IRRITATION SPINALE
niques de la moelle a été considérée à Juste titre comme caractéristique des artections hystériques. « Lorsque, dit Sydenham, j'ai examiné avec soin une malade et ne lui ai rien trouvé qui se rapporte à des maladies connues, je considère la maladie dont elle est atteinte comme étant l'hystérie. » Le plus souvent la 'marche de l'affection offre des anomalies qui ne peuvent s'accorder avec le tableau symptomatique d'aucune des maladies connues. Le caprice et la bizarrerie de l'évolution morbide, l'irrégularité dans la succession des accidents, les alternatives de mieux et de pis sont des signes précieux pour le diagnostic.
Il est à remarquer aussi que si les maladies organiques de la moelle laissent d'ordinaire des suites après elles, celles-ci font défaut, en tout ou en iiartie, dans l'hystérie : cela est surtout vrai de l'amaigrissement musculaire et des moditications de l'excitabilité faradique et galvanique. En dépit de la gravité apparente des symptômes, non-seulement la vie n'est pas en danger, mais encore dans la plupart des cas il y a des guérisons temporaires ou au moins des améliorations si notables qu'elles équivalent à la guérison ; il est vrai cependant qu'à chaque instant il peut survenir une rechute. Après ce qui vient d'être dit, on peut se demander si les affections spinales de nature hystérique sont incurables et si par elles-mêmes elles peuvent amener la mort. On a cité des faits qui tendraient à le faire croire, mais il n'est pas démontré que ces faits doivent être rapportés a l'hystérie. Très- souvent les affections hystériques sont incurables, dans ce sens qu'elles résistent à la thérapeutique et récidivent sans cesse ; mais lorsque les accidents affectent une marche bien régulière, il est douteux qu'on ait affaire a l'hystérie et il est probable qu'il existe alors des lésions organiques. On trouve aussi dans la littérature médicale quelques cas de mort par hystérie, mais ils ne sont rien moins qu'authentiques et il n'y a rien d'extraordinaire à ce que la mort survienne par le fait d'une autre maladie dans le cours d'une manifestation hystérique, paralytique ou autre.
En résumé, nous pensons que l'affection spinale de nature hystérique ne tient a aucune lésion anatomique aujourd'hui démontrable. Nous ne pouvons donc pas admettre qu'à sa période ultime elle amène une lésion organique, et nous regardons les faits de ce genre que Gharcot a rangés sous le titre de co7itracture hystérique comme n'étant pas du domaine de l'hystérie. Ils appartiennent tout aussi peu à cette maladie qu'une ataxie ou une sclérose disséminée qui apparaîtrait chez une personne hystérique. Si -nous ne défendons pas fermement ce point fondamental, le terme d'hystérie déjà très vague prendra un sens tout à fait arbitraire.
Relativement au diagnostic différentiel, nous devons encore rappeler qu un certain nombre do processus morbides qui atteignent la moelle ont été et peuvent être confondus avec l'hystérie. Parmi les maladies chroniques, il faut particulièrement citer la sclérose disséminée, qui présente parfois des symptômes analogues à ceux de la paralysie hystérique : la paralysie due à cette sclérose offre également certains changements dans son décours, mais ces vicissitudes sont rarement aussi marquées et aussi frappantes que dans l'hystérie.
L'ataxie, les paralysies consécutives à des maladies aiguës, les paralysies atrophiques ne peuvent guère être confondues avec les paralysies hystériques. En revanche, on prend souvent i)our elles des paralysies particulières au sexe féminin : telles sont les paralysies puerpérales, qui cependant s'en distinguent encore assez facilement par leur étiologie. Mais ce que l'on confond le plus volontiers avec les paralysies hystériques, ce sont les paralysies réflexes qui ont leur point de déi)art dans l'utérus ou bien les paralysies chlorotiquos et anémiques qui par leur nature se rapprochent des paralysies hystériques et n'en différent que fort peu.
Traitement, — Nous n'avons pa'< à ex])()S(M' la tbérapoutiquo complète de
3()i lIYPI^rnihlIK. ANKMIK. ISCHKMIK [pathot..
riiystérie, mais nous devons nous borner ù ce qui a trait aux manifestations spi nales de cette affection. Aussi ne dirons-nous rien du traitement causal relatif aux affections utérines, à la chlorose, à l'ant-mie, et ne parlerons-nous ni des nervins, ni dos autilnstériques, ni des toniques, ni du fer, etc.
Le traitement spécial des manifestations nerveuses de l'hvstérie est lui-même si complexe uno nous ne pouvons citer que les agents les plus importants.
i. hes narcotiques (^opiiim, mot^phine, cldoral, atropine, belladone, datura stramonium^ chanvre indien)^ ont été préconisés pour combattre non-seulement l'hyperesthésie, mais encore la paralysie et la contracture. Charcot conseille, comme très -efficaces dans la contracture hystérique, les injet;tions sous-cutanées de sulfate d'atropine (0,05 pour 10 gr. d'eau, on injecte de 5 à 15 divisions de la seringue). Bouchut préconise l'opium et la morphine. Récemment on a employé avec succès dans la paralysie hystérique la strijchnine; le meilleur mode d'emploi est l'injection hypodermique (azotate de stry chine 0,='- 1, eau distillée 10 gr,; injecter 10 à 30 divisions de la seringue, une ou deux fois par jour).
2. Les bains étaient déjà employés dans l'hystérie du temps d'Hippocrate '*'. On fait usage des bains tièdes ou chauds [21'^ à 37° C), soit simples, soit aromatiques, salés, ferrugineux, ou avec des aiguilles de pin. Les stations thermales les plus importantes sont : Schlangenbad, Teplitz, Wildbad, Ragatz, Landeck, Tolz, Rehme, Kreuznach, P^ranzensbad, Schwalbach, Rippoldsau, eic.Lesbains froids de rivière ou de mer, ainsi que V hydrothérapie méthodique , sont aujourd'hui usités. D'une manière générale nous ne conseillons pas leur emploi, car nous avons foi dans le vieil adage : Frigus nervis inimicum.
3. Li" électricité est un agent thérapeutique puissant qui exige pour être employé, surtout dans l'hystérie, toute espèce de précautions. Duchenne (de Boulogne) (** a trouvé la faradisation très active, et en a obtenu des guérisons rapides et inattendues, mais aussi des déceptions dans des cas tout à fait analogues. La forme paraplégique est celle dans laquelle les chances de guérison sont les moindres : Duchenne commençait à habituer les malades au traitement en les soumettant à des courants faibles dans de courtes séances, car les impressions nouvelles amènent le plus souvent des attaques d'hystérie. Ce que nous venons de dire se rapporte également au courant continu : ce dernier sera en général mieux supporté, étant moins douloureux que le courant faradique, mais on fera bien aussi d'y habituer petit à petit les malades.
2) Irritation spinale abdominale ou hémorrhoïdaie (nervosisme gastrique de Bouchut). — L'état morbide dont nous avons à parler ici se développe plus souvent chez les hommes que chez les femmes ; il apparaît le plus fréquemment dans la seconde moitié de la vie, au delà de quarante ans, et particulièrement dans la classe aisée, intelligente, vouée aux travaux intellectuels. Il se manifeste d'abord des irrégularités dans la digestion; quelquefois une indigestion ou un ictère catarrhal en marquent le début. Après cette attaque aiguë, il reste des troubles di gestifs ; l'appétit est capricieux ; la digestion faite, il persiste souvent du malaise, une sensation de plénitude, de la distention du ventre; puis viennent des éructations fréquentes, de la flatulence, du pyrosis, des irrégularités dans les selles et surtout une tendance à la constipation. Ces troubles digestifs sont le prélude de manifestations nerveuses tellement variées, changeantes et bizarres, qu'on pourrait les placer à côté de l'hystérie ; le plus souvent en même temps le moral est frappé : le malade croit qu'il est atteint d'une maladie grave et présente le tableau caractéristique de l'hypochondrie. « L'hypochondrie », dit Pougens, « consiste dans une mobilité morbifique des organes digestifs, jointe à l'altération nerveuse. »
(1) Hippocrate, Œuvres complètes, traduction Littré, t. II.
('-) Duchenne (de Boulogne*, Electrisatioii localisée, p. 355. — Paralysies hyslcriqiies.
spKc.l IRRITATION SPINALE 365
Le plus ordinairement cet ('tat hypochondriaque est lié à un sentiment de pesanteur, de lourdeur dans l'abdomen, d'oppression, de gêne dans la respiration, qui fait que les malades poussent de fréquents soupirs. Assez souvent il v a de la céphalalgie frontale, plus rarement occipitale ou siégeant sur le vertex avec un sentiment pénible de constriction et de pression , comme si la tête était fortement comprimée dans un bandeau. Ces sensations pénibles, jointes à un teint jaunâtre et à un aspect maladif que le patient remarque en se regardant dans la glace, ou sur lesquels un entourage trop plein de sollicitude attire son attention, éveillent en lui l'idée d'une maladie grave, dont le siège serait dans le bas-ventre, les poumons, le cœur, et surtout dans le système nerveux ; en outre le malade est fréquemment épouvanté par un sentiment de vertige : il a peur de tomber dans la rue et appréhende de marcher seul ; redresse -t-il brusquement la tête, ce sentiment de vertige est si intense que les sens lui manquent pendant un instant, et qu'il se figure qu'une attaque d'apoplexie va l'enlever.
Parmi les maladies que redoutent les hypochondriaques il faut ranger les ma ■ ladies organiques de la moelle ; en réalité ce ne sont pas les symptômes qui sont imaginaires, mais bien la signification que le patient leur attribue. L'apparition de phénomènes qui rappellent les maladies organiques de la moelle est un événement fréquent qui n'inspire pas seulement a. alade, mais souvent aussi au médecin, la crainte de l'existence d'une afiection médullaire grave. Anciennement ces symptômes ont été rapportés à l'irritation spinale, puis à la congestion (hémorrhoïdale) de la moelle ou au tabès hémorrhoïdal : si nous nous en occupons ici, c'est pour les raisons énoncées plus haut. Le tableau qu'ils présentent est le suivant :
D'abord il apparaît de la douleur spinale (Jenderness of sjpiné) en différents points, à la nuque, entre les épaules, aux reins. Les vertèbres, particulièrement L's quatrième et cinquième dorsales, sont très sensibles à la pression, à la percussion, à un léger attouchement. Puis viennent des douleurs irradiées : douleurs intercostales, épigastriques avec sentiment de constriction. Plus tard ces douleurs s'étendent du dos jusque dans les extrémités inférieures et s'accompagnent de toute sorte de sensations anormales. Les douleurs «ont tantôt fixes, situées dans les épaules ou dans le gras de la cuisse, tantôt et le plus souvent erratiques ou suivant le trajet des nerfs. Les pieds et les mains sont le siège de fourmillements et d'engourdissements ; le malade ne sent plus la plante des i)ieds, mais y éprouve une sensation de duvet, ce qui rend la marche incertaine et chancelante. En même temps il y a une grande faiblesse musculaire, un sentiment de lourdeur et d'impuissance dans les musoh^s des membres, dans les membres inférieurs surtout, de sorte que les malades ne font quelques pas qu'avec effort, en tremblant et en croyant toujours qu'ils vont tomber. Cette crainte, jointe au vertige, les retient à la chambre et même quelquefois au lit. Pour peu qu'il survienne encore de la dysurie, une sensation de brûlure à la miction avec envies fréquentes d'uriner, de la constipation et une iiapuissance momentanée : aussitôt l'idée d'une affection organique de la moelle sera confirmée aux yeux du malade et pourra même se présenter à l'esprit du médecin.
Les symptômes affectent d'ordinaire la forme paraph'gique : les extrémités inférieures sont le siège do faiblesse et de sensations anormales. D'autres fois ceitendant les meni])res supérieurs sont atteints; il existe notamment des douleurs intenses dans les épaules et les mains, avec un sentiment de pesanteur, de lourdeur et de raideur. La forme hémiplégique est rare. La face reste indemne, mais la cé[ihaléeest fréquente.
La paralysie est le plus souvent d'un degré modère'' ; les mouvements sont [lossibles, mais lourds, tremblés et incertains. D'ordinaire la marche est libre; mais lorsqu'il y a du vertige le patient craint de tomber et il est persuadé qu'il ne
366 HYPÉRÉMIE, ANÉMIE, ISCHÉMIE [ p.vuiol.
peut marcher seul. Rarement la i)aralysie est complète : alors elle revêt plutôt le type hémiplégique que paraplégique et apparaît brusquement sous la forme d'une attaque apoplectique, bien qu'il y ait seulement du vertige sans perte de connaissance. La brusque disparition de cette paralysie, ses récidives et les symptômes nerveux concomitants, écartent l'idée d'une lésion anatomique. Ces états ont été décrits comme des hémiplégies réflexes. Il n'est pas toujours facile de déterminer leur nature avec certitude.
M. Th.Palnier. (Lancet 1863, décembre 19). — On reflex. -hémiplégie), cite Langston Parkes, qui dans son livre sur les maladies de l'estomac raconte l'observation d'une femme dyspeptique qui fut atteinte d'une hémiplégie que guérit un lavement purgatif. Palmer lui-même observa chez un homme de 63 ans une hémiplégie qui disparut en quelques heures après la prise d'im gramme de calomel. Bouchut cite des oliservations analogues.
Pihan Dufeillay (de Nantes) signale également un cas d'hémiplégie de cause dyspeptique. Il y avait dyspepsie, vertige, engourdissement des membres etc. : tout d'un coup après une fatigue •inusitée il survint une hémiplégie gauche avec analgésie ; ces accidents disparurent rapidement 0). Nous avons nous-mème observé plusieurs cas semblables.
Marche. — L'apparition des symptômes spinaux est généralement lente et graduelle, cependant il est des cas où le début est rapide et même foudroyant. La marche ultérieure est traînante, capricieuse, difficile à prévoir. Les améliorations et les aggravations dépendent de la marche des troubles gastriques. Le plus fréquemment on parvient à améliorer, souvent ta guérir: mais il y a une grande disposition aux rechutes. Quelquefois aussi on observe une extrême ténacité et l'aftectiou peut paraître incurable. En particulier chez les sujets mous et sans énergie elle est parfois très intense et très rebelle ; mais même dans ces cas il se produit des variations si grandes, surtout sous l'influence d'impressions morales, qu'il est impossible de croire à une lésion organique.
Le diagnostic différentiel d'avec les maladies organiques de la moelle se tire du développement, des symptômes et de leur marche tels que nous les avons énumérés, et il est en général facile. Mais en revanche il peut n'être pas aisé de distinguer d'avec l'irritation spinale abdominale l'hystérie, qui a beaucoup de rapports avec elle. Généralement on rapporte à l'hystérie les symptômes de ce genre observés chez les femmes : c'est un tort, car chez les femmes aussi on peut voir des paralysies dyspeptiques. Jaccoud en cite un exemple, loc. cit. page 369 :
« Une femme de 48 ans se plaint de faiblesse dans les jamjjes et de douleurs abdominales, avec consti])ation et diarrhée alternatives. Il me fut aisé de constater que cette prétendue l'aiblesse dans les jambes était une véritable paraplégie; étant couchée, la malade exécutait avec beaucoup de difficultés les mouvements commandés, la force de l'impulsion musculaire était grandement diminuée, surtout à gauche ; et dans la station debout, cette femme ne pouvait faire quelques pas qu'en traînant la plante des pieds sur le sol.
« De plus la sensibilité était notablement compromise dans le membre inférieur droit. La malade affirmait de la manière la plus positive que les douleurs de ventre, la constipation opiniâtre, puis la diarrhée avaient précédé de plusieurs semaines l'affaiblissement des jambes ; tout se réunissait donc ])0ur justifier l'idée d'une paraplégie d'origine intestinale. Néanmoins, en raison des troubles de la sensibilité, en raison d'une douleur fixe au niveau des dernières vertèbres dorsales (douleur qui existait aussi dans les observations précédemment citées de Stanley), je rejetai ce diagnostic et conclus à l'existence d'une myélite. Ma conclusion ne péchait que par excès ; une simple congestion rachidienne était en cause. Sans me préoccuper des accidents intestinaux, j'ai fait faire des applications de ventouses sur la région dorso-lombaire, et les phé^ nomènes des deux ordres se sont amendés avec une rapidité surprenante. »
On peut se demander si dans ces cas il n'y aurait pas une hypérémie veineuse de la partie inférieure de la moelle, en particulier des plexus veineux qui entourent la dure-mère, hypérémie consécutive à la pléthore abdominale et à des stases dans la veine porte: la chose n'est pas inadmissible. Cependant la question des stases de la veine porte présente tant d'incertitudes et peut si difficilement être
(i) Pihan DufeiWay.
srÉc.J IRRITATION SPINALE 367
contrôlée objectivement que nous n'avons rien à yaizner à cette livpothèse ; aussi préférous-uous conserver le terme à' affection sjjinale abdominale (di/speptique).
Le pronostic est en général plus favorable que dans la forme hjstérisque. Non-seulement un diagnostic précis permet d'écarter la crainte d'une affection grave de la moelle^ mais encore, par un genre de vie bien dirigé, en plaçant le malade dans des conditions favorables, on entrave presque toujours la maladie et on améliore la situation. Cependant il subsiste toujours une grande tendance aux récidives et aux recrudescences.
Le traitement doit surtout viser la dyspepsie chronique et l'affection hémorrhoïdale. Nous ne voulons pas aborder ce sujet trop vaste; rappelons seulement l'importance qu'a dans ces cas l'usage des eaux de Garlsbad, Kissingen, Marienbad, Neuenahr, Tharasp, etc.
Pour que les cures à ces stations soient efficaces, il faut joindre aux bains un exercice corporel régulier : la marche, l'équitation, la gj^mnastique, etc. Dans les cas de faiblesse paralytique, la gymnastique médicale se recommande spécialement. Il faut également surveiller V hygiène cérébrale ; tout travail intellectuel astreignant sera interdit ; on devra éviter les causes de dépression morale, rechercher au contraire les distractions et les impressions gaies. Vair pur de la campagne ou des bords de la mer est un agent curatif très-utile, tout aussi bien que l'air des forêts, surtout des forêts de pins et des montagnes, notamment au voisinage des glaciers. Quant aux bains, on les prescrit aussi bien chauds qne froids. En général ces derniers ne sont pas aussi favorables que les premiers ; de même les bains de mer ne sont pas d'ordinaire bien supportés, tandis que les frictions à Veau froide, les douches et une hydrothérapie raisonnée, surtout employée en été, sont très -efficaces. On envoie le plus souvent aux bains chauds de Téplitz, Schlangenbad, Wildbald, Ragatz, etc. ; les bains salins, les bains sulfureux et ferrugineux sont à conseiller. On n'a en général pas besoin de recourir à Yélectricité, cependant dans quelques cas elle peut être mise en usage pour stimuler Tactivité musculaire.
Observation I. — M. Sch., 42 ans, emi)loyé, de constitution délicate, très maigre, mais de musculature relativement forte, vieut nous consulter avec la conviction qu'il est atteint d'une maladie de la moelle épiniére. D'après ce qu'il nous raconte, il soutire depuis plusieurs années de troubles abdominaux et de manifestations hypochondriaques qui ont existé jusqu'à ce jour avec des alternatives d'aggravation et damélioration. Dans ces dernières années, au milieu d'occupations très astreignantes dè})endant de sa profession, il a été pris de troubles nerveux et d'une faiblesse qui lui ont fait craindre une affection spinale. Il éi)rouve entre les deux épaules au niveau de la 4" ou 5° vertèbre dorsale des douleurs intenses qui changent de place et descendent le plus souvent jusque dans les reins. Il se trouve soulagé lorsqu'il presse ses reins contre un appui solide ou lorsque sa l'emrae lui applique fortement la main sur les ])arties douloureuses. En outre il est apparu dans les memlires inférieurs des douleurs qui sont associées à une sensation incommode de poids et de tension, et qui s'étendent depuis les fesses jusque dans les genoux, les mollets et les pieds. Dans les pieds surtout, elles sont pénibles et accom- ])agnées d'engourdissements et de fourmillements sous la plante, et cela surtout lorsque les j)ieds sont froids. Depuis peu les bras aussi sont le siège de vives douleurs irradiées dont le point de dép.irt habituel est au creux axillaire gauche. La fon^e musculaire est conservée, le patient peut faire comme avant sa maladie tous les exercices gymnastiques, mais il se fatigue immédiatement et des douleurs nmsculaires intenses apparaissent surtout dans les bras (ceci a lieu, par exemple, lorsqu'il écrit, lorsqu'il coui)e sa viaiule, etc.). La niarche est incertaine, chancelante ; les jaml)es se fatiguent vite, quoiqu'il n'y ait jamais eu diminution de la sensibilité à la plante des pieds. Il y a souvent autour de la taille une constriction incommode et parfois même douloureuse ; la tête est souvent embarrassée ; il y a du vertige, des étourdissonients, surtout lorsque le sujet redresse brusquement la tête. Céphalalgie fréquente le plus ortlinairement unilatérale et s'acconipagnant d'obscurcissement delà moitié correspondaïue du champ visuel. Enfin le malade raconte encore que souvent les pieds et les mains sont comme morts, deviennent pâles, froids et cyanoses.
L'examen objectif fait constater avec certitude l'absence de lésions du système nerveux. La
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marche est sûre et l'eruie, il n'y a pas trace cUataxie, tous les mouvements musculaires sont précis et exécutés avec viuiieur ; il n'est pas question de troubles de la seusihiiité; le malade ne chancelle pas quand oalui ferme les yeux. En revanche dispositions intellectuelles hypochoiidriaques très nettes.
Le traitement a consisté dans la réglementation du régime, l'usage du sel de Garisbad, une promenade jom-naliére de une à deux heures, la diminution du temps accordé au travail. Au ])out de quelques semâmes, il y avait une amélioration bien évidente. En été, le malade iit quelques frictions à l'eau froide, prit des bains froids, passa plusieurs semaines à Tarasp, et les symptômes nerveux n'apparurent plus que d- loin e:i l^i'i avec peu d'intensité. Les troubles gastriques demandent encore aujourd'hui d-' g.-aiides précautions dans le genre de vie.
Ohservation II. — Au mois de juin 1872 se présenta à nous un armurier, K., âgé de 54 ans. Il revenait de Wildbad où il avait été envoyé pour une maladie nerveuse ; là il avait subi sans succès une cure de quatre semaines et il était rentré chez lui, dans l'intention de se soumettre à un traitement par l'électricité. Il se plaint de faiblesse dans les pieds et d'incertitude dans la marche, qui ne peut être rapide ni longtemps prolongée ; il se fatigue extrêmement et se trouve souvent sur le point de tomber. De plus il accuse des douleurs dans les reins, douleurs qui remontent le long de la colonne vertébrale jusqu'à la nuque. Ce qui est l)articulièrement pénible, ce sont des douleurs qui partant du creux axillaire gauche, s'irradient dans le bras et l'extrémité des doigts. La tète est souvent embarrassée, l'appétit est capricieux ; éructations fréquentes, constipation opiniâtre. A ces symptômes se joignent un moral affecté, le dégoût du travail. Il y a tantôt de l'insomnie, tantôt de Ja tendance au sommeil qui retient le j)atient au lit pendant de longues heures de la matinée. Cet état existe avec plus ou moins d'intensité depuis plus de cinq ans : avant cette époque K. était très actif, depuis il ne fournit que ])eu de travail et ne continue ses affaires qu'avec l'aide de son fils.
Le malade est un homme assez grand, l)ien bâti, vigoureux, il se tient courbé en avant, il est pâle, a une physionomie maladive et maussaile, il n'est cependant pas précisément maigre. La marche est traînante, incertaine, sans énergie ; tous les mouvements aussi bien des jambes que des bras sont libres. Le côté gauche est le plus malade. La jambe gauche paraît plus faible que la di'oite : le bras gauche est sans force, mais ses mouvements sont libres. Il n'y a nulle part de trouble dé la sensibilité. Le malade se plaint de fortes tlouleiu'S lancinantes qui s'étendent de l'aisselle gauche dans les mains et les doigts de ce même côté ; la pression sur les troncs nerveux du bras est très douloureuse. En outre il y a, lors de la miction, des douleurs constrictives ou sous forme de crampes, de brûlures qui s'étendent sur tout le périnée jusqu'à l'anus: l'urine serait souvent, au dire du malade, épaisse, trouble, sédimenteuse ; elle est actuellement tout à fait normale. — Nous prescrivons le sel naturel de Carlsbad, une heure de jiromenade, une alimentation bonne mais légère, et défendons un séjour trop prolongé au lit.
Au bout de huit jours le malade était métamorphosé. La physionomie était sereine, l'apiiarence était celle d'un homme à peu près bien portant, les douleurs avaient disparu, la tète était libre, l'appétit bon, les jambes plus légères et plus fortes, les douleurs vésicales moindres. Malheureusement le mieux ne se maintint pas longtemps : quatorze jours après notre second examen, le malade nous écrivait : « L'amélioration a disparu. Je me trouve si épouvantablement faible et si opprimé par le mal qu'il ne m'est pis })0ssible de me rendre auprès de vous. Les douleurs sous le bras gauche sont plus fortes que jamais, la paralysie des pieds, surtout du pied gauche, e.-;t telle que je ne sais i)as comment je ptiurrais marcher. A chaque envie d'uriner il survient une coustriction très pénible et une cramjie au rectum, laqtjLelle ne disparait que lors- ([ue, à force de presser, je parviens à rejeter quelques goTittes d'urine. J'ai dans tout le corps et continuellement une sensation comme si j'allais brûler; il m'est impossible de supporter plus longtemps cet état. » Cette aggravation était causée par une constipation opiniâtre dont la ilisparition amena du mieux; ce mieux cependant ne dura pas longtemps et la maladie se continua j)ar des alternatives semblables aussi longtemps que nous observâmes le malade, sans qu'il survint une amélioration définitive. Enfin le patient se décida à se soumettre au courant continu qui, lui non plus, n'amena pas de résultat décisif.
Le malade décrivait sa maladie comme une affection de la moelle remontant à cinq ans avec j)araly.sie des pieds, particulièrement du pied gauche, liée avec une très grande faiblesse nei-veuse, un affaiiilissement de la mémoire . des douleurs pénibles, souvent atroces à la vessie et au rectum. Nous revîmes K. un an après; il n'yavait aucunchangement notable dans son étaf .
3) Irritation spinale due à des influences débilitantes, 'particulièrement à des pertes séminales. — Les diverses influences débilitantes amènent une faiblesse nerveuse qui se rapproche des formes ci- dessus décrites : nous n'aurons donc plus à tracer un tableau complet de ces états. L'irritation spinale due à ces causes est caractérisée par de l'hyperestliésie et de la faiblesse musculaire. La douleur ou la sensibilité anormale siège dans les reins, la poitrine, l'épigastre et amène une sensation de pression, de poids ou de piqûre, fréquemment d'oppres-
sPÉc] IRRITATION SPINALE 369
sion ; jjouvent il y a des palpitations et de la dyspnée. L'oppression se montre surtout après des efforts musculaires considérables. Dans le dos apparaît facilement la douleur spinale caractéristique : elle s'exagère ou se décèle par la pression de [{uelques apophyses épineuses, ou bien par l'emploi de l'éponge ou du galvanisme. Eu faisant des mouvements, en se baissant, en restant longtemps assis, le malade voit sa douleur s'augmenter; elle diminue par le repos et la position horizontale; îUe débute d'ordinaire dans les reins ou entre les épaules; mais elle peut lussi s'étendre à la nuque et derrière la tète. Il s'y joint des irradiations dans les 3xtrémités inférieures ou dans leurs articulations, dans l'épigastre et dans les espaces intercostaux. En même temps que de l'hyperesthésie, il y a de la faiblesse iiusculaire. De même que dans l'hystérie, les maladies se fatiguent vite ; ils peuvent marcher, mais peu de temps et sont incapables de tout travail prolongé. La atigue est généralement accompagnée aussi de douleurs musculaires.
Aux symptômes spinaux se joignent de la douleur de tête, des migraines, de 'insomnie; le caractère devient irritable, capricieux, il y a de la tendance aux armes. La marche de la maladie est également variable, caractérisée par des îxacerbations et des rémissions non motivées ; les influences psychiques ont une ^•rande importance. Cependant ces alternatives ne sont pas d'habitude aussi marluées que dans les deux autres formes, car la cause du nervosisme tient ici à une lébilitation persistante.
Ces symptômes de nervosisme se développent sous différentes influences, par exemple après des maladies graves de longue durée, comme le typhus, la variole, a diphtérie, la fièvre intermittente, la cachexie paludéenne (*>, après les Ionrues suppurations, surtout lorsque les malades gravement frappés dans leur lutrition ne se relèvent que très lentement. On pourrait confondre avec cet état es degrés légers de paralysies consécutives à des malades aiguës ; mais dans ces )aralysies les autres signes de nervosisme font défaut. Une faiblesse nerveuse malogue succède quelquefois aux pertes de sang (hémorrhoïdes, pertes utérines), i une lactation longtemps prolongée, à des grossesses rapprochées, aux excès de ravail corporel ou intellectuel (^>, comme elle peut être consécutive à des émoions psychiques.
Parmi les causes des faits rangés dans ce groupe il en est une qui depuis ongtemps a fortement éveillé l'attention des observateurs : nous voulons parler [es pertes séminales considérables. Cette maladie est d'autant plus intéressante u'elle est la base du tableau symptomatique du tahes dorsalis, tel que nous l'a '.'gué Hippocrate. Depuis il est presque passé en axiome que la spermatorrhée et es excès vénériens sont des causes àw tabès c?or5a^^■5; cependant notre opinion est u'on a au moins exagéré la fréquence de cette cause. Il n'est pas rare que l'espèce de sensibilité spinale que nous avons à examiner ait été regardée et traitée omme le premier stade de la consomption spinale.
La description que donne Hippocrate des maladies consoniptives de la moelle {tabès orsalis) est la suivante : « La phtisie dorsale vient de la moelle; elle attaque principalement 3S nouveaux mariés et les gens adonnés aux plaisirs vénéi-iens; ils sont sans tièvre, ont bon ppétit et maigrissent. Si vous les interrogez, ils répondent que des espèces de fourmis leur seraient descendre de la tête le long du rachis ; après la miction ou la défécation, ils rendent u sperme en abondance et aqueux ; ils n'engendrent pas, ils ont des pollutions nocturnes, oit qu'ils couchent ou non avec une femme. En marchant, en courant, et surtout en montant ne côte ils sont pris de gêne dans la respiration et de faiblesse. La tète est pesante, les oreilles
(1) Fonssagrives, Mémoire mr la névrolgie générale, et notamment sur celle d'origine italudéenne. Wch. gén. de médecine, Paris, 1856, I, p. 277-298).
(2) Uussel, Cases of parahjsis indured hy e.vhaustion of the spinal cord. (Med. Times, 1867, vol. I,
(î) Hippocrate, Œuvres complètes, traduction Liltré, t. VIL— Des maladies,\\\. II, p. 78. Leyben. Moelle épinière. **
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tinleut. Au bout d uu certain temps, des fièvres fortes survenant, le malade f^uciombe parla iiévre lipyrie. »
Nous avons déjà démontré il y a quelque temps (*) que cette description n'a rien de commun avec le tableau symptoraatique du tabès dorsalis des modernes et qu'elle se rapporte seulement à la faiblesse et au nervosisme qu'amènent cbez les jeunes gens les pertes séminales par suite d'onanisme ou d'excès dans le coït. Plusieurs médecins modernes ont, à l'exemple d'Hippocrate, attaché une importance particulière, trop grande peut-être, aux pertes séminales involontaires qui, à la suite d'anciens excès, surviennent chez les jeunes gens, le jour ou la nuit, sans érection, et ils ont voulu y voir l'indice d'une affection spinale imminente. Stoll accorde ace symptôme une grande attention. Wichmann (2) décrivit dans sa dissertation les pollutions diurnes involontaires. On formula cette proposition que les pollutions diurnes sont tantôt la cause, tantôt le seul symptôme de la phtisie de la moelle. Les pertes viennent de ce que les organes sexuels ne reçoivent plus de la moelle un influx nerveux suffisant et régulier ; d'où sécrétion trop abondante de sperme, élaboration incomplète qui amène rinfécondité, un état torpide des vésicules séminales, la faiblesse de l'érection, etc. — D'autre part cet état de la moelle occasionne l'amaigrissement du dos et des lombes, la faiblesse, le tremblement, la paralysie des extrémités inférieures, des fourmillements dans les reins, la constipation opiniâtre et l'incontinence d'urine. En Allemagne en particulier, l'histoire du tahea dorsalis se confondit avec cette symptomatologie et cette étiologie. Le D' Schermer, dans une dissertation datée de 1819, se fondant sur Hippocrate, regarde la tabès dorsalis comme la tabescence qui s'établit à la suite d'excès dans les plaisirs vénériens, puisqu'on ne l'observe que chez l'homme et qu'elle est accompagnée de spermatorrhée. Mais quelques auteurs ont trouvé des causes au tabès en dehors des excès vénériens, par exemple, dans des contusions qui avaient atteint la région lombaire. On regarde aussi les liueurs blanches chroniques comme produisant chez la femme une maladie tout à fait analogue. En traitant de la symptomatologie l'auteur indique comme symptômes du début, particulièrement les fourmillements qui s'étendent depuis le rachis jusqu'aux membres, l'amaigrissement des muscles sacro -lombaires. Plus tard la faiblesse des jambes augmente, puis le malade perd la faculté de les mouvoir. II s'établit des troubles vésicaux, enfin le patient n'a plus ni douleurs ni pollutions; la fièvre hectique aj)parait et après quelques années la maladie aboutit à la mort. A l'appui de la description de cette maladie considérée comme une étape d'un tabès dorsalis primitif, l'auteur rapporte une observation avec résultats nécroscopiques La cause aurait été des excès vénériens. L'histoii'e du malade et les dessins qui accompagnent cette relation ne déterminent pas absolument la nature de la maladie ; cependant quelques symptômes et notamment la description de la marche ' du sujet permettent de rapprocher ce cas avec vraisemblance de notre tabès actuel. Dans les recherches nécroscopiques qui naturellement n'ont pas grande valeur pour nous, on signale une atrophie de la queue de cheval et on rappelle que Weidenbach (3) a ti'ouvé la queue de cheval diminuée de volume chez des hommes morts de tabès dorsalis à la suite d'excès génésiques.
Nous voyons donc qu'à cette époque la conception hippocratique du tabès est élargie, qu'elle cherche à s'appuyer sur des états anatomo-pathologiques, particulièrement sur l'atrophie de la queue de cheval. Ou sait comment plus tard le tabès dorsalis a été identifié avec l'atrophie de la moelle et comment Romberg a établi un type morbide sous ce nom. Ce type n'a plus que peu de rapports avec la description d'Hippocrate, et le nom laissé par les livi'es hippocratiques a été attribué à une autre maladie très importante de la moelle épinière. CVoyez section III, chap. viii, § lei").
Nous ne voulons pas discuter ici la question de savoir si dans la dégénération grise de la moelle il j a des symptômes semblables ; mais nous pouvons affirmer que dans la très grande majorité des cas, les états morbides causés par les pertes séminales ne sont pas dus à une maladie organique de la moelle, mais consistent simplement en symptômes spinaux accompagnés de faiblesse nerveuse. Les malades ont une apparence misérable et cachectique, ils sont pâles, mais du reste assez bien nourris et même suffisamment bien musclés. Ils se plaignent de faiblesse musculaire, surtout dans les jambes ; cette faiblesse tend à la paralysie sans pourtant y aboutir jamais ; ils se fatiguent facilement et sont incapables d'un travail soutenu; cependant la force musculaire de leurs mains et de leurs jambes est en bon état, la marche est ferme et se fait avec précision, bien qu'ils aient souvent une sensation de vertige et de titubation. A cela se joignent des sensations anormales
(1) Leyden, Die graue Degeneration,, der., hintern Ruchenmarhsstrânge, Berlin, 1863, p. 4 et 5.
(2) Wichmann, Dissertatio de poUutione diurna /requcntiori, sed rarioris observata labescetUiit c'rtMSrt, Gœttingue, 1782.
(3j Weidenbach, Dissert, inaug, de tabe dorsali, Berolini, 1817.
.si-iic] IRRITATION SPINALE 371
et en piU'ticulier les fourmillements décrits par Hippocrate, qui courent le long des reins et de là dans la partie postérieure de la cuisse jusque dans les pieds. Dans les pieds ils éprouvent de l'insensibilité et une sensation de duvet. Rarement il existe des névralgies erratiques, plus fréquemment des difficultés dans la miction et la défécation et de l'impuissance apparente. Il s'y joint de la céphalée, du vertige, de l'embarras de la tête, des bourdonnements d'oreilles, des palpitations, etc., surtout une grande disposition à l'hypochondrie : celle-ci trouve un aliment tout prêt dans les idées qu'on a données au malade sur l'imminence du tabès et aussi clans les reproches qu'il s'adresse à lui-même. Dans ces conditions les malades viennent généralement consulter le médecin persuadés qu'ils ont une affection grave de la moelle et que leur fin est prochaine. Cependant la marche de la maladie démontre qu'il ne s'agit pas d'une lésion organique de la moelle. Parmi les nombreuses observations que Lallemand a réunies dans son livre si détaillé sur les pertes séminales involontaires (Paris, 1836-1843, 3 vol. (^)) on ne trouve aucune terminaison grave, encore moins un cas mortel (^). Lorsque Hippocrate décrit les tabétiques succombant à la fièvre hectique, on peut reconnaître dans ce tableau la phtisie pulmonaire à laquelle succombent fréquemment, à la suite d'excès sexuels, les jeunes sujets prédisposés par hérédité. On n'observe jamais de paraljsie proprement dite appartenant à une maladie profonde de la moelle, mais bien les symptômes décrits plus haut qui indiquent une faiblesse nerveuse, laquelle peut bien être ramenée à une irritation .spinale produite par des excitations sexuelles fréquentes <^).
Le 'pronostic de cette forme d'irritation spinale est en général plus favorable que celui des autres formes. D'ordinaire on parvient à guérir les symptômes spinaux en un temps relativement court. Quelquefois il survient des sj'mptômes graves par le fait d'un état hypochondriaque sérieux, lequel consiste surtout dans la peur qu'a le malade d'être impuissant et menacé de la phtisie spinale.
Le traitement consiste avant tout dans la suppression de la cause ; il faut éviter toute excitation génésique et tout excès. Il est plus difficile de faire cesser les pollutions : anciennement on a employé pour cela toute espèce de remèdes et d'appareils. La cautérisation de Lallemand est elle-même presque abandonnée ; les appareils avec lesquels on tourmentait les malades, augmentaient le mal plutôt qu'ils ne l'amélioraient. Les lavages à Veau froide, les bains de siège, les bains froids de rivière, sont d'un bon effet. Il faut éviter de se coucher sur le dos pendant le sommeil. Parmi les médicaments, le camphre. la lupvAine, la belladone, le castoréum, se sont acquis une grande réputation. Le chloral à petite dose de 0«,50 à 1 gramme pris le soir est à conseiller. On a préconisé aussi la médication excitante, particulièrement la strychnine, V extrait de noix vomique, la teinture de noin- vomique ; i^uis les ioniq^aes : le fer, le quinquina, ïair pur, les bains froids, les bains ferrugineux, A côté de ces indications étio-
(i) Nous citerons encore les auteurs suivants : Achille Bourton, Bc l'in/luence du, coit et de V onanisme dans la station, sur la production des paralysies, thèse de l'aris, 1859. — J. Miksch, Faite von tabrs dorsalis in Folge Hbermàssiger Samenverschivendung, dissert. Prague, 1840. Tous les malades guérirent ou furent améliorés.
(2) L. Laveran (Gaz. hebd. de méd. et de chir., 1864, n" 49), rapporte le cas mortel suivant observé par lui au Val-de-Grâce : Un homme de 39 uns, vigoureux, qui avait eu longtemps des fièvres intermittentes, se livra au coït dans la station debout et éprouva deux jours après delà lassitude dans les extrémités inférieures, de la perte de la sensibilité, de l'engourdissement. Symptômes analogues dans les mains et les doigts. Parole libre. Pas de fièvnî. Intelligence intacte. Dyspnée. Mort. Autop.sie négative.
(3) J. Zeittelcs décrit un cas frappant de ce genre qu'il a observé à Prague et qu'il intitule : H;/perrs- Ihesie péripUériquc gdncralr. (Œsterr. md. Wochcnschrift, 1S41, 28.) 11 s'agit d'un jeune liomnie de 17 ans, qui s'était adonné anciennement à l'onanisme, plus tard A la débauche et à l'ivrognerie. Il avait des pullulions diurnes et était tellement irritable que le plus lég(!r attouchement produisait des convulsions et des tressaillements de tout le corps. La colonne vertébrale était extraordinairement sensible. L'auteur i)ense qu'une irritation spinale était la cause des phénomènes. Quérjson après deux saisons à Franzensbad.
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logiques il y a un traitement ])!Sjchique à faire : il faut autant que possible relever le moral du malade et chasser de son esprit la crainte qu'il a d'avoir gagné par sa propre faute une maladie incurable de la moelle.
Un traitement spécialement dirigé contre l'irritation spinale paraît superflu ; cependant beaucoup de médecins le préconisent encore. Non seulement Ollivier, mais aussi Trousseau O, pensant qu'il s'agit d'une congestion de la moelle, conseillent des ventouses sèches ou scariliées, des révulsions sur la colonne vertébrale à l'aide de badigeonnages avec le teinture d'iode et même de moxas et de cautères. Le médecin peut faire à son gré usage de remèdes insignifiants, mais les moxas et les cautères ne sont pour le malade que des tortures inutiles.
§ 3. Anémie et ischémie de la moelle. — L'anémie du parenchyme médullaire est aussi facile à reconnaître sur le cadavre que l'hypérémie. La substance blanche n'offre que très peu de petits points rouges, elle est d'un blanc pâle et privée de ce reflet rosé que lui donnent les capillaires, lorsqu'ils sont bien gorgés de sang ; la substance grise est plus grise que d'habitude et s'aflaisse sur les coupes, tandis que la substance blanche œdématiée fait saillie. Mais cette anémie cadavérique ne permet nullement de conclure à l'existence d'une anémie semblable pendant la vie. La position du cadavre, la décomposition et surtout le ramollissement cadavérique (ramollissement blanc cadavérique) de la substance médullaire font paraître la moelle anémiée sur le cadavre dans des cas où elle ne l'était en aucune façon sur le vivant. Il est donc rare, à moins que les signes de l'anémie cadavérique ne soient très-prononcés, qu'on puisse en tirer quelque conclusion rétrospective sur ce qui a eu lieu pendant la vie. Aussi l'étude de l'anémie de la moelle et de ses symptômes est-elle aussi pleine d'incertitudes que celle de la pléthor-e spinale et a-t-on, l'imagination aidant, fondé sur cette anémie des formes morbides qui n'ont absolument rien de positif. La seule chose qui plaide en faveur de l'anémie spinale, c'est que la meilleure manière de la traiter est l'emploi, non plus de la saignée et des dérivatifs, mais bien des toniques, du fer, du quinquina, etc. — Hammond a poussé la subtilité jusqu'à distinguer deux sortes d'anémie spinale : celle des cordons postérieurs, qui serait la base de l'irritation spinale et celle des cordons latéraux, qui correspondrait à ce que d'autres auteurs appellent anémie de la moelle (^>. Nous ne saurions le suivre sur ce terrain. Il existe cependant des observations qui démontrent que, sous l'influence d'une anémie générale, il peut se faire des paralysies spinales dépendant probablement (le l'anémie de la moelle : on les désigne sous le nom de 'paralysies anémiques, c'est-à-dire de paralysies qui se développent au cours d'une anémie générale. Comme cause immédiate on a admis d'un côté qu'il existait une anémie de la moelle elle-même, del'autreque les globules sanguins étaient diminués ou altérés (cachexie) et par conséquent incapables de subvenir à la nutrition normale de la moelle et du système nerveux en général. Les jambes souft'rent le plus, ce qui s'explique parce fait que ce sont elles qui ont la plus grande somme de li'avail à fournir.
Partant de cette idée, on a admis un certain nombre de formes de paralysies dues à un état anormal ou à une composition vicieuse du sang. Gubler et d'autres auteurs ont rapporté à l'anémie la plupart des paralysies consécutives aux maladies aiguës que nous pouvons aujourd'hui rapporter avec vraisemblance à des lésions anatomiques inflammatoires. Cependant il est encore deux formes de paz'alysies qui sont probablement attribuables à l'anémie, ce sont : 1) \e& paralysies anémiques ou dilorotiques ; 2) les paralysies à la suite de pertes de sang.
(1) Trousseau, Clinique médicali^ de l'Hôlrl-Dieu, 5° édit., Paris, 1877.
^^) llainiiioiid, Traité des maladies du système nerveux, traduit par Labadie-Lagrave, Paris, 1879,
spicc] A-XKMIE ET I^^CHEMIE DE LA MOELLE oTo
Jaccoud range encore dans la catégorie des paralysies anémiques les paraplégies de la grossesse et les paralysies toxiques. Les premières reléveut certainement de causes multiples parmi lesquelles peuvent se rencontrer l'anémie et les pertes de sang. L etiologie des secondes est encore peu expliquée, mais elle est certainement complexe et il n'y a pas, en général, de raison pour la rechercher dans l'anémie. — Barnier (Des 2^aralysies musculaires, concours pour l'agrégation, Paris, 1866) range ces paralysies parmi les musculaires et distingue : 1) les paralysies par thrombose artérielle ; 2) les paralysies par altération du sang (cacochymie) qui comprennent celles consécutives à la chlorose, à l'anémie générale, aux cachexies et aussi aux maladies aiguës et aux empoisonnements; 3) les paralysies par altération des muscles (dyscrasie). — Sandras (') traite des paralysies en question dans le chapitre de la, paraplégie nerveuse, c'est-à-dire à propos de ces formes de paralysies dans lesquelles on ne trouve aucune lésion anatomique. Brûck (Rûckhlickeaufdie drei let::tverflossenen Saisons in Driburg. L'eber Luhmungen. Casp. Wochenschril't, 1846) décrit une espèce de paralysie qu'il désigne d'après Brandis par l'épithète de cachectique. Elle serait causée par de longues maladies, des accouchements répétés, le typhus, des impressions déprimantes, surtout des troubles psychiques, l'hystérie, etc. et serait à rapporter aune mauvaise nutrition des nerfs; le remède souverain en serait le fer : tous ses malades guérirent.
i) Paralysie chlorotique. On observe souvent chez les chlorotiques la paralysie ou la faiblesse paralytique. Le plus souvent elle est accompag-née de divers symptômes de nervosisme et d'irritation spinale, de telle sorte qu'elle se rapproche des formes déjà décrites plus haut. Chez les chlorotiques il y a d'ordinaire maladie, vice de conformation ou développement incomplet du système génital, de sorte que les symptômes nerveux qu'on observe chez elles pourraient être rapportés à une irritation spinale engendrée soit par l'hystérie, soit par l'anémie. Sans insister sur cette question, nous voulons simplement constater ce fait que chez les chlorotiques on observe relativement souvent des états paralytiques. La paraplégie est la forme la plus ordinaire ; elle est complète ou bien il y a seulement une très-grande faiblesse : les malades ne peuvent faire que quelques pas dans la chambre. Les tremblements fibrillaires, les contractions spasmodiques de muscles isolés sont des symptômes qui accompagnent plus rarement ces paralysies; la vessie et le rectum ne sont pas intéressés; la sensibilité est généralement intacte ; quelquefois il y a de l'hyperesthésie, souvent un gonflement œdémateux des pieds. La paralysie se développe d'habitude insensiblement ; d'abord il se manifeste de la faiblesse bornée à un membre ou plus marquée dans un membre ; les extrémités inférieures sont atteintes de préférence aux membres thoraciques. Plus rarement le début est brusque et en général alors il succède à une forte hémorrhagie. Mais quelle que soit la façon dont elle commence, cette faiblesse ne reste pas localisée dans la région primitivement atteinte, elle envahit les deux membres inférieurs, les bras et même les muscles du tronc, mais laisse pour ainsi dire toujours la vessie et le rectum indemnes. Il est rare que les muscles paralysés s'atrophient; la contractilité électrique est également conservée et le pronostic n'est pas défavorable.
Bouchut et surtout Sandras, R. Lero}^ d'EtioUes et d'autres auteurs encore, ont publié un certain nombre d'exemples de ces paralysies. Nous rapporterons une observation remarquable de van Biervliet <^>. Une jeune fille de la campagne, évidemment chlorotique, était atteinte d'une paraplégie complète qu'on ne pouvait rapporter qu'à la chlorose; elle guérit parfaitement après avoir pris du fer pendant deux mois. Dusourd <^> a cité l'histoire d'une jeune fille chlorotique, âgée de 18 ans qui tout d'abord ressentit dans les cuisses et dans les jambes une sen-
(1) Sandras, Traité pratique des maladies nerveuses, Paris, 1862. — Voir aussi Raoul Leroy d'ÉtioIles. Des paralysies des membres inférieurs ou paraplégies, etc., Paris, 1?58. — Golhevet, Du diagnostic des paraplégies, thèse, Paris, 1858.
(*) Van Biervliet (de Bruges), Ohservation de paraplégie ehlorotiqne (Annales de la Société de médecine de Q.ind, 1X61, t. XXXIX. p. 371.
t^) Dusourd, Traité pratique de la menstruation, 1857, p. 372.
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sation de fourmillements à laquelle succc'da uiu> laible:<se qui auj^menta jiTaduellement et devint telle, qu'au bout d'un mois la malade ne pouvait plus se tenir debout ; la guérison eut lieu également après l'emploi du fer continué sans interruption pendant près de trois mois. Landry rapporte plusieurs observations analoo-ues. Voyez aussi Mordret : Traité 'pratique des affections nerveuses dans la chloro-anémie (Paris, 1858).
Les paralj'sies chlorotiques s'observent naturellement d'une façon presque exclusive chez les femmes ; cependant on peut, exceptionnellement, les rencon trer chez l'homme, et Jaccoud rapporte l'observation d'un homme de 45 ans devenu très anémié par suite d'une fièvre intermittente rebelle ; la faiblesse des jambes devint telle^ qu'elles refusèrent complètement leur service. — Il faut pourtant dans ce cas ne pas oublier qu'il est possible qu'on ait eu affaire à une paralysie consécutive à une maladie aiguë <''.
La marche des paralysies chlorotiques n'est pas, d'après les observations publiées jusqu'à ce jour, aussi irrégulière que celle des paralysies hystériques; elle semble être plus continue, et la paralysie guérit en même temps que la chlorose. Leur durée est généralement de plusieurs mois. — Le traitement s'adresse à la chlorose, contre laquelle on emploie le fer, Veau ferrugineuse, les hains ferrugineux. Si en dépit de ce traitement la paralysie ne cède pas, on fait usage de la strychnine, des bains, de Y électricité.
2) Paralysies consécutives à des hémorrhagies . — L'apparition des paralysies consécutives à des pertes abondantes de sang semble être bien prouvée par des faits. Déjà en 1848 Brassavola a observé une paralysie à la suite d'une épistaxis. La plupart des observations sont néanmoins de date récente : dans le service de Grisolle <^> on a recueilli l'histoire d'une femme de 24 ans qui eut une très forte métrorrhagie dont elle guérit, mais qui resta fortement anémiée; lorsqu'elle quitta l'hôpital après onze jours, elle ne pouvait presque pas marcher, ce qu'elle attribuait à son extrême faiblesse. Elle resta trois semaines chez elle et ne s'occupa que des soins de son ménage, lorsque subitement, sans cause apparente, il lui devint impossible de se tenir debout. On constata un peu d'anasarque généralisée ; la circulation, la respiration, la digestion, étaient normales ; pas d'albuminurie. Aucune douleur rachidienne, ni spontanée ni à la percussion ; les membres inférieurs sont presque inertes ; la malade ne peut changer de place qu'en s'aidant de ses mains; les mouvements qu'elle imprime aux jambes semblent un peu douloureux; la station est impossible. Le traitement fut uniquement tonique.
La même année, Moutard-Martin (^) publia trois intéressantes observations consécutives à des hémorrhagies. Deux se rapportent à des femmes qui avaient eu des métrorrhagies, la troisième à un homme qui, pendant le cours d'une dysenterie, avait eu une forte hémorrhagie intestinale et devint paraplégique. — Deux ans plus tard Abeille (^) fit connaître le cas d'une femme paralysée à la suite d'hémorrhagies survenues après un accouchement difficile, et celui d'une autre femme qui avait fait une chute dans un escalier. Les deux malades furent guéries
• (1) On peutcitei- de nombreuses observations de paralysies consécutives à des fièvres intermittentes et qu'on a attribiiées à l'anémie de la moelle. Handfield Jones raconte {On funct. ncrvoifs disorders, London, 1870, p. 83) qu'un homme de 42 ans fut pris subitement, pendant son travail, de douleurs dans les reins aven insensibilité le long de la cuisse, rétention d'urine, selles involontaires, jambes paralysées et anesthésiées, peau fraîche, intelligence saine. Un purgatif ne produisit aucun effet. On donna de la quinine, et le jour suivant la sensibilité revint et le malade put s'asseoir; après huit jours il marchait. — Romberg aussi cite un cas de paralysie intermittente guérie par la quinine. Le début et la marche dans ces cas ne correspondent certainement pas au tableau des paralysies consécutives aux maladies aiguës.
(2) Observation recueillie dans le service de M. Grisolle (Gaz. des hôp., 1852).
(3) Moutard-Martin. Paraplégies causées pnr les hémorrharjies utérines ou rectales ^Société méd. des liôp/lfiux. Paris, 1852).
('il Abeille, Études rliuiques suri"!! p^ircpléfiirs rndéppndnn/''f> 'le !n mj/i'lite. Paris. 185':,
SPKC] AN'KMIE ET ISCHEMIE DE LA MOELLE ôtO
par un traitement tonique auquel on adjoignit à la fin l'usage de la strychnine. Landry (*> a vu un fait très remarquable : il s'agissait d'une femme de 23 ans, dont l'état général s'était amélioré en même temps que la paraplégie avait diminué ; mais il survint deux nouvelles hémorrhagies, et chaque fois la paralysie empira considérablement,
A ces paralysies consécutives à des métrorrhagies profuses, qui sont les plus fréquentes, se rattachent celles qui sont le résultat d'hémorrhagie intestinale ou d'hématurie. Ces dernières ont été surtout étudiées par Rayer <^).
Nous venons de parler du malade de Moutard-Martin, devenu paraplégique à la suite d'une hémorrhagie intestinale. Un de nos malades atteint de fièvre typhoïde, a été également frappé d'une paralysie à la suite d'hémorrhagies intestinales abondantes ; c'est le seul exemple de paralysie après perte de sang qu'il nous ait été donné d'observer.
Victor V..., boucher, âgé de 23 ans, entré à la clinique médicale de l'hôpital civil de Strasliourgr le 9 décembre 1872. — Iléotyphus. Symptômes de paralysie à la suite de fortes he'morrhaijies intestinales. — Le malade est un homme assez vigoureux, issu de parents bien portants. Il est pris, au cours dune fièvre typhoïde dont nous omettons ici l'histoire détaillée, d'une forte hémorrhagie intestinale qui lui fait perdre environ un litre et demi de sang. On l)rescrit : glace sur le ventre ; perchlorure de fer 2 gouttes dans une cuillerée d'eau, d'abord tous les quarts d'heure, puis toutes les demi-heures; injection sous-cutanée d'ergotine. Le lendemain nouvelle hémorrhagie presque aussi abondante. Le malade est pâle et anémique, faible et prostré; artère radiale étroite; pouls petit. Temp. le 13 : matin 38°,2, soir 39o,6 ; le 14: matin 39<5.0, soir 40'',0; poids 96-108; le 15 : matin 38^,8, soir 40o,0, etc. Le 20 décembre il se ]ilaint pour la premièi-e fois de ressentir dans les jambes de fortes douleurs qui existent bien depuis plusieurs jours, mais qui actuellement sont si pénibles qu'elles empêchent le sommeil ; elles partent des reins et gagnent les deux membres inférieurs, s'étendent jusque dans les orteils et sont particulièrement fortes dans les deux genoux. Lorsque le malade essaye de lever les jambes ou lorsqu'on imprime aux jambes des mouvements passifs, ces douleurs deviennent tellement intenses qu'elles arrachent des cris et des gémissements. La nuit surtout elles sont intolérables, empêchent le sommeil et font pousser des cris au malade. Les mouvements actifs des jambes sont très limités. En même temps hyperesthésie cutanée à la pression et à la piqûre, assez également étendue sur les deux membres inférieurs. L'aspect de ces membres, leur coloration, leur température (évaluée avec la main) n'offrent rien d'anormal. Membres supérieurs tout à fait libres. Pas de rachialgie. Pulsations des artères crurales appréciables et, vu l'état de faiblesse (lu malade, assez fortes. Temp. : soir 37o,6. p. 100, Prescriptions: bain tiède de 15 minutes. Injection de morphine.
22 décembre. Temp. : matin 38o,4, p. 92. Un peu de sommeil sous l'influence de la morphine. Le malade est pâle, sa physionomie exprime la souffrance. Les douleurs l'empêchent de mouvoir ses jambes; elles partent des aines, s'étendent le long de la face antérieure des cuisses jusqu'aux genoux, où elles ont leur maximum ; de là elles gagnent les mollets et les malléoles. Aujoud'hui les pieds sont libres. Plus haut que les aines il n'y a pas de douleur. Rien à la vessie ni au rectum. Dans rinimol)ilité, qu'il a du reste gardée depuis hier, les douleurs sont supportables, mais le moindre mouvement amène les plus violentes souffrances ; il lui semble, dit-il, qu'on lui arrache les jambes. Les douleurs sont déchirantes et situées dans la profondeur des tissus. Cuisse étendue ; sa température est normale; la peau a une bonne coloration; les pulsations de la crurale sont visibles des deux cùtés. La peau n'est sensible qu'à une forte pression ; la pression sur les muscles de la cuisse est très douloureuse. Jambes beaucoup moins sensibles; mouvements des jiieds assez libres. Mouvements volontaires des jambes presque complètement abolis, mais surtout, seml)le-t-il, à cause de la grande sensibilité qui empêche également le malade de s'asseoir, bien qu'il n'y ait pas de douleurs dans les reins eux-mêmes. A la contre-visite, il se plaint de ressentir dopais midi de forts battements dans les deux artères crurales: «Cela bat comme une montre », dit-il. Temp. : 38',2, p. 104. Prescription : Injection de morphine.
23 décem])re. Temp. : matin 38'^, 2, p. 88. La malade se trouve mieux. Les douleurs déchirantes dans les jambes ont beaucoup diminué, mais la toux ne lui a pas permis de dormir. Douleur dans les deux aines et dans les extenseurs de la cuisse; flexion de la jambe douloureuse, mais possible. Pression sur les muscles encore sensible; presque jilus d'bypereslbésie cutanée. Pas de douleurs lorsque le malade reste immobile ; elles n'apparaissent que lorsqu'il fait un mouvement. Appétit bon. La pliysionnmie exprime moins In douleur.
(1) Landry, Recherchas sur les causes et 1rs imlirations cuydives des mahidies nrrveitsrs, Paris, ISôr»,
(2) Rayer, Traité des maladies des reins, Paris. 1840.
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24 décembre. Cuisse droite encore un peu plus sensible que normalement à une forte pression mouvements desjambes presque indolores.
26. Dans la cuisse droite, encore quelques douleurs lorsqu'on exerce une forte pression.
28. Cette sensibilité a disparu; cependant douleurs décbirantes pendant un certain temps durant la nuit.
31. Le malade se lève pour la première fois pendant une demi-heure. — La convalescence se , fait régulièrement; de temps en temps encore quelques douleurs, surtout dans la cuisse droite, mais de moins en moins fortes. — Le 31 janvier, il sort guéri.
D'après les documents que nous avons analysés, il nous paraît certain que, à la suite d'hémorrhagies, il peut se développer des paralysies ou de la faiblesse paralytique des membres inférieurs. Le petit nombre d'observations que nous possédons, mis en reg-ard de la fréquence relativement grande des fortes hémorrhagies, montre que ce sont cependant là des raretés pathologiques. Quelques-unes même des observations que nous avons citées peuvent avec raison inspirer des doutes : pendant les couches, par exemple, il y a, outre les hémorrhagies, d'autres causes de paralysies qu'il n'est pas toujours facile de spécifier. Mais il faut remarquer, d'autre part, que beaucoup de paralysies consécutives à des hémorrhagies peuvent être méconnues, attendu que les malades gardent le lit et qu'on est porté à considérer la faiblesse qu'ils éprouvent comme une conséquence de la perte de sang qu'ils ont subie.
Il est assez difficile de déterminer la cause immédiate des hémorrhagies anémiques, vu qu'il n'existe pas de recherches anatomo-pathologiques sur ce point. Du reste, leur début brusque et, en général, leur disparition rapide peuvent faire croire qu'il n'y a pas eu de lésion anatomique ('^ que la diminution de la quantité du sang est la cause de la paralysie ; mais on peut se demander s'il est possible d'admettre dans tous les cas cette pauvreté en sang de la partie inférieure de la moelle. Il nous semble que, dans notre observation, l'intensité de la douleur, qu'on a notée aussi dans d'autres cas, permet de i approcher cette paralysie des paralysies ischémiques : on peut supposer qu'à la suite d'une diminution subite de la masse du sang, les artères des membres inférieurs se contractent et ne laissent plus passer qu'une petite quantité de liquide, de sorte qu'il y a apport moins considérable du fluide nourricier, presque comme si l'artère iliaque était obturée : cet état disparaît au bout de quelque temps.
La ditrée de ces paralysies est courte. Elles ne se montrent pas toutes subitement ou immédiatement après les hémorrhagies, mais la plupart s'établissent graduellement, ont une marche régulière assez bénigne. La terminaison a toujours été favorable et ne s'est jamais fait attendre longtemps. Le traitement di rigé contre l'hémorrhagie et l'anémie consécutive est celui qui est le plus efficace contre la paralysie elle-même. Quelquefois la douleur fournit une indication particulière et demande l'emploi de la morphine et du chloral.
3) Paralysies ischémiques.
1. Obturation de V aorte. — Nous rappellerons d'abord les faits expérimeu-' taux qui permettent d'interpréter les faits pathologiques.
La plus ancienne recherche expérimentale sur ce sujet est celle qu'a faite en 1667 Nicolas Stenon (2). Il a remarqué d'abord que lorsque sur des poissons on lie l'aorte abdominale, les muscles de la partie postérieure du corps perdent leurs mouvements volontaires et qu'ils les recouvrent chaque fois qu'on desserre le nœud. Cette expérience fut peu remarquée et ne fut reprise qu'en 1852 à Rostock par Stannius H) et à Paris par Brown-Séquard (<). Stannius constata immédiate-
(1) Eisenmann admet qu'il se fait une imbibition séreuse des méninges et de la substance de la moelle (Constatt's Johresber., 1853).
(2) Le docteur Adolphe Weill a publié à Strasbourg, en 1873, dans sa thèse inaugurale, l'histoire complète des expériences de Stenon.
(3) UiUersuchungen ùber Leistungafâhiçikeit der Muskeln und Todtenstarre. (Vierordt's Arcliiv fur phyaiolorj. Heilkundr, Jahrg.XÏ, p. 1-28, 1853.)
(4) Brown-Séquard, Comptes reni'u.i de VAcad. des sciences, 1851, t. XXXII, p. 855.
*r"i<:- I AXKMIE ET ISCHEMIE DE LA MOELLE 377
mejit ;;i.rù; ropéiation une paralysie des membres postérieurs et la perte de l'excitabilité électrique ; cependant les muscles se contractaient encore après plusieurs heures, puis devenaient durs et froids et ne présentaient plus aucun signe de contractilité. D'ordinaire la rigidité des muscles paralysés survenait au bout de trois à quatre heures. Il est arrivé à Stannius, comme à BroAvn-Séquard, de Toir la contractilité revenir dans les muscles et les nerfs moteurs après que la rigidité avait duré un quart d'heure, puis même les mouvements volontaires se faire de nouveau, et enfin la sensibilité réa] (paraître. Le but de ces expériences était de démontrer que l'apport du sang est nécessaire pour faire fonctionner les muscles et les nerfs péripliériques, de telle sorte que, en interrompant et en rétaiilissant successivement la circulation du sang, on pouvait alternativement abolir ou rétablir la fonction, — Eu 1869. .1. Schiffer reprit ces expériences, et arriva à conclure que les phénomènes obtenus sont, non pas des paralysies périphériques, mais des paralvsies dues à l'anémie de la portion inférieure de la moelle. Il se fondait sur cette remarque que la paralysie des membres inférieurs s'établit aussitôt après la ligature de l'aorte, tandis que les muscles ne meurent pas immédiatement et conservent pendant quelque temps leur contractilité électrique. De plus la disposition anatomique des rameaux spinaux provenant des artères intercostales et lombaires iiidique que la ligature de l'aorte interrompt le cours du sang dans la partie inférieure de la moelle. — A. AVeil (loc. cit.) a confirmé par ses expérie jces les observations et les conclusions de Schiffer et il a pu démontrer à la partie inférieure de la moelle des changements de coloration, des stases sanguines et du ramollissement (*). Au-dessous de la ligature on voit la veine spinale postérieure fortement gonflée et d'un bleu foncé, tandis qu'au-dessus du lien constricteur elle a sa coloration normale plus claire; cette différence de coloration est en général très tranchée et très évidente. — Quant à la moelle elle-même, elle semble franchement anémiée au-dessous de la ligature et d'un blanc rosé au-dessus. L'irritation de la moelle au-dessous de la ligature ne provoque pas de douleur chez les animaux mis en expérience, mais seulement de faibles secousses musculaires ; au-dessus, au contraire, elle amène de vives douleurs. — Outre ces expérimentations, plusieurs de celles rapportées dans l'ouvrage remarquable de Kussmaul et de Tenner (2) ont trait à l'anémie de la moelle. Ces auteurs ont lié les artères sous-clavières à leur origine et comprimé la crosse de l'aorte de façon que le sang arrivât encore au cerveau par les carotides, mais non plus à la moelle. Après une minute, une minute et demie, il survenait une paralysie, laquelle, commençant par les membres postérieurs, allait en remontant et finissait par tuer l'animal par arrêt de la respiration.
Chez riiomme on a observé des obturations de l'aorte abdominale et des artères iliaques primitives qui, comme dans les expériences de Stenon, ont amené rapidement une paralysie des jambes avec rigidité et mort des muscles. Dans la plupart des cas il s'est agi d'obturations emboliques de l'aorte immédiatement audessus de la naissance des iliaques primitives ; il ne saurait donc pas être question alors d'anémie de la moelle, comme l'ont signalé Schifter et Weill, mais d'une paralysie périphérique qui s'établit beaucoup i^lus lentement, dans un intervalle de deux à trois heures. Souvent le thrombus, après être resté à cheval sur la bifurcation de l'aorte, se brise et est poussé dans les iliaques : dans ce cas encore, l'analogie avec les expériences de Stenon est évidente. Le cours du sang étant interrompu dans la partie inférieure du corps, il survient assez subitement une paralysie des membres inférieurs ; en peu d'heures, la sensibilité et la motilité sont complètement perdues, la rigidité musculaire s'établit et la contractilité électrique disparaît. Le niveau auquel siège l'oblitération règle la hauteur de la paralysie : les jambes seules peuvent être atteintes si l'embolus a cheminé assez loin dans l'iliaque externe, tandis que lorsque l'aorte elle-même est oblitérée, l'analogie avec les expériences de Stenon est parfaite. Les symptômes ultérieurs dépendent de l'abolition ou du retour de la circulation : celle-ci peut être rétablie, soit parce que le thrombus se brise, soit à l'aide des collatérales. Même après une interruption complète de la circulation ayant duré plusieurs heures, les fonctions peuvent reprendre leur jeu ; lorsque l'interruption a été incomplète, la chose est naturellement plus facile encore. Mais quand la circulation ne revient pas à son état normal, les membres inférieurs meurent et il survient au milieu des plus fortes
(1) En outre il a observé plusieurs fois, après la ligature de l'aorte, l'érection du pénis, des afTections de la vessie et du rectum.
(2) Kussmaul und Tenner, Ueber dpn Urspruna '''''' fdUsurhtarligen Zufhunrjfn, pf.. (Molesohott's Vnli^rsuchungen zur Xalurlchrr, 18ô7, Band III, p. 59.)
37^ IIYPÉRÈMIE. ANÉ]\1II<:, ISCHKMIE [pattioi,.
douleurs, une espèce de gangrène sonile qui fait périr le malade au bout de peu de temps <').
La plus ancienne observation de ce genre semble être celle de Barth (-). Elle a trait à une femme de 51 ans qui, quatre ans auparavant, avait été atteinte d'engourdissement des membres inférieurs, d'abord à droite, puis à gauche; au bout de deux ans, la parah'sio était devenue complète. A deux reprises diflférentes il y avait eu de l'œdème des parties paralysées. Après deux nouvelles années la malade mourut et, à l'autopsie, on vit que l'aorte était obturée au-dessous des artères rénales par un caillot solide qui envoyait des prolongements dans les iliaques primitives et leurs divisions. Les membres recevaient du sang en quantité suffisante par les artères des parois abdominales et les anastomoses des branches de l'artère cœliaque, du moins il n'y avait pas trace de gangrène et il est probable que l'oblitération de l'aorte s'était faite lentement.
Schlesinger (Gasper's M'ochenschrift, 1336) a publié une observation analogue.
Un autre cas, observé par Gull^s) et que Jaccoud et Hasse rapportent comme un exemple d'oblitération de l'aorte, ne nous semble pas devoir être rangé dans cette catégorie :
Un ébéniste de 34 ans éprouva tout d'un coup, en faisant un violent effort musculaire, une forte douleur dans la région lombaire ; au bout de quelques minutes, la douleur disparut, mais il se fit une paralysie complète de la sensibilité et de la motilité jusqu'au niveau des lombes. Quelques Jours plus tard la sensibilité revint, le malade put faire quelques pas, mais cette amélioration durait à peine depuis peu de jours quand le mal récidiva et plus intense que la première fois. — Rien d'anormal à la colonne vertélirale, mais les pulsations de l'aorte et des artères des membres inférieurs font défaut, tandis que les mammaires sont dilatées. Ni œdème ni gangrène des membres inférieurs. Le malade put de nouveau marcher; mais les pulsations de l'aorte et de la fémorale ne reparurent jamais. — Il ne nous paraît pas probable qu'une oblitération de l'aorte et un développement collatéral de l'artère mammaire aient pu s'établir si rapidement et avec des symptômes si peu graves chez un homme de 34 ans. Il existait depuis longtemps un rétrécissement de l'aorte que l'on découvrit au moment où le sujet tomba malade. Il semblerait plutôt, d'après les symptomes et la marche, que la paralysie a été causée par une hémorrhagie dans les méninges rachidiennes.
Les observations d'oblitération de l'aorte au niveau de sa bifurcation par une embolie formée par un fragment arraché à un thrombus des valvules du cœur sont un peu moins rares. Déjà en 1844, Romberg a décrit, avec le talent qui lui appartient en propre, dans son livre sur les maladies du système nerveux (Lehrhiich der Nervenkrankheiten, p. 722-730), une observation de ce genre, bien qu'il n'ait pas reconnu alors la nature embolique du caillot. Il s'agissait d'un homme de vingt-neuf ans qui était tombé malade subitement; quinze jours après : paraplégie et anesthésie des membres inférieurs, œdème et ecchymoses, puis gangrène. Pas de pulsations de l'artère fémorale ; insuffisance mitrale. Mort après six semaines. A l'autopsie, caillot ferme, adhérent, rouge pâle, au-dessus de la naissance des artères iliaques primitives et se continuant dans ces deux artères.
Nous avons nous-même eu occasion de voir un cas de ce genre chez un homme de trente ans, qui depuis plusieurs années soutirait d'un rétrécissement mitral. Un jour étant aux lieux d'aisance il ressentit tout d'un coup une violente douleur et ne put pas se relever ; on le rapporta dans son lit, les jambes sans mouvements et insensibles. Plus de pulsations dans les artères fémorales qu'on sentait sous le doigt comme des cordons durs. Le lendemain, au milieu d'atroces douleurs, il survint du gonflement des jambes et de la gangrène qui remonta jusqu'au milieu de la cuisse. Mort dix jours après le début des accidents. A l'autopsie, on trouva
(1) Dans un cas de ligature de l'aorte immédiatement au-dessus de sa LifiircaUon, il n'y eut point de paralysie des jambes, mais seulement un sentiment de violente brûlure dans 1rs pieds ("U'. Stokes, O/» temporary deligalioa of the abdominal aorte. — Ditbî. Quart. Journ. ofmedic. Se, 1859, n° 95).
(i) Barth. Arch. fjpn. ''r rdèit.. iS?<D. OhlUrralinn corapItHr de Vaorte. 2' série, t. VIII.
(3) Gull, Para'(ile(iio from obi item lion of ihf nbdomin"! aorlct. (Gut/'s hosp. lii'ports., -1858.)
«PKr.l AXKMIK KT ISCHKMIK DK LA MuKLLK 379
un fort rétrécissement mitral ; dans l'oreillette gauche un grand thrombus ancien et ramolli à son centre ; les deux artères iliaques oblitérées par des thrombus. — Le D"- Tutschek a publié récemment une observation intéressante <*) : le malade était un soldat âgé de vingt-deux ans ; il allait entrer en convalescence d'un érysipèle grave de la face, lorsqu'un soir vers dix heures il se plaignit subitement de fortes douleurs brûlantes et lancinantes dans les membres inférieurs qu'il ne pouvait mouvoir que très-difficilement, et en même temps d'un sentiment de froid aux mêmes endroits. Les pieds et les jambes dans leurs deux tiers inférieurs étaient froids comme marbre ; plus de mouvements volontaires ; mouvements communiqués très douloureux; sensibilité éteinte aux pieds, diminuée au-dessus. Pas de pulsation dans les artères crurales, tandis que le pouls radial et les battements du cœur étaient assez forts. Mort trente-six heures et demie après le début de ces accidents, au milieu des plus atroces douleurs. A l'autopsie, on trouva les orifices du cœur sains, mais entre les colonnes charnues de nombreux thrombus faciles à déchirer et fortement adhérents. Dans l'aorte, à 0'",05 au-dessus de sa bifurcation, on décou vrit une tumeur ferme se prolongeant dans les deux iliaques : cette tumeur n'était autre chose qu'un bouchon fibrineux très consistant <*).
Les oblitérations de l'aorte ou des iliaques primitives ne sont pas toujours, paraît-il, aussi rapidement mortelles, et peuvent n'occasionner que des paralysies peu intenses ou même passagères. La paralysie intermittente ou la boiterie intermittente est un accident rare mais bien remarquable, qui semble dû le plus souvent à des thromboses de l'aorte. On l'a observée d'abord sur les animaux. Chez le cheval les oblitérations de l'aorte ne sont pas du tout rares <^|; dans bien des cas la circulation n'en est pas extrêmement gênée, et il n'en résulte qu'une paralysie passagère. Généralement ou remarque d'abord, lorsqu'on presse le pas de l'animal ou lorsqu'on le fait trotter, qu'il est paralysé d'un membre postérieur ou de tous les deux ; au repos rien ne paraît. Plus tard les jambes de derrière et tout le train postérieur deviennent froids et secs, les animaux ne se traînent qu'avec peine et s'abattent après quelques pas. Jusqu'à ce jour on n'a pas observé de gangrène. Scliift" a décrit des symptômes analogues chez les chiens auxquels il avait lié l'aorte : l'animal au repos pouvait encore exécuter des mouvements volontaires, mais dès qu'il faisait un eftbrt un peu violent avec ses membres abdominaux, le train postérieur retombait sans force et on distinguait à peine quelques légers tremblements.
Nous possédons aussi quelques observations de paralysie intermittente chez l'homme, qu'il faut probablement rapporter à des embolies de l'aorte ou des iliaques. Nous en avons parlé p. 68.
Enfin, aux paralysies ischémiques appartiennent encore ces cas rares dans lesquels la paralysie est due à des thromboses artérielles autochtones formées dans les membres inférieurs, le plus souvent dans les jambes, à la suite d'anémie ou de cacliexie profondes. Ces thromboses, qui peuvent causer la gangrène spontanée des membres, produisent, avant qu'elles n'aboutissent à la gangrène ou lorsqu'elles
(1) Tutschek, Ein, Fall von voUstàndigcr Verstopfung (1er Aorta ahdominnlis an der Thcilun(h xlflle in Folgp xoahrcr Herlzlromhoup, nnch ahgrlaufi-ncr Erysepelas faciei, {Vortrag gelialten in tlor Sitzung des terztl. Vereins in Miinnhen vom 9 Apiil 1873. — ^rtzt. Intelligenzhlatt.)
(2| L'auteur cite enoore cinq autres cas analogues d'embolie de l'aorte à la suite de thrombose du coeur: 1) Cas de Barnes relatif à une primipare (Amer. Journ. of mol. Sr., iS~^, jan.) 2) Cas de Psilandm- (Upsal), homme de rtC, ans, CanslalVs Jahresherirht, 1S69, B. II, p. 81 ; 3) Cas de O. Iljelt, homme de 50 ans, (épaississement (ibreiix du oo^ur et thrombose cardiaque); A) Cas do Murchison, dans Trcnttuit of thc P'ithol. So.iely of London, 1803, A Ui suite d'un typhus ; 5) Observation faite sur un cheval par Saint- Gyr (Gaz. méd. de Lyon, 1803, 3.) — Voir aussi Hipp. Bourdon, Gaz. dex liôp. 1860, p. l'.7, Oblitération des artères iliaques. Paraplégies et gangrène.
(3) Voyez Gurlt und Hertwig's Magmin, 1838 et 1843. et Rollinger, Kniihrn und WHrm Aururyumn des Pferdrs, Miinchen, 1870.
^S<J IIYPÊRKMIE, ANÉMIE, ISCHEMIE [pATHor..
ne doivent même pas y conduire, une faiblesse paralytique des membres inférieurs qui se développe au milieu des plus violentes douleurs. Les thromboses peuvent survenir à la suite do tous les états cachectiques et anémiques. Celles qui sont consécutives aux carcinomes ont été décrites par Gharcot comme une forme de la paraplégie douloureuse; nous en avons parlé p. 06 et 223.
Le traitement ne saurait s'adresser directement à l'embolie ou à la thrombose des artères, et il ne peut être que symptomatique, destiné à soulager les douleurs et à permettre, en conservant la vie, le rétablissement d'une circulation plus ou moins parfaite par les collatérales.
2. Les embolies de la moelle se rattachent aux paralysies ischémiques dues à une embolie de l'aorte en ce qu'elles amènent l'ischémie du parenchyme médullaire, au moins dans une petite étendue. Les exemples d'embolie médullaire sont très rares; cependant nous devons conclure par analogie avec ce qui se passe dans le cerveau, que les embolies de la moelle doivent produire au bout de peu de temps des inflammations et des ramollissements dans le domaine des artères oblitérées.
La marche des embolies spinales a été étudiée expérimentalement par Panum <*>. Cet auteur introduisit sur des chiens, en sens contraire du cours du sang, une mince sonde élastique dans l'artère crurale jusque vers le niveau du bord inférieur de la dernière côte, et injecta une émulsion de petites boulettes de cire noire. Pendant l'injection il se produisit une trémulation particulière dans les muscles des membres postérieurs, laquelle cessa bientôt pour faire place à une paralysie complète de la sensibilité et du mouvement avec abolition de l'excitabilité réflexe. Un des animaux survécut à l'injection pendant vingt-deux heures/les autres moins de temps. On trouva les petits vaisseaux artériels de la moelle remplis de cire noire; entre les points ainsi obturés et le cœur, les vaisseaux étaient élargis et présentaient de nombreux petits extravasats sanguins ; de plus dans les parties atteintes de la moelle il s'était formé un ramollissement rouge d'autant plus marqué, que l'animal avait vécu plus longtemps. Le liquide cérébro-spinal était teint en rouge. La partie supérieure de la moelle était normale, bien qu'on y trouvât quelques boulettes de cire. D'après ces expériences , les fonctions de la moelle nécessitent l'afflux sanguin exactement comme celles du cerveau. La trémulation musculaire notée au début de l'expérience est regardée par Panum comme le dernier phénomène d'excitation fourni par la moelle Ces conclusions de Panum étaient très catégoriques, mais, chose singulière, Gohn (^> ayant fait des injections sur des chiens d'après la même méthode, observa lui aussi la faiblesse des membres inférieurs, mais ne trouva pas à l'autopsie les altérations que nous venons de décrire.
Vulpian a fait également dans l'artère crurale de plusieurs chiens des injections de poudre de lycopode ou de petits grains de tabac, en dirigeant l'injection dans le sens du cœur, et souvent il a pu constater une oblitération des artères spinales avec ramollissement rouge hémorrhagique de la substance grise de la moelle dans toute la partie correspondant aux artères oblitérées. Ce ramollissement se développe très vite, car on peut le rencontrer déjà au bout de vingt ou trente heures. (Durée de la persistance du cours du sang dans les organes. Gaz. hehd. 1861, p. 365, 411.)
Chez l'homme les embolies de la moelle sont très rares relativement aux embolies cérébrales, ce qui s'explique en partie par ce fait que les artères spinales
{l)'Pa.nnm,Ex'pe)-imentPUe Beitruge zur Lehre von der Embolie (Vlrcho'w' s Archiv fur patholor]. Anat., Band XXV, 1862, p. 303-339 et433-55i. — Et aussi, Ueber den Tod dvrch Embolie in Gunzburg's Zeilschrift,'BaLnà VII, p. 4i0.
(2^ Colin, Klinik der emholischen Gefilsshrirnklidten, Berlin, 1860,
sPÉc.J ANÉMIE ET ISCHÉMIE DE LA MOELLE 381
sont très petites et que leurs ramifications se font presque à angle droit. Colin (loc. cit., p. 410) déclare n'en pas connaître une seule observation; plus tard Tuckwell <*> en a publié une très intéressante. Un garçon de quatorze ans avait été atteint dix-sept jours avant sa mort d'une violente chorée avec délire maniaque ; on entendait au cœur un bruit musical systolique : le malade mourut dans le coma : à l'autopsie on découvrit dans le cerA'eau deux foyers récents de ramollissement, grands comme des pièces de cinq francs, et dans l'artère cérébrale postérieure un bouchon embolique. Dans la moelle, après durcissement on trouva dans la partie cervicale inférieure et dans toute la partie dorsale un ramollissement central qui atteignait les cordons postérieurs dans leur portion antérieure, celle voisine de la commissure. Le microscope fit voir une petite artère oblitérée au milieu du ramollissement. Dans le conir il y avait des végétations sur les valvules mitrale et tricuspide.
Kirkes en Angleterre, Henri Roger en France, ont établi la relation qui existe entre la chorée d'une part et le rhumatisme et les affections du cœur d'autre part ; on est même arrivé à considérer le rhumatisme comme la cause habituelle de la chorée. De petits fragments détachés de l'endocarde et poussés jusque dans le système nerveux central seraient la cause des symptômes choréiques. La seule chose qui soit démontrée aujourd'hui, croyons-nous, c'est que la chorée coïncide souvent avec l'endocardite, et quelques observations font admettre la possibilité d'une relation entre des embolies médullaires et la chorée ; de ce nombre est celle de Tuckwell que nous venons de citer et qui est cependant un fait bien exception-nel. Les embolies capillaires ne sont pas extrêmement fréquentes dans les formes habituelles de l'endocardite, et dans cette maladie les embolies capillaires de la moelle n'ont pas été prouvées jusqu'à ce jour, que nous sachions. Mais dans deux cas d'endocardite ulcéreuse grave qui amenèrent la mort au milieu de symptômes typhoïdes, nous avons pu démontrer de nombreuses embolies capillaires dans la substance de la moelle : on ne les distinguait ni sur la pièce fraîche ni après durcissement ; mais, après coloration par le carmin, elles apparurent sous forme de petits points à peine gros comme des grains de sable. Au microscope, on reconnaissait qu'elles étaient formées par un amas nettement circonscrit de petites cellules fortement serrées les unes contre les autres (cellules de pus) ; au milieu de ces amas ou à leur périphérie on distinguait presque toujours un petit vaisseau artériel. Ces foyers microscopiques existaient également dans la substance blanche et la substance grise ; ils étaient répandus en très grand nombre tout le long de la moelle et dans chaque coupe on en trouvait un, plus rarement deux ; ils étaient un peu plus abondants dans la protubérance. Il est peu probable que ces embolies capillaires soient en rapport avec le caractère de la fièvre dans l'endo cardite. Cette fièvre, il est vrai, a en général le caractère ataxique, et les mouvements saccadés et désordonnés qu'on y observe rappellent la chorée. Mais la même chose arrive pour d'autres fièvres, notamment pour le typhus, sans qu'on ait jamais rencontré jusqu'à ce jour l'état analogue de la moelle ou même sans qu'il soit pr()])abl('. 11 est tout aussi peu prouvé que les embolies capillaires sont capables de produire l'ataxie ou la chorée, et le cas de Tuckwell est peutêtre plutôt une fièvre ataxique qu'une véritable chorée.
D'après ce que nous avons dit, il est impossible de décrire les ni/mptômes, la marche et le traitement des embolies de la moelle.
3. Thromboses de la moelle. — Par analogie avec ce qui a lieu dans le cerveau, nous rangeons ici les thromboses des vaisseaux de la moelle. Nous connais-
(1) Tuck-well, SoniP Remark.t on vianiocal rhorfia anil its probable connexion v.'idi «))i'*o;(.'i)n,illuslrated bya case (British and foreign med. Jieview, 1867, octob.'
382 HYPÊRKMIE, ANÉMIE, ISCHÉMIE [patuol.
sons dans le cerveau des thromboses artérielles et veineuses ; ou sait peu de c-Ik^so de ces deux genres de thrombose dans la moelle ; pour ce qui est des thromboses veineuses, il ne saurait même en être question, du moins nous ne connaissons rien qui permette d'admettre seulement la probabilité de leur existence.
Au contraire les thromboses artérielles sont d'autant plus possibles que les lésions des vaisseaux de la moelle sont à ranger parmi les altérations que l'on rencontre le plus fréquemment, vu qu'elles existent dans presque tous les processus morbides qui ont la moelle pour siège. Dans les maladies aiguës (myélites) nous trouvons un épaississement considérable de la tunique externe des vaisseaux et surtout des petites artères ; cette tunique est remplie d'éléments nucléaires, et souvent aussi d'un pigment jaunâtre et de noniûreux corps granuleux. En général les vaisseaux conservent leur même calibre, et nous ne les avons jamais vus oblitérés par des thrombus. — Les affections chroniques de la moelle sont également accompagnées d'altérations des artères. Dans la sclérose les artères sont constamment épaissies par une substance homogène, brillante, qui rappelle la dégénérescence amyloïde, et leur lumière est toujours fortement rétrécie. De même que dans l'atrophie scléreuse du nerf optique on observe l'étroitesse du calibre des vaisseaux, de même ceux-ci sont épaissis et rétrécis dans les foyers de sclérose de la moelle et cette diminution de calibre va parfois jusqu'à une oblitération complète. On peut se demander si dans ces cas il n'y a pas une relation de cause à effet entre l'altération des vaisseaux et celle du parenchyme de la moelle; mais la chose n'est ni démontrée ni probable: dans le cerveau, où les lésions vasculaires sont mieux connues, nous voyons qu'elles sont suivies de ramollissements, mais non pas de scléroses. De plus les lésions vasculaires de la moelle sont en général assez diffuses et ne sont pas exactement limitées aux foyers de sclérose ; enfin ce qui passe pour le nerf optique ne plaide pas non plus en faveur de cette hypothèse. Pour le moment il faut donc considérer les lésions vasculaires dans la sclérose comme un épiphénomène, mais non comme la cause première de la sclérose elle-même.
Il nous reste à nous occuper des altérations séniles de vaisseaux (*), qui jouent un si grand rôle dans le cerveau, où elles sont la cause des thromboses artérielles avec ramollissement sénile consécutif. Dans la moelle aussi il se produit pendant la vieillesse des modifications dans le système vasculaire ; là, comme dans le cerveau, il se fait une dégénérescence graisseuse avec épaississement et sclérose portant surtout sur les petites artères. La formation de petits anévrysmes dans la moelle n'a été observée qu'une seule fois par Liouville ; quant à l'épaississement scléreux des parois des artérioles, il se voit fréquemment et il a pour conséquence une diminution du calibre des vaisseaux, ce qui semble bien propre à entraver la nutrition de la moelle et à favoriser la formation de thromboses. Nous allons exposer l'état de cette question et nous traiterons en même temps des altérations séniles de la moelle en général : cette étude synthétique est d'autant mieux indiquée que les lésions vasculaires constituent le point de départ de la majeure }>artie de ces états morbides.
Des altérations séniles de la moelle. Les altérations que subit le système spinal pendant la vieillesse ont été beaucoup moins étudi('es que celles qui se font dans le cerveau pondant cette période de la vie : ces dernières ont en tous cas une plus grande importance, car les états morbides et les troubles fonctionnels auxquels elles donnent naissance sont bien plus sérieux. Néanmoins l'étude des alté-
(1) Peut-être faudrait-il ajouter iiM, et par analogie avec ce qui a lieu pour le cerveau, quelques cas de ramollissement syphilitique. Mais nous n'avons aucun document qui prouve qu'il s'agit bien dans ces l'as d'altérations vasculaires ; aussi ne traiterons-nous pas des maladies syphilitiques de la moelle à propos des thromboses, mais bien à propos des myélites secondaires. V03'. § 4 du chap, V de la 111° section^
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rations sénile^i spinales mérite aussi d'être laite à part, attendu qu'il ne nous est pas permis d'affirmer sans plus ample informé que les choses se passent dans la moelle absolument comme dans le cerveau.
Anatotnie -pathologique. La colonne vertébrale elle-même subit des modifications pendant la vieillesse : elle perd sa flexibilité, les disques intervertébraux s'afi'aissent, ce qui cause une diminution de la taille (Quételet, Seiler); de plus les vertèbres se soudent facilement entre elles soit par ossification des ligaments, soit par production de tissu osseux nouveau (^*. Il se développe ainsi une forme d'arthrite spéciale au grand âge {Spondylarthritis deformans) qui s'accompagne de douleurs rhumatoïdes et qui amène l'immobilité presque absolue de certaines parties du rachis (voy. p. 201 et suiv.). Dans la vieillesse les méninges sont souvent épaissies et troubles : ce sont là des reliquats de méningites chroniques. La cavité arachnoïde est fréquemment remplie d'un liquide abondant (hydrorhachis externe), ce qui est attribué à la diminution du volume de la moelle (Magendie, Cruveilhier, etc.). Quant aux modifications de la moelle elle-même, que nous avons surtout en vue ici, elles ont été incomplètement étudiées jusqu'à ce jour. En tête, nous citerons l'atrophie de la moelle, qui forme le pendant de l'atrophie sénile du cerveau, et qui consiste dans une diminution du volume de la moelle : c'est elle la cause de l'hydrorhachis externe.
Cruveilher considère Tatrophie sénile comme la plus fréquente de toutes les atrophies de la moelle. Rokitansky (Pathologische Anatomie, Wien, 18i4, p. 858) décrit l'atrophie de la moelle qui survient en même temps que celle du cerveau ; elle a les mêmes caractères : diminution de volume, coloration blanc sale des cordons, tandis que la substance grise prend une teinte roui;e brune ; la substance blanche s'indure et en même temps on observe dans l'arachnoïde des épauchements séreux, des opacités, des épaississements et des ossifications. Durand-Fardel donne les résultats des autopsies de 23 individus morts entre 60 et ô2 ans. Chez une femme de 74 ans qui, depuis 9 ans avait des tremblements dans tous les membres et une ankylose incomplète des articulations sans douleur et sans déformation, la moelle était ferme dans sa totalité ; son tiers inférieur était même assez dur; le renflement lombaire était peut-être un peu augmenté de volume, la substance grise était pâle. Dans tous les autres cas on n'avait noté sur le vivant aucun désordre nerveux. 15 fois la moelle fut trouvée d'apparence et de texture noi'males; dans 5 cas elle était plus ferme et dans 2 moins consistante que d'ordinaire, mais il était impossible d'attribuer un caractère pathologique à ces états. Bien que, ajoute l'auteur, dans un certain nombre d'autopsies il nous ait paru que la moelle semblait avoir diminué de volume, nous n'avons pu cependant constater le même degré d'ati'ophie que dans le cerveau. — Geist (2) dit que chez le vieillard l'anatomie pathologique de la moelle est identique à celle du cerveau; les cordons blancs sont d'un blanc sale; la substance grise est brunâtre et consistante ; dans la cavité de l'arachnoïde il y a des épanchenients séreux et l'arachnoïde elle-même présente un état trouble et des ossilications. La moelle peut être infiltrée de sérosité et gonflée ; plus fréquemment elle est atrophiée, auquel cas elle est devenue pluspetite, plus mince et plus ferme, surtoutdans la partie cervicale.
L'atrophie de la moelle chez les vieillards n'est donc pas, comme on le voit, un fait constant dans la vieillesse, et elle n'est jamais aussi prononcée que celle du cervtiau ; loin de là, les cas bien nets d'atrophie sont à ranger parmi les exceptions, et d'une façon générale le diamètre de la moelle est le même dans la vieillesse qu'aux autres âges de la vie. Nos propres observations concordent pleinement sur ce point avec les résultats auxquels est arrivé Durand-Fardel.
Si nous exceptons quelques observations isolées, il n'a pas été fait, que nous sachions, de recherches histologiques suivies sur l'état de la moelle chez les vieillards. Il n'existe non plus aucune étude d'ensemble sur les maladies de la moelle chez les vieillards, pas même dans les traités spéciaux de Durand- Fardel et de Geist; des observations éparpillées cà et là chez ces auteurs et chez d'autres ne semblent pas avoir eu en vue les altérations amenées par l'âge.
(1) LuBchka, Die AHersverànderutigen der Zwischetiioirbelknorpel (Virchotv's Archic fur pdtholo gischf Anatomif, Band IX, p. 3).
(2) Ctf ist, Klinik dcr Greiscakrankhfiieu, Erlaugeii, lîSbO.
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Rappelons encore ici que Rokitansky a démontré l'atrophie des muscles chez le vieillard; rint(nùeur du sarcolemme se transforme en une masse incolore ou h'gèrement trouble, contenant des corpuscules graisseux et des granulations pi"mentaires brunes ; à l'œil nu les muscles sont pâles ou brunâtres, et farcis de graisse.
Si nous faisons appel à nos propres recherches, nous trouvons que la moelle des vieillards peut offrir des altérations tr('-s diverses. Nous ne nous rappelons pas avoir vu un seul cas d'atrophie caractérisé par la diminution du diamètre de la moelle, mais nous avons rencontré des modifications histologiques qui étaient incontestablement de nature atrophique. La moelle du vieillard est en "vénérai ferme et se durcit plus vite et plus facilement que celle d'un jeune homme. La diiférence entre la substance grise et la substance blanche est mieux tranchéeon distingue aussi beaucoup mieux les origines des racines nerveuses. Les modifications microscopiques les plus remarquables et les plus fréquentes sont :
a) La présence de très nombreux corpuscules amyloïdes <*). Ils sont accumulés autour du canal central ou bien on les trouve à la périphérie dans la couche corticale gélatineuse ; ils existent aussi en plus ou moins grand nombre le long des vaisseaux ; à mesure qu'on s'éloigne des vaisseaux, ils deviennent plus rares, mais on les rencontre dans les interstices des libres nerveuses. Les racines nerveuses postérieures en contiennent à leur point d'émergence, mais pas plus loin, vers la périphérie. Ces corpuscules amyloïdes farcissent quelquefois ainsi la moelle dans toute sa longueur depuis le filum terminale jusqu'à la moelle allongée et la protubérance ; même dans certains cas c'est dans la moelle cervicale et dans la moelle allongée qu'ils sont le plus abondants et qu'ils se montrent d'abord; ils sont particulièrement nombreux dans la couche corticale gélatineuse et au pourtour du canal central ; ils sont plus discrets dans la substance gélatineuse de Rolande. A un moment ilonné ils peuvent aussi pénétrer dans la substance grise, mais cela n'arrive que rarement et à une période plus avancée :ils se montrent alors en très grande abondance autour des vaisseaux des cornes antérieures. — Bien que l'existence et la signification des corpuscules amyloïdes dans le système nerveux ne soient nullement élucidées, on peut cependant les considérer comme l'expression d'une atrophie chronique. Ils accompagnent presque toujours la sclérose chronique de la moelle, et on les a observés en quantité colossale dans quelques cas d'atrophie de la substance grise dans la paralysie infantile. Du reste on a noté encore d'autres signes d'atrophie, notamment :
b) h' atrophie des cellules nerveuses. — L'altération sénile la plus fréquente et pour ainsi dire constante des cellules nerveuses de la substance grise consiste dans une forte pigmentation. Les grandes cellules des cornes antérieures se remplissent d'un amas de granulations pigmentaires jaunes qui masquent le noyau. On considère cette forte pigmentation, tout aussi bien que celle des cellules de la couche corticale du cerveau, comme un signe d'atrophie; toutefois elle n'est pas particulière à l'atrophie sénile, on la voit aussi dans la sclérose ; elle ne saurait en aucun cas être regardée comme la cause d'un trouble fonctionnel quelconque, vu qu'à l'état normal certains groupes de cellules sont extrêment pigmentés, et que dans la moelle même, des cellules peuvent offrir une pigmentation tout à fait insolite, sans qu'il y ait eu pendant la vie aucune perturbation fonctionnelle a[>préciable.
L'atrophie des cellules nerveuses est un phénomène plus sérieux, qu'il nous a é'té donné d'observer une fois dans un cas type : les cellules des cornes antérieures étaient, surtout dans la partie dorsale supérieure, tellement diminuées de nombre
(1) Virchow les a trouvés dans le cerveau des vieillards.
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et de volume, qu'on aurait pu croire qu'il s'agissait d'une atrophie musculaire progressive. En même temps, il j avait de nombreux amas de corpuscules amyloïdeset une atrophie de la partie postérieure des cordons latéraux. Nous ne saurions dire si les cas de ce genre sont fréquents, mais on pourra, dès à présent, songer à établir un rapport entre cette atrophie et la diminution progressive des muscles chez le rieillard.
c) Atrophie des cordons de la moelle. — Elle est encore plus rare et nous paraît être en relation avec l'atrophie des cellules nerveuses. Dans le cas que nous avons observé, elle intéressait la partie postérieure des cordons latéraux ; elle n'était d'ailleurs pas très prononcée et se manifestait par une plus forte imprégnation par le carmin. D'autres cordons, notamment ceux de GoU, présentaient aussi une couleur plus sombre que d'habitude, mais moins foncée cependant que la partie postérieure des cordons latéraux. Au microscope cette atrophie se caractérisait surtout par des amas de corpuscules amyloïdes et de quelques rares corps granuleux : ce caractère suffisait à lui seul pour distinguer la lésion qui nous occupe de la dégénération descendante secondaire ; mais on pouvait être d'autant plus porté à admettre l'existence de cette dernière, que dans la protubérance il existait quelques petits foyers de ramollissement : l'idée d'une dégénération était du reste à rejeter absolument, puisque les pyramides et leur entre-croisement étaient normaux, et que la lésion des cordonslatéraux ne commençait qu'au niveau du renflement cervical. Il y avait donc une parenté étroite entre l'atrophie des cordons et celle des cellules nerveuses, absolument comme dans l'atrophie musculaire progressive.
d) La présence de corp^ granuleux disséminés en quantités plus ou moins considérables est un fait rare.
e) Les altérations vasculaires, surtout celles des petites artères, sont fréquentes et importantes. Dans le sillon antérieur les vaisseaux ont souvent leur tunique externe épaissie, riche en noyaux, recouverte çà et là d'un amas de granulations pigmentaires jaunes. Dans la substance blanche aussi bien que dans la grise on rencontre d'ordinaire des altérations vasculaires très-étendues, mais elles ne sont pas partout également prononcées. Les vaisseaux les plus volumineux ont leur tunique conjonctive augmentée d'épaisseur, riche en noyaux, recouverte d'amas de pigment ou de corps granuleux et ordinairement aussi de nombreux corpuscules amyloïdes. Les vaisseaux plus petits également revêtus de corpuscules amyloïdes sont sclérosés; leur paroi est homogène, brillante et épaissie, de telle sorte que leur lumière est plus ou moins diminuée; ils sont semblables aux vaisseaux ayant subi la dégénérescence amyloïde, mais il n'y a pas de coloration par l'iode.
f) Mais l'altération qui ressemble le plus aux altérations cérébrales, c'est le développement de foyers de thrombose artérielle sénile. On ne saurait comparer leur fréquence à celle des ramollissements cérébraux causés par la séniliti' ; cependant nous avons trouvé })lusieurs fois dans la moelle de petits foyers capillaires de ramollissements. Sur une moelle provenant d'un sujet de 80 ans, nous avons rencontré en quelques rares endroits de petits foyers microscopiques dans lesquels les fibres nerveuses étaient renflées, fortement colorées par le carmin et privées de leur myéline : nous n'avons pas découvert de corps granuleux entre ces fibres. Nous avons observé des altérations plus variées sur une autre moelle et nous entrerons à ce sujet dans quelques détails.
Joseph M..., âgé de 72 ans, maçon, tomba, il y a 11 ans, d'un second étage dans la vwv. il se Iractura une cuisse, mais neul point de paralysie. Il y a plus de 3 ans il fut traité pendant un certain temps à l'hôpital ; il se plai.irnait alors de douleurs rhumatismales, surtout dans le memJire aiu'iennement fracturé. Il dut garder le lit longtemps, mais l'état général et rai)])élit restèrent ])ons et il n'épnjuva rien du côté du rectum ni de la vessie ; ces mêmes douleurs i)ersistérent environ un an et demi. Pendant ce temps, trois attaques d'apoplexie se succédèrent à de courts intervalles. Il
Leyden. Moelle cpinière, 25
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paraîtrait que, pendant la dernière, on aurait observé du trismus et du tétanos, et que Fou aurait été obligé d'ouvrir de force la bouche du malade. Dej)uis lors la mémoire est restée très amoindrie. Peu à peu des contractures sont survenues dans les membres supérieurs; le malade ne pouvait marcher qu'avec deux cannes et le corps fortement plié en avant, cependant il n'y avait pas encore de paralysie proprement dite. Ce ne lut que dans cette dernière année que la marche et la station devinrent impossibles; le malade pouvait à la vérité remuer ses jambes dans son lit, maisil les tenait presque constamment fléchies sur le ventre. Il souffrait peu, avait très bon appétit, mais les urines et les selles étaient involontaires. Son intelligence était très obscurcie dans les derniers temps ; il mourut presque subitement.
Autopsie faite par le D' Zahn le 10 septembre 1873. Dure-mère spinale épaisse; moelle mince, dure dans toute son étendue, ayant son aspect normal. La dure-mère cérébrale est épaissie, la pie-mèi-e est œdematiée. La pulpe cérébrale est paie ; dans la substance blanche des hémisphères et dans les centres gris se trouvent de nombreux ])etits kystes avec un contenu incolore. Ventricules dilatés. Èpendyme épaissi. Plusieurs kystes semblables dans la protubérance. Cœur hypertrophié. Reins petits granuleux. Emphysème sénile des poumons.
L'examen de la moelle a donné les résultats suivants : corpuscules amyluïdes en quantité colossale :
1) Ils sont surtout abondants autour du canal central, il y en a un assez grand nombre dans la couche corticale gélatineuse ; les substances blanche et grise en contiennent aussi, surtout autour des vaisseaux artéiùels et dans les intei'stices des fibres nerveuses. Dans la substance grise ou les trouve surtout à la pointe des cornes antérieures et au point d'émergence des racines postérieures. Les cornes antérieures en renferment une quantité tout à fait extraordinaire dans les portions cervicale et lombaire.
2) Les parois des vaisseaux sont épaissies. Les vaisseaux du sillon antérieur comme les grof vaisseaux de la commissure antérieure présentent cet épaississement avec quelques dépôts de granulations d'un jaune brun. Les petites artères ont en majeure partie l'éclat de la sclérose, sans qu'il y ait cependant un rétrécissement notable de leur lumière. La tunique celluleuse est stratifiée et renferme cà et là des granulations graisseuses. Les vaisseaux étant couverts de corj)Uscules amyloïdes devieiment très apparents après la coloration au carmin.
3) Les cellules nerveuses sont fortement pigmentées, surtout les cellules multipolaires des cornes antérieures. En même temps elles sont atrophiées, en ce sens que beaucoup sont très petites et que leur nombre est très diminué. Cette atrophie se remarque déjà à la partie inférieure du renflement cervical, devient très évidente dans la partie dorsale supérieure, là où existent de nombreux corpuscules amyloïdes dans les cornes antérieures. Les autres groupes cellulaires des cornes latérales, les cellules nerveuses des colonnes de Clarke, etc., sont pigmentées, mais non atrophiées.
4) Les parties postéi-ieures des cornes latérales prennent par le durcissement une teinte claire et se colorent fortement avec le carmin. Elles renferment beaucoup de corpuscules amyloïdes et quelques corps granuleux ; les fibres nerveuses sont atrophiées. En descendant vers la portion lombaire, l'atrophie des cellules et des cordons latéraux diminue beaucoup. On ne la constate pas non plus en remontant au-dessus du renflement cervical ; les pyramides sont tout à fait intactes, Il y a lieu, comme dans l'atrophie musculaire progressive, d'établir un rappoi't entre cette atrophie des cordons latéraux et celle des cellules nerveuses.
5) Au milieu de la partie cervicale, on rencontre quelques petits foyers arrondis; les plus grande ont le volume d'une tète d'épingle, ils sont d'une teinte claire, nettement circonscrits et situés vers la périjjhérie des cordons latéraux. Au microscope, on y trouve les fibres nerveuses complètement dégénérées ; ils sont formés d'un tissu flbrillaire, farcis de corpuscules amyloïdes et parcourus par des vaisseaux assez fortement dégénérés dans lesquels on ne découvre ni thrombose ni pigmentation. Il existe aussi des foyers analogues, mais plus petits à la partie interne des cor^ dons antéi'ieurs. Plus bas il y a encore des foyers microscopiques semblables, surtout dans les cordons antérieurs, les cordons latéraux, quelques-uns aussi dans les cordons postérieurs. Dans le renflement loadiaire ou trouve un petit foyer semblable. Dans la moelle allongée, quelques petits foyers microscopiques isolés se distinguent par leur couleur rouge vif et sont constitués par du tissu fibreux cicatriciel. Les pyi-amides ont une structure absolument normale. Les groupes cellulaires du plancher du 4' ventricule sont fortement pigmentés sans atrophie aj)précia}jle.
6) Dans la protubérance il existe j)lusieurs petits foyers et kystes qui sont plus volumineux que ceux de la moelle. Quelques-uns laissent voir dans leur milieu ou sur leurs bords une branche artérielle oblitérée et recouverte d'un amas de pigment. La masse du foyer est oufibrillaire, dure, colorée en rouge-sombre par le carmin, ou bien elle est vésiculeuse, réticulée, farcie de nombreux corps granuleux. Sur chaque coupe on compte plusieurs de ces petits foyers, dont quelques-uns seulement se trouvent situés dans les pyramides.
Nos propres recherches ne nous permettent pas de dire si le ramollissement sénile de la moelle se montre quelquefois en foyers plus volumineux j mais nous
