CHAPITRE II

HÈMORRHAGIES DANS LE PARENCHYME DE LA MOELLE. — APOPLEXIE DE LA MOELLE. — HÉMATOMYÉLIE

Anatomie pathologique. — Etiologift : Hi^morrhagies sans symplôine.s; par diminution de la pression atmosphérique; traumatiquos ; spontanées: hémorrhagies dans la inoell(> allongée; dans les autres parties de la moelle. — Symptomatologie. — Marche et terminaisons. — Diagnostic. — Traitement.

.\N.\TOMIE PATHOLOGIOl'E

Les hémorrhagies dans le parenchyme de la moelle sont assez fréquentes, et, comme les liémorrhagies qui se font dans la cavité arachnoïde, elles présentent des variétés assez nombreuses.

1. Pour ce qui est de leur forme, de leur (jrandeur et de leur multiplicité, il faut distinguer :

392 HÉMoRRHAGIKS DANS LE PAHENCIIYME MÉDTILI.AIBE lpaimioi..

a) Les hémorrharfies capillaires. — Go sont de petites extravasations sang:innes pu ncti formes qui restent généralement bornées au voisinage des vaisseaux, et sont d'ordinaire très nombreuses. Sur une coupe horizontale de la moelle, elles apparaissent sous forme de petits points rouges à peine visibles ou gros tout au plus comme des têtes d'épingles; ils se distinguent des points rouges dus à la section des vaisseaux, en ce qu'on ne peut les faire disparaître ni par le lavage ni par une légère pression. Ces petites hémorrhagies ne peuvent, par elles-mêmes, engendrer aucun symptôme, car non-seulement elles ne déchirent pas les fibres nerveuses, mais même elles ne les compriment et ne les déplacent pas; en revanche, elles accompagnent souvent d'autres lésions sérieuses, telles que ramollissements ou inflammations de la moelle , qui donnent naissance à des symptômes graves. Elles peuvent exister seules, et elles peuvent alors être désignées sous le nom à'hêmorrhagies caipillaires accessoires.

Des hémorrhagies plus considérables, pourvu qu'elles n'aient pas eu lieu immédiatement avant la mort ou au moment de la mort, amènent forcément des symptômes d'irritation ou de paralysie par compression et déplacement des fibres nerveuses. Elles s'observent dans les deux formes suivantes :

b) \] infiltration liéinorr}iagique(ramollissetnent hémorrhagique) est constituée par du sang extravasé qui s'étend sur une large surface le long des vaisseaux et entre les fibres nerveuses, mais sans les déchirer. Le sang entoure comme d'un réseau les fibres nerveuses qu'il dissocie. Ces infiltrations sanguines peuvent exister seules; mais presque toujours elles tiennent à une altération, à un ramollissement concomitant de la substance nerveuse, ou bien elles se trouvent au pourtour des foyers hémorrhagiques volumineux, et forment la transition entre ceuxci et le tissu sain. Le sang infiltré et mêlé à la substance nerveuse commence par former une pulpe rouge ou rosée, mal limitée sur ses bords. Lorsque l'infiltration est plus ancienne, le tissu nerveux a un aspect ocreux ou jaune de rouille; quelquefois toute la substance grise centrale a cette couleur dans toute la longueur de la moelle (Massot), ou bien on trouve du pigment sanguin dans toute l'étendue de la substance grise (Koster).

cjljQ foyer hémo^^rhagique., dont l'existence est presque aussi fréquente que celle de l'infiltration hémorrhagique, est constitué par une cavité dans laquelle le sang épanché s'accumule et se coagule après avoir déchiré, au moins en partie, la substance nerveuse. Il est l'analogue du foyer hémorrhagique ou apoplectique cérébral. Par suite du diamètre moindre de la moelle, le volume des foyers hémorrhagiques médullaires n'est naturellement pas aussi variable que celui des foyers hémorrhagiques cérébraux, et un foyer atteignant la grosseur d'une noisette est un des plus grands que l'on puisse observer dans la moelle. Leur grosseur varie cependant depuis celui d'un pois ou d'une fève jusqu'à celui de la cavité anfractueuse observée par Liouville, et qui avait près de 0'",15 de long. Souvent le centre du foyer est occupé par un caillot ; les parois des cavités récentes sont formées de lambeaux ramollis et infiltrés de sang ; le pourtour est le siège d'une infiltration sanguine, et plus loin il y a une imbibition rosée et jaunâtre ; la cousistance des parties est à peu près normale.

Ces fo3ers peuvent affecter deux formes différentes : tantôt aucune des dimensions n'est prépondérante : la cavité est plus ou moins ronde ou ovale ; la moelle semble avoir été repoussée à la périphérie par la pression du sang et forme, comme le décrit Gruveilhier, une petite tumeur limitée par les méninges et ayant un reflet bleuâtre ou rouge noirâtre. Tantôt, au contraire, il y a hémorrhagie en tube (Levier), ce qui tient à la configuration de la moelle : quand il se fait un épanchement de sang dans une moelle saine, le liquide éprouve une grande difficulté, grâce à la présence de la pie-mère, à se répandre latéralement, tandis qu'il

,:,:. I ANATO MIE PATHOLOGIQUE 393

(11 lencoiiti'e beaucoup moins dans le sens de la longueur : le sanpr se fraye un passade entre les libres de la substance blanche et forme ainsi une longrue fente, un véritable tube. Dans la substance grise aussi on voit l'hémorrhagie se faire dans le sens de la lonirueur, probablement parce que la substance grise offre moins de résistance que la blanche. Quelquefois enfin il y a irruption du sang- dans le canal central de la moelle. On comprend ainsi pourquoi les hémorrhag-ies, dans le sens ne la longueur ou en forme de tuhe. sont relativement fréquentes dans la moelle, ei cela surtout lorsque de grandes quantités de sang viennent à s'épancher dans un parenchyme médullaire encore sain. Au contraire lorsque la moelle est ramollie par des processus inflammatoires ou des contusions, ce genre d'hémorrhagie est plus rare, et la forme est déterminée par la topographie du ramollissement lui-même <''.

2. Siège des hémorrhayies. — a) Les hémorrhagies peuvent se faire dans toute la hauteur de la moelle ; aucune partie de cet organe ne parait plus prédisposée qu'une autre aux hémorrhagies capillaires et traumatiques, tandis que les hémor rhao-ies spontanées semblent être d'autant plus fréquentes qu'on se rapproche davantage du cerveau, et l'on peut même se demander s'il existe des hémorrhagies spontanées primitives de la partie inférieure de la moelle, b) Tous les points d'une coupe transversale peuvent être le siège d'hémorrhagies : les petites hémorrhagies capillaires semblent être également fréquentes dans la substance grise et dans la blanche; les hémorrhagies plus considérables ont leur siège de prédilection dans la substance grise et sont un peu plus rares sous la pie-mère. Dans la substance grise elles se font volontiers dans la corne antérieure et, lorsqu'elles sont abondantes, elles gagnent le côté opposé en suivant les fibres transversales de la com missure. Des épanchements plus considérables peuvent pénétrer sous la pie- mère, fuser dans ses mailles lâches et même faire irruption dans la cavité arachnoïde. Ces différents points d'élection ne sont pas déterminés par la disposition des vaisseaux, mais bien par la moindre résistance du tissu ambiant : la substance grise se laisse plus facilement déchirer que la blanche et il en est de même de la couche corticale gélatineuse. Les choses se passent tout autrement quand la consistance de la moelle est altérée, et dans la myélite les hémorrhagies se font facilement dans n'importe quel point.

3. Altéi'ations du 'parenchyme 'médullaire simultanées ou consécutives auo' hémorrhagies . — Il est rare que, indépendamment de l'hémorrhagie, la substance médullaire ne présente pas quelqu'autre altération. Le plus souvent au voisinage du foyer hémorrhagique il y a un ramollissement plus ou moins prononcé avec une imbibition rougeâtre ou jaunâtre ; l'étendue de ce ramollissement est loin d'être toujours en rapport avec la grandeur du foyer hémorrhagique, ce qui prouve qu'il n'a pas dans l'hémorrhagie sa cause unique : ainsi on peut trouver, à côté d'une hémorrliagie qui occupe un centimètre de la substance grise un ramollissement de la substance centrale qui s'étend à presque toute la hauteur de la moelle : c'est le ramollissement central d' Albers.

Le sang épanché éprouve lui-même des modifications analogues à celles qu'il

(I) Cruveilhier, à propos de ses observations (Anat. ■pntjiol. iJu corjis humain, t. I, liv. 111, p. 5), fait la remar(iue suivante :

« Le raisonnement dit que trois choses peuvent avoir Heu dans l'apopleyie de la moelle. Si Tépanehement du sang est peu considérable, il doit, par une disposition toute niéianique, je veux dire la mollesse de la substance grise, s'infiltrer tout le long du canal médullaire, en laissant intacte la substance blanche; c'est ce qui a eu lieu chez le sujet de notre observation (tîg. 3 et 3'j. Si l'épancbement est rapide, il doit détruire la substamîc blanche à son niveau, saillir sous la pic-mère qu'elle peut érailler et même déchirer; c'est ce qui parait avoir eu lieu pour le foyer K A V (fig. i. de Cruveilhier), F A. A. (lig. 2.) Enlin on conçoit que la nioelle peut être convertie eu bouillie, remplacée pour ainsi dire par du sang dans une étendue plus ou moins grande, et c'est ce dernier degré qui constitue l'apoplexie foudroyante qui a eu lieu dans le fuit observé par M. Gaultier de Claubry. père (Join-nol ijcnnal di mid' dm-, litiS). »

35)4 HÈMORRHACrIF.S DANS LE PARENCHYME MÉDULI;AIRK [i-Ainoi.

les autres organes et particulièrement dans le cerveau. Le sang fraîche- à iclié est assez consistant, rouge foncé tirant sur le noir ; mais petit à "

subit dans ment épancli

petit il devient rouge brun, rouge jaunâtre, jaune d'ocre. Au microscope, on voit les globules ratatinés et finalement détruits, il ne reste plus alors que des amas de pigment jaune rougeâtre avec quelques cristaux d'hématoïdine. Au début les parois du foyer hémorrhagique .sont plus ou moins ramollies, déchiquetées et imbibées de sang. 11 s'y développe très rapidement des corps granuleux en même temps que les éléments nerveux se ramollissent. On trouve en abondance des prolongements cellulaires et des fibres nerveuses gonflés, troublés, envahis par des granulations graisseuses et des vaisseaux recouverts de corps granuleux et de blocs de pigment. Ce ramollissement hémorrhagique s'établit très rapidement, mais en général il n'empiète pas sur le tissu voisin. L'on arrrive vite sur un tissu peu altéré ; à la limite du ramollissement il se fait une prolifération abondante de cellules et de novaux, on dirait du tissu d'une granulation. La substance nerveuse détruite tombe en déliquium, disparaît, et la guérison a lieu; ou bien la perte de substance se comble par un tissu fibreux dur qui contient encore du pigment ; ou bien encore il se forme un tissu tendre^ succulent, réticulé, à mailles lâches, dont la trame fondamentale est formée par des vaisseaux; ou bien enfin il reste une cavité kystique revêtue de parois lisses (Observ. de Cruveilhier). Dans d'autres cas cependant le ramollissement dépasse les limites de l'épanchement sanguin et présente au microscope les lésions du ramollissement inflammatoire aigu et subaigu (Observ, de Lancereaux, Gharcot, Henri Liouville, Levier, etc.).

Quant aux vaisseaux, si nous exceptons la présence des dépôts de graisse et de pigment et aussi la prolifération des cellules de la tunique conjonctive, on ne trouve que rarement des lésions primitives de leur tissu. Gharcot et Bouchard ont vu dans le cerveau, dans des cas d'apoplexie, de petites dilatations ampullaires des artères ; le fait est rare pour la moelle, et on n'en connaît que deux exemples : l'un a été vu par Trasbotsur un cheval, et l'autre a été observé par Liouville chez l'homme. Schïitzenberger a trouvé de la sclérose artérielle dans un cas.

Les lésions consécutives sont les suivantes. Les méninges prennent généralement part au processus morbide ; elles sont hypérémiées dans le voisinage du foyer ou dans une plus grande étendue ; sur la pie-mère il y a souvent de petites ecchymoses. D'ordinaire il y a une imbibition sanguine (cadavérique) de la pie-mère et de la face interne de la dure-mère. A travers la pie-mère on voit apparaître ordinairement un vaste dépôt sanguin de couleur noirâtre. Souvent la partie postérieure de la pie-mère est colorée en noir foncé par du sang extravasé sur une hauteur correspondant à celle de plusieurs vertèbres. Plus rarement il existe une méningite flbrineuse autour de l'hémorrhagie ; mais on a vu survenir dans ces cas une méningite diffuse, voire même purulente.

On n'a jusqu'à présent étudié que rarement l'état des troncs nerveux et des muscles. Gruveilhier a décrit une lésion des racines nerveuses cervicales et une infiltration séreuse autour de la queue de cheval. Levier a noté une dégénération secondaire des troncs nerveux provenant de la partie malade de la moelle. Dans l'observation de Trasbot, celle qui a trait à un cheval, il y avait une légère infiltration sanguine le long des racines spinales. Liouville a constaté dans les muscles des membres inférieurs la dégénérescence deZenker:peu de fibres étaient saines, celles qui l'étaient étaient grêles, et dans leurs interstices il existait de nombreux noyaux du tissu conjonctif. Enfin il faut noter qu'à côté des hémorrhagies de la moelle il existe quelquefois encore d'autres lésions du système nerveux central : dans le cas de Grisolle, c'était un foyer de ramollissement dans le bulbe ; dans le cas de Hutin, un ramollissement cérébral ; deux fois on a vu des hémorrhagies cérébrales concomitantes (.Jaccoud,Larcher); une auti-e fois des tubercules ; une fois

ETIOLOGIK

une dilatation et une oblitération du canal central ; une fois une carie vertébrale ; une scoliose (Virchow); un cancer vertébral.

ÉTIOLOr.lE Au point de vue de leur gravité et de leur cause, il faut distinguer plusieurs espèces d'hémorrhagies ; nous les divisons en cinq groupes :

a) Hémorrhagies accessoires, c'est-à-dire sans sipuptômes propres ;

b) Hémorrhagies par diminution de la pression atmosphérique ;

c) Hémorrhagies traumatiques ;

d) Hémorrhagies spontanées , auxquelles se rattachent les

e) Hémorrhagies dans le parenchyme 'médullaire ramolli.

a) Hémorrhagies accessoires. — Nous désignons sous ce nom les hémorrhagies consécutives à d'autres maladies qui ne se manifestent pas par des symptômes propres et qui n'ont pas une influence appréciable sur la marche de la maladie principale. Elle^ se produisent dans les mêmes conditions que les hémorrhagies qui se font dans la cavité arachnoïde et les méninges (voy. p. 272). Leurs causes sont également des convulsions <'), des troubles circulatoires ou respiratoires ou des altérations du sang. Les hémorrhagies de ce genre sont presque toujours peu abondantes, ont des capillaires pour origine et sont par cela même incapables de produire des symptômes sérieux ; d'ordinaire il y a en même temps des hémorrhagies dans les méninges et dans la cavité arachnoïde. Elles sont sans importance clinique, à moins qu'elles ne donnent naissance à des états inflammatoires consécutifs, comme par exemple dans l'empoisonnement par l'oxyde de carbone.

b) Hémorrhagies consécutives à une diminution de la pression atmosphérique. On a remarqué depuis longtemps que chez les individus qui ont travaillé longtemps dans un milieu dontla pression est supérieure à celle de l'atmosphère et qui reviennent brusquement à l'air libre, il se produit une série de phénomènes plus ou moins graves, entre autres, des symptômes, d'apoplexie, de la perte de connaissance, etc., et consécutivement des paralysies. Ces observations ont été faites fréquemment dans ces derniers temps depuis qu'on a commencé à travailler sous l'eau et qu'on s'est servi de cloches à plongeur pour les houillères, pour l'établissement de piles de ponts, etc. , en un mot depuis qu'on a soumis des ouvriers à des pressions de deux et trois atmosphères. Déjà Watelle et Guérard (^> ont relaté des cas de mort survenus dans ces conditions : les autopsies des ouvriers morts ainsi subitement n'avaient montré aucune lésion. En 1863, Babington et Guthbert ont publié des observations du môme genre C'). Les ouvriers se trouvaient dans des cylindres creux en fer situés à 13 mètres au-dessous du lit du fleuve et dans lesquels on refoulait de l'air à une forte pression. Ils ressentaient d'abord des douleurs passagères dans les oreilles, puis des douleurs dans la tête et dans les membres ; quelquefois ils saignaient du nez et éprouvaient un sentiment de pesanteur et de malaise. Ces phénomènes augmentaient quand ces hommes étaient soumis trop brusquement à un changement de pression, et ils étaient surtout intenses quand il y avait passage rapide du c^'lindre à l'air libre. Dans ces conditions on a observé des phénomènes graves et même plusieurs fois mortels. Les ouvriers étaient comme frappés d'apoplexie et en général perdaient connaissance. Aussitôt apparaissaient quelques symptômes d'hémiplégie avec paralysie faciale,

(1) Schrijder van der Kolk a trouvé sur des lapins, qu'il avait empoisonnés par la strychine, des héniorrhagi<!s capillaires dans les rornes de la moelle, ce qui démontre que les hémorrhagies, que l'on rencontre (liez l'homme après des maladies convulsives, ne doiv«înt être considérées que comme consécutives.

(i) Fol et Watelle, ^[émn^re sur li'x r/f'ets de la compression de Voir appliqué au creusement des puits lie houille. (An7iales d'hygiène pahlique, 2' série, t. I, avril ISôi). — Alph. Guérard, yole sur 1rs effets phi.tiologiques et pathologiques de l'air comprimé (Idem.)

(3) Babington et Cuthhert. Paralysis caused by xoorking under compressed air in sinking the foundnlions of Londonderry .\eu--liridge (Dtihl. Quart. Journal. ISHS, LXXII. p. 312-318).

39() IIKMORRIIAGIES DANS DANS LE PARENCHYME MEDULLAIRE [pATint.

et la mort survenait au milieu (\oi> signes de compression cérébrale (coma . respiration irrégulière). Dans deux cas il se développa de la paraplégie qui tinit assez longtemps après par amener la mort des malades. Deux autres hommes furent fortement i)ara])arésiés : il leur était impossible de marcher, il y avait des douleurs et de l'insensibilité avec sensation de froid dans les pieds ; tous deux guérirent. On ne put faire l'autopsie de ceux qui succombèrent, mais l'auteur admet avec raison la probabilité de la rupture de vaisseaux plus ou moins grands pour expliquer ces phénomènes. — Limousin'') a publié une observation absolument analogue : dans les mêmes circonstances il était survenu une paralysie subite des membres abdominaux avec exagération du pcuivoir réflexe et hyperes thésie; la guérison eut lieu.

On a fait des observations analogues sur les plongeurs, qui ont présenté ks mêmes phénomènes lorsqu'ils passaient de l'air comprimé dans un air qui l'était moins, c'est-à- dire en général dans l'air libre.

Quoique des autopsies assez nombreuses pratiquées dans ces cas n'aient donné que des résultats négatifs, et que quelques auteurs comme Leudet, Jaccoud, etc., admettent pour rendre compte de la ])aralysie spinale l'existence d'une congestion de la moelle, l'explication anatomique donnée par Babington et Guthbert semble être la boime,et il y a probablement des ruptures plus ou moins considérables do vaisseaux de la moelle et peut-être aussi du canal rachidien.

La cause de ces hémorrhagies a été d'abord indiquée par Hoppe<^). Il a montré qu'à la suite de brusques changements de pression, les gaz condensés dans le sai g deviennent libres, traversent le cœur et vont boucher les capillaires pulmonaires : ils produisent ainsi une grande gène dans la circulation et peuvent amener la rupture des vaisseaux et causer des hémorrhagies en différents organes. Lorsqvie une grande quantité de gaz est ainsi mise en liberté, il y a mort rapide par paralysie du cœur, comme s'il y avait eu pénétration d'air dans les grosses veine? . Quand les choses marchent moins vite, les bulles de gaz arrivent dans les petits vaisseaux artériels, les obturent, arrêtent la circulation et permettent l'irruption du sang hors de ses canaux. De nouvelles et très remarquables recherches de Paul Bert<^) ont confirmé cette théorie. Les animaux supportent une diminution graduelle de la pression aussi longtemps qu'ils ont assez d'oxygène pour vivre. Mais si la raréfaction de l'air est un peu rapide, il se produit des troubles divers, surtout des troubles circulatoires, qui font facilement périr les sujets en expérience. On trouve alors des hémorrhagies en différents endroits. Dans le cerveau aussi P.Bert a constaté dos hémorrhagies et des ramollissements localisés.

Quelques observations démontrent directement la formation des hémorrhagies par la cause que nous venons d'indiquer. J. Rosenthal**) fit l'expérience suivante : il plaça un coba3'e sous le récipient d'une machine })neumatique ; l'air fut rapidement raréfié et l'animal se mita tourner en cercle, la tête portée à droite d'autopsie fitvoir deux petits extravasats sanguins dans le pédoncule cérébral droit.

Il n'est pas douteux que, dans les cas où l'homme quitte rapidement l'air com primé pour l'air libre les choses se passent identiquement de la même façon, etnous sommes bien certainement autorisés à considérer les paralysies qui se produisent alors comme la conséquence d'hémorrhagies siiinales. Cependant le manque d'autopsie, l'absence aussi d'un tableau détaillé de la marche et des symptômes ne

(1) Limousin, Apoplexie de la moelle épinirre réxullanl de l'action de l'air lomprimè. (Union médicale, 1S63.)

(2) Hoppe, Miiller's Anh. fut- Anatomie, 1857, p. 63. Veher den Einflms weh-hen der Weehscl dr.i l.ufldrwhes nuf dns Bhit aus'àht.

(3) Paul Bert, Recherches expérimenta les sur l'in/ltience qtie les changements de la pression barométrique exercent sur les phénomènes de la vie. (Comptes rendus deVAcadêmia des sciences, 1871 ot 1872.) La pression harométrique, rcohetclies de physiologie expérimentale, Paris, 1877.

11) ■'. ïlosontluil, Tafjehlatl <ler Xalurfor^r'ter-VevimwiJung zu Leipzig, 1S7~', p. 7j.

iPÉc.i etiodjGie 397

permettent pas de dire si ces héinorrhagies se font dans le parenchyme de la moelle, sous les méninges et dans la cavité arachnoïde : quoi qu'il en soit, toutes ces éventualités sont également possibles, mais les paralysies graves qui ont été observées dans ces conditions permettent de croire que le siège principal de l'hémorrhagie a été la substance médullaire elle-même.

La marche de ces hémorrhagies se déduit des observations encore rares que nous possédons. Le traitement sera conforme aux règles générales du traitement des apoplexies de la moelle.

c) Hémorrhagies traumatiques. La plupart des blessures de la moelle sont accompagnées d'hémorrhagies dans le parenchyme médullaire ou dans les méninges <*). Les contusions, les compressions, les déchirures de la moelle produites par des fractures ou par des luxations des vertèbres sont naturellement suivies d'un ("panchement de sang plus ou moins étendu dans la moelle ou autour d'elle ; mais dans ces cas l'hém'orrhagie joue un rôle très eflTacé. Au contraire elle prend le premier rang lorsqu'il n'y a pas de lésion vertébrale ou bien lorsque cette dernière est minime : c'est ce qui a lieu dans les contusions de la moelle qui semblent s'accompagner d'hémorrhagies, bien plus souvent que les contusions du cerveau. Xous en parlerons plus loin en même temps que des blessures de la moelle.

d) Hémorrhagies «^ow^awêes. L'analogie qui existe entre les affections du cerveau et celles delà moelle n'eët pas absolue, ainsi que nous l'avons déjà dit. C'est t^insi que les hémorrhagies spontanées, qui sont les maladies les plus fréquentes du cerveau, sont les affections les plus rares de la moelle.

Elles sont tellement exceptionnelles qu'elles ne sont connues que depuis peu de Icmps. La première observation en a été faite fortuitement en 1828 par Hutin à l'autopsie d'un homme de soixante-dix ans mort subitement. Le second cas date de 1829 et appartient àJ.Gruveilhier; le troisième àMonod et le quatrième à Gen- (Irin. Depuis, plusieurs observations ont été publiées : Hayem (^) les a réunies soigneusement et en a compté vingt en tout, dont il nous a donné l'analyse.

La structure anatomique de la moelle fait comprendre que les conditions y sont l)oaucoup plus défavorables que dans le cerveau pour la production d'hémorrhagies. Déjà Monod faisait remarquer qu'on pouvait à peine imaginer une hémorrhagie se faisant dans le tissu ferme de la moelle, enserré parla trame de la piemère, sans qu'il y ait une diminution préalable de consistance. Les principales causes prédisposantes des hémorrhagies manquent dans la moelle ou du moins *s'y trouvent beaucoup atténuées. Ainsi les troncs artériels de la moelle sont beaucoup moins directement impressionnés que ceux du cerveau par les variations qui ont lieu dans la vitesse et la force du courant circulatoire et qui tiennent à ce que le cœur ne se contracte pas toujours avec la même énergie. Les artères du cerveau venant presque directement de l'aorte sont incomplètement protégées par les seu les ilexuosités de la carotide interne et de la vertébrale contre les lluctuations de la pression cardiaque qui se font sentir jusque dans leurs plus petites ramifications, aussi les augmentations permanentes ou transitoires de la pression aortique sont-elles une cause fréquente d'apoplexie cérébrale. Dans la moelle au contraire, il n'y a que la partie supérieure, celle qui est alimentée par l'artère vertébrale, qui se trouve dans des conditions analogues ; plus bas les artérioles qui })énètrent flans le parenchyme médullaire se si'parent à angle droit de leurs troncs d'origine, de sorte que les changements de pression se trouvent déjà atténués au moment où l'ondée sanguine arrive dans le tissu même de la moelle. Cette disposition anatomique rend compte de la plus grande fréquence des hémorrhagies sponta-

(1) Gilrlt, Sur 270 cas de lésions traumatiques des vwrlèbres, n'a noté que 5 fois de grands foyers héniorrhagiques.

(3) Hajein, Les hvnwri-hagies intrarachidiennes, thèse d'agrégation, Taris, i872.

398 HKMORRHAGIES DANS LK PARENCHYME MEDULLAIRE [pathol.

nées dans la protubérance et la moelle allongée. Ensuite une autre cause d'hémorrhagies, la dégénérescence des petites artères, manque presque absolument dans la moelle. Aussi la remarque de Monod qu'il n'existe pas d'hémorrhagies de la moelle sans diminution préalable de sa consistance est-elle presque justifiée. Ollivier et Gruveilhier ont adopté cette manière de voir et éveillé l'attention sur les apoplexies de la moelle qu'on rencontre en même temps que des ramollissements.

Gruveilhier (^> insiste aussi sur la lenteur avec laquelle les symptômes se développent. D'autres auteurs, comme Gendrin et Abercrombie, ont au contraire admis la possibilité d'hémorrhagies spontanées, primitives, tandis que des auteurs plus modernes, Koster, Jorg, etc., ont de nouveau nié leur existence. Beaucoup d'observations d'hématomyélie permettent d'admettre l'existence primitive d'un ramollissement : ces cas rentrent dans notre cinquième classe d'hémorrhagies médullaires. Mais il y en a d'autres dans lesquels l'hémorrhagie est considérée comme primitive parla plupart des auteurs, mais non cependant par tous. (Observations de Levier, Jaccoud et Liouville.)Ge qui est incontestable, c'est la possibilité d'hémorrhagies spontanées dans la moelle allongée : nous allons en donner quelques exemples.

Les hémorrliagles (apoplexies) de la moelle allongée surviennent dans les mêmes conditions que les apoplexies cérébrales, c'est-à-dire sous l'influence de maladies artérielles ou d'une augmentation de pression dans l'aorte. Très souvent elles existent avec les hémorrhagies de la protubérance et forment avec ces dernières un seul et même foyer. Les hémorrhagies de la protubérance, qui ne sont pas très-rares, peuvent, pour peu qu'elles soient un peu abondantes, pénétrer dans la moelle allongée et se faire jour dans le quatrième ventricule. Les hémorrhagies isolées du bulbe, dont Ollivier a donné une observation, sont moins communes. Les symptômes que l'on observe dans tous ces cas dépendent du siège de l'hémorrhagie. La paralysie alterne, la paralysie totale du facial, des difficultés dans la parole et la déglutition, comme dans notre observation ci-dessous, dénotent que l'hémorrhagie siège dans la protubérance. Lorsqu'elle a envahi la moelle allongée il survient de l'hémiplégie spinale, quelquefois avec participation de l'hypoglosse, de l'oculo- moteur externe et du pneumo-gastrique. Les exemples suivants donneront une idée du début et des symptômes de cette intéressante affection.

Ollivier, loc. cit., p, 140. Observation LXXXIII. — Accès de colère. Mort subite. Hcmor' rhaijie de la moelle allongée. — E. B..., femme de 64 ans, de taille moj'enne, souffrait depuis son enlance de convulsions hystériques avec perte de connaissance ; elle était très irritable et même portée à la colère ; l'intelligence n'avait pas souffert. Le 28 octobre, au milieu d'un grou]K' de femmes, elle lut prise d'un violent accès de colère, j>oussa un cri aigu, tomba contre la muraille et glissa i)ar terre ; on la releva : elle était morte. L'autopsie ne révéla, rien d'anormal dans le cerveau, mais lorsqu'on sépara la moelle allongée d'avec la moelle et qu'on sortit la première avec la protubérance et le cervelet, on vit un caillot sanguin, irrégulier, du volume d'une grosse noix, qui adhérait à la surface postérieure de la moelle allongée et s'étendait en haut vers l'ouverture du 4° veutricule. Pyramides intactes. Olives, surtout la droite, en partie détruites. Corps restilbrraes déchirés. Le point de départ de l'hémorrhagie était la substance grise centrale à 4 où ij lignes au-dessous du bord inférieur de la protubérance, qui était intacte ainsi que le cervelet. iJans le canal rachidieii, beaucoup de liquide sanguinolent.

Dans une seconde o))servation d'Olliviei-, le malade ne survécut que cinq heures à l'apoplexie. Hémorrhagie spontanée de la protubérance anjiulaire et rupture d'une partie du bulbe céphalique delà moelle; contractions convulsives des membres; respiration slertoreuse. Mort au bout de cinq heures. Le malade s'était plaint sidîitement de bourdonnements d'oreilles, iiuis presque aus-

(1) a L'apopli'xie àf. la moelle est donc une hémorrhagie spontanée comme l'apoplexie du cervoauj mais elle en diffère par son défaut d'instantanéité, et sous ce rapport elle a une bien grande affinité avec cette forme d'apoplexie si bien dé<n-ite par MM. Lallemand et Rostan sous le nom de i-auiollissement du cerveau, et que j'ai rru devoir appeler apoplexie capillaire. L'apoplexie de la moelle, en ctfet, a été précédée et accompagnée de douleurs vives à la région qui en a été le siège, et aux membres eorrespondantsj peut-être de contractions spasmodiques ; elle s'est faite graduellement. » Gruveilhier; AnatomiB jpathotoiiiqv-C du corp» humain, in-folio, 3* livraison, p. /i-5.

spÉc.i étioloCtIE ■ 399

sitôt il avait jioussé un cri de douleur, avait fait quelques pas en avant et était tombé. Perte complète de connaissance. P'ace pâle. Pupilles immoliiles, non dilatées. Lèvres couvertes d"écume. Langue sanglante. Respiration fréquente, stertoreuse, irrégulière. Membres dans un état de raideur facile à vaincre. Légère raideur des muscles de la nuque. Pas de paralysie proprement dite (?), mais mouvements convidsifs des bras.

Observation XCII, p. ilô. ■ — Perte subite de connaissance sans sjniptomes précurseurs, respiration stertoreuse, contractions convulsives et passagères des quatre membres, suivies de leur résolution. Mort au bout de deux heures. Héniorrhagies dans la protubérance et le bulbe racbidien. — Homme de 72 ans.

Observation XCIII, p. 158. — Chute subite; impossibilité de se relever; mouvements épileptiforines ; écume à la bouche ; respiration stertoreuse. Mort au bout de deux ou trois heures. Hémorrhagie dans la partie postérieui'e de la moelle allongée et dans le 4' ventricule. — Le 2ômars 1828, on apporta à l'hùpital un homme d'environ 50 ans qui venait d"avoir une attaque d'apoplexie pendant son travail. Mouvements épileptiformes. Écume à la bouche. Il ne répondait à aucune question, mais avait conservé la sensiliilité. Respiration très pénible. On fit une saignée, mais la respiration devint stertoreuse et le malade mourut après deux ou trois heures dans un état de paralysie généralisée. — A Vautopsie, on trouva dans le 4' ventricule du sang épanché autour d'un foyer apoplectique situé dans les deux tiers postérieurs de la moelle allongée ; le sang nouvellement épanché avait déchiré la substance médullaire à laquelle il adhérait assez l'ortement. Le foyer occupait toute la longueur de la moelle allongée et s'étendait vers les pédoncules du cervelet. — Enfin Ollivier apubliéplus tard une autre observation [^Aich, génér. de médecine, 1838, t. I, p. 29. Considérations médico-légales sur les mo)-ts subites, etc.). L'n homme de 74 ans, bien portant jusqu'à ce jour, sort de sa maison, se plaint tout d'un coup de fatigue, s'a.ssied, tombe presqu'au même instant sur le côté et meurt. On trouva à l'autopsie un épanchement de sang qui avait presque complètement déchiré la moelle allongée.

Ollivier indique comme signe diagnostique précieux l'existence de convulsions épileptiformes qui, même dans les cas rapidement mortels, précèdent ordinairement la paralysie des membres. Plus tard les quatre membres deviennent paralysés. En général cette apoplexie tue rapidement par asphyxie; cependant, dans les petites héniorrhagies circonscrites, les accidents peuvent être moins graves et la résolution est possible. Serre a trouvé deux fois dans des autopsies, au centre de la protubérance, de petits kystes remplis d'un liquide jaunâtre et entourés de parois indurées. Pinel a également observé un cas dans lequel le malade avait survécu trois ans. Mesnet <') a publié à son tour l'observation suivante :

Un homme de 39 ans, n'ayant aucun des attributs du tempérament dit apoplectique, tombe brusquement privé de connaissance : accès convulsifs pendant deux minutes; après cela il a l'air de dormir d'un sommeil tranquille : point de déviation de la face; les deux bras se lèvent avec lenteur; les membres inférieurs se meuvent spontanément dans le lit. sans raideur ni convulsions. L'appareil respiratoire est frappé d'inertie, sauf le diaphragme. Pouls calme et régulier. Intelligence complètement abolie. A l'autopsie, on constate sur la ligne médiane dans la protubérance et s'étendant jusque dans la moelle allongée, un foyer hémorrhagique avec un caillot sanguin du volume d'un pois rond; la sujjstance environnante ramollie et infiltrée desanga à peu près le volume de la moitié de la dernière phalange du doigt auriculaire.

Nous ajouterons à ces faits une observation personnelle d'hémorrhagies occupant simultanément la protubérance et la moelle allongi'e. Comme le malade a vécu pendant un temps relativement long, les symptômes ont pu être notés avec soin.

E. B..i, négotiiatit^ 49 ans. Pendant Vhicei- de 1867 à 1868, parésie passagère du bras droit et troubles dans la parole, à la suite d'une hhute. En novetnbve 1868, attaque d'apoplexie : paralysie croisée; anarthrie complète; grne dans la déglutition ; position particulière des yeux ; hoquet ; phénomène respiratoire de Stokes, finalement abaissement de la température et mort.

Atrophie des reins et hypertrophie du cœur. — Extravasat sanguin récent dans /' borps strié droit, extravasat un peu plus ancien dans le corps strié gauche. — Dans le 4" ventricule, extravasat sanguin asses ancien qui, delà, s'étend dans la moelle allbngt'e et dans le milieu du, pédoncule cérébelleux moyen gauche et dans la partie inférieure de la protubérance.

(1) Mesnet, Observai ion d' apoplexie du bulbe rachidien dans sa partie supérieure en arrière de la protuhéraiire annulaire, coiniiiMiii([uée à l'Ai-adémie ries Sciences (Arrli. gén., do médecine, 5* série, tome XVIII, si'pteinlui; ISIil , p. ;{n2.

HEMORRHAGIES DANS LE PARENCHYME MEDULLAIRE [pathol.

Anamnestiqucs. Le malade était ancieniiPioeut très bien portant ; seulement il éprouvait souvent des tiraillenienlf^ dans les membres et avait des épistaxis assez abondantes. Pendant Diiver de 18G8, en tombant de traîneau, il se fit une plaie assez profonde à la tête au-dessus de la bosse frontale droite : la perte de sang lut assez forte, mais le malade ne perdit pas connaissance. ]1 guérit vite : cependant il persista depuis cette époque une sensation d'engourdissement et de lovu'millements dans la main droite; son entoui-age remarqua peu de temps après une légère difficulté dans la parole. Ceci se passait vers le mois de mars 1868. Très bonne santé pendant le printemps, l'été et le commencement de l'automne. Au mois d'octobre notre malade entreprit un voyage en Russie pour conclure des affaires importantes, ce qui lui causa beaucoup de préoccupations. Pendant le inois de décembre, un soir, vers minuit^ il éprouva lui malaise subit, n'eut que le temps de s'écrier : « Je crois que je vais avoir une attaque d'apoplexie » et tomba sans connaissance. Il r(!sta absolument privé de sentiment pendant plusieurs jours; le côté drt)it tout entier était paralysé en même temps que le coté gaucbe de la face. Le malade semblait être en voie de gnérison lorsque (peut-être à la suite d'un traitement hydrotbérapique intempestif) il retomba dans un état presque désespéré. La femme du malade ne précise pas bien les détails de cette aggi'avation. C'est dans ces conditions qu'on vint demander secours à la clinique médicale de Kcinigsberg.

État actuel. 20 novembre 1868. Le malade est un homme bien bâti, de petite taille, au cou court, aux épaules larges, bien musclé, assez gras, avec des joues et des lèvres bien colorées. II est couché sur le dos; ses traits sont altérés; sa physionomie n'est pas précisément sans expression, mais a quelque chose d'hébété. Quand on lui demande où il soutire, il répond en balbutiant, dans un langage difficile à c<)mprendre, qu'il éprouve des douleurs dans le côté droit. L'interrogatoire démontre que l'intelligence est à peu prés libre.

Peau normale, sans élévation de température appréciable à la main. Ni exanthème ni œdème. Artère radiale assez large, d'une tension manifestement exagéi'ée.

Bouche fortement tirée vers la droite; plis du côté gauche presque complètement effacés; quand le malade fronce le front, les rides ne se forment que sur le côté di'oit. L'œil gauche, dont la fente palpébrale est beaucoup plus large que celle de l'œil droit, est immobile et reste toujours ouvert, même quand le droit se ferme : il est rempli de larmes ; la paupière inférieure est pendante, la conjonctive est très rouge et tuméfiée, la cornée est trouble. Les deux yeux sont continuellement dirigés vers la droite et le malade ne peut les faire tourner vers la gauche ; l'œil droit ne jieut être amené dans une position convergente, quant au gauche, il reste absolument imnrobile. Lesdeux pupilles sont égales, de dilatation moyenne et se contractent bien.

Narine gauche moins ouverte que la droite; nez un peu dévié vers la droite ; la déviation de la bouche devient plus apparente encore lorsque le malade l'ouvre; il tire sa langue lentement et avec difnculté, elle est déviée à gauche, sèche et fendillée. Il se produit des contractions fibrillaires dans sa moitié gauche lorsqu'elle sort de la bouche. La déglutition est gênée, lente et le malade avale souvent de travers. Il lui est impossible de bien articuler un seul mot, il ne parvient qu'à émettre avec peine un balbutiement à peine intelligible; cependant jamais il ne confond les mots les uns avec les autres ni n'en oublie.

Le bras gauche se meut bien, quoique ses mouvements soient un |)eu tremblés. Le bras droit peut à peine être remué, et pas du tout être soulevé ; les mouvements des doigts sont assez libres; la pression delà main est beaucoup plus faible qu'à gauche. La jambe gauche se soulève librement et facilement, chose que la jambe droite ne peut pas faire; toutefois les orteils de ce côté sont mobiles. Le pied gauche réagit vivement sous la piqûre de l'épingle ; à droite les piqûres même profondes ne sont pas perçues; dans la cuisse et dans le membre supérieur droits on constate aussi une diminution de la sensibilité, qui est également affaiblie au tronc de ce même côté jusqu'à la ligne médiane. Au front elle est de même très diminuée à droite ; sur les joues elle est peu intense et égale des deux côtés. En touchant la conjonctive gauche, on ne provoque aucun clignement. — ■ La station est impossible, le malade ne pouvant pas s'appuyer sur le pied droit. Lorsqu'il essaye de se lever en prenant un point d'a})pui, il dit qvCil éproune du vertige vers la droite.

Respiration suspirieuse, lente, s'entendant au loin, irrègulière ; elle otl're le phénomène respiratoire de Stoke : il y a des intervalles fréquents et irréguliers, des pauses qui durent jusqu'à 10 et 15 secondes. L'amplitude des mouvements resiiiratoires est extrêmement irrégulière : tantôt la respiration est iirofonde et ronflante, tantôt elle est superficielle et à peine sensible. De temps en temps hoquet convulsif, moins intense cependant que ces jours passés.

La pointe du cœur bat dans le 5' espace intercostal gauche sur la ligne mamillaire; le choc est fort et très résistant. Matitè du cœur un peu plus étendue que normalement ; j)as de matité sur le sternum ; à la pointe du cœur les deux bruits sont nets; le bruit diastolique au niveau de l'aorte est fort et sec. — Bruit respiratoire partout normal ; thorax volumineux. — Foie et rate de volume normal. — Urine jaune, rare, trouble, d'une densité de 1U25; un ])eu d'albumine, pas de sucre; dans le sédiment, composé en majeure partie d'urates, on trouve des cellules d'épithélium vésical, des globules de pus et des cylindres.

Selles et urines involontaires.

MÉc] ETIOLOGIE 401

A droite, le courant induit lait contracter facilement les muscles de la face et des membres- à gauche au contraire le facial ne réagit pas, même sous le courant le plus énergique: il ne se produit pas de mouvements réflexes, même légers dans le domaine du facial droit lorsqu'on irrite le gauche, ni inversement. On n'a pas pu faire d'essai avec le courant continu.

Des expériences pour apprécier le sens du goût ne donnent pas de résultats.

Le malade dit le lendemain qu'il a très bien senti le rasoir du côté gauche et pas du tout du côté droit. L'expérience avec l'épingle ne permet pas d'établir une différence entre la sensibilité des deux côtés de la face.

20 novembre. .

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, lUU

rvesp.

■( Soir.

21 novembre. .

( Mat. ■| Soir.

22 novembre. .

. Mat.

2 décembre. .

. Soir.

5 décembre. .

. Mat.

Le traitement a consisté dans des saignées locales répétées dans la région de l'oreille gauche et dans l'emploi de petites doses d'iodure de potassium. Il a fallu s'occuper de l'inflammation de l'œil pour empêcher la perforation de la cornée. L'état du malade ne s'est pas amélioré, il a semblé un instant que la déglutition, la parole, la respiration devenaient plus libres; le malade a bien essayé de s'asseoir seul sur une chaise, mais il n"y a pas eu de progrés bien réel. Plus tard la parole devient plus difficile encore, le malade lui-même s'en plaint ainsi que de douleurs plus fortes dans le coté droit et d'une gêne de l;i respiration. Le soir l'intelligence parait un peu obtuse ; le pouls augmente de fréquence, la température devient anormale.

, . ( Mat. Temp., 38'',2 Pouls, 120 Resp., 22.

0 décembre. . .'^ g^j^.^ gg.^^ ^^^ ^^

j, , 1 Mat — 37%5 — 112 — 20.

/ décembre. . .j ^^^^. gg^^^ 120 - 30.

H décembre. Vers le soir le malade est très agité. La respiration est stertoreuse, s'entend au loin; de temps en temps elle est profonde, puis de nouveau superficielle et séparée par des pauses de 1/2 minute. Le malade est couché les yeux fermés, on a beau le secouer et l'appeler à haute voix, on n'oblient aucune réaction. Il laisse aller sous lui. La paralysie semble avoir jirogressé. Hoquet convidsif, fréquents étouff'ements et respiration pénible. On applique deux sangsues derrière chaque oreille.

12 décembre. Aucune modification n"est survenue; seulement le malade est un peu plus calme • de temps à antre il murmure quelques mots incompréhensibles.

14 décembre. . . Mat. Temp., 39-,0 Pouls, 144 Resp , 28.

,, ,. ^ I Mat. — 39%6 — 144 — 32.

15 décembre. . .j ^^.^ 3g„ g ^gg 33

La perte de connaissance persiste, la respiration est très irrégulière, suspirieuse ; le malade avale presque toujours de travers ; de temps en temps balljutiemeuts incompréhensibles ; hoquet fréquent.

i Mat. Temp., 40",9 Pouls, 160 Resp., 32.

16 décembre. . -j goir. — 42",0 — à peine perceptible, ne peut être compté, Resp., 36

Mort vers minuit.

Autopsie. (D' Péris). Le cadavre est celui d'un homme vigoureux ; panuicule graisseux abondant, épais de 0'",03 à l'abdomen. Muscles assez bien développés, secs, fortement chargés de graisse. Plèvres vides. Poumons absolument libres, très rétractés. Dans le péricarde quelques gouttes de liquide. Cœur très volumineux, vide et flasque dans sa partie droite; ventricule gauche ferme, lai'ge, considérablement hypertrophié; la pointe est formée en entier par le ventricule gauche. Valvules saines. La ])aroi mesure de 0"',015 ;, l'endocarde présente quelques stries opalines. Poumons gorgés de sang et œdématiés à leur partie postérieure. Reins entourés d'une couche épaisse dégraisse, très petits; capsule adhérente ; longueur O'°,075 ; largeur 0"',035 ; éjiai.sseur 0'",02.3. Leur surface est mamelonnée ; sur une coupe, la couche corticale ne mesure guère que 0",015 d'épaisseur ; bassinets larges ; le parenchyme a son aspect normal.

La voûte du crâne est large et assez mince. Dure-mère adhérente sur une grande étendue. Sinus longitudinaux vides; granulations de Pacchioni abondantes. Pie-mère épaissie. Infiltration (pdémateuse des sillons. L'artère basilaire et l'artère sylvienne sont couvertes de plaques nombreuses de sclérose. La pie-mere se détache facilement des circonvolutions cérébrales, qui sont normales. Les deux tiers postérieurs du corps strié droit renferment un caillot frais, rouge foncé autour duquel la substance cérébrale est ramollie, d'un rouge brun ; la couche optique droite est pâle, sans modification importante. A gauche, la partie externe du corps strié est transformée en une pulpe jaune brunâtre qui se laisse facilement séparer de la substance céré-

Lkyden. Moelle épinière. 26

402 HÊMORRHAGIES DANS LE PARENCHYME MEDULLAIRE [pathol,

brale ; quand elle est enlevée on découvre une surface lisse. La couche optique est pâle, mais intacte. Épendyme épaissi et trouble.

Sur la partie gauche du plancher du 4= ventricule existe une masse molle, d'un rouge fonce qiù ne se laisse séparer qu'eu partie de la substance cérébrale. Elle s'étend vers la gauche jusqu'à l'origine [du pédoncule cérébelleux moyen. Le cervelet et la partie inférieure de la moelle allono-ée sont normaux. La partie gauche de la protubérance a une consistance gélatineuse : le foyer hémorrhaoique du 4' ventricule fait saillie dans le pédoncule cérébelleux, l'extrémité correspondante de la protubérance semble plus molle que le côté opposé, mais ne présente rien d'anormal à l'œil nu. Dans le pédoncule cérébral rien d'anormal.

Remarques. — Les symptômes de paralysie observés pendant la vie doivent être attribués^ avec beaucoup de probabilité à la protubérance et à la moelle allongée ; par contre, on ne pouvait pas soupçonner l'existence d'une hémorrhagie dans les corps striés. Envisagée de plus prés, la chose n'a rien de surprenant, car évidemment l'épanchement sanguin dans le corps strié droit était récent et ne s'était formé que pendant les derniers joui-s qui avaient précède la mort alors que l'état du malade ne permettait plus d'analyser exactement les symptômes. L'épanchement dans le corps strié gauche était à peu prés contemporain de celui de la moelle allongée, occupait le même côté et ne pouvait par conséquent pas se différencier par des signes particuliers. Mais il faut bien noter que la marche de la maladie laisse voir trois périodes d'ao-gravation, dont deux sont indiquées dans les anamnestiques et dont la troisième a amené la mort ; ces trois périodes correspondent aux trois hémori-hagies.

La première attaque en octobre 1868 était évidemment de nature apoplectique, elle permettait donc surtout en présence de l'hypertrophie du cœur gauche, de conclure à une hémorrhao-ie. La maladie des reins avait pu aussi être diagnostiquée, la composition du sédiment ayant indiqué l'existence d"une néphrite chronique que l'hypertrophie du cœur dèmonti'ait devoir être une cirrhose.

Les symptômes qui indiquaient l'existence d'une altération de la protubérance et de la moelle allongée étaient les suivants :

1. La paralysie alterne (Gubler) : le facial du côté gauche et les membres du côté droit étaient pai'alysés. La paralysie faciale présentait les symptômes électriques notés par M. Rosenthal, c'est-à-dire qu'elle se comportait absolument comme une paralysie périphérique. ()n n'a pas pu se rendre compte de l'état du goût ;