La positio7i des yeux tournés vers la partie paralysée

Magendie a remarqué le premier que chez les animaux auxquels on coupe le milieu du pédoncule cérébelleux moyen d'un côté, les yeux prennent une position déterminée. L'œil du côté opéré reo-arde en avant et en bas, celui du côté opposé en arrière et en haut. Chez l'homme, ce symptôme a été observé pour la première fois par Gubler, et décrit dans son Mémoire sur les paralysies alternes en général (Gaz. méd., 1858, p. 837). Chez notre malade les deux yeux étaient dirigés vers le côté paralysé, mais pas plus vers le haut que vers le bas. Le symptôme a été complètement conforme à la donnée expérimentale, l'hémorrhagie occupant le pédoncule cérébelleux moyen gauche. A ceci se rattache le sentiment de vertige vers la droite que le malade éprouvait en voulant se lever. *

4. Vanarthrie très manifeste et la gêne de la déglutition qui faisaient admettre une paralysie de l'hypoglosse.

5. Il y avait des signes de paralysie du pneumo- gastrique et du phrénique. C'est à ce dernier nerf qu'il faut rapporter le hoquet observé pendant toute la durée de la maladie. La participation du pneumo-gastrique a été surtout indiquée par les troubles i-espiratoires.

6. Faisons encox'e remarquer, ce qu'on a observé déjà souvent, l'excessive élévation de la température vers la fin de la vie. Le therynomètre marqua 42°.

Ces observations démontrent que l'hémorrhagie de la moelle allongée coexiste dans le plus grand nombre des cas avec une hémorrhagie de la protubérance, le même foyer s'étendant depuis la protubérance jusque dans la partie supérieure du bulbe rachidien ; mais elles prouvent aussi que quelquefois l'hémorrhagie a lieu exclusivement dans la moelle allongée. Le sang épanché se creuse une cavité grande comme un pois ou comme une noix ; lorsque les épanchements sont plus considérables, ils se font jour dans le 4^ ventricule. Le foyer apoplectique est situé soit sur la ligne médiane, soit latéralement; il s'étend généralement dans le sens de la longueur. La cavité formée aux dépens de la substance nerveuse a des parois déchiquetées, et tout autour la substance nerveuse est plus ou moins ramollie et imprégnée de sang. En ce qui concerne l'étiologie, on voit que ces hémorrhagies se font presque toujours à un âge assez avancé j un seul malade avait 39 ans. Il

sPEr. I " ÉTIOLUGIE 403

est probable que dans beaucoup de cas l'attaque d'apoplexie est précédée par une maladie du parenchyme médullaire : c'est ce qui a dû exister dans le cas de Mesnet, où le ramollissement était si étendu. Dans toutes les observations l'attaque a été subite, elle a été suivie de perte de connaissance, et souvent acompagnée de convulsions épileptiformes. La mort est généralement survenue après peu d'heures, le coma du début ne disparaissant pas, la respiration étant irrégulière et stertoreuse; quelquefois on a noté de la raideur de la nuque. Dans les cas foudroyants on n'a pas toujours constaté de paralysie, mais seulement des mouvements convulsifs des bras. Quand la vie a persisté plus longtemps, la paralysie était manifeste soit qu'elle atteignit les quatre membres, soit qu'elle fût demi-latérale sans participation des nerfs crâniens, soit enfin qu'elle prit la forme alterne et se compliquât de gêne dans la parole et la déglutition.

Les observations que nous avons rapportées signalent toutes la mort comme issue invariable. Mais, ainsi que le fait remarquer Ollivier lui-même, il ne faut pas désespérer de la vie du malade, vu que de petits épanchements de sang sont compatibles avec la vie et peuvent guérir par résorption ; en effet on trouve quelquefois, comme nous l'avons déjà vu, des petits foyers apoplectiques cicatrisés ou enkystés, tant dans la protubérance que dans la moelle allongée.

Hémorrhagies spontanées dans les autres parties de la moelle. Hématomyélie. — L'existence des hémorrhagies primitives spontanées dans la substance propre de la moelle n'est pas, comme nous l'avons dit plus haut, un fait absolument démontré. En présence de chaque cas on peut se demander si le ramollissement qu'on rencontre autour du foyer apoplectique n'est pas antérieur à l'hémorrhagie. L'examen microscopique, auquel Hayem attache beaucoup d'importance, ne donne pas toujours aisément le mot de l'énigme. Il faut surtout s'attacher à interroger les causes et le développement de la maladie, ainsi que les symptômes concomitants. Aussi croyons-nous que pour traiter ce sujet avec fruit, il est nécessaire d'étudier les causes de l'apoplexie spinale; ces causes sont au nombre de trois pour l'apoplexie primitive de la moelle :

1° Hèynorrhagies spontanées de la moelle chez des personnes âgées, avec hémorrhagies cérébrales concomitantes ou avec dégénérescences manifestes des vaisseaux ;

2° Hémorrhagies spontanées dues à de violents efforts musculaires ;

3° Hémorrhagies causées par des fluxions , particulièrement par suppression des règles ou de tiux hémorrhoïdal.

Un 4*^ groupe est formé par les cas dont la cause est inconnue, et l'on peut ranger dans une 5*^ catégorie les hémorrhagies qui se font dans des foyers de ramollissement.

Au premier groupe appartient d'abord le fait de Hutin <'), qui est la première observation d'apoplexie de la moelle qui ait été publiée :

A une autopsie on trouva un petit ép;inchement de sang de la grosseur d'uu pois qui avait détruit la commissure grise dans l'espace situé entre les 5° et 6' nerfs cervicaux. A la hauteur du A" nerf dorsal, second épancliement sanguin plus considérable qui avait détruit presque toute la substance blanche et grise. Le caillot avait le volume d'une forte noisette et était un peu allongé. Le voisinage des deux loyers était un peu ramolli et inliltré de sang. Ces lésions furent trouvées sur le cadavre d'un homm.; de 70 ans qui, après s'être promené toute la journée, s'était couché à six heures du soir, selon son habitude, et avait été trouvé mort le lendemain dans son lit. Hutin regarde l'apoplexie de la nmelie comme la cause de la mort.

L'observation suivante faite par Jaccoud <^', à Thôpitalde la Pitié, est analogue :

« Une femme de 62 ans est apportée dans le service avec une paraplégie complète; les mus-

(1) lluliii, Kecherrlii's et nbservUioiis pour servir à l'histoire anal, physiol. et jinthol. de ia moelle épinièrr (Nouvelle hibl. rné'L, 1828, I, ii. 18-147.)»

(2) Jaocoud, Les paraplégies et Vataxie (<U moavcmeni. Paris, 1^64, p. 257. Hcm"tomyélie

404 HÉMoRRHAGIES DANS LE PARENCHYME MEDULLAIRE 1 pathol.

i;les abdominaux irefaieiil jjus paralysés, nuis il y avait iiiconlineiice de l'urine el des nialiores lecaies. Ces accidents ne remontaient qu'à qualre jours, et sur l'assurance réitérée des jiarents que tous ces phénomènes étiieut ajjparus subitement, sans aucun symptôme antérieur, je rejetai J idée d'un ramollissement, qui s'était d'abord pi-ésentée à mon esprit, et je diagnostiquai une liémorrhagie dans le rendement crural de la moelle.

Los choses restèrent dans le )néme état i)eadant cinq jours, sans progression de la paralysie; le sixième jour au matin (le dixième à i)artir du début), cette femme est trouvée morte dans son lit; aucune plainte, aucun mouvement n'avait éveillé l'attention de ses voisines.

A Vautopsie, je trouve un loyer hémorrhagique dans le segment lombaire de l'axe rachidien ; les jjarois étaient ramollies et imbibées de sérosité; déjà les éléments du caillot commençaient a se dissocier; le foyer occupait la substance grise dans sa totalité; il remontait en haut jusqu'aux premières racines du plexus lombaire, et par en bas il atteignait presque l'extrémité inférieure de l'organe; les méninges étaient assez fortement injectées à ce niveau. Le diagnostic était vérifié, et les rapports de cette hèmatomyélie limitée avec la ])aralysie apparaissaient avec une entière évidence. Poursuivant mes recherches pour découvrir la cause de la mort inopinée de cette malade, j'ai trouvé dans l'encéphale et la moelle allongée les plus effroyables désordres que puisse produire une liémorrhagie. Le ventricule latéral gauche était totalement rempli de sang ; le pédoncule cérébral du même côté était occupé par un caillot si considérable que le tissu nerveux avait cédé sur la face inférieure ; la jjrotubérance était littéralement disséquée et détruite. La coque blanche était seule intacte; le caillot qui en occupait l'intérieur, se continuait du coté gauche avec celui du pédoncule; enfin Ihemorrhagie occupait encore la totalité de la substance centrale du bulbe et descendait jusque vers les origines du 3' ou du 4° nerf cei'vical. L'aspect du sang et les rapports de continuité des caillots montraient que cette épouvantable héroorrhagie s'était produite en une seule fois : la malade avait été foudroyée ('). » Bourneville a publié le cas suivant (^> :

Fr. Grand, âgée de 58 ans, entre à l'hôpital de la Pitié le 10 octobre 1870 (service de M. Marotte), malade doimis cinq jours. Le 6 octobre elle s'est réveillée avec une douleur siégeant à la nuque et dans le côté du cou; le muscle sterno-mastoïdien droit était contracture, la face déviée vers l'épaule droite ; mais il n'y avait jjas de rotation des yeux. Parole libre ; aucune trace de paralysie faciale. Bras gauche paralyfé; soulevé, il retombe inerte. Toutefois la paralysie n'est pas absolue, car la malade parvient à tîéchir un peu les doigts. La sensibilité de ce côté est obtuse. Les membres inférieurs sont normaux. La malade dit avoir épi-ouvé, il y a deux ans, des accidents tout à fait semblables à ceux-ci. Au bout de quelques jours ils se seraient dissipés et, depuis lors, elle n'avait plus rien ressenti.

13 octobre. Tète portée à droite et en arriére; la jambe gauche, tout en ayant ses mouvements libres, parait moins forte que la droite. Sensibihté conservée. Incertitude dans les idées; la parole n'est pas embarrassée. Pas de dysphagie. Selles et urines involontaires.

Vers 4 heures du soir, accès d'étoufiément. On fait asseoir la malade, mais avec difficulté, parce que, dit-on, le coips et particulierc'ment le tronc sont raides et parce qu'elle ne peut pas s'aider elle-même. La dyspnée va en augmentant et la malade meurt vers b heures.

Autopsie faite le L5 octobre. La moelle ayant séjourné quelque temps dans l'acide chromique, on pratique des sections transversales : on trouve, au milieu de la moitié gauche de la moelle cervicale, un caillot de sang noir, ovoïde, de 0"',004 de diamètre qui, dans le sens de la longueur, s'étend depuis le niveau du l" nerf cervical jusqu'à celui du 7°. Ce foyer occupe la moitié postérieure et interne de la corne antérieure gauche et se prolonge en avant en suivant le trajet des racines antérieures. — L'auteur se croit autorisé à conclure qu'une partie seulement de l'épanchement sanguin est ancien parce qu'on trouve cà et là des granulations arrondies de pigment et des éléments semblables à des cellules renfermant des amas de globules sanguins. On trouve en outre des capillaires riches en noyaux et en granulations graisseuses qui oflient des dilatations de distance en di.stance. Ces lésions ne nous semblent pas démontrer un ramollissement ancien, mais indiquer seulement une maladie des vaisseaux qui créait une prédisposition à l'héniurrhagie. De plus l'attaque qui avait eu lieu deux ans aujjaravant pouvait très bien avoir laissé après elle des granulations pigmentaires. Le début brusque et l'âge de la malade nous semblent militer en faveur de l'idée d'une ajjoplexie sj)inale primitive.

Citons encore le fait de Gritcliett et Curling (^) :

Un honnne de 44 ans, goutteux, est subitement jiaralysé depuis la 3' côte jusqu'aux membres inférieurs. Priapisme. La paralysie ne s'étend pas beaucoup: fourmillements dans la main; para-

(1) Jaccoud, à propos de (!e fait, fait la remarque suivante : « L'hématoinyélie co'incide souvent avec une lièniorrliagie cérébrale ; dans d';iutrcs cas rllc buccède à un épanchement sanguin dans le cerveau ; celte <louble relation a été très bien vue par les anciens observateurs, notamment par Morj^agni, Kachetti, Koitéré el Frank, quoiqu'ils aient confondu l'hémorrhagie de la moelle avec celle du rachis en général, sous le nom d'apoplexie du canal vertébral. »

(2) Bourneville, Hémorrhagie île In mopllc vpinière ( Société de biologie, Gaz, méd. l.sîl, p. 451). [») Gritchett et Curling, Trcuis^ri. of the pat/iolog. Soc. of London, t. II, sect. III-IV, 1848, p. 28.

SPKC] KTIOI.OGIE 405

Jysie delà vessie. Mort après 4 jours par troubles respiratoires. — Autopsie. Méninges congestionnées -.deux petits épaiichements de sang occupant l'espace situé entre rémergencé de la 2' et de la 3" paire dorsale. Un peu d'intiltration sanguine par en haut jusqu'à la 4' vertèbre cervicale par en bas jusqu'à la 12' dorsale (0.

Ces observations démontrent, selon nous, qu'il existe une apoplexie spinale analoo-iie à l'apoplexie cérébrale. Dans les quatre cas il s'agit d'hommes qui ont passé la quarantaine et partant sont prédisposés aux hémorrhagies. Le cas de Hutin se rapporte à un vieillard de soixante-dix ans; chez le malade de Jaccoud il y a en en même temps hémorrhagie cérébrale ; celui de Critchett était un arthritique qui menait une existence plantureuse; quant à la femme observée par Bournevillo et qui avait quarante-huit ans, il ne nous parait pas non plus qu'il y ait de raison pour admettre un ramollissement primitif.

Le début a été (abstraction faite de la première observation qui ne relate que l'autopsie) tout à fait subit, sans prodromes appréciables. Dans le cas de Bourneville il y avait eu une attaque semblable deux années auparavant. Ce début a presque toujours été accompagné d'une douleur intense sans perte de connaissance et suivi d'une paralysie dont le siège et l'extension ont varié. L'hémorrhagie s'est faite deux fois dans la partie cervicale supérieure : la partie supérieure de la moelle semble donc être son lieu de prédilection. Dans l'observation de Hutin, on peut supposer que la mort a suivi immédiatement l'attaque (syncope ou bien shok ?). Dans les autres les malades ont survécu pendant un temps plus ou moins long, mais jamais au delà de quelques jours. La paralysie a généralement été envahissante et la mort est survenue par le fait de troubles respiratoires, si ce n'est dans l'observation de Jaccoud.

L'histoire de la malade de Bourneville chez laquelle deux ans auparavant il y avait eu une attaque semblable à celle qui la fit mourir, prouve la vérité de cette assertion d'Ollivier que nous avons déjà rappelée, à savoir, que de petits épanchements sanguins sont compatibles avec la vie. Des observations de ce genre seraient certainement plus nombreuses si le diagnostic de ces cas n'était pas aussi difficile et incertain.

Le second groupe comprend les apoplexies dues à de violents efforts musculaires. On a observé un certaii) nombre de fois des paralysies subites (apoplectiques) à la suite de violents eftbrts musculaires. Dans les observations anciennes réunies par Hayem, nous en trouvons plusieurs que nous croyons devoir rattacher à cette étiologie, bien qu'elle ne soit pas indiquée par les observateurs : à l'autopsie on a trouvé des épanchemements de sang avec ramollissement avoisinant. Nous rangerions volontiers dans cette catégorie l'observation de Monod <^>. On n y parle pas, il est vrai, d'efforts musculaires exagérés, mais la profession et la constitution du sujet permettent de les supposer. Voici les résultats de l'autopsie :

En faisant des coupes transversales de la moelle et en déplissant les cordons antérieurs, il m'a été facile de m'assurer qu'au niveau de l'origine des derniers nerfs dorsaux, dans l'étendue indi-

(l)Le l'as suivant, observé à laclinique de Schiitzenberger, nous semble aussi devoir ^tre rapporté ici. (A. Gorsso, De rhèmorrhaiiie intramédullaire ou hémntomyélir, thèse de Strasbourjr, 1870, n' 274.) Le 2 août 1S69, entre à la cliniqui; de M. Schiitzenberger un homme de 68 ans, bien portant jusqu'à ce jour, qui avait senti trois semaines auparavant des fourmillements dans les membres pelviens, de légères douleurs et une faiblesse particulière. Le 21 août douleur subite excessivement vive dans la région loml)aire; le malade tombe sur le plancher et ne peut plus se relever; pas de perte de connaissance. Le lendemain il est amené à l'hôpital. M. Fellz, chargé du service, constate un(^ paralysie complète des membres inférieurs avec anesthésie et paralysie vésicale. Pas de fièvre. Le 6 une eschare s'est produite au sacrum. A partir du 11 le malade s'affaiblit rapulement ; il ne prend au<Mine nourriture. .Jusqu'au 16 on peut suivre l'aggravation des symptômes. Les selles, d'abord spontanées, sont devenues involontaires ainsi (|ue les «rines, dans les deux derniers jours. La paralysie s'est étendue et a gagné peu à peu le tliorax. Mort le 17 août. A la partie inférieure de la moelle, dans la substance grise, plusieurs foyers hémorrhagiques dont la grosseur varie entre celle d'un pois et celle d'une noisette. Méninges saines. Pas de ramollissement de la moelle. Beaucoup d'artères .itliéromateiisos. Pas d'eNameu microscopiq\ie.

(3) Ci. Monoil. De qui'/'/ues malailii's île la moelle éjiinif'ie (ISullelins de lu Soçtv.^ «/».;<•»»,, T* UUnée, 1832, 2" édit., I, '.0.)

406 IIKMORRIIACHKS DANS LE PARKXCHYMl-: MEDULLAIRE >ATnoi..

quée plus haut, existe un épancliement de sang clans la snlistance iî'rise centrale?, qui a commencé dans la portion droite, et sVst ensuite étendue à y anche; que ce sang, mêlé aux ilétrilus delà moelle, est une bouillie brunâtre à la circonférence, rouge dans lé centre de l'organe ; qu'il s'est étendu principalement dans les deux cornes grises qui, du côté droit, se rendent aux nerfs racliidiens et a ainsi déterminé la coloration extérieure de la membrane propre; que les parois du foyer apoplectique sont formées par de la substance blanche beaucoup plus épaisse à gauche qu'à droite, où la moelle est presque entièrement détruite; que la substance des parois est fort molle; qu'à partir du foyer le sang s'est épanché dans le cordon gris central droit jusqu'au niveau de la 2' paire dorsale ; qu'il a conservé sa fluidité, et que c'est en s'inHltrant an -dessus de la commissure qu'il a coloré le fond du sillon antérieur.

Léon Colin a publié dans Y Union médicale (t. XIV, 2® série, p. 36, 1862) et dans ses Études cliniques de médecine militaire (1864, p. 271), l'observation suivante citée par les auteurs allemands et aussi par Charcot et par Hayeni (loc. cit.) sous le titre de observation I de Colin :

Observation. — Hémato-myélie circonscrite et diffuse de la moelle ëpinière ; autopsie Lajeunie (Antoine), fusilier au 60' de ligne, âgé de 26 ans, d'une forte constitution, a joui toujours d'une excellente santé; soldat depuis cinq ans, jamais il n'est entré aux hôpitaux; tous les renseignements fournis par le malade ou i*ecueillis autour de lui attestent la régularité de sa conduite et sa sobriété sous tous les rapports.

Le 27 novembre 1862, il s'amuse avec quelques camarades au jeu dit de saute-mouton, n'éprouve aiicune douleur, et immédiatement après peut faire, sans plus de fatigue que d'habitude, une promenade militaire, c'est-à-dire une marche accélérée de trois heures sous le poids de son équipement.

Le lendemain, 28 novembre, il se réveillait paralysé des membres inférieurs, et on le transportait dans mon service au Val-de-Gràce, salle 26. n" 45. Je note seulement que, pendant cette dernière nuit, le malade s'était levé pour aller uriner hors de la chambre, qu'il n'avait pu satisfaire à ce ])esoin, et que, de plus, il lui avait semblé en ce moment être très faible sur ses jambes ; n'éprouvant aucune douleur, il s'était à peine préoccupé de ces deux faits, et immédiatement il s'était rendormi.

Visite du 29. — Paralysie complète du mouvement des membres inférieurs ; de l'ombilic aux orteils perte également absolue des sensations du tact, de chatouillement, de douleur, de température, qui ne produisent non plus aucune contraction réflexe. Douleur vive, spontanée, continue au niveau de l'angle de l'omoplate, en dehors et à gauche de la ligne des apophyses épineuses; cette douleur s'exagère à peine par la pression; à son niveau et dans toute la circonférence du tronc existe une sensation de constriction invincible correspondant aux points où reparaît la sensibilité. Respiration costale, ventre ballonné, constipation absolue; le malade n'a uriné qu'au moyen du cathétérisme. L'intelligence est nette et n'a pas été troublée un instant; pouls régulier, langue rosée; il existe même un peu d'appétit.

En présence de cette paraplégie complète, instantanée, accompagnée d'un point douloureux fixe sur le trajet du canal rachidien, on inscrivit au diagnostic : Hémorrhagie de la moelle épinière.

Prescriptions. Deux saignées de 200 grammes, ventouses scarifiées sur la rég-ion lombaire, lavement purgatif.

Le 30 novembre. Persistance des mêmes symptômes. (Cautérisation transcurrente le long des gouttières vertébrales n'éveillant aucune sensation au-dessous du point douloureux de la région dorsale.)

Les jours suivants la paralysie semble suivre une marche ascendante; le 3 décembre, elle remontait jusqu'aux mamelons; la constriction du thorax était beaucoup plus forte; 28 respirations par minute; expectoration de crachats spumeux rosés. En même temps se déplaçait aussi dans le même sens la douleur fixe, limitée au début au niveau de l'angle de l'omoplate, remontant maintenant chaque jour entre les épaules, puis vers la nuque, où elle prit un caractère de violence tel qu'elle arrachait nuit et jour au malade des cris continuels.

Le 5 décembre, les moindres mouvements de rotation ou de flexion de la tête donnent lieu à des souff'rances intolérables ; aussi la nécessité d'une innnobilitè aussi complète que possible de cette région provoque-t-elle, même dans le décubitus dorsal, une rigidité ^presque tétanique des muscles du cou.

A cette même époque, huit jours seulement après le déliut, apparition d'une tache noirâtre à la région sacrée; cette tache devient le point de départ d'énoi-mes eschares.

Ce fut à cette date aussi cpie l'on examina pour la première fois l'état de la sensibilité et de la contractilité électriques, dont l'abolition fut trouvée déjà complète.

Le 9 décembre, apparaissaient également des points gangreneux aux deux malléoles, qui, par le fait de cette paraplégie absolue, supportaient eu partie le poids des extrémités inférieures.

Dès le 12 décembre, l'incontinence d> l'urine et des matières fécales .succéda à la rétention, et dura ju'sqU'à la mort,

SPÉc] ÉTIOLOGIE 407

Il n'y eut de fièvre que dans les derniers jours de la vie ; mais durant tout son séjour à l'hôpital le malade fut tourmenté d'une soif inextinguible qui fit recherchera plusieurs reprises, et sans résultats, la présence de glycose dans l'urine.

Dans les derniers jours la malade éprouva des fourmillements dans les doigts. A partir du 4 janvier se manifestèrent aussi dans les membres supérieurs des convulsions cloniques revenant deux ou trois fois en vingt-quatre heures et durant chaque fois une heure ou une heure et demie; ces convulsions étaient brèves et rapides, on eût dit un frisson exagéré, et en etîet il y avait en même temps une grande sensation de froid, et souvent claquements de dents. Mais la sensibilité tactile, la perception des excitations douloureuses, ainsi que la force et la régularité des mouvements dans l'intervalle de ces accès, demeurèrent toujours normales dans les membres supérieurs.

Le sujet succomba le 9 janvier, à sept heures du soir, 42 jours après le début.

Aictopsie le 11 janvier, 36 heures après la mort.

Les lames vertébrales ayant été sciées avec grande précaution, et la dure-mère incisée en arrière dans toute sa longueur, le cordon médullaire, libre de toute adhérence morbide, est enlevé avec le bulbe, et l'on constate : dans le sillon collatéral antérieur gauche, une ecchymose, irrégulièrement circulaire, d'environ 0",015 de diamètre, s'étendant en avant jusqu'au milieu du cordon antérieur, et en arriére allant affleurer le sillon collatéral postérieur ; au centre de la surface ecchymotique viennent aboutir tous les filets de la neuvième racine antérieure gauche; cette tache est vue par transparence à travers l'arachnoïde qui, à son niveau, n'a contracté ni adhérence ni coloration anormales ; elle ne fait pas de relief visible, mais donne, à la palpation, la sensation d'une tumeur piriforme, résistante, au milieu d'un tissu très mou. Une incision transversale, bornée à cette tumeur, permet de constater qu'elle occupe en épaisseur la moitié externe du cordon antérieur et presque tout le cordon latéral, englobant à son centre la corne antérieure de la substance grise ; son point interne le plus saillant est à 0,002 en dehors de la commissure blanche. Sa coloration est d'un brun marron, granité de petits points noirâtres ; sa consistance est presque cellulo-fibreuse, et si Ton cherche à l'isoler des fibres nerveuses avoisinantes, il se forme à sa surface des granulations qui lui donnent l'aspect extérieur d'un lobule glandulaire.

La moelle est d'une mollesse remarquable ; elle a perdu sa forme cylindrique, et semble comme aplatie dans toute sa longueur. Une incision ayant été pratiquée du bidbe au ligament caudal, on reconnaît qu'elle ne consiste plus qu'en une coque de substance blanche renfermant une bouillie jaunâtre presque liquide, qui de l'extrémité inférieure s'étend jusqu'au bulbe, où elle s'arrête brusquement. Toute la substance grise est fondue pour ainsi dire eu cette matière jaune, qu'on enlève en y passant le doigt même très doucement, et il ne reste plus alors que la substance corticale.

Le j)rofesseur Laveran me prêta son concours pour le double examen microscopique, d'une part, de la substance jaune diffuse dans toute la moelle, dautre part, du suc exprimé de la tumeur circonscrite, et chacune de ces investigations nous fournit un résultat identique relativement au degré d'altération des éléments sanguins : absence de globules non altérés, nombreux cristaux d'hématoïdine et cellules pigmentaires.

Topinard <*> a observé un paysan de quarante -six ans qui, en chargeant du blé fut subitement frappé d'hémiplégie gauche ; ni syncope, ni vertiges, ni vomissements ; pas de lésion du facial ni de la parole, ni de la sensibilité. Topinard admit l'existence d'un épanchement de sang dans la moelle. La terminaison fut favorable, car après trois mois on ne constatait plus que des traces légères de paralysie <^).

Enfin il faut rappeler les observations prises sur le cheval, car, dit Bouley <^), si l'existence de l'hcmatomyélie peut encore paraître douteuse chez l'homme, cette

(1) Topinard, Hématomyélie. Hémiplégie. Guérison (Vnion médicale, 1867, n" 94).

(2) Nous ajoutons ici quol(iuos observations d'hémorrhagies dans le canal rachidien à la 8uUe d'efforts musculaires: Abercrombie, obs. VIT. Un meunier, voulant lever un sac 1res lourd, perdit brusquement l'iisnge d«8 membres inférieurs et mourut quinze jours après. On trouva dans le canal rachidien un mélange de sang extravasé et de liquide rachidien comme purulent ; méninges enflammées, nerfs de la queue de cheval comme macérés. — Riihle a vu le cas suivant à la clinique de Frerichs, à Breslau (Wii'n. Wochenschrift, 1805, n' 38). T'ne femme de 26 ans, antérieurement bien portante, s'affaisse en voulant soulever un lourd panier, et perd presque complètement le mouvemeul et la sensibilité des membres inférieur»; fortes douleurs déchirantes dans ces membres ; elles se calment pendant le sommeil. On prescrit des ventouses scarifiées, des pommades irritantes, une dérivation sur l'intestin. Guérison. — Voyez p. 274. hémorrhagies spontanées des méninges.

Nous verrons aussi plus tard qu'à la suite dVfforts exagérés il peut se produire des atrophies musculaires tant slationnaircs que progriîssives. Eulin la sciatifpic est souvent aussi la cons<5(iucnce d'un ou de plusieurs efforts musculaires exagérés.

(3) Houlcy, Paraplégie fouilroynnle rhez les chevaux xurvenanl surtout < lie: les jevnes < lierovsc rigoureu.r tfui tfacailliHt {Re'\iril de méd, réter,, [S'M.j

408 HÊMORRHAOIES DANS LE PARKNCHY^IE MÉDUl-LAIRE [pathol-

maladie est au contraire assez fréquente chez le cheval. Anciennement déjà on en avait recueilli des exemples. L'observation de Trasbot <') que nous rapportons ici est des plus remarquables.

Un cheval entier de race commune, âg'é de 6 ans, par suite d'une maladie du charretier qui le conduisait habituellement, était resté à l'écurie plusieurs jours lorsqu'il fut attelé à une voiture vide, par une tenijjérature au-dessous de zéro. A peine a-t-il fait quelques pas qu'il est pris de tremblements, et peu d'instants après il tombe lourdement sur le sol et ne peut plus se relever. Un vétérinaire pratiqua une saignée de 4 litres aux saphénes et on le traîna à l'écurie. Le lendemain il est conduit à l'école. Les membres postérieurs sont absolument privés de sensibilité et de mouvement ; c'est seulemenb au niveau de la région dorsale que la sensibilité i-éapp&i-ait. 6 jours après l'animal meurt. Autopsie 7 à 8 heures après la mort. Les enveloppes de la moelle depuis le renflement lombaire jusques en bas sont rouges et leurs vaisseaux fortement injectés. Dans la cavité de l'arachnoïde beaucoup de liquide rougeâtre, séreux. Forte congestion de la moelle, qui est augmentée de volume et qui présente à l'extérieur une couleur rosée ou rouge. Suivant le point qu'on considère, la sul)stance nerveuse est plus friable que dans l'état normal. La congestion de la moelle est surtout forte à la partie inférieure dans la substance blanche et dans le voisinage et dans l'épaisseur des cornes. Dans la portion la plus large du renflement lombaire et dans une étendue de 3 à 5 millimètres, la congestion esl; accompagnée d'une hémorrhagie interstitielle qui a formé dans la substance grise une cavité de 5 centièmes de millimètre. remi)lie d'une bouillie rougeâtre, liquide, formée de sang et de substance nerveuse déchirée. Autour de cette cavité la substance médullaire est fortement injectée, ramollie et léduite en bouillie jusqu'à l'émergence des racines sensitives. L'examen microscopique démontre de nombreux globules sanguins intacts et des fragments de libres nerveuses et des corps granuleux confirment complètement les faits constatés à la simple vue.

Il nous semble hors de doute, d'après ces exemples, qu'à la suite de violents efforts musculaires, il peut se faire des hémorrhagies dans la moelle tout aussi bien qu'il s'en produit dans la cavité arachnoïde, dans les méninges rachidiennes et dans le cerveau. Le fait le plus concluant est celui observé sur le cheval : il ne peut laisser de doute, puisqu'on a trouvé l'hémorrhagie encore fraîche, datant de cinq jours. Elle avait creusé une petite cavité, mais s'était infiltrée plus au loin et était accompagnée d'une très forte congestion. Il est probable que si la vie avait persisté plus longtemps, il y aurait eu une violente réaction inflammatoire avec ramollissement, ce qui est bien en rapport avec les faits recueillis sur l'homme.

Chez l'homme, il faut le reconnaître, les observations ne sont pas aussi concluantes et les résultats nécroscopiques ne sont pas tout à fait identiques. Cependant quelques observations prouvent péremptoirement que l'apoplexie spinale avec épanchement dans les méninges peut être causée par des efforts musculaires ; elles démontrent en outre que chez l'homme, tout aussi bien que chez le cheval, il survient des paralysies subites dont la cause est positivement une lésion du parench^'me de la moelle, et il faut alors admettre que comme conséquence ily a eu également dans ces cas une hémorrhagie primitive. Si l'on trouve ensuite de la myélite ou du ramollissement, il est plus vraisemblable de croire qu'elles ont été consécutives à l'hémorrhagie que d'admettre le rapport inverse.

Apoplexie de la moelle par fluxions, par suppression dCun flux sanguin. — Nous avons admis que les apoplexies des méninges peuvent être engendrées par fluxion ou par suppression d'un flux sanguin, et nous croyons que cette cause peut également donner naissance à des hémorrhagies dans la moelle elle-même. L'exemple le plus probant qu'on en puisse donner est le suivant qui appartient à Levier '^>:

Une jeune tille de 18 ans qui s'était toujours bien portée, a vu ses règles se supprimer depuis quatre mois. Huit jours avant l'attaque, fortes douleurs dans les reins et le bas-ventre, puis pen- (lant le sommeil paraplégie subite avec perte complète du mouvement et de la sensibilité; paralysie de la vessie et du rectum. Gontractilité réflexe abolie. Après quelque temps décubitus, cystite et gangrène humide des deux membres inférieurs. Mort 24 jours après l'attaque.

(i) li'&shol. Paraplégie a igui' due à une congestion de la moelle épinière au renflement lombaire chez If cheval (Recueil de méd. vélér., mars 1870.) (•) Levior, Zur Apoplexie api n., Di.'isert. inaug., Borne, 1864.

si'Éc] ÉTIOLOGIE -iOO

Autopsie. Rien d'anormal aux vertèbres. Dure-mére saine; liquide rachidien un peu louche. Depuis la 10' vertèbre dorsale jusque près de son extrémité inférieure, la moelle est aplatie et ramollie. Pas de dépôt inflammatoire sur la pie-mére. Dans une étendue de 0"',20, la moelle est réduite en bouillie ; pas de coloration hémorrhagique sur la surface externe. Une coupe lonyjtudinale de la partie ramollie laisse apercevoir un foyer hémorrhagique allongé qui n'occupe pas toute la longueur du ramollissement ; il est rouge sombre, et on voit qu'il n'est pas tout à fait récent : il mesure 11 centimètres de long sur une largeur de 7 millimètres; son calibre esta peu près celui d'une plume à écrire ; immédiatement contre ses bords le tissu de la moelle est coloré en gris et en jaune brun. Au-dessus du foyer principal on trouve encore quelques foyers plus petits. Au milieu du tissu médullaire ramolli, l'hèmorrhagie occupe surtout la partie postérieure de la substance grise. Partie supérieure de la moelle, de consistance normale. Le microscope révèle l'existence de beaucoup d'amas de pigment, de granulations graisseuses et d'éléments nerveux détruits: il n'y a pas de globules sanguins récents.

Le cas de Movnier <*' est du même ordre.

Une femme accouche heureusement ; trois semaines après, au moment de sa convalescence, elle se refroidit en allant à l'église et elle ressentit d'abord de l'engourdissement dans les pieds, remontant ensuite jusqu'aux hanches; puis le soir, douleurs dans les membres supérieurs; en même temps impossibilité de mouvoir les jambes. Respiration difficile, face cyanosée. Mort 13 heures après le retour de l'église. Autopsie. Eu ouvrant le canal rachidien, on constata un épanchement de sang s'étendant depuis la 10' jusqu'à la 12' vertèbre et ayant complètement désorganisé la moelle en ce point. Les autres organes étaient sains.

Dans le livre d'Ollivier on trouve encore plusieurs observations de paraplégies subites consécutives à la suppression des règles. Comme la terminaison a été favorable, Ollivier admet qu'il y a eu congestion de la moelle : il est difficile d'apprécier positivement la cause anatomique des symptômes qu'il décrit ; mais ces observations se rapprochent de celles de Levier et peuvent être considérées comme des exemples d'hémorrhagies peu abondantes.

Un certain nombre de faits épars dans les auteurs semblent, à considérer leur mode de début et les symptômes, avoir été des liémorrliagies primitives, sans qu'on trouve signalée aucune des causes que nous avons passées en revue ni même une cause quelconque. Elles perdent ainsi de leur valeur clinique, car elles ne diffèrent de la myélomalacie que par la soudaineté du début. C'est parmi ces observations qu'il faut probablement ranger celle de J. Cruveilhier et que Levier et Hayem classent parmi les hémorrhagies primitives.

Douleur subite dans la région cervicale avec gêne dans les mouvements du côté gauche. Disparition de cet état après trois mois. — Cinq ans plus tard, douleur analogue accompagnée de 2Kiralysie des quatre membres avec hyperesthésie -passagère. Plus tard la sensibilité est complètement abolie, comtne la motilité. Mort le 4° jour. — On trouve un ancien foyer apoplectique dans la moitié gauche de la m,oelle et un épanchement de sang récent dans le centre de cet organe.

Cruveilhier remarque que les diflérentes parties qui constituaient le foyer apoplectique avaient été évidemment formées à des époques différentes, l.e sang coagulé et la couche jaune serin qui revêtait le canal de la moelle datait d'au moins 20 à 30 jours et se rapportait à la seconde attaque qui avait eu lieu 40 jtjurs avant la mort, tandis que le foyer apoplectique cellulo-fibreux était beaucoup jilus ancien et provenait de la première attaque, laquelle remontait à 4 ou.'j ans. Le sang qui se trouvait encore au centre de la moelle jjrovenait de la troisième et dernière attaque (2).

Le cinquième grou^pe des hémorrhagies de la moelle comprend celles qui sont consécutives à un ramollissement ou à une infiltration inflammatoire. La diminution de consistance est une cause prédisposante des ruptures vasculaires; cependant c'est l'hèmorrhagie qui est le fait capital, puisque c'est elle qui amène les symptômes les plus graves. Un assez grand nombre des observations d'hématomyélie appartient à cette catégorie; certains auteurs y rangent aussi une partie des cas que nous avons classés dans les groupes précédents. Mais le plus souvent l'existence d'un ramollissement étendu entourant le foyer hémorrliagique fait admettre que ce n'est pas l'hèmorrhagie, mais la myélite qui est la première

<i) Movnier. Des mortx subites chez les femmes enceintes, Paris, 1S5S p. i29-i30. l'.') .1. Cruveilhier, Aaalomie pallto/oyiquc du corps humain, 3' livraismi, pi. VI.

410 HÊMoRRHAtUES DANS LE PARENCHYME MEDULLAIRE [pathol.

en date ; cependant cette conclusion n'est jamais rigoureuse, et il est tout aussi possible qu'un épanchement de sang amène un vaste ramollissement inflammatoire. Nous considérons les faits suivants comme appartenant, sans aucun doute, à notre cinquième groupe. Virchow a observé un épanchement de sang dans un ramollissement de la moelle dû à une carie vertébrale. Les ramollissements centraux aigus d'Albers sont souvent accompagnés d'hémorrhagies. Dans le cas de Saccheo, le ramollissement formé autour d'un tubercule a été cause d'hémorrhagie; dans le cas de Jôrg, Thémorrliagie a été précédée par le ramollissement sénile chez une femme de 64 ans, etc. — Parmi les observations d'apoplexie de la moelle qui ont été publiées, on peut encore citer celles qui suivent :

Gi-isolle (Observations de maladies de la moelle épinière. — Journal hebdom. des Sciences iHp'dicales, 1836, janvier, p. 71). 20 mai 1835. Douleurs vives entre les deux épaules, bornées dans ce point, sans irradiation autour du tronc pendant 18 jours. Le 7 juin, le malade est pris d'étourdissements, tombe sans perdre connaissance, mais ne peut se relever et, à dater de ce moment, il ne peut remuer ni bras ni jambes; il n"a pas eu de selles et a uriné par regorgement. Le 7, il est survenu de Tétouffement, de l'oppression avec aphonie. Paralysie de la vessie et du rectum. Sensibilité intacte dans les membres supérieiu's et dans toutes les parties de la tête. Insensibilité complète du tronc. Moit 3 jours après l'attaque. Myélite et hématomyélie dans les régions cervicale et dorsale. — Frédéric Duriau, De VapoxÂexie de la moelle v'pinière (Union m,édicale, 1859, t. I, p, 307, 380, 340, 373 et 389). — W. Koster, Die Pathogenie der Apoplex. med. spinal. (Nederl. Arch. d. Geneesk., BdIV, 1869, 426, 33). — Un cas de Ogle. — Un cas de Lancereaux où il y avait hémorrhagie dans un canal central dilaté.

SYMPTOMATOLOGIE

Les signes qui indiquent une hémorrhagie spontanée primitive dans la substance de la moelle sont : 1) le début brusque de l'affection sous forme d'une apoplexie spinale; 2) les symptômes d'une lésion de la substance médullaire engendrée par l'apoplexie. — Tous les autres symptômes ont pour le diagnostic une importance secondaire.

1) Début brusque de la maladie sous forme d'une apoplexie spinale. — Presque toujours les malades sont frappés d'une paralysie subite au milieu d'une parfaite santé ou après quelques prodromes insignifiants; ils tombent et perdent plus ou moins complètement l'usage de leurs membres. Dans les cas tout à fait types, ils s'affaissent subitement, l'intelligence restant intacte. Il peut arriver ici, comme pour les hémorrhagies de l'arachnoïde , que l'intelligence soit un instant perdue : le tableau symptomatique devient alors analogue à celui de l'apoplexie cérébrale. Dans d'autres cas c'est au lit, pendant le sommeil, que survient la paralysie, qui n'est reconnue que lorsque le malade veut se lever le lendemain matin. Enfin, dans quelques cas rares, la mort semble avoir suivi immédiatement l'attaque (Hutin).

Il n'est pas rare qu'il y ait des prodromes annonçant l'attaque. Ils consistent dans des sentiments de tiraillements, d'élancements, de fourmillements, d'engourdissement siégeant dans les membres qui seront plus tard paralysés, ou bien à proximité de la colonne vertébrale; on a observé aussi une légère faiblesse prémonitoire. Ces prodromes précèdent l'attaque immédiatement ou bien de quelques heures, de quelques jours et même de quelques semaines ; dans ce dernier cas on est autorisé à les considérer comme les signes d'un ramollissement inflammatoire qui prépare le terrain pour l'hémorrhagie. Lorsque au contraire les prodromes ne durent que peu de temps, leur interprétation est difficile, et leur utilité pour le diagnostic différentiel minime. D'une part il est à peu près certain qu'un ramollissement peut se produire en très peu de jours; d'autre part il n'est pas impossible qu'une hémorrhagie puisse se faire lentement, en plusieurs temps et s'annoncer alors par des signes prodromiques. Dans le cas de L. Colin, le malade n'avait éprouvé pendant la nuit qu'un peu de faiblesse qui, le lendemain matin,

spÉc. -j SYMPTOMATi»LOGlE 411

était devenue une paralysie complète. Dans d'autres cas, des fourmillements ont été ressentis pendant plusieurs jours, etc.

L'ictus apoplectique est parfois annoncé par des frissonnements et des horripilations à la suite desquels se montrent :

2) Les signes manifestes (Vune paralysie spioiale. — Le siège, l'extension et l'intensité de ces symptômes varient suivant l'endroit où a eu lieu l'hémorrhagie. Nous avons exposé déjà dans la pathologie générale comment la paralysie varie suivant que la lésion occupe l'une des régions dorsale, lombaire ou cervicale, ou la moelle allongée. Le degré de la paralysie donne la mesure de la largeur du foyer : on peut observer une paraplégie complète ou incomplète, une hémiplégie spinale; la sensibilité et lamotilité sont abolies simultanément ou la motilité seule; on voit aussi la paralysie motrice d'un seul membre : ces différences dépendent du siège et du volume de l'épanchement sanguin.

La marche de la paralysie est très rapide, presque toujours la maladie a atteint son maximum d'emblée ; il est rare qu'elle progresse ultérieurement. Une paralysie qui atteint son summum seulement après quelques heures ou dans l'espace de vingt-quatre heures, ne reconnaît probablement pas pour cause une hémorrhagie ; ce n'est que plus tard, quand survient la réaction inflammatoire, que les symptômes dus à une hémorrhagie de la moelle peuvent devenir plus intenses, et que parfois la paralysie gagne en force et en étendue.

3) La paralysie est souvent accompagnée de douleurs; beaucoup d'auteurs même regardent ce symptôme comme le plus constant. D'après Gruveilhier, il existe toujours, mais il n'est pas caractéristique, vu que toute compression de la moelle est douloureuse. D'après Duncan, la douleur est un des symptômes les plus fidèles. Gela est parfaitement vrai pour les grandes hémorrhagies, mais non pour les petites. La Couleur a pour cause la compression que fait subir aux racines nerveuses et aux méninges le sang extravasé; or dans les petites hémorrhagies centrales cette cause faisant défaut, la douleur manque ordinairement. La douleur est en rapport avec le siège de l'hémorrhagie : elle peut occuper les reins, les côtés de la colonne vertébrale, le cou, le trajet des nerfs ou le pourtour de la poitrine, où elle donne la sensation d'un cercle C. Les douleurs irradiées qui servent quelquefois de prodrome à l'apoplexie et qui occupent les membres qui seront paralysés plus tard, semblent être de nature plutôt inflammatoire.

4) Les vertèbres ne sont qu'exceptionnellement sensibles à la pression; quelquefois aussi il y a une raideur du rachis qui indique une hémorrhagie méningée. Plus tard on observe fréquemment des douleurs irradiées convulsives; il faut aussi ajouter les contractions musculaires cloniques qui surviennent à des intervalles irréguliers, les soubresauts de tendons, les contractions fibrillaires.

5) Les •^mouvements réflexes sont ordinairement conservés et même augmentés au commencement de la maladie. Plus la lésion ressemble à une section portant sur un point limité de la moelle, plus les réflexes sont exagérés. Dans la suite ils peuvent ou persister pendant longtemps ou bien diminuer rapidement. La contractilitê électrique se comporte de même: intacte au début, elle diminue parfois très promptement, et cela surtout dans les cas graves rapidement mortels (Duchenne). Dans les cas plus bénins, elle est conservée ou peu aflaiblie. Lorsque la maladie est grave, les muscles peuvent maigrir très vite; dans d'autres conditions, lentement ou pas du tout.

6) On a vu de Y œdème et des éruptions sur les jambes paralysées. Quelquefois la sécrétion de la sueur est très augmentée. Levier a trouvé dans les membres

(1) Observation n" 1 de \„ Colin, professeur à ['Kroli- du Vnl-d.-(irAVe. pI r;is de Duguet.

41'i IIKMORRIIAGIES DANS LE l'ARENCHYMK MEDULLAIRE [ tatiioi..

paralysés une élévation de température de 0%2 à l^O; plus tard il est de règle do voir baisser la température.

7) Ogle a trouvé les pupilles rétrécies dans un cas d'hémorrhagie de la moelle qui siégeait entre la cinquième et la sixième vertèbre dorsale. Dans une autre observation où riiémorrhagio occupait la partie cervicale, les deux pupilles étaient dilatées.

MARCItE ET TERMINAISON

La marche est quelquefois très rapide (apoplexie foudroyante), et la mort survient après quelques heures ou quelques jours. Il nous paraît incontestable qu'il peut y avoir mort subite par le fait d'une apoplexie de la moelle comme d'une apoplexie du canal rachidien. Dans ces cas, la terminaison brusque, si elle n'est pas le résultat d'une hémorrhagie de la moelle allongée ou cervicale, est due au shok. Parfois la mort, sans être absolument subite, est cependant rapide, sans qu'il y ait lésion d'aucune des parties de la moelle qui sont indispensables à la vie. Le malade de Moynier mourut après treize heures ; ceux de Critchett et de Virchow après deux ou quatre jours ; le cheval de Trasbot après deux jours ; dans d'autres observations, les malades ont survécu au moins une semaine ou même plusieurs mois.

La mort a été subite dans 8 cas (dont 2 cas de traumatisme), probablement par suite de l'extension de l'inilammation au centre respiratoire : il survenait une dyspnée subite, de la cyanose, une paralysie du diaphragme, etc. Dans les autres cas la mort a été amenée, comme dans la myélite, par le développement d'une cystite ou de décubitus.

La terminaison par guérison semble être assez rare, contrairement à ce qui a lieu pour les hémorrhagies cérébrales. Le plus souvent, lorsque des apoplexies spinales ont guéri complètement, il y avait des symptômes non douteux d'une affection des méninges, de sorte qu'on pouvait regarder ces cas comme des hémorrhagies méningées : l'on peut dire que les hémorrhagies du tissu médullaire luimême ne guérissent qu'exceptionnellement ; la proportion des guérisons est très faible, même pour les hémorrhagies primitives, car le tissu nerveux ne se laisse pas facilement pénétrer par le sang et cède plutôt. — Les petites hémorrhagies peuvent se résorber et guérir intégralement, ainsi que le démontrent quelques observations. Dans ces cas il persiste une cicatrice pigmentée, comme nous l'apprend parfaitement le cas de Gruveilhier.

D'habitude il reste alors des infirmités qui varient suivant le siège et l'extension de la lésion et suivant la marche de la maladie. Le plus souvent ce sont des paraplégies ou des hémiplégies spinales d'intensité variable avec paralysie de la sensibilité, de la vessie, quelquefois des atrophies musculaires : ces reliquats sont en somme les mêmes que dans la myélite, comme nous le verrons bientôt.

Au cours de la maladie on a à s'occui)er de diverses questions pronostiques : peut on espérer et quand peut -on espérer un arrêt dans la maladie? jusqu'à quel point l'amélioration pourra- t-elle progresser ? jusqu'à quelle époque est-on en droit de compter sur cette amélioration ? Pour répondre à ces questions, on se reportera à ce que nous disons plus bas à propos de la myélite.

DLVGNOSTIC

La première question à résoudre est celle de savoir s'il s'agit d'une apoplexie cérébrale ou d'une apoi)lexie spinale. Le plus souvent si la mort n'est pas trop rapide on ne tardera point à pouvoirfaire cette distinction. — Nous renvoyonsà ce que nous avons dit de ce diagnostic rf/z/ér^wf/e^à proposderhématorrhachis, p. 283.

L'hématomyélie peut être confondue : 1) avec une apoplexie des méninges (hématorrhachis) ou 2) avec une myélite aiguë (apoplectique). Il y aurait à se demander en outre si une hémorrliagie primitive peut être distinguée d'unch'morrhagie secondaire, couséciitive à un ramollissement inflammatoire,

siKc. ] TRAITEMENT 4i3

En pratique, le premier de ces trois points est le plus important à élucider. Gomme nous l'avons dit, le pronostic des liéraorrhagies des méninges est beaucoup plus favorable que celui des hémorrhag'ies du parenchyme de la moelle et même lorsque l'hémorrhagie des méninges se complique de réaction inatimmatoire, qu'il survient de la myéloméningite, la maladie se termine ordinairement d'une manière favorable dans resi)ace de 6 à 12 semaines. Au contraire, l'hémorrhagie de la moelle n'aboutit à une guérison complète que dans un petit nombre de cas. Les symptômes qui permettent d'établir le diagnostic différentiel sont ceux qui indiquent une irritation des méninges : vive sensibilité, douleurs irradiées et accompagnées de fourmillements dans les membres paralysés, raideur de la colonne vertébrale, hyperestliésie périphérique de la peau et des muscles, raideur musculaire, paralysie incomplète. Plus ces symptômes sont prédominants, plus ils militent en faveur d'une participation des méninges à l'hémorrhagie ; plus au contraire la paralysie de la motilité et de la sensibilité est prépondérante, plus aussi il y a lieu de croire que le parenchyme médullaire est" intéressé. Au début, immédiatement après l'attaque, la distinction est le plus souvent impossible; mais la marche delà maladie pendant les premiers jours fournit des indications précieuses pour le diagnostic et pour le pronostic : lorsque, durant ces premiers jours, la paralysie rétrocède promptement, en partie du moins, c'est pour le pronostic un élément des plus favorables; au contraire, si les douleurs sont peu vives, si les autres symptômes méningés font défaut, si la paralysie sensitive ou motrice reste stationnaire ou va en augmentant, il n'y aura plu» de doute, le parenchyme de la moelle aura été atteint et le pronostic sera sombre.

Les autres points que nous avons dit devoir être éclaircis pour établir un diagnostic complet sont beaucoup moins faciles à résoudre ; leur importance pratique n'est du reste pas aussi grande, car, à vrai dire, la marche, le pronostic et le traitement ne sont pas essentiellement difierents, que nous ayons devant nous une hémorrhagie spontanée primitive, une hémorrhagie secondaire, ou bien une myélite aiguë. Ces trois maladies ont cela de commun qu'elles produisent subitement chez un individu antérieurement en très bonne santé (à l'exception de quelques prodromes) une paralysie qui indique une destruction assez circonscrite du tissu delà moelle. La forme de la paralysie, son extension et son intensité, l'état des muscles paralysés et du pouvoir réflexe, la douleur, présentent la plus grande analogie dans ces trois aft'eetions. Il en est de même de la marche: toutes trois peuvent aboutira la guérison, toutes trois peuvent être graves, soit qu'elles amènent la mort rapidement ou lentement, soit qu'elles laissent après elles dos paralysies intenses. Même dans les cas légers, il n'y a pas de différence sensible entre elles, vu que non-seulement des hémorrhagies, mais aussi des ramollissements inflammatoires, peuvent quelquefois aflecter une marche très bénigne. Le ^diagnostic différentiel n'est donc pas ordinairement possible et force nous est de nous contenter d'avoir diagnostiqué une apoplexie de la moelle, sans cherchera distinguer de laquelle des trois ordre* d'hémorragies en question il s'agit. Cependant le diagnostic d'une hémorrhagie primitive sera d'autant plus probable que l'attaque aura été plus subite, et que les symptômes de paralysie se seront développés d'une façon plus inattendue.

TKAITEMENT

La première indication à remplir au moment de l'attaque est la même que dans l'apoplexie méningée et dans le shok : il faut faire une saignée et prescrire les analeptiques.

Le traitement de l'iiémorrliagic est également le même : glace sur la colonne vertébrale au niveau du siège de la lésion ; repos au lit; ergotine à l'intérieur ou on injections hypodermiques. Contre les douleurs on emploiera les narcotiques j on aura soin de faire vider la vessie et l'intestin.

4H AFFECTIONS TRADMATIQUES DE LA MOELLE [ pathol.

Plus tard il faiulni traiter riiillammatioii, qu'elle soit secondaire ou qu'elle ait existé avant l'hémorrliagie, peu importe. Ce traitement est semblable aussi à celui de l'inflammation des méninges et consiste dans l'emploi des sangsues, des mei-curiaux, de l'ergotine (d'après Brown-Séquard), de l'iodure de potassium, etc. Nous renvoyons le lecteur pour plus de détails au traitement des hémorrhagies des méninges p. 284 et à celui du ramollissement aigu que nous exposons plus bas. Le traitement ultérieur des paralvsies persistantes est également semblable à celui des paralysies consécutives à ces deux maladies.