SHKC. I RAMOLLISSEMENT AIG[' SPONTANÉ DE LA MOELLE

inspirations les côtes inférieures se soulèvent normalement. De même les muscles du dos se contractent bien. Ceux des membres inférieurs sont dans un excellent état de nutrition. La sensibilité est totalement abolie jusqu'au tiers supérieur des cuisses, de là jusqu'au milieu de l'abdomen elle est simplement diminuée. Dans tous ces points une piqûre d'épingle produit lUie sensation de fourmillement : ce n'est qu'au creux épigastrique qu'elle est ressentie noi-malement et aussi nettement qu'à la face, au bras, etc. Le ventre est plat. Dans la région de la vessie on constate une tumeur très dure du volume d'une tète d' nfant. L'urine s'écoule sans interruption On sonde une fois par jour : 1 urine est alcaline fétide, lasse déposer un sédiment jaunâtre, puriforme. Le malade ne sent pas le passage de la sonde: l'évacuation des selles se fait également sans qu'il en ait connaissance. Depuis la dernière atteinte il n'y a plus d'érection. La contractilitè réflexe est conservée. Les piqûres d'épingle à la plante des pieds provoquent des vives contractions réflexes dans tous les muscles de la cuisse : le genou se soulève et se fléchit légéi'ement. Avec cela le malade ne perçoit nullement les piqûres, il ne ressent que la secousse générale qui accomjjau'ne la contraction réflexe, mais pas la moindre douleur. Aux jambes, les piqûres elles-mêmes ne sont pas perçues et ne déterminent que des ré exes peu énergiques. Un pincement à la part e interne des cu'sses n'est pas accusé et n'est suivi d'aucun réflexe. Une forte pression sur n'importe quel muscle de la cuisse est ressentie. Une cuiller froide apj)liquée sur la partie supérieure de la cuisse n'est perçue que vaguement ; sur l'abdomen, la malade la sent très nettement. La sensibilité à la température est aussi abolie totalement aux jambes.

Soir, terap., 38%2; pouls, 108; resp., 24.

Traitement. — 6 sangsues entre la 8' et la 10' vertèbre dorsale. Frictions avec de l'onguent gris. Un cathétérisme par jour.

4 février. — Mat., temp., ST^i: pouls, 108; resp., 24; — Soir, temp., 38°,3; pouls, 88; resp., 24.

Hier soir la vessie après avoir été viiée, fut lavée d'abo- d avec une dilution de 0.5 p. 100 d'acide chlo' hydiique, pus avec de l'eau tiède. Ce matin on a encore été obligé de sonder le malade qui se plaignait de pression et de tension à la région vésicale : cette sensation persiste après le cathétérisme.

5 février — Mat., temp., 37%8; pouls, 92; resp , 24 ; — Soir, temp., 38°,2: pouls, 88; resp., 24.

L'urine d'hier nu soir était acide. Le malade dit qu'il éprouve une tension moindre à la vessie et qu'il peut se mettre sur son séant, chose dont il était incapable hier. Sentiment de bien-être; moral bon. Hier dans la soirée se sont déclarées dans les jambes de violentes contractions involontaires et douloureuses qui ont également cessé aujourd'hui. La motilité volontaire reste toujours dans le même état : par contre la sensibilité semble s'être améliorée dans le tiers supéi'ieur de la cuisse gauche : le malade y ressent de faibles piqûres, les yeux étant fermés, et précise exactement les points sur lesquels elles portent. Pas d'amélioration sensible à droite.

6 février. — Mat., temp., 37%8; pouls, 72; resp., 20; — Soir, temp., 3S°,4: pouls, 80; resp., 20. L'urine de la soirée d'hier était encore acide. — Le malade accuse aujourd'hui des douleurs bilatérales en un point fixe du rebord costal, situé entre la ligne médiane et la ligne mamillaire. La sensibilité des extrémités inférieures est bien meilleure comparativement aux jours passés. Les attouchements .sont peu ressentis jusqu'aux genoux: aux jambes il existe déjà une sensibilité manifeste; mais le malade confond souvent les deux côtés. La jjerception des sensations provenant des jambes subit un retard assez considérable. Les l'é 'exes sont moins intenses que par le passé ; ils ne se produisent plus guère qu'à la suite de piqûres sur le dos ou la plante des pieds : l'impression perçue par le malade n'est ni douloureuse ni persistante. La limite supérieure des troubles delà sensibilité est toujours le rebord costal. A ce niveau, le malade accuse luie douleur gravative qui était assez intense hier au soir et cette nuit rt qui survenait particulièrement lors des fortes inspirations, mais ne s'accompagnait pas de constriction : ce matin elle a di.sparu. Rien d'anormal du côté de la colonne vertébrale, qui se meut facilement et sans souff"rance aucune. En comprimant et en percutant les vertèbre-! on ne détermine aucune douleur En arrière, à l'endroit où commencent les troubles de la sensibilité on voit des traces de ventouses et de vésicatoires.

7 février. — Mat., temp., 38M ; pouls, 84; resp., 20; — Soir, temp., 37%6; pouls, 80; resp., 18.

8 février. — Mat., temp., 36 ,7: pouls, 8.S: resp., 24 ; — Soir, temp., 3S%6; pouls, 92; resp., 24.

9 février. — Mat., temp., 37.2; pouls, 88; resp., 20; — Soir, temp., 'i'^\\; pouls, N4 ; resp., 24. lOfèvrier.— Mat., temp.. 3;'>,2; pouls, 8i; resp.,20; —Soir, temp., 40',0; pouls, 7-'; resp., 20.

Le moral est bon. Le soir il y a quelques phénomènes fébriles subjectifs : plus de douleurs. La motilité reste dans le même état. La sensibilité est encore améliorée aux deux jambes : les piqûres y sont res.senties presque partout, et leur siège est nettement indiqué : pour le côté droit surtout le malade se trompe rarement : il distingue si on le touche simplement ou si on le presse avec le doigt. A la cuisse droite les attouchements sont bien perçus, la perception est moins nette à la cuisse gauche. Urine acide, assez fortement colorée par du sang.

472 MYELITE AIGUË [pathoi,.

Traitement. Acide taiiuique O?''.!? ; sucre 0o''"',2C ; uue poudre toutes Jes deux heures,

H février. — Mat.^ temp., 36%4: pouls. 64; resp., 20; — Soir, temp., 3S°,7; pouls, 68; resp.,20.

Hier, le malade se plaignait d'une forte pression à Tépigastre, aujourd'hui ce symptôme a disparu. Moral bon. pas de douleurs. Les contractions musculaires spontanées se produisent moins souvent. Aucun changement dans la motilité ni dans la sensibilité. Urines sanguinolentes.

i2février,— Mnt., temp., 38°.0; pouls, 76 ; resp., 20 ; — .SoîV, temp., 38%7; pouls, 72; resp.,24.

13 février. — Mot , temp-, 38°,4; pouls. 80; resp., 24; — 5oî>, temp., 30°,0; pouls, 80; resp., 24.

Le malade se plaint de maux de tète, de manque d'appétit, de soif vive. Aucune douleur dans les parties paralysées, mais sensation de tension pénible à la région vésicale et en travers de l'abdomen au-dessous du rebord costal. Contractions musculaires spontanées rares, mais assez violentes pour ébranler tout le corps. Rien de nouveau, à part cela dans la sphère sensitive et motrice. Une légère pression sur la vessie suffit pour faire écouler l'urine : celle-ci est acide et n'est plus colorée par du sang. Léger œdème au pourtour des malléoles.

14 février. — Mat., temp., 37°.9; pouls, 64; resp., 20; — Soir, temp., 38%5; pouls, 84 ; resp., 20. l'- février. — Mnt.. temp.. .SSM ; pouls, 80; resp.. 20; — Soir, temp., 38%8; pouls, 80; resp., 20. lefévrier. — . !/"«., temp.,38°,8; pouls. 88; resp., 24;— Soir, temp., 39%3; pouls, 72; resp.,24.

17 février. — Mat., temp., 40°,4; pouls^ 116; resp., 52;— Soir, temp., SQ'jô; pouls, 72; resp., 28.

Penfiant la visite du matin frisson vicient avec claquement des dents. Soif vive, face cyanosée, pouls fréquent à peine sensible aux radiales, peau brûlante et sèche. Le malade rapporte qu'il a commencé à frissonner dés 7 h, 1/2 du matin, que le frisson intense a commencé à 8 h. : ce dernier dure jusqu'à 10 h. 3/4.

18 février. — Mat., temp., 38°.4; pouls, 68; resp., 20; — Soir, temp., 3S»,6; pouls, 86; resp., 21.

19 février. — Mat., temp., 3S°,2 ; pouls, 84 ; resp., 22; — Soir, temp., 40%0 ; pouls, 80 ; resp., 16,

Le malade se plaint d'aller constamment sous lui en diarrhée. La sensibilité n'a pas varié aux jambes; à la cuisse gauche elle est positivement bien meilleure : le malade y sent tous les attouchements. A la cuisse droite, la peiception est moins nette et souvent elle fait défaut. La motilité est toujours dans le même état. Le malade se trouve bien et ne se plaint pas.

20 février. -^ Mal., temp., 38%6; pouls, 72; resp., 24; — Soi»-, temp., 38°,7; pouls, 84; resp., 20.

21 février. — JSFat., temp., 3S",S; pouls, 88; resp., 16; —Soir, temp., 39^8; pouls, 80; resp., 22.

22 février, — Mat., temp., 38%5 ; pouls, 80 ; resp , 22 ; — Soir, temp., 39°,5; pouls, 88 ; resp., 24.

Malaise général. Le soir il y a une sensation de chaleur brûlante et de soif vive. Pas de sommeil pendant la nuit; agitation ; la tète s'embarrasse un peu. Appétit fa'ble, langue rouge, humide. Pas de selles depuis 3 jours. Les mouvements et la s-^nsibilité restent dans le même état: quelques coulractions muscul lires spontanées. Œdème des deux jambes,

23 février. — 3Iat., temp., 39M; pouls, 85; resp.,24 ; — Soir, temp., 39\7; pouls, 84; resp.,24. 2 mars. — Mat., temp., 3S°,6; pouls, 84; resp., 24; — So/i-, temp., 38°,S; pouls, 84; resp.,24. 6 mars. — Mat. .temç) , 37',S; pouls, 84; resp., 16; — .S'o/r, temp., 38°,7; pouls, 66; resp., 22,

Le malade se plaint que les secousses convulsives ont augmenté dans les jambes, non pas en intensité, mais en fréquence, au point qu'elles se succèdent sans interruption aucune. La sensibilité est en assez bonne voie aux deux jambes, la motilité y est toujours nulle : la jambe gaui^he est fortement œdématiée. Dans la région inguinale, les ganglions sont tuméfiés; on ne découvre aucune trace de thrombose veineuse. Ecoulement continuel d'une urine trouble, comme argileuse, fortement alcaline, quelque peu fétide et légèrement albumineuse.

13 mars. — Mat., temp., 38°, 4; pouls, 96; resp., 20; — Soir, temp., 39°,1; pouls, 96; resp., 22.

14 mars. — Mat., temp., 37" ,9, pouls, 88; resp., 10; — Soir, temp.,39°,9; pouls, 108; resp., 16

Depuis trois jours il existe du malaise et il est survenu des vomissements. Depuis hier soir, dans l'apres-midi. il y a des nausées continuelles qui sont suivies de vomissements aussitôt que le malade a man^^^é. Les matières vomies sont claires et fortement colorées en vert. Depuis plusieurs jours le malade accuse dans le bas-ventre une tension douloureuse, absolument, dit-il, comme s'il supportait un poids de 10 kilos. Le ventre est tendu, fortement ballonné, non douloureux à la pression : à la percussion il rend un son plein, à peine tympanitique ; pasd'ascite. L'appétit est mauvais, la langue rouge, sèche, non chargée. Selles diarrhéiques s'échappant sans que le sujet s'en aperçoive. L'urine qui continue à filtrer goutte à goutte est aujourd'hui peu abondante (400 cent, cuties), troulile, d'une faible densité, alcaline, sans odeur. Décubitus au sacrum, œdème des deux jambes. Paralysie toujours la même ; pas de souffrances actuellement ; les contractions spontanées ont également cessé. Face pâle, collapsus, un peu d'embarras dans les idées.

15 mars. — Mat., temp , 37'',1; pouls. 100: resp., 16;— Soir, temp.,37%5; pouls. 100; resp,, 22,

spÉc] RAMOLLISSEMENT AIGU SPONTANÉ DE LA MOELLE 473

Depuis hier les vomissements ont été fréquents. Le malade a déliré la nuit passée. Affaissement.

16 mars. — Mat., temp ,38^2; pouls, 194: resp.,12; — Soir, temp., 39%3; pouls, 84; resp.,20.

Les vomissements ont continué jusqu'à ce matin ; dans leur intervalle il y avait à l'épicrastre une sensation de malaise et de pression. Plusieurs selles diarrhéiques involontaires. Le malade n'a plus sa pleine connaissance, abandonné à lui-même il délire. Profond collapsus.

Mort le 17 mars à 4 h. du matin.

Autopsie pratiquée le 17 mars par M. le professeur Neumann. Au sacrum décubitus œdémateux, large comme la main, s'étendant par places jusqu'à l'os. Les deux cuisses sont œdématiées Après ouverture du canal rachidien on constate que les vertèbres elles-mêmes sont intactes. Au niveau des 6' et 7^ dorsales, la surface externe delà dure-mère est recouverte d'un dépôt sanguin, gélatineux qui s'enlève facilement et au-dessous duquel cette méninge est d'aspect tout à fait normal. Au-dessus et au-dessous de ce niveau, la dure-mère est recouverte d'un tissu infiltré de sang et là également elle est reconnue saine. Lorsqu'on l'incise il s'échappe une sérosité limpide- La moelle est un peu pâle, principalement à la partie dorsale supérieure : on n'y voit que par-ci par-là une veine dilatée. La pie-mère est légèrement trouble à sa face postérieure; à la partie anté" rieure elle est tout à fait normale de même que la dure-mère. La moelle elle-même présente au centre de la région dorsale un léger renflement mesurant environ 1 centimètre de hauteur; plus haut existent encore deux autres renflements plus restreints mesurant chacun environ un demi-centimètre, et distants de 3 centimètres; de sorte que ces diverses tuméfactions s'étendent de la 4e à la 7" vertèbre dorsale ; dans cette partie la consistance de la moelle est notablement diminuée ; elle l'est également en remontant et en descendant, mais les renflements lombaire et cervical sont déjà tout à fait intacts. La partie la plus fortement ramollie est située au milieu de la moelle dorsale où elle occupe une étendue de 6 centimètres ; elle fait un peu saillie à la face antérieure de la moelle et présente une teinte jaune sale. C'est en arrière de la portion ramollie que la pie-mère présente son plus grand épaississement.

Sur une section transversale du renflement cervical le tissu se montre pâle, il ne bombe pas au-dessus du plan de section, et la substance grise apparaît avec des contours bien nets. Trois centimètres plus bas la consistance commence à diminuer, le tissu pi-end une teinte grisâtre, on distingue toujours nettement les limites de la substance grise. Encore plus bas, au niveau des 4* et 5' vertèbres dorsales, la portion postérieure des cordons latéraux prend une teinte gris de fumée; la moelle est très molle, diffluente ; sa surface de section est bombée ; son tissu est pâle, et on ne distingue plus la substance grise. Au centre, à peu prés à l'emplacement du canal central, se trouve une petite collection hémorrhagique du volume à peu prés d'un grain de millet. Dans la partie postérieure du cordon latéral, il existe un foyer conique, gris rougeàtre, plus gros qu"un grain de millet et qui est le siège du ramollissement le plus avancé. Sur cette même coupe on constate que toute la partie antérieure de la moelle est atteinte d'un ramollissement hémorrhagique, colorée en rouge-brun, et que le maximum de la lésion se trouve au point de rencontre des cornes et des cordons antérieurs. Les cordons latéraux présentent, jusqu'au voisinage des cornes postérieures, une teinte blanc rosé, tandis que ces dernières sont blanc jaunâtre. Un centimètre et demi plus bas, la substance médullaire est encore fortement ramollie, surtout au centre, et légèrement colorée en rouge brun. Du centre qui est le plus malade, l'altération s'étend surtout à la partie postérieure des cordons latéraux. Trois centimètres au-dessous, le ramollislissement est encore bien évident; à gauche, dans les deux cornes, ou distingue plusieurs petits points hémorrhagiques. La corne postérieure droite tranche nettement sur la substance voisine ramollie, d'un gris brunâtre, au milieu de laquelle on aperçoit le])iqueté hémorrhagique : l'altération occupe la plus grande partie de la substance centrale des cornes antérieures et s'étend en outre aux cordons latéraux. La corne antérieure droite est légèrement atteinte. Le pourtour de cette substance gélatineuse (ramollissement gris ou gélatineux) est. surtout vers la gauche, jaunâtre, granuleux et ramolli (ramollissement jaune). — Encore trois centimètres plus bas, la consistance de la moelle redevient normale et les deux substances y prennent leur teinte spéciale, bien tranchée. En descendant encore plus bas, on ne constate plus rien d'anormal, si ce n'est une grande pâleur du tissu médullaire.

La vessie est hypertiophiée, la muqu-^use est gaufrée, livide, et présente de petites hèraorrhagies et quelques pertes de substance. Les bassinets sont dilatés, les reins sont mous et renferment de petits foyers purulents.

En raclant le tissu ramolli, on obtient un suc dans lequel le microscope décèle une quantité prodigieuse de gros corps granuleux et une petite quantité d'un pigment jaune amorphe. Les tubes nerveux sont en voie de destruction, ils sont cassants, contiennent soit des blocs de myéline coagulée, soit cette même substance en dégénérescence graisseuse ; dans leurs interstices, il existe de nombreuses granulations graisseuses très fines, une véritable émulsion. On ne trouve plus aucune cellule nerveuse.

L'examen après durcissement ne fait découvrir aucune autre particularité digne d'être signalée.

MYELITE AlGUE

Eu somme, le ramollissement mesm-ait trois hauteurs de veilebres et occupait le milieu de la moelle dorsale ; comme d'habitude, il siégeait surtout au centre, et on y rencontrait à la fois des foyers à diverses périoJ'^s de dévelopjiement : le plus ancien, reconnaissable à sa couleur rouge gris, était situé à gauciie, dms la pirtie postérieure du cordon latéral; ce qui explique pourquoi les symptômes se sont d"aboid montrés à la jambe gauche où ils ont d'-jilleurs persisté jusqu'au bout avec le plus d'intensité.

Remarques. Cette observation a présenté les particuhrités suivantes qui sont dignes d'être notées : 1" les prodromes ont consiste en de vives douleurs qui se sont montrées dans les reins, sur les côtés delà colonne vertébrale; 2° la paralysie est apparue subitement, au 6 novembre: elle a progressé pendant les heures qui ont suivi et p?ndant la nuit, et elle était alors bornée à peu prés exclusivement à la jambe gauche et à la vessie : les antiphlogistiques et le repos au lit procurèrent une grande amélioration, mais non une guérison complète, et, le 30 janvier, il se produisit une deuxième atteinte dans laquelle la jombe gauche fut paralysée instantanément et la droite une demi-heure après ; 3" il existait au début, de vives douleurs lombaires qui disparurent plus tard ; 4° il y avait, en outre, des contractions spontanées et la contractilité réflexe était conservée; 5° dans la suite, il survient une légère amélioration, mais la cystite prend un caractère menaçant, et, vers le 10 mars, apparaissent des phénomènes urémiques au milieu desquels le malade succombe ; G<> la fièvre doit être attribuée, non pas à la myélite, mais à la cystite et dans une période plus rapprochée du terme fatal, à la pyelite, car elle avait un type franchement rémittent et, vers la fin, elle s'accompagnait de frissons.

4. La Ml/élite diffuse ou généralisée est celle qui s'étend à une grande partie ou à l'ensemble de la moelle : d'habitude elle débute par un foyer circonscrit qui prend une extension rapide. On peut rapporter à cette forme le cas d'Engelken où la moelle cervicale et la moelle dorsale étaient atteintes simultanément ;Dujardin-Beaumetz y range celui de Radcliffe {loc. cit. p. 30).

Nous avons décrit dans notre travail sur les paraplégies urinaires et nous résumons ici un cas type de ramollissement de la moelle qui, né à la suite d'une affection de la vessie, s'était propagé de bas en haut et avait même gagné le cerveau.

Le malade, âgé de 30 ans, était atteint de rétrécissement et d'une fistule urinaire consécutive. On pratiqua une opération pour guérir la fistule, mais la [laie ne se réunit pas par première intention et suppura. Peu de temps après (30 mars), le malade se mit tout à coup à se plaindre de douleurs lancinantes et d'anesthésie dans les jambes, particulièrement dans la droite, et ces symptômes s'aggravèrent pendant la journée : il s'y njoutadu fourmillement et de l'engourdissement, et la fa blesse des jambes devint telle que le malade pouvait à peine marcher en traînant sa jambe dro te. Le 6 avril, \\ marche n'était plus possible. De temps à autre se faisaient des contractions musculaires brusques et involontaires. L'anesthésie était à peu près complète.

L'afiection prend une marche rapidement ascendante : le 11 avril, c'est à peine si le malade peut encore mouvo r les bras et la respiration s'embarrasse. Le 13, 11 y a de la dyspnée, de la dyspha<;ie, du trouble de la parole et de plus les bras sont complètement paralysés. Le malade meurt ayant conservé jusqu'à la fin sa pleine connaissance. Uautopsie démontra de vastes adhérences entre la pie et la dnre-mére à leur partie inférieure; le liquide rachidien était louche. La face postérieure de la pi.^-mère était infiltrée de pus depuis le bas jusqu'au mil eu de la région dorsale. La moelle était très fortement ramollie, sauf dans les renflements lombaire et cervical : son tissu était diffluent. couleur jaune d'ocre, et sur une coupe on ne reconnaissait pins la délimitation des deux substances, la portion antérieure était moins ramollie et renfermait de petites hemorrhigies. A la limite supérieure du renflement cervical la partie postérieure de la moelle et la substance grise étaient également ramollies et transfurmées en une masse diffluente, jaune rougeàtre. Partout la substance grise était plus fortement ramollie que la blanche. Dans le cerveau on trouva également un foyer de ramollissement du volume d'une amande. — Nous ne relaterons pas ici l'examen microscopique.

Dujardin-Beaumetz <*> rapporte également à la myélite diffuse un fait observé par Liouville et Bancel lors du siégé de Toul '->, mais ce cas n'est pas bien net et n'a pas été complété par l'examen microscopique.

Analyse des symptômes. — 1. Période de début. Par myélite aiguë- il ne

(M Dujardin-Beaumetz, De la myéliie nigu!', thèse de concours, Paris, 1872, p. 45.

(•) Liouville et Bancel, Myélite nif/uë à fomip ascendante et << marche rapirlement iJesIruetive, 'pa^ rnixxant liée au, froid, dans la thèse deDu.iardin-Beauinetz.

spÉc] RAMOLLISSEMENT AIGi: SPONTANE DE LA MOELLE 47o

faut pas entendre une aftection fébrile qui parcourt son cycle en un temps limité : à rigoureusement parler, l'épithète à^aigui^' ne s'applique qu'à la période de début de la maladie. En effet, un des principaux caractères de la myélite aiguë est la rapidité de son apparition, qui en forme un type morbide à part très difterent des autres affections spinales qui ont un début lent et une marche traînante et progressive. Cette rapidité du développement est elle-même sujette à des variations, mais on pourra ranger dans la forme que nous étudions tous les processus morbides qui en quelques semaines aboutissent à des symptômes paralytiques sérieux, et dans tous ces cas on admettra sans crainte d'erreur qu'on a affaire à un ramollissement inflammatoire confirmé ou imminent. L'expression de myélite aiguè \\e s'applique par conséquent qu'à la phase de début de la maladie : la marche ultérieure est lente, sauf dans les cas exceptionnels, qui se terminent rapidement par la mort ; la durée de la maladie embrasse des mois et des années, comme on a pu le voir d'après les exemples relatés ci-dessus. La période initiale elle-même varie dans des limites notables et il faut distinguer : a) une forme suraiguë dite 'myélite apoplectique, b) une forme moins rapide dite myélite subaiguë. En faisant de la myélite apoplectique une forme à part, nous nous fondons d'abord sur le caractère le plus saillant de l'affection, et ensuite sur la difficulté du diagnostic, dont il a déjà été question dans la chapitre consacré aux hémorrhagies. Nous avons alors établi ce fait qu'une paralysie subite, apoplectiforme, n'était pas l'indice certain d'une hémorrhagie primitive dans la substance de la moelle, et que dans ces cas on pouvait très bien avoir affaire à une myélite primitive avec hémorrhagie secondaire ou même sans hémorrhagie ou bien avec de simples hémorrhagies capillaires. 11 est vrai de dire qu'un début brusque milite en faveur de l'existence d'une hémorrhagie, tandis que lorsqu'il y a eu des prodromes, c'est la myélite qui devient probable. Néanmoins, les faits observés jusqu'à ce jour démontrent que tous les cas de paraplégie brusque ne doivent pas être attribués nécessairement à une hémorrhagie et qu'ils peuvent aussi être occasionnés par un ramollissement apoplectique suraigu.

A propos du mode de début, nous avons aussi à considérer de quelle manière la paralysie atteint son apogée. Ici encore nous sommes autorisé à dire que plus le début est franc, plus l'hémorrhagie est probable, et que par contre plus il est traînant, plus on pourra conclure avec vraisemblance à un ramollissement. Dans ce cas, la paralysie n'est parfois complète qu'après une ou deux heures et plus souvent encore seulement au bout de six, douze ou même vingt-quatre heures. Il arrive assez fréquemment que la maladie procède par poussées et que la paralysie ne soit tout à fait constituée qu'après deux ou trois attaques dont chacune survient brusquement et laisse après elle une aggravation des symptômes paralj'tiques. Les cas de myélite spontanée ou par compression que nous avons cités plus haut sont des exemples démonstratifs de ce mode de début.

La deuxième forme de myélite, la forme subaiguë, se développe moins rapidement. Ce n'est ni en quelques heures ni en un seul jour, mais seulement au bout de quelques jours et même de quelques semaines que la maladie se trouve complètement établie. Néanmoins, ces paralysies peuvent encore être considérées comme ayant eu une marche rapide, et elles présentent un signe diagnostique d'une grande valeur, c'est que, au lieu de suivre une marche régulièrement progressive, elles évoluent toujours par poussées successives séparées par des intervalles de plusieurs jours ou de plusieurs semaines. Il arrive parfois en pareil cas que les symptômes de la première attaque sont déjà en voie d'amélioration, voire même de guérison, lorsque survient une deuxième poussée qui, non-seulement fait perdre de nouveau le terrain qui avait été regagné, mais encore laisse après elle une paralysie bien plus prononcée que la première, et ainsi de suite, chaque

MYELITE AIGUË

atteinte nouvelle diminuant de plus en plus les chances de guérison. On trouvera un spécimen du genre dans l'observation de G. (p. 469) et aussi dans un de nos cas de mjélite consécutive à une cj'stite''*. Ce mode d'évolution est intéressant à connaître pour le diagnostic d'abord, mais surtout en vue du traitement ; et nous devons en retirer cet enseignement qu'il ne faut négliger aucune précaution lorsqu'on a à soigner une myélite commençante, que les soins consécutifs sont aussi extrêmement importants, et qu'une imprudence peut compromettre une guérison très avancée et conduire à un ramollissement incurable.

L'évolution de la maladie comprend ainsi les -prodromes : ceux-ci consistent en troubles plus ou moins accentués de la sensibilité et de la motilité dans les parties qui seront plus tard le siège de la paralysie. Parfois il n'existe qu'un peu de raideur, un manque de souplesse ou encore de la faiblesse dans l'une ou l'autre extrémité; ailleurs ce sont des secousses musculaires ou des tiraillements, des picotements, de l'engourdissement. D'autres fois, il se manifeste des tiraillements douloureux, ou bien un sentiment passager ou persistant de faiblesse dans un bras ou une jambe. Dans certains cas, l'affection s'est annoncée par une constriction douloureuse dans la vessie, les reins ou le rectum. Ces prodromes durent avec des rémissions et des intermittences, tantôt quelques jours seulement, tantôt plusieurs semaines, puis ils font place à la maladie confirmée d'une façon plus ou moins rapide, comme nous venons de le voir plus haut.

2. Symptômes fournis par V appareil moteur, a) La paralysie du mouvement est le phénomène le plus saillant de la myélite aiguë, La forme de la paralysie se déduit aisément du siège et de l'extension de l'inflammation, conformément aux principes énoncés dans la symptomatologie générale. La forme de beaucoup la plus commune est la paraplégie et plus rarement l'hémiparaplégie : la raison en est que le siège favori de la myélite est dans la région dorsale : le processus morbide, dans ce cas, ne s'étend presque jamais jusqu'au renflement cervical et ce n est que lorsqu'il a atteint le niveau de la ti-oisième vertèbre dorsale, que quelques symptômes commencent à se montrer dans l'un ou l'autre bras. La myélite cervicale s'accompagne parfois d'une paralysie qui est limitée aux deux bras (diplégie brachiale, paraplégie cervicale) ou qui est surtout prononcée aux membres supérieurs ; mais d'habitude les membres inférieurs sont également intéressés, ils sont même parfois plus aff'ectés que les membres supérieurs. On peut rencontrer également ici la forme hémiplégique (hémiplégie spinale). Enfin, lorsque le bulbe est atteint, on observe à un degré plus ou moins prononcé les phénomènes déjà connus de la paralysie bulbaire, dans laquelle les membres sont malades d'une façon variable suivant les cas. — L'intensité de ces paralysies donne une idée de l'extension du processus dans le sens transversal et la gravité de la maladie dépend en grande partie de cette intensité. La forme la plus grave est naturellement la paraplégie complète avec anéantissement de la motilité et de la sensibilité et paralysie des sphincters. Ces cas ne sont pas les plus nombreux, mais sont ceux où l'on a le plus souvent l'occasion de pratiquer l'autopsie. Souvent les mouvements ne sont pas abolis totalement, le malade est encore capable de remuer les orteils, le pied et même légèrement le genou.

Lorsque le malade meut assez librement ses jambes étant couché, ou que même il les soulève du lit, on a un signe d'assez bon augure : ces mouvements cependant sont lents, pesants, tremblants, et lorsqu'on cherche à les apprécier en leur faisant résistance, on reconnaît qu'ils sont notablement aôaiblis. Dans les cas plus légers le malade peut marcher, mais il avance péniblement en traînant la jambe, ses pieds se soulèvent à peine du sol, il lui semble qu'ils

(1) Leyden, De poraplegiis urinariis, Kbnigsberg, 1865.

«PKC.l RAMOLLISSEMENT AIGU SPONTANE DE LA MOELLE 477

sont lourds comme du plomb, qu'on y a attaché des poids, etc. Lorsqu'il continue à marcher, il se fatigue rapidement, ses jambes vacillent et il est obligé de se soutenir pour ne pas tomber. La raideur, la lourdeur delà marche augmentent visiblement avec l'invasion des contractures.

b) Symptômes spasmodlques. — Parfois dès le début de la maladie, avant qu'il y ait trace de paralysie, on observe des secousses musculaires dans les membres inférieurs : ultérieurement ces contractions spontanées sont assez fréquentes. Elles coexistent en général avec des élancements douloureux, à la suite desquels le membre est soulevé ou agité par une secousse. Les contractions cloniques d'un muscle isolé ou d'un groupe musculaire sont plus rares, et ce qu'il y a de moins ordinaire, ce sont les contractions fibrillaires, lesquelles ne se montrent que dans la période d'atrophie. Il n'est pas insolite d'observer ces accès cloniques que Brown-Séquard a décrits sous le nom d'épilepsie spinale, et qu'il regarde comme le sA'mptôme le plus caractéristique de la myélite. Ce sont des accès répétés consistant en violentes convulsions spasmodlques des membres inférieurs, et survenant soit spontanément, soit sous l'influence d'une irritation extérieure*^'. Ces secousses qui s'observent également dans les autres affections tant aiguës que chroniques de la moelle, sont très aisément provoquées par l'application du froid sur la peau. La cause du phénomène doit, à notre avis, être attribuée à une vive excitabilité réflexe combinée avec une faiblesse des muscles : quant au terme d'épilepsie spinale, il nous semble impropre, d'abord parce qu'il n'y a là rien qui rappelle l'épilepsie, et ensuite parce que cette expression s'applique déjà aux cas d'épilepsie consécutifs à une aflection spinale.

c) Contractures. — L'apparition des contractures se fait d'ordinaire dans les périodes avancées de la myélite, et elles sont exceptionnelles plus tôt. En général, les muscles sont dans le relâchement et n'opposent aucune résistance aux mouvements passifs qu'on imprime aux membres. C'est précisément dans les cas graves que ce relâchement atteint un très haut degré. Dans les cas moins in tenses, on observe parfois des contractures assez précoces : la plus fréquente est celle des adducteurs ; elle n'est pas permanente, mais elle est provoquée par une pression, par des mouvements passifs ou actifs, et une fois produite elle est difficile à vaincre. On voit que c'est une contracture rériexe favorisée par une exagération de l'excitabilité mécanique et électrique des muscles : plus tard cette contracture devient plus énergique et ne disparait plus. La contracture des genoux est plus rare : dans les périodes tardives d(j la myélite, il survient parfois une flexion permanente des genoux avec atrophie des extenseurs et forte contracture du semitendineux, du demi-membraneux et du biceps. La contracture la moins commune est celle des gastrocnémiens avec pied équin. La rigidité permanente du genou à l'état d'extension est également peu commune et ressemble à ce que Charcot a

(1) Brown-Séquard, Lectures ou the centml nervous fi/atem, III, p. 59 et suivantes. Une myélite bornée à une faible étendue au milieu de la moelle dorsale n'est pas un fait très rare. Son symptôme le plus caractéristique est le retour fréquent de violentes convulsions dans les membres inférieurs, soit spontanément, soit sous l'influenf^e d'une irritation extérieure (pression ou choc sur les muscles, chatouillement de la plante, introduction du cathéter dans la vessie) : les extrémités inférieures se secouent vivement ou se raidissent; tantôt elles se fléchissent violemment, et le talon vient frapper l'articulation coxcfèmorale, tantôt les orteils sont ènergiquement rapprochés les uns des autres par une crampe des adducteurs; dans d'antres cas, les extenseurs et les fléchisseurs se contractent alternativement et très vivement, et après ces secousses qui durent peu de minutes, survient une raideur qui elle-même fait bientôt place au relâchement et au repos. Ces phénomènes spasmodlques sont la conséquence de l'exagération pathologique des fonctions du renflement lombaire; ils surviennent lors des congestions de la moelle, dans les fractures, les luxations, dans les inflammations circonscrites de la moelle dorsale et lorsque la moelle est coupée en travers. Des phénomènes spasmodlques analogues se produisent également lorsque la moelle cervicale ou la portion tout à fait inférieure de la moelle sont altérées; mais en général dans tous ces cas l'inflammation siège au-dessus du renflement lombaire. Le terme d'épilepsie spinale convient mieux à ces phénomènes qu'à l'épilepsie proprement dite qui se développe dans le cours d'une atfection de la moelle.

478 MYÉLITE AlGUE Iï-x-ïuol.

décrit récemment sous le nom de contracture h^/stérique permanente '^^l : nous l'avons vue, dans un cas de myélite aiguë, persister pendant plusieurs semaines dans la jambe gauche pour faire place dans la suite à une flexion permanente du genou. La plupart des contractures consécutives à des myélites sont liées à une vive excitabilité réflexe tant électrique que mécanique. Il se pourrait néanmoins qu'il existât aussi dans ces cas des modiflcations anatomiques des muscles, mais jusqu'à présent les éléments nous manquent pour décider la question. Les contractures sont précédées ou accompagnées d'une rigidité spéciale des muscles qui est surtout manifeste quand on cherche à allonger les membres, qui présentent alors une résistance particulière.

d) L'exagération du pouvoir réflexe existe au début de la maladie dans les cas où le reatiement lombaire reste intact en totalité ou en majeure partie. Cette exagération est parfois telle qu'on voit se manifester des contractions musculaires très vives, aussi bien spontanément que sous l'influence d'irritations périphériques. Cet état peut persister longtemps, presque autant que l'aff'ection elle-même, et même continuer pendant le stade chronique. Dans d'autres cas, au contraire, le phénomène perd bientôt de son intensité et finit par disparaître tôt ou tard : c'est ce qu'on observe lorsqu'il survient une amélioration, et que la conduction se rétablit dans les parties primitivement malades de la moelle ; mais le fait peut se produire aussi sans qu'il n'y ait aucune amélioration, surtout dans les cas graves. La contractilité réflexe s'éteint parfois avec une rapidité extrême, soit en quelques jours, soit en quelques semaines, ainsi que le démontrent plusieurs des observations relatées plus haut. Dans les cas graves notamment, la contractilité réflexe et électrique diminue vers la fin de la maladie, et ce fait implique toujours un pronostic fâcheux. Lorsque la chose survient à une période plus avancée, elle tient à une propagation du processus de haut en bas à travers la substance grise de la moelle, les nerfs et les muscles.

e) On n'a pas, que nous sachions, étudié suffisamment la façon dont les muscles se comportent , dans la myélite, à l'égard de V électricité. Il semble néanmoins qu'il y a à ce sujet des diflerences notables dépendant du siège et de la marche de l'inflammation médullaire. Au début de la maladie, la contractilité électrique est presque toujours conservée, plus tard elle diminue; d'une façon générale, on peut dire qu'elle persiste d'autant plus complètement et plus longtemps que la myélite siège plus haut. Dans la myélite lombaire elle fléchit rapidement et d'une façon considérable, ainsi que l'a démontré Duchenne pour les formes traumatiques. Mais, outre le siège de la myélite, il faut aussi considérer la marche de cette affection. Dans les cas défavorables et graves, lors même que la myélite est située très haut, nous voyons la contractilité diminuer rapidement et s'éteindre presque absolument. Dans les cas favorables, au contraire, elle est conservée ou très peu amoindrie. De plus, lorsque l'aff'ection reste stationnaire ou évolue heureusement, la contractilité musculaire regagne le terrain perdu : ce symptôme a une signification pronostique bien nette, car on peut admettre avec beaucoup de vraisemblance que les phénomènes trophiques en général, ainsi que la contractilité électrique, dépendent de l'état de la substance grise. Nous avons par devers nous des observations où la contractilité électrique, aussi bien que la contractilité réflexe, étaient conservées et même augmentées et dans lesquels la substance grise était intacte, tandis que la blanche était manifestement aitéi'ée. Dans d'autres cas où par contre la substance blanche était saine et les cellules nerveuses malades, il y avait eu pendant la vie diminution et même disparition de l'excitabilité électro-motrice avec troubles trophiques. Par conséquent, toutes les fois

(1) Voy. Charcot, Leçons swc les maladies du système nerveux, recueillie!) et publiées par Bourne- Ville. Paris, 1872-73, p. ?05.

si-K<j.J UAMOLLIfsSEMKNÏ AIGU SPUNTANK DE LA MuELLE iTU

que l'on constatera un affaiblissement de la contractilité électrique avec de l'atro phie, on pourra conclure à une altération descendante de la substance grise, altération qui sera d'autant plus intense que les troubles trophiques progresseront euxmêmes plus rapidement. Inversement, lorsque ces derniers viendront à s'amender, on aura un signe favorable qui indiquera que la substance grise est en voie de régénération. Remarquons encore en passant que ces symptômes électriques n'exis tent pas toujours avec une égale intensité sur tous les muscles paralysés, mais que les uns sont atteints légèrement et d'autres plus sérieusement. En même temps il se produit des lésions anatomiques des muscles et des nerfs, de la névrite et delà myosite, ainsi que nous l'avons déjà noté plus haut. Absolument comme dans les paralysies périphériques, la sensibilité au courant continu et au courant faradique est loin d'être la même, et nous avons vu à certains moments échouer la faradisation alors qu'il existait une sensibilité exagérée à l'égard du courant galvanique. En même temps, on observe assez souvent, et cela particulièrement dans les muscles qui ont une tendance à la contracture, une exagération de l'excitabilité mécanique qui se manifeste soit lorsqu'on presse sur les muscles, soit lorsqu'on les pince, lorsqu'on les frappe ou lorsqu'on les allonge.

f) État de la nutrition des muscles. — Une atrophie plus ou moins prononcée des muscles est la règle : elle s'effectue quelquefois avec une extrême rapidité, surtout dans les cas graves et mortels dans lesquels après cinq ou six semaines de maladie les muscles sont flasques, pâles et grêles. Dans les cas moins sérieux la nutrition des muscles se maintient en bon état et ils peuvent conserver leur volume normal pendant toute la durée de la maladie, ou au moins ne présenter que des atrophies partielles tout à fait insignifiantes. Mais lorsque la substance grise des renflements est atteinte, l'atrophie musculaire s'accentue davantage. Les muscles qui s'atrophient le plus volontiers sont ceux des membres inférieurs ; rarement l'altération est uniformément répartie, on voit au contraire certains muscles maigrir très vite à l'exclusion des autres, d'où résultent des diflbrmités et des contractures de toute espèce.

V hypertro-phie musculaire est un fait rare : nous l'avons observée une fois à la partie postérieure de la cuisse sur les fléchisseurs contractures. Le microscope fait reconnaître assez fréquemment de l'hypertrophie de quelques faisceaux isolés, ou seulement de quelques fibres musculaires.

3. Nous avons à étudier maintenant les autres 'manifestations tropJnques, à commencer par le c?écwè2Ïi*5. Celui-ci débute souvent, sur certains points paralj'sés, par des vésicules d'herpès ou des bulles comme celles du pemphigus ; il se forme des eschares sèches colorées en rouge par des suffusions sanguines et qui se transforment en ulcères gangreneux : convenablement soigné, l'ulcère guérit mais il s'en montre d'autres plus loin, ou bien il se produit des eschares ti'ès étendues. Les décubitus apparaissent aussitôt que la maladie est définitivement constituée, parfois avec une rapidité extrême et ils durent des mois entiers ; lorsque la vie se prolonge ils finissent par se former moins facilement, se cicatrisent plus volontiers, à tel point qu'ils ne constituent presque plus une complication, et finalement ils disparaissent tout à fait. Les recherches expérimentales que Goltz a entreprises sur des chiens ont appris également que la tendance aux ulcérations de la peau est très active dans les premiers temps qui suivent la lésion, qu'elle diminue à un moment donné et qu'à la fin il ne se produit plus aucune espèce de décubitus. Nos expériences sur la myélite chez le chien nous ont fourni des ré sultats analogues. D'autres troubles trophiques sont moins importants. On a occasion de voir un développement notable de tissu graisseux, une desquamation de Tcpiderme, une coloration jaune, ou bien la chute des ongles, un développement abondant du système pileux ou bien son atrophie.

480 MYÉLITE ARtUE [i'athoi,.

4. Il survient eu outre des troubles vaso-moteurs et secrètoires.

a) La section de la moelle au-dessus du renflement lombaire a une influence sur l'état de la circulation et de la température dans les membres inférieurs. Ces phénomènes ont été étudiés expérimentalement par Goltz, qui est arrivé à des conclusions intéressantes que l'observation clinique semble confirmer de tous points. Au début il y a parfois un accroissement thermique, comme dans le cas d'Engelken où il a été de 1°,2 ; Dujai'din-Beaumetz admet également ce fait. Mais en général la température des parties paralysées est inférieure de 1° et davantage à celle des parties saines.

b) \j' œdème est fréquent et il se montre souvent avec une rapidité surprenante. On peut l'attribuer en partie à l'inaction des muscles, mais celle-ci ne suffit pas pour l'expliquer entièrement ; il est probable qu'il s'agit là d'une altération encore inconnue des parois des vaisseaux, en d'autres termes de quelque trouble de la tonicité vasculaire.

c) On constate aussi des troubles secrètoires dans certaines observations où l'on trouve noté que les parties paralysées étaient ou absolument sèches ou bien au contraire couvertes de sueur, contrairement à ce qui avait lieu sur le reste du corps. Nous avons nous- même vu des cas de ce genre tout à fait probants. Chez un de nos malades qui, par suite d'une myélite aiguë, est atteint depuis une année de paraplégie avec contracture des genoux, la partie inférieure du corps est constamment recouverte de sueurs profuses, tandis que la portion supérieure reste sèche. Nous avons observé le même fait dans un cas de plaie par arme à feu de la moelle dorsale inférieure avec paraplégie incomplète. Inversement Ollivier, puis Biermer ont vu la moitié supérieure du corps inondée de sueur tandis que les jambes et la moitié inférieure de l'abdomen restaient complètement sèches.

5. Les sphincters sont ordinairement intéressés dans la myélite, mais pas toujours cependant. Dans les commencements il existe souvent une hyperesthésie avec contracture du sphincter vésical, d'où rétention absolue d'urine. Plus tard, rare ment dès le début, survient de l'incontinence, mais la vessie ne se vide jamais qu'incomplètement, et l'on voit apparaître le catarrhe vésical. Il peut y avoir également une contraction spasmodique avec de vives souffrances au sphincter anal ; d'ordinaire il existe de la constipation d'abord, et plus tard de l'incontinence des matières fécales ; mais il ne faudrait pas croire que les symptômes du côté de l'anus marchent toujours de pair avec ceux de la vessie. La puissance virile est éteinte dans les cas graves; dans ceux qui le sont moins il n'est pas extraordinaire de la trouver conservée. L'érection s'observe souvent, surtout après le cathétérisme. Chez la femme la fécondité et la menstruation ne paraissent pas sérieusement compromises.

6. Symptômes fournis par la sensibilité, — Dans un bon nombre de cas le ramollissement spinal parcourt ses diverses phases sans déterminer aucun symptôme subjectif, dans d'autres au contraire les soufl"rances sont fréquentes et vives. Si nous nous en rapportons à la physiologie de la moelle, nous sommes porté à admettre que les douleurs n'apparaissent que lorsque la pie-mère ou les racines postérieures sont atteintes ou lorsqu'elles sont irritées par suite du gonflement du parenchyme médullaire enflammé. Quand le processus est limité à la substance grise ou à la partie antérieure de la moelle, c'est à peine s'il se manifeste quelques légères douleurs. C'est ainsi que nous nous expliquons pourquoi les malades n'accusent souvent pas autre chosequ'une douleur spinale obtuse et vague, qui elle-même finit par disparaître sans laisser la moindre trace. Il est très rare aussi qu'onréussisse à déterminer de la douleur en comprimant ou en percutant les vertèbres. Les mouvements de la colonne vertébrale n'exagèrent pas non plus la douleur et il y a rarement de la raideur de la région malade. Les douleurs irradiées en cein-

si-Kc] RAMOLLISSEMENT AIGU SPONTANE DE LA MoELLE 481

ture sont plus ordinaires, mais ce symptôme n'est pas aussi constant que dans la myélite par compression et dans l'hémorrhagie intramédullaire. On observe assez habituellement des éltincements douloureux dans les membres paralysés avec secousses musculaires involontaires : le plus souvent ces élancements s'observent dans les jambes, tantôt dans les deux à la fois, tantôt dans une seule ; ils sont parfois violents, s'accompag-nent de fourmillements et déterminent, particulièrement la nuit, des contractions musculaires (réflexes) énergiques, et cela même à une période où les irritations périphériques ne sont plus suivies d'aucun eftet réflexe. Ces douleurs sont de nature irritative, elles comptent parmi les symptômes les plus précoces et même parmi les symptômes prémonitoires, persistent plus ou moins longtemps durant la période inflammatoire, et disparaissent ultérieurement.

Outre ces douleurs irradiées, les malades ressentent souvent dans les articulations et les muscles une pression pénible qui entrave les mouvements et il peut arriver qu'en même temps la peau et les muscles soient alors extrêmement sensibles à la pression, aux pincements, etc. C'est en particulier pendant la marche que le malade éprouve dans ses muscles une sensation incommode de tension ; de plus il ressent de l'engourdissement, des fourmillements, des picotements et une sensation désagréable de froid.

Objectivement on constate presque toujours de l'hyperesthésie ou de l'anesthésie. La première est particulièrement prononcée dans l'hémiplégie spinale et alors elle siège du même côté que la myélite. Les douleurs irradiées s'accompagnent assez souvent d'un certain degré d'hyperesthésie et lorsqu'il y a complication de méningite, il existe également une sensibilité très vive de la peau et des muscles des membres inférieurs. L'anesthésie plus ou mcins complète est beaucoup plus fréquente, elle va d'habitude en augmentant du haut vers le bas, et elle est quelquefois plus prononcée d'un côté ou bien à la face antérieure des membres. D'une façon générale les troubles sensitifs disparaissent au second plan, voilés par les troubles moteurs, et les symptômes irritatifs décrits ci-dessus ont seuls une certaine importance. Quelquefois la myélite dorsale peut se comporter comme la myélite traumatique en ce sens que l'anesthésie atteint la face postérieure des jambes, les fesses et le périnée, et on observe d'ordinaire dans ces cas des troubles sérieux du côté des sphincters anal et vésical.

7. Symptômes dépendant du cerveau et des organes des sens. — Ces symptômes sont rares, car la myélite aiguë ne se propage qu'exceptionnellement jusqu'^à la partie supérieure de la moelle. Néanmoins on l'a vue s'étendre même jusqu'au cerveau et donner lieu à des symptômes encéphaliques comme dans le cas relaté ci-dessus. Mais très fréquemment le cerveau est intéressé à l'approche du terme fatal, et alors, comme nous l'avons déjà vu (page 125), les troubles cérébraux reconnaissent pour cause l'urémie ou l'infection putride. Tarmi les organes des sens l'œil est le plus volontiers intéressé. Dans des cas exceptionnels le pro-

rlobe

détermine des symptômes oculo-pu])illaires, quelquefois la dilatation, plus souvent le rétrécissement ou l'inégalité des pupilles : ces deux phénomènes peuvent même alterner. Rosenthal a cité un exemple très-intéressant do mydriase ayant duré des semaines entières. D'ordinaire ces symptômes disparaissent rapidement "'.

Il) Upiidu, Des troubles fonctionnels du grand sympat/u'/ue dans /es plaies de la moelle épinière l'f/"" ^^ '"^'"■'■' l'^*^9-ÏI- P- 256-297), donne une statistiqu.- des troubles pupillaires. — Ollivier, sur 66 cas de lésions de !.i moelle, n'a trouvé la pupille intéressée qu'une seule fois. Dans deux ras de fracture rtes flernien-s vertèbres cervicales, Brodie a observé deux fois le rétrécissement drs pupilles. Bell eu cite un cas et O^le trois. Rendu a pu rassembler iS cas de svuiplômos oculaires; quand raflectioii siégeait au nneau des dernières vertèbres cervicales, la pupille éUiit en général rélrécie, et eu même tcmi-s il existait au moine cote une forte congestion do la face avec rougeur de la peau (mais sans céphalalgie) et injection li-YDEN. Moel'c cpinicrc. 3^

482 MYÉLITE AIGUË [i'atmol.

8. Les symptômes resjylratoires et circulatoires ne sont ni bien accusés ni constants, mais ils acquièrent dans les cas graves une importance particulière. Nous avons déjà fait allusion à la tonicité vasculaire ; on n'a pas observé une action directe de la myélite sur le cœur, mais lorsqu'elle siège très haut les organes respiratoires sont inlluencés : la respiration devient irrégulière, incomplète, il y a de la dyspnée et de la cyanose; de plus on peut voir survenir des affections inflammatoires du poumon, des catarrhes et des pneumonies qui ont parfois une évolution très -rapide et amènent habituellement la mort. Une cyanose prononcée est toujours d'un fâcheux pronostic. Même sans affection jiulmonaire appréciable, on a observé une toux convulsive et paroxystique.

9. Le tube digestif ne manifeste presque aucun trouble au début de la myélite. L'appétit est bon, la digestion se fait normalement ; d'habitude cependant il y a de la constipation et du ténesme douloureux quand le malade va à la selle. A une période plus avancée il se produit dans les cas graves de l'incontinence des matières fécales et parfois de la diarrhée qui peut être de nature pyémique. A la suite des troubles urinaires surviennent des vomissements urémiques quisont d'unpronostic fâcheux, — En outre il se manifeste quelquefois des crises gastriques et une sensibilité névralgique de l'abdomen, deux symptômes dont l'observation II reproduite ci-dessous p. 493 et suivantes, nous fournit un exemple.

10. Les symptômes généraux font complètement défaut au début, surtout lorsqu'il y a peu ou point de douleur. Les malades ont bonne mine, excellent appétit, dorment bien, n'ont pas de fièvre et sont gais. Les personnes plus instruites et plus réfléchies sont cependant un peu inquiètes au sujet de leur paralysie ; les jeunes gens naturellement plus insouciants conservent longtemps leur bonne humeur. Ce n'est que plus tard, lorsque le décubitus et la cystite apparaissent et lorsque la fièvre se montre, que l'appétit diminue et que le malade se trouve plus mal qu'il maigrit, prend mauvaise mine et dort mal. Le dépérissement peut alors, marcher rapidement, soit par refi"et de la fièvre pyémique, soit par le fait de la dénutrition fébrile elle-même : la scène peut ainsi se prolonger durant des mois entiers, ou bien il apparaît des symptômes urémiques qui amènent rapidement la mort au milieu de troubles cérébraux. Même en dehors de toutes ces conditions on observe quelquefois un collapsus rapide. Les expériences de Goltz sur les animaux nous ont appris que la destruction complète de la moelle lombaire conduit promptement à la mort par suite de la paralysie de la tonicité vasculaire. Le fait n'a pas été démontré pour le ramollissement de la moelle lombaire chez l'homme, mais il peut se produire très-probablement.

La marche ultérieure du ramollissement spinal aigu est tantôt progressive, tantôt régressive, ou bien elle présente des modifications si insignifiantes qu'on peut la considérer comme stationnaire. Dans ce dernier cas le malade, aussitôt que l'aftèction a atteint son apogée, se trouve dans la même situation que s'il avait reçu une blessure de la moelle : sa paralysie reste invariable pendant des semaines et des mois; il survient quelques modifications dans les douleurs ou dans la sphère scnsitive en général, l'aft'ection vésicale augmente ou diminue, le décubitus apparaît, puis guérit, mais ce sont là les seules variations qui ont lieu dans son état, A une époque plus éloignée il se fait des changements plus notables, les symptômes irritatifs cessent, il s'éta])lit des atropines ou des contractures; néanmoins l'état du malade ne difl'èrc jamais bien sensiblement de ce qu'il était à l'origine,

Dans d'autres cas la marche est progressive. Ah)rs, ou bien le début lui-même

tle la conjonctive. Rarement il y avait dilatation de la pupille avec pâleur do la face; ce phénomène ne so produit probablement que dans les lésions graves de la moelle cervicale, se rapprochant d'une section transversale. — Argyl Robertson (Edinburgh med. Journal, 1869, février) fait mention d un autre phénomène oculaire qui jusqu'à présent n'avait jamais été signalé dans les maladies de la moellej .1 perte du sens des couleurs; mais les dpux observations qu'il relate ne sont pas probantes.

biEc.J RAMOLLISSEMENT AIGU SPONTANE DE LA MOELLE 483

est déjà très grave et s'accompagne d'une paraplégie intense, ou bien la paralvsie qui était modérée à sa naissance devient très intense et très étendue soit eraduellement, soit par poussées successives. L'extension peut se faire dans le sens transversal, et dans ce cas elle aboutit à une paraplégie complète, portant sur le mouvement, la sensibilité et les sphincters; ou elle est ascendante ou bien encore descendante. La forme ascendante conduit à la myélite diffuse : on ne sait pas exactement si dans ces cas la propagation se fait suivant la continuité ou par foyers disséminés; à mesure qu'on remonte elle se limite davantage aux cordons postérieurs, d'où elle empiète néanmoins sur les cordons latéraux et la substance grise. Lorsque sur une coupe on trouve les cordons postérieurs altérés soit isolément, soit conjointement avec la substance grise, on a sous les yeux le ramollissement central d'Albers. Nos expériences sur les chiens fournissent des exemples des diverses voies que suit le processus ascendant. Les symptômes ne permettent pas toujours une conclusion formelle. Lorsque les membres supérieurs primitivement intacts commencent à se prendre, lorsque la langue et la respiration viennent à s'embarrasser, le problème est facile à résoudre; mais lorsqu'on ne constate que quelques douleurs, qu'une pression obtuse entre les deux épaules, qu'une sensation de pesanteur dans les bras, on pourrait bien avoir affaire simplement à une méningite ascendante.

On comprend que l'extension de la myélite vers le haut est une éventualité sérieuse capable de conduire à la mort par la paralysie de la respiration. La plupart des malades atteints de cette façon succombent à la cyanose et à la dyspnée, d'autres à des troubles cérébraux graves : rarement il y a une élévation considérable de température. Le processus après s'être étendu peut de nouveau s'arrêter et rétrocéder. Il est plus difficile de suivre au lit du malade la marche descendante de la myélite : en effet elle ne modifie ni la paralysie ni les troubles sensitifs, mais une aggravation notable des phénomènes trophiques et vaso-moteurs doit faire penser à une participation étendue de la substance grise. Nous rappellerons ici ce que nous avons dit plus haut sur l'état des muscles. La conservation ou l'augmentation da la contractilité réflexe fera supposer que la substance grise, située au-dessous du foyer de ramollissement, est intacte. Inversement, lorsque cette contractibilité est perdue ou bien lorsque plus tard il se développe de l'atrophie, de la dégénérescence graisseuse ou des contractures, on devra admettre une atrophie de la substance grise compliquée d'une névrite et d'une myélite descendantes. De même le rapide développement d'un décubitus ou d'un œdème malin doivent faire penser à une altération descendante de la substance grise.

D'autres fois le processus suit pendant quelque temps une marche progressive, puis s'enraye : alors certains symptômes s'amendent et la vie se prolonge. Il serait difficile de préciser à quel moment on doit s'attendre à cet arrêt. Tant que l'affection augmente, la vie est fortement menacée et le danger est d'autant plus grand que la marche est plus rapidement progressive.

Dans d'autres cas, enfin, le processus rétrocède après un temps d'arrêt quelconque ou même après avoir suivi d'abord une marche progressive : la paralysie diminue et il survient une amélioration réelle, parfois même une guérison définitive. On reconnaît que le mieux se prépare lorsque les réflexes reparaissent, lorsque les troubles trophiques diminuent et lorsque les fonctions de la vessie se rétablissent : le malade alors se sent mieux et la paralysie s'amende. L'amélioration survient d'autant plus facilement que les réflexes ont été moins compromis et que la paralysie a été moins grave au début : néanmoins nos données pronostiques sont si incertaines qu'il est d'ifficije d'annoncer à l'avance si l'on peut compter sur une régression du mal, et à quelle époque elle commencera ; on peut dire simplement qu'elle se montrera d'autant plus vite que la paralvsie

484 MVKLITE AIGHE |i'atiioi..

aura été moins forte. Dans les cas graves qui ne sont pas suivis de mort, il ne faiit guère conipter sur une amélioration des symptômes tropliiques avant un délai de trois à six mois. Tl nous sera également difficile, quand il surviendra du mieux, de prédire jusqu'où il ira; nous ne savons pas non plus jusqu'à quelle période de la maladie on est en droit de compter sur une amélioration. En thèse générale, on peut affirmer cependant que l'amélioration sera d'autant plus sérieuse qu'elle se sera établie plus franchement et qu'elle aura des allures plus rapides. Mais ici encore on doit s'attendre aussi bien à des surprises agréables qu'à des déceptions. D'après cette exposition, les terminaisons de la myélite aiguë sont : 1) la mort; 2) la guérison incomplète ; 3) dans Ja majorité des cas, la persistance d'une para lysiedont le degré varie et qui est accompagnée d'atrophies, de contractures, etc.

La durée oscille entre des limites très étendues, comme on le prévoit d'après ce qui précède. Les paralysies bulbaires aiguës peuvent tuer en quelques jours; les myélites lombaires graves amènent la mort en huit ou quinze jours, lorsqu'elles suivent une marche ascendante ; d'autres fois la maladie dure huit, dix ou même vino-t semaines. La guérison, quand elle a lieu, exige d'habitude des mois et même des années. Dans les cas graves, une fois qu'il s'est écoulé trois à six mois, on peut compter jusqu'à un certain point sur un état stationnaire dans lequel la vie n'est pas directement menacée; la maladie passe alors à -la chronicité et peut se prolonger pendant des années.

Le pronostic découle de tout ce que nous venons de dire. La myélite aiguë met la vie en danger, mais la terminaison n'est pas nécessairement fatale. Il est difficile de formuler des règles pronostiques précises, mais on pourra se guider d'après les quelques données suivantes :

Plus le foyer de ramollissement est situé haut, plus le pronostic est grave, toutes choses égales d'ailleurs ;

Plus les symptômes paralytiques sont intenses, plus la vessie et le rectum sont fortement intéressés, plus la cystite et le décubitus sont précoces et plus aussi le pronostic est sérieux ;

Tant que la marche de l'affection est progressive, le pronostic reste graVe ; Un malaise général, un mauvais appétit, un sommeil troublé, des décubitus étendus sont des signes fâcheux; les vomissements, le délire, le dyspnée, la cyanose sont encore plus sinistres.

En revanche, le pronostic est moins sombre :

Quand la paralysie est limitée, par exemple lorsqu'elle est unilatérale ou que les sphincters fonctionnent bien ;

Quand la contractilité réflexe et électrique est conservée dans les muscles paraiysés :

Quand la paralysie et les troubles tropliiques commencent décidément à rétrocéder, et on particulier quand les décubitus guérissent;

Quand le malade éprouve une sensation de bien-être, qu'il mange et dort bie)i. On ne doit jamais perdre de vue, en portant le pronostic, que le malade est tou jours exposé à des poussées nouvelles et à des récidives qui sont particulièrement à craindre dans les premiers mois et qui souvent acquièrent une intensité menaçante.

Étiolofjie.hes princi[)ales causes auxquelles on a attribué la myélite spontanée sont les suivantes :

1) Refroidissement. Depuis Brown-Séquard on i;(nisidérait la plupart des paralysies a frigore comme de nature réflexe, eu égard à leur marche qui est souvent bénigne et aux résultats négatifs fournis par de nombreuses autopsies. Quoi qu'il en soit, il est aujourd'hui démontré que les formes les plus graves de la myélite se développent souvent sous l'influence d'un refroidissement.

spiir:.] RAMÛLLISSEMKNT AIGU SPONTANE DE LA MOELLE 480

Le D'' Feinberi? (de Kowno) a fait des recherches très intéressantes .sur l'action du froid. Dans un article sur les paralysies réflexes ('*, il a publié des expériences entreprises sur des lapins : en refroidissant la région sacro-lombaire de ces animaux à l'aide de l'appareil de Richardson il est parvenu à déterminer des paraplégies : les unes n'ont été que passagères, les autres, au contraire, ont été mortelles et on a alors constaté à l'autopsie un ramollissement de la partie inférieure et postérieure de la moelle.

En parcourant les observations de myélite spontanée cliez l'homme, on A'oit que dans un bon nombre d'entre elles le froid est incriminé ; mais quand il ne l'est pa« on peut croire que cliez un certains nombre de malades cette cause a été écartée pour des motifs qui ne sont pas toujours suffisamment plausi])les. Il ne sera donc pas hors de propos de rapporter ici quelques cas dans lesquels la cause déterminante ainsi que le diagnostic anatomique sont à l'abri de toute objection.

Walford ^^> nous fournit l'observation qui suit:

Un homme de 51 ans lut mouillé et dormit quelques heures avec ses habits tout trempés. En se levant le lendemain matin, il s'aperçut d'une pesanteur dans les jamhes : le surlendemain les bras faiblirent à leur toiu-; au huitième jour, la parole était embarrassée et incompréhensible. Le malade mourut le dixième jour. A Yautopsie, on trouva un ramollissement ])artiel de la moelle qui, par places, était complètement diffluente.

Le C Vernayf^*, rapporte le cas suivant :

Un homme de 53 ans était, lors de l'inondation de juin 1850, resté debout cinq heures consécutives dans l'eau : six semaines après, il ressentit dans les jambes une faiblesse qui g'ajrna vers le haut, et, en détinitive, il devint paralysé des quatre membres, de la vessie et du rectum. 11 succomba au bout de 5 mois. A Yautopsie, on trouva un ramollissement qui s'étendait depuis la partie inférieure du renflement cervical jusqu'à mi point situé à 5 ou 6 centimètres au-dessus du renflement lombaire, et en outre ce dernier était lui-même ramolli. L'auteur fait remarquer que, lors de cette même inondation, certaines personnes contractèrent, sous l'influence de la même cause, des paraplé{,'-ies rhumatismales qui guérirent avec des bains sulfureux et térébenthines et avec des frictions stimulantes.

Nous empruntons à Oppolzer (^>, un exemple que voici :

Chez un homme de 37 ans, qui succomba avec des symptômes paraplégiques, deux jours après être tombé dans une eau j^lacée. on trouva, au niveau de la fi" vertèl)re dorsale, la moelle ramollie et réduite en bouillie dans une étendue d'un pouce.

Un autre cas est dû à Liouville(^).

Rostan, de son côté, cite deux cas de myélite occasionnés par le froid. Les paralysies consécutives à la suppression de la transpiration des pieds rentrent probablement aussi dans cette catégorie (Romberg, Klinische Ergebni.<ise, 184G, p. 69).

2) Efforts musculaires violents. Nous avions déjà rencontré ce facteur étiologique au chapitre de l'apoplexie spinale, aussi bien de celle des méninges que de celle de la substance médullaire elle -même. Cette même cause peut déterminer une mj'élite: existe t-il alors des hémorrhagies capillaires qui sont le point de départ de l'inflammation, c'est ce que nous ne saurions dire. Nous devons rapporter à cette étiologie l'observation publiée par Mannkopfl', et à laquelle nous renvoyons le lecteur, ne pouvant la reproduire ici avec tous ses détails. Il s'agit d'une myélite mortelle survenue chez une personne qui, quelque temps auparavant, avait glissé sur un trottoir et avait fait un violent effort pour ne pas tomber. — Gull'^) jjarle

(l)Feinberg, Brrl.kfiri. Wochensclirift, imS.

(2) Walfui'd, Softruing of thr apinal roril fAini'r. med. Journal, 1854, iiov. 11);

(3) Vernay, Observations tendant à prouver qu'un tronçon de moelle épinicro resté sain peut devi'iiii' un foyer d'innervation indépendante (Gaz. mèd. de Lyon, 1850, octobre.)

(4) Oppolzer, Inflammnlioii aigur avec ramollissemenl partiel de la ■mori/c. (Spil/ds Zrili'iig, 1861.1-3.)

(â) Liouville, Myélite nigue à fnrmn nxrendaiite et à marche rapidnncnl destnctire, paraissant liée au froid, Dujardin-Beavunotz, l. <\, p. 'th. (6) Guil, Cases of parople;ii<\ '!ia/x hnspit. Reports, 1858^ obs. 22.

48() MYÉLITE AIGUP: [pathol.

d'une personne qui avait t'ait un violent eifort pour soulever un lourd fardeau : deux jours après, paraplégie; mort au bout de six semaines. A l'autopsie, on trouva un ramollissement de la moelle au niveau des cinquième et sixième vertèbres cervicales. — GorhamC) cite une paraplégie qui s'était développée séance tenante chez un sujet qui venait de soulever un lourd fardeau : les symptômes augmentèrent rapidement ; il se tit une paralysie complète du mouvement et de la sensibilité dans les extrémités inférieures; constipation et plus tard incontinence des matières fécales. La maladie résista d'abord aux médications les plus énergiques, mais finit par guérir avec l'emploide la strychnine.

Rappelons encore que Dupuy a trouvé des traces de myélite chez des arftmaux (des chevaux) qui avaient été surmenés,

3) Ces deux facteurs étiologiques, ^(? refroidissement et les efforts violents^ ont, quand ils sont combinés, une action encore bien plus nocive que lorsqu'ils agissent isolément.

L'observation de l'instituteur G., que nous avons reproduite intégralement, p. 469 et suivantes, en est un exemple probant, aussi bien que celle que nous citons p. 491. La m^'élite qui survient fréquemment chez les soldats en campagne, relève probablement de ces causes réunies.

4) Commotions de la colonne vertébrale et de la moelle. Les cas dépendant de cette cause et qui ressortissent à la myélite traumatique ont souvent une marche absolument identique à celle de la myélite spontanée.

5) Emotions vives et en particulier la colère et la peur. Nous avons déjà dans le chapitre de l'étiologie générale, mentionné les causes psychiques comme pouvant occasionner des affections de la moelle et à propos de l'apoplexie spinale nous avons cité entre autres causes efficaces la colère et les émotions morales vives. Actuellement nous devons faire remarquer que ces mêmes causes sont susceptibles de déterminer la myélite aiguë. Nous renvoyons pour plus de détails sur cette question, d'abord à la partie consacrée à l'étiologie générale et ensuite aux observations recueillies par le D"" Kohts à Strasbourg : nous nous contenterons de rassembler les quelques cas de myélite consécutive à la frayeur que nous avons recueillis dans les auteurs.

Todd dans ses leçons parle d'une espèce de paralysie qu'il appelle emotional paralijsis, mais nous ne saurions dire si elle était liée à une lésion anatomique : quoi qu'il en soit, ce terme employé par ce savant clinicien et ce praticien consommé nous prouve qu'il avait observé des paralysies à la suite d'émotions morales vives.

Dans S. D. Hine, nous trouvons l'observation suivante <^) :

Une jeune femme de 21 ans, qui avait été atteinte de chorée huit ans auparavant, accoucha de deux jumeaux il y a onze mois, et se trouva de nouveau enceinte peu de temps après. Au cinquième mois de sa grossesse, cinq jours après une émotion morale vive, elle présenta des symptômes choréiques avec des convulsions dans les bras et les jambes; elle était incapable de réo-ler ses mouvements, avait de la somnolence, une douleur frontale et quelque difficulté à avaler et à parler. L'accouchement eut lieu, mais les convulsions ne cessèrent pas et la malade succomba le lendemain. A Lautopsie, on trouva une vive injection des méninges dejnùs la 1° vertèbre cervicale jusqu'à la 2° lombaire, la moelle elle-même était réduite en bouillie au milieu de sa portion dorsale.

Pasque (^) rapporte le fait d'une paraplégie consécutive à une grande frayeur : il existait en outre de la contracture des bras et des doigts, et le malade guérit par l'emploi prolongé de la strychnine,

(1) Gorham, Case of paraplégie, Lancet, 1844, 11 mai.

(2) Hine, A case of myelilis, presentia<j ail the symploma ufsevere chorea. Death on the nintli day. autopsy. (Med. Tim. and Gazette, 1865, 7~0.)

(3) Pasque [Arch. de m éd. litige. 18'*3, décembre).

spic] RAMOLLISSEMENT AIGU SPONTANÉ DE L\ MOELLE 487

Nous pouvons ajouter l'histoire de deux de nos malades, chez lesquels la peur semble avoir été l'agent étiologique. Le premier de ces cas a pu être étudié attentivement pendant trois ans, et l'autopsie a montré les traces de la n^yélite qui avait été diagnostiquée ; il en sera question à propos de la myélite chronique. Nous rapportons (p. 495) le second fait qui, lui, ne s'est pas terminé par la mort.

()) Abstraction faite de ces diverses causes, il reste encore de nombreux cas de myélite qu'on ne peut rapporter à aucun facteur étiologique déterminé; tel est entre autres le cas d'Engelken, où l'on accuse la suppression des règles, etc., etc. Complications, — La complication la plus fréquente et aussi la plus sérieuse est la méningite, et alors on a alTaire à une myélo-méningite. Généralement la myélite s'accompagne d'une méningite circonscrite dans les points où elle atteint la périphérie ; mais il arrive assez souvent que cette méningite se propage au loin et même à toute la surface de la moelle : la forme fibrineuse purulente est rare, et on observe le plus fréquemment un épaississement subaigu ou chronique des enveloppes de la moelle. Cette complication ne parait avoir qu'une influence médiocre sur la gravité de l'affection, car elle accompagne aussi bien les myélites légères que celles qui sont plus sérieuses. Tout ce qu'on peut dire, c'est que le pronostic est d'autant plus favorable que les symptômes de la méningite prédominent davantage et se sont montrés plus tôt; car on sera en droit de conclure dans ces cas à l'existence d'une myélite périphérique qui jouit d'une bénignité relative. Il faut être bien prévenu que la méningite concomitante modifie le tableau symptomatique de la myélite, au point que le diagnostic devient difficile. Des douleurs lombaires et dorsales, parfois très étendues, de la raideur de la colonne vertébrale et même de la nuque, et des douleurs irradiées dans les extrémités et les articulations, des hyperesthésies, tout cela est attribuable à la méningite, qui même, parait-il, détermine des contractures et de la raideur musculaire. Ces symptômes évoluent parallèlement à la paralysie et changent beaucoup, comme on se l'imagine, la physionomie de la myélite.

Diagnostic différentiel. — Pour établir le diagnostic différentiel de la myélite, il faut la distinguer d'avec toutes les autres affections spinales aiguës et subaiguës, car elle peut être confondue avec toutes. Cette distinction est loin d'être facile dans tous les cas. La myélite ne saurat guère être confondue avec les maladies chroniques delà woe//e qu'après une existence assez prolongée, alors quelle aura amené des lésions qui ont avec la myélite chronique, c'est-à-dire avec la sclérose, des rapports que nous étudierons plus loin.

Parmi les affections aiguës faciles à confondre, nous devons d'abord signaler V apoplexie spinale. On a vu précédemment qu'il n'est pas toujours possible de séparer avec certitude les hémorrhagies spinales apoplectiques d'avec les ramollissements suraigus (apoplectiques). Néanmoins l'hémorrhagie sera d'autant plus probable que la paralysie aura apparu plus brusquement. Plus les symptômes prémonitoires auront été accentués et longs, plus aussi on devra conclure avec vraisemblance à un ramollissement.

Le diagnostic difterentiel de la myélite spontanée d'avec la myélite par compression peut parfois présenter de grandes difficultés. Le diagnostic va de soi lorsqu'on peut constater une affection des vertèbres : il est par contre très ardu et souvent même impossible, lorsqu'il existe une tumeur intrarachidienne, ainsi que nous l'avons dit (p. 330 et 344). Nous avons vu que dans les deux maladies les symptômes ont une physionomie identique, se développent de la même façon et suivent le même cours. Lorsque les symptômes propres aux tumeurs sont peu prononcés. lorsqu'il n'y a ni paralysie douloureuse ni raideur de la nu({ue ou bien de la colonnevertébrale, ni réflexes exagérés, on est exposé à i)r(^n(ln' une myélite par compres-

^^^ MYÉLITE AIGIE [paihol.

siou pour une myélite spontanée. Inversement, lorsque celle-ci se complique de méninpte, lorsqu'elle est très douloureuse, qu'il y a de la raideur du dos et des contractures, on pourra être induit en erreur et croire à une tumeur. Dans ces cas, ce n'est qu'après une observation attentive qu'on arrive à poser un dia^^nostic au moins probable. On entre en possession d'un signe important lorsqu'on voit la myélite se propager vers le haut, par exemple lorsqu'elle détermine dans les bras des symptômes, même peu marqués ; le fait est encore plus caractéristique lorsque la paralysie gagne les muscles de la langue, de l'œil, etc. Il n'existe, que nous sachions, aucun exemple d'une myélite par compression qui aurait suivi une pareille marche ascendante, tandis que cette évolution est fréquente pour la myélite et la myélo-méningite ; la connaissance de ce fait est intéressante au point de vue du diagnostic différentiel.

Traitement. — Le traitement tel que nous savons l'établir laisse beaucoup à désirer; toutefois quand il est bien dirigé il rend plus de services qu'on ne serait tenté de le croire tout d'abord. Nous ne prétendons pas qu'on exerce sur le processus une action curative quelconque, sinon dans des cas tout à fait exceptionnels; mais nous pouvons faire beaucoup en prévenant les aggravations et en conservant la vie Jusqu'à ce que la maladie soit parvenue à une période relativement moins dangereuse.

La première phase du traitement consiste en une médication antiphlogistique et résolutive.

1) Les antiphlogistiques (ventouses, sangsues, glace sur la colonne vertébrale) sont d'autant plus indiqués que la maladie est plus récente et que les phénomènes irritatifs (douleurs dorsales, irradiations douloureuses, contractions) sont plus prononcés. Cette médication peut être poursuivie pendant une, deux ou trois semaines, mais il est rare qu'elle rende des services signalés.

2) On pourra recourir également aux 7nercuriaux, de préférence aux frictions mercurielles, et les continuer jusqu'à salivation. On a attribué à cette pratique de nombreux succès, mais elle est souvent infidèle.

3) Brown-Séquard prône comme antiphlogistique spécial de la moelle le seigle ergoté ou Yergotine, lequel a été fréquemment employé. Nous n'en avons jamais retiré des avantages bien positifs.

4) Révulsifs. — Le fer rouge, les moxas étaient jadis mis en usage dans presque tous les cas, et de nos jours on y a encore recours bien souvent. Les avantages de ces agents révulsifs ne sont pas bien démontrés, tandis qu'on les a vus occasionner des aggravations (comme dans ro])serv. I, p. 494); de plus ils font souffrir le malade, qui est déjà bien assez tourmenté et incommodé par le fait même de son mal. — Nous ne saurions donc en conseiller l'emploi, et nous nous bornons à prescrire des onctions avec \a. pommade stibiée, et à faire appliquer des vésicatoires on de la. teinture d'iode, surtout lorsqu'il y a des douleurs fixes sur le trajet de la colonne vertébrale. On a recommandé d'opérer une dérivation sur le tube digestif au moyen des drastiques. Frerichs a retiré de bons effets de cette pratique. En tous cas, il faudra toujours procéder avec prudence et ne pas trop débiliter le malade par tous ces remèdes,

5) Les soins généraux à donner au malade sont un point capital. Nous regardons comme particulièrement important le repos au lit : il est assez dangereux de permettre au patient de se lever ou de se tenir assis dans un fauteuil; mais on est souvent obligé de faire cette concession à son humeur chagrine. Tous les actes qui nécessitent un effort musculaire, a commencer par la station debout et la marche, sont très nuisibles et doivent être absolument évités ; de même on interdira sévèrement tous les exercices qui s'accompagnent d'un ébranlement du corps, comme de sortir en voiture, par exemple. 11 est difficile de préciser la durée pen-