II.- DKCIlllirRES, RUl'TIRES DE LA MOELLE

Des ruptures partielles du parenchyme médullaire avec épanchemeut de sang dans la moelle ou les méninges sont des effets relativement fréquents des traumatismes de la moelle. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'il se fait dans ces cas des déchirures complètes ou presque complètes de la moelle. Alors tantôt il y a séparation intégrale du fragment supérieur et du fragment inférieur, entre lesquels existe un intervalle qui peut aller jusqu'à 0"',0.3, grâce à la rétraction élastique des méninges, tantôt les méninges restent intactes et relient les fragments l'un à l'autre, tantôt enfin il existe encore entre eux un mince filament de substance

sPÉc. ] DÉCHIRURES DE LA M« »ELLE 415

nerveuse ramollie et incapable de transmettre aucun courant nerveux. Ces déchirures peuvent être la conséquence de toute espèce de blessures de la moelle.

a) Les fractures et les luxations peuvent brover ou déchirer la moelle dans toute son épaisseur (Gurlt). Ces blessures, extrêmement graves, causent généralement très vite la mort. Gasper (^> en a donné plusieurs exemples :

Observation XLIV. — Un ouvrier de 30 ans était tombé d'une hauteur de 19 métrés et était resté sur place sans connaissance et râlant. Il mourut 3 heures après. On ne trouva extérieurement aucune trace de blessures.

L'autopsie montra : 1° hyperémie apoplectique dans le grand et le petit cerveau; 2° une rujiture de la 3' vertèbre cervicale et une fracture complète de l'apophyse épineuse ; à cet endroit, la moelle déchirée et le canal gorgé de sang moitié coagulé.

Observation CVI. — Un maçon âgé de 36 ans, tomba du 4° étage et mourut deux jours après. Fissure du crâne, écrasement de la 9' vertèbre dorsale. A ce niveau, la dure-mère était déchirée dans une étendue de O^fiS et la moelle était complètement séparée en deux fragments.

Ollivier (loc. cit.) rapporte les suivants :

Observation XII. — Luxation en avant de la 5° vei-tébre sur la 6°. Ruplm-e de la moelle Paraplégie. Paralysie complète du bras gauche, incomplète du bras droit. Erecti^ du pénis. Mort le 2* jour. La moelle était complètement déchirée, les deux fragments rétractés, les nerfs se rendant au bras droit presque intacts, ceux du bras gauche en partie déchirés.

Observation XXII. — Fracture du corps de la 6*^ vertèbre dorsale. Rupture de la moelle et de ses enveloppes â ce niveau, à la suite de la compression par les fragments. Mort après 3 mois 1/2 seulement. Écartement d'environ un pouce entre les deux fragments de la moelle. La partie inférieure de cet organe était changée en une masse diffluente au milieu de laquelle existait de la substance grise plus solide. Méninges adhérentes aux ligaments vertébraux.

b) Les cas de déchirure complète delà moelle par coups de feu sont rares (voy. p. 258). E. de Home {Philos., Tram. 1813) rapporte l'histoire d'un individu qui fut atteint au milieu des reins par une balle de carabine. Il y eut perte de connaissance et instantanément impossibilité de mouvoir la partie inférieure du corps. La sécrétion de la sueur fut également abolie dans les parties paral^'sées. La partie blessée du rachis était extrêmement sensible aux attouchements. A l'autopsie on vit que la moelle avait été complètement détruite au niveau de la sixième vertèbre dorsale par la pénétration de la balle. Le malade avait survécu quatre jours à sa blessure. — D'après H. ¥'\^c\\qt (Kriegschirurgie), les solutions totales de continuité de la moelle à la suite de coups de feu ne sont pas extrêmement rares ; entre les deux bouts il y a souvent un intervalle de 0™, 015 et plus. Gasper cite encore le cas suivant. Dans l'émeute populaire qui eut lieu à Berlin, le 16 octobre 1848, un homme fut atteint par une balle au voisinage de la quatrième vertèbre cervicale. La balle fractura trois vertèbres cervicales, déchira totalement la moelle et ressortit à l'angle inférieur droit de la mâchoire. La mort fut instantanée. — Steudener (^) a publié récemment une observation très intéressante.

E. K..., âgé de 23 ans, se livra, le 23 mars 1872, à une tentative de suicide. Il plaça un revolver sous le mamelon gauche et fit feu. Les personnes accourues au bruit de la détonation, le trouvèrent étendu par terre, ayant gardé toute sa connaissance, mais dans l'impossibilité de mouvoir les membres inférieurs. Au-dessous du mamelon gauche on trouva l'ouverture d'entrée avec des traces de brûlure et des taches de poudre; il y avait une paralysie complète de la sensibilité et de la"motilité dans les deux membres inférieurs, (Nous passons les détails moins intéressants à notre point de vue.) Le jour suivant, péricarditeet pneumothorax du coté gauche avec très forte dyspnée. Les accidents thoraciques diminuèrent au bout de quelques jours et ils avaient disparu complètement dans l'espace de trois semaines sans que l'examen eût pu constater la formation d'un exsudât dans le jjèricarde ou la plèvre. Mais en revanche la paralysie persista sans la moindre amélioration. Le cathétérisme régulier de la vessie fut, dès le début, indispensable, i)uis la vessie se vida involontairement et, plus tard, il se forma un décubitus. Les muscles non paralysées gardèrent leur volume primitif et même devinrent en partie plus gros. — Mort par épuisement le 28 juin, quinze semaines après la blessure.

Autopsie. Membres supérieurs et poitrine fortement amaigris. Abdomen et membres inl'ériours

(1) Gasper, Traité de médecine légale, traduit de l'allemand par Gustave Germer Baillière. Paris, 1862, t. Il, p. 92 etl«4.

(ï) Sleudeiier, Zitr Casuistik i(er Hfvzwunden (Bevl. klin. Wochensvlirifl, 1847, n* 7).

416 AFFECTIONS TRAUMATIQIJKS DE LA MOELLE [i-athol.

recouverts cruu paimicule graisseux très (lévelop))é qui, à la cuisse, mesure de 0'",03 à 0"',04 tlVpaisseur. Les iani))es sont un peu œdéniatiées, les pieds fortement déviés en dedans. Les muscles de la partie supérieure du corps sont minces et flasques; ceux de la jiartie inférieure, surtout ceux des membres abdominaux, sont intillrés de graisse. — Lo poumon j^auche présente sur le l)ord antérieur du lobe supérieur une dépression cicatricielle de 0"i,02 de profondeur. Parenchyme pulmonaire sain. Au cœur, commençant obliquement à la pointe, un sillon profond de 0'",02 à son milieu, formé de tissu cicatriciel dans lequel se trouvent de nombreux grains de poudre. — La olonne vertébrale ayant été ouverte avec soin, on vit que la balle avait pénétré dans le canal racliidien par le trou de conjugaison situé entre la 10' id la 1 1* vertèbre cervicale, avait complètement coupé la moelle, puis s'était arrêtée dans la lame vertébrale droite située en face et elle jjroéminait dans le canal rachidien à travers le trou qu'elle avait creusé dans la dure-mère. Les tleux bouts de la moelle étaient rattachés Tun à l'autre par un mince filament de tissu cicatriciel qui se reliait des deux côtés à lapie-mèi-e Le bout inférieur senddait beaucoup plus ramolli que le supérieur et sur une coupe transversale on ne pouvait plus y distinguer la substance grise W.

c) Dans les blessures par instruments piquants ou tranchants, la moelle peut é"'alement être divisée en deux tronçons : généralement ce sont des instruments très tranchants qui, pénétrant avec une grande force à travers les ligaments ou plus rarement à travers les os eux-mêmes, produisent cet effet ; néanmoins les sections complètes sont extrêmement rares. Un exemple souvent cité en a été donné par J.-L. Petit (voy. Ollivier, 1. c), nous l'avons déjà transcrit (p. 237). Ollivier rapporte un second fait d'après Desault (obs. XXX) : section complète de la moelle à la hauteur de la dixième vertèbre dorsale ; les mouvements ne sont pas abolis au dessous de la blessure. Mort après 24 heures. Il est évident que la section n'a pas dû être complète. — Eulenbuyg nous fournit, d'après Vogt (Wurzhurger méd. Zeitschr. Band VII, 4, p. 248), l'observation suivante :

Un homme de 22 ans reçut un coup de couteau dans les reins ; il s'affaissa et il fallut le rapporter chez lui. Douleurs intenses dans le bas-ventre, paralysie de la partie inférieure du corps, accélération du po;ds. Mort après 3 jours. A l'autopsie, on trouva une lame de couteau au fond de la blessure laquelle était située au niveau de la 7° vertèbre cervicale ; la lame large d'environ 0°',02 avait complètement divisé la moelle en deux et la pointe était restée fixée dans la 8" vertèbre. Hypéremie considérable de tous les organes du bas-ventre, qui avaient subi une décomposition cadavérique, tous les vaisseaux des viscères abdominaux étaient dilatés et injectés, entourés comme d'une large zone rougeàtre de sang transsudé.

d) Il peut aussi se faire des déchirures totales ou presque totales de la moelle sans aucune blessure des vertèbres à la suite d'une commotion considérable ou de très violentes tractions du rachis.

Waters a publié un exemple de déchirure incomplète de la moelle allongée (*> :

Un matelot reçut un coup violent avec un morceau de bois sur le côté gauche de la figure; d'abord il perdit connaissance. Le lendemain rintelligence était revenue, mais la parole était gênée; hoquet continuel, pas de troubles dans la déglutition ; il se plaint d'un sentiment de vide dans la partie droite de la tète. Pas de déviation de la langue, luette déviée à gauche. Paralysie incomplète des membres du côté droit. Respiration tranquille. Pouls 100. Cinq heures après, en essayant de se relever, il tombe mort. Autopsie. Sur la surface inférieure du lobo droit du cervelet existe une déchirure insignifiante. Sur la surface postérieure de la moelle allongée un épancliement de sang de 0",03 de long correspondant à deux déchirures de la substance nerveuse, lesquelles pénètrent jusque dans le corps restiforme droit.

L'observation de MacDonnel*'' est remarquable aussi, bien qu'elle ne soit pas, selon nous, un exemple incontestable de déchirure complète de la moelle. Elle a trait à un ouvrier qui, en chargeant dti foin, tomba à la renverse et eut depuis cette époque tout le corps paralysé sauf les bras. Il mourut deux mois après l'accident et l'on trouva une ankylose des b'' et 6^ vertèbres cervicales, mais sans aucun signe de fracture et sans rétrécissement du canal rachidien. Sur la moelle

(1) Lidell, On injuries of llie spine, etc. {Amer. Journal ofmed. Se, 1864, oct.), a publié aussi deux pas où la moelle cervicale a été déchirée directement par le projectile.

(2) A. -T. -H. Waters, On a remarkable caseof lésion oftlie medulln ob/on(jal<i (Med. rhirurg. TransfuHions, 1863, vol. XLVI, p. 115.

(3) Donnel, Dubl. Quart. Journ. of med., 1871

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il y avait un étranglement constitué uniquement par du tissu cicatriciel de nouvelle formation. L'auteur suppose d'après cela que la moelle elle-même a dû être rompue; cette conclusion nous parait douteuse. (Voyez plus bas p. 457, notre observation de myélomalacie traumatique)..

Les observations de rupture de la moelle par traction sont rares. Nous en devons une à Parrot '^>.

Il s'agit d'une primipare dont l'accouchement fut très laborieux. L'extrémité pelvienne s'était jirésentée. La satre-femme fit des tractions violentes sur les pieds. Au moment où elle agissait avec une grande force sur la jambe gauche, elle entendit un craquement très fort qui lui parut avoir pour siège la partie du corps qui n'était pas encore dégagée. L'enfant, après sa naissance, reste un quart d'heure en état de mort apparente. On ne remarque aucun indice de paralysie. Les bras pendent inertes. La peau de ces parties n'est pourtant pas insensible et quand on la pique, on provoque des cris sans déterminer le plus petit mouvement. Lorsque l'enfant est couchée sur le dos, on ne peut saisir aucune manifestation spontanée d'activité musculaire dans les menbres inférieurs; mais si on vient à la tenir suspendue par les aiselles, il se produit dans ces parties qui ne sont pas pendantes, mais dans un état de demi-flexion, des mouvements, il est vrai très limités, mais incontestables. De plus, quelle que soit la position de la petite malade, si l'on cherche à étendre la jambe sur la cuisse, on éjjrouve une certaine résistance, et si l'on pmce la peau, la flexion habituelle s'exagère immédiatement et d'une manière brusque. Rétention d'urine. Pas de selles. Mort le 6' jour. — A ïautopaie, on constate au niveau des 6' et 7' vertèbres cervicales une déchirure des membranes et une rupture complète de l'axe nerveux. Les deux bouts sont réunis par un caillot de sang qui leur adhère intimement et qui sur une certaine étendue remplit complètement le canal osseux. Un examen attentif de la colonne n'y fait découvrir aucune altération. Toutefois autour de l'apophyse odoutoide, les parties paraissent un peu plus rouges qu'au niveau des autres articles.

Quoique la déchirure complète de la moelle puisse, comme les observations le prouvent, être produite par les traumatismes les plus divers, elle n'en est pas moins, nous le répétons, très rare, car elle exige une force considérable, qu'il s'agisse de fractures, de coups de feu, de coupures, de contusions ou de tiraillements. Ces déchirures amènent la mort après quelques heures ou quelques jours. Souvent, dans ces conditions, la mort subite est produite par d'autres blessures simultanées ou par shok. — Il va sans dire que des déchirures qui ne se font pas en un point élevé de la moelle ne compromettent aucune partie indispensable à la vie.

Comme s(/mptômes on observe une paralysie totale des parties situées au-dessous delà déchirure, avec contractilité rétlexe ordinairement conservée, souvent augmentée. Le malade est dans les conditions voulues pour qu'il se développe un décubitus, et la mort survient rapidement avec ou sans complications. Cependant dans le cas de Donnel la vie persista deux mois, et quinze jours dans celui de Steudener.

La mort est-elle la conséquence fatale de ces déchirures ? il est permis d'en douter, car généralement aucun organe indispensable à la vie n'est intéressé et il n'est pas impossible que, grâce à la régénération des tissus, les fonctions se rétablissent en partie. Les remarquables expériences de Goltz ^^) qui a fait sur des chiens des sections de la moelle, au-dessus du rontlement lombaire, nous permettent de pénétrer plus avant dans cette question. Nous aurons à rappeler en plusieurs endroits les résultats qu'il a obtenus relativement aux fonctions du rendement lombaire. Plusieurs des chiens opérés ne succombèrent pas après qu'ils eurent échappé aux dangers du décubitus et qu'une vive contractilité réflexe fut revenue dans la partie postc'rieure du corps. La nutrition reprit aussi et les animaux

(!) Farrol, Noie sur un cas de ruptun- de la moelle <'ht'Z un uouveau-né, par suite de manœuvres i>t.'iidaiit rai.'oouclieuieiit, lue à la Société uiédicale des hôpitaux le 13 août 1SC9 (l'nion médi'.-u/e, janvier JS70, p. 137;.

^*) ôullz, Ueher ilia FanclioHcn des LeadciinKirks dej Uun'.'S (Ffliiger's .\.rchic ft'.r die 'jcsmntiHc Plti/sM'Mjic^ Bonn, band VIII, p.'.60-W8).

Lkydkn.. Moelle epinière, 27

418 AFFECTIONS TRAUiMATIOUES DE LA MUP]LLE | pathol.

devinrent même extraordinairement gras, ce qui rappelle l'observation de Steudener. Les conditions dans lesquelles se sont faites ces expériences ont assez d'analogie avec celles des déchirures de la moelle, car il y avait lésion des ver tèbres et plaie ouverte. On peut donc admettre que chez l'homme aussi, les déchirures de la moelle au-dessus du renflement lombaire ne sont pas fatalement mortelles : d'où résulte le devoir de traiter ces malades avec beaucoup de soins et de précautions.

La seconde question importante à examiner est celle de la possibilité de la régénération de la moelle. Nous avons déjà dit que la moelle ne se régénère pas avec une extrême facilité. Denton n'a vu qu'une régénération incomplète, Goltz n'a pas pu constater le retour de la conduction nerveuse même chez les animaux qui ont vécu plusieurs mois. Eichhorst^*), ayant au contraire sectionné transversalement la moelle de jeunes animaux, aurait observé, au bout de 8 à 10 jours, un retour partiel de la conduction motrice, et un retour moins complet de la conduction sensitive, grâce à la formation de nouvelles fibres nerveuses dans la cicatrice.

D'après cela il ne faudrait pas non plus, chez l'homme, écarter tout espoir do voir se rétablir les fonctions de la moelle. Il est vrai qu'il n'existe pas d'observation prouvant la régénération du tissu médullaire, et on ne peut guère compter en posséder jamais, car nous n'avons aucun moyen de diagnostiquer une division complète de la moelle : nous reconnaissons l'abolition totale de la conduction nerveuse entre la partie supérieure et inférieure du corps, mais ce fait ne démontre pas l'existence d'une solution complète de continuité.

Il ne faudrait donc pas à l'occasion renoncer à tout essai de traitement. Nous mettrons au contraire le malade dans les conditions les plus favorables pour lui conserver la vie. Les indications que nous devrons remplir seront : coucher le malade dans une position favorable, vider la vessie et le rectum, veiller à la cystite et au décubitus. Plus tard nous prescrirons le traitement tonique.

3. Blessures de la moelle par coups de feu, instruments 'piquants ou tranchants.

1) Les blessures de la moelle par coups de feu n'ont pas été rares dans les dernières guerres; elles sont presquetoujours accompagnées de blessures des os, et nous en avons déjà entretenu le lecteur (p. 258). La blessure de la moelle n'est cependant pas une conséquence forcée des blessures des vertèbres, bien qu'elle existe généralement lorsque son enveloppe osseuse est lésée, soit que le coup de feu luimême ait déchiré la moelle, soit que des fragments osseux l'aient meurtrie. Nous avons cité des observations se rapportant à ce sujet page 259 et suiv. Demne, dans ses études de chirurgie militaire, parues en 1860, en a publié un fait très remarquable :1a balle avait traversé horizontalement la moelle et y avait formé un trajet. Une ancienne observation de Ferrein, peut-être plus curieuse encore, a trait à une balle qui s'est arrêtée dans la moelle. On a cité aussi l'observation d'un oiseau dont les ailes étaient paralysées et dans la moelle duquel on trouva un grain de plomb*^).

2) A côté des blessures directes par coups de feu se placent les blessures de la raoelle par des fragments osseux provenant d'éclats osseux. Ces esquilles produisent une lacération de la moelle qui n'est pas considérable, pas plus que l'hé morrhagie qui l'accompagne, et pourtant elles amènent une irritation continue, intense, favorisée encore parles petits déplacements et les gonflements auxquels la moelle est exposée, grâce aux mouvements du liquide céphalo-rachidien. C'est ce qui explique comment la présence de ces fragments osseux est caractérisée, comme le

(1) Eichhorst, Ueber die Regenerationunâ Verànderungen itn Rùckenmark nach slreckenweiser latalrr Zerstorung dcssc/beii (Arch. f. experiment. Pathologie u. Pharmohologie. Leipzig, Band II, p. 22b),

(2) Ephémérides curieuses de lu natwe. Ann. 4; décembre. Vovez Ollivier, 3' êdit. Paris, 1837, t. 1", Vi p. 246.

spkc. ] BLESSURES DE LA MOELLE 419

dit Fischer, par les symptômes les plus violents d'irritation : il survient desdoulem's atroces, des convulsions et des contractures, et plus tard une forte réaction inflammatoire et un ramollissement plus ou moins étendu, ou quelquefois, mais rarement, des abcès de la moelle.

3) Les observations de blessures de la moelle par instruments piquants ou tranchants sont plus communes. Nous avons déjà vu que la division complète de la moelle par ces agents vulnérants est une rareté. Les divisions partielles de la [moelle donnent lieu à des symptômes différents selon le siège et la hauteur de la lésion.

Les observations de ce genreontun intérêt tout particulier, car elles constituent de véritables expériences physiologiques sur l'homme et permettent de contrôler les résultats que nous obtenons sur l'animal dans nos laboratoires : après la mort, nous pouvons comparer exactement le siège et l'extension des lésions avec les symptômes observés.

Ollivier et Brown-Séquard ont rassemblé un certain nombre d'exemples de ces divisions incomplètes de la moelle, et les observations sont parfaitement d'accord avec les expériences faites sur les animaux. Récemment, W. Mliller, M. Bernliardt et Riegel ont publié des observations de lésions unilatérales de la moelle, qui sont venues confirmer de tous points la doctrine de Brown-Séquard.

Il semblerait que dans ces cas, pour peu que la blessure soit simple, elle doive se terminer par la guérison, pourvu, bien entendu, que la moelle allongée ne soit pas intéressée. La section simple d'une partie de la moelle est une blessure relativement peu grave que les animaux supportent très bien, lorsqu'on peut la produire isans léser la colonne vertébrale. Nous possédons aussi l'histoire de blessures de 30 genre dont les paralysies ont disparu complètement et assez vite ; cependant 3ette terminaison favorable n'est pas constante, et on ne saurait l'annoncer avec certitude. Des blessures qui, au premier moment, ne semblaient pas mettre la vie 3n danger, telles que des sections unilatérales comme celles des malades le W. Millier et de M. Bernhardt, se sont terminées par la mort au bout de luelque temps. Cependant il existe des cas de guérison, Ollivier en rapporte plusieurs :

Observation XXXL — Plaie par piqûre traversant toute l'épaisseur du renfleuient lombaire ; •etour des mouvements volontaires, malgré la présence de l'iustrument vuiuérant daus la moelle ;piuière.

Ohsiervaïion XXXIV. — Coup de feu dans la partie supérieure et latérale gauche du cou ; aralysie suhile et générale des membres et du tronc, de la vessie et de l'iiatestin, dysjinée, exiiiction de voix, etc., diminution successive des accidents, guérison au bout de six mois, avec )ersistance de la paralysie dans le membre supérieur gauche seulement.

OusERVATioN VI. — Plaies de la moelle épinière par un instrument piquant; paraysie de la sensibilité et du m,ouvem,ent ; disparition progressive des accidents; guérison.

Un jeune lioninie, âgé de 24 ans, d'une forte constitution, avait été blessé avec un poignard [uadrangulaire et pointu, et la blessure se dirigeait obliquement du coté gauche du cou, à liuis avers de doigt au-dessous de l'oreille, vers l'origine de la moelle épinière. Le jeune homme omba sur-le-champ, privé du sentiment et du mouvement dans toutes les parties situées au-desoiis de la tète, de telle sorte qu'il fallut le porter chez lui et le mettre dans son lit. Il y eut l'abord rétention d'urine et des matières fécales ; mais quelques jours après, il urina non-seuem<Mit malgré lui, mais même sans le savoir. Vers le dix-huitième jour, il commença à recourer un peu le sentiment dans le cote gauche du corps; au vingtième, il put mouvoir légèrement es doigts des deux membres du même côté ; et, entre ce jour et le trentième, le sentiment et le nouvement revinrent de plus en plus, mais rien que dans le côté gauche. Le trentième jour euienient, le sentiment commença à reparaître dans le côté droit ; le mouvement y revint aussi •nsuitc, et ces deux facultés tirent des progrès insensibles de la même manière. Vers le quaantieme jour, l'état général du malade était beaucoup amélioré; cependant il ne pouvait se tenir lebout.et bien moins encore marcher. Il avait reçu la blessure le 31 janvier, el, le 2omai seulenenl, il cumniença à faire quelques j)as, et lentement comme un enfant qui apprendrait a niarher, attendu quelesdeux jambes étaient exténuées et comme desséchées. A cette époque le mouemenl et le sentiment étaient encore plus faibles dans la partie droite que daus la partie gauche.