AFFECTIONS TRAUMATIQUES DE LA Mi >ELLE [pathol

Le cas suivant dû encore à Olliviei- est un des plus anciens exemples que nous possédions, de section unilatérale de la moelle avec les symptômes de l'hémiplégie

spinale.

Ohseiivation VII. — Lésion delà moells épinière dans sa partie srcpérieure ; guérison avec persistance de la paralysie du sentiment du côté gauche et paralysie du mouvement dans le membre supérieur droit. — Un tambour delà garde nationale de Paris était en rixe avec un de ses camarades ivre ; colui-ci lui lança son sabre à une assez grande distance, la pointe de l'instrimient atteignit la partie supérieure et iiostérieure du cou. Le blessé sentit aussitôt ses jambes se ployer sous lui et tomba. Il fut apporté le lendemain à llKjpital. La plaie avait environ deux pouces, elle était placée à la partie supérieure et postérieure du cou, immédiatement au-dessous de roccijjital ; le membre supérieur droit avait perdu ses mouvements, mais il conservait sa sensibilité ; le membre inférieur droit semblait un i)eu affaibli, mais il était tout aussi sensible qu'à l'ordinaire Le quatrième jour, la faiblesse du membre inférieur avait tout à fait disparu. Le malade pouvait faire quelques mouvements avec l'avant-lu'as droit. Le vingtième jour, le malade se trouvait tout à fait bien-, il était levé, marchait, mais la paralysie du membre supérieur jiersistait. Il remarqua i)ar hasard que la partie gauche de son corps était insensible, tandis que les mouvementsy étaienttout à fait intacts. L'anesthésie était exactement limitée parla ligne médiane.

4. Commotions de la moeZ^e. — Il y a commotion delà moelle lorsqu'une force ayant agi directement ou indirectement sur le rachis, il se produit des symptômes spinaux sans qu'il y ait aucune lésion de la colonne vertébrale. Dans ces cas la cause traumatique n'agit donc sur la moelle que d'une façon indirecte, à travers ses enveloppes restées intactes. Communément les symptômes disparaissent très vite, et le médecin n'a pas occasion de les observer et encore moins de les traiter. D'autres fois, au contraire, les conséquences sont graves, il survient des paralysies d'étendue et d'intensité variables, et il n'est même pas très rare de voir l'accident occasionner la mort.

Les lésions organiques produites dans la moelle par les commotions sont assez variées, i) Nous avons déjà parlé plus haut des déchirures et des hémorrhagies qui se font tant dans la cavité arachnoïde que dans la moelle elle-même (^'. Mais un ne trouve pas dans tous les cas des lésions aussi évidentes, et bien des fois les autopsies sont négatives. ZSous possédons des observations déjà anciennes dans lesquelles,, après avoir noté des symptômes spinaux intenses, rapidement mortels même, on n'a rien trouvé à l'autopsie qui pût les expliquer : on s'est cru alors autorisé à admettre que la commotion produisait, non pas de grosses déchirures de la substance médullaire, mais plutôt des dérangements moléculaires qui, tout en échappant à nos moyens d'investigation, peuvent cependant engendrer les troubles fonctionnels les plus graves (Voy.Ollivier), et on a considéré ces altérations moléculaires comme l'essence même de la commotion. Abercrombie dit que « la commotion de la moelle épinière peut être rapidement suivie de mort sans laisser aucune trace de maladie qui puisse être reconnue à la dissection (2). Boyer park d'un homme qui en tombant se blessa le rachis, ce qui amena une paralysie complète et la mort. A l'autopsie, on ne put découvrir aucune altération ni dans k cerveau ni dans la moelle. Franck a publié quatre cas de commotion de la moelk qui se terminèrent par la mort sans qu'un ait pu constater la moindre lésion ni dans la moelle ni dans les vertèbres. Nuus-même, il y a quelques années, avom observé un cas de commotion de la moelle suivie de paralysie et de mort au bout dt cinq jours : nous ne pûmes, ni à l'œil nu ni au microscope, Uiême après dui'cissement de la moelle dans l'acide chromique, découvrir aucune lésion de cet organe. Une partie de ces faits est à rapporter au shok, dont nous allons nous occuper toui à l'heure ; dans les autres il y a eu probablement de petites hémorrhagies qu

( 1) Parini les lésicms très raies, il faut ranger la déchirure de la pie-inère spinale avec hernie de 1^ Mibstance médullaire sous forme d'une ou de plusieurs plaques molles, rondes ou allongées, qui sem blent appliquées sur la méninge.

^4) Abercrombie, Des maladies de l'envèplio.lc et de in moelle épinière, traduit par A.-N. Geudrin, Pa ris, 1855, p. 562.

SPKC." COMMOTIONS 1»K I.A MdKI.i.E -^21

u'out pas été constatées. Cependant quelquefois la marche de la paralysie est tellement rapide et favorable qu'il n'est pas admissible qu'il v ait eu hémorrhagie. 'Hughes rapporte une observation dans laquelle, immédiatement après la commoition, il survint une paralysie des membres qui disparut après quatre heures ; puis ■apparut une paralysie des bras qui elle aussi pnu'rit intégralement au bout de quel que temps. Galieu rapporte l'histoire d'un liomme qui, après une blessure du dos. perdit la parole et fut paralysé des membres inférieurs, les supérieurs restant indemnes. Après sept jours le malade recouvra la parole, et bientôt aussi la paralysie disparut. Leudet croit qu'on peut admettre dans ces cas une congestion delà moelle : cette opinion n'est basée sur aucune constatation directe.

2) D'autres fois la commotion amène des Usions aoiatomiques évidentes, telles que des déchirures partielles, de grandes hémorrhagies ou des hémorrhagies capillaires. C'est à cette catégorie de faits qu'appartient le cas déjà cité de Waters où l'on a trouvé une déchirure partielle de la moelle allongée avec hémorrhagie abondante. L'observation suivante de Bennett (^) est également intéressante :

T'^ne femme mourut quatre jours après avoir reçu dans la nuqi'e un coup qui hii avait été porté par son mari. Immédiatement après cette violence, elle avait été pris^ d'une paralysie complète des membres et du tronc. A l'autopsie, on trouva un caillot de sang du volume d'un pois au centre de la moelle, au niveau de la 2e vertèbre cervicale, immédiatement au-dessous de la moelle allongée. La périphérie de la moelle était normale, les vertèbres intactes.

KirkbrideW nous fait connaître un autre fait du même genre :

Deux jours après une forte commotion de la moelle, il s'établit une paralysie de la moelle qui devint complète, mais ne resta que deux jours dans cet état. La moi't survint le cinquième jour. On trouva à Vautopsie un extravasat sanguin avec ramollissement de la moelle, sans fracture des vertèbres.

Nous-même possédons nne observation analogue qui remonte à 1861 :

Un ouvrier de 24 ans étant à la cave, le 5 novembre 18G1, et courbé en avant, reçoit sur la tête et sur la nuque un châssis de fenêtre. Il perd connaissance. Revenu à lui. il ne peut plus remuer les jambes et on l'apporte à l'hôpital. C'est un homme vigoureux, il se plaint de fortes douleurs dans la nuque qui ne lui permettaient pas de rester couché sur le dos. Il ne peut pas remuer du tout les jambes et très peu les bras : les doigts à demi-flèchis ne sauraient être étendus: l'extension du coude est difficile et douloureuse. Insensibilité complète des membres inférieurs jusqu'à la hauteur des mamelons; au-dessus, la sensibilité est conservée, mais affaililie. Sur les bras, forte insensibilité depuis le milieu du bras jusqu'au bout des doigts. Rétention d'urine. La verge est en demi-érection ; il y a eu perte séminale. Selles involontaires. La 5'" et la ô»' vertèbres cervicales sont extrêmement sensibles spontanément et à la pi-ession. Les parties molles de cette région sont fortement tuméfiées, mais on ne découvre ni crépitation, ni mobilité anormale, ni «léformation. Pouls ralenti entre 40 et 50, Température normale. Int^^lligence libre.

Prescriptions. Glace et . ■sangsues au lieude l'att'ection. — Le lendemain la sensibilité et le mouvement sont reventis en partie dans les bras, mais les jambes restent tout à fait paralysées. Les réflexes y sont assez vifs. De temps en temps convulsions spontanées. Intellitrence libre. Le malade se plaint de fortes douleurs dans la nuque et d'un peu de gêne dans la respiration. La respiration est presque exclusivement abdominale, le thorax est presque immobile. Pouls, 70, Température un peu élevée. On sonde le malade, Selles involontaires.

La paralysie ne se modifie pas beaucoup les jours suivants, mais le malade se plaint de plus en plus de ne pouvoir pas respirer. L'inspiration se fait laborieusement par le diaphragme et les muscles du cou. Lèvres et joues fortement cyanosées,

La dyspnée et la cyanose augmentent et la mort survient le 9 novembre, c'est-à-dire cinq jours après l'accident.

Autopsie. — Pas de fracture des vertèbres cervicales. Dans le canal rachidien. abondante extravasation de sang à la hauteur de la S'- et de la G'- vertèbre cervicale. La moelle, sur une étendue de presque 0^,05 est tuméfiée, fusiforme et ramollie. Au-dessus et au-dessous elle est de consistance normale. Sur une coupe on trouve au point indiqué le tissu ramolli, gris rosé, avec des extravasations sanguinf's plus ou moins volumineuses. Les contours de la substance grisn sont effacés, La pie-mère, à ce même niveau, est injectée, trouble, reliée à la dure-mère par des adhérences lâches.

(1) Bo.nnett, CHnicnl Lfcturps: on thf prinriplm nnd pr^rtire of medirine. Kdinbnvp'li. tS.")?, traduit par P. Li'liniii. l'aris. 1S7:!, t. I. p. JCM).

(2) Kiikljfide, Amer. Journal of mi'd, Srirnrra, vol. XV.

422 AIFECTIUNS TRArM.'VTHJlJKS DK LA MOEl.LK [ pathot,.

Outre ces cas dans lesquels l'autopsie démontre l'existence d'une ht'morrhagie, il en est d'autres en assez grand nombre où la marche mémo des accidents permet d'admettre que la conséquence immédiate de la commotion a été une hémorrhagie de la moelle-, grande ou petite, et qu'à sa suite il s'est développé une myélite avec ramollissement hémorrhagique. Les lésions liistologiques correspondent à la myélite traumatique.

La marche est la même que celle des hémorrhagies de la moelle qui évoluent le plus favorablement. Quelquefois les symptômes de paralysie s'amendent déjà après peu de jours; mais la réaction inflammatoire amène quelquefois aussi une aggravation des accidents, qui peuvent devenir menaçants pour la vie lorsque la lésion est située en un point élevé de la moelle. Lorsque cette période do réaction est heureusement franchie, il se fait généralement la semaine suivante une amélioration qui équivaut parfois à une guérison; mais souvent aussi il persiste des paralysies incomplètes, des atrophies, des contractures qui peuvent affecter les formes les plus variées.

'Le 'pronostic des paralysies dues à la commotion est donc beaucoup meilleur que celui des paralysies causées par des fractures des vertèbres. Dans un grand nombre de cas, non-seulement la vie est conservée, mais il y a guérisou complète ou presque complète. Cependant il ne faudrait pas croire d'après cela que le pronostic est absolument favorable. Pendant les premiers jours la vie est toujour;compromise par la possibilité du shok, du tétanos, de la méningite, etc.; phu tard il peut survenir une myélite, même mortelle, et assez fréquemment la maladif ne guérit pas sans laisser après elle des lésions consécutives. Ces dernières, san^ doute, restent le plus souvent stationnaires au bout de quelques mois, mai.' demandent ordinairement des soins par les complications qu'elles causent du côtt de la vessie, par le décubitus, les maladies intercurrentes, et leurs propres alternatives d'amélioration et d'aggravation passagères. Voici deux exemples de ces lésions consécutives :

I. J. W.,âg'é de40ans, inviilide,fit, en 1843. une chute de 13 mètres de haut dans la forteressf d'Ehrenbreitenstein. Il ne perdit pas connaissance, mais il sentit immédiatement que ses deu> jambes étaient paralysées. La même nuit il fut rapporté à la caserne par des hommes de garde el un médecin fut mandé. Une heure après, vomissements, puis grande chaleur et soif intense. Lé lendemain ou apporte le blessé à l'hôpital : la partie inférieure de l'épine dorsale est très enflét et le malade y accuse de violentes douleurs. Le jour suivant météorisme considérable et rétention d'urine qui nécessite le calhétèrisme. Pour combattre la douleur on prescrivit des ventouses sfaritiées et des applications de glace. Des i-eins les douleurs s'étendent en cercle autour du jjas-ventre, et i)lus tard elles gagnent les jambes.

Quelques mois après, comme il n'y avait pas d'amélioration, on plaça un grand séton au niveau du sacrum '(la cicatrice en existe encore); plus tard on y introduisit des pois à cautère. Pendant cette période il s'était fait une amélioration notable. Au bout de six mois les douleurs avaient cessé; plus de météorisme; la vessie fonctionnait assez bien, et la sensibilité était revenue à la partie sui)érieure de la cuisse. De temps en temps il y avait encore quelques douleurs dans les jambes, surtout aux changements de température. En 1844 il survint de fortes contractions réflexes, surtout lorsque la voiture du malade venait à jiasser sur les pavés; elles étaient tellement intenses qu'il était o])ligé de se cramponner au siège pour ne pas être jeté à bas; le genou se mettait dans l'extension forcée. Plus tard ces contractions réflexes cessèrent et firent place à des contractures dans les pieds et surtout dans les genoux. Les bras restèrent toujours libres.

État actuel. 24 juin 1862. Le malade est un homme passablement vigoureux, bien nourri, un jjcu p.àle. Intelligence tout à fait normale. Le moral est bon. La jjartie supérieure du corps n'est pas atteinte. Le malade passe la journée dans un siège à roulettes, la nuit dans son lit cDuché sur le côté, les extrémités inférieures rétractées. Les genoux sont forcément fléchis, les pieds dans l'extension forcée. Il n'y a de la mobilité que dans l'articulation de la hanche, qui se meut librement avec assez d'énei-gie. Il n'y a pas trace de mouvement volontaire dans les genoux ni dans les pieds. Les jambes, sans être fortement amaigries, le sont manifestement : les mollets siiit aplatis, les tendons des flécbisseurs de la jambe et le tendon d'Achille sont fortement tendus. Lc^ i)icils Sdiil lé.L'èriMiiPiil .'nUés, (■yanns('s, un peu froids, el !<> malade dit avoir souvent froid^ux

spÉc] COMMOTIONS DE LA MoELLE 423

jambes. Il survient toujours des contractions réflexes, parfois très intenses. Les piqûres d'épingles amènent de légers mouvements de la hanche.

La sensibilité n'est pas complètement éteinte, mais fortement amoindrie k la plante des pieds; plus haut l'anesthésie va toujours en diminuant, mais elle existe jusque sur le milieu de la cuisse. Depuis cet endroit juscfu'aux aines il y a une forte hyperesthésie.qui d'ailleurs s'est établie depuis longtemps, puisque anciennement elle a empêché le malade de supporter l'emploi de l'électricité. Aujourd'hui encore, surtout par les changements de temps, le malade éprouve de fortes douleurs qui, partant des reins ou des aines, s'irradient jusque dans les talons. L'urine ne s'écoule pas spontanément, mais dès que l'envie d'uriner arrive, la vessie se vide. Le malade n'est pas non plus maître de ses selles lorsqu'elles sont diarrhéiques. Au-dessus des aines, la sensibilité est tout à fait normale, les mouvements sont libres et énergiques ; les bras n'ont jamais souffert, la pression de la main est vigoureuse et les doigts peuvent sentir et saisir les plus petits objets.

IL — W., maître couvreur, âgé de 41 ans, fit, il y a cinq ans, une chute d'environ 6 mètres de haut ; il tomba sur ses pieds, mais retomba en arrière sur les fesses et la main gauche. Instantanément il ressentit une atroce douleur dans les reins, mais ne perdit pas connaissance. En essayant de se remuer il s'aperçut que ses deux jambes étaient immobiles et insensibles, comtne mortes, tandis que le l'este du corps, surtout les bras, étaient tout à fait libres. On plaça le malade sur un matelas et on le ramena chez lui en voiture. Pendant le transport il souffrit beaucoup des reins surtout lorsque la voiture passait sur des pavés, de sorte qu'on dut aller au petit pas. I^n médecin appelé tout aussitôt pratiqua une saignée, fit appliquer le lendemain dix sangsues dans la région sacrée, prescrivit des purgatifs et dut sonder le blessé pour le faire uriner. Les douleurs de reins diminviérent très lentement et en somme restèrent assez fortes pendant trois semaines; plus tard elles ne revenaient que lorsque le malade cherchait à se mouvoir.

Pendant ti'ois semaines tout mouvement volontaire fut aboli dans les jambes qui, elles, ne f furent jamais douloureuses, ni spontanément ni lorsqu'on leur imprimait des mouvements passifs. Au bout de trois semaines le malade était couché, pouvait fîéchir la jambe gauche, mais ' non l'étendre ensuite ; la jambe droite était moins mobile, et même plus tard elle resta moins agile que la gauche. La miction demeura longtemps gênée et nécessita l'usage de la sonde; ce ne fut qu'au bout de ti'ois mois que l'envie d'uriner recommença à se faire sentir. 11 y avait en même temps une constipation opiniâtre.

Le malade nous apprend aussi que trois semaines après la chute, sur le conseil de son médecin, il essaya de faire un traitement hydrothérapique ; dés le second enveloppement il ressentit dans l'état général une aggravation qui devint telle qu'il dut cesser api-ès le quatrième enveloppement. On lui fît une seconde saignée et on lui appliqua des sangsues dans la région sacrée; des applications de sangsues avaient été répétées souvent à de courts intervalles pendant les deux premiers mois.

Pendant la première année le malade pouvait à peine se tenir sur ses jambes, il était obligé de s'appuyer aux murs ; plus tard il marcha un peu mieux ; la jambe droite, qui au moment de la chute avait heurté une pierre, resta plus faible que la gauche jusque deux ans après l'accident. Il n'y eut jamais de faiblesse dans les bras. Les selles furent involontaires dans les premiers temps et ce ne fut qu'après six mois que le malade put les retenir; aujourd'hui même il n'a pas toujours un sentiment net du besoin de défécation.

Le sens génital était i)resque éteint. Les érections, complètement abolies au début, ont reparu en partie depuis deux ans. La sensibilité est complètement revenue dans les membres inférieurs.

État actuel. — Homme vigoureux et jouissant d'un bon embonpoint. La marche est oh£ncelante, vacillante, impossible sans le secours d'un bâton. Membres inférieurs amaigris, surtout les jambes ; les mollets sont aplatis, déformés et contractures, ce qui met les pieds en extension forcée; en même temps il y a une contracture des péroniers qui renverse la plante du pied eu dehors et relève son bord externe. Le point d'appui pour la marche se prend sur le bord interne du i)ied et les articulations du pied sont toutes immobiles. C'est là une première cause de gêne pour la marche ; de plus la force des membres inférieurs est amoindrie. Sensibilité à peu près normale, un peu diminuée sous la plante. Les selles sont toujours difficiles et il y a persistance de la dysurie depuis l'accident : c'est là ce qui constitue la plus grande souflVance du malade. Il est toujours ol)ligé de se sonder, ce qui lui occasionne parfois une spnsation de forte brûlure. L'urine est alcaline et renferme une assez grande quantité de sédiment muco-purulent. pas d'albumine.

3) La myélite ti-aumatique (ramollissement traumatiqnc de la moelle) est à ranger à côté des lic'morrhagies médullaires comme conséquence possible des commotions. Son point de départ se trouve probablement dans quelques petites liémorrhagies capillaires qui engendrent une réaction iullammatoire. Les symptômes sont inappréciables immédiatement après la commotion, et augmentent considérablement après. C'est surtout lorsque après l'accident, le blessé ne prend pas de méiiagonK'iits, lorsqu'il est exposé à (les i-efroidissements, à des excitations psy-

424 AFFECTIONS TRAUMATIQUKS DE LA MOELLE "pathoi.

chiques, etc., que se produit Celle i-v-'action abuulisisaat à la myélite. Nous reviendrons sur l'histoire de cette affection dans le chapitre consacré à la myélite.

4) Le tétanos est une des conséquences les plus rares de la commotion de la moelle. Nous ne discuterons pas ici la question de savoir s'il est produit par la commotion elle-même ou bien par la contusion de quelques racines nerveuses. Stoll a publié une observation de tétanos survenu après une commotion spinale et Gouders une autre W, Ollivier range la commotion parmi les causes du tétanos : celui-ci, d'après Erichsen, surviendrait aussi à la suite des accidents de chemins de fer. Nous-même avons observé deux cas types de tétanos à la suite de commotion de la moelle. La méningite spinale ou cérébro-spinale est une conséquence encore plus rare de la commotion. Ch. Bell en a cité un exemple et nous avons indiqué cette cause de méningite, en parlant de l'étiologie de la méningite cérébro-spinale (p. 315.)

5) Les conséquences indirectes de la commotion de la moelle sont très intéressantes à étudier et très importantes en pratique. Ce sont dés accidents qui ne se manifestent pas immédiatement après le traumatisme, mais débutent d'une façon insidieuse et amènent au bout d'un temps plus ou moins long des états graves, quelquefois même la mort; il s'agit alors d'une méningite chronique, d'une myélite ou d'une myélo-méningite qui causent des douleurs névralgiques, des états de faiblesse ou de paralysie, des atrophies, etc. Dans quelques cas aussi il se développe des tumeurs malignes.

Les exemples de ces accidents consécutifs sont éparpillés dans la littérature médicale ; la question a pris une importance particidière depuis la fréquence des accidents de chemin de fer, dans lesquels la commotion de la moelle est naturellement assez commune.

Citons d'abord deux observations de dégénération chronique (progressive) de la moelle à la suite de commotion.

L — Un garçon de 15 ans (2) reçut, en jouant, un coup de poing entre les deux épaules. Une sem:iine après, la tête retombait en avant, et, à dater de ce jour, les muscles des membres supérieurs maigrirent peu à peu ; les bras pendaient inertes le Ion? du corps, les muscles intercostaux avaient perdu leur force, la respiration était purement diaphrapmatique. Les deux tiers inférieurs du trapèze et la masse sacro-lombaire avaient disparu. Quatorze mois après l'accident, la marche était encore possible, mais chancelante, ce qui tenait moins à une faiblesse des jambes qu"à la difficulté qu'avait le malade à maintenir le tronc. Le malade ne pouvait rester assis sans que ses reins fussent soutenus. la contractilité électro-musculaire avait diminué proportionnellement à l'amaigrissement des muscles, Pas de douleurs.

IL — Un homme (3) de 26 ans, fit, en juin 1866, une chute d"une hauteur d'environ 8 mètres, qui amena une légère an^sthésie des membres inférieurs et une paralysie du bras droit et de la vessie. Pas de lésion de la colonne vertébrale. Cependant le malade se plaignait de raideur du cou et de quelques douleurs au niveau de la i'° et de la 2' vertèbres dorsales. Bientôt apparurent des crampes douloureuses dans les membres inférieurs et surtout dans la jambe droite. Au mois d'août, contracture dans le bras droit. Respiration gênée. Vomissements. Intelligence lucide. Sensibilité intacte. Mort à la fin de décembre.

A Vautopsie, rien d'anormal à l'œil nu ni dans le cerveau ni dans la moelle. Le microscope révélait l'existence de nombreux corps granuleux. Après durcissement dans l'acide chromique les points où se tiouvaient dps corps granuleux se distinguaient par une teinte plus claire. Les cordons antérieurs étaient altérés depuis le renflement cervical jusqu'au renflement lombaire. La portion interne des cordons offrait l'altération la plus forte. Au-dessous du renflement lom-

(1) Ollivier ft.I,obs. LVIII,p. 498) nous fournit l'observation suivante: Chute sur le dos, fommoHon de la moelle éphiit-re, pnrah/sie complète da mouvement et incomplète de la sensibilité ; prirah/sie de lavessie et du rectum. Myélite. Mort le trentième jour. — Abercrombie rapporte l'histoire de deux cas analogues de myélite (I, p. 484 et 521, d'après Boyer). — Haminond a donné ses soins à une jeune fille atteinte de inyélite aiguë; onze mois après, un traumatisme dans la région sacro-lombaire. Traite des maladies du .système nerceur, traduit par Labadie-Lagrave. •— Gunsberg {Patholog. Gewehelehre, 1846), et Evans Rewes ( Ed i nburg h med. Journal, 1853) indiquent le traumatisme parmi les causes de la myélite aiguë.

(2) W. Gull (Case of Paraplégie, 185S, p. 195. Guys Hosp. Reports.)

(3) Gh. Bastien, Dégénérescence de la moelle nerveuse a la suite d'une chute. (Med. chir. Transac^ lions, vol.L. p. 39, 1868).

RPÉr..] COMMOTIONS DE I.A MOELLE 42.")

baire, la paitie postérieure des cordons latéraux i.-tait également altérée, surtout à droite. En outre on trouvait dans tout le renflement cervical des lésions qui s'étendaient jusque dans la substance grise, qui elle-même était remplie de granulations graisseuses. Les cordons postérieurs. dans la moelle allongée et dans la partie cervicale, étaient dégénéiés.

Commotions de la moelle suites d' accidents de chemin de fer (Raihcay injui'ies ofthe !<pin(:. Raihcay spine^^^). Les commotions de la moelle consécutives à des accidents de chemin de fer ont souvent été en Angleterre l'occasion de réclamations en dommages et intérêts. Les médecins ont été apjpelés fréquemment à donner leur avis sur la question de savoir si des paralysies ou des faiblesses survenues progressivement et attribuées par les intéressés à des accidents de chemin de fer devaient, oui ou non, être rapportés à cette cause. La question étant délicate à trancher, les experts n'ont pas toujours été d'accord. Pour rattacher des symptômes tardifs à un traumatisme ancien, il est nécessaire de s'éclairer du plus grand nombre possible de documents relatifs à ce genre d'accidents et d'analyser le cas particulier avec d'autant plus de circonspection que les récits du malade renferment facilement des erreurs, involontaires ou volontaires. Devant les tribunaux la question a également une importance majeure et le médecin est appelé à décider si une paralysie récente, intense, peut être attribuée à un traumatisme déjà éloigné. De prime abord on est porté à n'admettre aucune relation de cause à effet entre l'accident et la paralysie, et de fait cette relation serait difficile à prouver pour chaque cas particulier. Mais lorsqu'on se souvient d'un certain nombre d'observations afférentes à la question, on est bien obligé de convenir que des commotions de la moelle qui ne se manifestent par aucun symptôme immédiat peuvent être le point de départ d'affections spinales graves qui se développent lentement.

L'expression de raihcay spine, employée par les Anglais, a été critiquée et non sans raison. Pourquoi faire une forme spéciale des commotions par accidents de chemin de fer, plutôt que des commotions par toute autre cause lorsqu'elles ne se distinguent en rien des autres? Erichsen, un des premiers qui aient écrit sur les raihcay injuries, dit formellement qu'elles ne constituent pas une maladie à part, que toute commotion de la moelle, quelle que soit son origine, peut avoir les mêmes conséquences. L'importance pratique et la fréquence des commotions à la suite des accidents de chemin de fer expliquent seules, et encore jusqu'à un certain point, pourquoi on leur attribue une dénomination particulière.

Erichsen décrit de la façon suivante la marche insidieuse des symptômes : « En général le malade n'a pas conscience sur le moment qu'il vient d'être gravement atteint. Il sent bien que le choc a été violent, il éprouve peut-être un peu de lourdeur de la tête et quelques vertiges, mais il se rend compte qu'il n'a rien de cassé. il ne se trouve que quelques écorchures et se félicite de s'en être tiré à si bon compte. Il se rassure, porte même secours à ses C(jmpagnons de malheur et continue sa route. Ce n'est qu'une fois rentré qu'il commence à se ressentir de son accident. Il y a tout d'un coup une grande excitation plisychique,ilfond en larmes, il est agité, dort mal et se réveille en sursaut. Le lendemain il se plaint d'avoir les membres comme brisés, il éprouve dans les muscles de la nuque et de la région sacro-lonibaire un sentiment de raideur et de tension qui s'étend jusqu'aux orteils. Après quelque ti-mps il sent qu'il ne peut ni travailler ni marcher, et ce n'est qu'à ce moment qu'il garde le lit et fait appeler un médecin. » (Test alors que dé-

(1) John Erichsen, Ouraihra;/ ami otlicr injuries of the ncrvous si/xtein, London. 1866. — Prof. J. Syrae, On compi-nsation for railwny itijwieg (Lnnret. 1867, vol. I, p. 2. — Ed. Morris, A pra'tlrul tren. li»^ on .i?ioknfter suri/ical opérations anJ injuries wilh esperial référence to shnk causedliy rnihcai/ injuries. London, 1S67. — Savory, IS'otes v:Hh rases on some of l/ie immeilirde and retnote eff'f.is on injuries oflhe spinal rnril ( St-Barthol. Hosp. Reports. 1869, vol. V. — .I.-A. Lidell, On nijuries of tlie spine, inrluding concussion of the sjiinol cord, illustrated with cases. /'A»>i''r. Journal of med. Se, 1864, oclobpr).

42o AFFECTIONS TRAUMATIQUES DE LA MoELLE I pathoi-

butent véritablement des symptômes positifs et durables, qui sont très variés, mais qui généralement font admettre une inflammation lente de la moelle et de ses enveloppes : ce sont des douleurs dans les reins, qu'augmentent la pression et les mouvements ; il s'y joint de la raideur de la colonne vertébrale et une sensation de constriction en ceinture. Dans les cas graves, il survient ensuite de la paralysie et des convulsions, et le trismus amène quelquefois la mort. Dans les cas chroniques il se fait des lésions persistantes dans la moelle, lesquelles occasionnent souvent des paralysies incurables, surtout dans les membres inférieurs. Quelquefois la lésion se propage au cerveau et l'état général est compromis. La mort peut survenir à tous les moments de la maladie, parfois subitement au milieu de symptômes paralytiques, sans que l'autopsie en démontre la cause. Nous ne connaissons qu'une autopsie de ce genre, c'est un cas de Gore, étudié par Lockhard Glarke et dont la description est encore bien incomplète. Le malade était un homme d'âge moven qui s'était trouvé dans une collision de deux trains : sans avoir été grièvement blessé il avait commencé par éprouver les symptômes nerveux habituels et il devint ensuite complètement paraplégique. Il mourut trois ans après l'accident et l'autopsie démontra des traces d'inflammation chronique dans les méninges et dans la substance corticale du cerveau. Les méninges rachidiennes étaient fortement congestionnées • la moelle était diminuée de volume dans la partie cervicale ; les cordons postérieurs avaient presque disparu ; ce qui en restait était coloré en brun, mais de structure normale (Myélite chronique avec atrophie consécutive).

Erichsen cite encore comme un exemple très instructif l'observation du comte de Lordat rapportée par le Dr Maty : le comte fit une chute de voiture qui amena une commotion de la moelle et la mort trois ans et demi après (Sclérose et hypertrophie de la partie cervicale, gliûme ?). Voy. p. 429.

Le traitement des commotions de la moelle est le même que celui des affections traumatiques de la moelle en général. Au début, on songera surtout au shok. Dans les cas légers il faut faire coucher le malade et conseiller des ménagements jusqu'à ce que les symptômes de paralysie commencent à rétrograder. Les cas plus graves exigent le même traitement que l'hémorrhagie et la myélite aiguë : glace, émissions sanguines, mercuriaux, bonne position au lit; tenir le ventre et la vessie libres, et plus tard toniques.

Lorsque les suites immédiates de la commotion sont bénignes, il ne faut pas oublier qu'il peut se développer ultérieurement et insidieusement des inflammations chroniques graves. Le médecin ne devra prendre à la légère aucun cas de commotion et il consacrera toute son attention et tous ses soins à des symptômes même peu marqués. Souvent il se heurtera contre l'opposition du malade, qui ne voudra pas être entravé dans ses occupations pour des symptômes qu'il considère comme insignifiants. Mais pourtant nous n'oublierons pas que souvent les signes de la commotion disparaissent sans traitement aucun et même sans que le blessé prenne aucune précaution : ce sera au tact du praticien qu'il appartiendra de saisir le juste milieu entre les soins préventifs et une conduite trop timorée. Pendant les premiers temps qui suivent l'accident, des ménagements seront toujours indispensables et devront être continués pendant plusieurs jours : le repos corporel et intellectuel est la chose essentielle. Après quelques jours, on pourra préjuger jusqu'à un certain point s'il y a lieu de craindre des conséquences graves. Cependant à des symptômes même bénins on opposera un régime doux, on ne les négligera jamais et l'on verra s'ils s'améliorent dans ces conditions ou bien s'ils s'aggravent. Dans ce dernier cas il sera nécessaire de les combattre à temps et de s'opposer autant que possible aux progrès du mal par un repos plus rigoureux ou par d'autres moyens déjà énumérés ou que nous indiquerons encore au chapitre de la myélite. Le traitement des paralysies consécutives est conforme au traitement général

spKc.l COMMOTIONS DE LA MoELLE 427

des paralysies et se fait par la gymnastique, les bains et rélectricité. En général la première année passée, on ne peut plus espérer d'amélioration, le travail de cicatrisation est terminé, l'état reste stationnaire et les complications intercurrentes seules peuvent fournir de nouvelles indications pour le traitement.

Nous ajouterons encore comme appendice quelques considérations sur les suites sérieuses et variées des commotions de la moelle allongée. Elles sont l'effet de violences (coups, chutes, etc.) qui agissent sur la nuque ou sur le crâne. Des commotions sur différents points de la tête sont souvent suivies de symptômes qui indiquent une répercussion sur la moelle allongée : c'est ce qui arrive notamment lorsque la violence a porté sur la partie postérieure de la tête ou sur le front; dans ce second cas, il y a une sorte de contre-coup qui fait que l'encéphale est surtout commotionné à sa base dans les environs du trou occipital. Quelquefois ces commotions amènent de grandes hémorrhagies qui ont la mort pour résultat : le cas de Waters que nous avons rapporté en est un exemple. D'autres fois les conséquences ne sont pas aussi funestes, et l'on observe des symptômes compatibles avec la vie, passagers ou persistants, qu'il faut rapportera des lésions moins importantes de la moelle allongée ou à des altérations simultanées du bulbe et de la moelle cervicale. Il est très probable qu'il y a alors au début, comme conséquence immédiate du traumatisme, des hémorrhagies capillaires dans les points que nous venons d'indiquer, et que ces hémorrhagies se résolvent ou donnent naissance à des processus inflammatoires chroniques. On n'a pas observé ces lésions de visu chez l'homme, mais les expériences de G. "VVestphal sur les cobayes ont démontré que les commotions peuvent produire de petites hémorrhagies dans la protubérance, la moelle allongée et la partie supérieure de la moelle cervicale. Les .symptômes présentés par ces animaux sont tellement analogues à ceux observés chez l'homme , qu'on est autorisé à admettre une identité de lésions. — Les symptômes bulbaires le plus souvent observés chey l'homme, à la suite de commotion, sont ceux qui suivent :

a. Paralysies. — Elles sont exceptionnelles, car des déchirures ou des hémorrhagies étendues causent la mort. Outre le cas de Waters, il faut probablement ranger ici une observation de Souncier <^). Dans d'autres cas on a vu plusieurs fois de la faiblesse des membres en même temps que d'autres symptômes.

b. Épilejisie. — On a souvent remarqué que l'épilepsie peut être causée par une chute sur la tête et surtout sur la face postérieure de la tête. Nous-même avons publié une observation d'épilepsie consécutive à une chute sur le front ; l'enchaînement des symptômes a été la reproduction si exacte de ce qu'on obtient dans les expériences sur les cobayes, que ce cas est une preuve tout à fait péremptoire (le l'analogie qui existe entre les accidents consécutifs de la commotion chez riiomme et ceux que produit l'expérimentation sur ces animaux.

c.Lerale7itissement persistant du poids est un accident plus rare et peu connu' jusqu'à ce jour. On a noté plusieurs fois un ralentissement des contractions du Cfiuir(Hutchinson,Gurlt) dans les fractures des vertèbres cervicales, plus rarement dans les fractures des vertèbres dorsales supérieures. Ce ralentissement est passager et ne tarde pas à faire place à une accélération le plus souvent dangereuse. M. Rosenthal a publié une observation de ralentissement du pouls ayant duré quatre semaines chez un enfant de quatre ans qui avait reçu un coup dans lesen-

(I) Souncier, Paralysie des qU'ilre membres, du, reclHtn,aic,., consécutives H wncoiip de hnionnet^e à l'a,- ndesourcillih-e. iG":. des liôp., 186:H, m" 1',7.)

^-'"^ AFFECTIONS TRArMATIQl'ES DK I.A MoELI.E ^Axtior.

virons de la 6'' vertèbre cervicale: il y avait eu en outre dilatation évidente des pupilles; l'enfant guérit complètement. Quelquefois ce ralentissement (20 à 30 pulsations) reste permanent après les blessures de la moelle cervicale, le cœur étant parfaitementsain.il peut en résulter des attaques graves survenant à des périodes irrégulières. L'attaque débute par une syncope, il survient un état comateux avec stertor. tandis que le jioiils bat 40, :M) et même 20 fois par minute; la figure est pâle et de temps en temps il y a des convulsions épileptiformes. Ghareot a vu trois cas de ce genre '^*. Le docteur Helberton en a publié un très intéressant <^'.

Un monsieiu- de 61 ans fit. dans une partie de chasse, une chute sur la tète et perdit connai^sance un moment. 11 dut parder le lit pendant plusieurs semaines à cause dune forte douleu ■ dans le cou et d'une gène dans les mouvements de la tète ; toutefois il put encore pendant deux ans se livrer à son occupation favorite. Ce ne fut qu'au bout de ces deux années qu'il eut une première attaque de syncoiie (fainting fit) et l'on s'aperçut alors pour la première fois que le pouls était très ralenti. Dans les deux années suivantes, les attaques se renouvelèrent, se rapprochèrent et durèrent chaque fois plus long-tnnps. Le plus souvent la svncope faisait place à des symptômes apoplectifornies ou épileptiformes. Le pouls battait 30 fois d'abord, puis il descendait à 20 et à 15 quand l'attaque était imminente, et il s'arrêtait complètement lorsqu'elle éclatait. Lé malade mourut dans une de ces attaques.

A Vautopsip. forte diminution du calibre du trou occipital et de la partie supérieure du canal rachidien dans son diamètre antéro-postérieur. Ankylose osseuse de l'articulation de l'atlas avec l'occipital. Moelle allongée, très petite et très ferme. Cœur gros, parois des ventiicules plutôt minces qu'épaissies, sans autre altération notable. L'auteur attribue le ralentissement du pouls à la compression de la moelle causée par le rétrécissement du canal rachidien.

d. Le diabète a été vu maintes fois à la suite de chute sur la partie postérieure de la tête. Nous-méme avons observé un diabète insipide intense chez un étudiant qui était tombé à la renverse sur la glace. Les premiers signes de l'hypersécrétion d'urine n'ont été observés dans ce cas que quinze jours après la chute, qui ne produisit aucun autre symptôme morbide. Le malade rendait de huit à dix litrer. d'urine par jour, et l'état ne se modifia pas aussi longtemps que nous pvimes suivn^ le malade, c'est-à-dire pendant environ quatre ans. — Un autre malade fut atteint de diabète sucré à la suite d'une blessure de la partie postérieure de la tête : c'était un jeune homme de 19 ans qui était tombé de cheval et s'était fait à latêto une plaie qui avait mis trois semaines pour guérir et avait laissé une cicatrice. Quelques mois plus tard, augmentation de l'appétit et de la soif avec sentiment de faiblesse. Le diabète ne guéritpas. 0. Kàmnitz a publié un cas de blessure de la tête suivie de glycosurie {Arch. der Heilktinde, XIV, 1873, p. 447): commotion cérébrale, difficulté dans la parole, paralj'sie du nerf oculo-moteur externe. Glycosurie qui diminue progressivement après six semaines et disparaît en ne laissant que de la polyurie. Kâmnitz rapporte ces symptômes à un extra vasat dans la moelle allongée. Dans une observation de Friedberg <^) il s'est aussi montré do la glycosurie, mais on ne put démontrer aucune altération ni dans la moelle ni dans le 4^" ventricule.

e. \j2i perte de la 'parole et de Vouïe a été notée souvent à la suite de coups portés sur la tête, de soufflets, etc. Nous ne parlons pas ici, bien entendu, des lésions de la caisse du tympan. La gêne de la parole a dans ces cas le caractère de l'anarthrie et coïncide ordinairement avec une gêne dans la déglutition. Quelquefois il y a encore d'autres symptômes cérébraux tels que de la céphalée ou un léger délire. Les malades souff'rent ainsi pendant longtemps et la guérison survient après des semaines ou des mois; dans d'autres cas cet état ne disparait pas, la gêne de la parole persiste, quoique à un moindre degré, et il survient une faiblesse paralytique des membres et même des troubles psj'chiques, de la stupeur, de la dé-

(1) Cliarcot, Leçons xur If système ixeri-eux, recueillies par Bourneville, 2° série, p. 139. (8) Helberton, A case of sloir puise with fninting /its n-hich /Irsl rame on two years aftfir nninjw;/ oftheneck from a fall. (Med. chir. Transacl., London, 1841, vol. XXIV.) (3) Virchow's Archiv fï<v p <tholog. Anatomie, XXXIII,

SPKC. CuMMoTlONS DE LA MuELLE -i29

nieuce, de la faiblesse de la mémoire. Ces accidents chroniques dépendent d'une lésion inflammatoire de la moelle allongée ou de ses enveloppes : tantôt ils succèdent sans interruption aux accidents qui ont été la conséquence immédiate de la blessure ou bien ils débutent quelque temps après, petit à petit, insidieusement, alors que les accidents primitifs ont été peu intenses ou ont déjà disparu : peu à peu il se développe une faiblesse paralytique généralisée qui même peut s'accompagner de troubles psychiques tels que stupeur, perte de mémoire, démence. Les cas de ce genre sont rares dans les auteurs et leur interprétation est difficile.

On en a publié en Angleterre, à propos de la discussion sur les accidents de chemin de fer, et ils ont également une très grande importance au point de vue de la médecine légale. 11 peut arriver qu'un individu ayant reçu, par exemple, des coups sur la tête, soit pris, après des symptômes primitifs peu intenses, de troubles dans la parole, de faiblesse des membres, puis de paralysie progressive et de perte de l'intelligence. Il sera toujours dans ces cas difficile d'établir la filiation des accidents, et ce qu'il y aura de mieux^à faire sera de s'en rapporter aux observations analogues.

f. Des tumeurs se sont quelquefois, mais très rarement, développées à la suite de la commotion. Les symptômes qu'elles font naître ou bien suivent une progression continue, ou bien sont séparés par une période de santé complète ou presque complète. Nous citerons ici l'observation si connue du comte de Lordat. Ollivier trouva la moelle allongée dure et épaissie, et cette sclérose ferait ranger ce cas dans notre précédente catégorie ; mais nous sommes porté à le considérer comme un exemple de gliôme.

Ollivier, t. II, p. 398 : Chute sur le cou; faiblesse et atrophie du membre thoracique aatiche; engourdisseinent des membres du côte oppose, sans paralysie des membres infe'rieurs. Mort subite au bout de quatre ans. Endurcissement et hypertrophie de la portion cervicale de la aicelle; epaississement considérable de ses metnbranes. — Le i-omte de Lordat lut renversé de sa voiture de telle sorte que la tête frappa contre Timpériale, ("t que le cou fut courbé de gauche à droite. Il ne se plaignit alors que d une légère douleur le loug du côté gauche du cou, qui disparut en peu de jours. Six mois après, légère difficulté dans lu prononciation, faiblesse du bras gauche pendant pi'ès d'un an. Pendant trois mois ces symptômes n'augmentèrent pas d'intensité; mais alors, atrophie du bras, aphonie, mouvements couvulsifs involontaires de tout le corps. Après un auti'e long intervalle, engourdissement du bras droit, respiration pi-essee, grande difficulté d'avaler, diarrhée, urine naturelle, intégrité des facultés intellectuelles; mort subite quatre ans après les premiers accidents. Les extrémités inférieures avaient été i)endant un temps considérable atteintes de faiblesse, mais non de para- Ivsie; car il se promenait d'une chambre à l'autre, en s'appuyant sur le bras d'un aide quelques lieures avant sa mort.

A l'autopsie, la moelle épiniére dans la région cervicale fut trouvée très ferme, résistant a la })ression comme un corps calleux. Les membranes de cette portion étaient si denses qu'on ne pouvait les inciser qua\ec peine. L\ moelle allongée parut un tiers plus large que dans l'état natm-el. On trouva près de la faux cérébrale quelques traces de suppuration : les ventricules étaient pleins de sérosité ; les nerfs brachiaux et linguaux étaient à leur origine très compactes et presi^ue temUneux ; l'épaisseur des nerfs cervicaux provenait de la densité de la membrane qui les couvrait (Abercrombie, loc. cit., j). 338-539;.

L'endurcissement di- la partie supérieure de la moelle épiniére n'est pas l'altération qui doit ex'dusivemenl fixer l'attention ; car si cette induration a contribué à déterminer quelques-uns des phénomènes qu'on observa pendant la vie du malade, on ne peut douter que l'augmentation tl'épaisseur et de densité des méninges correspondantes n'ait aussi concouru j)uissauimeut à produire l'affaiblissement et l'engourdissement progressif des membres supérieurs et l'atrophie. 11 est à remarquer, en ert'el, que réi)anouissement était surtout considérable autour des nerfs cervicaux, et que par suite di- cet accroissement de volume, ils se sont trouvés fortement comprimés a leur passage par les trous intervertébraux. Malgré cette induration de la portion cervicale de la moelle épiniére, les membres inférieurs n'ont éprouvé qu'un jieu de faiblesse, mais point de paralysie, néanmoins la progression des accidents a eu lieu évidemment de haut eu bas (Ollivier. p. 400).

•S'ous-méme avons observé chez un garçon de onze ans un gliôme de la pro-

430 AFFECTIONS TRAIMATIQUES UE LA MOELLE | pathol.

tubéraiice et de la moelle allongée qui s'était dévelo})pé à la suite d'une coinmotioii delatète.

5. Shok de la moelle. — Nous emploierons le mot anglais shok pour distinguer les phénomènes dont nous allons nous occuper, le mot covixmoXioxi (ErschiHierun(j) pouvant donner lieu à des confusions. Nous venons de parler de ce que les Anglais ont appelé concussion of the spinal cord ; or, ce n'est pas là le shok. Les mani festations morbides groupées sous le nom de shok ont été étudiées surtout par les médecins anglais, qui ont introduit dans la science cette expression dont il n'est pas facile de donner la définition. Morris (') dit que c'est l'effet particulier produit sur le système animal par une forte violence ou par de fortes émotions comme la frayeur, la crainte, l'horreur, le dégoût. Il nous parait plus utile, au lieu de chercher une définition, d'étudier les observations elles-mêmes et de les interpréter autant que possible.

Nous distinguons trois causes du shok, dont deux indiquées par Morris : a) causes traumatiques, b) causes psychiques^ auxquelles il faut ajouter c) le shok causé par la foudre, qui a été le mieux et le plus souvent étudié et qui peut par conséquent être considéré comme le shok type.

a) Shok traumatique. — Les plus anciennes recherches sur ce sujet ont été faites par Guthrie {On gunshot tcounds) ; peu après Gopeland et Astley Gooper ont donné une description exacte et une appréciation des symptômes. Ce dernier dit : « Les blessures qui ont une terminaison mortelle arrêtent la vie de différentes façons, les blessures graves, par excès de la force elle-même ; les plus graves, par shok du système nerveux sans réaction. Dans bien des cas la période de réaction n'est pas atteinte et la terminaison par la mort survient aussitôt que la réaction est commencée, l'organisme étant incapable d'en faire les frais. » D'après Fischer, le shok se manifesterait sous deux formes : la forme torpide et la forme éréthique. Les principaux signes du shok sont : une grande prostration, une altération des traits, les yeux sont enfoncés et ternes, le regard est fixe, sans but, les extrémités sont froides, la peau est d'une pâleur cadavérique, les mains et les pieds sont légèrement cyanoses, la température est de 1° à 1°,5 au-dessous de la normale; le pouls est à peine perceptible et il y a des selles involontaires. L'intelligence est conservée, les mouvements volontaires peuvent tous être exécutés, mais ils sont limités et sans force : lorsqu'on soulève les membres inférieurs, ceux-ci retombent inertes; la sensibilité est diminuée, les irritations les plus foi'tes sont seules perçues et occasionnent de la douleur. Dans cet état les malades supporteraient les opérations les plus douloureuses sans souffrir.

Ce tableau symptomatique a une analogie qu'on ne saurait méconnaître avec ce que Goltz a observé dans ses expériences sur les grenouilles : chez ces animaux le sang s'arrêtait, les mouvements du oœur étaient sans force, il survenait de la faiblesse générale et des tremblements. Goltz trouve la raison de ces phénomènes dans une paralysie de la tonicité vasculaire, d'où dilatation des veines du système porte dans lequel pénètre une quantité de sang si grande que les artères se vident et que le cœur lui-même reçoit trop peu de liquide. Fischer regarde le shok comme une paralysie réfiexe des nerfs vaso-moteurs et surtout du splanchnique. Cette théorie rend très bien compte des symptômes qu'on observe dans l'appareil circulatoire : faiblesse du cœur, vacuité du système artériel et cyanose; mais elle n'explique pas les phénomènes qui se passent dans les appareils moteur et sensitif, et l'on est obligé d'admettre une lésion de la moelle elle-mêm^. On peut considérer

(1) Morris, A prcici/ca^ Ircatiic: oa Shok a ftrr surgirai opevotions and injuries, etc., London, 1867. — H. Fischer, Uebrr den Shok, Volkniann's Sauimluny kliiiischcr Vortràgc, 1870, n° 10. — Voyez aussi: Lectures oA Astley Cooper, London, liS25. — Guthrie, On gunsliot icounds. — Pirogoff, Kriegschirurgie, Bardeleben.

si-Kc. ] SHOK DE LA MmELLE 431

le trouble considérable, plus rarement l'abolition des fonctions de la moelle qui se fait sans lésion anatomique, comme une paralysie de nature réflexe due à des commotions moléculaires. Goltz explique les symptômes de la paralysie réflexe en disant qu'une irritation violente portée sur la moelle directement ou indirecte- I ment par l'intermédiaire d'un nerf sensitif,y produit des mouvements moléculaires i considérables de la substance nerveuse et la rend ainsi incapable de transmettre des impressions moins fortes. Cette théorie que nous avons adoj)tée(V.p. 141) rend bien compte du shok. Nous pouvons imaginer qu'à la suite de la commotion ou d'une autre blessure de la moelle, il se produit une paralysie réflexe assez intense pour que toutes les fonctions de la moelle soient abolies, ou pour le moins réduites au minimum , et parmi ces fonctions nous ne rangeons pas seulement la motilité et la sensibilité, mais aussi l'influence du centre spinal sur le cœur, les vaso-moteurs et la respiration. La respiration est généralement lente, superficielle, irrégulière ; elle cesse même parfois pendant un laps de temps suffisant pour beaucoup inquiéter. Il est rare que le cerveau soit pris et qu'il survienne de la stupeur, du coma ou du délire.

Le shok s'observe après toute espèce de blessures des nerfs ou des organes nerveux centraux ; il est plutôt dû à la brusquerie du traumatisme qu'à son intensité : le tempérament, les aftections morales, peuvent augmenter la prédisposition au shok. Les lésions des vertèbres, tout aussi bien que celles de la moelle elle-même, sont capables de le produire, comme nous avons eu occasion de le dire. Déjà les recherches de Legallois et de Philippe Wilson ont appris que chez les animaux, lorsqu'on fait agir une grande force sur le cerveau ou sur la moelle, il se produit une prostration extrême des forces ou une syncope et que la mort peut survenir par arrêt du cœur; on trouve alors cet organe tantôt contracté et vide, tantôt flasque, dilaté et gorgé de sang ; immédiatement après la mort il devient insensible à toutes les excitations. Le shok n'est pas extrêmement rare à la suite de commotions, de contusions et de meurtrissures de la moelle par fracture des vertèbres. ' Nous avons plusieurs fois cité le collapsus, le vomissement, la prostration comme une conséquence des fractures des vertèbres et des commotions de la moelle ; ces mêmes accidents s'observent dans des lésions moins apparentes, telles que diastasis des vertèbres, hémorrhagies de la moelle ou de ses enveloppes, etc.

Il faut aussi savoir que les symptômes du shok ne surviennent pas toujours au moment même de l'accident ; quelquefois pendant les premières heures, les premiers jours même il ne se présente rien de particulier, et tout d'un coup le délire éclate et lepouls devintimperceptible : le shock est là avec saprostration et tous ses périls. Après touttrausmatisme brusque et un peu violent ayant porté sur la moelle le shok est à craindre pendant les premiers jours, mais les risques diminuent beaucoup à partir du troisième jour. Il faudra donc être très réservé dans le pronostic et très prudent dans le traitement, une mort subite par syncope étant constamment possible pendant les premiers jours.

Le pronostic du shok n'est pas favorable. La mort est la terminaison ordinaire du shok intense, et lorsqu'il est léger il ne guérit pas toujours. Cependant dans des cas même graves un traitement approprié peut arriver à conserver la vie du blessé»

Pour ce qui est du traitement, les Anglais recommandent comme le meilleur médicament, de fortes doses d'opium par prises de 0^, 05 à Os, 1 toutes les quatre heures et ne rejettent pas les saignées générales. — Mais si nous considérons le shok comme une paralysie réflexe du système nerveux et en particulier de lamoclloj l'indication principale sera de rétablir l'irritabilité normale des centres vitaux, et nous employerons les excitants et les analeptiques, à l'exemple de la plupart des chirurgiens. H.Fisclier {loc. cit.) recommande de réchaufl'erlc malade à l'aide de

432 AF1<'EGTI0NS TRAUMATIQUKS DE LA MOELLE [ iathol.

linges chauds, de boules d'eau chaude, de frictions, puis de lui donner du café, du vin, du bouillon, un groir chaud et au besoin depratiquer la respirationartificielle. Parmi les médicaments internes il faut citer : le camphre, le musc, les préparations d'éther et d'ammoniaque: la strychnine, qui augmente l'excitabilité de la moelle allongée, serait à essayer en injections hypodermiques.

La saignée n'est plus aussi employée qu'anciennement et même quelques chirurgiens la repoussent absolument. Les Anglais l'emploient souvent et si un sujet vigoureux présentait des symptômes de cyanose et d'asphyxie dans les premières heures après l'accident, une saignée serait indiquée.

b) Shokpor impressions morales. De fortes impressions morales peuvent donner naissance à des symptômes complètement semblables àceuxdushok traumatique. Les Anglais admettent cette cause de shok (Morris) et l'on conçoit qu'une forte irritation psychique puisse produire le même eflet que la commotion mécanique d'un nerf périphérique ou de la moelle elle-même. Du reste les exemples de shok d'origine psychique ne sont pas rares. Le tremblement, la pâleur du visage, la syncope suivent souvent les émotions morales vives, telles que la frayeur, la crainte, la joie ; il se produit une faiblesse subite avec ou sans perte de connaissance : la figure pâlit, les lèvres se cyanosent, le pouls devient petit et à peine perceptible : la température baisse, les extrémités se refroidissent, les muscles tremblent et, quoique en général les mouvements volontaires restent possibles, ils sont faibles, incertains, sans force et les malades ne peuvent plus se tenir debout. A ce degré léger le shok de cause morale n'est pas grave et disparait en quelques minutes sous l'influence d'une médication excitante et antispasmodique.

Il y a aussi des cas graves de shok de cause psychique dans lesquels les symptômes ont une plus longue durée et peuvent même amener la mort subite. On peut citer de nombreuses observations, qui prouvent qu'une joie subite, une violente colère, et surtout la frayeur, sont capables d'occasionner la mort subite (*). On trouve dans 011ivier(Zoc. cïY.obs. 80 et 81) des observations de shok par cause morale avec symptômes de dépression, convulsions et paralysies. Nous nous bornerons à en transcrire le résumé.

OiiSEUvATioN LXXX. — Violent accès de colère accompagné de fortes douleurs dans Le derrière de la tête et dans le dos, contractions douloxoreuses des muscles de» membres , dysurie, abaissement de la tem,pèrature du corps. Saignée générale et locale répétée deux t'ois. Dysenterie extrêmement violente. Disparition delà rachialgie et des autres xymptonnes. Guérison.

Obskrvaïion LXXXL — Émotion morale vive suivie de douleurs dans le dos avec crampe et paralysie partielle des mem,bres thoraciques. Guérison. Récidive des mém.es phénomènes accompagnée d'irritation intestinale. Ventouses scarifiées dans la région dorsa'e. Guérison.

L'observation suivante deLavirotte (-) est du même genre.

Lue femme âgée de 28 ans, immédiatement après un violent accès de colère perdit la parole et l'usage de tous les membres. Au bout de six mois, la parole revint et elle put un peu marciier. L'amélioration progressa lentement.

Todd <*' aussi décrit des paralysies passagères sous le nom de emotional 2^(1i'alysis O.

Chose remarquable, il peut aussi survenir dans les mêmes conditions des paralysies persistantes qui en partie doivent être attribuées à une cause anatomi que. Bien des cas de myélite, de myélomalacie et de tumeurs de la moelle sont

(1) Voyez sur ce sujet le travail du D' (). Kotlis : Ueher deii Ein/luss des Schreckens, bcim Bombardement von Striissbui-;/ au f die Enstehunij von Krankheiten. (Berl. klin. Woclienschrifl, iS'ïS, n" 24),

(2) Lavirotte, Observation sur l'effet de la coii're (Gaz. des hôp., I8681.

(3) Todd, Clinicnl lectures, London, 1861, p. 779.

(4) Vo^ez ausisi p. ls!9 et 130.

SPÉC] SHOK DE LA MOELI^E 433

l'apportées à uu shok psychique intense. L'exemple le plus récent est l'observation de Koths {loc. cit.).

Le traitement du shok d'origine morale est le même que celui de cause traumatique.

c) Shok causé par la foit^dre (^*. — Comme troisième forme de shok, nous décrivons les symptômes produits par la foudre sur le système nerveux. Ils atteignent quelquefois tout le système nerveux, et alors les symptômes spinaux ne constituent pas tout le tableau clinique : mais nous avons aussi à noter des cas dans lesquels, soit au début, soit plus tard, l'action de la foudre a été plus localisée et a donné les signes d'une affection plus ou moins profonde de la moelle, à marche plus ou moins rapide.

On sait que lorsque la foudre frappe une personne, il n'est pas rare que la mort soit instantanée sans que l'autopsie fasse découvrir aucune lésion qui l'explique (^>. On a proposé plusieurs théories pour rendre compte de la mort et des accidents graves causés parla foudre. Pour J. Hunter, il y a destruction du principe vital. D'après Brodie, la foudre tue en agissant sur la tête. Milne-Edwards parle d'une désorganisation du système nerveux surtout du système nerveux cérébro-spinal. Brovvn- Séquard <^' dît que la mort est le résultat de la destruction instantanée de la force dynamique ou le fait de l'asphyxie, absolument comme lorsqu'on tue un animal par forte soustraction du fluide électrique. Dans ces cas on trouve à l'autopsie : rigidité cadavérique de courte durée, lenteur ou rapidité de la décomposition ; ordinairement il y a des blessures sur la surface du corps, des brûlures, des eschares, des bulles. Les lésions internes qui intéressent le cerveau et la moelle, les poumons et le cœur sont encore peu connues.

Quant à l'action de la foudre sur l'homme, disons seulement, pour être complet, qu'on lui a attribué une action curative sur les paralysies, la surdité, la cécité, les rhumatismes chroniques, ce qui est à la rigueur possible. Quelquefois la foudre cause la mort rapide : ceux qui sont atteints, sont précipités sur le sol, perdent connaissance et meurent asphyxiés ou au milieu des convulsions. Quand la mort n'est pas aussi prompte il se produit généralement un état analogue au shok : les individus sont jetés à terre, perdent connaissance et restent étendus immobiles comme morts ; la peau est froide, couverte de sueur ; le pouls se sent à peine, le cceur est ralenti et ne bat plus dans certains cas que 44 fois par minute ; la respiration est faible, lente, irrégulière, le murmure vésiculaire est à peine appréciable ; les pupilles sont dilatées ou contractées, la sensibilité est diminuée, tous les membres sont paralysés. Le shok à ce degré peut se terminer par la mort ou bien le malade reprend le dessus. Cette période désignée par Bonnet et d'autres auteurs sous le nom de période de sti'/peur serait mieux nommée période du shok ; elle peut du rer plus de cinq à dix minutes et alors commence la seconde période, période de réaction : la peau se réchauffe, le pouls se relève, bat plus vite et plus fort, les artères s'élargissent, la respiration devient plus profonde et plus fréquente, tout

(t) Arago, Œuvres complètes. — Munkel, roggendortTs Annal., 1S26, \. LXXXI. — ^V. Stricker, Die Wirkung des BlHzns aufden mrnscItUchen Korper (Vircb. Arch., 1S61, t. XX, p. 'i5-7S) et déplus son travail populaire: Der Biltz irwl seine Wirhungeti, dans Virohow Holtzendortt's i'ai/iwi^auy, t. CLXXIV. — A. Durand, Essai sur les effets de la foudre sur l'homme (tli('se de Paris. ISJ'i). — J.-Cb. M. Boudin, Histoire ph;/sique et médicale de la foudre. Ann. d'hyg. publ., Mih't et 1Sj5. — M. -lordan, To't na'h Ulilzschliig (Xh'iÛG und l'feufer's Zeilscluift fur rationclle Medicin, 1° Reilie, Band IV, p. 209. — C.-G. lîoimet, Des cU'ris de la foudre sur Vhomme, thèse de Paris, 1S59. — Dillner, Uehcr die Wirkxnijen des HUlzes atif den vienschlichen Korper, Inaiig. Dissrrt., Leipzig, lS6r>.

(2) Nous ne parlerons pas des blessures extérieures, des brûlures des cheveux, de la peau, ctr , qui n'appartiennent pas à notre sujet.

Voir aussi Recueil des mémoires de méd. milil., Lambert, 3* térie, t. IV, p. 03. — Ghrestien, -i' série, l. XIL p. 45S, Des accidents couses par la foudre. — Sonrier, 3» série, t. XXIII, p. -iSt'. — Goguel 3-^ série, t. XXXIII. p. 145. — De Sotomayer, ibid., p. 261.

(H) Brown-Sequard, Comptes rendus de In Société de biologie, année ISVJ et Oac. méd. de Paris, ISiy, 15 et "iï septembre.

LiiYUKN. Moelle épinière. ^

434 AFFECTIONS TRAUMATKJUES DE LA MOELLE [rAiHoi..

eu restant encore pénible et sifflante ; petit à petit la connaissance, la parole et la sensibilité reparaissent ; des mouvements volontaires se l'ont peu à peu et les paralysies, s'il en existe, deviennent plus évidentes. Le malade a des bâillements, des spasmes pharyngés, de la photopliobie, de l'hyperacusie ; cette période dure de six à dix jours, et pendant ce temps la mort peut encore survenir par absence de réaction, le collapsus devenant de plus en plus fort. Parfois on dirait que la mort est causée par l'excès de la douleur, qui est démontrée par les cris que les malades poussent quelquefois pendant plusieurs jours.

On a admis une troisième 'période, de régénération; mais on ne peut guère la considérer comme une véritable période de la maladie : elle commencerait au début de la réaction et irait jusqu'à la guérison complète. Les symptômes morbides de la période de réaction disparaissent peu à peu ou ils persistent pendant longtemps ou même toujours. Nous avons à examiner plus attentivement les symjitômes qui annoncent une lésion du système spinal. Des paralysies partielles des jambes ou des bras sont une suite relativement fréquente des accidents causés par la foudre et les exemples en sont assez nombreux. Arago parle d'un M. Roaldès qui, ayant été frappé par la foudre, tomba sur le sol et fut paralysé des deux membres inférieurs et du bras droit ; la paralysie disparut en peu de jours. En 1840 <'' dans une campagne de la Touraine, un journalier occupé dans un champ à émonder des peupliers, fut atteint par la foudre; renversé sur le sol, il perdit connaissance pendant assez longtemps, et lorsqu'il se réveilla comme d'un profond sommeil il était dans l'impossibilité de se relever ; tous ses membres étaient paralysés, il ne pouvait prononcer aucun mot et produisait seulement quelques sons mal articulés. Il avait conservé toutes ses autres facultés. Il sentait parfaitement, il voyait et entendait bien. Il mangeait et digérait très bien. Cet homme resta dans cet état six mois ; ce n'est que vers le huitième mois qu'il commença à marcher ; dès lors la guérison alla très vite, puisqu'au bout d'un an elle était presque complète. Il a toutefois conservé un embarras de parole qui persiste encore aujourd'hui (Durand, page 14 ).

L'observation de Durand lui-même est intéressante. Il fut atteint par la foudre et frappé d'hémiplégie à peu près complète du côté droit ; de plus lorsqu'il bfiillait, le bras s'élevait involontairement. Cet état ne s'améliora qu'au bout de quinze jours ; mais le malade resta six semaines sans pouvoir remuer les doigts. ( Durand, pages 16 à 22 ).

Nous devons à Bonnet une autre série d'observations.

Le 30 janvier 1854, plusieurs personnes furent frappées par la foudre sur lu quai Saint-Bernard, près du Jardin-des-Plantes : l'une d'elles mourut aussitôt, une autre s'aliaisa sans connaissance : quand elle revint à elle, elle était paraplégiée ; la paralysie commença à diminuer après cinq ou six heures, et disparut d'elle-même en peu de temps. L'observation VII est plus intéressante encore : La foudre tomba sur une prison. Le concierge, que l'on crut d'abord mort, revint à lui, mais ses jambes étaient complètement paralysées. Une prompte et énergique médication améliora son état en quelques heures^ Un détenu avait perdu la parole et ne la recouvra que le soir. Dans un autre cas, il se fit une paraplégie passagère et une paralysie plus longtemps persistante du bras droit. D'autres fois on a observé des mouvements convulsifs dans les bras ou dans les jambes : le docteur H. Chauveau (de Blois) en rapporte deux exemples observés en 1851 <^). Citons aussi le cas de Knapp <-^).

(1) Voyez A. Durand, Essai sur les a/Jets de la foudre sur t'hûmtne, thèse citée.

(2) 11. Chauveau (de Blois;, Union mcdicolc, n " 96.

(■i) 11. Knapr, /wn Fnll von Stnrwng der Aerven/uncKonen der oberen Exlrcmitàlen, cnslcxndcn durck einen Blilzscklap (Virchow's Archiv fur patho/ot/. Anati, XV, p. 378-379, 1850\

si-Écl SHOK DE LA MOELLE 435

lu hoiiiiue de 5U aiif était appuyé contre un arbre et l'emlu-assait avec ses deux liras portes en arrière lorsque la foudre tomba sur l'arbre. La commotion fut telle que l'homme dut être transporté chez lui et qu'il lui fallut garder le lit un jour. Douleurs modérées dans la poitrine, forte douleur avec paralysie des deux bras. Après huit semaines, la situation était à peu près la même, les douleurs notamment étaient encore intenses. Ensuite prompte guérisou par la faradisatiou.

Boudin nous fournit l'intéressante observation qui suit

Un homme frappé de la foudre resta comme mort pendant cinq quarts d'heure. Les cheveux étaient brûlés, sur la poitrine existaient des traces de brûlures correspondant à la place qu'occupait une chaîne de montre eu or. Abolition de la vue, parapléirie, paralysie de l'œil droit, flexibilité extrême des membres ; diminution considérable de la force musculaire ; la colonne vertébrale, qui otïrait une mobilité tout à fait anormale, ne pouvait rester droite san.^ qu'on lui donnât un point d'appui ; les membres inférieurs ne pouvaient être remués que lentement et lorsque le malade était couché dans la position horizontale. Les pieds et les jambes semblaient lourds comme du plomb. La faiblesse des bras était un peu moindre. Crampes douloureuses depuis les orteils jusqu'aux genoux, surtout la nuit. Cet état ne s'améliora que très lentement. Peu à peu le malade parvint à marcher avec des béquilles, puis avec un bàtou. Après quatre mois il lui était possible de marcher sans soutien, mais à pas lents et incertains. Les bras fonctionnaient bien, mais presque tous les deux jours il y avait un malaise général avec céphalalgie et raideur musculaire; cependant la guérison suivait son chemin et les muscles reprenaient du volume.

Boudin a attiré l'attention sur un phénomène observé après la foudre comme après les blessures de guerre <*> : les individus foudroyés conservent la position et l'expression de physionomie qu'ils avaient au moment de la mort. Le fait a été remarqué sur trois chiens foudroyés, puis sur un homme qu'un orage extrêmement violent avait surpris en route avec ses quatre chevaux et qui s'était réfugié sous un arbre : la foudre tombant sur l'arbre tua l'homme et les chevaux, mais l'homme resta en selle.

Les observations que nous avons citées montrent bien que le premier effet de la foudre est un shok qui tantôt se termine par la mort, tantôt peut cesser après quelques heures, si la réaction s'établit. Puis il n'est pas rare d'observer, à côté d'autres symptômes, des paralysies, le plus souvent des paraplégies ou des hémiplégies, plus rarement des mouvements convulsifs dans un deux membres. Les paraplégies ont le caractère de maladies spinales, et permettent d'admettre la probabilité d'une lésion circonscrite de la moelle. Cependant on n'a pas, jusqu'à ce jour, démontré de lésion anatomique ; au contraire, la plupart des auteurs se croient obligés de conclure à l'absence de toute altération matérielle. La marche de ces paralysies a généralement été favorable, puisqu'elles ont le plus souvent diminué en peu d'heures ou de jours. Quelquefois leur marche a été lente, et cependant il semble que la guérison complète a fini par s'établir.

Le traitement doit d'abord s'adresser au shok, comme s'il s'agissait d'un shok de cause traumatique, puis aux paralysies, qui guérissent souvent par la seule expectation. On hâte la guérison par les bains, l'électricité, la strychnine, les toniques. Le calomel et l'émétique, qui ont été recommandés, nous semblent peu utiles. Le chloral et l'opium sont à employer s'il y a absence de sommeil ou douleur.

(1) Boudin, Histoire physique et médicale de la foudre (Annales d'hygiène publique, 2' série, t. IV. p. 279-28-'».

(2) Houdin, Annotes d'hygiène publique, 2° série, t. II et III. Le Morning Herald a publié un tableau du champ de bataille de Balaclava après l'atfaire. « Quelques visages semblaient rire, d'autres exprimaient la menace. Quelques-uns avaient l'atti.tude qu' on donne ordinairement aux cadavres ; on aurait dit que des mains amies les avaient préparés pour être placés dans la tombe. D'autres étaient restés à genoux, serrant encore leur fusil et arrachant la cartouche avec leurs dents. Beaucoup avaient les bras élevés, soit pour chercher à parer un coup, soit pour adresser au ciel une dernière prière, etc. » Pendant la guerre de 1870-1871 on a observé le inêuie phénomène, et le d' Rosbach l'a attribué ;\ la rigidité cadavérique «"établissant immédiatement au moment de la mor\,. {S'n-cho'v'& Arclùo fur palhologiscUe Anatomic, Band 1,1, p. 558-568.)

436 MYÉLITE AIGUË [PATaoL.