ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les lésions macroscopiques de la myélite aiguë ont été bien décrites d'abord par Ollivier ; les études ultérieures sur les diverses formes du ramollissement sont venues compléter le tableau dressé par cet auteur ; nous mentionnerons particulièrement les travaux d'Engelken, deDujardin-Beaumetz, etc., et les descriptions que nous avons données nous-même dans la relation de nos diverses observations et expériences.

Les altérations macroscopiques consistent dans une diminution de la consistance (ramollissement), et de plus très souvent dans un changement de coloration et d'aspect. Tantôt la partie qui est le siège du ramollissement inflammatoire est tuméfiée et infiltrée, tantôt elle est au contraire rétractée et atrophiée. La diminution de consistance peut aflecter tous les degrés depuis les plus légers, à peine appréciables, jusqu'à la diffluence complète dans laquelle la pie-mère ressemble à un sac fluctuant qui, lorsqu'on l'incise, laisse échapper une bouillie claire, presque liquide. A côté ou dans le voisinage des endroits ramollis on peut constater fie légères indurations qui sont dues à une infiltration interstitielle. Dans nos expériences sur les chiens et dans quelques cas de myélite par compression, nous avons pu nous convaincre que cette induration pouvait survenir dans la méylite aiguë : on ne saurait l'envisager comme un phénomène initial, précédant le ramollissement, mais au contraire il faut la considérer comme une infiltration spéciale et accidentelle de la névroglie. La couleur des parties ramollies est variable, elle dépend en somme delà quantité et de l'état du sang épanché. La coupe de la moelle a un aspect irrégulier, confus, vague, marbré. Les contours de la substance grise sont méconnaissables, ou ne sont conservés que par places ; parfois toute la surface de section est constituée pat' une masse presque liomogône présentant <les mav-

p,.^^T ANATOMIE PATHOLOGIQUE 443

irures. On sait qu'en se basant sur la coloration on a distingué un ramollissement ouo-e (hémorrhagique), un jaune et un blanc. Mais à côté de ces nuances il en xis'te encore bien d'autres, rougeâtre, rouille, chocolat, ocre ; on doit y ajouter le amollissement gris, car encore assez souvent les parties ramollies prennent, par uite de la disparition de la substance nerveuse, une teinte grise, rouge grise par ransparence(i). Jamais non-seulement une même coupe transversale, mais encore la oupe d'un même fover, ne présente une teinte unique ; au contraire tel point est anguinolent, tel autre jaune ou couleur de rouille. On peut distinguer plusieurs tades dans le ramollissement. Pour Engelken le ramollissement rouge constitue 3 premier stade, le jaune le second, le blanc le troisième. Mais cela n'est pas exact, n particulier pour' le ramollissement blanc. Il arrive souvent que dans aucun tade il ne survient de changement de coloration : le tissu reste blanc du comlencement à la fin : ce sont les cas où il ne se produit ni congestion notable ni émorrhagie. C'est là ce que l'on observe habituellement, mais non constamment, ans la myélite par compression, parce qu'elle a une marche insidieuse et qu'en aison même de la compression persistante, l'hypérémie ou une hémorrhagie ne eraient guère possibles. Néanmoins le cas cité par Virchow et celui que nous vous publié nous-méme (v. p. 225 et snixr) et qui a trait à un carcinome des verèbres, prouvent qu'on peut aussi avoir affaire dans ces cas à un ramollissement émorrhagique de couleur chocolat.

Quoi qu'il en soit, on peut admettre trois stades de ramollissement, qui sont anaagues à ce qu'on observe dans l'inflammation d'autres organes, du poumon ou u rein par exemple.

1. Le ramollissement rouge {hémorrhagique) avec hypérémie, extravasaion sanguine, tuméfaction, état œdémateux et transparent ou bien louche par-ci

>ar-là. . j , 1

2. Le ramollissement jaune, stade de dégénérescence graisseuse, dans lequel a teinte n'est pas toujours uniforme, où la surface de section est inégale, grumeeuse. et où la distinction entre les deux substances ne peut plus se faire qu'en

ertains points.

3. Le ramollissement gris, stade de résorption et d'atrophie, dans lequel le oyer est aflaissé, atrophié dans son ensemble, se laisse facilement déchirer et offre ine teinte grise ou rouge grise : dans ce tissu gris sont disséminés des ilôts ou les points jaunes blancs ou d'un gris blanc.

A ces trois stades s'ajoute : i « i

4. Le ramollissement 'purulent {vert), dû à de l'infiltration purulente ou a la ormation d'un véritable abcès. L'infiltration purulente s'accompagne constamment l'un ramollissement prononcé et d'une destruction des éléments nerveux; souvent ;eux-ci no sont que tuméfiés. L'abcès est entouré d'une zone fortement enflammée lont le tissu se délimite nettement plus tard et s'indure pour former une paroi à 'abcès qui s'enkyste ainsi. Nous avons eu plusieurs fois l'occasion d'observer sur e chien cette terminaison, qui est exceptionnelle chez l'homme.

Parmi les lésions macroscopiques ultérieures nous devons encore mentionner les ndurations et la formation de kystes ; il en sera question plus tard à propos des nodes de terminaison de la myélite.

(l) Plusieurs auteurs français donnent le nom de sclérose à ces parties jrrises atrophiées, même lors- [u'elles sont ramollies comme dans la myélite par eompression; pour eux sfZeVose est synonyme A'atrophi,-. sous croyons devoir protester c^ontre l'emploi qu'on fait dans ces -as du mot de sclérose. Le développeneut de la sclérose, tel qu'il a (-té récemment établi en parti.-ulier en France, est loin d'être à l'abri de oute objection, mais au moins faut-il réserver ce terme pour les atrophies chroniques de la substance nédullaire, dans lesquelles la charpente conjonctive est épaissie et indurée ; s'il existe dans ces cas une iiminution relative de la consistance, cela tient simplement à ce que le tissu est riche en sucs. C'est dans •e s.M. s (|ii.' nous emploierons, nous aussi, le mol de sclérose; quant aux indurations accidentelles qui iiirvicTinent dnns la m ''^lite aiguë, nous les appellerons ramollissements pris, rouge jrris, etc.

444 MYÉLITE AIGUË [pathoi.

L'étendue des lésions est très variable. Les formes les plus graves et les mieux caractérisées possèdent un foyer unique qui mesure plusieurs hauteurs de vertèbres, qui peut à la vérité présenter des différences d'intensité et de coloration, mais qui du haut en bas est le siège d'une inflammation violente. L'irritation est moindre aux deux extrémités qu'au centre ; à un même niveau les deux moitiés ne sont jamais également intéressées, même aux endroits les plus gravement atteints, et il est rare que dans la moitié la plus malade il ne subsiste pas quelques points dans lesquels la substance nerveuse, grise ou blanche, soit conservée; ces points sont de prétérence situés vers la périphérie, ils ont une teinte légèrement grisâtre ou gris rougeâtre et ils sont séparés de la portion ramollie par une ligne de démarcation irrégulière et anfractueuse. Dans les cas plus légers le foyer est moins étendu et n'occupe qu'une partie parfois assez restreinte de l'épaisseur de l'organe. Les gros foyers ont leur siège de i)rédilection dans la substance grise, d'où ils empiètent sur la blanche et peuvent même s'étendre jusqu'à la périphérie. Le ramollissement ne débute qu'exceptionnellement à la surface, et ce cas se présente surtout, ainsi qu'Ollivier l'a déjà fait remarquer, lorsque l'affection est consécutive à une méningite.

Quand les foyers sont volumineux, une dimension l'emporte d'ordinaire sur l'autre; tantôt c'est la transversale [ramollis /cernent suivant l'épaisseur), tantôt la longitudinale. Dans le sens de la longueur, le ramollissement se propage surtout dans la substance grise {^ramollissement central (VAlbers). Il existe encoi*e d'autres variétés dans lesquelles les altérations, au lieu de former un tout continu, se montrent par petits foyers qui parfois siègent dans une portion très limitée d.) la moelle, mais peuvent aussi être répartis dans toute son étendue {ramollisse ment disséminé, ou par îlots ou encore mvÀtipleJ.

Relativement au siège du ramollissement, nous dirons que tous les points de la moelle peuvent être atteints. Les gros foyers s'observent surtout à la portion ilorsale moyenne ou inférieure, plus rarement à la région cervicale et dans la moelle allongée. Dans cette dernière on observe de préférence la forme disse minée. Le ramollissement périphérique, suite de méningite, est rare; il n'est presque jamais très étendu ni très intense.

Aux altérations macroscopiques appartiennent encore les déffénérations sc^ condaires.

Les recherches complémentaires se font à l'aide des méthodes de durcissement. Le durcissement de moelles ramollies par suite de myélite est difficile, parce que les parties ramollies ont une grande tendance à s'émietter; elles se fendillent, et il devient impossible d'y pratiquer des coupes fines, au grand préjudice de l'examen microscopique. Nous recommandons de recueillir aussitôt que possible les moelles ramollies, de les mettre immédiatement dans de l'alcool dans lequel on les laissera 24 heures, puis de les porter dans une solution à 5 p. 100 de bichromate d'ammoniaque ; on fera bien d'enlever la dure-mère en tout ou en partie, parce qu'elle met obstacle à un bon durcissement. Par ce procédé nous obtenons presque toujours des durcissements suffisants, et en particulier les moelles de chiens retirées aussitôt après la mort ont fourni des résultats excellents.

Après plusieurs semaines de durcissement, on peut faire un nouvel examen macroscopique. Les parties fortement ramollies ont constamment une consistance granuleuse due à la rétraction de toute cette masse qui était riche en sucs, et on y découvre de petites fissures et des lacunes. Les parties moins ramollies durcis • sent en bloc et prennent une consistance un peu spongieuse et élastique. Sur une section, les parties malades ont une teinte plus claire qui tranche nettement sur le tissu nerveux sain. Quand toute l'épaisseur delà moelle est à peu près atteinte, le bichromate n'accuse aucune diflérence de ton, l'ensemble de la surface de section

5PÈC. j ANATOMIE PATHOLOGIQUE 445

est jaunc-bruuâti'e ou verdâtre, les limites de la substance grise ne sont pas distinctes ou bien elles sont inégales pour les deux côtés, qui manquent ainsi de symétrie. En outre, la surface de section est grumeleuse, granuleuse ou parcourue par des bandes jaunes moins foncées que le reste. Plus loin, aux endroits où la lésion est moins étendue et moins prononcée, les parties malades étant moins grumeleuses, sont durcies uniformément; leur consistance est semblable à celle du tissu sain; elles se laissent tailler aussi aisément que celui-ci, seulement elles sont d'une nuance plus claire. Cette diftérence de teinte permet de reconnaître aisément les parties malades, de sorte qu'en faisant des sections transversales à diverses hauteurs, il est facile de se rendre compte de l'extension de la myélite.

Lorsque les cas sont moins récents, ce qui arrive fréquemment pour l'homme, on voit se dessiner, outre les foyers de myélite, les diverses dégénérations : la dégénération ascendante dans les cordons de Goll, descendante dans les faisceaux latéraux. Quand un foyer de ramollissement se continue avec une dégénération secondaire, c'est toujours par une transition insensible : par exemple, si la dégénération est ascendante, tout le cordon postérieur commence par avoir une teinte claire, et seulement plus haut les cordons cunéiformes internes se trouvent pris : de même vers le bas toute la substance blanche commence par être plus claire que dans les cordons postérieurs, puis les faisceaux latéraux se dessinent davantage, et enfin plus bas c'est à eux seuls qu'est bornée la nuance claire. On aperçoit très aisément ces différences de coloration sur des coupes de moelle^ atteintes de myélite par compression, à la suite de carie vertébrale ; du reste, nous devons reconnaître que nous n'avons jamais eu l'occasion d'observer chez riiomme ces mêmes foyers disséminés que nous avons trouvés dans la myélite provoquée chez le chien.

L'acide chromique est d'ailleurs d'un emploi extrêmement avantageux, parce qu'il permet de se rendre un compte exact de l'étendue des lésions, et qu'il fait apparaitr-e nettement des altérations sur des points où, à l'état frais, il était impossible de les découvrir. Remarquons en passant que les parties laissées plus claires par le chrome sont celles qui vont prendre la teinte la plus foncée avec le carmin, et que l'opposition de couleurs qui se produira avec ce dernier réactil servira à contrôler et à confirmer les résultats de nos investigations. Ces différences dans la coloration tiennent à la différence dans la quantité de la myéline : cette substance en effet se colore fortement par le chrome et pas du tout par le carmin ; au contraire , la névroglie, les corps granuleux, les cylindres-axes et même la substance médullaire altérée ne se colorent pas avec le chrome, tandis que ces parties s'imprègnent fortement des principes colorants du carmin.

Uexamen microcospique doit se faire d'abord sur des préparations obtenues par le raclage et la dissociation, et, légèrement comprimées, elles révèlent avant tout la présence d'un nombre plus ou moins considérable de corps granuleux isolés ou agglomérés : ces éléments siègent en majeure partie sur la tunique conjonctive des vaisseaux, où ils forment parfois une couche presque continue, foncée et granuleuse. Les corps granuleux sont sphériques ou ovoïdes; rarement ils laissent apercevoir un noyau rond ou ovale, et renferment parfois une goutte de myéline. On voit en outre des gouitelettes graisseuses, grandes et petites, surtout le champ du microscope. 11 n'est pas rare de trouver des cellules et des tubes nerveux altérés, des amas do pigment et un nombre plus ou moins grand de noyaux libres provenant de la névroglie. On rencontre fréquemment aussi des globules purulents, ou au moins des cellules incolores qui leur ressemblent; maisd'ordinaire le nombre de ces éléments n'est pas assez grand pour leur donner une signification caractéristique. Un examen minutieux de ces préparations fraîches [)ermet de découvrir encore beaucoup d'autres lésions des nerfs et des cellules, que nous étu-

446 MYKLITE AIGUE !pathol.

diei'ons en temps et lieu. Pour bien apprécier ces altérations, il est nécessaire de tenir compte de leur siège et de leurs rapports avec les divers points de la moelle, avec les cordons, la substance grise ou blanche, etc., et pour y arriver, il faut absolument se servir de préparations durcies et de coupes faites d'après le procédé de Glarke. Pour procéder par ordre dans cette étude microscopique, nous exposerons les faits en suivant, autant que possible, l'ordre des divers stades que nous avons admis.

1. Examinons une coupe pratiquée après durcissement à travers un ramollissenient hérnorrhagique récent : nous la trouvons fortement colorée par le carmin : les liémorrhagies se montrent sous forme de taches verdâtres ou jaunâtres ; en outre on voit un grand nombre de gros points rouges, particulièrement dans la substance grise, Tantôt^es (/lobules sanguins sont accumulés en amas considérables (collections hémorrhagiques), tantôt ils sont répandus dans les mailles à peine déchirées du parenchyme (infiltration hémorrhagique) : à une période plus avancée on aperçoit au milieu des tissus des morceaux de pigment jaune-verdâtre ou bru^ nâtre.

Sur d'autres points les vaisseaux, surtout les veines, se voient très nettement et sont parfois fortement dilatés; les artères sont rarement remplies de sang, mais leur tunique conjonctive est très souvent infiltrée, ce qui fait qu'elles se présentent sur la coupe sous forme de gros points rouges. Cette infiltration de la tunique conjonctive est due, soit à des globules sanguins, soit à des noyaux, soit enfin à des corps granuleux et à des blocs de pigment. Quelquefois les vaisseaux sont entourés d'une large auréole d'une substance fortement colorée en rouge, granuleuse et amorphe, laquelle envoie des prolongements dans les interstices des fibres nerveuses voisines; on trouve des foyers analogues au milieu de la substance nerveuse distante des vaisseaux. On a probablement affaire dans ces cas à un exsudât albumineux devenu granuleux par le durcissement, en tout cas c'est la seule trace d'un exsudât libre qu'il nous ait été donné de découvrir et qui se rapproche des foyers d'exsudation de Michaud.Dans beaucoup de cas de ramollissement récent (Blanc) les altérations vasculaires sont minimes : on ne trouve ni hémorrhagies ni dilatations notables, il n'existe que des amas de cellules ou de graisse dans la tunique conjonctive.

La substance neî'veuse elle-même est déjà notablement altérée dans le premier stade, et ce qu'il y a de plus frappant alors, c'est un gonflement des fibres avec tuméfaction du cylindre-axe : quelques fibres sont énormément dilatées et contiennent un cylindre-axe également très- volumineux. La gaine de myéline n'est que légèrement teintée en vert par le chrome, et parfois elle est granuleuse et imprégnée en rouge par le carmin. Nombre de fibres ne contiennent plus de myéline et sont constituées par une masse colorée en rouge qui ne se distingue pas du cylindre-axe. On peut se convaincre sur des coupes longitudinales et sur des préparations fraîches que ce gonflement des fibres et du cylindre-axe ne s'étend que rarement bien loin ; d'habitude il se borne à des renflements variqueux limités : les fibres sont ou vitreuses ou granuleuses, c'est-à-dire manifestement graisseuses et renferment des vacuoles. Les fibres ainsi gonflées et ramollies se rencontrent soit isolément, soit par groupes. Dans ce dernier cas, on trouve dans leur voisinage d'autres fibres nerveuses rétrécies, comprimées, sans être autrement altérées.

Les altérations que subissent les cellules ne7'vetises et qni sont particulièrement apparentes sur les grosses cellules multipolaires des cornes antérieures, sont analogues à celles des tubes nerveux ou au moins à celles du cylindre-axe. Sur des préparations fraîches on trouve des cellules tuméfiées dont le noyau est souvent augmenté de volume : plusieurs sont en dégénérescence graisseuse manifeste, et sont rendues presque noires par la quantité de graisse qu'elles contiennent. Quel-

^i-Ec] ANATOMIE PATHOLOGIQUE 447

qucloi^ on [)cnit déjà ai>t'i'cevoir distinctement des vacuoles sur des cellules fraîches. Nous avons également vu de ces cellules gontiées chez les chiens; dans un cas on les apercevait avec un faible grossissement de deux diamètres sous forme de gros points foncés : les cellules ainsi modifiées sont globuleuses, ce qui fait que leurs prolongements n'en émergent pas en s'effilant progressivement, mais y prennent une insertion brusque (*). Le protoplasma n'est que légèrement granuleux, il est plutôt laiteux et trouble, il se colore difficilement par le carmin, et le noyau repoussé vers la périphérie est tantôt visible, tantôt caché. Ailleurs les cellules sont moins tuméfiées, néanmoins elles offrent la forme globuleuse et le trouble laiteux. Il arrive encore assez souvent qu'on constate dans les cellules des vacuoles soit isolées et très grosses, soit nombreuses et plus petites ; parfois le noyau seul présente des modifications: il est dur, aplati, ovale, homogène, privé de nucléole, ou bien il est augmenté de volume et contient deux nucléoles: certains de ces cas semblent même faire croire que le noyau peut se diviser : nous n'avons pas constaté positivement de ces divisions telles que Jolly les décrit ; deux fois seulement il nous est arrivé de voir quelque chose qui y ressemblait. Plus tard les cellules se détruisent, elles se fissurent (du moins sur les préparations durcies elles apparaissent ainsi), deviennent homogènes, brillantes et petites, et semblent être en voie d'atrophie.

Enfin les altérations de la nèvroglie ont un intérêt tout particulier, car c'est dans ce tissu qu'on trouve la caractéristique de l'inflammation. La présence dans la nèvroglie des corps granuleux constitue l'altération la plus commune et la plus évidente, mais elle n'est spéciale à aucun stade de la myélite pas plus qu'à la myélite aiguë elle-même. Sur des préparations fraîches, ses éléments apparaissent sous la forme d'amas foncés sphériques ou ovoïdes composés de gouttelettes plus ou moins grosses ; ils peuvent contenir un noyau et exceptionnellement ils renferment quelques globules de myéline. Ils est rare qu'ils manquent, même dans les toutes premières périodes de la maladie, mais ils sont loin d'être aussi abondants au début qu'ils le seront plus tard dans le stade de ramollissement jaune, pendant lequel seulement ils apparaissent en quantité considérable. La plupart des anteurs font dériver les corps granuleux des éléments de la nèvroglie. Quelquesuns (Mannkopfi) les font provenir des tubes nerveux. Ces deux manières de voir ne sont pas absolument incompatibles.il est très possible que des fragments défibres nerveuses tombées en déliquium graisseux apparaissent sous forme d'amas granuleux, et nous venons précisément de rappeler qu'on trouve parfois dans ces amas des gouttelettes de myéline. De plus on peut, dans certains cas de myélites récentes ou anciennes, se convaincre (en ajoutant à la préparation de la potasse ou de la glycérine) qu'un certain nombre de corps granuleux sont situés à la place occupée par une fibre nerveuse. Néanmoins il est incontestable, selon nous, que la majorité des corps granuleux a pris naissance dans la myélite, et cela pour plusieurs raisons :

1) Ils sont d'habitude très abondants sur les parois des vaisseaux où il n'existe pas de substance nerveuse ; 2) sur les préparations faites avec le carmin et la térébenthine on les aperçoit colorés ou rouge clair, nettement granuleux, ronds et munis d'un ou deux noyaux \ 3) on reconnaît très distinctement qu'ils sont situéi»; dans les interstices des fibres nerveuses ; parfois ils remplissent les lacunes que nous avons décrites plus haut et où on les trouve par groupes de deux, trois et davantage; 4) enfin on peut rencontrer des préparations qui démontrent directe -

(1) Charcot a observé très nettement cette tuméfaction des cellules ganglionnaires dans un cas de ramollissement hémorrhagique ; elles avaient jusqu'à 825 [i (seulement 495 ji du côté sain); elles avaient perdu leur forme allongée, étaient globuleuses, dilatées; leurs prolongements étaient épaissis et contournés; leur protoplasma était finement granulé, opaque et trouble ; le noyau était en général apparent. (Comptes renilux ih; la Société d'- hlologie, 1871 eiQaz. mvd. -U' Paris, 1S71. p. 451.)

448 MYÉLITE AIGUË

PATâOLi

ment leur descendance des novaux de la névroglie. Cependant on ne saurait pas . non plus révoquer on doute que ces éléments se multiplient rapidement par seg-- mentation ; et ce qui le prouve, c'est d'abord leur grand nombre, puis leur disposition par groupes, et enlîn la présence fréquente de deux noyaux dans une cellule. On les voit surtout en dépôts considérables sur les vaisseaux sanguins et l'on pourrait croire qu'ils en proviennent par voie de diapédèse. Mais cette relation topograpliique avec les vaisseaux est loin d'être constante. Fréquemment, et c'est presque la règle dans le premier stade de Ja mvélite, on les trouve disséminés, soit isolés, soit par groupes, dans le tissu nerveux, avant que les vaisseaux n'en soient recouverts : force est donc d'attribuer leur origine aux cellules de la névroglie, qui s'hjpertrophient, prolifèrent et subissent la dégénérescence graisseuse. D'après les idées de Ranvier (^) sur la structure de la névroglie, ces cellules seraient l'analogue des cellules plates endothéliales. Les premières modifications que subissent les éléments de la névroglie dans le stade initial de la myélite consistent dans une augmentation de volume bientôt suivie de segmentation et de prolifération, mais ce second phénomène n'est pas toujours certain ni facile à démontrer. On peut déjà constater de bonne heure la présence de quelques corps '•ranuleux que l'on rencontre isolément soit logés entre les tubes nerveux, soit émif^rés dans les lacunes décrites plus haut. Il existe toute espèce d'intermédiaires depuis la cellule conjonctive hypertrophiée jusqu'à celle qui contient un protoplasma abondant et coloré, mais qui entoure encore comme par une demi-lune, la tibre nerveuse et jusqu'au corps granuleux constitué. Dans le premier stade, les corps granuleux sont rares, et ce n'est que par places qu'ils sont assez nombreux pour aflaiblir et ruiner la charpente conjonctive; le ramollissement à cette période est dû surtout au gonflement et à la fonte des tubes nerveux, à la production de «■rosses lacunes et à l'infiltration hémorrhagique, toutes conditions qui compromettent également la solidité de la trame conjonctive.

Quant aux cellules étoilées de Deiters, nous ne discuterons pas ici l'opinion de Ranvier qui nie leur existence, bien qu'on puisse les isoler sur des préparations. Dans la myélite au début, elles sont souvent augmentées de volume et contiennent deux et même trois noyaux, en même temps que leurs prolongements s'élargis sent. Mais leur développement appartient surtout aux périodes ultérieures de la uivélite et particulièrement à la troisième, celle de résorption. Parfois à l'état frais on trouve aussi dans leur intérieur de petits dépôts de graisse. ^

Le premier stade se continue avec le deuxième ; la congestion cesse , le sang ; l'xtravasé subit ses métamorphoses, le gonflement diminue et une dégénérescence graisseuse s'établit.

2. Stade de ramoUlssenient j aune , de dér/énèrescence graisseuse. — La couleur jaune est d'autant plus prononcée qu'il reste plus de pigment sanguin et de "•raisse et moins de substance nerveuse. Un faible degré de dégénérescence graisseuse, combiné avec la conservation d'un assez grand nombre de tubes nerveux, constitue le ramollissement blanc ou gris rose. Après le durcissement, la surface de section a un aspect clair, grumeleux ou strié.

Ce stade succède au précédent : le sang extravasé subit les métamorphoses ordinaires : il est en partie résorbé, et le reste se transforme en petits blocs rou- '^eâtres, jaunâtres ou jaunes verdâtres. Certaines parties doivent à ces résidus sano'uius une coloration plus foncée, et au microscope on trouve du pigment san-

(1) M. L. Banvier. .Suc U's éléaieals conjonctifs île la moelle épinifre (Compt, rend, de l'Acad. < des sciences, t. LXXVII,ir T2, 1873, p. 1299J dit : « Ku résumé, le tissu conjonctif de la moelle éiiiiiiére est ' l'ormé par des faisceaux de Iil)rilles connectives et des cellules plates. Il se montre avec les mêmes caractères dans tous les organes où je l'ai étudié jusqu'à présent, et eu particulier dans les cordons nerveux périphériques ; seulement dans les centres nerveux, le rapport des faisceaux et des cellules est tel, que les ti«»ures qui en résultent en ont imposé aux hisloloi-'istes pour des cellules ramifiées. »

:. AXATOMIE PATHOLOGIQUE 449

uin mélangé à la substance nerveuse ou déposé le long des vaisseaux. Les tubes erveux présentent encore çà et là les mêmes varicosités, mais il y a des endroits i par l'etiet des corps granuleux qui se sont multipliés et développés en grande lantité dans leurs interstices, ces tubes sont écartés, dissociés, comprimés, très légalement rétrécis et vides de mvéline. Cette dernière substance et le cylindre îce subissent aussi des altérations: ils deviennent foncés, troubles, et enfin grais- ;ux. On trouve également entre les fibres nerveuses de nombreuses gouttelettes raisseuses répandues sans ordre. Les cellules nerveuses qui en partie renferment icore des vacuoles commencent déjà à se détruire. Dans ces conditions, la cliar- 3nte conjonctive devient bien plus lâche, et l'on a devant soi une masse qui émiette, se fendille et tombe en ruines (ramollissement graisseux). On peut livre pas à pas la décadence de la trame conjonctive en divers points, par suite abord du gonflement des tubes nerAeux, puis du dévelop})ement abondant des irps granuleux : il en résulte des espaces où les corps granuleux et les éléments erveux sont libres à côté les uns des autres. Certaines travées du tissu conjonctif épaississent et s'hypertrophient, tandis que d'autres se désagrègent et disparais-nt; parfois les vaisseaux épaissis par la grande quantité de noyaux contenus ans leur tunique externe servent de soutiens à toute la masse , et des tractus breux solides, émanant d'eux, circonscrivent des espaces séparés. Dans la suite charpente conjonctive périclite de plus en plus, quelques fibres isolées et inurées forment de grandes mailles qui disparaissent à leur tour, et il reste une ouillie claire, puriforme, composée de corps granuleux (et aussi de globules de us); de débris nerveux et de quelques détritus de la substance conjonctive.

3. Dans le troisième stade, stade de résorption (ramollissement gris), une artie des éléments disparait : les corps granuleux deviennent plus rares, les éments nerveux sont en partie résorbés et laissent des vides qui sont comblés ar un tissu conjonctif plus ou moins résistant, riche en sucs et parsemé de corps ranuleux; les petites veines sont dilatées par suite de la résistance moindre du ssu ambiant. Si à ce moment on fait une section transversale, celle-ci s'aft'aisse, itgrise par transparence, renferme quelques îlots blancs, gris rosés ou pigmentés • i consistance est toujours diminuée. Le durcissement détermine une rétraction légale qui produit des fissures et des lacunes qui n'existaient pas à l'état frais. a masse entière prend alors un aspect poreux, mollasse, elle se colore fortelent par le carmin, devient plus claire avec le chrome. Les corps granuleux )nt moins nombreux, mais il y en a encore en quantité le long des vaisseaux, es tubes nerveux ne sont presque plus gonflés; quelques-uns sont normaux uelques-uns rétrécis, d'autres liyperti"0})hiés et durs. De même un certain nomre de cellules nerveuses sont atrophiées et fortement pigmentées. On rencontre iielques corpuscules amyloïdes. Le tissu conjonctif renferme moins de noyaux et >t constitué par des mailles indurées ; on y trouve d'lial)itude de noml)reuses iUules étoilées qui sont augmentées de volume et qui correspondent aux espaces mphatiques dilatés. Lorsque la rétraction va plus loin et que le tissu fibreux hypertrophie davantage, il peut se former une cicatrice résistante qui ajjpartient la sclérose.

Pendant le passajie du second au ti'uiï^iénie stade ou même déjà dans le cours du second, il • produit une hypertrophie partielle de la charpente interstitielle dont certains éléments dcennent fermes, résistants et durs tandis que d'autres se détruisent, iiotannnent dans les poiids imollis et désagrégés. Cette transformation est d'autant plus prononcée que le tissu a pliis de ndance à la cicatrisation et à la rétraction ; aussi on l'observe au voisinage des kystes, au jiouilur du canal central, ou dans le troisième stade du ranmllissement Iraumatique; mais elle .eurent aussi dans le cours de la myélite intlannnatoire commune. Nous l'avons trouvoi' souvent uis la myélite expérimentale des chiens.

4. Los terminaisons de la myélite peuvent être les suivantes:

LiiYDEN. MucUe 'Jpiniùre. O'J

450 MYELITE AIGUË | i'atuoj..

a) Résorption et régénération. La marche de nombre de cas de myélite aiguë ne laisse subsister aucun doute sur la possibilité de voir les tissus malades revenir en totalité ou en partie à l'état normal.

Le mode suivant lequel s'eflfectue cette régénération est difficile à analyser et très imparfaitement connu. Une observation unique de Micliaud cherche à résoudre le problème. Il s'agit d'une carie vertébrale qui s'était accompagnée d'une paralysie, laquelle avait presque totalement disparu. La moelle fut trouvée très rétrécie au siège de la cyphose, mais sa texture était à peu près rétablie, les' fibres nerveuses étaient plus grêles qu'à l'état normal, mais elles n'étaient pas autrement altérées. Cette observation ne nous semble pas tout à fait probante : l'explication qu'elle fournit sur le mode de résorption laisse beaucoup à désirer, mais elle est la seule que nous ayons pu trouver jusqu'à présent W.

b) Sclérose. Elle constitue la terminaison la plus fréquente. Nous avons étudié son mode de production à propos du ramollissement gris et nous avons vu qu'elle est due à une hypertrophie avec induration et rétraction de la charpente

conjonctive.

c) Suppuration et formation cT abcès. Nous nous sommes également dcga occupé plus haut de l'infiltration et du ramollissement purulents : la suppuration débute au pourtour des vaisseaux, ou bien elle a son point de départ à la périphérie (dans les cas de méningite), d'où elle se propage vers le centre, le long des vaisseaux et des cloisons. A une période plus avancée le pus se rassemble en collections plus ou moins abondantes dont les plus volumineuses constituent des abcès parfaitement caractérisés : leurs parois deviennent le siège d'une vive inflammation, elles s'épaississent et l'abcès finit par être entouré d'une coque conjonctive. Chez le chien ces phénomènes s'observent très nettement, chez l'homme ils sont exceptionnels. Le pus peut se faire jour dans le canal central et s'y répandre : ce fait a été observé une fois sur l'homme dans un cas de méningite cérébro-spinale (page 305). . , .

d) Terminaison par enhystement. Presque tous les auteurs qui ont écrit sur la myélite ont décrit de petites cavités remplies par un liquide semi-transparent et occupant la place d'anciens foyers de ramollissement. Habituellement elles sont parcourues par quelques tractus fibreux, ce qui leur donne un aspect grossièrement réticulé. Les observations qu'on a publiées se rapportent surtout à la myélite traumatique (cas de Gruveilhier) ; il nous a été donné de voir une fois un kyste en voie de formation. On a. également observé assez souvent, à la suite do

(1) Michaud, Sur la méningite et la myélite dans le mal vertébral, Faiis, 1871. - Le même auteur u en outre (liecherohrs anatomo-pathologiques sur l'état du système nerveux central et périphérique dans le tétanos traumatique. Arch. de physiol. norm. et pathoL, 1871-72, n" 1, p. 59-71), eonclu de s("^. recherehes, que dans le tétanos traumatique, la moelle à l'état frais, présente les signes de la mjelit. aisuë II a trouvé les vaisseaux, surtout ceux de la substanoe grise, énormément dilates avec quehiwc; petits points hémorrhagiques;et autour du vaisseau il a constaté de petits foyers d'exsudation analoguit k ceux que Lokbart-Clarke a déjà décrits sous le nom de plaques ae désintcgralion granulruse et ■■>' mi fluide ■ de plus, on trouva au pourtour et à une certaine distance du canal central, lequel était en grande partie 'oblitéré, de nombreux noyaux polyédriques. L'auteur attache une grande importance à une prolifération considérable des noyaux de la substance grise qui a constamment son maximum à la regioi lombaire — On reconnaîtra que ces lésions permettent à peine de conclure à un état pathologiquel bici marqué ; en tous cas, elles ne font pas naître l'idée d'une myélite suraigui'.. Ils me semblent pouvoir s expliquer très clairement par les troubles circulatoires dus aux crampes tétaniques, par 1 imbibition de i: moelle par le liquide rachidien, et enfin, par une décomposition putride active. Nous-même, dans norecherches antérieures {Bcitràge zur Pallwlogie des Tetanus. Virchow's Arch. fur patholog. Anal. 1863 p 5-3S-559), nous n'avons, dans des cas de tétanos traumatique et rhumatismal, découvert aucun, lésion bien caractérisée delà moelle. Tout récemment encore nous avons examiné la moelle chez troi; tétaniques et sommes arrivé aux mêmes résultats négatifs. Par suite de l'aîdème et de la rapidité de la pu tréfaction, la moelle ne durcissait qu'imparfaitement et présentait, en certains points, une desagrégation moléculaire et un durcissement inégal des fibres nerveuses ; mais nous n'avons trouve de lesioi pathologique réelle ni dans les tubes nerveux, ni dans les cellules de la substance grise, ni dans la ne vroglie. L'examen de la moelle d'un sujet qui avait succombé à la rage, nous a conduit aux mêmes cou dusious négatives.

tii-Kcl ANATuMlE PATHOLOGKJUE 451

myélite, des kystes plus petits. L. Clarke fait dériver ceux qui se sont développés dans la substance grise, d'un mode particulier de destruction auquel il donne le nom de « désintégration granuleuse». Nous verrons plus tard s'il faut aussi rapporter à la myélite les kystes plus volumineux.

Myélite sans ramollisseynent. — Nous avons fait remarquer que tous les cas de myélite ne s'accompagnent pas nécessairement de ramollissement et que la myélite n'est pas toujours limitée aux seules parties ramollies. Il y a longtemps déjà que le fait est connu, mais dans ces dernières années seulement on s'en est occupé avec un soin tout particulier. L'examen microscopique de pièces fraîches permet déjà à lui seul de constater la plupart du temps des corps granuleux. Le durcissement au moyen des composés chromiques fournit des résultats plus facilement appréciables en communiquant aux parties malades une teinte plus claire, et donne une idée générale de la répartition et de l'intensité des lésions. L'examen histologique portera sur les points que la préparation aura fait reconnaître comme étant malades, et on pourra de cette façon examiner et analyser l'ensemble des altérations avec une grande exactitude.

Ces observations sont surtout intéressantes en ce qu'elles ont pour objet certains cas de paralysie que, jusque dans ces derniers temps, on avait cru être sans relation aucune avec une lésion de la moelle. Et pourtant plus les recherches dans ce sens se multiplient, plus nous trouvons que cette relation est constante. Pourquoi la marche de l'atiection est-elle différente dans ces cas, pourquoi la moelle conserve-t-elle son aspect normal ? c'est ce que l'anatomie pathologique devra nous apprendre. Malheureusement elle ne l'a pas encore fait aujourd'hui. Nous devons à Westphal quelques observations de mj^élite d'origine varioleuse, dans lesquelles il n'existait aucun ramollissement manifeste : les lésions étaient éparpillées comme dans la myélite disséminée. Roth a également trouvé dans un cas récent de paralysie infantile des corps granuleux dans les cornes antérieures (mj'élite?) Dujardin-Beaumetz désigne ces cas sous le nom de «myélite hyperplastique». D'après lui on trouve un léger gonflement; la coloration du tissu est à peine modifiée ; les vaisseaux sont peu développés, il y a peu ou point d'exsudat, seulement une dissociation insignifiante des éléments. Les éléments nerveux sont peu altérés, l'inflammation se caractérise au contraire dans le tissu interstitiel : la névroglie est épaissie, ses mailles sont rétractées et compriment les fibres nerveuses. Les cas sur lesquels se base cette exposition ne sont pas relatés. Westphal nous apprend que sur les sujets qu'il a examinés il a trouvé des corps granuleux. Ces données cadrent assez avec la physionomie de la myélite aiguë et ne semblent s'en écarter que par un degré moindre d'intensité, par l'absence de ramollissement et par une moins grande étendue des foyers. Si nous voulons rapprocher de ces faits d'autres affections myélitiques qui ne sont constatablos à l'aùl nu qu'après le durcissement dans l'acide chromique, nous n'avons qu'à cite]" les terminaisons de la myélite dans les expériences sur les chiens et nombre de cas de myélite par compression. Nous avons vu que chez les chiens les foyers sont petits, disséminés et séparés par de la substance nerveuse à peu près saine. A la fin on constate un semis irrégulier de corps granuleux avec une compression modérée ou une tuméfaction de quelques éléments nerveux. Il n'existe par conséquent entre ces faits et le ramollissement myélitique d'autre différence histologique qu'une intensité moindre dans le processus et l'absence de destruction de la charpente conjonctive. La myélite par compression se comporte à peu près df même et ne s'accompagne que d'un léger degré de ramollissement, seulement elle présente en certains [)oiuts des altérations d'un autre genre consistant en ce fait qiu! la substance située entre les tubes nerveux, au lieu de se détruire, s'indure et devient presque scléreuse, tandis que les fibres nerveuses présentent des

452 MYÉLITE AIGUË [pathol.

étrangiements iri'ég'uliérement disposés, et des varicosités assez prononcées; la production de corps granuleux est également très abondante. Cette induration, ([ui survient dans les cas de myélite subaiguë, en particulier dans la myélite par compression, correspond à la forme désignée par Dujardin-Beaumetz sous le nom de mi/èlitehyperplastique, mais nous ne savons pas encore avec certitude si on la trouve, ni avec quelle fréquence on la trouve, dans les formes de myélite sans ramollissement. ^ \

Nous soulèverons simplement, sans la résoudre, la question de savoir s'il existe une mvélite sans corps granuleux et en général sans participation active de la névroglie, et nous rappellerons que Charcot admet une inflammation primitive des cellules nerveuses qui peut aboutir à l'atropliie de ces éléments.

Extension de la myélite. — Il n'est pas rare de voir la myélite, à une date plus ou moins avancée, s'étendre hors de son foyer originel et envahir de grandes portions de la moelle. Cette propagation peut se faire de deux façons : 1. par myélite ascendante ou descendante ; 2. par la dégénération secondaire de L. T'ùrck.

1. La myélite ascendante o\x descendante, dans certains cas exceptionnellement graves, se développe avec une grande rapidité; il en résulte une myélite diffuse qui intéresse une étendue considérable de la moelle et gagne même parfois le cerveau. Habituellement cette extension est moins considérable, l'inflammation se poursuit jusqu'à une distance plus ou moins éloignée de son point de départ et finit par s'arrêter. Les expériences sur les chiens fournissent de très beaux exemples de ces diverses variétés d'extension. Chez l'homme, dans la majeure partie des cas, l'extension de la myélite n'est pas très considérable; elle ne se manifeste pas non plus sous forme de foyers disséminés et elle suit la même marche que la dégénération secondaire. Par en haut, l'inflamination se continue dans la portion postérieure de la moelle et se^ limite presque aussitôt aux seuls cordons de Cxoll ; vers le bas, les cordons antérieurs et latéraux deviennent le siège de la myélite descendante, et enfin celle-ci finit aussi par se localiser à la partie postérieure des cordons latéraux, absolument comme dans les myélites par compression, suite de carie vertébrale : le foyer de la myélite primitive est l'analogue du foyer dû à la compression et les extensions vers le haut et le bas sont les mêmes dans les .deux cas. Quelquefois la substance grise reste absolument intacte, mais ailleurs elle présente des altérations assez importantes pour expliquer les symptômes trophiques et électriques. Il nous est arrivé plusieurs fois de rencontrer une inflammation descendante très vive des grosses cellules qui avaient un volume très variable, une forme irrégulière et laissaient voir dans leur intérieur un grand nombre de vacuoles. Une participation ascendante analogue des cellules nerveuses est plus rare, mais on eu peut citer des exemples.

Troncs nerveux et muscles. — La myélite descendante s'étend aussi vers la périphérie. On n'a pas attendu jusqu'aujourd'hui pour connaître cette propagation delà myélite aux nerfs et aux muscles ; mais anciennement on n'a pas suftisam-ment étudié ce phénomène. On sait que les nerfs prennent souvent part au ramollissement inflammatoire. Mannkopfl', entre autres, a observé sur les racines nerveuses, à leur point d'émergence, des renflements noueux qui étaient ramollis et renfermaient des corps granuleux et des tubes nerveux en dégénérescence graisseuse. De môme, dans l'observation de la page 332, les troncs des 5*^ et 6'^ nerfs cervicaux présentaient des indurations. Le sciatique montre fréquemment de la dégénérescence graisseuse et quelques corps granuleux, par exemple à la suitt d'une myélite traumatique de la région lombaire. Dans deux cas de myélite expérimentale, Klemm a constaté de la congestion, de la rougeur et du gonflement du

sri.:<:.l RAMOIJJSSKMEXT TRAUMATlorK DE LA MOELLE -Ijo

sciatiqno, et cela précisément dans les points qu'il a découverts lui-même comme étant le siéii-e de prédilection de la névrite disséminée : le microscope ne révéla aucune altération des fibres nerveuses.

On sait é,2'alement que les muscles présentent souvent, mais pas toujours, dts modifications dans les cas de myélite. L'inflammation de la portion lombaire eu jxirticulier et les formes graves et mortelles de la myélite, s'accompagnent d'un amaigrissement assez rapide des muscles : ceux-ci sont flasques et pâles, mais leur consistance est augmentée ; au microscope on découvre souvent une dégénérescence granulo -graisseuse de leur substance et une multiplication plus ou moins considérable des noyaux (voy. la thèse de Klemmet nos expériences sur les chiens). L'étude de la myélite descendante nous apprendra probablement encore bien de.-; choses relativement à l'état électrique des muscles , ainsi qu'à la nature et à la marche du processus morbide.

2. Ladêgêration secondaire du T'ùrck accompagne la myélite de même que les autres affections de la moelle. On la reconnaît parfois déjà sur des pièces fraîches à la teinte plus ou moins grisâtre des cordons atteints. Le durcissement dans l'acide chromique imprime à ceux-ci une teinte plus claire qui permet de les distinguer encore plus aisément ; le microscope, en y laissant voir des corps granuleux, tranche la question. Nous nous occuperons plus tard de l'extension des dégénérations et de leur période d'apparition.

Les autres altérations anatomiques que l'on rencontre sur les sujets morts do myélite aiguë ne présentent rien de caractéristique et font partie du cortège habituel des accidents causés par les paraplégies graves. Mentionnons d'abord le décubitus, qui est souvent très étendu, puis les affections de la vessie et des reinsil y a fréquemment de l'œdème des extrémités inférieures avec ou sans thrombose. On peut trouver dans les poumons delà broncho-pneumonie, de l'hypostase et des abcès métastatiques. — Nous citerons la tuberculose, les affections cardiaques, etc., à titre de complications accidentelles. L'intestin peut être le siège de manifestations dysentériques par suite de l'irrégularité des selles.

SYMPTOMALOr.IE ET FORMES DE LA MYELITE AIGTE

Après les développements dans lesquels nous sommes entré, les diverses formes de la myélite dont nous avons à nous occuper se présentent tout naturelbment à l'esprit ; ce sont :

L Le ramollissement traumatique de la moelle ; IL La myélite par compression ;

III. Le ramollissement spontané (aigu ou subaigu) de la moelle ;

IV. La myélite aiguë (avec foyers circonscrits ou disséminés) sans ramollis-

sement :

V. La myélite purulente, ou les abcès de la moelle ; VI. La myélo-méningite aiguë.

I. Ramollissement traumatique delà moelle.— Le ramollissement traumatique est «ne conséquence fréquente de toute espèce de lésions de la moelle et il consiste d'habitude en un ramollissement inflammatoire assez limité. Parfois il succède à des altérations directes de la moelle, dans les cas, par exemple, de plaies par instruments tranchants ou par armes à reu : le plus souvent il est le résultat d'une contusion de la moelle par dos vertèbres luxées ou fr-actiirécs. Plus rarement

404 MYÉLITK AIOTTE I pathot..

il survient sans lésion dircvLo, à la .suite (ruiK^ simple oomnintion qui a dctcrminé une liémorrhagie dans l'épaisseur de la moidle.

La compression que subit la moelle de la part des vertèbres luxées ou fracturées, peut, dans des cas exceptionnels, durer un certain temps sans amener d'altérations du tissu médullaire. On a cité des observations dans lesquelles, à la suite delà réduction, les phénomènes paralytiques ont disparu rapidement. Mais il arrive bien plus fréquemment que la moelle, en même temps qu'elle est comprimée, est écrasée et éprouve de notables altérations dans sa texture. Dans les cas récents on la trouve à l'état de ramollissement hémorrliagique; sur une hauteur qui correspond à une ou deux vertèbres, sa consistance est considérablement diminuée, il existe une snffusion hémorrhagique sous les méninges et toutes l'épaisseur de l'organe à ce niveau est transformée en une bouillie rougeâtre ou noire rougeâtre. Les lésions ne sont pas toujours uniformes et quelquefois il existe de vastes épanchements sanguins qui s'étendent vers en haut et vers en bas sous forme d'un tube et qui distendent la moelle dans l'espace de plusieurs centimètres.

Dans la suite la teinte hémorrhagique diminue, se diffuse davantage en même temps qu'elle passe au jaune rougeâtre ; mais il s'établit alors une réaction inflammatoire qui augmente encore le gonflement, et si à ce moment on pratique une section transversale, la substance ramollie et riche en sucs bombe au-dessus du plan de section. Puis survient le stade de rammollissement jaune ; plus tard encore toute la masse s'atrophie, et alors la surface de section est déprimée. D'ordinaire le foyer est toujours assez limité et il se confond en haut et en bas avec du tissu sain.

Si la vie se prolonge, le troisième stade aboutit à la formation d'une cicatrice qui peut consister en une substance mollasse, poreuse, riche en sucs, ou en un Ivyste ou encore en une induration manifeste. Dans le cas rapporté par Mac Donnell<^>, il s'était produit un tissu cicatriciel résistant, dans lequel il fut impossible de découvrir le moindre élément nerveux. La terminaison par abcès est extrêmement rare..

Une observation due à Gruveilhier est un exemple de ramollissement kystique <^' :

Femme Moureau, 75 ans, ûfc le 15 mars 1834 une chute de douze pieds de haut sur le siè.ue ; elle ne put se relever. Depuis cette époque, il lui l'ut impossilile de marcher, et elle fut admise à ia Salpétrière comme incurable, trois mois api'és Taccident. Dëcubitus dorsal ohlifié, sensibilité tactile des pieds abolie jusqu'aux malléoles; plus haut sensibilité obtuse. La sensibdité allait en auqmcirtant à mesure qu'on approchait du tronc ; eu même temps qu'ils étaient insensibles, les pieds faisaient éprouver des picotements douloureux, que la malade comparait k la sensati(m de la bri'ilur.^, et qui s'étendaient aux jambes et aux cuisses. L'attitude des pieds était remarquable. Les orteils étaient fortement fléchis sur le métatarse, et les pieds, fortement étencbis sur les jambes, restaient immobiles dans cette attitude.

La motilité existait encore, mais incomplète, dans les muscles qui meuvent la jambe et la cuisse.

La malade fut placée dans la diyision des gâteuses, ce qui fait supposer qu'elle rendait involontairement les urines et les matières fécales. Je n'ai pas noté si cette incontinence tenait au défaut d'empire de la volonté ou bien à une mauvaise liabitiule déterminée par la difficulté de se mettre sur le bassin.

Du reste la malade jouissait d'une assez bonne sanlé. La paraplégie no fit aucun progrès, soit on bien, soit en mal, et je m'abstins de tout traitement.

Le 22 juillet 1835, elle fut prise de tous les symptômes du choléra et mourut le 26. J'ajouterai

qu'il y avait néphrite calculeuse chronique et cette remarque est d'autant plus irajjortante que

].lusieurs auteurs ont cru devoir rapporter certaines paraplégies à la néphrite indéj)endannnenlde

toute lésion de la moelle.

Le corps de la première vertèbre lombaire était comme écrasé; il n'avait que quatre lij;ne

(i) Mo. Donnel, Duhl. Quart. Journal, 1871.

i?l Crnvoilhior. Analomif palholopique du roi-px huni'iin. in-f nlio. liv., XXXll, ]i. Tp,

spKc] RAMOLLISSEMENT TRAUMATIQUE DE LA MOELLE 455

au lieu d'un pouce de hauteur. Cet écrabemeut éLait plus considérable en avant du corps qu'en arriére, les deux moitiés de la vertèbre étaient réunies à angle rentrant en avant, saillant en arriére ; c'était cette saillie anguleuse, et surtout une pointe ossseuse de trois ligues de long, née de la l)aroi antérieure du canal rachidien, qui avaient comprimé la moelle épiniére : cette pointe osseuse jouvait d'ailleurs être ou im fragment détaché de la vertèbre ou une dépendance du cal. Les trous de conjugaison à la formation desquels prenait part cette première vertèbre lombaire n'avaient sulii aucune déformation.

Le bulbe rachidien inférieur (car c'était à son niveau que la moelle avait été atteinte par la pointe osseuse) offrait une dépression tranversale qui était presque aussi prononcée du côté de la face postérieure que de l'antérieure de la moelle. Gett« dépression, sensible à la vue, était encore [)lu.s sensible au toucher, qui faisait reconnaître un défaut de résistance, preuve évidente d'absence presque complète du tissu médullaire en ce point.

La section verticale de la moelle au niveau de la dépression a montré une cellulosité dont les mailles étaient remplies par une sorte de bouillie blanche, semblable à de la substance médullaire écrasée et délaj'ée dans de la sérosité. Il n"y avait pas de coloration jaune ou brune, et Tabseiice de toute coloration étalîljt l'absence de tout épanchement de sang antérieur.

Il y a donc eu ramollissement de la moelle par suite de la compression exercée par la fracture, et l'aspect de la moelle dans ce point me parait le type des cicatrices du tissu médullaire par suite du ramollissement blanc.

Dans robservation que nous donnons page 457 avec tous ses détails, l'autopsie fit voir un ramollissement kystique au début avec rétraction cicatricielle des tissus au voisinage de la partie plus déclive.

Les altérations histologiques de la mvélite traumatique n'ont pas besoin d'être rapportées en détail ici ; ce que nous en avons dit précédemment doit suffire. Remarquons seulement que dans les formes graves qui ont pour siège le renflement lombaire, la participation des muscles et des nerfs des extrémités inférieures est à peu près la règle. Dans le cas auquel nous venons de faire allusion plus haut, les muscles étaient pâles, atrophiés; l'examen microcospique révélait une dégénérescence granulo-graisseuse de quelques fibres isolées, de plus les noyaux du sarcolemme étaient en voie de prolifération très active. En examinant le sciatique après dissociation, on constata une dégénérescence graisseuse avancée des tubes nerveux, avec état granuleux et fragmentation de la myéline. Les cylindres-axes étaient par-ci par-là irrégulièrement tuméfiés. Dans l'insterstice des tubes nerveux étaient éparpillés des corps granuleux allongés, foncés qui, en certains points, étaient même très abondants.

Bien que la description que nous venons de donner n'ait trait qu'à la myélite traumatique du renflement lombaire, qui est de beaucoup la plus fréquente, elle peut néanmoins s'appliquer aux myélites de même nature qui ont un siège différent. Ces derniers cas quelquefois sans doute présentent des particularités toutes spéciales, maison somme les lésions anatomiques sont toujours identiques.

Symptômes. — Les symptômes de la myélite traumatique varient avec le siège et l'extension de la lésion. Presque toujours on a aflaire à des foyers très limités qui provoquent les mêmes manifestations qu'une blessure simple de la moelle et dépendent essentiellement du siège de l'inflammation. Nous renvoyons le lecteur à ce que nous disions dans la symptomatologie générale et au chapitre des maladies (les vertèbres ; seulement nous nous réservons d'étudier avec quelques détails la miji'lite traumatique de la région lombaire qui mérite une page à part, tant l>ar sa grande fréquence que par sa physionomie propre et sa marche.

Les premiers symptômes qu'on observe aussitôt après le traumatisme sont variables suivant le degré de la lésion, mais présentent certains caractères toujours les mêmes. La sphère du nerf sciatique est en général plus fortement épi'ouvée que celle du nerf crural. Il en résulte que la paralysie des muscles de la région postérieure de la cuisse est complète ou à peu près complète ; il en est de même de ceux de la jambe et du pied : par contre, les mouvements sont plus ou moins conservés dans le psoas iliaque et dans les muscles de la région antérieure de 1m cuisse. T^n i^'p^rtitinn de l'ancsthésie est idcntitjue : celle-ci est très proiion-

400 MYELITE AKlUE ! patiioi,

cée à la pai'lio ijostérieuro do la cuis.su, ai;x. les.sos, dans le voisinage de l'anus et très souvent de l'urèthre ; la sensibilité est moins atteinte à la région antérieure de la cuisse, et même parfois elle l'est moins sur la face antérieure de la jambe qu'aux fesses. Les sphincters anal et vésical sont en général très fortement intéressés. L'excitabilité réflexe des muscles est quelquefois accrue au début, nuds d'habitude elle disparait assez vite. Les muscles des membres inférieurs deviennent flasques, se flétrissent, s'atrophient; leur contractilité électrique diminue et finit par s'éteindre tout à fait, et cela dans un temps relativement court. Dans les cas graves surviennent à une période très précoce d'autres troubles trophiques ; des décubitus, des vergetures, des éruptions vésiculeuses ou huileuses se montrent sur la peau, et il se produit de l'œdème aux pieds, aux cuisses et jusqu'aux hanches.

Cette multiplicité des troubles trophiques appartient en propre aux lésions de la moelle lombaire. Ils trouvent leurs analogues dans les expériences de Goltz, lesquelles ont fait ressortir la grande gravité des lésions qui siègent dans cette partie de la moelle. Ces expériences ont confirmé ce fait que les destructions complètes de la moelle lombaire, lors des fractures des vertèbres, sont presque constamment suivies de mort et que la fracture des vertèbres lombaires est plus grave que celle des vei'tèbres situées plus haut. Plus la paraplégie du début est complète, plus aussi le pronostic est sérieux. Néanmoins on possède des observations dans lesquelles la vie a été conservée, avec persistance d'une paralysie incurable. Cette terminaison se voit encore assez fréquemment ; elle laisse subsister de la faiblesse des jambes, d'habitude aussi de la contracture ou de l'atrophie de certains muscles et des troubles vésicaux. Ces symptômes font penser à ceux que Schift*(^>, attribue aux lésions occupant le point le plus élevé des cordons postérieurs de la moelle lombaire, et qui sont suivis d'une insensibilité au toucher à la région anale, tandis que la sensibilité et le mouvement persistent dans les membres inférieurs. Sanders-Eyn {\oyez Cent7'alhlati, Berlin. 1872 n° 49), a également constaté la valeur de ce symptôme pour le diagnostic diflërentiel des lésions des cordons lombaires postérieurs.

En ce qui concerne le diagnostic il n'est pas difficile de préciser le siège de la myélite traumatique. Mais il reste encore à résoudre un autre problème souvent très ardu, et qui consiste à reconnaître s'il existe, ou non, une fracture des vertèbres. Quand il y a déplacement des fragments, la réponse est toute simple ; mais elle est bien autrement difficile lorsque ce signe fait défaut ; et pourtant elle est d'une très grande importance pronostique, car il est bien certain que les fractures vertébrales sont beaucoup plus graves que les simples commotions spinales. Sans compter 4-35, signes des fractures des vertèbres, énumérés dans le chap. i'"' de la section II, on tr-ouvera encore d'autres éléments pour le diagnostic dans le siège delà lésion et la gravité des symptômes. Lorsqu'il y a altération de la moelle lombaire au niveau de la dernière vertèbre dorsale et de la première lombaire avec paraiilégie grave, on pourra, mémo sans qu'il y ait déformation de la colonne vertébrale, conclure à une fracture probable. Le cas de Cruveilhier et le nôtre viennent à l'appui de cette assertion.

Le 'pronostic dépend : 1) du siège et de l'intensité des symptômes ; les paraplégies totales, lorsque la moelle lombaire est intéressée, ont un caractère parti culièrement grave ; 2) de l'existence ou de l'absence d'une fracture ; 3) de la marche de l'attéction. Abstraction faite des manifestations dues au shok, une marche régressive des accidents est un bon signe, tandis qu'une marche progressive est un signe fâcheux, et quand après plusieurs semaines la paralysie s'est plutôt augmen-

(1) 'f:c\\\^^ Neue experlmeixtello Untersuflnoigen, 1872.

SPKC. I RAMOLLISSEitfENT TRAT'MATIQUE DE LA MOELLE ^ol

tée qu'améliorée, le pronostic est fort assombri. L'apparition précoce de troubles trophiques et en particulier du décubitus, de la c^'stite, de l'œdème, est très défavorable. Il en est de même de la diminution et de la disparition précoces de la contractilité électrique; nous en dirons tout autant du collapsus, de la perte d'appétit, de l'insomnie et de la dépression psychique.

Traitement. — Le traitement de la myélite traumatique se confond avec ce que nous avons dit à propos des traumatismes en général. Abstraction faite des fractures et des luxations, qui peuvent nécessiter une intervention spéciale, la première indication à remplir est de mettre le malade au repos. Pour combattre la réaction inflammatoire, laquelle s'accuse surtout par des douleurs, on emploiera les anti- 'phlogistiques (glace et émissions sanguines locales, mercuriaux) ; au bout d'un certain temps (de trois à quatre semaines) on pourra essayer Yiodure de potassium. Il est très important de traiter avec soin les manifestations vésicales et le décubitus. Puis les toniques Xvoxwevowi leur emploi : un air pur, une bonne alimentation, les médicaments toniques aussi et un moral excellent hâteront la convalescence. Après un an et même déjà au bout de six mois, il ne faudra plus compter sur une amélioration sérieuse. A cette période, la maladie a laissé des résidus, des cicatrices, qui ne permettent guère d'espérer le rétablissement des fonctions. Néanmoins si tous les moyens de traitement n'ont pas été épmisés, on sera autorisé à faire de nouvelles tentatives : le traitement des muscles atrophiés par V électricité donne parfois des résultats inattendus ; on pourra aussi essayer do diminuer l'anesthésie au moyen de l'électricité. La cystite, le dtcubitus et les déformations qui ont pu se produire réclament des soins spéciaux.

Myélite traumatique de la rcgion lombaire. Mort au bout de sept semaines — J. B., cultivateur, âgé de 45 ans, entre à l'hôpital de Strasbourg le 30 décembre 1872.

Ananmestiques. Ce malade est tombé le 29 décembre à 9 heures du matin du 3« étage d'une brasserie dans le vestibvde d'une cave dallée. D'après ce qu'il l'aconte, les deux pieds ont j)orlé d'abord, puis il est tombé sur le siège et le côté droit, et il est resté dans cette position environ va\ quart d'heure avant d'être relevé. Il n'a pas j)erdu connaissance pendant la chute, mais aussitôt après il a éprouvé de violentes douleurs au sacrum et dans les jambes ; celles-ci et les pieds étaient le siège de i)icotemeats et de luiirmillements en même temps que de lancées douloureuses qui allaient du genou vers les orteils et vice versa. Ces douleurs existaient également dans la cuisse, où elles s'éiendaient du sacrum vers le genou. Le malade rapporte qu'après l'accident il a été oblige de S3 rendre comjite avec les mains de la façon dont il était couché, ses jambes ayant perdu toute sensibilité, mais qu'au bout de quelque temps la sensibilité était revenue dans les cuisses. Quelques heures plus lartl il se manifesta des douleurs dans la vessie avec rétention d'urine. Immédiatement après l'accident, il y eut, par l'efïet de la peur, une défécation involontaire, mais deimis ce moment il y a constipation. L'appétit a toujours été bon, pas de vomissements. Jusqu'à l'entrée du malade à l'iiùpital les douleurs n'ont ni augmenté ni diminué.

État actuel. — !«'■ janvier 1873. Le malade est un homme solidement charpenté, vigoureux, les joues et les lèvres sont colorées; la physionomie exprime un peu la souffrance. Il est à demi couché et se plaint particulièrement de douleurs dans la vessie, dans les pieds et dans les genoux, de même qu'au sacrum; ces douleurs sont exaspérées par le mouvement. La peau a sa teinte nonnale, sans œdème ni éruption; la température est égale partout, sans élévation à 36°, 8. P. 04. R. 22. Les jambes S(uit complètement paralysées; la hanche et le genou gauches peuvent seuls exécuter quelques mouvements et encore ceux-ci sont-ils bornés ; le cou-de-pied du même côté est tout à fait innnobilc; la cuisse droite est complètement paralysée. On peut facilement imprimer des mouvements à toutes les articidations, seulement dans les hanches on provoque ainsi de la douleur. L'excitabilité réflexe n'est pas augmeidée aux jambes. La sensibilité paraît assez bien conservée à g-auche , à la partie antérieure de la cuisse jusqu'au dos du ])ied inclusivement; à droite, au contraire, le malade ne ressent ni les piqûres d'épingle ni le contact d'un corps froid. La région inguinale est très douloureuse à la moindre pression; le malade y éprouve des souffrances continues qui augnu'iitent avec la réiilétion île la vessie. Les deux mollets sont légèrement sensibles à la j)ression.La matité remonte à deux travers de doigts au-dessus de la symphyse. Le sacrum est peu sensible à la pression, mais le malade n'y accuse de vives douleurs que lors des mouvenuiuts.

rraitf'men^ — Repos au lit. Cathétérisme. Application de glace sur la région sacrée. Infusion de séné composée.

2 janvier. — T. 37°, 4. V. 6i. R. 18. Le malade a dormi jusqu" à 3 iieures, à ce moment .=e

45S MYKMTE ÀlOUK fi^ATiioi..

sont déclarées de vives douleurs allant du pied vers le p'enou et réciproquement : elles persistent encore ce matin, quoique avec'une intensité moindre ; dans le pied elles sont, 'au contraire, exaspérées; fourmillements et picotements dans les deux pieds; les souffrances du côté de la vessie se sont un peu amendées. Pas de modifications du côté de la sensiliilité ni de la motilité. Ce n'est qu'avec beaucoup de peine et qu'au prix de vives douleurs dans le sacrum que le malade peut se mettre sur son séant.

La pression sur la région lombaire est tout aussi douloureuse que la veille. Pénis tout à fait insensible tant à la peau qu'à la muqueuse. Le malade éprouve la sensation du toucher au scrotum. On est obligé de pratiquer le cathétérisme. Le malade rapporte qu'au fur et à mesure que la vessie se remplit, il se manifeste dans les jambes des élancements douloureux qui vont des genoux vers les pieds : ces douleurs cessent après le cathétérisme pour paraître quelques heures (i heures) après et augmenter de nouveau, l'rine, 850 c. cub. à réaction franchement acide; poids spécifique 1022 ; traces d'albumine.

8 janvier. — Le malade trouve que son état ne s'est pas amélioré; au début il ne pouvait pas du tout remuer les jambes, actuellement il le peut à peine. Il se couche le dos élevé, car dans la position horizontale il éprouve une tension pénibk dans le sacrum et les hanches. Les genoux sont légèrement fléchis et reposent sur un coussin; leur aspect est normal, mais les muscles sont flasques et mous; pas d'œdème; température égale des deux côtés. Les mouvements spontanés sont à peu près complètement abolis dans les extrémités inférieures. La cuisse gauche peut se fléchir un peu par la contraction des adducteurs et du triceps. A la cuisse droite on ne constate aucun mouvement spontané, mais le malade prétend qu'il peut la mouvoir en s'aidant un peu' de la main. L'abdomen, un peu ballonné et tendu, se soulève nettement pendant les mouvements respiratoires; la toux s'accompagne de contractions manifestes et vigoureuses dans les muscles abdominaux. On peut imprimer des mouvements aux extrémités inférieures sans éprouver de résistance et sans provoquer de douleur. Le pénis et le scrotum sont flasques, pendants ; il n'y a ni érection ni émission de sperme. Les cuisses et les jambes sont sensibles au toucher et à la pression ; seulement aux jambes la pression laisse une impression persistante. Les muscles du mollet gauche semblent plus flasques qu'à droite. La sensibilité est notablement diminuée aux pieds, et aux talons il n'en reste que des traces. En piquant profondément les orteils on ne détermine aucune sensation, à la jambe la perception de la douleur est très nette; elle ne paraît amoindrie à cet endroit que par la comparaison avec la peau de la poitrine et de la face; même en établissant cette comparaison entre la peau de la poitrine et celle de la cuisse, on trouve que celle-ci est un peu analgésiée. A Fabdomen il existe une légère hyperesthésie qui s'étend jusqu'au niveau de l'ombilic. La sensibilité est beaucoup moins bien conservée à la face postérieure des cuisses qu'à la partie antérieure des cuisses et même des jambes, et elle est plus atteinte à gauche qu'à droite : l'anesthésie s'étend aux fesses et remonte jusqu'au sacrum. La colonne vertébrale ne présente aucune déformation; la pression et la percussion sur les apophyses épineuses est à peine sensible; la pression sur les muscles sacro-lombaires est seide douloureuse. Le patient éprouve souvent de vives douleurs spontanées dans le sacrum ; lorsqu'il se dresse sur son séant ces douleurs augmentent et gagnent latéralement les fesses et en avant la région inguinale, sans descendre jusque dans la cuisse. En raison de cette douleur les mouvements s'exécutent difficilement. Léger œdème du siège. On continue à pouvoir imprimer librement des mouvemenis aux extrémités inférieures, et ce n'est que quand ils sont très étendus qu'ils s'accompagnent de quelques douleurs des aines. Au pied gauche, il s'est formé vers le bord externe une grosse bulle plus large qu'une pièce de 5 fr. et située sur un fond rouge ; une autre tout aussi étendue à la plante. La physionomie exprime la souffrance; le malade se plaint surtout d'une sensation de pesanteur dans la vessie qu'il dit être encore plus pénilile que les <'lancements qu'il éprouve dans les jambes. Rétention complète d'urine. Celle-ci, retirée au moven de la sonde, est jaune rougeàtre, fortement acide. Ces doiUeurs de la vessie sont particulièrement intenses la nuit, au point d'empêcher le sommeil.

Traitement : Chloral.

11 janvier. — Matin, temp.,36',4; pouls, 84; resp., ;^G; — Soir, teinp., 38°,1 ; pouls, S'i; resp., 28.

Le malade a peu dormi : après minuit ses souffrances sont devenues intoléraldes : on dut pratiquer le cathétérisme à 1 h. 1/2. Le matin, à 8 heures, il se ])laint encore de vives douleurs dans la région de la vessie ; elles sont lancinantes et se dirigent vers les pieds. Le malade semble affaissé, sa physionomie indique la souffrance. La peau est moite ; aux pieds elle est couverte de sueur. Œdème prononcé aux deux membres et au scrotum. Au siège on trouve une eschare superficielle de la largeur de la main; aux deux pieds il existe des excoriations de la largeur d'une pièce de un franc. Ventre fortement tendu, sensible à la pression; la matité vésicale s'étend .jusqu'à 6 centimètres au-dessus de la symphyse. Paralysie motrice et sensitive toujours persistante. 600 centimètres cubes d'une urine fortement alcaline; selles involontaires diarrhéiques.

13 janvier, —Mat., temp., 36°,0; pouls, 80; resp., 16; — Soir, temp., 38' ,7 ; pouls, 88; resp., 28. l'i janvier. — M^t-, temp., 37°,3; pouls, 8't; rosp . Ki: — ,S'')/r. tpmp., 39".n; pouls. S8; i-psp . 10,

sp,!:r.] MYKMTE PAR COMPRESSION 45!^)

Cliaque nuit on est ohligé de sonder une ou deux fois à cause des douleurs vésicales; puis le malade dort d'un assez bon sommeil, grâce à une injection morpbinée. Rétention complète d'urine Selles toujours involontaires, diarrhéiques, de 5 à 6 par jour. Appétit faible, soif vive. L'eschare s'étend.

17 janvier. — Mat., temp., 37°,1 ; pouls, 80 ; resp., 20; — Soir, temp., SS^S ; pouls, 96; resp., 24.

18 janvier. — 3fat., temp., 36%2; pouls, 82; resp., 24, — So!r, temp., 39%3; pouls, 96; resp., 24. 20 janvier. — Mat., temp., 36%3 ; pouls, 84 ; resp., 20 : - Soir, temp,, 3S°,3 ; pouls, 100 ; resp.. 28.

Le malade a mal dormi, malgré la morpbine; on a été obligé de le sonder deux fois la nuit; il se sent faible : c'est un travad pour lui que de répondre aux questions. Ce matin, selle claii-e. involontaire. Vives douleurs dans le siège, le sacinim, les jambes, surtout lorsqu'on change le malade de position. Fourmillements dans les pieds avec exacerbation lorsque la vessie est pleine ou pendant les cbangements de position. De temps à autre il se manifeste dans les membres inférieurs des crampes douloureuses qui durent quelques minutes, parfois une demi-heure. Appétit mauvais. L'eschare s'est étendue, mais moins en surface qu'en profondeur, (Tùlème considél'able des membres inférieurs, des fesses et des organes génitaux.

23 janvier. — Mot., temp.. S'/'iO; pouls, 76 ; resp., 20; — Soir, temp., 39',3; pouls, 88; resp., 80.

Le malade se plaint depuis quelques jours de ressentir comme un cercle qui lui enserre le ventre, il accuse une sensation analogue aux extrémités inférieures.

25 janvier. — Mat., temp., 37'.5; pouls, 88; resp., 20; — Soi)', temp., SV^S; pnuls. 88'; resp., 24. i" février. — Mat., temp.. 37 ,5; pouls, S8; resp., 20; — Soii; temp., 30\3; pouls, 96; resp., 20.

Le malade a assez bien dormi, il a été sondé deux fois : il a les yeux fermés, est affaissé ; les réponses sont rapides et nettes. Il est pâle, faible, misérable. Les plaies des pieds sont en partie guéries. Les douleurs lancinantes sont moins vives et moins prolongées que les jours précédents. Les doideurs qui s'étendaient du sacrum à la crête iliaque ont cessé depuis que le malade se couche sur le côté ; elles reviennent aussitôt qu'il se couche de nouveau sur le dos. La motilite et la sensibilité sont toujours dans le même état. L'eschare a un centimètre de profondeur et s'étend jusqu'aux ligaments sacrés. Appétit mauvais, langue sèche, selles diarrhéiques, involontaires au nombre de 5 à 6 par jour. On sonde 4 fois par jour. Le traitement consiste dans les soins donnés à l'eschare, dans le cathétérisme. l'usage de l'opium, de la déroction du quinquina, des acides et de temps à autre de fortes doses de quinine.

7 février. — Mat., temp., 36",7; pouls, 76; resp., 16: — Soir, temp., SS" 8, pouls, 92, resp., 20.

Le malade dit qu'il a bien dormi, mais qu'il a eu beaucoup de diarrhée. Ce matin il a voulu partir, a jeté sa couverture, s'est dressé sur son séant, toutes actions dont il ne conserve aucun souvenir. Depuis ce matin, il y a dans Je membre intérieur droit des secousses continuelles, appi'éciables à la vue. Grande faiblesse, parole embarrassée, appétit nid. L'eschare s'est encore agrandie, mais n'est pas doiiloureuse. Le pied droit est à peu i)rès guéri. QMéme considérable des jambes et des pieds ; les cuisses paraissent amaigries.

11 février. Le malade dit qvie lorsqu'il a chaud il peut un peu mouvoir ses jambes; mais nous cherchons en vain à constater ce fait. Selles diari-héiques involontaires et continuelles. Appétit nul. Amaigrissement général.

^lort le 14 février à (> heures du soir.

Autopsie. Même avantd'ouvrir la dure-mère rachidienne, on voit se dessiner nettement le renflement lombaire. La moelle est tuméfiée en ce point, elle est blanchâtre, molle, un peu affaissée : les racines postérieures en particulier ont une couleur blanche très accusée. Largeur 13 millimètres. Par le simple repos, il se produit une dépression circulaire de 7 millimètres de diamètre, au-dessus de laquelle le tissu devient bien plus ferme. La première vertèl ire lombaire est fracturée; le disque cartilagineux, situé entre la première et la deuxième lombaire, fait une saillie d'environ 7 millimètres et forme une voussure régulière. Sur les valvules cai'diaques il existe des (b'pots récents d'endocardite ; les ])oumons sont le siège d'hépatisations lo'miaires. Rate grosse. Reins peu altérés. La muqueuse vésicale est très rouge, non diphléritique.

11. Myélite par compression. — Une compression s'exercant sui- la inoellc pendant un temps limité n'amène pas nécessairement la destruction du tissu do cet opirane. Une compression uniforme qui s'établit progressivement et souvent aussi uniformément est maintes fois supportée par la moelle sans aucun préjudice, ainsi qu'il ressort des observations dans lesquelles des déviations et des rétrécissements du canal vertébral existent sans le moindre Iroubli^ dans les fonctions de

460 MYÊLITK AIGUË [patiiol.

la moelle. Si donc la compression o?t si souvent cause de paralysie, il faut en rechercher la raison bien moins dans la compression elle-même que dans les altérations de texture que subit la moelle au point comprimé. Lorsque la compression se produit tout d'un coup,, il y a contusion de l'organe et réaction inflammatoire consécutive, absolument comme dans la myélite traumatique ; lorsqu'elle s'exerce lentement, il se développe, parfois sous l'influence de causes accidentelles, une zone inflammatoire. Dans la carie vertébrale, la suppuration des articulations et des os s'étend au tissu médullaire; les tumeurs des os tt des méninges sont des causes irritantes qui peuvent provoquer l'inflammation, tout comme celle d'autres organes au milieu desquels elles sont situées. D'autres causes accidentelles donnent également naissance à la myélite : nous possédons l'observation d'un homme qui était porteur depuis son enfance d'une cyphose très solide au milieu de la colonne dorsale et qui, pendant le bombardement de Strasbourg, entendant un obus éclater à côté de lui, ressentit une grande fraA'eur à la suite de laquelle ajiparurent les premiers symptômes d'une paralysie à laquelle il succomba deux ans après ; l'autopsie fit découvrir une ancienne carie osseuse et au point correspondant un ramollissement blanc de la moelle. — On est porté à croire que le ramollissement n'est dû qu'à la compression des capillaires sanguins, mais dans la majeure partie des cas, la compression est si peu considérable que la moelle est à peine étranglée et aplatie ; parfois même on trouve que le point comprimé ou les points voisins sont le siège d'ua gonflement inflammatoire. En général l'altération de la moelle ne s'étend qu'un peu au delà de l'endroit où a porté la compression; dans des cas exceptionnels , elle se propage plus loin et quelquefois à une grande partie de la moelle, à la façon des ramollissements suraigus ; mais dans tous ces cas l'examen microscopique permet de découvrir les traces d'un processus inflammatoire. D'ailleuis le développement et la marche de ces paralysies ne font pas penser à une simple compression, mais empruntent les allures de la myélite aiguë : ainsi l'apparition et l'intensité de la paralysie ne sont nullement en rapport avec le degré de la com pression. Il n'est pas rare de voir la paralysie naître subitement comme dans la myélite apoplectique, sans qu'il soit survenu un déplacement osseux ou une augmentation brusque de la compression. De même dans les tumeurs de la moelle, la paraysie se produit rarement petit à petit, d'habitude elle éclate brusquement et les tumeurs qui compriment la moelle allongée, par exemple, ont les mêmes symptômes que le ramollissement aigu de cette région.

Il en résulte qu'il faut considérer les ramollissements de la moelle par compression comme de nature inflammatoire et ils constituent un élément précieux qui permet de compléter l'histoire tant anatomique que clinique du ramollissement aigu de la moelle. Et de fait ils ont sous ce double rapport beaucoup d'analogie avec la myélite spontanée : or, comme ils se présentent plus souvent à notre observation, comme d'un autre côté on a fréquemment l'occasion d'en faire l'examen anatomique à tous les stades de leur développement, et enfin comme la plupart des maladies spinales qui sont liées à des affections vertébrales ne présentent pas de difficultés sérieuses pour le diagnostic, ces cas nous fournissent des renseignements très utiles sur la myélite aiguë et subaiguë.

Les lésions anatumiques présentent, il est vrai, quelques différences avec celles delà myélite aiguë spontanée. On comprend que sous l'influence d'une compression continue, les vaisseaux soient plutôt exsangues et ne se i^ompent que rare ■ ment. Aussi la forme du ramollissement est-elle d'habitude ici le ramollissement blanc ou gris blanc avec fonte graisseuse et un commencement d'atrophie. Mais on a aussi l'occasion d'observer, non-seulement le ramollissement jaune, mais encore le rouge et le brun. Le cas de carcinome des vertèbres relaté p. §27 est ua

SPKC.I MYÉLITE PAR COMPRESSION 461

exemple do ramollissement brun, celui de Yirchow (*), un exemple de ramollissement rouge :

Obskrvation XV. — Scoliose. Ramollissement rouge étendu à la plus grande partie de la sub- >tance grise de la moelle. — Paralysie des extrémités inférieures et de la vessie. Fausse roule du la partie prostatique de l'ui-étlire; inflammation consécutive du tissu conjonctif avec décomposition des exsudats et production d'emphysème. — Homme de 26 ans. Scoliose accentuée ancienne. Subitement, dans la nuit du 27 au 28 novembre 1S47, violentes douleurs lancinantes dans les extrémités inférieures jusqu'à la région inguinale; paralysie complète au bout de six heures; rétention d'urine; sensil)ilite conservée; météorisme. Mort le 1" décembre, à 10 heures. — Aietopsie. Aucune trace d'une affection récente sur les vertèbres, sur la plus grande partie de la surface postérieure de la moelle ; depiùs le tiers moyen de la moelle cervicale jusqu'en bas, la substance blanche périphérique semble avoir disparu: imihédiatement au-dessous des méninges se trouve, sous forme d'un cordon rond cylindrique, une masse assez adhérente, gélatineuse, valiantdu rouge brun au jaune brun verdàtre et au jaune blanc. Le point de départ est la substance grise, car vers le haut la substance blanche extérieure est conservée, et de même vers le bas les cordons blancs sont simplement repoussés en dehors. Au centre on trouve par places lui ) ouchon sec noir brun comme on en rencontre dans des extravasats en voie de rétraction. En haut, au milieu du cylindre, un coagulum sanguin récent, du volume d'une noisette. Corps granuleux, débris nerveux, capillaires et artérioles remplis de granulations pigmentaires rouges bi-unes.

Il n'est pas rare d'observer, au point où la moelle a été comprimée ou bien dans le voisinage, une tuméfaction notable comme nous avons pu le constater aussi ))ien dans la carie que dans les cas de tumeur : ce gonflement a parfois une coniiistance ferme et semble plutôt induré.

A l'ceil nu et sur des pièces fraîches on distingue rarement, au point comprimé, autre chose que le ramollissement; exceptionnellement et seulement dans des cas anciens on constate la dégénération ascendante et descendante, qui est reconnaissable à sa teinte grise. Le durcissement dans l'acide chromique fait .■•pparaitre bien plus nettement les parties malades : la surface de section prend alors une teinte jaune claire, elle est quelque peu cassante et a un aspect piqueté; à une certaine distance, la section est plus lisse et les points altérés ne se reconnaissent plus qu'à leur teinte claire. Le ramollissement proprement dit ne mesure en général qu'une, deux, au plus trois hauteurs de vertèbres; puis l'altération se limite de plus en plus vers en haut sur les cordons postérieurs et n'occupe définitivement que les cordons de Goll ; A"ers en bas également elle se fixe à la partie interne des cordons antérieurs et aux seuls cordons latéraux, et enfin cette (légénération descendante finit par se localiser à la partie postérieure des cordons latéraux. Du reste les lésions ne sont pas nécessairement symétriques, elles peuvent même n'occuper qu'un seul côté; d'autres fois l'inflammation se propage lirincipalement le long de la substance grise.

Les altérations histologiques sont celles de la myélite aiguë, et ont été décrites plus haut. Il existe des foyers de ramollissement disséminés dans la moelle ; de plus on constate un beau spécimen de l'aspect vésiculeux dont il a déjà été question ci-dessus ; enfin on trouve des masses granuleuses en voie de destruction. Les cellules nerveuses sont tuméfiées, en voie de dégénérescence graisseuse, et renferment souvent des vacuoles. La névroglie ofire quelques particularités, surtout lorsque l'afî'ection a traversé lentement au moins quelques-unes de ses phases : elle est souvent le siège d'une induration hypertropliique, et forme des faisceaux solides qui entourent des groupes de fibres nerveuses qu'ils étranglent et conduisent à l'atrophie sans dégénérescence graisseuse sensible. Dans ces cas, le ramollissement est relégué à l'arrière-plan et se borne à quelques petits foyers : c'est l'atrophie qui domine la scène ; toute une portion de la moelle , toute une moitié, par exemple, est rétrécic^, dure et parsemée de nombreux corpuscules amyloïdes.

(I) Virchow, Dii: imllio(o<jis krn Pigmeale (Sr-liluss). Vii-rliDw's A/'c'iif fiir pi''liu''>'j- Aiinlomie, lS'i7, \i" llel't, p. /i5C.

462 xMYELlTE Ai(iUE | i-aïiioi..

Nous n'entrerons dans aucun détail relativement à l'état des nerfs périphéri ques ou des muscles, ou bien touchant la dégénération secondaire, car tout s'v passe comme dans la myélite. Nous aurons l'occasion, à propos de chaque cas particulier, de faire quelques remarques sur ces points.

Quoique la marche de la nivélite par compression soit essentiellement la même quelle que soit l'origine de la lésion, il y a néanmoins, au point de vue de la gravité et du pronostic, des diftërences qui tiennent à la cause. Nous distinguerons deux formes : a) la myélite suite de carie vertébrale, et b) la myélite suite de tumeurs. On pourrait encore faire une sous-division, suivant que les tumeurs siègent dans les vertèbres (carcinome) ou dans le canal vertébral lui-même ; cependant dans les deux cas les symptômes sont tellement semblables, que cette distinction nous parait superflue. Il nous semble inutile de distinguer une forme spéciale pour certaines myélites par compression dues à des causes tout à fait exceptionnelles, telles que exostoses, hyperostoses, rétrécissements divers du canal vertébral ou tumeurs à échinocoques (^'.

a) Myélite "par carie vertébrale. — Nous avons déjà, dans la section II de la seconde partie de ce livre, consacré une étude approfondie aux affections spinales dues à la spondylarthrocace, et nous avons vu qu'elles peuvent revêtir des formes assez variées. Nous avons nommé la névrite, la pachyméningite, l'atrophie et le ramollissement de la moelle : qu'on se rappelle l'histoire de M""' Griebe, page 177 :

Au iioiiit comprimé, la moelle était l'éduite à un étroit ru])an, sa substance était transformée en Ijouillie et ses enveloppes étaient fortement épaissies. In peu plus haut, on trouvait encore du ramollissement et une déformation remarquable du segment antérieur qui avait porté sur Ja saillie formée par la colonne vertébrale et qui était aplati. On constatait la trace de cet aplatissement sur les cornes antérieures qui étaient repoussées en dehors, de façon que lem* bord interne formait une ligne à peu prés droite, passant par le canal central. Malgré cette déviation, elles contenaient encore un assez grand nombre de cellules nerveuses intactes. Les cordons antérieurs étaient aplatis, atrophiés, indurés, les latéraux et les postérieurs étaient le siège d'un ramollissement rayélitique intense. Dans Téiiaisseur des cordons latéraux on trouvait une destruction granuleuse complète, plus prononcée à droite qu'à gauche. Dégénération ascendante et descendante.

En ce qui concerne la sym'ptomatologie, la marche et le traitement, nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avions écrit en parlant du mal de Pott, page 167 et s.

b) La 'myélite coyisécutive au cancer des vertèbres et aux tumeurs intra rachidiennes a été également l'objet d'une étude détaillée, p. 221. Pour les lésiois macroscopiques nous renvoyons aux observations de la page 227, 332 et 33G et nous nous bornons à relater l'observation qui suit :

Un carcinome de la colonne vertébrale avait occasionné pendant les derniers mois de la vie une i)aralysie complète qui était apparue subitement; l'autopsie démontra un ramollissement très léger de la moelle sans compression notable. Après le durcissement, la surface de section était granuleuse, irrégulièrement tachetée, mais les divers détails de structure étaient assez recounaissables. Une coupe pratiquée un peu au-dessous du point le plus altéré fournissait un bel exemple de Tetat vésiculeux déjà décrit ; il existait en même temps de petits foyers de dégénérescence granuleuse. Dans les plaques rouges des cordons postérieurs, la substance neiveuse était plus fortement atrojjliiée, les libres étaient refoulées (dissociées) par le gonflement de la névralgie et i)ar des corps granuleux. En un poinb on distinguait les altérations initiales de la myélite, les éléments étoiles étaient fortement tuméllés et contenaient plusieurs noyaux ; çà

(I) Nous citerons, à cause de la rareté du fait, l'observation suivante de myélite due à une compression produite par un aiiévrisme :

Coats, Olasf/ow mcd. Journnl^ 1S72, Febr. Aneurism of Ihoracic aorla and Imnorrhagy into Ihe spinal canal, producinr; parapU-gùi. — • Le malade éprouva subitement une douleur dans le côté gauche avec une sensation de constriction à la poitrine ; le lendemain les extrémités inférieures étaient paralysées, la sensibilité diminuée, les sphincters ne fonctionnaient plus. Mort après sept semaines et demie. L'autopsie révèle un anévrisme du médiastin postérieur qui avait érodé le corps d'une vertèbre et communiquait avec le canal spinal ; il existait, depuis la troisième vertèbre jusquVn bas, un épaississenient de la durem'''re, une <'ongestion de la pie-mère et du ramollissement de la moelle.

-si-KC] MYÉLITE PAR COMPRESSION 463

••t là on diï^tiiig-iiait un corps jrraiiiiJeux ; les fibres nerveuses étaient de diamètres très inégaux: les unes étaient volumineuses avec un cylindre-axe tuméfié, les autres très petites, au point qu'elles avaient complètement disparu. On peut considérer ces altérations comme les phénomènes de début du processus inflammatoire: seulement ou voit qu'ici, comme dans la myélite par compression, l'hypérémie faisait à peu prés délaut, et que le gonflement était moins considérable que dans la myélite spontanée ; ce n'étaient pas les vaisseaux^ mais les cellules étodéet. qui avaient augmenté de volume.

Pour la inarche de la maladie, nous renvoyons le lecteur aux exemples cités et en particulier à Tobs. du n° WolfT, p. 332; nous rapporterons encore l'ob-servation suivante qui est un bel exemple de myélite cervicale, affection peu commune.

J. B., maçon, âgé de 37 ans, entré à l'hôpital de Strasbourg, le 5 avril 1874, mort le 8 du même mois.-— Le malade prétend qu'il a toujours joui d'une bonne santé, A la fin d'octobre 1873, il était occupé à monter des fourneaux et il resta exposé assez longtemps à un courant d'air : il fut pris d'un frisson violent qui se renouvela souvent dans la suite et qui se faisait particulièrement sentir dans le bras droit et dans tout le dos. Le malade faisait sur ces deux régions dei^ applications chaudes de pommes de teri'e cuites qui provoquaient une forte transpiration et amenèrent du soulagement. Le 30 novembre de la même année, il éprouva pour la premièi'e fois des tiraillements qu'il prit pour des douleurs rhumatismales ; elles débutèrent dans le bras droit et s'y fixèrent ; le membre devint raide, le malade ne pouvait plus le soulever et parvenait à i)eine à plier le coude. Du bras les douleurs rayonnaient vers le dos, où elles étaient vives et s'accoml^agnaient de constrictions de la poitrine. Malgré cette infirmité, le malade continua son métier jusqu'au milieu de l'évrier, époque à laquelle il fut obligé de garder le lit. Parmi les symptômes du début, il y avait eu dans les jambes des douleurs que le malade caractérise sous le nom de crampes passagères ; souvent aussi il éprouvait des fourmillements. Dix jours après s'être alité, il se réveilla un matin avec la jambe droite paralysée ; trois jours après, ce fut le tour de la jambe gauche ; encore quatre jours plus tard, apparut de l'incontinence d'urine et des matières fécales. Environ vers le milieu de mars, le malade éprouva, une nuit, une sensation bizarre qui lui descendait le long du dos, et il ressentit des douleurs lancinantes vers le sacrum et les jambes. Peu de temps après, son dos devint tellement raide qu'il lui était impossible de se mettre sur son séant. Le cou se raidit également ; cependant le sujet pouvait approcher le menton de la poitrine. On prescrivit des vésicatoires, des onctions et le cathétérisme. Dans les quatorze dernier.jours sui'tout, par suite d'un décidjitus, le malade s'affaiblit considérablement ; l'appétit et le sommeil se perdirent et les soufl"rances devinrent très grandes. Des complications se produisirent du côté du poumon, le malade se plaignit de dyspnée et de toux ; trois jours avant son entrée a l'hôpital, il apparut de l'œdème à la jambe droite et il y eut des frissons répétés.

Etat actuel. — 5 avril. Le sujet est débilité, ses muscles sont flasques, sa face amaigrie, son teint cachectique. 11 est couché sur le dos comme une masse inerte; la peau est sèche et chaude. Pouls à peine sensible, fréquent. Œdème assez considérable aux extrémités inférieures. A pai'tir du coude droit et en remontant, on constate des groupes de vésicules d'herpès reposant sur lui fond rouge. Au saci um il y a une eschare de la largeur de la main, s'étendant presque jusqu à l'os et mettant les ligaments à uu. Le malade, quoique très déprimé, se plaint : P d'une paralysie des deux extrémités inférieures et du bras droit; 2 d'émisssion involontaire de l'urine et des matières fécales ; 3' d'insensibilité des jambes avec douleurs dans ces dernières et dans le sacrum : ces douleurs sont violentes, au dire du malade ; elles s'étendent au dos et au ventre, aussi haut que la paralysie elle-même et s'accompagnent de fourmillements très pénibles.

Examen clinique. — Les mouvements de la tète sont libres ; pas de trouble de la parole nj de la déglutition, les mouvements de la langue sont conservés, pas de déviation de la face. La colonne vertébrale est remarquablement raide jusqu'à la nuque, c'est à peine si le malade peut rennier le cou, mais il n'existe dans tout le dos aucune difformité appréciable. La pression et la percussion ne sont doidoureuses que de la 2c à la i" ou 5<^' vertèbre dorsale, mais à ce niveau le malade accuse des doiUeurs bien nettes. Les jambes sont complètement paralysées; tous les mouvements actifs y sont abolis, mais on leur imprime facilement des mouvements passifs ; aucunr trace de contracture. Le malade ne peut pas mouvoir son épaule droite, mais se sert assez liieu du coude et du poignet. Le bras gauche est complètement libre. Les muscles des extrémités inférieures sont flasques et amaigris ; le bras droit est jdus émacié que le gauche. De temps à autre on observe aux membres inférieurs des contractions fibrillaires. La conlractilité électrique est tout à fait abolie dans ces parties dont la température est abaissée. La sensibilité est éteinte aux extrémités inférieures jusqu'au niveau de l'ombilic ; de ce dernier point jusqu'au mamelon, cil.' est diminuée; plus haut elle est normale.

L'épreuve électrique à l'aide du courant continu décèle au bras droit une coutractilile plus laibi.' (ju'à j;auche. Aux meud>res inférieurs il faut un courant 1res intense pour déterminer quel-

464 MYÉLITE AIGIÎK [ pathol.

ques faibles secousses aux ileux cuisses; le courant induil provoque des contractions à i>eine perceptibles. La sensibilité électrique a complètement disparu dans cette région.

Le malade fut traité par les excitants et les analeptiques et mourut dés le 8 avril.

Autopsie. — En ouvrant le canal vertéjiral on découvre, sur la partie la plus convexe de la courbure dorsale, de la 3° à la 6' vertèbres dorsales, une masse gélatineuse, molle, transparente, qui fait hernie à travers les lames vertébrales et pénétre dans les muscles, particulièrement du côté droit. Les lames vertébrales cori-espondantes se sont complètement fondues dans cette masse cancéreuse, les apophyses épineuses sont intactes. La moelle est recouverte sur une étendue de 5) millimètres par la même masse gélatineuse. La (hu-e-mère est normale ici comme ailleiu's. Au niveau de la tumeur la moelle est un peu rélrc -ie > l rauiollic ^ur une étendue de 15 millimètres; la partie ramollie a des limites assez nettes.

Au-dessus de ce point, la substance grise est foncée et hypérémiée, mais là comme dans tout Ij reste de la moelle cervicale, il n"y a aucime modification dans la consistance. Au-dessous du foyer ramolli, le tissu est un peu mou dans une étendue de 5 centimètres, puis il reprend sa fermeté normale et on ne constate aucxm changement de coloration. Les nerfs qui proviennent de la partie comprimée sont amincis et ont ime teinte légèrement grise par transparence. Ai)rés durcissement la portion supérieure de la moelle dorsale présente im ramollissement myélitique diffus qui s'étend jusqu'au renflement cervical, où il se continue avec ime dégénération commençante des cordons de Goll et va en se rétrécissant vers le bas jusqu'au milieu de la région dorsale. La portion lombaire est intacte. La i)artie malade a pris par le durcissement ime teinte claire ; sa surlace de section est stratifiée, elle-même est élastique et peu cassante. Le microscope révèle les altérations ordinaires.

Les symptômes de la myélite par compression méritent une attention spéciale parce qu'ils ont une grande analogie avec ceux de la myélite spontanée. Cette analogie ne porte pas uniquement sur les phénomènes paraljtiques,'lesquels varient avec le siège et l'intensité du ramollissement, elle comprend aussi le développement des symptômes spinaux. Nous prions le lecteur de se reporter aux observations qui sont reproduites au chapitre i«'', de la section II de la deuxième partie de ce livre, et dans lesquelles l'affection de la moelle a été suivie de près et décrite avec soin. Dans plusieurs de ces cas et en particulier dans les cancers des vertèbres, il n'existait pas une compression notable de la moelle, d'où il faut conclure que les symptômes doivent être attribués au ramollissement inflammatoire. li'altèction vertébrale durait depuis un temps plus ou moins long, lorsque apparaissaient des signes prodromiques d'une affection de la moelle qui étaient suivis après quelques jours d'une paralysie complète ou à peu près complète, dont le début était l)arfois aussi rapide que celui d'une myélite apoplectique. Dans un cas de cancer vertébral, le malade avait ressenti pendant quelques jours à peine des douleurs irradiées et une certaine faiblesse dans les jambes, lorsqu'il fut atteint tout d'un coup en se rendant au cabinet, d'une paraplégie complète qu'il conserva jusqu'à sa mort. Dans l'obs. du n" Wolff (p. 332), une affection spinale peu intense, probablement une myélite hyperplastique, persistait déjà depuis deux ans, lorsqu'en quelques jours se développa un ramollissement myélitique aigu qui s'accompagna d'une paralysie complète et suivit la même marche que les ramollissements spontanés graves. Les réflexes d'abord très actifs diminuèrent, les douleurs iradiées et les secousses continuèrent ; puis toute contractilité, tant réflexe qu'électrique, disparut aux membres inférieurs et il se produisit rapidement de la cystite et du décubitus, qui amenèrent la mort. La moelle était comprimée latéralement et présentait immédiatement au-dessus du point comprimé un gonflement avec des foyers de ramollissement et une induration interstitielle assez prononcée. Vers le haut la myélite diminuait rapidement pour selocaliser, sousformede dégénération secondaire, sur les cordons de Goll. Vers en bas l'altération s'étendait plus loin que le milieu de la moelle dorsale, surtout à gauche, puisse bornait à la substance grise qui était altérée jusque dans la moelle lombaire : les cellules nerveuses en particulier présentaient des vacuoles nombreuses et un certain gonflement.

Ce début, ces symptômes et cette marche sont si exactement ceux delà myélite spontanée qu'ils peuvent servir à compléter le tableau clinique de cette maladie et

SFÉc. ( MYÉLIÏË PAR COMPRESSION 465

il nous semble superflu de donner une analyse plus détaillée des symptômes. Cependant lorsque la compression par une tumeur amène une myélite de la moelle allongée, la vie est mise en danger et cette espèce particulière doit nous arrêter un instant. Ce sont particulièrement les tumeurs du cervelet qui, proéminant en arrière et en bas, viennent comprimer la protubérance, surtout la moelle allongée. La marche de l'aftection se distingue en ce que pendant un temps indéterminé il existe des symptômes vagues peu remarqués par le malade et par son entourage. Puis après quelques prodromes insignifiants, se développe un ramollissement suraigu du bulbe qui conduit rapidement à la mort. Les symptômes ne sont pas très difficiles à analyser, ils sont ceux d'une myélite bulbaire ou d'une paralysie bulbaire aiguë. On pourra reconnaître cette dernière sans cependant distinguer si sa cause est bien une tumeur : c'est ce qui est arrivé dans le cas suivant, où nous avons diagnostiqué une paralysie bulbaire aiguë (ramollissement aigu de la moelle allongée) qui fut constatée à l'autopsie ; mais l'ouverture du crâne révéla en outre l'existence d'une tumeur du cervelet que nous n'avions pas soupçonnée. Cette observation nous paraît encore intéressante en ce qu'elle présente dans les symptômes et la marche une grande analogie avec une observation de myélite spontanée du bulbe que nous avons recueillie vers la même époque à l'hôpital de Strasbourg et que nous rapportons plus loin (v. p. 467).

Tumeur du cervelet. — Ramollissement du bulbe. — Hélène K., 28 ans, mariée, entrée à l'hôpital de Srasbourg le 11 juillet 1873, morte le 23 du même mois.

La malade raconte qu'elle appartient à une famille saine, et qu'elle s'est elle-même toujours bien portée jusqu'à la maladie actuelle. Elle a été réglée à seize ans et toujours régulièrement depuis. Le 20 janvier 1873, elle fit une première couche qui se termina heureusement, seulement les douleurs durèrent deuxjoui's et Ton fut obligé d'employer le lorceps. L'enfant, actuellement âgé de 2j semaines, est bien portant et vigoureux. Pendant les deux pi-emiers jours qui suivirent l'accouchement la malade se trouva fort bien, elle aurait même voulu se lever. Le lendemain elle se leva en effet; mais a peine debout elle fut brusquement prise d'un vertige qui duraenviron une heure. En même temps elle remarqua que le bras gauche et plus tard aussi la jambe gauche étaient comme paralysés. Néanmoins elle continua à se lever tous les jours, en traînant la jambe et en s'aidant autant qu'elle pouvait de son bras. Depuis l'accouchement, la parole et la déglutition étaient embarrassées. Avec le temps tous les symptômes emj)irèrent ; néanmoins la malade put encore se traîner pendant 6 semaines après ses couches : à cette époque la parole et la déglutition devinrent très difficiles et la j)aralysie atteignit un degré tel que la marche et le travail devinrent impossibles. La miction ne se faisait que tous les deux jours et à grand'peine; les selles étaient rares. Plu.s' tard se développa du décubitus. Levant cet état qui allait toujours en s' aggravant, le médecin traitant décida sa cliente à entrer à 1 hôpital. Relativement aux symptômes subjectifs, la malade rapporte qu'elle a eu des douleurs dans les bras aussi bien que dans les jambes et elle affirme nettement qu'elles ont d'abord apparu au bras pour se montrer ensuite à la jambe : ces douleurs partaient de la main et du pied, se dirigeaient vers la l'aciue du membre et consistaient en des tiraillements : il semblait à la malade que ses membres étaient comme morts. Depuis six semaines également le bi'as d'abord, puis la jambe ont commencé à maigrir. Le mari nous apprend qu'à partir de ses couches sa femme a eu de temps en temps des douleurs de tête tellement violentes, qu'elle s'écriait que sa tête allait éclater, mais qu'elle n'a jamais eu de raideur de la nuque et que six semaines après l'accouchement se sont déclarées de la gène de la déglutition et une parésie tellement prononcée que la malade s'est vue obligée de garder le lit. 11 n'y a jamais eu de secousses dans les extrémités : on s'est aperçu de l'amaigrissement du bras et de la jambe gauche il y a trois semaines environ,

État actuel. — La malade est une femme passablement vigoureuse, assez bieu nourrie ; elle est couchée le dos élevé; face pâle, amaigrie; lèvres et joues cyanosées. Température 3(3°, 6 ; pouls 104; respirati(jns48. La physionomie exprime l'anxiété, lu malade a toute sa connaissance, la respiration est surtout costale, avec élévation forcée et pénible des premières côtes. Douche entr'ouverte.

La malade se plaint de ne pouvoir mouvoir son bras et sa jambe gau(!hes; elle accuse des douleurs dans l'épaule et le bras droit ; ces douleurs se dirigent de la main vers l'épaule et sont comparées à de lengounlisseraenl. Llle se plaint encore de ne pouvoir avaler les aliments, .surtout les liquides, qui ressorteiit par le nez. 600 cent. euh. d'une urine jaune, troidîle, acide, sans albumine, d'une densité de 1024. La parole est peu compréhensible, la prononciation est indis-

Leyden. Moelle epiniùrc 30

40(J MYELITE AIGUK [i-athol.

tincte, balbutiante, mm articulée, mais les mots ne l'ont pas défaut. La malade tire la langue à volonté, mais elle ne peut, malgré de grands etTorts, l'amener que jusques entre les lèvres ; on y remarque des contractions fibrillaires. En faisant des efforts de déglutition, la malade éprouve aussitôt des spasmes pharyngés et une violente d.vspnée; en même temps les aliments sont rejetés par la bouche et là nez. Lorsqu'elle essaye de tousser, elle n'y parvient pas. et c'est à peine s'il se produit quelques faibles contractions dans les muscles du ventre. Les mouvements de la tète sont li.ires, pas de ra deur de la nuque, seulement les muscles de cette région sont affaiblis. Les jambes sont complètement étendues, la malade meut ses orteils, mais ne soulève pas elle-même ses jambes ; une légère abduction est seule possible. Les mouvements passifs s'exécutent sans le moiadre obstacle. Elle ne serre que laiblement la main qu'on lui présente, néanmoins les divers mouvements des bras sont liljres. Elle perçoit nettement les piqûres d'épingles aux bras et aux jambes, elle en précise bien le nombre, et cela instantanément. La contractilite réflexe n'est pas augmentée. Lorsque la malade essaye de marcher, elle fléchit aussitôt ; jamais de mouvements ata\ii|ues; depuis deux jours, douleurs de tête.

18 juillet. La malade se plaint de douleurs dans le jned et le bras gauches; elle est constamment assise dans son lit pour pouvoii- respirer plus librement. La respiration est accélérée, superficielle, surtout costale. Toux fréquente, expectoration muco-purulente abondante. Sommeil troublé. Piiys;onomie anxieuse, connaissance entière. Miction difficile, constipation.

23juillet. — Mat., tenip., 36 ,6; pouls, lOS; resp., 2S; — Soir, teiiip., 40°,6; pouls, 128; resp., irrégulière.

Dans l'après-midi, la malade se plaint d'oppression et tousse beaucoup; la cyanose fait des progrés. La mort arrive subitement.

Autopsie pratiquée le 24 juillet 1873, par M. le professeur de Recklinghausen. A la partie inférieure de la colonne vertébrale il exi>te, autour de la dure-mère, un tissu graisseux assez abondant. La dure-mère elle même contient un liquide légèrement teinté en rouge et elle est normale. A la région cervicale inférieure, bien que les méninges et la moelle ne présen'ent rien de spécial, on reconnaît distinctement que cette dernière est legèi"ement gonîiée, et l'examen ultérieur démontre que la portion cervicale est quelque peu ramollie. A ce point, les vaisseaux sont passablement dilatés, et la piemère est fortement injectée. Une section transversale ne présente rien d'anormal. La moelle dorsale et lonr.baire est également saine. — La voûte crânienne est épaisse; eu ouvi'ant la fosse occipitale, on constate sur l'apophyse basilaire une tumeur solidement fixée à l'os et qui s'enfonce vers la protubérance et la moelle allongée. Cette tumeur a le volume d'un œuf de poule (long., 0"\045; larg., 0'n,027). Elle se laisse détacher aisément des centres nerveux, est recouveite de la pie-mère et de l'araclmoïde auxquelles elle adhère lâchement, sa surface est fortement bosselée. La moelle allongée est refoulée â gauche et, après avoir enlevé la tumeur, on constate une dépression à la partie postérieure de la protubérance; une autre dépression plus profonde existe au côté droit de la moelle allongée : elle est particulièrement prononcée! à la partie postérieure des olives et à l'émergence du nerf vague dont les racines sont manifestement atrophiées. Tout à côté se trouvent le facial et l'acoustique parfaitement intacts; le trijumeau est également sain. L'oculo-moteur droit est atrophié, translucide, gris rougeàtre. La tumeur a une consistance molle, fluctuante et renferme des cavités cystiques (cysto-savcome).

La protuhéran e ne p ésente aucun changement de consistance à sa partie postérieure, mais la moitié di-oite de la moelle allongée est bien plus molle que la gauche :1a portion supèi-ietire delà moelle est normale. — Léger amai-:rissement des musoles de la main gauche, de même que de ceux de la cuisse et du mollet du même côté — Les poumons sont fortement gonflés, les bronches sont dilatées, pleines de pus, le cœur est petit, les reins congestionnés, la vessie contient une assez grande quantité d'une urine trouble, infecte, ammoniacale. La muqueuse vésicale est un peu congestionnée.

Remarques. — En somme, les symptômes caractéristique» ont été les suivants: paralysie delà lan^-ue, avec trouble de la parole (auarthrie) et de la déglutition, gêne de la i-espiration et cyanose. Paralysie incomplète du côté gauche : les douleurs doivent être attribuées à la compression. La mort est survenue par la gène de plus en plus grande de la respiration et par la forte élé.at:on de la température. Faisons remarquer en jjassant ce développement d'une tumeur (cysto-sa'come) dans le système nerveux central â la suite de l'état puerpéral. Nous avons déjà cite plus haut ip. iiô cl suivantes) des faits ajialogues à ]iropos des tumeu"s de la moelle.

m. RamoUissemsQt aigu spontané primitif de la moelle. — Quoique cette afiection ne soit pas extrêmement rare, on ne trouve dans les auteurs que peu d'observations qui puissent servir à en tracer le tableau clinique. Gomme le diagnostic eu a été assez diflicile jusqu'à nos jours, on ne peut utiliser que les observations dans lesquelles il a été confirmé par l'autopsie. Mais même parmi celles-ci les unes pèchent par l'insuffisance des renseignements cliniques et les autres par des

si'iic.J RAMOLLISSEMENT AIGU SPONTANÉ DE LA MOELLE 467

lacunes dans l'examen anatomo-pathologique. Un grand nombre d'observations ancienne? ne sauraient être consultées qu'avec réserve, l'examen microscopique faisant défaut et parmi les modernes il en est beaucoup qui ne sont pas à l'abri de toute critique. Les plus remarquables par leur précision et l'exactitude des détails sont celles d'Engelken, de Mannkopff, quelques cas d'Ollivier, un fait publié par Radcliffe <'* et un autre par Liouville (^). Nous y ajouterons quelques exemples qu'il nous a été donné de recueillir. Nous distinguons dans la myélite aiguë spontanée les quatre formes suivantes :

1. La myélite aiguë de la moelle allongée ou paralysie bulbaire aiguë;