sont moins précises; cependant elle semble avoir été abolie en même temps que la motilité.

A la fin de décembre 1859 sont survenues des secousses douloureuses dans les bras et surtout dans les jambes : les membres étaient élevés, puis ils retombaient lentement. Les convulsions dans les jambes persistent encore aujourd'hui, tandis que celles des bras ne se montrent plus que de temps en temps. La rougeur des membres était variable, jamais très marquée et, depuis février 1860, elle a à peu près disparu. Les fourmillements ont continué sans changement.

Depuis quatre semaines, l'aideur complète du membre droit et, depuis cinq jours, du membre gauche, avec contracture simultanée non douloureuse de la jambe gauche dans la hanche et le genou.

Depuis quinze jours, l'urine ne peut plus être conservée ; depuis huit jours, les gardes-robes sont difficiles. Le malade n'a pas de renseignements sur la constitution de l'urine. Ily a environ quatre semaines, toux avec expectoration ; depuis huit jours, oppression croissante. Pas de douleurs dans la poitrine.

L'état général du malade pendant toute la durée de la maladie a été supportable; pendant ces derniers temps, cependant, sueurs profuses. L'appétit et le sommeil ont toujours été bons.

Peu de temps après le début de la maladie (Pentecôte de 1859), le malade avait ressenti des douleurs térébrantes d'une intensité variable, au voisinage des vertèbres. D'abord elles avaient eu leur siège sur le haut des épines des omoplates, puis, abandonnant le haut du corps, elles étaient descendues successivement; à la fin elles se faisaient sentir au niveau de la 8° et de la 9' vertèbre dorsale. Les points douloureux ne sont pas sensibles à la pression. .Jamais de céphalalgie.

Pendant un certain nombre de mois, au début de la maladie, le traitement a consisté en une médication interne inconnue. 11 y a six semaines on a fait usage pendant quinze jours d'une pommade avec laquelle on a frictionné tout le corps, ce qui a amené, sauf sur la tête, et au milieu de fortes démangeaisons, une éruption généralisée, qui existe encore.

État actuel. Le malade est un homme grand, bien bâti ; pannicule graisseux encore assez abondant. Figure et lèvres colorées; fine injection veineuse sur les joues. Intelligence tout à fait nette. Vision et ouïe en bon état ; pas d'écoulement parles oreilles; pas de céphalalgie. Les deux bras sont étendus le long du corps, paralysés; ce n'est qu'avec peine qu'on imprime des mouvements passifs dans l'articulation du coude; les doigts, à l'exception du pouce, sont fléchis dans le creux de la main; du côté gauche on ne peut les étendre; à droite on ne peut étendre ni l'index ni le médius. Anesthésie complète, si ce n'est dans la région scapulaire. Lesjambes sont paralysées comme les bras; les genoux sont fléchis, le gauche plus fortement que le droit; les orteils sont étendus. Les contractures opposent aux mouvements passifs un obstacle insurmontable; en essayant de le vaincre on produit de violents mouvements réflexes de flexion. La peau dans toute l'étendue des membres inférieurs est insensible. Le chatouillement de la plante du pied droit ne produit que de très faibles mouvements réflexes dans les orteils. Anesthésie complète de la peau <lu bas ventre, incomplète à la partie inférieure du thorax; sensibilité intacte sur la partie supérieure de la poitrine, au cou et à la face. Pas d'altération de l'odorat. La langue n'est pas sensiblement déviée. Pas de paralysie des muscles de la face. Miction involontaire. Constipation. Inspiration bruyante, expiration difficile. Au moment de l'inspiration le larynx s'abaisse fortement; les mouvements Ihoraciques ont peu d'amplitude et l'abdomen ne s'élève que légèrement. Une forte dilatation volontaire du thorax n'est jias possible. Expectoration abondante, homogène, nmco-jmrulente. — Peau très chaude, couverte (probablement par la suite de l'emploi de la pommade) des traces d'un eczéma ; écailles rouges, verdàtres en quelques endroits, sèches ou humides (au cou). Dans la région du cœur sonorité profonde sans matité ; à la pointe bruit systolique sourd avec souffle intense; bruit diastolique également sourd,

332 MALADIES DES MENINGES RACHIUIEXXES [ patiioi..

De temps en temps, pendant Texamen, les deux membres abdominaux se conti-actent comme s'ils obéissaient à la volonté, quoique le malade n'ait aucune conscience de ces mouvements. — Rien d'anormal dans la région cervicale.

23 octobre. . Soir Temp., 37°,8 Pouls, H6 Resp., 36.

24 octobre. . — 38',0 — 220 — 36.

Du soir jusqu'à minuit sommeil et sueurs profuses, — Toux fréquente sans expectoration. — Le malade se plaint de contractions répétées, surtout à gauche : elles atteignent plus souvent les jambes que les bras. Intelligence intacte. Expression de la physionomie tranquille. Le membre inférieur droit est fortement fléchi au niveau de la hanche et du genou. — Respiration gênée. — L'urine s'écoule involontairement. — Les joues et les lèvres sont un peu pâles ; la peau est chaude et moite.

Soir. Temp., 39°,7 Pouls, 132 Resp., 40.

Forte dyspnée, stertor, toux fréquente sang expectoration. Face pâle, cyanosée. Sueurs profuses.

Mort vers minuit.

Autopsie le 26 octobre 18Ô0. — Dans les deux plèvres an peu de liquide. Cœur gros, flasque ; valvules épaissies. Les deux poumons assez fortement dilatés ; leur partie postérieure est légèrement œdématiée et hypérémiée. — Intestins distendus. Rate très augmentée de volume. Reins gros ; glomérules fortement injectés, à peine un peu de trouble des tubes contournés, pupilles un peu pâles. Rien à l'estomac. Foie mou, petit, un peu graisseux.

Rien d'anormal aux vertèbres. En dedans de la dure-mère, un peu de liquide ; la dure-mère ellemême est légèrement imbibée de sang dans toute son étendue. Pas d'épaississement appréciable de la pie-mère. La moelle elle-même, vu la forte corpulence du sujet, a un diamètre moyen ; à sa partie inférieure, sa consistance est assez ferme; elle diminue un peu en remontant. Dans le voisinage de la 7" vertèbre cervicale commence un ramollissement assez marqué qui a son maximum à environ 0"',05 plus haut, mais qui diminue de nouveau au-dessus. Une coupe pratiquée dans la région cervicale supérieure est un peu pâle. Dans les parties très ramollies la substance médullaire bombe fortement au-dessus du plan de section. Cela a lieu surtout à la hauteur de la 4* vertèbre cervicale ; cependant, même à ce niveau, on peut encore très bien distinguer la substance grise de la blanche qui est gélatineuse et transparente. Rien d'anormal sur les coupes pratiquées dans la partie dorsale ni dans la moelle allongée ; mais à environ 0™,01 au-dessous de cette dernière, la moelle est molle, surtout en un point situé de 0"',07 au-dessous de la limite inférieure de la protubérance. Sa consistance est tout à fait fluide. Cette partie est fortement comprimée par une tumeur delà grosseur d'un œuf de pigeon. Cette tumeur par sa surface antérieure est solidement adhérente à la paroi antérieure de la dure-mère ; par sa face postérieure, fortement convexe, elle proémine dans la cavité de la dure-mère et comprime les cordons antérieurs sans être adhérente à aucune de ces parties. La surface de la tumeur est bosselée; les coupes sont lisses; sur les limites du corps, on voit une écorce légèrement rouge embrassant une substance dure, blanche; quand on la comprime il en sort un peu de suc blanchâtre.

Rien de particulier dans le cerveau.

II. Michel Wolf, cultivateur, âgé de 35 ans, entré à l'hôpital de Strasbourg le 13 juin 1872. — Il est né de parents bien portants; dans son enfance, il a eu la rougeole; â l'âge de 10 ans, la flévre intermittente; mais avant 1865, il n'a jamais été malade. Cette année-là, pendant le mois d'août, étant très occupé des travaux des champs, il s'est exposé à de nombreux refroidissements; trois semaines environ après cette époque, il se réveilla 1/2 heure après s'être couché, avec une violente douleur sur la face postérieure du tiers supérieur de l'avant-bras droit; cette douleur augmenta pendant le reste de la nuit, mais elle resta localisée en ce même point sans irradiation et sans s'exagérer parla pression. Le lendemain matin elle avait disparu, mais elle revint la nuit à la même place, elle disparaissait par moments puis se faisait sentir de nouveau, empêchant le sommeil. Les mêmes douleurs récidivèrent jjresque chaque nuit, mais leur intensité n'était pas extrême et le malade n'y prêtait qu'une faible attention. Dans la journée il était tout à fait à son aise, il avait bon appétit et pouvait, comme journalier, se livrer à des travaux même fatigants. Par intervalles cependant les douleurs devenaient tellement fortes qu'il sautait hors de .son lit et parcourait la chambre en se lamentant. Cet état se continua ainsi pendant des années. Au mois d'avril 1872 cependant, les douleurs s'aggravèrent sans cause appréciable, elles gagnèrent l'articulation du poignet dont les mouvements devinrent pénibles et douloureux. En même temps elles s'étendirent à l'épaule droite et entre les épaules, intéres.sant particulièrement la partie inférieure de la région cervicale du rachis; elles devenaient surtout fortes lorsque le malade tournait la tête de côté, la fléchissait en avant ou se baissait. Trois semaines plus tard (fin avril) apparurent tout à coup des douleurs très fortes dans les trois derniers doigts de la main droite et des douleurs moins grandes dans les trois derniers doigts de la main gauche. Le malade éprouvait la même sensation que s'il s'était heurté les doigts ou que s'ils étaient enflés ; en même temps sensations de plénitude, de fourmillement et d'engourdissemeiit, A. gauche, mêiries ^epsatio^s mais mpips iu-

sPÉc] TUMEURS INTRARACHIDIENNES 333

tenses que daus le bras droit. Là elles étaient tellement fortes que le malade dut porter le bras en écharpe et ne put plus travailler. Environ 15 jours après il remarqua qu'il lui était impossible d'étendre et de fléchir complètement les doigts, La force de la main droite et de tout le bras droit diminua. — Après environ deux nouvelles semaines, les douleurs devinrent moindres (8 mai), mais il apparut une faiblesse progressive de la jambe droite : la marche devint difficile, et souvent le sujet fléchissait sur lui-même. Il n'y avait pas de douleur à la jambe, mais il semblait qu'elle était morte et qu'il avait le pied droit dans de l'eau froide. Lorsqu'il essayait de se lever, le j)ied droit s'étendait involontairement. A la fin de mai il se manifesta des fourmillements dans le pied gauche, surtout à la plante des pieds et aux orteils. Dans les deux cuisses, sensations de froid. Pas de sentiments de faiblesse dans la jambe gauche. Depuis 8 semaines, il éprouvait dans le bas-ventre un sentiment de constriction comme si on le serrait avec une coi-de. Depuis 6 semaines, amaigrissement dans les muscles de l'avant-bras droit. — Sphincters intacts ; appétit bon ; garde-robes normales.

21 juin. — État actuel. Le malade est solidement bâti, bien nourri, a l'apparence de la santé. Il garde le lit toute la journée. Pas de fièvre. Pas de troubles intellectuels. Il se plaint de douleurs dans les trois derniers doigts de la main droite, surtout à la région dorsale, plus fortes la nuit, donnant la sensation de tension, de brûlure et de gonflement ; de plus douleurs moindres dans l'avant-bras qui ne surviennent que la nuit et sont pongitives. De temps en temps douleurs dans le mileu du bras, plus rarement dans l'épaule droite au niveau de l'épine de l'omoplate, également pongitives et plus fortes la nuit. Du côté gauche douleurs analogues, mais beaucoup moins vives. Pas de douleurs dans les pieds, seulement de temps à autre fourmillements à gauche. Enfin à l'épigaslre sensation de tension qui s'irradie vers li hanche droite. Le malade dit en outre que son bras droit, m\is non le gauche, est devenu plus faible; les doigts de la main ('roite ne peuvent être convenablement fermés ; pas de céphalée, les sphincters fonctionnent bien, fonctions urinaires normales, sommeil généralement bon, quoique souvent troublé par les douleurs, pas de gêne de la parole ni de la déglutition, pss de déformation de la colonne vertébrale. Les mouvements de la tète, notamment ceux de rotation sont libres, mais la flexion de la nuque en avant est évidemment gênée. Le menton ne peut pas être amené jusque sur le sternum et pour l'en rapprocher le malade élève un peu l'épaule droite. La courbure normale de la colonne cervicale à concavité postérieure n'existe pis. I,a percussion de la tète et de la nuque n'est pas anormalement douloureuse, cependant, au dire du malade, le soir, lorsqu'il remue la tète, surtout lorsqu'il la fléchit, les douleurs dans les épaules augmentent. La musculature de l'épaule droite est en bon état, mais les muscles de l'avant-bras sont amaigris comparativement à ceux du côté gauche, les espaces interosseux de la main droite surtout Je 3« et le 4* sont creusés, i'éminence thènar est plus flasque et moins volumineuse que celle de l'autre main. La paume de la main droite est couverte de sueur; la température de la main et de l'avant -bras semble un peu plus élevée qu'à gauche; rien aux ongles. La main ne peut pas être complètement fermée; la pression qu'elle est capable d'exercer est presque nulle et elle n'est pour ainsi dire d'aucun usage. Pas de diminution dans les mouvements à gauche. Mouvements du pied droit libres, mais la flexion du genou paraît un peu moins énergique qu'à gauche. Sur la cuisse gauche sensibilité à la douleur plus grande qu'à droite. Pas de troubles de la sensibilité aux bras. Pas d'exagération du pouvoir réflexe.

D'après ces symptômes on pouvait déjà admettre l'existence d'une lésion qui, ayant commence au niveau des 4° ou 5° nerfs cervicaux du côté droit, était partie des vertèbres ou des méninges, avait envahi la moelle et produit une lésion unilatérale. Il manquait cependant plusieurs des signes de la compression, notamment l'exagération du pouvoir réflexe.

Traitement. — 4 sangsues au niveau des dernières vertèbres cervicales, solution d'iodure de potassium à doses progressives, injections de morphine pour la nuit. Depuis le 3 juin, application du courant continu.

Les douleurs diminuent, alors l'état devient meilleur, maison n'arrive pas à une bien grande amélioration et la faiblesse des jambes augmente au point que la marche est presque impossible. Lorsque le malade quitte le lit il éprouve de fortes douleurs dans la région hypogastrique qui lui para't comme enfoncée. Fréquents fourmillements dans la main droite.

19 juillet. Depuis 8 jours le malade ne se lève plus que pour faire ses besoins et alors la marche est incertaine ; il y a surtout une grande f ùblesse dans le genou droit. Les douleurs dans les épaules ont cessé ; fourmillements dans les doigts de la main droite, sensation de lourdeur et de duvet, mais non d'anéantissement. La sensation de coutricton augmente encore lorsque le malade est hors du lit. Pas de douleurs dans les jambes ni dans les pieds.

Traitement. — Bains salins trois fois par jour.

La maladie semble un peu .s'améliorer les jours suivants; les douleurs cessi^nl, la faiblesse est un peu moins grande et le malade peut rester levé pendant plusieurs heures par jour et se promener un peu, néanmoins l'amélioration s'arrête là. Il quitte l'hôpit il dans cet état, mais une fois chez lui son état s'aggrave de plus en plus.

Le 10 septendjre il rentre dans la situation suivante :

Le malade est plus pâle et plus amaigri que précédemment, les j imbes paralysées ne peu-

334 MALADIES DES MÉNINGES RACHIDIENNES [pathol.

vent être ni élevées ni fléchies ; tout mouvement des orteils est impossible. La jambe gauche est enflée (thrombose); la droite est d'aspect normal : les muscles sont flasques. Peau sèche. La température de la jambe gauche paraît plus basse que celle de la droite. Les bras ne sont pa>complètement paralysés, mais plus faibles que précédemment et la marche sans aide est impraticable. Les bras ue sont relevés qu'au prix de grands eâ"orts, et ils tombent inertes très rapidement, A gauche la flexion et l'extension du coude se font, mais les doigts sont presque immobiles et demeurent à demi-fléchis. Les muscles du membre supérieur gauche, surtout ceux de l'avant-bras, sont amaigris.

La sensibilité est diminuée à la partie inférieure du corps, de telle façon qu'il semble au malade, qu'abstraction faite des douleurs que nous allons décrire, il n'a pas de jambes. Il laisse aller ses selles sous lui. La miction se fait volontairement, mais après des eflorts assez prolongés. Pas de flèvre. P. 68 , bon. Intelligence et paroles intactes. Sommeil troublé par les douleurs. Pas de céphalalgie. Sens intacts. Pas de contractions de la face. Pupilles également dilatées. Déglutition et mouvements de la langue normaux Douleurs dans les épaules, dans les muscles du bras, dans la nuque jusqu'à la partie inférieure de la tète. Ces douleui's sont augmentées par les mouvements de la tête, surtout lorsque le malade essaye de s'asseoir; elles ne le quittent presque jamais complètement, elles sont pongitives et surviennent brusquement ; elles ne s'irradient pas dans le bras gauche, mais dans le droit et vont jusqu'aux trois derniers doigts, surtout dans la première phalange de ces doigts. Douleurs perpétuelles dans la jambe droite, elles s'étendent depuis la partie externe de la cuisse, jusqu'à la pointe des orteils; vers le soir et pendant la nuit elles sont tellement violentes qu'elles arrachent des cris : elles donnent la sensation d'une grande pression.

Pas de déformation de la colonne vertébrale, mais la sensibilité et la gène des mouvements, déjà observées persistent encore aujourd'hui. La rotation de la tète est libre, mais sa flexion est toujours limitée et douloureuse. Le malade peut incliner la tête à droite, mais très peu à gauche. Ces mouvements amènent des contractions douloureuses de la face et augmentent les douleurs dans les épaules ; les fortes contractions du sterno-cléido-mastoïdien et du trapèze amènent de la douleur dans les muscles du bras. — Le malade ne peut se redresser seul. Lorsqu'on le met sur son séant il éprouve dans le bras de violentes douleurs qui s'exaspèrent par la pression et la percussion des dernières vertèbres cervicales. Les apophyses épineuses ne sont pas sensibles spontanément. En les pressant" et les percutant ou provoque de violentes souffrances, tandis que la percussion et la pression des autres vertèbres cervicales et des vertèbres dorsales n'est pas doidoureuse.

La sensibilité est complètement éteinte dans tout le bas du corps jusqu'au niveau des mamelons Les piqûres, les pincements les plus violents ne sont pas perçus, pas plus que la température. Audessus de la troisième côte, sensibilité affaiblie ; de même dans les bras. A la partie postérieure du tronc l'anesthésie commence à la troisième vertèbre dorsale, elle est déjà très appréciable au niveau de l'omoplate ; au-dessous de l'angle de l'omoplate elle est absolue. — La contractilité faradique est diminuée aux bras, et en même temps les muscles sont atrophiés dans la même proportion. Sur les cuisses on n'obtient des contractions que difiicilement, et pas du tout sur les jambes; à gauche la contractilité électrique est plus faible qu'à droite.

Traitement. Sangsues sur les apophyses des dernières vertèbres cervicales. Frictions avec la pommade raercurielle. Injections de morphine. Cathétéiùsme régulier combiné avec la pression sur la vessie. Malgré ces précautions, il survient de la cystite passagère et des manifestations urémiques : ces symptômes disparaissent cependant, grâce à un cathétérisme bien fait. Mais pendant ce temps l'appétit est en souffrance et par le fait de la fièvre, des douleurs et du peu d'appétit, les forces vont diminuant.

13 septembre. . Soir. Teinp., 41",0 Pouls, 108 Resp., 24. , j Mat. — 39%6 — 104 — 20.

1^ septembre, -j g^j^.^ ,^Qo^g ^^4 34. Prescr/pt., l^OO de quiniue.

; Mat. — 37',6 — 93 — 20. Nausées. 500 cent. cub. d'urine 1.5 septembre. .• alcaline sans albumine.

' Soir. — 40%4 — 100 — 20.

25 sejjtembre. Pendant la nuit peu de sommeil. Figure pâle, amaigrie. Expression de souffrance et d'apalbie. Intelligence nette. Faiblesse; de temps en temps nausées; douleurs dans la nuque, les bras et surtout les jambes. Appétit nul. Pas de modifications dans les symptômes paralytiques. La sensibilité est complètement abolie jusqu'au niveau de la troisième côte. Au-dessus de cette limite, jusque dans les épaules et dans les bras, elle est beaucoup moins diminuée. Depuis \i cou, passant sur les épaules et allant jusqu'à l'insertion du deltoïde, s'étend de chaque côté une zone dans laquelle la sensibilité est i)arfaitenient bien conservée ; sur la face interne du bi-as elle est considérablement diminuée; elle est en meilleur état à l'avant-bras et surtout à la main; Au tronc, au-dessous de la clavicule, la perception est très incertaine et nulle au-dessous de la troisième côte. — Pas de contractions de la face ; pupilles également dilatées. Dans les inspirations jn-ofondes les muscles du cou se contractent avec énergie. Mouvements de la langue, déglutition et parole |iarfailement intacts. La respiration exclusivement abdominale avec forte

J.PÉC. I TUMEURS INTRARAGHIDIENNES 335

excursion de Tabdomen ; dans les inspirations profondes on voit très bien la contraction des muscles intercostaux des trois espaces supérieurs et un mouvement, faible il est vrai, des côtes inférieures. Peu de toux ; elle ne provoque pas de contraction des muscles du ventre.

Au-dessous de la 3' côte, la sensibilité, tant tactile qu'algésique et thermique, est abolie. La peau est jaunâtre : les manifestations vaso-motrices (rougeur à la piqûre, raie après le passage de la tète d'une épingle, etc.) sont normales. .Jambes œdématiées à peau lisse et s'écaillant facilement. Pieds et orteils eu demi-flexion; rougeur livide sur l'arliculatiou métatarso-phalangienne des deux gros orteils; aux articulations des phalanges du second orteil une petite eschare (décubitus commençante La température des jambes et des pieds semble, à la palpation. un peu élevée, mais pas plus que celle du tronc, .-aucune trace de sensibilité, de motilité ni de manifestations réflexes. On imprime facilement des mouvements passifs sans rencontrer de contractures. — On sent la vessie au-dessus de la symphyse du pubis; elle se vide lorsqu'on la presse ou la frotte. Incontinence liée à la rétention. COO cent. cub. d'urine d'un jaune sale, alcaline, d'une densité de 1012, renfermant de l'albumine. Les selles sont retardées et involontaires. Aux reins décubitus grand comme la main, assez profond, de mauvais aspect.

Les mouvements latéraux de la tète sont tout à fait libres; la flexion en avant est entravée comme anciennement et douloureuse lorsqu'on arrive à la limite du mouvement possible. La tête est un peu penchée vers le coté gauche; il est presque impossible de la fléchir vers la droite. Les mouvements acr.ifs et passifs sont très douloureux, ainsi que toutes les expériences faites en vue du diagnostic. Pas de déformation des vertèbres cervicales inférieures, pas de douleur à la pression ni°à la percussion; un peu de sensibilité à la 5° et à la 6' cervicales, lorsqu'on imprime une forte secousse. Pas dadénile ni d'autres tumeurs au cou.

Mort 1*=^ 28 septembre.

Autopsie pratiquée le 29 septembre (prof, de Recklinghausen). Grand décubitus au sacrum, avec dénudation de l'os. Rien de particulier aux corps des vertèbres. Les os étant sectionnés, la dure-mère en place, on n'aperçoit rien de particulier. Lorsqu'on l'incise il s'écoule un liquide rosé; pie-mère recouverte de petites plaques crétacées. Dans la région cervicale, dans l'étendue d'environ 0"\06 entre la dure mère et la pie-mère une adhérence fibreuse. A ce niveau la piemère est épaissie, blanchâtre à gauche, fortement colorée eu rouge à droite, parsemée de quelques points sanguins. Cette altération s'étend à droite, depuis les racines postérieures des premiers nerfs cervicaux jusqu'à la partie supérieure du 7e. Dans les points où les nerfs traversent la dure-mère, il existe, à gauche, des adhérences solides entre les deux méninges, tandis qu'à droite il n'y a, aux endroits correspondants, que des adhérences lâches. — La surface des quatre dernièi-es vertèbres cerv, cales est un peu rouge, sans autre altération appréciable; du reste, rien à noter relativement aux nerfs; les flbres nerveuses paraissent bien un peu blanchâtres, mais n'ofl"reut aucune atrophie. Le A' nerf cervical, qui se distingue par sa consistance molle, est rougeàtre. et non blanchâtre comme d'habitude. — On trouve à ce niveau sur la pie-mère une tumeur provenant de l'arachnoïde et appuyée sur le côté droit de la moelle cervicale; la partie inférieure se laisse détacher assez facilement de la moelle, tandis que la partie supérieure y est soudée fortement. Cette tumeur est aplatie, longue de 0'n,030 et large de 0'",012, elle forme un petit sac qui a été ouvert quand on a enlevé la dure-mère, de telle sorte que nous ignorons quel était son contenu. On voit sur sa face interne un tissu comme granideux. La cavité a une étendue de 0"',004. Lorsqu'on a enlevé la partie inférieure de la tumeur, il reste au-dessous une partie de pie-mère indurée sur une longueur de 0-",015 environ ; les limites de l'induration ne sont cependant pas nettement circonscrites ; cette partie très rouge est le siège de petites hémorrhagies ; toute cette lésion est limitée au coté droit. A la coupe, on découvre lui espace creux aplati presque entièrement rempli de petits nodules blanchâtres ou rougeàtres et qui dépendent du tissu conjonctif de la pie-mère. Sous la tumeur la moelle est fortement comprimée et son arc médian décrit une convexité tournée vers la droite. La substance médullaire est à ce niveau fortement ramollie et le ramollissement s'étend encore en bas sur une étendue de 0ra,043. La pie-mère, aux endroits comprimés, est pâle, peu riche en vaisseaux. Les racines postérieures sont plus grêles à cet endroit. La dure-mère en avant est fortement colorée; lu pie-mère est très pigmentée sur toute l'étendue de la moelle cervicale. — Partout ailleurs la moelle est de bonne consistance, son apparence est normale, mais elle est partout très anémiée. — Rien de particulier dans le cerveau. — Cœur flasque, assez grand. — Poumons assez riches en sang, un peu œdématiés; léger catarrhe bronchique. — Rate molle, augmentée de volume. — Uretères non dilatés. — Sur la surlace de> reins, quelques petites rétractions ; substance rénale assez riche en sang. Canaux rénaux en partie troublés, bassinets du rein droit légèrement enflammés, ^'essie vide très hypérémiée en certains points; en un endroit dépôt diphtéritique avec commencement de perte de substance.

Muscles de la cuisse droite très flasques sans autre modification. Dans la veine fémorale, thrombus presque partout adhèrent, ramolli à son centre, décoloré. Le grand pectoral et le jjetit pectoral droits, pâles. Deltoïde et biceps de coloration normale. Muscles internes de l'avanl-bras plus amincis et pâles, les épicondyliens, surtout le long supiuateur. sont vigoureux et rouL'es. Rien de particulier aux nerfs ni dans le plexus ni plus bas.

336 MALADIES DES MENINGES RACHIDIENNES [pathol.

III. Marie H. .. ouvrière de fabrique, âgée de 35 ans, entrée à l'hôpital de Strasbourg le 6 décembre 1872 avec le diagnostic : tumeurs d la partie inférieure de la moelle dorsale.

Anainnestiques. Ses parents, ses frères et sœurs, ont toujours été bien portants. Elle-même a toujours été lui peu faible, elle a souvent souffert de migraines mais n"a jamais été véritablement malade. Elle a été réglée régulièrement et facilement depuis l'âge de 16 ans, et, à ^9 ans, elle a mis au monde un enfant mort. Après cet accouchement, elle a senti des douleurs sous forme de tiraillements dans la jambe droite qui irradiaient du pied vers le genou ; elles avaient leur maximum dans le gras du mollet et de là se dirigeaient sur la partie externe de la cuisse jusqu'à la hanche ; en même temps, faililesse de la jambe droite qui entravait la marche et forçait la malade à rester couchée. Après 3 mois de traitement par les vésicatoires, la malade a ])U quitter le lit, mais la marche étuit presque impossible, grâce à la faiblesse de la jambe droite; chaque fois qu'elle essaj'ait de marcher, elle était prise de violents tremblements dans la jambe malade. Cependant l'état général restait bon. Les règles revinrent et la période menstruelle se passa sans complication, comme d'ordinaii'e. Pourtant ce ne fut que six mois après l'accouchement que les forces étant un ])eu revenues et les douleurs ayant disparu, elle put reprendre son travail.

En septembre 1871, après trois ans environ de bonne santé, les règles d sparurent pendant (rois mois sans cause connue, puis elle fut prise d'une diarrhée non sanglante qui dura huit jours et l'affaiblit beaucoup. Elle se rétablit cependant et resta bien portante jusqu'en mars 1872. A cette époque nouvelle faiblesse dans la jambe droite avec douleurs pongitives. La malade ne pouvait pas plier la jambe, à peine parvenait-elle à la remuer et elle dut de nouveau interrompre son ti-avail ; il se joignit à cette faiblesse des sensations d'engourdissement, de fourmillements, qui la fatiguaient singulièrement. Les douleurs étaient presque continues et revenaient sous forme de paroxysmes très pénibles, surtout lorsqu'elle se fatiguait. — A la fin d'avril 1872 elle éprouva aussi des douleurs dans la jambe gauche, lesquelles, partant du pied, s'iri-adiaient dans le genou et allaient en diminuant vers la cuisse; de plus il lui était impossible de plier le genou et de mouvoir la jambe. Cependant elle ne gardait pas continuellement le lit et passait facilement ses journées dans un fauteuil. Néanmoins, la marche était impossible, et la malade se traînait pour traverser sa chambre en se tenant aux meubles. Dans les mois de mai et de juin elle ne jiouvait plus du tout remuer ses pieds qui lui semblaient froids et morts, et c'est alors seulement qu'elle remarqua qu'elle avait perdu toute sensibilité dans les jambes. A mesure que la motilité disparaissait, les douleurs diminuaient également dans les jambes et elles n'étaient plus guère perçues que dans les articulations du genou. En août 1872, elle alla à SouItz-les-Bains (Bas-Rhin), où, pendant 4 semaines, elle prit des bains chauds et des douches chaudes. Ce traitement lui fit du bien et elle put de nouveau s'appuyer sur ses jambes et marcher un peu lorsqu'on la soutenait. De retour chez elle, il lui fut même possible de marcher dans sa chambre à l'aide de béquilles. Mais cette amélioration ne fut pas de longue durée, car, dès octobre 1872, la faiblesse revint telle qu'elle avait déjà existé et accompagnée des mêmes sensations d'engourdissement, etc. L'état général cependant restait bon.

Ce fut dans cette situation qu'elle entra à la clinique médicale de l'hôpital civil de Strasbourg le 6 décembi-e 1872.

Les conditions hygiéniques dans lesquelles avait vécu cette femme, notamment pour ce qui regarde la nourriture et le logement, avaient été relativement bonnes ; elle n'avait pas fait d'excès de travail et ne s'était pas exposée à des causes bien grandes de refroidissement; elle n'avait souffert d'aucun traumatisme. Elle n'avait jamais eu de douleurs dans la région dorsale lombaire ou sacrée du rachis, mais bien un sentiment de pression des deux cotés dans la région des reins, et aussi des douleurs dans l'épigastre et les muscles du ventre lorsqu'elle essayait d'étendre les jambes. Rien du coté des sphincters.

25 février 1873. État actuel. La malade est une fennue délicate, mais bien constituée; elle a bonne mine. Sa physionomie exprime l'inquiétude. Intelligence parfaitement libre. Elle se plaint de ne pouvoir i)oint marcher, d'éprouver dans les deux jamljes jusqu'à la hacch" un sentiment d'engourdissement et au niveau de l'ombilic une sensation pénible de constriction. Température et coloration de la peau normales. Rien aux poumons, ni au cœur ni au canal digestif. Pas de lésions psychiques. Pas trace de j) iralysie des organes des sens. Membres supérieurs parfaitement libres. Membres inférieurs fortement paralysés. La malade ne peut pas soulever sa jambe étendue sur le lit ni la plier au niveau du genou; les mouvements des pieds sont seuls possibles et encoi'e sont-ils assez pénibles et sans force. Lorsqu'on fléchit soi-même sa cuisse et qu'on la place dans une position donnée, la malade ne peut pas l'y maintenir, et le membre retombe par sou propre {)oids. Si on cherche à l'étendre une fois qu'il est fléchi, les muscles, sous l'influence de la volonté, opposent une résistance considérable plus prononcée à gauche qu'à droite. La sensibilité est diminuée; cependant, sur la face antérieure des deux cuisses, les piqûres sont perçues et leur nombre est indiqué rapidement et avec exactitude. Sur la face interne des mollets la sensibilité tactile est beaucoup amoindrie, surtout à droite. Sur la face externe des jambes, surtout de la jambe droite, les piqûres sont à peine senties. Sensibilité à la température conservée aux deux jambes. Aux pieds sensibilité encore moindre qu'aux jambes; sur la peau de l'alKlomen, la sensibihté est intacte Pouvoir réflexe des deux jambes très augmenté; en iiiquant la plante des

srÉc.J TUMEURS INTRARACHIDIENNES 337

pieds, en lùnçaiit la peau, etc., on produit de violentes contractions. Jamais de contractions spontanées. La nutrition des jambes est en assez bon état. Rien d"anormal à la peau, qui esfc seulement un peu flasque. Les muscles ne sont i)as très vigoureux, iis sont un peu amaigris aux jambes {On',22 île tour au mollet droit, O'",2o au gauche). Lorsqu'on renverse le courant, fortes secousses dans les jambes. La sensibilité éleelro-cutanée est notablement diminuée. — Pas de Llé.''ormation de la colonne vertébrale, qui n'est douloureuse ni à la pression ni spontanément. Raideur de la nuque; la malade éprouve de la dilticulté à se mettre sur son séant, même L'U s'aidant de la corde suspendue au-dessus de son lit; elle ne peut rester assise sans être soutenue; toute seule, il lui est possible de r.ster assise en s'arcboutant sur ses bras.

Le traitement par l'iodure de potassium, i>ar les bains, par Télectricité, et pendant un certain temps par la strychnine, et plus lard, pour faire plaisir à la malade, par le nitrate d'argent, n'amena aucun résultat favorable. Cependant au j)rintemps de 1873 il y eut une petite rémission, ia malade se trouvait, mieux et passait quelques heures chaque jour appuvée plutôt qu'assise 5ur une chaise. Elle se piiiigniit, out; e la paralysie, de douleurs dorso-lombaires et en ceinture ; :'ile al'lirmait n'éprouver ni douleurs irradiées dans les jambes ni contractions douloureuses.

28 août 1 873. — La malade est couchée sur le dos ; en s'aidant des mains elle parvient à se cou- •her sur le côté. Pas de fièvre. La figiu-e exprime la souffrance , mais elle est calme. Intelligence absolument intacte. La malade se plaint de ne pouvoir point marcher et aussi d'un tremblement dans les deux pie Js tellement inten.se que tout le corps en est agité ; quelquefois il est iccompagné de contractions telles que la cuisse est tirée vers Je ventre et que le genou se fléchit. Enfin, sentiment de constriction au niveau de l'ombilic. Motilité et sensibilité des bras absolument normales. Rien d'insolite à la face ni du côté de5 organes des sens. Pas de déformation le la colonne vertébrale; pas de douleurs spontanées ; la percussion et la pression des ai)ophyses épineuses ne .sont pas douloureuses depuis la nuque jusqu'à la 10" vertèbre dorsale, mais depuis :e point elles provoquent des souffrances surtout au iiiveau de la l'-' et de la 2° lombaires. Lorsque la malade veut se mettre sur son séant, elle s'appuie sur une main et de l'autre saisit la corde ^ui d-:'scend du plafond et elle arrive ainsi à se placer dans la position demi-assise, mais elle ue larvient pas à s'asseoir complètement ni à fléchir la colonne vertéljrale en avant ; lorsqu'elle ."essaye, il se produit des tremblements violents dans les jambes.

La jamba gauche est étendue un pou en rotation externe, le pied et les orteils légèrement léchis en avant. Le genou gauidie est fléi-hi à angle droit et la jambe est agitée par un tremblement continuel. La nutrition des deux jambes est en assez bon état; à droite, les muscler îont un peu plus grêles qu'à gauche, surtout à la jambe. La peau est mince, peu riche en graisse, le coloration normale, rien de particulier aux ongles, aux cheveux ni à l'épiderme. En embrassant entre ses mains les mollets on sent les muscles se contracter vivement et continuellement. Les adducteurs de la cuisse sont tendus et opposent un vigoureux obstacle aux mouvements )assifs. De même pour étendre la jambe fléchie, on éprouve une forte résistance musculaire. Lorsqu'on a complètement étendu les jambes, elles demeurent dans la position qu'on leur a lonnée. La flexion passive du pied sur la jambe rencontre également une grande résistance, andis que la f'exion passive du genou est très facile.

La sensibilité des jambes est complètement éteinte ; on peut traverser la peau avec une épiu-^le sans que la malade s'en doute. Sur l'abdomen jusqu'au niveau de l'ombilic la sensibilité est 1res liminuée.

La coniractilité réflexe existe, et elle est fortement augmentée h droite : il se produit très facilement des contractions cloniques des jambes et loi squ'on fait de fortes piqûres pour provoquer les réflexes, la jambe s'élève avec une grande énergie et les talons sont tirés vers les ischions. .\ gauche, il faut deî piqûres pour amener des réflexes, qui ne se manifestent pas non plus nvec tant d'intensité.

Pas de paralysie du tronc; pendant la toux on voit les muscles du ventre se contracter. Sphincters paralysés : miction et défécafon involontaires.

Au commencement d'o-tobre il survient une fièvre intense (de 39^ à 40'^, 4; p. 108-124) à type rémittent irrégulier. En même temps vertiges, lourdeur de tête, douleur frontale, nausées: l'appétit dispar.iit ; la malade prend un aspect misérable. Pas de selles. L'urine n'exhale aucune mauvaise odeur. Les bains t-t la quinine amènent une rémission de la fièvre et un mieux réel ; mais les accidents fé'jriles reviennent avec des frissons ; le décubitus app.irait au sacrum et au niveau des trochanters. Vomissements. Collapsus et enfin délire.

.\ucuue modification importante ne s'était j)roduite dans les paralysies : .seulement les contractures dans les jambes étaient devenues plus fortes, les membres inférieurs étaient fléchis sur le ventre et à la lui ne pouvaient plus êlre étendus. Les contractions réflexes étaient violentes. La malade se plaignait peu de douleurs depuis le début de la lièvre. La raideur dila colonne vertébrale était plus évidente encore dans les tentatives que faisait la malade | our se dresser .sur son séant ou pour se retourner. Mort le 6 novembre.

Autopsie pratiquée le 7 no.e.ii')re par M. le professeur de R •cklu^diauson. ([,e cadavre uvait elé couche sur le ventre).

LiiYDii.N. Modle cpiniére. 2i

3o8 MALADIES DES MÉNINGES RACllIDIENXES [ i-athoi..

Les courbures de la colonne vertébrale sont assez pi'ononcées dans la partie dorsale, Dan« cette région la dure-mère a un retlet bleuâtre; on l'incise sur le côté et on constate dans la rei;ion lombaire la présence d'un liquide assez clair. Dans la jjartie dorsale supérieure, la moelle est recouverte de vaisseaux très dilatés et flexueux, lesquels font défaut dans la partie cervicale et à la queue de clieval. Depuis la 7° jusqu'à la 10' vertèbre dorsale, la dure-mére est soudée avec la moelle, qui lui est fortement adhérente; elle est déprimée et repoussée vers la gaxiche; elle est très ramollie en ce point, malheureusement elle a été endommagée par la scie. A côté de la moelle, à ce même niveau encore (7' à 10' dorsale) existe une tumeur dont la partie supérieure n'est que faiblement adhérente à la moelle, mais très adhérente à la dure-mère; la partie inférieure de la tumeur, au contraire, est fixée à la moelle aussi solidement qu'à la dure-mére. La partie sujjéi'ieure de la tumeur est longue de 0"',035, Linférieure de 0"", 045, au total, 0'", 080 ; à sa li;Hiie su[)erieure elle est affaissée et consiste en une membrane kystique qui renferme un reste de liquide et de sang coagulé; quanta la paroi du kyste, elle est infiltrée de sang; île même la partie inférieure de la tuineur renferme un kyste analogue, et les deux cavités communiqueiit i)ar un canal étroit; toute la tumeur étant ouverte, elle mesure à l'intérieur 0"\098 de long et O'",020 de larg-e. Les parois sont d'un tissu transparent blanc jaunâtre, avec un piqueté hémorrhagique ; Il cavité est traversée par de nombreux tractus fibreux. La dure-mére forme la j)aroi antérieuie de la tumeur. La dure-mére n'est nulle part adhérente à la colonne vertébrale, qui est absolument intacte. La moelle est encore un jjcu ramollie au-dessus de la tumeur, mais bientôt elle reprend sa consistance normale. La partie lombaire est également dure, de couleur et de dimensions normales, seulement la partie postérieure der cordons latéraux semble un peu grisâtre.

Sur le sacrum et sur les deux trochanters décubitus. Sur la cuisse gauche pustules rougeàtres. — Du côté gauche pleurite récente; dans le lobe pulmonaire supérieur quelques nodules et de petites cavernes. — Poumon droit sain. — Reins assez gros; sur leur surface une foule de foyers blanchâtres l'éunis par groupes; quelques-uns, verdàtres, renfermant du pus; bassinets fortement dilatés, surtout à droite, et remplis d'un liquide purulent, trouble et floconneux ; muqueuse fortement colorée en rouge. — • Dans l'intestin, quelques abcès folliculaires.

lieiitarques.ha. mxTche et les symptômes de cette maladie ont été tellement nets qu'ils ont facilité le diagnostic de tumeur. On lui avait assigné pour siège, d'après les symptômes locaux, la 10' vertèbre. Le diagnostic se basait : 1) sur la marche lente et progressive de la lésion qui envahissait en largeur sans s'étendre en hauteur, attendu que les bras restaient libres, ni par en bas, ])uisque la nutrition et le pouvoir réflexe étaient conservés; 2) sur les symptômes de compression : douleurs irradiées, sensation d'engourdissement, de constriction douloureuse et augmentation de la contraclilité réflexe; 3) sur la raideur de la nuque constatée dès le commencement, lois de l'entrée de la malade, et devenue beaucoup plus intense dans les derniers mois. Elle correspondait au siège de la tumeur, à la région dorsale inférieure.

11 était établi aussi par les anamnestiques que la tumeur avait débuté du côté droit, et il était dès lors très probable qu'elle partait des méninges, qui sont le point de dé])art habituel des tumeurs. La inarche de la maladie est intéress:inte à cause de l'amélioration parfois très notable qui s'est produite à plusieurs reprises. Il est jiossible qu'il y ait eu diminution spontanée de la tumeur, mais il est plus vraisemblable d'attribuer ce mieux relatif à une diminution de la myélite j)ar compression, laquelle est, comme on le sait, sujette à ces améliorations passagères. Le début, consécutif aux couches, est également à noter. Il y a eu probablement névrite sciatique, comme cela a lieu souvent à la suite d'accouchement ('); ce n'est que phis tard que la tumeur s'est développée consécutivement à l'influence nerveuse. Il n'est pas probable que, pendant la période de quatre ans, durant laquelle la malade est restée assez bien portante, la tumeur existât déjà; son déveloi)i)ement ne date que de 1872. — Aurait-on pu extirper la tumeur par trépanation? Le diagnostic était assez certain, mais la ilifticulté provenait de l'étendue du néoplasme, qui aurait demande l'ouverture du racliis siu- la longueur de deux vertèbres ; puis il aurait fallu fendre la dure-mcre et exposer la malade à tous les dangers d'une méningite diffuse.

IV. — Ollivier, loc. cit., II, p. 477. Au début, douleurs lancinantes dans i abdomen et ta poitrine, ensuite dans le bassin et les tnembres inférieurs ; plus tard, impossibilité de

(1) Au point de vue étiologique, leias rapportù par Oendriii dans une nolo ajoutée aux Maladies de i'cii'.-epkalc d'Abercrombie, Paris, 1835, p. 646, fst également intéressant. Une femme de 23 ans, accouchée depuis Imitmois d'un enfant à terme, n'a plus été réglée. Entrée quatre inois après son accouchement à l'iiôpital Cor-Iiin pour y être traitée du choléra, elle éprouva pendant sa convalescence une faiblesse extrême des membres inférieurs. Elle passa deux mois chez elle et rentra à l'hôpital Cochin le 18 juillet 1832. Les iri'uivements étaient très faibles, surtout à gauche où la sensibilité était altérée; une douleur fixe existait à la jambe gauche depuis l'oriçrino du nerf sciatique jusqu'à l'extrémité des doigts. I^ienlôt après, vives douleurs lombaires ; douleur intense dans les deux cuisses avec contraction douloureuse des orteils. Le 11 octobre la malade demanda à être transportée à l'hôpital Necker, où elle mourut épuisée le 13 au soir.

A l'autopsie, l'aile par le docteur Bricheteau, on trouva, à l'extrémité inférieure de la moelle, une tu» meur Planche, dure, du vnlume d'une aveline, renfermée dans un kyste et légèrement ramollie au centre. Elle était placée entre les cordons du côté gauche ; le cordon antérieur gauche surtout était aplati. (Gendrin.)

sr]it:.J TUMEL'RS INTRARACHIDIENNES ooO

marcner et attaques de convulsions dans ces derniers: insensibilité, immobilité et flexion- avec rigidité de ces extrémités, qui sont le siège d'élancements très douloureux. Au niveau de la 10' vertèbre dorsale, tumeur ecrébri forme derrière la moelle, qui est ramollie dans toute son épaisseur.

Thérèse Morin O, ouvrière en linge, âgée de cinquante-deux ans, avait joui d'une assez bonne ■anté jusqu'en 1819, où elle commença à ressentir des douleurs lancinantes dans l'abdomen et dans la poitrine ; elle les attribuait alors à Ja suppression de l'évacuation menstruelle, paice qu'elle avait éprouvé plusieurs fois un S(julagement momentané par l'application de sangsues a la vulve. Au bout de quelques mois, ces élancements abandonnèrent le thorax et l'aJjdomen, et se firent sentir, avec beaucoup jilus de violence qu'auparavant dans le bassin, les membres jjelvieas, et particulièrement le gauche. Les exLrénutés inléiieures devinrent des lors le s.ège des phénomènes les plus variés : elles étaient tantôt Iroides, tantôt brûlantes et engourdies; le plus souvent elles faisaient ressentir le prurit le plus douloureux; elles étaient ou complètement immobiles, ou agitées de secousses convulsives ; assez fortes encore pour supporter le poids du corps de la malade, elles -..e pouvaient exécuter aucun mouvement pour la marche. Il semblait aussi très souvent à la femme Moiin que toutes ces parties, devenues incompressibles, imprimaient leurs formes sur les corps les plus durs. Enfin, au mois de février 1821, les membres commencèrent à s'atrophier et perdirent tout à fait le mouvement et la sensibilité. Tous les phénomènes ci-dessus étaient passagers et n'avaient rien de constant dans leur retour. La malade passait quelquefois plusieurs jours sans éprouver autre chpse qu'un sentiment de fourmillement et des irradiations douloureuses qui, i)artant du bassin, semblaient suivre le trajet des nerfs.

La malade n'avait pas quitté le lit depîH.s quatre mois, lorsqu'elle entra, le \'i mai, à l'hoijital Necker. A cette époque, les extrémités inférieures, raides, ne pouvaient être fléchies qu'avec beaucoup de peine et en produisant des douleurs atroces. Elles étaient insensibles à toute excitation extérieure, mais toujours le siège d'élancements vifs, fréquents et très douloureux. Cependant, malgré cette rigidité des membres, les chairs étaient flasques et molles. La colonne vertébrale n'ortrait aucune déformation, aucune saillie, et la malade n'accusait de douleurs dans aucun point de sa longueur.

Letat général paraissait d'ailleurs assez satisfaisant.

Tous ces symptômes persistèrent sans offrir aucun changement jusqu'au mois de janvier 1823, époque où les jambes commencèrent à se fléchir sur les cuisses, et celles-ci sur le bassin; en sorte qu'en peu de temps la flexion fut portée à un point tel que les talons étaient appuyés contre les fesses, et les genoux relevés sur la poitrine; l'extension forcée des membres était ilevenue aussi douloureuse que Tétait autrefois la flexion, et quand on était parvenu à allonger ces extrémités elles revenaient brusquement à leur première position, des qu'on cessait les etl'orts de traction. Ce dernier état persista jusqu'à la mort, qui arriva le 6 octobre iSi'd, après une longue agonie.

Pendant la durée de cette longue et cruelle maladie, la malade eut, au mois d'octobre i^22 une pleirésie dont elle lut guérie.

Deux mois avant sa mort, plusieurs articulations du carpe et du métacarpe gauche, et celle du g-enou droit, s"enflammerent. Les premières s'abcédérent et suppuraient dejiuis six semaines quand la malade succomba. On employa sans succès, pendant quelques jours, la s rychnine, qui détermina des secousses convulsives et parut aggraver momentanément les soufli'ances. On administra également l'acétate de morjjhine à la dose d'un g-rain, sans aucun succès.

Autopsie cadavérique. On trouva à l'ouverture du cadavre les poumons excavés et i'cni])lis de tubercules. Cette aflèction n'avait pas été soupçonnée.

Le poumon gauche adhérait jiartout à la j)levre costale, du côté ou avait eu lieu la pleurésie.

Les articulations ci-dessus désignées contenaient un liquide purulent; leurs cartilatres étaient rugueux et paraissaient détruits dans quelques iioints.

Le cerveau était sain : le cervelet, en bon é'at d'ailleurs, oîfrait en arrière, le long de son bord sur chacun de ses lobes, une bandelette longue d'un pouce et demi à deux p(»uces, d'une sub- .stance blanche, très ferme, très résist inte, i)arai.ssant composée de libres accolées suivant leur longueur, et très intimement adhérentes entre elles.

La moelle é])iniére était saine jusqu'au niveau de la dixième vertèbre dorsale, ou se vovait à sa l)artie postérieure une tumeur contenue entre les deux feuillets de l'arachnoïde. Celte tumeur oblongue, représentant un ovoïde de deux pouces environ de longueur et couchée longitudinalemeni dans le canal racliidien, était légèrement i)OSselé.' à sa surface, d'une consistance assez ferme d'un blanc inégalement rosé, sillonnée par de petits vaisseaux qui i)éiiétraient dans sou intérieur. Incisée, elle parut comi^sce d une matière homogène, assez senddable a la suljstaiice du ci'iveau, mais plus ferme, d'une couleur légèrement rosée, et offrant, quand on la déchirait des granulations petites, mais bien distinctes, bdie était iiarcourue dans tous les sens par des vaisseaux membraneux et très déliés; elle n'adhérait nullement à la moelle épiniere qui, dans toute la parti-; qui lui corresiiondait, était ramollie dans toute son épaisseur à consislaiRe de bouillie épaisse dans l'étendue de deux i)ouces environ, et qui, vers le point le plus volumineux de la

(t) Baylo, Sin* qurlqu,!-» pniatx de la physiologie c'. de In palltoloijie du i^;/s'r»ii- >irrr>i' r. h'rrur médicale, t. Il, p. '.8. avril 182'i: Observation recieillie par le dccleur Colliir

340 MALADIES DES MÉNlXCrES RAGHIDIENNKS Li-'IHOl.

tumeur, semblait coupée transversalement; en sorte que les deux portions, isolées par un léger interva'le, représentaient deux cônes aJossés pir leur sommet. Un examen très attentif de ii pDition ramollie de la moelle ne laissa apercevoir aucune fihr.i qui ne participât à cette altération.

Les membres étaient atrophiés; le volume des nerfs ne paraissait pas diminué.

L'indication des rapports de la tumeur est trop vaijaiement exprimée pour qu'on pui>"se afrirmer ([ue cette p-odaction morbide appartînt à la dure-mère. Cependant, si l't)n consiilére qu'elle n'ad- ] ér,\it aucunement à h moelle é,iinière, et qu'on dit qu'elle était contenue entre les feuillets de J"aracbnoide. on conçoit d fficilement qi;e, n'étant pas libre dans la cavité de cette membrane, file n'ait pas été adhérente à la dure-mére par l'intermédiaire du feuillet séreux qui la tapisse.

y, Tranbe, Zoc. rit., II b.,p. 1005. Nous nous bornons à citer le sommaire de cette observation.

Mixome ccmprimant la partie inférieure de la moelle dorsale. Début de la maladie 20 mois avant la mort, i^ninédiateme nt après un fort refroidissement, avec douleurs intenses dans l'hypochondre gauche, qui sont augmentées j^ar les niouvements des bras et les in pirations profondes et qui ne passent que plus tard sur l'épine dorsale. Quelques mois sexilement après le début de la maladie, la motUitéct la sensibilité diminuent dans les membres inférieurs. La paralysie se manifeste d^abord sur la jambe droite, puis sur la gauche et augmente par saccades. — S mois aptrès le début de la maladie, paralysie motrice complète des membres inf -rieurs, pr.ralysie presque absolue de la sensibilité.— Bans les quatre derniers moi", piucoir réflex ; exagéré avec perte entière des inoucetnents volontaires et de la sensibilité, — Dans les deux derniers inois, fièvre rémittente irrigiUière et pyélonépkrite qui s'accuse par la x>^'cs -ncc du pus et du sang dans les urines.

Ou trouve dans Brown St'quard (Course of Lectures on tlie Palhology, and Paihology of the central nervons si/steni. — Pliiladelpliia, 1860, Case 12, l-'l), 35, 38, Hardj, ArcJt. de mèd. 1834, voL V. p. 22!); Ori', Mémoires de la Société de Biologie 1874; Geiidrin, in Abercrombie; Annan, American Journal of ihe médical sciences, voL II, july 1841) d'autres observations plus ou moins nettes de tumeurs; intraracliidiennes. Cruveilliier aussi en cite de très remarquables (^). Chez un des malades, les symptômes s'étaient montrés à la suite de fortes excitations psychiques, pendant qu'on se battait dans les rues à Paris.

Syniptomalologie . — Si, nous reportant à ces observations et à d'autres analogues, nous essayons de décrire la symptomatologie des tumeurs des méninges, nous trouvons une série de symptômes qui par leur ensemble paraissent suffisants pour rendre le diagnostic possible, au moins dans bien des cas. Néanmoins ce diagnostic est très difficile à poser. 11 n'y a pas de symptôme pathognomonique, pas même une strie symptomatique spéciale aux seules tumeurs intrarachidiennes. Dans les différents cas, les symptômes ont présenté des variations assez notables et ceux mêmes qui, jusqu'à un certain point, pourraient passer pour caractéristiques n'ont pas existé d'une façon constante. On ne saurait arriver directement à la connaissance de la tumeur cachée profondément dans l'intérieur du canal spinal, et ce n'est que par une étude minutieuse de toutes les manifestations morbides que souvent nous pouvons tantôt affirmer le diagnostic, tantôt seulement le donner comme très probable.

En général les symptômes dus à des tumeurs sont analogues à ceux des affections des vertèbres, qui elles aussi amènent une compression localisée de la moelle. 11 n'y a pas de déformation du rachis il est vrai, mais il y a raideur dans les mouvements de la colonne rachidienne au niveau du lieu malade. Si nous nous rappelons la marche des tumeurs provenant des méninges, nous voyons qu'elles naissent latéralement, qu'elles amènent d'abord des symptômes de compression sur les méninges et sur les racines nerveuses, de la douleur et de la raideur locale, des douleurs irradiées, puis des paralysies locales, de l'atrophie etdel'anesthésie ; plus tard viennent s'ajouter des signes de compression de la moelle elle-même : convulsions, hyperesthésies, paralysies d'abord peu intenses. Plusieurs fois on a observé l'hémiplégie spinale (Brown-Séquard) comme conséquence d'une compres- ■ sion unilatérale. Finalement il s'établit des paraplégies complètes avec paralysie des sphincters, décubitus et cystite, qui amènent la mort.

(1) .1. C.-uvj;lliioi-, AiiUjni'e px'.ho'oji-j^c du cor p. i 'nnnaiii, ia-folio, lie. XX.Xn, /). 17.

spKfi.l TUMEURS INTRARACHIDIKXXES 3 i 1

Les svmiitômes particuliers se rapportent à la parai vsie par compression, et nous en avons indiqué plus haut les particularités plus ou moins caractéristiques.

1. Nous avons vu page 66 qu'un signe de la compression locale fréquent et important pour le diagnostic était V exagération du potcvoi?- rèffexe dans les membres paralysés : insensibles ou à peu près aux ordres de la volonté ils sont vigoureusement projetés en l'air lorsqu'on pique la plante du pied, ils se fléchissent dans la hanche et le genou, ou sont agités par de fortes secousses cloniques. Ce svmptôme que nous avons appris à connaître dans les maladies des vertèbres, Duchenne (^J, Riihle et d'autres en ont fait ressortir la valeur diagnostique : on observe alors les phénomènes qu'amène une section transversale de la moelle. Mais autant ce symptôme est important quand il existe, autant il est peu constant, comme nous l'avons déjà fait remarquer à propos des affections des vertèbres. Riihle pensait qu'on ne le rencontrait que dans les compressions lentes et non dans les paralysies causées par une compression brusque ; nous avons montré plus haut que le désaccord qui existe entre les faits cliniques et les expériences physiologiques était en relation avec l'extension d'un processus inflammatoire dans la moelle, qui se développe d'ordinaire dans les paralysies à début rapide, mais que l'on peut trouver dans les compressions lentes. 11 ne s'agit pas là d'une dégénération descendante de Lud^ig Tiirck, mais bien d'une myélite descendante de la substance grise surtout reconnaissable aux altérations des cellules nerveuses (-). Celle-ci a son point de départ dans la myélite locale et explique suffisamment la disparition du pouvoir réflexe. D'ordinaire cependant, comme le prouvent les observations citées plus haut, nous voyons dans les cas de compression de la moelle par des tumeurs, le pouvoir réflexe conservé ou augmenté à un haut degré : dans ces cas l'altération de la moelle consiste notamment en atrophie et ramollissement par compression ; il est fréquent de voir s'ajouter de la myélite qui peut se développer lentement ou rapidement et amener, en s' étendant vers la partie inférieure, la diminution ou même l'abolition du pouvoir réflexe; aussi n'estil pas rare que ce symptôme existe d'une façon très nette au début, puis diminue en intensité et disparaisse. Plus l'aff'ection locale .siège haut, plus l'exaltation de l'excitabilité réflexe est manifeste ; lorsque la tumeur est située dans la région dorsale ou cervicale, les jambes font, spontanément ou quand on les excite, des mouvements très étendus et il se produit des contractures qui finalement mettent en contact les talons avec les ischions; lorsque la tumeur siège plus bas, il se produit d'ordinaire seulement des secousses cloniques dans les jambes avec tension des extenseurs de la cuisse.

2. Le second symptôme important sur lequel Gruveilhier a attiré l'attention comme signe des paralysies par compression, c'est la grande douleur qui accompagne les paralysies : la paraplêf/ie douloureuse. Ce symptôme n'est pourtant pas constant, mais il est extrêmement rare qu'il y ait absence de douleurs s'irradiant dans les parties paralysées. Nous reparlerons plus bas en détail de ces douleurs.

8. A l'exagération du pouvoir réflexe se rattachent les contractures. Dans certains cas, elles sont tellement persistantes que la hanche et le genou sont fléchis et que le talon est ramené vers les ischions. Il est quelquefois absolument impossible de modifier cette position, ou bien on n'y parvient que progressivement et au prix de souff'rances pour le malade. D'autres fois ce sont les adducteurs qui sont contractures et on ne peut écarter les cuisses l'une de l'autre. Ces contractures,

(>) Duchenne (de Boulogne). Df l'rtectrisalion localiser cl de son application à In potli'ilnrjie et Ci Ai Ihérapeut., 3' édition, Paris, 1872.

(2) EUe était bien évidente dans rol)serv. 11 p. 332, et on pouviiit la poursuivre jtisfjue dans le renHement pmhnire.

342 MALADIES DES MÉNINGES RACHIDIENNES [PAïnoi.

résultat de l'exagération du pouvoir réflexe, ne sont pas, en somme, extrêmement fréquentes, elles manquent souvent, surtout dans les cas où la myélite prend le pas sur la compression.

4. La raideior dans les mouvements de la colonne vcrlcbrale est un des symptômes les plus importants ; elle est semblable à celle qui accompagne les maladies des vertèbres et dos méninges. Elle est surtout évidente lorsqu'elle porte sur les parties mobiles du rachis, comme dans l'observation II, p. 332, mais peut aussi être constatée sur d'autres points(observ. III, p. 336). Les mouvements sont gênés en totalité ou en partie et lorsqu'on cherche à en inqjrimer, on occasionne de fortes douleurs aux endroits malades, ainsi qu'une exagération des douleurs irradiées. Ce signe, que nous ne trouvons indiqué nulle part, est tout à fait analogue à la raideur unilatérale de la nuque qu'on observe dans les tumeurs du cervelet quand elles compriment la moelle allongée. Elle s'explique par la compression plus forte qui se produit au moment où les vertèbres se fléchissent. De nouvelles observations nous diront si ce symptôme est constant.

Les symptômes moins immédiats sont les suivants :

5. La paralysie existe le plus souvent sous forme de 'paraplégie. Au début de la maladie, il y a des paralysies limitées qui frappent un membre, un bras ou une jambe, ou peuvent se montrer sous forme liêmiplègie spinale. La sensihilitè est généralement en souflrance de bonne heure en même temps que la motilité. Dans une période ultérieure, lorsque la compression est devenue forte ou qu'il y a myélite, les formes graves de paralysies font leur apparition : motilité et sensibilité sont abolies, les sjjhincters, la vessie, l'intestin, sontparalj'sés, et la cystite et le décubitus amènent la mort.

6. Les co7ivulsio)is spontanées sont presque aussi fréquentes que l'exagération du pouvoir réflexe (voyez l'observation du n» Wolff", page 332), et semblent avoir une signification identique. Elles consistent en secousses quelquefois assez fortes pour que les membres convulsés soulèvent les couvertures ; elles surviennent en même temps que les douleurs lancinantes qui traversent les membres, et elles semblent pour cette raison se rattacher aux phénomènes de nature réflexe.

7. Ily a des donleiors de diff'érentes espèces très importantes pour le diagnostic.

a) La douleur de reins est fréquente, mais non constante. C'est une douleur qui existe en un point déterminé de la colonne vertébrale, et qui correspond au siège de la tumeur. Elle s'étend à une, deux ou trois vertèbres, elle est spontanée: elle diminue et cesse par intervalles ; elle est constrictive, rarement unilatérale, ou bien plus forte d'un côté que de l'autre; le plus souvent elle occupe la ligne médiane. La pression et la percussion des vertèbres correspondantes l'exagèrent presque toujours; elle e>t augmentée aussi et plus considérablement par les mouvements du rachis ; les mouvements de flexion l'exagèrent surtout, mais aussi ceux de latéralité, selon le siège de la maladie,

b) Les douleurs irradiées sont dues à la pression de la tumeur sur les racines nerveuses. Elles sont par conséquent de nature névralgique, elles s'irradient, sont déchirantes, lancinantes, constrictives, souvent d'une grande intensité, en général rémittentes ou intermittentes. Leur distribution est réglée par le trajet des nerfs affectés : ainsi, de la partie cervicale, elles gagnent les bras et sont en rapport avecles racines intéressées; dans les tumeurs de la partie lombaire et surtout de la queue de cheval, elles vont des reins dans les membres inférieurs. Lorsque la tumeur siège dans la région dorsale, les douleurs ont le caractère d'une constriction souvent circulaire et siègent k dés hauteurs diflférentes ; quand elles existent sur le thorax, elles sont accompagnées d'oppression ; à l'épigastre elles s'associent à de la gastralgie; très souvent, lorsqu'elles aftectent les membres, il y a sensation d'engourdissement, de fourmillements, tous phénomènes causés par la

spÉc] TUMEURS INTRARAGHIDIENNES 343

compression des nerfs. Dans bien des eas, elles restent limitées à un côté du corps, au moins pendant un certain temps; dans d'autres elles sont égales des deux côtés.

Il s'j joint souvent des manifestations vaso-motrices. Dans l'observation I (Traube) nous avons noté une dilatation des vaisseaux rendue appréciable par la rougeur de la peau. Dans d'autres cas il y a refroidissement des extrémités. On n'a pas, à notre connaissance, signalé le zona, mais comme il a été vu dans les cancers des vertèbres, il est très possible qu'on l'observe aussi dans les tumeurs de la moelle.

c) L'hyperesthésie on Yanesthésie sont en relation avec les douleurs irradiées delà même façon que dans les névralgies de cause centrale en général.

8. Parmi les inanifestations trophiques, la plus fréquente et la plus importante est le dècuhitus qui n'offre ici rien de spécial. On voit quelquefois d'autres riffections de la peau, l'herpès, etc. L'état des muscles paralysés est important à considérer. Dans les cas types de paralysies par compression, la nutrition se conserve assez bien, tout comme l'action réflexe et lacontractilité électrique :ce n'est que peu à peu qu'il se produit un peu d'amaigrissement. Les muscles contractures deviennent rigides, comme nous l'avons dit, et leur excitabilité mécanique est augmentée ; ils s'atrophient généralement ; exceptionnellement ils peuvent s'hypertrophier et même il s'agit alors d'hypertrophie vraie. Nous avons actuellement dans nos salles une jeune fllle atteinte de paraplégie douloureuse avec contractilité réflexe très exaltée : les jambes sont fortement fléchies et contracturées au point qu'on ne peut pas les étendre ; les fléchisseurs de la jambe, le semi- tendineux et le semi-membraneux, comme le biceps, sont le siège d'une forte hypertrophie, moindre à droite qu'à gauche; les muscles hypertrophiés sont durs. Quand il survient une myélite rapide (ramollissement), il se fait une névrite des troncs nerveux avec atrophie graisseuse, et dans ces cas il se développe tout aussi rapidement une notable atrophie des muscles avec diminution et perte de la contractilité électrique. Enfin la tumeur peut, par une compression toute locale, amener des atrophies partielles, par exemple d'un bras, comme dans fobservation IL p. 332.

Marche. — Dans bien des cas, les premiers symptômes d'irritation des racines nerveuses ou des méninges embrassent une très longue période de temps et même des années, de telle sorte qu'il est à peine possible de comprendre leur signification. Dans d'autres cas, les choses marchent beaucoup plus vite, et la maladie aboutit très rapidement aune compression de la moelle ou à une myélite par compression. En général la rapidité avec laquelle se développent les symptômes est en rapport avec la vites.se de croissance delà tumeur; ce n'est cependant pas toujours vrai, car la facilité plus ou moins grande de réaction de la moelle a aussi sa part d'importance. En général la marche de la maladie est lente, mais non régulière: elle ne correspond pas exactement à la croissance lentement progressive du néoplasme. D'ailleurs il n'est pas impossible que la tumeur elle-même se développe irrégulièrement, par saccades, que même par moments elle diminue. Mais les principales oscillations de la marche sont dues à la myélite qui, par essence, a un cours variable et peut tantrt s'aggraver et tantôt s'améliorer. Cette myélite par compression est analogue à une myélite aiguë : quelquefois elle se développe avec une extrême rapidité, elle est presque foudroyante et amène une paralysie intense en quelques heures ; le plus souvent cependant il y a eu d'abord des prodromes : douleurs, tensions, parésies dans les parties qui seront plus tard paralysées, puis apparaît assez soudainement une paralysie intense. Dans d'autres cas celle-ci ne s'établit pas complètement du premier coui>, mais en plusieui'S étapes séparées par quelques jours ou quelques semaines. Ces paralysies subites sont prc'cisément celles qui s)iit susc<>|)t!l)]e< (rniii'lioi'at iou, bieu qu'on ohsiM've l'aremeiil de vi'riîi

ÎIALADIKS DES MÉNiNGES RAGHIDIENNKS pPArnoi.

Lies régressions. Néanmoins dans les cas de tumeurs intraracbidieunes, la paralysie progresse d'une façon continue : telle est la règle générale; pourtant il peut survenir accidentellement des améliorations qui s'expliquent par le fait de l'existence précoce de la myélite. Chose importante, l'aft'ection de la moelle gagne toujours transversalement, c'est-à-dire qu'une paralysie d'abord incomplète d'un segment du corps devient complète suivant le sens transversal et que jamais la paralysie ne s'étend plus haut : les bras étaient-ils par exemple indemnes dès le début, ils restent indemnes jusqu'à la fin; la myélite peut, il est vrai, descendre et faire disparaître le pouvoir rétlexe, mais c'est là une exception. La maladie est presque toujours chronique. Rarement la mort survient dans un espace de temps peu considérable (de un, deux à trois mois). D'ordinaire la maladie dure de longs mois et même des années ; de même que la croissance de la tumeur est souvent lente, de même que la myélite peut rester stationnaire ou même rétrocéder, de même aussi les symptômes ne sont pas toujours rapidement progressifs ; dans bien des cas iis restent longtemps stationnaires, comme cela se voit notamment dans les cas de tumeurs de la région lombaire: les malades vivent avec leur paralysie pendant des années et ne succombent souvent que par le fait d'un accident. D'autre part, lorsque la tumeur n'a pas de tendance à grandir, les symptômes de comiH'ession n'augmentent pas non plus. En général aussi la durée de la maladie est d'autant plus grande que la tumeur est située plus bas. La durée la plus longue appartient aux tumeurs de la queue de cheval, la plus courte aux tumeurs qui compriment la moelle allongée. Cependant l'observation du n° Wolff démontre que les tumeurs de la région cervicale peuvent avoir une marche lente et durer plusieurs années.

Pronostic. — Le pronostic est évidemment mauvais. Nous n'avons aucun mo^'cn pour faire résorber les tumeurs ou pour arrêter leur évolution. Lorsqu'elles compriment toute la moelle, la paralysie complète ne tarde pas à apparaître, mais la rapidité de la croissance du néoplasme ne saurait être annoncée à l'avance. La maladie ne progresse pas toujours, elle peut rester longtemps stationnaire et même s'amender un peu. Le danger dépend de l'intensité de la paralysie et quelquefois du développement de la cystite et du décubitus. On n'a jamais observé ni amélioration considérable ni guérison, et la nature même de la maladie ne permet pas de l'espérer. La plupart des cas se terminent par la mort dans une période variant d'une demi-année à trois ans; chez quelques malades, la vie s'est prolongée plus longtemps. En formulant le pronostic, il faudra aussi se rappeler la difficulté du diagnostic, qui est entouré de nombreuses causes d'erreur.

Diagnostic. — Relativement au diagnostic, les symptômes les plus importants sont : douleur siégeant en un point do la colonne vertébrale, gêne localisée dans les mouvements du rachis, douleurs irradiées, exagération du pouvoir réflexe, augmentation successive, mais non régulièrement progressive, des symptômes de paralysie. — Les tumeurs des méninges peuvent être confondues avec presque toutes les maladies des vertèbres, des méninges et de la moelle, et ce n'est que par une observation très exacte, par une étude complète des symptômes et de la marche, qu'on peut donner quelque certitude au diagnostic diflérentiel.

Étiolofjie. — L'étiologie des tumeurs des méninges est tout aussi incertaine que celle des tumeurs en général. On invoque souvent le traumatisme, un coup contre la colonne vertébrale, un ébranlement (observât. d'Ollivier); dans d'autres cas on a accusé le froid, l'état puerpéral. Nous sommes porté à croire qu'une altération psychique comme la peur, par exemple, est une cause importante. Le docteur Kohts a cité un cas d'après Gruveilhier *^>, et un autre observé à la clinique de

1) J, Ci'uveilliicr, Aiudomie fatholocjiqup du corps humain, in-folio, Uv, XXXII,p. 17.

spÉc. 1 TUMEt'RS INTRARACHIDIENNKS 345

Strasbourg qui sont en faveur de cette opinion. Nous avons ép:alement vu dos tumeurs du cerveau dont les premiers symptômes se sont manifestés après uno impression morale très vive.

Traitement. — Il ne peut être question encore aujourd'hui que d'un traitement symptomatique destiné à diminuer la douleur, car nous ne connaissons aucun moyen d'arrêter la marche des tumeurs ni de les faire se résorber : le seul remède serait l'extirpation après trépanation de la colonne vertébrale. Ce traitement est absolument impraticable tout comme dans les fractures de la colonne vertébrale. Indépendamment de la difficulté du diagnostic, il faut considérer la gravité do l'opération qui laisserait peu d'espoir de succès. Pourtant, dans les cas désespérés, une tentative de trépanation serait suffisamment justifiée (voyez remarques de l'obs. III, p. 338).

Ajoutons quelques remarques sur les tuuteurs de la queue de- cheval, et sur celles de la partie la plus inférieure de la moelle {/ïlum terminale). Nous avons déjà dit que, grâce à la grande largeur du canal rachidien inférieur, relativement aux fibres nerveuses qu'il contient, des tumeurs kystiques pas trop grandes peu vent y rester à l'état latent. Mais si ces tumeurs grandissent, il se manifeste des symptômes qui, à cause du siège de la lésion, diflerent à certains égards de ceux que nous venons d'exposer. La paraplégie douloureuse est très marquée: les douleurs sont localisées dans les reins, d'où elles irradient dans les membres inférieurs ; elles sont déchirantes, lancinantes, très souvent accompagnées de fourmillements. Les symptômes se montrent d'un ou des deux côtés; il survient uno paralysie de la motilité et de la sensibilité, quelquefois unilatérale au début, mais marchant progressivement vers la paraplégie complète; il s'y joint une paralysie des sphincters. Les muscles des jambes s'atrophient par suite de la pression sur les nerfs de la queue de cheval, et il survient de violentes contractures qui mettent les talons presque en contact avec les ischions. La durée de la maladie dépasse généralement plusieurs années.

Observation I. — Le D' Benjamin, de Hambour.', a imblié l'observation suivante (Virchow's ArcJi. XI. 18ô7, p. 87) comme un cas de névrome des méninges rachidiennes. Malade à'^é de GO ans; pendant 7 ans douleurs pai'coufant les membres inférieurs, qui se paralysèrent bientôt ainsi que la vessie. Cet état persista sans modification jusqu'à la moit; la paralysie motrice n'eut aucune influence sur les douleurs, dont l'intens té au contraii-e augmenta toujours et atteignit même à la fin un degré presque insupport ible A Vautojtsie : cerveau sain: arachnoïde spinale épaissie. Au-dessous d'un gonfle. nent de la jiarûi postérieure des méninges du canil sa-^ré. on découvrit, après avoir se.^ionné ce gonf.ement, une tumeur piriforir.e située à Û",06 de la terminaison de la queue de cheval et couchée sur elle; cette tumeur était grosse comme une olive, longue de O'",0o environ ; plusieurs troncs nerveux passiient sur elle, tandis que d'autres la traveVsaient ; elle était dure, d'un é:-lat n icré ; la surface de section offrait une structure analogue à la moelle et creusée de cavités; le microsco] e y montrait des cellules de pus, de fines fibres nerveuses, des corpuscules amyloïdes et des granulations graisseuses.

OnsinivATioN II. — J. W., sildat de <J2 ans. éprouve de violentes douleurs qui, partant du sacrum, s'irradient vers les janibss Au bo.it d'un certain temps apparaissent des signes de parésie qui nécessitent son transport à l'hôpital. Les symplùmes pa alyt ques augmentant jusqu'à constituer une paralyse complète, tandis que les douleurs continuent sans rien perdre de leur intensité. Enlin il survient du dccubitus et de la cyst te, et le malaile meurt environ un an après l'apparition des pre niers acciilents. A VauDpsie. tumeur siégeant au commencement de la queue de cheval, dure et de la grosseur d'une petite noi.v. Moelle légèrement aplatie au-dessous de la tumeur, mais du resie j)arfailemeiit saine.

Nous rajjportons encore à cette maladie deux cas que nous observons actuellement dans notre service à l'hôpital de Str.isl)ourg. (domine les deux mal ides sont encore vi\ants, le diagnostic ne jieut être donné que comme probable. L'histoire détiillée de l'un de ces malades a été rapjioîtée par le D' Koths, lor. cit.

h) Tumeurs de la moelle elle-même. — Les tumeurs de la moelle ello-mêrae t)nt dans leur développement, leur marche et leurs symptômes lapins grande analogie avec les tujueurs ùe^ méninges, d'autant que la majeure partie de ces tu-

MALADIES DES MENINGES RACIIIDIENNES [ patiiol

meurs tire son oripiiie des méninges et de là va pénétrer dans la moelle, et c'est pour cela que nous en parlons ici. Dans quelques cas la nature anatomique dos turaeui\s de la moelle et des tumeurs de ses enveloppes est identique, dans d'autres il y a des ditlërences, car les cystosarcomes ne se développent pas ausssi facilement dans le parenchyme médullaire que les myxomes et les gliômes. L'action sur la moelle est la même que celle produite par les tumeurs méningées : atrophie de la substance nerveuse consécutive à la compression ou bien paralysie par ramollissement inflammatoire. Quelquefois lorsque la tumeur part des méninges pour pénétrer dans la moelle et se substituer à elle, la situation est la même que dans un cas de tumeur méningée. Elle n'est pas identique quand la tumeur est centrale et se développe davantage dans le sens de l'axe longitudinal de la moelle ; dans ces conditions son action mécanique n'est plus semblable, ce qui se révèle par des différences symptomatiques.

Les sarcomes de la moelle (myxosarcomes, gliosarcomes, fibrosarcomes) sont beaucoup plus rares que les tumeurs analogues des méninges. Leur histoire est assez peu riche. Virchow (Patltol. des tumeurs, trad. par P. Aronssohn, II, p. 37G) dit qu'il n'a pas observé lui-même un seul cas de sarcome primitif du parenchyme médullaire, et que parmi les rares observations dont il a connaissance, pas une ne lui semble absolument certaine. La description des sarcomes, cancers, stéatomes, telle qu'on la trouve dans les observations anciennes, est le plus souvent insuffisante ; c'est ce qui a lieu pour le cas de Sonnenkalb (^) : à l'autopsie d'un homme qu'il avait soigné pendant dix-huit ans, il trouva, au niveau de la 3'' à la 5° vertèbres, cervicales, la moelle gonflée et transformée en une masse ovale et dure du volume d'un œuf de pigeon; cette tumeur était parcourue à l'into'Tieur par des fibres rayonnées(stéatome); le reste de la moelle était plus petit et plus dur qu'à l'ordinaire. On trouve dans Gottschlak (^) une observation très remarquable due à Hutin. Un homme de 74 ans avait fait plusieurs chutes sur le dos sans qu'il y prêtât attention ; il se développa progressivement chez lui une paraplégie qui devint extrêmement douloureuse à la fin. A l'autopsie on vit le renflement lombaire de la moelle fortement augmenté de volume ; son centre était occupé par une tumeur fibreuse, blanchâtre, grosse comme une noisette. Fùrster a trouvé un sarcome de la moelle à l'autopsie d'un jeune homme de 18 ans ; la tumeur occupait le centre de la moelle fort augmentée de volume et s'étendait dans presque toute sa longueur.

Plus récemment on a publié plusieurs cas de tumeurs de la moelle qui méritent l'attention non-seulement au point de vue des lésions anatomo-pathologiques, mais encore à cause de l'histoire clinique qui en a été faite.

Telle est une observation de Bouillaud (Journal des connaissances mèdi ■ cales, 1844, vol. XI, p, 40.)

Un jeune homme entré le 10 juin 1839 à riiôpital de la Charité f^e plaint de douleurs dans l'épaule gauche et dans \x nuque. Le lendemain il ne peut plus tourner la tète. Pas de paralysie motrice ni sensilive, mais le bras gauche est faible. Le 19 juin céphalalgie, p. 52 à 56; pas de ]iaral.ysie, mais faiblesse des jambes. Le 25 mort au milieu de symptômes de méningite. A Vaulopsie on trouve l'extrémilé inférieure du segment cervical de la moelle fortement élargie; elle contient ime tumeur cancéreuse grosse comme une forte olive, autour de laquelle la sub- ^1 Ptance cérébrale est très ramollie. Elle siège sur la partie postérieure de la moelle et provient IJ des méninges.

Oskar Schiippel a publié deux observations (Das Glioin icnd Gllomyxom der Rûckenmarks (Archiv der Heilkunde , Band VIII, p. 113.)

Obsekv.vtkjn I. — Homme de 50 ans, buveur, qui n'est tondjé malade que deux mois avant son entrée à l'iiùjiital. Il éprouva d'abord de la faiblesse dans le bras droit et de la difriculté pour

(1, Voy. Ollivier (d'Angers), Maladies de la moelle vpiniérc, JI, p. 402.

(2) Hutin, Recherches et observations pour servir à Vlnsloire aiialomique, physiologique et patliologi(/ue de la moelle épimrre, (Xouvelle Biblioth- m^dlrale, 1828). Gottsrlihik's S'imniluufi. etc., t. II, p39.

spKc.l TUMEURS INTRARACHIDIENXES 347

étt'iulre les doigts de la main droite, (J^ati'^ mois après, au commencement d'août, raideur dans les reins et la nuque, qui fait qu'il ne peut se redresser qu'avec peine lorsqu'il est couché dans son lit ; eiiirourdissemeiit des membres supérieurs, surtout à droite ; il lui semble qu'il marche sur du duvet; il oscille quand on lui lernie les yeus ; sensations analogues dans le bras droit. A la fin il'aoùt. le bras gauche s'affaiblit; pression sur les nerl's du cou douloureuse des deux eûtes. Aggravation progressive malgré l'emploi du fer rouge. Environ un an après son entrée à l'hôpJt d, le malade ne peut plus rester levé; douleurs dans les reins et fort œdème des deux bras : la pression sur la 7° cervicale est douloureuse: au lit il ne souffre pas. Au mois d'octobre de l'année suivante, la motilité est tellement diminuée que le malade ne peut accomplir dans son lit que les mouvements de flexion dans li hanche et le genou, etc.. et cela sans force; marche et station impossibles. Sentiment de constriction autour de la taille. Diminution de la motilité dans les membres supérieurs, surtout dans les mains et les avant-bras, tandis que les deltoïdes et les muscles des épaules agissent avec vigueur; doigts à demi fléchis; avant-bras droit œdématié ; pas de douleurs le long du rachis; urine et selles involontaires ; décubitus; pas de fièvre. Pas de trouble intellectuel. Le 30 octolire. le bras droit est complètement paralysé, le gauche parésié. Les deux janUjes sont très amaigries et froides. Plus tard diarrhée, décubitus, vomissements. — Mort le 19 novembre 1863. — A ïautojpsie. scoliose vertébrale : les apophyses épineuses sont déviètS en haut vers la droite, en bas vers la gauche. Le sac de la dure-mère rst large; lorsqu'on l'a ouvert, on trouve sur la partie cervicale inférieure de la moelle une tumeur diffuse dont la partie la plus grosse a environ le volume du pouce d'un adulte. Au niveau de la tumeur la moelle cervicale est volumineuse; la partie supérieure et la moelle allongée sont d'épaisseur normale, la partie dorsale est plutôt amincie. La tumeur, vue à travers la pie-mère, semble d'un brun noirâtre: 1-1 pie-mère qui la recouvre est jaune brun, au-dessous moins brunâtre. Les veines sont très distendues. I es racines des 6% 1° et 8' nerfs cervicaux sont, à droite, englobées dans la tumeur, normales à gauche. La tumeur située à la partie inlérieure de la moelle cervicale est ellipsoïde: elle a 0'",03 de long. O^^Oir) de large; c'est un gliome qui occupe surtout la partie droite de la moelle ; seulement derrière la commissure elle emjdèie sur la gauche et comprime le cordon et la corne postérieurs. Entre le néoj lasme et ce qui reste du tissu médullaire on trouve partout du sang récent, en certains points encore liquide; en haut, il s'étend jusqu'à la partie supérieure (le la tumeur; en bas, l'hémorrhagie occupe à gauche toute la substance grise de la partie dorsale jusqu'à 0™,04 au-dessus du renflement lombaire ; à droite la substance grise dorsale jusqu'au milieu du renflement lombaire. Dans la pa; tie cervicale de la moelle, trois kystes à parois lisses occupent le canal central, qui est élargi.

Ohservation II. — Jeune fille de 23 ans qui, subitement, en octobre 1865. fut prise dans les reins et dans la nuque de forte; douleurs qui durèrent quinze jours; en janvier étant enceinte de quatre mois, elle fit une chuîe sans conséquence directe, mais il se développa des douleurs constriciives autour du ventre plus intenses dans la position assise que dans la position couchée. En même temps fourmillements d uis les deu.x jambes et dans le bras gauche. Depuis le commencement de février les douleurs augmentant, elle doit garderie lit. Trois semaines après gène dans les mouvements des meml)res irdérieurs avec des convulsions non douloureuses presque continue.s. La station était devenue impossible, mais elle pouvait remuer les jambes quand elle était ccmchée. Les douleurs s'étendaient du s icrum vers la nuque; peu à peu le bras gauche s*aff"diblit et devint douloureux par moments. En juin accouchement naturel; la paralysie s'améliora et la marche redevint possible pourvu que la malade eût un point d'appui. Cette amélioration persista presque pendant quatre mois, lorsque tout d'un coup sans cause appréciable, quinze jours avant son entrée, la malade s'affaissa eu marchant et se trouva dans l'impossibilité de se tenir debout ; elle ne put ])lus exécuter avec les membres inférieui-s que de légers mouvements; anesthésie, paralysie de la vessie, raideur douloureuse du cou, amaigrissement. Mort sept joui-s après. A l'autopsie, gliôme de la moelle avec inflammation chronique des méninges. Scoliose*'), mais vertêlires saines. Moelle cervicale a|)latie et fortement ramollie: partie inférieure de la moelle également ramollie; moelle augmentée île volume dans toute sa longueur, surtout dans sa partie cervicale. Une .section entre la 1" et la 2° vertèbre cervicale laisse voir au centre une sub.stance rosée presque transparente, fortement ramollie; à la péri|ihérie il persiste encore un peu de substance médullaire Idanche. Cette substance constitue un cylindre s. tué au milieu de la moelle, remontant jusqu'au bulbe, plus épais dans la partie ceivicale. plus mince dans la partie dor.sale et se prolongeant sans interruption jusqu'au renflement lombair.', La tumeur est bien limitée, homogène avec de petits extravasats sanguins. Au micr(<scope sa partie centrale présente la texture du myxome, et celle du gliôme à la périphérie.

E.-K. HoHiiiaiin <^', inrdecin de l'asile d'aliénés de Meerenberg-, près Harlem, a publié également plu.sieurs observations de ce genre.

(1) Schiippel admet que la scoliose n'a débuté qu'avec la maladie de la moelle. La eourl)uro correspondait au côte où siéf^eail la tumeur, mais se trouvait un peu plus bas qiU! celle-ci.

(î"! K.-K. II JliiiiaiiM, Heiiràije zur lùulniss dat- Oescltu-nlste des Gelthii.i und liiicki-Hm'irkf. (2ei(t'-hrifl f. r.'t. Mrdirin, Leipzif,' und lleidelhftrsr, FJaiid XX.XIV, p. 179, IsOO. III ' Fall).

348 MALADIES DES MENINGES RACHIDIENNES [p.^tuo: .

Gliomyxome dans la 2}artie supérieure de la jnoelle lombaire. Accumulation consid'rahie de graisae gélatiniforme sur la face externe de la dure-mère spinale.

Feininc de 43 ans, entrée le 10 mai 186T, malade depuis neuf mois. Douleur dans la région lombaire, incurvation latérale de la colonne loni'j i e, sensibilité des membres inférieurs exafrérée presque jusqu'à riiyi)eresthésie ; urines et sellrfs involontaires ; marche chancelante; amai- },'rissement des deux J imbes ; troubles jjsyjhiques. — Après quelque temps, amélioration ; la malade se lève; marche évidemment labétique. E:i 18jS subitement mouvements convulsifs violents de tous les muscles; contractions ré lèses au moindre attouchement léger. Temp. 40\ Mort.

Autopsie. ■ — Diiremére normale jusqu'à la T"^ vertèbre dorsale. Ai'achnoïdc trouble. Moelle ] normale jusqu'il la dernière vertèbre dorsale. Au niveau et en arrière, tumeur grosse comme un gland. jannerougeàtre, gélalineuse, situés dans l'épaisseur de la moelle, soudée à la pie-niéie mais non à la dure-mère. La tumeur a O-'-OiS de lon^- et C'-'IÛS de large: elle ])énét e de O'^CÛ' dans la moelle; elle siège essentiellement dans les deux cordons postérieurs et un peu dans la partie postérieure des cordons laléraux; ell-^ n'est pas exactement limitée et se confond progressivement avec le tissu de la moelleC).

Si nous comparons les observations qui pn'cèdent au tableau sjmptomatique des tumeurs des méninges, nous reconnaissons des analogies évidentes. Nous retrouvons un certain nombre des sijmiUômeft que nous avons reconnus être d'une grande importance pour le diagnostic des tumeurs des méninges: a) La douleur ivY^iWée lancinante, souvent accompagnée de fourmillements, b) La raideur de la colonne vertébrale en rapport avec le siège et l'étendue de la tumeur. Nommons aussi la scoliose notée dans deux observations : la courbure s'était faite du côté de la tumeur. On ne dit pas si les muscles étaient le siège d'une contraction spasmodique, cependant l'analogie avec la raideur de la nuque et du rachis est frappante. Il est remarquable que dans les observatiens de tumeurs des méninges qui se déve • loppent assez souvent d'un côté on n'ait pas remarqué de scoliose (''. c) \j\\ey)aralysic, graduellement j)rogressive intéressant, suivant le siège de la tumeur, les membres inférieurs seuls ou en même temps les supérieurs. La paralysie est tou jours précédée pendant un certain temps par la douleur. Dans la paraplégie avancée, la sensibilité est égalemenl atteinte et les sphincters sont paralysés. à)Lamarche de la 7naladie est en général progressive, mais il y a des arrêts qui durent, non pas seulement des mois, mais des années; on voit même des améliorations qui, ici encore, ont pour cause une rémission de la myélite par compression. Les aggravations surviennent le plus souvent subitement, sous forme apoplectique, e) Lea convulsions spontanées douloureuses ou non, ainsi que l'exagération du jiouvoir réflexe, sont rarement indiqu 'es, mais sont quelquefois notées comme très intenses. Elles semblent n'avoir pas existé d'une façon constante, ni même très longtemps : ceci tient probablement à ce que la plupart des tumeurs de la moelle n'occupent pas un siège aussi limité que celles des méninges et n'agissent pas aussi évidemment par leur seule compression. Ou bien ces symptômes s'étendent sur une certaine hauteur de la moelle, ou bien il se joint au ramollissement une hémorrhagie s'écoulant au loin, ou bien enfin (et ceci est probablement une conséquence de la tumeur) le canal central de la moelle subit une dilatation ordinairement kystique dans la partie supérieure de la moelle. Pour toutes ces raisons, l'effet des tumeurs de la moelle n'est pas en général aussi localisé, au moins dans les périodes avancées, que celui des tumeurs méningées. Ce sont les tumeurs qui

(f)Oskar Schîippel (Afc/i/r der Hellkunde, 1867, p. -130) remarque ([u'on ,1 déjà observé des tuireius myxomateiises de ce genre et rappelle une observation de Hutin (UuH . de la Sorirlè annl., t. II, p. 1"7), citée par Lcbert {Traité il'unnlomie pathologirjur. t. II, p. 107). Comme cette citation pourrait avoir plus tard unci im|.ortanre historique, nous ferons remarquer à notre tour qu'il nous semble n'être question, dans ce cas, que d"une dégénération grise des tordons de la moelle. On énuniére comme symptômes: mouvements convulsifs des quatre membres, piu-alysie complète de la sensibilité et cécité. La moelle était, du haut en bas et en arrière, jaunâtre, transparente, brillante, semblable à une forte solution de gomme et (>ntourée à l'inlérieur d'une masse gélatineuse : les racines nerveuses postérieure^ avaient une couleuf jaune grisiitre. La partie antérieure de la moelle était saine.

('•) Dans l'observation III, p. f)32, il existait une fqrte scoliose dans la partie dorsale.

si-Ec] TUMKURS L\TRAR.\GH1DIEXNES 349

proviennent de la face interne de la pie -mère qui se rapprochent le plus des tunieurcs des méninges, f) Uètiologie, autant qu'on peut la déterminer, est sem blable; le jeune âge, l'état puerpéral, la grossesse, la chute sur les reins, etc., y prédisposent. Il n'est pas encore certain que le diagnostic des tumeurs du parenchyme de la moelle soit possible. Cependant les symptômes signalés sont d'aussi bons jalons que ceux qu'on possède pour les tumeurs des méninges et dans certains cas, mais non dans tons, quand les signes les plus caractéristiques existent, on pourrait affirmer l'existence des tumeurs des méninges. Peut-on distinguer les tumeurs de la moelle de celles des méninges? Le petit nombre d'observations que nous possédons no permet guère de répondre à cette question. La principale différence entre ces deux maladies, est l'étendue des altérations qu'elles causent dans la moelle : une myélite plus diffuse, au moins à une période avancée, et embrassant une certaine hauteur de la moelle, plaidera en faveur d'une tumeur médullaire. L'extension vers le bas ne peut guère être constatée que par la disparition du pouvoir réflexe et une atrophie musculaire notable; la propagation ascendante, qui est plus rare, est plus facile à reconnaître. Les tumeurs des méninges provoquent d'ordinaire une myélite par compression plus circonscrite et à sa suite une paralysie accompagnée des autres symptômes de compression et de l'augmentation du pouvoir réflexe qui pei'siste généralement pendant la presque totalité de la durée de la maladie et qui est en rapport avec les contractures qui surviennent dans les jambes. Cependant il y a aussi des observations de tumeurs méningées avec paralysie sans augmentation du pouvoir réflexe ; mais ce sont le plus souvent des cas dans lesquels se développe une myélite par compression très aiguë et très intense. Le lecteur jugera si ces différences dans les symptômes peuvent permettre un diagnostic (liflérentiel. Dans la plupart des cas on se déclarera satisfait lorsqu'on aura pu affirmer l'existence d'une tumeur à l'intérieur du canal rachidien. Mais remarquons bien qu'il ne s'agit pas dans cette investigation d'un exercice puéril de diagnostic, mais (ju'il est du devoir de la science de chercher à poser un diagnostic différentiel certain. Si l'id-'e d'une trépanation p,)ur l'extirpation d'une tumeur rachidience peut se présenter à l'esprit, elle ne peut se rapporter qu'à une tumeur des méninges ou à une tumeur périphérique de la moelle : le diagnostic différentiel serait alors d'une importance pratique capitale.

r). Tubercules de la moelle èpinière. — Les tumeurs tuberculeuses des méninges rachidiennes sont extrêmement rares, si môme elles existent. On a souvent décrit sous le nom de tubercules, l'abcès casécux qui, parti d'une vertèbre cariée, s'est étendu sur les méninges ; on trouve il est vrai, à côté de lui, quelques éruptions niiliaires plus ou moins volumineuses sur la dure -mère ou la pie -mère; mais nous n'avons pas pu trouver d'observation de tumeur tuberculeuse proprement dite des méninges spinales.

Les tubercules solitaires de la substance médullaire elle- même sont rares aussi, mais on en rencontre un certain nombre d'exemples dans la littérature médicale. Nous traiterons ce s ijet dans co chapitre pour la même raison qui nous a fait parler plus haut (]oi> tumeurs de la moelle.

OUivier, il est vrai, ne rapporte que deux exemples de tubercules dans la moelle allongée. Abercrombie en cite plusieurs, (iuersant a vu des tubercules dans la partie dorsale de la moelle <''. Gerdon en a publié des observations très positives. Cependant toutes les anciennes observations qui parlent de tubercules, laissent toujours quelques doutes dans notre esprit. Lebert a réuni 12 cas de tubercules de la moelle <*'; 0 se rai)itortcnt à des malade:^ de 15 à '2Ô ans ; 4 à des sujets

(1) Voyez J.-K. I.aivher, Co isidi-i'ntlona sur le 'tiicrloppcinen' drs tA'it'fcule.^ 'l uifi les centres neri-e.ix thèse, r'aiis, 1832.

(2) l.ebeit, Traité d'anUomie pnllio'nijirju-, t. H.

350 MALADIES DES MENINGES RACHIDIENNES | [..riroi..

de 25 à 40 ans, 2 à des individus âgés de plus de 40 ans. Andral a observé un cas de tubercules de la moelle chez un homme de plus de 60 ans. Laurence a vu une masse tuberculeuse qui comprimait le cordon antérieur de la moelle au niveau de la dernière vertèbre cervicale et qui avait amené une parai vsie du bras droit {Gaz. »iéd. de Paris, 1842, n" 17). La même année Fischer a décrit une tumeur tuberculeuse de la partie inférieure de la moelle {Transact. ofthe prov. vied. et surg. Assoc. 1842).

L'observation suivante de Eager <*> est remarquable par son exactitude :

Une jeune fille de 13 ans souffrait depuis un an dans le coté gauche de la tèle de douleurs c;rconscrites qui persistèrent quatre mois sans lésions intellectuelles, luais il existait untroubie dans Tarticulation des mots, une sorte de bégayement, la langue était déviée à gauche ; douleur dans la ])artie intérieure du cou, faiblesse dans les membres du coté droit avec tiraillements douloureux et entin jiaral^sie conipléle. Le plus petit mouvement des membres droits la faisait crier. Apres 3 mois de séjour au lit, la malade recommença à marcher un jieu. Il survint de la toux avec expectoration et diarrhée. Plus tard la face était déviée à gauche: la sensibilité était diminuée du même côté; douleur intense dans la région du cou avec contracture persistante et raideur des muscles du cou à droite; mêmes symptômes dans le bras et la jambe du côté droit. — Aut02:)sie. — A 0'",07 au-dessous de la protubérance sur une étendue de 0'",03, la moelle etiit ramollie en une bouillie, légèrement rosée. Au milieu du tissu ramolli deux petits corps arrondis, d'un jaune verdàtre de la grosseur d'une, noisette. A la coupe, ils étaient jaunes verdàtres, granuleux, homogènes et avaient l'aspect de tubercules; ils étaient soudés en arriére avec la dure-mére (?) et recouverts en avant par la substance blanche de la moelle. Au-dessus et au-dessous de cette lésion, la moelle semblait de consistance et de conformation normales.

W. GuU (^> a publié l'observation qui suit :

Perte progressive de»s forces dans le bras droit chez un enfant âgé de 8 mois ; après 15 jours, le bras gauche s'affaiblit de ia même façon ; la tête est enfoncée entre les épaules ; raideur de la nuque. Après un mois et demi, paralysie partielle des jambes; les muscles sont amaigris, surtout au bras droit. Con!ractions spasmodiques fréquentes dans les deux jambes, surtout dans la droite qui est plus faible. Urine ammoniacale. Mort après 7 mois. ,

Autopsie. — Au niveau de la G' et de la 7^ vertèbres cervicales, la moitié inférieure du renflement cervical est élargie par la présence d'un tubercule (strumeux) qui a amené en ce ])oint un? absorption complète du tissu de la moelle. La tumeur semble avoir pris naissance dans le cordon postérieur droit et la partie postérieure du cordon latéral correspondant.

Yirchow ("' nous fournit une belle observation :

Un homme de 39 ans, imi)rimeur sur étoffes de coton, d"une bonne santé antérieure, éprouve en février 1860 de forts tiraillements douloureux dans les vertèbres cervicales inférieures et dorsales supérieures qui s'étendirent progressivement jusque dans l'épaule gauche, dans tout le côte gauche du thorax et le meml)re supérieur gauche. — Ces parties sont très tlouloureuses au toucher; les mouvements volontaires sont aliolis; les muscles atrophiés et en partie contractures Le malade meurt d'une pneumonie casèeuse. — A Vauto^ysic on trouve les nerfs du plexus brachial gris par places; la moelle augmentée de volume au voisinage des 3° et 4' vertèbres cervivales, dure surtout en arrière. A la section on découvre un tubercule dur, presque rond de O" 008 de diamètre, occupant la moitié latérale de la surface de section; il a comprimé la substance grise des cornes vers la droits et atteint la surface de la mcelle en avant : tout autour existe une voue d'un rouge grisâtre.

Nous devons au docteur .J. Eisonscliiitz (^> le fait suivant :

Un petit garçon de 3 ans i/2 fut atteint tout d'un coup de symptômes cérébraux et de paresie intense des deux jambes avec légère incontinence. Apres 2 mois, paralysie complète avec anesthésie jusqu'à la 8° vertèbre dorsale. Mort au mdieu des symptômes de la méninsite tuberculeuse. On trouva des tubercules miliaires dans presque tous les organes ; la pie-mère en était couverte; plusieurs tubercules dans le cerveau et dans le cervelet; la partie inférieure de la moelle dorsale était augmentée de volume, un peu transparente, et renfern)ait un tubercule caséeux, gros comme un jjois.

(Il Ootlsrhalk's S"lnmî-i(n(j zurKeninlsS def Gehlra utidlincknamarchsUrankheilca, iS3S, II, p; ijo-'S,

(2) W. Gull. Casr ofpiraplc<jia. — (huy's hospital Ri'portu, ISÔS^ p. S06.

(3) Wn-how, Pathologie des tuiiicurs, Ivadmt \ikxv Avonssohu:, tome III, \>. U)2. [i) Kiseiisohutz^ Archiv der Kiadei-lieilkundi', III, IStO.

spic] TUMEURS IXTRARACHIDIENNES 351

Rapportons enfin l'observation intéressante publiée en 1873 par Hayem <') :

Un menuisier, âgé de 37 ans, entre ùThùpital le 8 août 1872; le 22 juillet, il avait, au moment tle se lever, éprouvé dans la jambe gauche un engourdissement. Apres deux jours cette sensation s'était étendue à la jambe droite; cependant il travailla encore pendant trois semaines. Au moment de son entrée à Thopital il y a une paraplégie avancée ; pourtant quand on le soutient, il peut encore faire quelques pas. Quelques jours plus tard paralysie de la vessie; muscles d?s jambes flasques et amaigris: mouvemenls réflexes diminués; œdème des pieds; sensibilité cutanée abolie jusqu'à la hauteur de l'épine iliaque supérieure; urine ammoniacale; decubitus. Pas de douleur spinale; pas de contractions douloureuses; pas dafïéction cérébrale. Pendant le mois de septembre fièvre, perte de l'appétit, râles dans la poitrine, etc. Mort le 2(5 septembre. — Autopsia faite le 2^. Tubercules anciens dans les poumons. Moelle de consistance normale, excepte dar,s la partie lombaire, où elle est ramollie et présente à la coupe une tumeur centrale, dure, verdàcre, entourée de substance ramollie et fortement proéminente sur la surface de section : ie tubercule de la mnelle est long de 0'n,014 ; il est situé àO^OSdela naissance du filum terminale.

Le.s observations que nous venons de rapporter offrent un mince canevas pour une analyse clinique et diagnostique. Les tubercules se comportent dans la moelle comme dans le cerveau : les symptômes qu'ils amènent ne dépendent qu'en partie et seulement lorsqu'il y a de gros tubercules, de la compression qu'ils produisent, et ces symptômes sont alors analogues à ceux des tumeurs. Dans des cas nombreux, ce n'est pas tant la tumeur qui détermine les symptômes que le ramollissement inflammatoire qui entoure le tubercule. Cependant une partie seulement des faits que nous avons cités offrent une symptomatologie qui se rapproche de celle des tumeurs de la moelle;les douleurs violentes d'un membre avec fourmillements, la paralysie graduellement progressive . la raideur de la colonne vertébrale et plus rarement les secousses musculaires et les contractures, ont permis d'établir le diagnostic probable de tumeur. D'autres fois le tubercule est relativement petit et entouré d'un fort ramollissement. Les symptômes alors sont plutôt voisins de ceux d'une myélite (myélomalacie), et ne permettent d'établir que ce dernier diagnostic. Dans ces deux conditions il n'y a que peu de points de repère pour arriver à reconnaître la tuberculose de la moelle. Ce diagnostic sera probable quand, aux symptômes de tumeur ou de myélite se joindront ceux d'une méningite cérébro-spinale tuberculeuse qu'on pourra reconnaître; au contraire une tuberculose pulmonaire ou intestinale qui se développerait simultanément ou postérieurement ne servirait pas au diagnostic, car dans un assez grand nombre de maladies de la moelle épinière, la mort est amenée par la tuberculose. ~ L'âge du malade est une notion de peu d'importance, car même dans l'enfance il peut survenir d'autres formes de myélite et d'autres tumeurs de la moelle ; cependant une tuberculose des poumons ou des glandes existant chez un enfant chez lequel il s'agirait de diagnostiquer une tumeur de la moelle, confirmerait l'idée de tuberculose médullaire. — Le siège de l'affection est le plus ordinairement la partie sup.'rieurc de la moelle : de même que le tubercule se dévelop[)e plus fréquemment dans le cerveau et la protubérance que dans la moelle, ainsi la partie supérieure de la moelle le voit naître plus souvent que la partie lombaire. Il ne faut pas oublier non plus pour le diagnostic que cette affection est assez rare pour qu'on ait peu de chance de l'avoir en face de soi.

Il nous semble, dès lors, que les paralysies dépendant de la tuberculose de la moelle peuvent être prises tantôt pour des manifestations de tumeurs, tantôt i»our des signes de ramollissement aigu, et que la nature tuberculeuse de l'affection [leut être parfois soupçonnée, mais non diagnostiquée avec certitude. Une pourrait être question de traitement que dans les cas où il y aurait myélite. 11 devra alors être réglé comme dans cette maladie ; mais l'existence du tubercule comme principe de l'affection enlèvera tout espoir d'un résultat thérapeutique iavorable.

(i) Hayam, O'/servulioii, pour scrcir à t/iisloirc des lubi-rcuies do l' moelle cpiniri-r '\r'-lin-es di' l'Iiijaioi.., 1S73, t. V, p. 431).

^^2 MALADIES DU PARENCHYME DE LA MOELLE ^ pm hol.