CHAPITRE PREMIER

HYPÉRÉMIE, ANÉMIE, ISCHÉMIE

§ i. Hypt;réiiii<! de la moelle. — S 2. Irritation spinale. 1. Forme hvslériqiie; -J. Forme abdcminalo • .3 irritalion spinale par épuisement. — § 3. Anémie et Ischémie (ù la moelle. 1. Paralysie par suite de chlorose. 2. Paralysie consécutive aux hémorrhagies. 3. Paralysies ischémiqucs : i) par oblitération de l'aorte; 2) par embolie des vaisseaux de la moelle; 3) par thrombose. — Processus séniles : tremblement sénile; Faiblesse paralytique des vieillards; ramollissement sénile de la moelle.

§ 1. Hypérémie de la moelle. Congestion spinale (méninge-spinale), Pléthore spinale.

— La description de la congestion du parenclivme de la moelle ne peut être séparée do colle des méninges rachidiennes, et presque tous les auteurs ont réuni l'analyse de ces deux états (pléthore méningo -.spinale). Nous en avons déjà parlé dans notre chapitre des maladies des méninges, et en nous posant ici de nouveau celte question : la sub.stance de la moelle peut-elle être le siège d'une hypérémie? nous répondrons sans hésiter par l'affirmative, comme nous l'avons fait au sujet des enveloppes membraneuses de la moelle. Dans les autopsies on a fréquemment l'occasion de constater combien est variable la quantité de sang que renferme la moelle. La substance grise, plus riche en vaisseaux sanguins, parait souvent légèrement gonflée, gris-rosé ou brunâtre, et l'on y distingue à l'œil nu un riche lacis de petits vaisseaux fortement gorgés de sang. Les gros troncs vasculaires qui avoisincnt la commissure antérieure sont alors également distendus et comme bourrés de sang ; quant à la substance blanche, elle est plus ou moins teintée en rose et présente un piqueté rouge plus ou moins discret. Fréquemment, mais pas toujours, l'hypérémie des méninges coexiste avec colle de la substance médullaire; quand c'est le contraire qui arrive, cela tient surlout à ce que par suite du gonflement de la pie-mère et d'une grande abondance du liquide c'phalorachidien, la moelle se trouve comprimée et exsangue.

Mais si l'existence d'une hypérémie cadavérique ne peut faire l'objet d'aucun doute, nous ne sommes pas autorisé pour conclure de ce fait à la ijossîbilité d'une congestion de la moelle chez le vivant. Il est certain que l'hypérémie qu'on trouve sur le cadavre est souvent le résultat du décubitus et de la putréfaction ; aussi est-il difficile de dire avec certitude s'il se produit réellement pendant la vie des états congestifs de la moelle. En tous cas il est vraisemblable qu'il doit se taire des hypérémies passives lorsqu'il existe une stase sanguine dans d'autres organes, notamment quand il y a pléthore veineuse. Il doit aussi survenir des congestions actives de la moelle, ne filt-ce que dans le premier degré de l'inflammation de cet organe; mais il est de toute impossibilité de diagnostiquer avec certitude sur le vivant les troubles circulatoires de la moelle, et l'étude clinique de la congestion du cordon médullaire ne repose pas sur une base anatomique plus solide que celle de la congestion de ses méninges. Au.ssi. malgré l'autorité d'auteurs distingués qui ont formulé la symptomatologie de la pléthore spinale, nous ne pouvons pas être plus affirmatif sur ce sujet que nous l'avons été à propos de la congestion des méninges. Récemment encore, plusieurs auteurs ont rapporté à la conge-stion certaines formes de paralysies pa^sngèrcs, qu'il est plus n^iturel, dans

sii.c. I IRRITATION SPINALE 353

IVlat actuel de nus connaissances, de rapporter à de véritables myélites qui no s'accompag-nent d'aucune altération profonde, qui disparaissent avec une facilité relative et aboutissent à une guérison complète.

On a aussi voulu attribuer à Thypérémie spinale certains symptômes que tous les anciens auteurs et quelques modernes, ont décrit sous le nom à'irritation spinale. Pour Ollivier, entre autres, l'irritation spinale n'est autre chose qu'une congestion de la moelle, et il décrit ces deux états dans un même chapitre. Malheureusement la doctrine de l'irritation spinale ne repose sur aucune base anatomo-pathologique : or, dès que l'on s'écarte de ce fondement solide, on court le risque de tomber dans le vague, et c'est pour cela que l'irritation spinale est depuis longtemps discréditée, au point qu'elle est presque exilée des livres classiques de médecine. Et qu'on n'aille pas croire qu'il suffit d'invoquer l'hypérémie pour faire disparaître le peu de précision de la doctrine : cet état anatomique est lui-même trop peu net et ouvre toutes les portes aux interprétations arbitraires. Pour se rendre compte de ce qu'il y a de nuageux dans toute cette étude des hypérémies et des anémies de la moelle, on n'a qu'à parcourir le Traité de Hammond (^'. Cet auteur ne distingue pas seulement l'hypérémie de l'anémie de la moelle, la congestion active de la passive, mais encore l'anémie des cordons postérieurs de celle des cordons antérieurs ; pour lui, l'anémie des cordons postérieurs c'est l'irritation spinale, et de fait il a autant et aussi peu raison en cela qu'Ollivier et Andral quand ils rapportent l'irritation spinale à la congestion.

Nous croyons qu'il est plus convenable de conserver le mot irritation spinale pour désigner un symptôme connu, que de rattacher à cette expression l'idée d'une lésion anatomique problématique. Les symptômes qui constituent ce qu'on appelle l'irritation spinale ont une grande importance pratique; pour les expliquer, ce qu'il y a encore de mieux, c'est d'admettre une irritabilité anormale du système nerveux : en effet, ces s^'mptômes ressemblent à ceux des affections de la moelle, et on peut, avec quelque apparence de raison, les rapporter à une irritation de cet organe. Dans la pratique on n'a jamais pu se passer complètement de ce type morbide, malgré le discrédit scientifique dont il a été frappé.

.§ 2 De l'irritation spinale. — Historique. — ou peut considérer connue le point de dépari de l'étude tle l'irrilation spinale le travail célèbre et si riche en aperçus de P. Franck (1791). Cet auteur attira l'attention des médecins sur l'importance du rùle de la moelle dans beaucoup de maladies et particulièrement sur le symptôme rachialgie, et il poussa les chercheurs dans cette voie. Les découvertes nombreuses et importantes qui se faisaient à cette époque relativement aux fonctions de la moelle, notamment l'élude de Tirritabdité, la découverte de la sensibilité récurrente, du pouvoir réHexe, etc., offraient dans bien des directions des horizons nouveaux aux médecins, mais conduisaient aussi à des théories nébuleuses et fantaisistes : c'est ce qui est arrivé notamment pour l'irritation spinale.

Les premiers mémoires portèrent sur la simple olsservation d'un symptôme jusque-là peu remarqué, la douleur spinale, symptôme qui à cause de sa banalité et de son vague était peu fait jKJur conduire à un diagnostic précis; il sembla cependant suflisant à des esjirits trop peu positifs pour faire admettre à hd seul l'existence d'une maladie de la moelle. Les résultats négatifs des autopsies lireut penser qu'il ne s'agissait pas d'une maladie organique de la moelle, et l'on crut pouvoir interpréter avec l'irritation spinale toutes les affections spinales dont l'exjilicalion avait été obscure jusque-là. Le terme d'irritation sinnulc prit un sens analogue à celui du mot névrose, lequel, particulièrement chez les auteurs français, désigne encore aujounl'hui les afi'ections pathuiugiques du système nerveux sans lésion anatomique. Kn etfet, Uirsch a employé l'expression nécrose spinale comme synonyme de irritation spinale. Les théories physiologiques et pathologiques obscures et les conceptions métai)hysiques et fantaisistes tinrent le haut du pavé dans la doclrine de l'irritution spinale à tel point que les bons esprits ne tardèrent pas à la rejeter eu masse, englobant le bon avec le mauvais.

Dès 181S. Nicod (2) publia un mémoire intitulé : Observations de névralgies thoraciques. dans lequel il appela l'attention sur la fréquence de ces névralgies.

(1) llainiiiond, Traité des maladies du système nerveux, traduit par Labadie-Lagrave, l';iris, li'Y'J. (-) Nicod, y<ju,v eau Journal de niéd., chirur, etpharm., l'aris, ISIS, f. IV, i>. 2i7.

LevuEiN. Moelle épinière. 23

354 HÎPÈRÉMIE, ANKMIE, ISCHÉiMIE [pathoi,.

Eu 1823, le D"" Stiebel dans un travail sur les idées de P. Franck qui parut dans Rust's Magac:ùi insista sur l'importance qu'il y a a interroger le rachis dans diverses maladies, et il rapporta une observation de chorée dans laquelle il avait trouvé constamment de la sensibilité de la septième vertéln-e cervicale.

De même Hinterberger montra la fréquence de la rachialgie et indiqua sa valeur diagnostique pour les maladies spinales.

Pendant ce temps un médecin anglais, le D' Player (i), apportait des observations analogues, et en déduisait cette proi)0sition qu'il existe une relation directe entre certains symptôme» périphériques et un état morbide de la moelle, lequel peut être démontré par la pression sur la colonne vertébrale (-). Ces idées eurent plus de retentissement après que le D' G. Brown (de Glasg■o^T) eut publié en 1828 des observations d'une affection non encore décrite, l'irritation spinale (3). Pour lui, la douleur spinale (spinal tenderness) est distincte des maladies du rachis et de la moelle : ce symptôme capital apparaît lorsqu'on presse sur les apophyses épineuses des vertèbres, lorsqu'on passe sur elles une éponge imbibée d'eau chaude, ou lorsque le malade se baisse. Cette douleur peut n'avoir parfois qu'une cause tout à fait locale comme un spasme musculaire dû à la fatigue ou à une fausse position, etc., mais d'autres fois elle dépend d'états morbides, peut-être d'une dilatation des vaisseaux du cerveau et de la moelle. Cette explication rend compte des symptômes variables observés dans les différents cas.

tin an plus tard, Darwall ('') décrit quelques traits de cette maiadie, notamment les symi)tùmes gastriques et cardiaques; il est d'avis qu'elle tient à des troubles circulatoires et en particulier à la congestion. Mentionnons encore ici l'ouvrage de Teale ('). Mais ce qui contribua le plus puissamment à propager la doctrine de l'irritation spinale, ce fut la monographie des frères Griftin, basée sur l'analyse détaillée de 148 observations (6). Les principales conclusions auxquelles arrivent les auteurs, sont les suivantes :

La sensibilité (tenderness) d'un ou de plusieurs points de la colonne vertébrale est im symptôme qui appartient à toutes les affections hystériques, à beaucoup d'autres troubles f(mctionnels et à de nombreux processus nerveux et névralgiques. Souvent ce symptôme tient manifestement à un état pathologique particulier de certains nerfs spinaux, lesquels sont malades, probablement à leur origine. Dans tous les cas d'irritation de la partie cervicale ou de la partie dorsale supérieure de la moelle, il se produit des nausées, des vomissements, des douleurs d'estomac, des manifestations morbides dans les membres supérieurs, mais on n'observe ni douleur abdominale, ni dysurie, ni ischurie, ni hystéralgie, ni ime participation quelconque des membres inférieurs ; dans les cas de sensibilité dorsale, au contraire, il survient des douleurs dans l'abdomen, dans la vessie, l'utérus, les testicules, les extrémités inférieures, tandis que les nausées, le vomissement, les symptômes dans les membres supérieurs font défaut. En général la douleur spinale se montre à la suite des affections de l'utérus ou des voies digestives, d^gs exçitationsjjsjchique^, de la lièvre, du typhus, de la mal' aria, etc. Les affections de ce genre sont rarement mortelles, et, même lorsque le malade est depuis de longues années en proie aux souffrances les plus vives, la terminaison est d'ordinaire favorable. Le traitement consiste dans l'éloignement delà cause, les saignées locales, les vésicatoires, les purgatifs, la belladone, lajusquiame, le changement d'air et de milieu.

Plus tard cette doctrine prit en Allemagne une tournure encore plus fantaisiste. Enz publia dans le Rust's Magasin (1834-35) des « observations sur plusieurs formes symptomatiques morbides qui tiennent à une sensibilité anormale des vertèbres. « Les maladies des organes les plus différents, la pleurésie, la pneumonie, par exemple, sont regardées par lui comme des conséquences de riri'itation spinale, pour la seule raison que dans ces maladies il y a de la douleur spinale. Dans ce même ordre d'idées, Kremers, ayant remarqué d'une façon assez constante de la racliialgie dans la tièvre intermittente, attribue cette maladie à une irritation spinale.

(1) Player, Quartcrhj Journal of med, Sc.^ vol. XII, p. 428. Citation empruntée à Teal.

(2) « Lu plupart des médecins qui se sont occupés des affections médullaires ont pu remarquer que les symptômes paraissent souvent se rattacher à des maladies diverses ou dissemblables, et ({u'ordinairement il existe des troubles fonctionnels des organes dont les nerfs émergent dans le voisinage de la partie lésée. La présence de douleurs dans les parties éloignées attira forcément mon attention et m'engagea à examiner souvent la moelle, et après quelques années d'études attentives, je me crois en droit d'affirmer que, dans un grand nombre de maladies, on peut observer des phénomènes morbides aux origines des nerfs qui se rendent à la partie malade ou aux branches spinales correspondantes, et si l'on explore l'épine dorsale, le malade éprouvera généralement une douleur plus ou moins vive à la pression sur ou entre les vertèbres d''ûù émergent les nerfs susdits. » Player, cité par Hammond, trad. française, p. 431.

(3) G. Brown, de Glasgow, On Irritation of Ihe spinal nerves (Olasgou\ maJ. Journal, II, Mag. i82i>.)

(4) Darwall, On sottie formes ofcerchral and sj^inal irritation. (Mi'Uand med. Rej}orler, inay 1829.)

(5) Teale, On treatisc on neuralgic diseases dépendent upon irritation ot the spinal marrow and gànglia of the sympathie nervr, London, 1829.

(6) Grifliu, Observations on the funclional affections of the spinal cord nnd ganglion nerves, ia V>Mch their identity wilh sympathie nervous and simulaled diseases is illuslrated, London, 1834.

SPKC] IRRITATION SPINALE 355

Stilliiig fut celui qui contribua le plus à propager Tétude de rirritation spinale et à la pousser dans la voie des systèmes et du doctrinarisme ; son livre fut accueilli par le public médical avec un véritable enthousiasme (D. Mentionnons encore, à côté de nombreux travaux plus modestes, les écrits importants de Eisenmann (article Spinalirritation dans Schmid"s /a/ir-ô?7e/ier, 1843 et 1844) et surtout l'œuvre de Hirsch, remarquable jiar sa profondeur et son érudition (2). Eisenmann comprit dans le domaine de Tirritation spinale toute susceptibilité morbide existant dans une moelle non altérée : les manifestations sont très différentes, suivant la partie affectée. De même, Hirsch ne prend pour base aucune altération organique de la moelle, mais fait dépendre de l'irritation spinale les maladies organiques les plus disparates : « On peut soutenir, sans exagération, dit-il, que les affections de la moelle épinière peuvent revêtir les symptômes de presque toutes les maladies locales. >>

La contradiction devait nécessairement se faire jour en présence de conceptions aussi bizarres, dans lesquelles l'esprit scientifique faisait si complètement défaut (3). A peine née, l'irritation spinale trouva des adversaires, et elle retomba aussi vite qu'elle s'était élevée, car elle avait annonce à grand fracas de magnifiques résultats thérapeutiques et ces promesses étaient restées sans effet. Parmi ses premiers et ses plus vigoureux adversaires se rangea le docteur A. Mayer, qui, dans plusieurs mémoires (•*•, démontra ce que cette docti'ine avait d'inadmissible. Des hommes comme Griesinger et Henle l'abordèrent également avec les armes d'une critique sévère, et l'autorité de Romberg lui porta le couj) mortel.

En France, l'irritation spinale n'a à peu prés jamais pris pied, car en France bien plus tôt qu'en Allemagne l'anatomie pathologique forma la base de la médecine. C'est pour cela qu'Ollivier chercha à expliquer par l'hypérémie et la congestion les observations des auteurs ang^lais et allemands. Se basant sur son autorité, beiucoup d'auteurs, particulièrement des Français, mais aussi des Anglais, des Américains et quelques Allemands, adoptèrent et développèrent sa doctrine de la congestion spinale. Nous avons cherché à montrer tout à l'heure que cette manière de voir n'a fait faire aucun pas à la question.

Mais la médecine française comprit encore l'irritation spinale d'une autre manière qui se rapproche davantage des doctrines anglaises et allemandes ; nous voulons parler de l'état nerveux, du nervosisme. D'anciens auteurs s'étaient déjà occupés des phénomènes protéiformes qu'impliquent ces expressions : Hippocrate les mentionne. Sydenham, Rob, Whytt, Pougens, les ont décrits et ont employé pour les désigner les termes de: e'fat nerveux, diathèse, cachexie nerveuse ou marasme nerveux. Une grande partie des symptômes compris sous ces dénominations appartiennent à l'hystérie, mais tous les individus nerveux sont loin d'être nécessairement hystériques ou hypochondriaques. Valleix tourna son attention vers les nombreuses douleurs névralgiques que l'on rencontre dans l'état nerveux : ses observations ont donc un lien de parenté avec les premiers travaux de Franck, de Nicod, de Stiebel, etc., qui forment le point de départ de l'étude de l'irritation spinale, Valleix décrit ces hyperesthésies étendues sous le nom de névralgie générale ^^) et remarque qu'elles peuvent simuler des maladies graves des centres nerveux.

L'ouvrage de Bouchut sur le nervosisme (6) est très complet, mais non exempt d'erreurs. Nous ne parlerons pas de la forme aiguë qu'il a créée. — Dans la forme chronique, il n'y a pas de lésion anatomique, dit-il, bien que les symptômes simulent fréquemment des maladies avec lésion organique : en déjnt de la gravité des manifestations morbides, les données fournies par les autopsies sont négatives. Les symjitômes principaux déiiendent du système cérébro-spinal, mais il s'y joint cependant des troubles de la digestion, delà circulation et de la respiration. On peut, dès lors, distinguer les symptômes cérébro-spinaux selon qu'ils intéressent le cerveau, les sens ou la moelle et avoir ainsi une formée spinale ou pour le moins des symptômes spinaux du nervosisme, lesquels se rapprochent singulièrement de l'irritition spinale, Bouchut cite : la faiblesse musculaire, les jiaralysies (hémijdégie et paraplégie), les convulsions, les contractures, les troubles de Jja sensibilité (névralgies, irradiations douloureuses, sensation de brûlure, de chatouillement, quelquefois de l'hyperesthèsie et de l'anesthésie). Le nervosisme spinal, dit l'auteur, est accom|)agné de troubles de la sensibilité et de ia motilité des membres qui font croire à une maladie de la moelle. '

Dans ces tout derniers temps, on n'a plus été satisfait de ces états indéterminés à caractères peu nets et l'irritation spinale, aussi bien que le nervosisme, sont un peu tombés en discrédit :

(1) SlilUnsï, Phyxiologische, patholorfische und medicinisch-prahtische Untersuchungen ïibcr die Spinatirritation, Leipzig, 1841.

(2) Hirsch, Beilrïtge zur Erkentnixs und Hinlung der SpinnlNcvrosen, Kbnigsburg, 1873. (8) On avait laissé passer, sans les remarquer, les sèches observations de Tiiick (de Vienne.)

(4) D'abord en 1849, puis dans les Archiv de W'underlich, il traita de l'iusuflisance de la doiliine dt; l'irritaliun spinale.

(5) Valleix, Del" névralgie générait', n/Jrction qui simule des maladies graves 'les centres ncrvcu.\; et de son traitement. {Bull, de Ihérap.i, 1848j janvier, avril, mai.)

(6) Bouchut, Du nervosisme "igu ou chronique rt des mnla'Hes nerveuses, cours professé à la Faculté de méd. de Paris, 1877.

350 HYPÉRÊMIE, ANÉMIE. ISCHÉMIE [patiiol

011 les a exilés dans le domaine de Tliystérie et de riiyjiuehondrie. Ce n"est que dans les traités spéciaux de pathologie nerveuse, là où Ton ne peut les passer sous silence, qu'on en lait mention et de tem[)S en temjis l'irritation spinale rejiaraît timidement sur l'eau. Ce sont parliculièrement les auteurs anglais et américains contemporains qui lui restent fidèles. Ainsi le D' RedclitTe (') lui a consacré un article et Handtield Jones (-) IStiidies of fumtional norvous disorders. Loudon, 1870) une étude complète. En lS7u, Hammond(^) s'est prononcé en faveur de l'existence d'une affection spinale spéciale qu'il ne faut pas confondre avec l'hystérie; elle a pour symptômes :

1) la sensibilité des vertébi'es a la pression; 2) une douleur dans la moelle elle-même; 3) des symptômes périphériques : vertiges, hourdonneinents d'oreilles, troubles visuels, sensation de constriction dans le front, insomnie, somnolence, gastralgie, dyspnée, anxiété précordiale. La cause serait pour Hammond l'anémie de la moelle ; aussi il préconise le traitement par les toniques . fer, quinquina, zinc, les alcooliques, ou bien les agents qui facili tent l'ajjport du sang vers la moelle tels que strycliiiie, opium, phosphore, chaleur, galvanisation, décubitus dorsal, il conseille, en outre, les dérivations vers la peau. Dans son grand ouvrage {^), Hammond a insisté de nouveau et même renchéri sur ces idées, puisqu'il fait de l'irritation spinale luie anémie des cordons postérieurs de la moelle. Nous avons expliqué plus haut que cette opinion, de même que la création de ce type morbide nous semblent également insoutenables. Naturellement, nous ne voulons pas dire par là que les observations elles-mêmes ne soient parfaitement exactes. Enfin, il faut mentionner encoi'e l'irritation spinale, telle que la conçoit Hatchin ("'). Cet auteur lui attribue les symptômes suivants : 1) Sensibilité rachidienne eu un ou plusieurs points, et qu'augmente la pression;

2) douleurs dans la moelle elle-même (?); 3) symptômes périphériques ; vertiges, boui-donnements d'oreilles, troubles visuels, sensation de plénitude et de tension dans le front, troubles dans le sommeil, douleurs névralgiques, troubles de la motilité, contractions fibrillaires, spasmes cloniques, chorée, aphonie, hoquets, paralysies essentielles. Les manifestations sont différentes suivant que l'irritation siège dans la j)artie cervicale, dorsile ou lombaire de la moelle.

Ce fait que les auteurs modernes, et précisément ceux qui tirent leurs observations de la pratique journalière, en reviennent toujours à l'irritation spinale, nous parait démontrer qti'il existe des formes morbides, lesquelles, provisoire ment au moins, doivent être, faute de mieux, désignées par cette expression irritation spinale. En envisageant froidement la doctrine de l'irritation spinale et en nous garant des écarts d'imagination, il nous semble qu'elle repose sur les deux données suivantes :

1) Le-ristence fréquente de la douleur spinale dans des affections très diverses, non-seulement dans des maladies de la moelle elle-même, mais encore dans des maladies locales d'autres organes ;

2) L'existence de névroses de la-tnoelle, c'est-à-dire d'affections spinales pour lesquelles on ne découvre aucune lésion anatomique et dont les symptômes capitaux sont du domaine de l'irritation (hyperesthésie, douleurs excentriques^ spas mes), bien que ces affections puissent aussi conduire à l'anesthésie et à la paralysie. Nous allons examiner chacun de ces deux points.

1) Sensibilité anormale des vertèbres (Spinal tenderness). La douleur rachidienne est un symptôme fréquent et important de beaucoup de maladies de la colonne vei'tébrale, des méninges rachidiennes et de la moelle elle-même : aussi l'avons-nous étudiée déjà dans les deux parties de ce livre. Mais ce sym])tôme apparaît aussi dans des maladies de nature purement névralgique et qui en tout cas ne s'accompagnent pas d'une altération organique de la moelle, Dans ces cas la rachialgie qui constitue le symptôme capital de l'irritation spinale, est le plus souvent difficile à distinguer de la douleur due à des maladies propres de la colonne vertébrale ou de la moelle ; néanmoins ce qui la distingue alors, c'est qu'elle a le caractère d'une hyperesthésie (tenderness) des vertèbres. Fréquemment ce symptôme est accusé spontanément par le malade, souvent aussi il est découvert par l'investigation médicale. En pressant sur les

(1) Redilitîo, in Russel Reynolds, A System of Mediciac^ Loiidon, ISOS. Art. Spinal irritalioii.

|2) Handtield Jones, Htudics of fanctional ncrcous diforders, London, i»7l).

(3) Ilamiiiond, New York jVc(I. record, février 1S70. — On spinal irr Un lion.

[i] Hammond, l'raité di'S maladies ('u, système nerveux, traduit par Labadie-Lagravo, l'airs, 1870.

(j) Hatcliin, A'eiu-ror/t jl/ed, record, octobre 1851.

sr-K- IRRITATK^X SPIXATE '>Oi

apoiilîTses épineuses, en les percutant, eu les secouant, en pressant sur le racliis une éponge imbibée d'eau chaude, on fait apparaître la douleur, qui est quelquefois intense. En général un léiz-er attouchement ou une pression modérée sont plus vivement ressenties, au point que les malades en tressautent, tandis que des pressions plus fortes sont plus facilement supportées et même diminuent la souffrance. Le plus souvent la douleur est localisée au niveau de une ou deux vertèbres* elle est d'une intensité très variable, elle change souvent de siège, elle est ordinairement augmentée par les mouvements de la colonne vertébrale ; mais ce n'est que rarement et d'une façon passagère qu'on peut constater une véritable raideur du rachis. Avec la rachialgie surviennent des douleurs irradiées qui varient suivant le niveau du point douloureux rachidien.

Cette hyperesthésie de la colonne vertébrale s'observe dans un grand nombre d'affections périphériques, névralgiques, qui n'ont de commun entre elles que d'être de nature névralgique. C'est chez les individus dits nerveux que l'hyperesthésie rachidienne a de la tendance à s'associer aux maladies des différents organes et à prendre une extension, une intensité et une ténacité plus ou moins grandes. Nous allons examiner ce symptôme dans les principales parties du rachis. ^ a) La sensibilité anormale de la colonne cervicale s'observe dans les névralgies, en particulier dans celles du trijumeau (Trousseau), où la sensibilité s'étend souvent depuis le haut de la colonne vertébrale jusqu'à la septième vertèbre cervicale. Cette remarque est intéressante en ce que la circonscription des douleurs spinales est à mettre en regard des origines spinales du trijumeau dont les fibres originelles ont été poursuivies jusque dans la moelle cervicale. Dans les névralgies occipitales et cervicales on observe une sensibilité analogue de la colonne cervicale.

L'hyperesthésie des vertèbres cervicales est une manifestation fréquente de l'hvstérie et aussi de la chorée (Stiebel).

b) La sensibilité anormale de la partie dorsale du rachis se manifeste dans les névralgies intéressant le trajet des nerfs qui ont leur origine à ce niveau. C'est ainsi que dans les névralgies cervico-brachiales, les vertèbres cervicales inférieures et les dorsales supérieures sont hyperesthésiées ; dans les névralgies intercostales, ce sont les dernières vertèbres dorsales (zona). La fièvre intermittente qui, comme on le sait, se manifeste fréquemment sous la forme de névralgies intermittentes (particulièrement du trijumeau ou des nerfs intercostaux) est souvent aussi accompagnée, dans sa forme typique, de douleurs de la région dorsale.

il est intéressant de remarquer que les maladies de la poitrine et des organes splanchniques peuvent être accompagnées de douleurs spinales qui occupent particulièrement les vertèbres dorsales moyennes et inférieures. Cruveilhier!*) a montré qu'aux maladies de l'estomac, du cœur, des poumons, appartenaient des douleurs localiséesen des points déterminésde la colonne vertébrale. Les affections del'estomac ont leur jwint dorsal au niveau de la quatrième vertèbre dorsale, les maladies du "cœur un point douloureux au niveau de la quatrième ou cinquième , les coliques hépatiques à la huitième ou neuvième. Nous savons que ces maladies organiques se combinent fréquemment avec des névralgies ; les maladies du cœur, en particulier les palpitations et l'angine de poitrine, s'accompagnent souvent de névralgies intercostales et brachiales. De même pour les maladies de l'estomac, et selon Traube (^), les douleurs intercostales peuvent être un symptôme important de l'ulcère de l'estomac. Les mêmes faits se remarquent dans le catarrhe gastri(iuc, dans le cancer, dans les affections du foie, etc.

(«) Cniveilhier, Bull, de Ihérap. CXII, p. 388.

(S) Tianbe, Zur Kenntniss von chron'txchen .^/ngeiiijcsclnvi'r.

^^^ HYPÉRÉiMIR, ANKMIE, ISCHEMIE [pathoi..

La racllialgie a une sigailication aualog-uo. EUo est quelquefois particulièrement vive. Autant que nous avons pu nous en assurer nous-ménie, elle apparaît de préférence dans celles des affections de l^estornac qui s'accompagnent de développement de gaz et de ballonnement (cardialgiehvstérique). Chez une dame âgée, qui présentait des symptômes nerveux n'ayant pas le caractère hystérique, nous avons vu pendant l'exacerbation d'un catarrhe gastrique, une douleur spinale si intense que les plus légers mouvements imprimés aux apophyses épineuses des quatrième et cinquième vertèbres dorsales faisaient tressauter la malade. Ces symptômes d'irritation spinale disparurent avec l'amélioration de l'affection gastrique. Chez une autre malade, une jeune dame vigoureuse, qui soufirait de temps en temps d'une gastralgie sujette à des alternatives d'exacerbation et de rémission et s'accompagnant de formation de gaz, les paroxysmes étaient marqués chaque fois par une sensibilité extrême des cinquième, sixième et septième vertèbres dorsales, avec un sentiment de lassitude dans les reins et des douleurs irradiant dans la nuque et les bras jusqu'aux coudes.

c) La sensibilité anormale des vertèbres dorsales inférieures et des vertèbres lombaires (y compris les sacrées et les coccygiennes) se manifeste le plus souvent en même temps que des névralgies (intercostales, lombaires, sciatiques, coccygiennes, etc.). En outre on l'observe dans le stade d'incubation des maladies fébriles, ou dans les affections, surtout dans les affections chroniques du bas-ventre, dans les maladies chroniques de l'intestin avec obstruction et hémorrhoïdes, dans les engorgements et les déviations de l'utérus. Dans ces derniers cas la douleur ne reste pas toujours localisée dans les vertèbres lombaires, mais s'étend aussi à d'autres parties de la colonne vertébrale; il s'y joint également des manifestations hyperesthésiques dans des organes éloignés, manifestations qui, par leur diversité, leurs transformations protéiques, leur évolution irrégulière, ont de toute antiquité préoccupé les médecins et fourni un nombre abondant de faits à l'irritation spinale.

D'après cette exposition, on voit que la douleur spinale est en réalité un symptôme fréquent et net qui peut accompagner les maladies organiques les plus disparates. On comprend comment ce symptôme, lors de sa découverte, a éveillé l'idée de la participation de la moelle à un certain nombre d'affections viscérales. Aujourd'hui nous ne pouvons lui accorder la même signification. Nous le regardons comme une manifestation analogue à celle des névralgies irradiées (sympathiques).

2) Les types morbides qui tombent dans le domaine de ce qu'on a appelé V irritation ^^jma^e présentent parfois des symptômes analogues à ceux des affections organiques ; mais la moindre intensité des symptômes, la terminaison favorable du mal ou la facilité avec laquelle il change de place, démontrent qu'on n'a pas affaire à une lésion organique, mais seulement à une congestion ou à un état irritatif. Le nombre de ces affections est considérable, mais on peut distinguer trois groupes qui, à côté de nombreuses analogies, offrent pourtant des différences suffisantes quant à leurs symptômes, leur étiologie et leur marche. Ces trois groupes sont : \,V irritation spinale hystérique; 2. Virritation spinale hypochondriaque ou abdominale (hémorrhoïdale) ; 3. Virritation spinale anémique, dans laquelle il faut ranger une forme à part, celle qui est due à des pertes séminales. 1. Virritation spinale hystérique <^). — On sait que l'hystérie fournit aux phénomènes de l'irritation spinale et aussi du nervosisme un contingent extrêmement considérable. On était enclin, et on l'est encore souvent, à rapportera l'hys-

(*) Briquet, Traité clinique H thérapeutique ,1e Vhytlérie, Paris, iS59. — Frédéric Skey, On Hvateria lectures dehvered to the students of St-Barlholomews, Hospital, 1866. - Bouchut, Du, nervosisnif aigu et chronique et des maladies nervrusps, Paris, 1860 ; 2' édit., 1877. - Duchenne (de Boulogne), i)f J rlc.irnnt,nn lorali.'^ér. 3" édit., Paris, 1<72. - Sandras, Trnil,' drs maladies nervem^s,

SPKC] IRRITATION SPINALE -^^ÔO

téi'ie tous les symptômes protéiques de l'imntabilité nerveuse. C'est que l'hystérie est le type le plus connu de ce genre d'affections et que nous donnons volontiers son nom à tous les accidents nerveux mobiles, indéterminés, d'une constatation purement subjective.

L'hystérie proprement dite présente un ensemble de troubles nerveux variés, qui ont leur point de départ dans les organes génitaux de la femme. Parfois il existe des processus morbides tels que inflammation chronique de l'utérus et de ses annexes î^», déviations, flexions, abaissements, etc. ; dans d'autres cas, on ne constate, comme causes efficientes, que des troubles fonctionnels : menstruation irrégulière, aménorrhée, développement sexuel incomplet, parfois même les règles elles-mêmes ou leur première apparition ou bien encore la ménopause ; enfin l'anémie et la chlorose, de même que la dyspepsie chronique, favorisent la disposition h^^stérique et conduisent à un nervosisme plus intense. Nous ne voulons pas ici discuter la question de savoir s'il existe une hystérie sans état anormal des organes sexuels de la femme, nous ferons remarquer seulement qu'une hystérie née de troubles des organes génitaux peut persister encore bien longtemps après que ces troubles ont disparu.

Nous n'avons pas à traiter ici, même sommairement, des diverses manifestations nerveuses de l'hystérie; nous devons examiner seulement jusqu'à quel point elles conduisent aux formes morbides qui ont été comprises dans le domaine de l'irritation spinale. Nous passons donc sous silence les hyperesthésies cutanées et musculaires (myosalgie), les névralgies, les paralysies partielles de la sensibilité, les anesthésies et les divers phénomènes vaso-moteurs. Nous avons à nous occuper : a) des contractures ; b) des jiaralysies, symptômes qui appartiennent à d'autres maladies de la moelle, mais qui, ici, vu leur tendance au changement, vu aussi leur concomitance avec les douleurs rachidiennes, ont été regardés comme appartenant à l'irritation spinale; c) àeV ataxie hystérique ; à) àel^chorée hystérique.^

a) La contracture hystériqioe, quoique déjà observée antérieurement, a été mise en relief dans ces derniers temps par les publications de Gharcot et de ses élèves. Nous commencerons cette étude avec Briquet, bien que, avant lui, des observations analogues aient été faites, observations que Bourneville et Youlet ont exposées avec soin <-K Briquet (3) distingue des contractures passagères et des contractures permanentes. Quelquefois la contracture apparaît soudainement comme une des premières manifestations de l'hystérie, mais le plus ordinairement elle se montre chez des personnes depuis longtemps atteintes de cette névrose. Elle peut envahir presque toutes les parties du corps, les muscles des yeux, du cou, des extrémités ; quelquefois elle reste localisée à quelques muscles ; le plus souvent elle s'empare de tout un membre ; son siège le plus fréquent est sur les extrémités inférieures, où elle amène le pied bot hystérique (talipedal distorsions, Laycock). D'ordinaire elle s'annonce par des douleurs de tête, des fourmillements, des élancements douloureux et une sorte d'inquiétude dans la partie qui sera le siège de la contracture. Ces prodromes durent quelques jours, enfin tout d'un coup la contracture apparaît. La partie atteinte est dure et rigide, les muscles sont en contraction permanente, ce qui amène des douleurs sous forme de crampes ou de points très pénibles. Quand une extrémité est frappée, elle est le plus souvent en extension, quelquefois en demi-flexion. Les malades ne sont pas capables do plier les membres, et une main étrangère ne peut pas non plus modifier la position : ce n'est que lorsqu'il y a anesthésie concomitante que l'on y

(1) Charpot considère l'hypevesthésio ovariquo comme un symptômo ronstant et oaraot<^nstir[iie do riiystérie. ^

(2) Bourneville et Voulot, DeJa conl>-aclu,re hystérique pcrmunente, Paris. Is7..

(3) Briquet, Tfiitr 'Uniqur et thdrnpeulique de l'hystérie. Paris, IS^Q.

ÎGO

IIYPERKMIK. ANKMIK. ISCHKMIK

parvient (Cliairou (''). La eoiitraclLU'c reste iucaiisée à un membre, ou bien elle prend la forme hémiplégique; sa durée ordinaire est de un à deux jours; elle cède facilement à un traitement approprié et s'évanouit aussi soudainement qu'elle est apparue. La contracture permanente est plus rare ; elle dure souvent pendant plusieurs années et laisse après elle une diflbrmité avec perte des mouvements ; cependant c'est à tort qu'on l'a considérée comme incurabl(\

La contracture hystérique permanente a été de la part de ( Iharcot l'objet d'une étude toute spéciale. Il ajoute au tableau sjmptomatique établi par Briquet ce fait que la contracture persiste même pendant le sommeil, et qu'elle ne cède qu'à une chloroformisation poussée fort loin. Dans la forme hémiplégique il 3" a ânesthésie du côté malade, ce qui constitue une grande diiférence d'avec l'hémiplégie spinale. En fléchissant fortement le dos du pied, on produit une trémulation convulsive intense et longtemps persistante du membre tout entier. Ce symptôme s'observe aussi assez fréquemment dans la paralysie dépendant d'une sclérose de la moelle. Ce caractère appartient à la contracture passagère, aussi bien qu'à la permanente. L'apparition de la contracture est ordinairement subite; mais les malades présentent depuis longtemps des manifestations hystériques évidentes, parmi lesquelles Gharcot cite surtout le météorisme, l'hyperesthésie ovarique et l'ischurie. La contracture peut disparaître, même lorsqu'elle existe depuis plusieurs années : presque toujours la guérison est instantanée. Quelquefois cependant la contracture est absolument incurable, les muscles s'atrophient et leur sensibilité électrique diminue considérablement. Gharcot pense que dans les cas de ce genre il a eu aflaire à une sclérose des cordons latéraux de la moelle, tandis que dans les contractures récentes on ne trouve aucune lésion anatomique. Chez une personne hystérique s'était soudainement montrée, dix ans auparavant, une contracture simultanée des quatre membres; Gharcot trouva à l'autopsie une sclérose symétrique des cordons latéraux qui s'étendait à toute la longueur de la moelle. Il faudrait donc admettre que dans la contracture hystérique il se produit des modifications d'abord passagères des cordons latéraux, puis ensuite des altérations matérielles plus profondes qui siègent surtout dans leur portion postérieure.

Cette opinion du célèbre clinicien français surprendra certainement. Jusqu'à présent nous sommes partis de cette idée fondamentale que l'hystérie n'amène pas de lésion anatomique, ce qui concorde parfaitement avec la mobilité, le vague et les symptômes conti^adictoires qui caractérisent cette afièction. Si Gharcot admet qu'il peut se produire dans la moelle une lésion organique à la suite d'un processus primitivement passager et souvent répété, on est obligé de se demander comment on distinguera ces processus hystériques des autres aftections chroniques de la moelle. L'existence de symptômes hystériques concomitants ne prouve rien quant à la nature de la paralysie ou de la contracture, car il n'est pas rare que des femmes atteintes de maladies nerveuses chroniques soient hystériques ou puissent le devenir. Nous ne saurions donc nous ranger à l'opinion de Gharcot ni regarder avec lui comme de nature hystérique la contracture qui a pour cause une sclérose. Aussi peut-on se demander s'il existe réellement une contracture hystérique permanente ou si cette contracture n'est pas bien plutôt le symptôme d'une sclérose de la moelle, laquelle, rien que par son incurabilité, se distingue déjà de l'hystérie (^).

b) Les paralysies hystériques ont, dès l'antiquité, attiré l'attention des médecins ; elles étaient vraisemblablement déjà connues d'Hippocrate. Mais toutes les observations antérieures étaient oubliées lorsque Wilson, en 1830, rassembla un

(1) Chairou, Etudes cliniques sur l'hystérie, nature, lésions anatoinirjues, traiUmcnt, Paris, 1870. (2J Voyez Gharcot, Leçons sur les maladies du système nerveux, rtmieillies par Bourneville. 1" .série. •12' Ipron, p. 346 et suiv. 3" édition. Paris, 1877.

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certain nombre d'observations, et lorsque le docteur Macario O, en 18'f'i, publia le premier travail d'ensemble sur le sujet. Depuis la monoirraphie classique de Briquet <'', les documents relatifs à cette question se sont accumulés. La paralysie hvstérique présente tous les degrés d'intensité (^>, depuis la simple faiblesse des membres jusqu'à la pertç totale; de la motilité. En somme, elle est un phénomène fréquent. Briquet, sur quatre cent trente cas d'hystérie, compte cent vinp't para - Ivsies • Landouzv, sur trois cent cinquante cas d'hystérie, seulement quarante paralysies. Elle se développe lentement ou apparaît brusquement, est précédée le plus souvent par des crampes hystériques ou est annoncée par la somnolence, la syncope, le coma, la léthargie. Une impression morale vive, un travail musculaire excessif, la brusque suppression des règles et même la disparition d'un autre symptôme hvstérique peuvent être regardés comme des causes occasionnelles. La chlorose et l'anémie y prédisposent. La paralysie hystérique porte sur les principaux muscles du tronc et des membres. Tantôt un seul membre est atteint, c'est le plus souvent alors un bras ; tantôt ce sont deux membres, soit les deux bras ou les deux jambes, soit le bras et la jambe d'un côté; ou bien encore les quatre membres sont frappés en même temps. Le plus souvent la paralysie est associée à de l'anesthésie cutanée ou musculaire. Gela est d'accord avec l'opinion de Duchenne qui, dans les paralysies hystériques, trouve la contractibilité électro-musculaire toujours intense, et la sensibilité électro- musculaire fortement compromise.

De toutes les formes de la paralysie hystérique, la paraplégie hystérique est celle qui ressemble le plus aux paralysies causées par des maladies de la moelle. Leroy d'Etiolles l'a décrite dans son travail si souvent cité et en a rassemblé dix-sept cas ; Briquet l'a rencontrée trente -quatre fois sur quatre cents hystériques. Elle s'observe le plus souvent sur des femmes jeunes, surtout entre quinze et trente ans, rarement au delà de cet âge ; toutefois on cite quelques cas chez des sujets aj'ant trente- cinq, quarante et même cinquante ans. Cette paraplégie, elle aussi, se montre instantanément après une forte impression morale, la cessation des menstrues, etc. ; elle s'accompagne fréquemment d'hyperesthésie cutanée, rarement de contracture. Elle a pour compagne ordinaire au début une céphalée très pénible ; lorsquelle se développe peu à peu elle s'annonce par des tremblements musculaires ou un sentiment de froid, d'engourdissement dans les extrémités inférieures. Le degré de la paralysie est très variable selon les cas : tantôt les mouvements sont assez libres dans la position couchée, tantôt la paralysie est complète. Voici ce qu'on observe d'habitude : les malades peuvent se soulever hors de leur lit, font très bien les premiers pas, mais après quelques niinutes déjà la marche devient incertaine et elles s'affaissent. Il arrive fréquemment aussi que la paraplégie hystérique se complique d'anesthésie cutanée et musculaire des extrémités atteintes. Les troubles trophiques font défaut ; même après une longue durée du nu\l, l'amaigrissement des muscles est insignifiant. Il

(1) Maoai'io, Annales mciHco-psycli., 1844.

(2) Nous taisons ici quelques «itations bibliographiques qui ne peuvent pas avoir la prétention d'être oomplètes : Chairnu, Études cliniqi(es xur Vhyslérie, Paris, 1870. — Valleix, ParnpLégie hystérique Itiaz. des hôp., novembri' lS'i9), a noté sur quarante-six cas d'hystérie, neuf fois la paraplégie et quatorze fois l'héiniplégie. — EIsnault, Des paralysies symptomatiqiies de la inêtrite et le plilegmon periutériu, thèse de Paris, IS.V). — A. Veltin, Des paralysies. fi/mjHilliiques, des tnnladii'S de l'utérus ei de ses annexes, thèse de Paris, 1S5S. — Knalé^ho, Essai sur les paralysies hystériques, thèse do Strasbourg, 4850 (Anesthésie niuseulaire observée à la clinique de Sohiitzenberger.) — Macario, Des paralysies hystériques (Annales méd. psyeh. , iS'ii, janv.) — Duchenne (de Boulogne), loe. cU. Paralysie de la sensibilité musculaire, p. 389. — Paralysie de la conseience musculaire, p. 424.

(.■5) Bouchut, A'fruo.s/smc, L" édition. Paris, -1877, p. 145. décrit la faiblesse musculaire sous le nom d'amyosthénie. La marche est pénible, fatigante ou complètement impossible jiar suite de la faiblesse des ïambes cl de la p; anliMir lombaire. lieuchut range l'ann osthénie parmi les états nerviîux chroniques.

110)2 HYPHRlhlIT-:. ANKMIK, I^^CIlÊMIE [r.vnioi.

ne survient pas de décubitus. Cependant Redcliffe et Hammond disent en avoir observé un cas <*). Souvent il y a de la tympanite, de la rétention d'urine et une constipation opiniâtre,

La marche de la maladie est le plus souvent lente et caractérisée par de l'instabilité et par des variations qui surviennent sans cause appréciable. Quelquefois cependant la maladie se maintient dans une fixité désespérante ; d'autres fois elle ne se montre qu'avec l'apparition des règles, et disparaît avec elles (cas de Lero}' d'Ktiolles). Dans quelques cas rares on a noté une guérison spontanée, soit après la réapparition des régies, soit après des impressions agréables.

Il n'est pas présumable qu'il existe des lésions anatomiques : dans les quelques cas où l'on a pu faire l'autopsie le résultat a été négatif.

c) L'ataxie hystérique. — Briquet affirme que l'ataxie du mouvement est assez fréquente chez les hystériques, surtout lorsqu'il y a simultanément anesthésie cutanée et anesthésie musculaire. Les malades ne peuvent pas diriger leurs mouvements sans le secours des yeux, elles ne se rendent aucunement compte de l'action de leurs muscles. Tantôt, lorsque les yeux sont fermés, la volonté est tout à fait incapable à elle seule de déterminer des mouvements dans les membres, tantôt les mouvements sont irréguliers, mal coordonnés et ne vont à leur but qu'autant que la vue les dirige, mais deviennent incertains, vacillants, se font à rebours et même en sens inverse lorsque l'on prive la patiente de la vue ; Lasègue a publié en 1864 un cas très intéressant de ce genre (^).

Il s'agissait d'une jeune fille de dix-huit ans, atteinte de catalepsie, et chez laquelle la sensibilité était abolie au point qu'en la piquant avec une épingle, en la pinçant, etc., on ne déterminait aucun mouvement; la contractilité électro-musculaire était conservée. Chose remarquable, toutes les parties dans lesquelles la sensibilité au toucher n'était pas éteinte, la malade pouvait les mouvoir, même les yeux fermés. Au contraire, les membres dont la sensibilité était perdue ne pouvaient pas être remués lorsque les yeux étaient fermés, et même la jeune tille n'avait pas conscience de la façon dont elle était couchée. Cependant elle pouvait marcher sans regarder ses pieds (p. 396). Lorsque la malade voyait, elle dirigeait tous ses mouvements avec une régularité parfaite ; lorsque les yeux étaient clos, les mouvements étaient maladroits, ataxiques et en partie inexécutables.

d) La chorèe hystérique est rare. Elle ressemble à la chorée ordinaire ou bien elle est accompagnée de convulsions musculaires. On a décrit aussi une chorée rhytmique (Sée) dans laquelle l'agitation convulsive des muscles est continuelle et indépendante de la volonté ; tandis que dans la chorée commune les convulsions ne se manifestent que lorsque le malade veut exécuter un mouvement.

Le diagnostic des maladies spinales de nature hystérique n'est pas facile, car il est à peine possible d'en tracer un tableau symptomatique tout à fait net, et l'hystérie peut simuler toutes les maladies organiques imaginables. On attribue et avec raison une grande importance diagnostique à l'existence simultanée ou antérieure d'autres manifestations hystériques: boule, clou, troubles menstruels, etc. Gharcot regarde comme les signes les plus caractéristiques de l'hystérie le météorisme, l'hyperesthésie ovarique, l'ischurie. Mais il peut bien se faire qu'en même temps que l'hystérie il existe des maladies organiques de la moelle, et il est très-certainement arrivé qu'on a pris pour une paralysie hystérique une dégénération profonde de la moelle, en se fondant sur le seul fait que la malade était hystérique. Il nous faut donc rechercher d'autres signes diagnostiques dans le caractère et la marche des manifestations spinales hystériques. L'incohérence des symptômes, qui sont si diôerents de ce que l'on voit dans les aflections orga-

(1) Hammond, Traité des maladies du système nerveux, traduit par le docteur Labadie-Lagrave, Paris, 1879.

(2) Ch. Lasègue, De Vanesthésie et île l'ataxie hystérique (Arch. gêner, de médecine, Paris, ISG'i, G" sério. t. m, p. 385-402.)