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dant laquelle ces prescriptions devront être maintenues rigoureusement : elle embrasse toujours plusieurs semaines lorsque l'aflection marche prompt ement vers l'amélioration et la guérison, et elle est bien plus longue dans les autres cas. Même une fois la guérison obtenue, on recommandera encore d'apporter longtemps une extrême réserve dans les exercices que nous venons de dire : nous pourrions citer plusieurs exemples de myélites guéries en apparence et ayant récidivé à la suite d'ertbrts musculaires intempestifs, pour aboutir à une terminaison fatale. Le cas rapporté p. 469 est de ce nombre. C'est à cause de l'importance que nous attachons au repos que nous ne conseillons pas d'envoyer aux eaux les malades convalescents de myélite aiguë, avant qu'il ne se soit écoulé six mois ou plus depuis leur convalescence. Nous avons vu plusieurs fois les fatigues du voyage amener des rechutes qui n'ont rétrocédé qu'à grand peine ou pas du tout.
6) Après un délai de plusieurs semaines on est autorisé à recourir à Viodure de potassium dans le but d'activer la résorption des exsudats méningitiques et myélitiques. Ce moyen est parfois infidèle, mais souvent il rend de réels services : à notre sens, il est plus efficace pour faire résorber les résidus de méningite que ceux de myélite. L'iodure, lorsqu'il n'entrave pas l'appétit, sera continué de trois à quatre semaines et pourra être repris après une interruption de plusieurs semaines.
7) Il est très important de surveiller la vessie et le rectum, ù.e coucher le malade dans une position convenable, de le maintenir dans un grand état de propreté et de soigner les décubitus. Pour l'importance qui s'attache à cette médication, ainsi que pour les ressources thérapeutiques dont nous disposons, nous renvoyons le lecteur à la page 141 ; on pourra lire également avec fruit l'observation cidessous d'une myélite occasionnée par la frayeur, et où la vie a pu être conservée grâce uniquement à un traitement méthodique du décubitus (p. 493).
1/6 traitement du début de la myélite conduit d'après ces principes donne parfois des succès surprenants : c'est ainsi qu'on voit des paralysies très étendues s'amender en un temps relativement fort court. D'autres fois cependant on n'obtient aucun résultat appréciable : le processus reste stationnaire ou bien il progresse, et il peut même marcher sans répit jusqu'au terme fatal. Il est impossible de prévoir à l'avance, même approximativement, l'etFet du traitement; toutefois nous avons indiqué plus haut les signes auxquels on reconnaîtra, dès le début, une myélite grave. Quand nous ne parvenons pas à nous rendre maîtres de la paralysie elle-même, nous ne devons jamais oublier que nous avons à empêcher ou au moins à surveiller les symptômes qui créent un danger pour la vie, en particulier la cystite et le décubitus. En agissant de la sorte, nous mettons le malade à même de traverser sans encombre la période des troubles trophiques : après trois ou six mois et quelquefois plus, commencera une phase moins orageuse, et la maladie passera à l'état stationnaire.
La seconde partie du traitement a pour objet de faire résorber les exsudats et de rétablir les fonctions compromises; à cet effet nous mettrons en usage non pas tant les antiphlogistiques et les résolutifs que les toniques. L'efficacité de la médication tonique contre les paralysies consécutives aux maladies aiguës est généralement reconnue, et on peut en dire autant de son influence sur la myélite aiguë. Lorsque la mine, l'appétit et le sommeil deviennent meilleurs, la paralysie s'améliore presque toujours simultanément. Au contraire, elle empire lorsqu'il y a du collapsus, de l'épuisement, de l'anorexie et de la diarrhée. Du reste on sait, par l'exemple des autres maladies inflammatoires, à quel point une médication tonique favorise la résorption des produits phlegmasiques.
Cette médication exige : 1) un régime fortifiant, un air pur, das distractions. Ces prescriptions trouvent leur emploi de bonne heure; cependant dans les toutes
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pi-emiéres semaines on ne donnera pas de vin; 2) l'usage des médicaments toniques tels que le quinquina, Vhuile de foie de ynorue^ le fer : on peut les combiner ou, bien les faire alterner avec Viodure de potassium.
La troisième partie dio traitement comprend les excitants^ parmi lesquels nous conseillerons : 1) la strychnine ; 2) Y électricité ; 3) les exercices musculaires; 4) les bains.
Lorsqu'il n'y a pas exagération des rétlexes, l'emploi de la strychnine ne pré--, sente aucun danger et peut-être conseillé dans le but d'essayer si le malade est eu état de supporter la médication excitante. Si les contractions rappellent les douleurs on fera bien de remettre à plus tard l'emploi de cette médication — Une question très controversée est celle de savoir à quel moment Vélectricité trouve son application. Les praticiens ont maintes fois mis en garde contre l'emploi prématuré des courants et surtoutdu courant interrompu qui présenterait des dangers, tant que la période d'irritation inflammatoire ne serait pas passée. Les électropathes modernes prétendent au contraire que l'application précoce du courant continu ou du courant faradique est non-seulement sans danger, mais encore indiquée. Ils prétendent exercer sur le processus inflammatoire une action antiphlogistique (ou électrolytique) sérieuse. La question est difficile à trancher d'une façon générale, car tous les cas sont loin de se ressembler. Nous pouvons jusqu'à un certain point nous baser sur l'expérience que nous possédons pour les paralysies d'origine périphérique. Dans les cas graves, l'électricité n'est d'aucune utilité au commencement ; nous sommes même convaincu qu'elle peut être décidément nuisible en ce sens qu'elle exagère les symptômes irritatifs, c'est-à-dire les douleurs et les convulsions. On fera donc bien de mettre dans son emploi une sage réserve ; on commencera avec des courants continus faibles et peu prolongés, puis on continuera avec moins de timidité si le malade s'améliore; on suspendra au contraire les séances dès que le médecin ou le malade remarqueront qu'elles font plus de mal que de bien. Lorsque l'affection est passée à l'état chronique, c'est-à-dire après six mois ou un an, on pourra admettre qu'il n'existe plus de ramollissement proprement dit et on sera libre de se départir de cette grande prudence ; on sera autorisé à appliquer, même sur le trajet de la moelle, des courants continus plus intenses ; les courants interrompus eux-mêmes sont alors exempts de danger.
Les résultats obtenus sont encore tellement discutés qu'on ne peut rien dire de précis à leur sujet. L'électricité exerce-t-elle une action favorable sur le processus morbide dans la moelle elle-même ? La chose paraît encore très douteuse; par contre on ne saurait nier qu'elle produit de très bon effets sur la peau, les nerfs et les muscles paralysés. Non-seulement on modifiera heureusement par l'électricité les troubles trophiques, névritiques et autres des parties périphériques, mais en agissant sur les éléments qui, comme les nerfs, ont des connexions intimes avec la partie affectée de la moelle, celle-ci pourra elle-même être influencée favorablement. Nous ne saurions dire, faute d'observations rigoureuses, dans quelle mesure ce dernier effet se produit.
A la même période où l'électricité est indiquée, on fera bien d'exercer graduellement les muscles qui ont conservé un reste de motilité. On conseillera au malade de s'asseoir, de remuer ses jambes, de se tenir debout, de marcher en se faisant soutenir par un aide etc., mais on lui recommandera néanmoins d'éviter avec soin tout effort un peu violent. Lorsque la paralysie est tellement prononcée que l'on n'obtient rien avec cette gymnastique, on devra faradiser chaque muscle en particulier.
Les bains ne trouvent également leur emploi qu'après le décours de la période iniammatoire. Nous les déconseillons dans les premiers temps, car le transport serait nuisible et de plus la chaleur du bain augmenterait la congestion médullaire,
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Plus taid nous prescrivons les bains chauds, les bains aromatiques, puis les bains sulfureux et salins ; on pourra y joindre des douches chaudes sur les reins et les membres, mais on ne devra jamais perdre de vue que l'ébranlement qu'elles occasionnent est fortement irritant.
Les cures thermales ne seront pas ordonnées avant six mois au plus tôt et on fera toujours bien de ne pas envoyer les malades à de trop grandes distances et de leur conseiller d'éviter les efforts musculaires considérables et toute espèce d'ébranlement. Parmi les eaux thermales celles qui se recommandent par leurs bons effets sont : Teplitz, Wildbad, Rehme, Gastein, Ragaz (Pfeffers) ; citons encore les eaux sulfureuses (Aix-la-Chapelle, Bade, Schinznach, etc.), puis les nombreux bains salins, les bains d'aiguilles de pins (Wolfach, Rippoldsau, etc.), enfin mentionnons pour leurs propriétés excitantes les bains ferrugineux ou de boues minérales (Gudowa, Griesbach, Franzensbad) et les bains de mer, lesquels ne doivent être tentés qu'après la première ou même la seconde année.
Ce traitement n'a pas fourni jusqu'à présent des résultats dont nous puissions nous contenter ; mais ce que nous avons obtenu n'est pas à dédaigner. Il ne faut pas nous dissimuler que les cas de guérison complète sont relativement rares et que nous sommes obligés de nous contenter actuellement de demi-succès, car nos malades restent en somme moitié infirmes. Cependant nous pouvons affirmer que dans beaucoup de cas nous avons sauvé la vie à des patients qui étaient en grand danger, et remis nos malades dans une situation supportable. Dans les cas légers nous pouvons, à force de précautions, empêcher des rechutes graves et placer ainsi le patient dans une situation qui lui permette de guérir entièrement ou incomplètement.
Gomme appendice nous rapporterons deux observations cliniques auxquelles nous avons déjà fait allusion.
Observation l. Myélite dorsale aiguë. Observation clinique non complétée par l'autopsie. Cas de moyenne intensité terminé par une paralysie chronique. — H. de D., officier, âgé de 32 ans, dit avoir été scrofuJeux dans son enfance et avoir été affecté d'engorgements ganglionnaires, d'éruptions et d'ophtalmies jusqu'à 1 âge de 16 ans. Depuis il s'est toujours bien porté, seulement le moindre mouvement lui donnait de suite chaud.
Au printemps de 1833, il eut la syphilis, suivit pendant quatre semaines im traitement par le mercure et les sudations ; il guérit et n'eut jamais d'accidents secondaires. Dans les premiers jours de février i86'i,il éprouva un malaise indéfinissable, de petits frissonnements, une légère céphalalgie et une certaine faiblesse dans les pieds, particulièrement dans le pied droit, qui souvent retombait sur le sol comme une masse inerte. Il eut recours aux frictions à l'eau froide qu'il suspendit après quatre séances, n'en ayant vu résulter aucun bon effet. Cinq jours environ après l'apparition de ces symptômes vagues, il remarqua un matin, à sa grande frayeur, qu'il ne pouvait pas uriner. Il resta toute la journée dans cet état, et le soir il se trouva mal à son aise et tourmenté par le besoin d'uriner Néanmoins il alla le soir au bal, mais avec un sentiment de découragement, presque d'anéantissement. Les valses lui furent à peu près impossibles, sa danseuse était presque obligée de l'entraîner. Il voulut encore à tout prix essayer la force de ses jambes, dansa un quadrille, mais après cela il rentra chez lui avec un pressant besoin d'uriner. Dans la imit on fut obligé de le sonder, après quoi il se sentit un ])eu dégagé. Cependant la faiblesse des jambes alla en augmentant et, des le lendemain, le malade fut obligé d'entrer à l'hôpital. Le traitement consista en émissions sanguines, bains chauds, catliétérisme et purgatifs; de plus, l'affection pouvant être de nature syphilitique, on administra pendant quatre semaines la décoction de Zittmann. 11 survint une amélioration notable; dés le sixième jour, le malade put uriner, la motilité et la sensibilité reparurent aux jambes, le progrés fut particulièrement sensible, dans la droite, qui était la plus malade; la marche redevint plus ferme et le patient put sortir quelques jours avant Pâques et reprendi-e ses études à l'École supérieure de guerre.
Huit jours environ après sa sortie, en se rendant au cours, il prit un refroidissement: aussitôt il éprouva de nouvelles difficultés pour uriner; il rendait l'urine par petites quantités et souvent il lui était impossible de la retenir; il s'établit de la constipation. la sensibilité et la motilité diminuèrent rapidement, surtout dans le pied droit, et, huit jours après sa rechute, le malade ne marchait qu'avec de grandes difficultés et qu'à l'aide d'une canne, il tombait fréquemment, et l'urine s'écoulait goutte à goutte.
Plusieurs médecins furent consultés, on -décida l'application du fer rouge, et on chloroforma le
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malade pour faire l'opération. Revenu à lui, il ne put plus remuer ses jambes du t(jut. et cela durant trois mois. La sensibilité s'y éteignit complètement, il y eut exaltation des réflexes, et tout le corps était parcouru de secousses qui empêchaient le sommeil. Écoulement involontaire de l'urine et constipation. Le malade ne pouvait jjIus rester couché sur le dos, dont la plaie était entretenue par de la pommade épispastique, et, d'autre part, il lui était impossible de rester assis sur une chaise. Après quatre semaines de cette situation, on essaya le courant continu. Dis séances n'étant suivies d'aucun effet, on renonça à l'électricité et on prescrivit l'iodure de potassium. Pendant tout ce temps on traitait avec soin l'affection vésicale et on plaçait le malade dans un air pur. Après quatre mois, l'état commença néanmoins à s'améliorer graduellement, la sensibilité revint quelque peu et le malade ])ut remuer légèrement les orteils, les pieds et les genoux. Grâce à l'usage longtemps continué de l'iodure et des bains chauds, grâce aussi à un bon air, les progrès réalisés à Noël de la même année 186i étaient tels que le malade essaya, en s aidant de sa canne et s'appuyant sur son domestique, de se lever et de faire quelques pas. Il fut aussi plus maître de son urine, moins de ses selles. Les contractions ré.lexes persistaient, quoique à un degré moindre. Cet état se maintint avec quelques légères variations. Dans l'été de 1865, le malade fit usage des eaux de Franzensbad et puis se rendit àWildbad. L'amélioration fit encore quelques progrès, et le malade reprit le dessus tant au moral qu'au physique. En été de 1866, il alla de nouveau à Franzensbad, puis aux bains de mer. C'est dans l'automne de la même année que l'amélioration atteignit un maximum qui n'a Jamais été dépassé. D... pouvait marcher à l'aide de deux caimes, il y avait même des joiu-s où il parvenait à faire avec une canne seule jusqu'à 800 pas dans le jardin. Sa miction était en meilleure état. Il dormait, mangeait bien et la nutrition se faisait également et bien.
A cette époque, le malade, présumant trop de ses forces, se fatigua probablement à marcher, car la jambe droite, qui avait toujours été la plus faible, se mit par instants à refuser le service sans cause appréciable et aussi sans douleur. Le genou était un peu fléchi et porté en avant et la pointe seule du pied appuyait sur le sol, ce qui gênait beaucoup la station debout et la marche. Cet état persista malheureusement pendant tout l'hiver de 18')6-67 et ne fut pas amélioré Tété suivant par l'usage des eaux de Franzensbad et de Colberg. On songea alors au courant continu : tî'est dans ce but que le malade entra, le 10 novembre 1867, à l'hôpital de Konigsberg, où, du rpste, il ne retira aucun effet remarquable d'un traitement électrique qui dura six semaines.
Etat actuel. Homme vigoureusement charpenté, bien musclé, bien nourri et de belle apparence. Le moral n'est pas affecté. Le malade se plaint de ne pas pouvoir marcher, d'être constipé et gêné dans la miction ; il n'a pas de doulem-s ; il ne peut marcher qu'avec deux cannes et en traînant les pieds sur le sol ; il ne peut exécuter aucun mouvement un peu fort avec la hanche, l'extension du membre ne se fait que faiblement; le pied droit ne pose que difficilement sur le plancher, à cause de la position d'équinisme dans laquelle il est fixé par la contracture des gastrocnémiens. Le malade sent parfaitement le sol avec les deux plantes. Couché, il ne peut exécuter avec les hanches que quelques mouvements relativement faibles et peu étendus qui ne présentent d'ailleurs aucun caractère ataxique. Les genoux peuvent être fléchis et étendus, mais ces mouvements ont une course assez limitée. Au lit, le genou droit n'est jamais complètement étendu. Les mouvements du cou-de-pied sont possibles, bien plus libres à gauche qu'à droite. Les orteils des deux pieds peuvent être fléchis et puis étendus. Quand le malade est tranquillement couché, la contractilitè réflexe se montre passablement accrue.
La sensibilité est assez bien conservée pour que le malade sente les attouchements superficiels aux jambes et distingue très nettement si on le pique, si on le pince, si on le presse ou si on le gratte. Cependant cette différenciation est d'autant plus incertaine qu'on descend plus bas ; la sensibilité est moins nette en n'importe quel point de la jambe droite que dans le point correspondant de la gauche. L'excitabilité électrique des muscles, interrogée au moyen du courant continu, se montre parfaitement conservée.
Quant aux contractions involontaires des jambes, le malade l'ajiporte que souvent lorsqu'il est couché et à moitié endormi, il est réveillé par des tremblements dans les pieds. Ce phénomène a manqué pendant longtemps et ne s'est manifesté que dans ces dernières années.
B.emarrjues. — On voit que ce cas n'a pas débuté bi-usquement par une forte paralysie; au contraire, après des prodromes qui durent plusieurs jours, se montrent tout à coup de la rétention d urine et de la raideur des jambes, deux symptômes qui s'accentuent au point que le malade est obligé d'entrer dès le lendemain à l'hùpital où il reçoit des soins bien entendus, mais d'où il sort trop tôt. A la suite d'un refroidissement, l'affection reparaît et au bout de huit jours la paralysie est plus forte qu'elle n'a jamais été : pendant le sommeil chloroformique, elle devient complète et dans la suite la vie est fortement compromise Après un délai de 5 à 6 mois, l'amélioration se montre, elle fait des progrés très lents mais constants et elle parvient à son maximum en 1864, à Noël, c'est-à-dire presque deux ans après le début de la maladie. Plus tard, probablement à la suite de t-op grands efforts, il s'établit une contracture du genou et du cou-d'?-pied.
En parcourant cette observation on ne pourra s'empêcher de penser qu'une appréciation plus exacte des lésions existantes au-ait pu conduire à une terminaison plus favorable et qu'on aurait dans tous les cas dû éviter cette fatale rechute survenue aux environs de Pâques en 1863.
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Observation II. Myélite subaiguë à la suite d'une frayeur. Symptômes graves. Guc. rison graduelle du décubitus. Contractui e des genoux.— RosaMe B.. iemme de chambre âgée de 21 ans, entrée à l'hôpital de Strasbourg le 23 mars iST3. Elle affirme que sauf la rougeole qu'elle a eue étant petite, elle n'a jamais été malade à garder le lit. La menstruation s'est établie à 17 ans, a toujours été régulière, mais accompagnée de douleurs. La malade fait dater l'affection dont elle est atteinte actuellement des premiers jours de janvier 1873. hile s'était couchée un soir assez tard et était sur le point de s'endormir, lorsqu'elle fut réveillée en sursaut par lueur d'un terrible incendie qui venait d'éclater dans la maison située en face. Presque folle d'épouvante elle s'élança dans la chambre voisine pour donner l'éveil. L'incendie fut éteint assez vite, elle retourna se coucher et ressentit aussitôt dans la jambe gauche des tiraillements douloureux très vifs qui avaient pour siège ûxe le genou et le gras du mollet. En même temps elle éprouvait une ^ensalion désagréable d'engourdissement dans toute la jambe : la malade ne cessa, pendant toute la nuit, de la remuer dans tous les sens pour y ramener la vie. Le matin après s'être levée elle traînait déjà visiblement cette même jambe. Quelques jours après se montra un ténesme vesical très pénible, la malade était obligée d'uriner presque tous les quarts d'heure et bientôt l'urine se mit à s'écouler involontairement par instants. Les régies suivantes furent presque nulles et s'accompagnèrent de vives douleurs dans le bas-ventre. A tout cela vint s'ajouter une constipation opiniâtre: la malade restait parfois 8 ou 10 jours sans aller à la selle. Malgré tous ces ennuis elle essaya encore pendant quelques semaines de circuler et de travailler. Il y a huit jours elle ressentit le matin en se levant de vives douleurs dans la jambe gauche; de plus la droite qui jusque-là avait été intacte commença également à faiblir et la malade la traînait aussi en marchant. A peine eut-elle fait trois pas qu'elle ressentit des tiraillements dans les nerfs et tomba sur le sol. Elle a passé la plus grande partie de ces huit derniers jours au lit et est entrée à l'hôpital le 23 mars.
État actuel. — 1" avril 1873. C'est une femme fortement bâtie, assez bien nourrie, un peu pâle; la physionomie est calme. Elle reste toujours couchée, peut se tourner sur un côté ou sur l'autre, mais ne réussit à se dresser sur sou séant qu'aux prix de pénibles efforts. Pas de fièvre ni de perte de connaissance. Elle se plaint de ne pas pouvoir marcher, d'avoir dans les membres inférieurs des secousses qui fléchissent les jambes sur les cuisses et occasionnent de vives douleurs. Elle dit que ces secousses et ces douleurs sont bien plus intenses à gauche qu'à droite. Elle rapporte en outre que la jambe gauche tout entière est engourdie, au point que très souvent il lui semble qu'elle n'existe pas. Constipation opiniâtre et fréquentes émissions d'urine le jour et la miit. Les extrémités supérieures sont complètement libres. Pas de déformation de la colonne vertébrale. Il ne se manifeste le long du rachis aucune doiUeur spontanée, la pression sur les apophyses épineuses n'est pas douloureuse non plus.
Les jambes sont dans l'extension, la pointe des pieds un peu tournée en dedans ; leur musculature est vigoureuse et également développée des deux côtés. Les deux membres ne peuvent pas être soulevés à une hauteur de plus de 15 centimètres sans que la malade ne serre les dents par excès de douleur. Elle ne peut tourner les pieds ni en dedans ni en dehors, mais la rotation tant interne qu'externe des cuisses est possible des deux côtés. Les mouvements d'extension et de flexion des pieds se font bien. La malade ne peut porter une jambe sur l'autre que difficilement et au prix de vives douleurs dans la jambe gauche. Quand les genoux sont fléchis et qu'on cherche à les redresser, la malade ne peut y opposer aucime espèce de résistance. Les mouvements intentionnels du genou gauche sont tout à fait impossibles. L'excitabilité réflexe est notablement accrue. La motilité et la sensibilité électro-musculaires sont intactes. La malade souffre dès qu'il survient une secousse involontaire dans les jambes : cette douleur est particulièrement vive à gauche, où elle se dirige le long du bord externe depuis le petit orleil jusqu'au milieu de la cuisse : elle consiste en un tiraillement violent mais qui dure peu. Au membre inférieur gauche les piqûres d'épingle ne sont perçues que confusément, à droite elles le sont nettement et la malade les localise bien. L'uiine est parlois émise involontairement. Il y a de la constipation. Depuis janvier les règles n'ont plus reparu. La circulation et la respiration n'offrent rien de particulier.
Traitement : Frictions avec l'onguent mercuriel.
Les jours suivants, les symptômes présentèrent quelques variations; les douleurs et les secousses changeaint en intensité et eu fréquence et s'étendaient parfois jusque dans les épaules et les bras. Au 1*' mai la malade se trouve daus l'état suivant : elle se plaint dans toute la taille de douleurs semblables à des piqûres, qui de l'ombilic se dirigent vers l'aj)pendice xyphuide et qui de là se continuent la'eralement le long des côtes. Décidjitus dorsal, face pâle, pas de lièvre, la tête est libre, la respiration calme, ra[)pétit bon, et, grâce à des lavements, les selles sont régulières. Le ventre est légèrement ballonne, extrêmement sensible au plus léger attouchement; cette douleur augmente très peu lorsqu'on vient à déprimer profondément la jiaroi abdominale. Sur cette dernière les piqûres d'épingle ne sont par perçues, elles ne le sont ((u'a partir de la 6 côte, de chaque côté et au-dessus la sensibilité est ii\tacte ainsi que la motilité: pourtant la pression des mains est un plus faible à gauche qu'à droite.
Les jambes sont corapletemeut étendues ; la gauche ne peut pas être soulevée du tout et la droite
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seulement à une hauteur de 0m,05 : le genou droit peut à peine être fléchi, le gauche pas du tout; à droite tous les orteils remuent; à franche, le gros orteil seul. Pendant notre examen nous constatons des contractions musculaires très nettes dans le triceps crural. Lorsqu'on veut mettre une cuisse dans l'abduction, on éprouve une résistance énergique du côté des adducteurs que l'on voit se contracter et que l'on sent sous la peau. ( in éprouve également quelque résistance lorscjunn veut soulever les jambes; mais ce qu'il y a de plus remarquable, c'est une rigidité des genoux tellement énergique qu'on ne parvient à imprimer à l'articulation qu'un mouvement de tlexion très borné : avec cela, la malade accuse de vives douleurs dans tous les muscles de la cuisse. la jjeau des deux jambes est sèche (celle de la moitié supérieure du corps est moite), la temi)érature est plus basse à gauche qu'à droite. De fortes piqûres d'épingle sont nettement senties à la cuisse droite, mais nullement à gauche ; par contre, elles provoquent de ce côté de vives contractions ré:!exes. Pas de décubitus au sacium; là et aux fesses, les piqûres d'épingles sont bien senties et localisées avec une grande précision. La miction se fait sans souffrances, il n'y a plus d'incontinence, seulement la malade est obligée d'uriner fréquemment; 7 à 800 cent. cub. d'une urine acide, d'une densité de 1015.
Le 4 mai, dans l'après-midi, la malade éprouva les phénomènes suivants qu'elle avait déjà présentés une jiremière fois quatre semaines auparavant. Elle fut prise à 4 heures d'envies de vomir, et, une demi-heure après, de vomissements qui se répétèrent plusieurs fois. Ensuite se manifestèrent des contractions musculaires presque généralisées; les mains se mirent à trembler, puis les secousses passèrent dans la taille et de là aux pieds: la malade poussait des gémissements continuels et était incaijable de parler : en même temps elle avait des douleurs de tête et il lui semblait que tout tournait en rond autour d'elle. L'attaque dura environ une heure, au bout de laquelle la malade parut très abattue; elle avait la face congestionnée, la peau moite, se plaignait de faiblesse et de céphalalgie. Pouls, 72. Température normale- La nuit fut agitée, sans grand sommeil.
IG mai. Depuis quelques jours, les douleurs dans la t lille et le dos s'exaspèrent de nouveau. La malade dit que ses jambes sont devenues plus raides et sautent souvent en l'air. L'urine et les selles sont émises involontairement, mais pas d'une façon continue. La fesse gauche présente un décubitus commençant.
19 mai. 1000 cent. cub. d'une urine pesant 1014, fortement alcaline, trouble, très fétide et fournissant un dépôt blanchâtre. Depuis hier est apparue une bulle remplie d'une sérosité limpide et occupant presque tout le bord externe du pied gauche. — Le décubitus est large comme la main. Pas de fièvre : la malade se sent moins à l'aise, l'appétit est faible.
1" juin. Le fond du décubitus commence à se nettoyer (long., 0'n,10 ; larg., 0^,05). A droite, au niveau du grand trochanter, l'épiderme, en se soulevant, a formé de grosses bulles qui, en crevant, ont lassé à leur place une plaie noirâtre, de mauvais aspect, et entourée d'un cercle rouge. Le même phénomène s'est produit à l'un des pieds, et le décubitus qui en est résulte est actuellement en train de se déterger. Léger œdèm'î des malléoles.
Le ti aiteracnt consiste depuis huit jours en injections sous-cutanées de strychnine à la dose de un milligramme et demi par jour. Les décubitus sont pansés avec soin.
11 juin. La malade se couche sur le ventre depuis ces jours pas.sés, à cause du décubitus. A la région du trochanter droit existe une perte de substance de la largeur de la main, ayant mis les muscles à nu et mesurant dans si plus grande profondeur de 3 à 4 centimètres : de son bord supérieur se détache une large bande hypérémiée et recouverte de vésicules d'eczéma, qui se dirige vers la colonne vertébrale. Lorsqu'on touche la plaie au vif, on provoque des mouvements réiiexes très énergiques. A gauche, le dt^cubitus est superficiel et il bourgeonne bien. Les jambes sont complètement paralysées et leur sensibilité est également très atteinte II se manifeste des secousses musculaires fréquentes, t mtôt spontanément, tantôt à la suite d'une irritation périphérique. Les mouvements réflexes les plus vifs se montrent à gauche, où ils sont bien plus intenses qu'à droite. Il y a des contractures modérées dans les deux genoux. Les muscles abdominaux ne sont pas intéressés. L'incontinence d'urine persiste. La malade est faible, pâle et amaigrie et elle a constamment la fièvre.
20 juin. A la région fessière gauche, le décubitus s'est comblé et est recouvert de bourgeons ciiarnus de bonne nature; il s'est également détergé à droite, nuis il est encore si profond que dans la largeur d'une pièce de cinq francs on voit à nu, non-seulement les tendons, mais encore l'os. A la i)artie interne de la cuisse droite on trouve une vésicule large comme une jiièce d'un franc et remi)lie d'une sérosité citrine. Au talon gauche il existe un décubitus en voie de cicatrisation ; il y en a deux autres, peu étendus, aux genoux. Incontinence de l'urine et des matières fécales. La paralysie reste toujours la même. On dirait que les mouvements réflexes ne sont plus aussi vils que par le passé. — La malade reste coiislammenl couchée sur le ventre.
Prescriptions. Décoction de quinquina et vin de quinquina.
15 juillet. La malade, qui continue à coucher sur le ventre, se trouve mieux et n'a plus d»' fièvre. Le décubitus du trochanter droit s'est nettoyé et celui de gauche est en voie de guérison. La paralysie semble s'être un peu amendée, la malade peut \m tout petit jjeu remuer les jambes. La sensibilité est notablement meilleure, et les piqûres d'épingles sont mieux perçues. 11 y a de l'appétit et du sommeil.
svÈc] RAMOLLISSEMENT AIGU SPUNTANÈ DE LA MOLLLE 495
10 novembre 1873. Dans ces derniers temps la malade se sentait relativement bien ; elle n'a vait ni dnuleur ni fièvre, dormait bien, mangeait bien, elle était simplement im peu constipée Le déciibitus de la hanche droite marche rapidement vers la guérison; rulcération n'a plus que lu larîjeur d'une pièce de cinq francs et est recouverte de bourgeons de bonne nature. — La malade peut de nouveau se coucher sur le dos. Les deux cuisses sont fortement fléchies et dans un leo-er état d'adduction, de façon qu'elles se touchent et se croisent même quelque peu. Lesjambe^s sont de même fortement fléchies et les talons touchent presque les fesses. La peau est un peu plus fraîche sur les extrémités inférieurs qu'ailleurs et d'habitude elle est un peu moite. Les mouvements intentionnels sont presque impossibles, et on ne découvre de vestige de motilité que dans les orteils du pied droit. Lorsque l'on cherche à mettre les Jambes dans l'abduction et à les étendre, on éprouve une résistance notable qui finalement se laisse vaincre ajires une traction continue. On parvient ainsi à étendre presque complètement les deux jambes et à les tirer en dehors; lorsqu'on cesse la traction, les membres reprennent leur position primitive par une rétraction lente. Ces manœuvres sont exemptes de douleurs; il n'y a pas non plus de douleurs spontanées. La sensibilité est considérablement diminuée. La malade sent mais faiblement, les attouchements ou les piqûres d'épingle, par moments, elle ne les perçoit pas du tout ; elle ne peut pas non plus les localiser exactement : ainsi elle dit qu'on pique la jambe gauche, lorsque c'est la droite, et réciproquement. A la suite d'attouchements, ou même spontanément, il se manifeste des mouvements réflexes qui exagèrent la flexion des cuisses, mais qui s'effectuent avec une certaine lenteur. La malade laisse en partie aller sous elle l'urine et les selles.
11 5' a huit jours on a cherché, au moyen d'un bandage en diacliylum, à maintenir la jambe irauche étendue pendant quelques heures de la journée. Mais aussitôt se montra au bord externe (lu pied un décubitus large comme une pièce de cinq francs et l'on se vit obligé de renoncer à ces tentatives. La j)artie ulcérée manifeste jusqu'à présent peu de tendajice vers la guérison et est recouverte de granulations flasques.
Traitement. On applique tous les deux jours le courant continu avec 15 à 20 éle'meuts, et pendant 10 minutes chaque fois; on place l'un des pôles sur la colonne vertébrale et l'autre sur les extenseurs de la cuisse. Lorsque l'on renverse le courant, on détermine des contractions de moyenne intensité et remarquablement lentes ; les muscles mettent aussi plus de temps qu'à l'état normal pour passer de l'état de contraction à l'état de relâchement.
12 décembre. Aucune modification notable n'est survenue dans la sensibilité ni dans la motilité, La malade s'asseoit dans un fauteuil pendant quelques heures de la journée. Elle peut, étant assise, presque poser ses pieds sur le plancher. Les décubitus de la hanche et du pied gauche sont tout à fait guéris. Dans les points où le siège porte sur le coussin à air, il se produit encore des excoriations superficielles, mais elles guérissent rapidement. Ou fait tous les jours de nouvelles tentatives pour étendre les membres inférieurs.
21 avril 1874. Les deux membres inférieurs sont toujours fortement fléchis et dans l'adduction, ce qui fait que les deux <renoux sont serrés l'un contre l'autre. Le membre gauche est souvent pris de tremblements i involontaires très forts. Les orteils peuvent ébaucher quelques faibles mouvements moins prononcés à gauche quà droite. La sensibilité reste diminuée des deux côtés, l'excitabilité réflexe est notablenient augmentée. L'incontinence d'urine persiste, les matières sont un peu mieux retenues.
19 mai. La cicatrice du décubitus, a la hanche gauche, s'est rouverte il y a trois semaines et tait peu de progrés vers la guérison. En outre plusieurs autres jjlaies se sont produites au siège. A part cela, la malade se sent à son aise, dort et mange bien, mais elle est toujours constipée. Les rèirles se sont rétablies il y a Quelques mois et sont régulières depuis. Depuis 15 jours la malade se'plaint dans les reins de' douleurs pongitives qui s'exaspèrent de temps en temps. Elles sont localisées à la région des vertèbres lombaires et ne s'irradient en aucun sens : en pressant sur la colonne lombaire ou en la jiercutant, on détermine de la douleur.
23 mai. Les douleurs du dos sont devenues plus intenses hier, au moment de l'apparition des régies : au lieu d'être localisées, elles s'irradient en avant jusqu'à l'épigastre : la malade ressent comme une teinture qu'on lui aurait passée autour de la taille.
20juin. L'état delà malade s'est amélioré eu ce sens que le décubitus est à peu près complètement guéri et que l'urine peut être retenue un peu plus longtemps. Les douleurs lombaires ont e-alemenl disi)aru. La malade peut rester assise hors de son lit durant le jour. Les jambes ne présentent aucun changement.
10 août. Depuis quelques jours s'est montré, au niveau du grand trocbanler gauche, un large décubitus. La malade se plaint de frissonnements répétés, de df)uleurs pongitives dans les genoux, mais surtout de (•onlractions involontaires très i)énibles dans les deux jambes : tantôt fune se soulevé brusquement, tantôt l'autre s'étend, sans que 1j patiente puisse les arrêter. Température d'hier soir : 38",3; de ce matin de bonne heure : 31° A-
2S octobre. Ces jours passés la malade a eu souvent des frissons et la température est montée jusqu'à 39^6. La nuit dernière, la malade a mal dormi ; elle se plaint aujuuid'hui de douleurs dans le décubitus qui existe du côté gauche. La iihysioiiuinie exprime la laib esse it la fatigue; il v a de ranémic l'embonpoint est assez bien conservé. La malade se plaint
49(1 MYELITE AKiUK [i'avhol. ,
surtout lie soubi'esauts daut- les jambes, de douleurs laïK-i naates dans les points escharifiés et de sueurs profuses qui s'étendent depuis les pieds jusqu'à l'épigastre. Appétit modéré, un peu de constipation. La peau est un peu plus chaude qu'à Tètat normal; à la poitrine elle est sèche aux extrémités inférieures elle est recouverte de sueur et sensiblement plus fraîche qu'aux bras. Le décubitus de la hanche droite est toujours dans le même état. A gauche la plaie commence à se déterger vers les bords, elle a mauvais aspect et est recouverte d'une eschare. Au sièo-e il }' a un décubitus de mauvais aspe(;t.
Les deux cuisses et les jambes sont comme auparavant fortement fléchies de façon que les talons touchent presque les fesses ; les genoux sont toujours serrés l'un contre l'aulre et les deux cuisses sont un peu croisées. Par-ci, par-là il se manifeste une contraction, particulièrement à gauche, et il en résulte encore une exagération de la flexion. On ne parvient pas, même en y mettant beaucoup de torce, à redresser tout à coup les deux j imbes, ou à écarter les genoux. La malade peut exagérer un peu la flexion des cuisses, mais des deux à la fois et non pas d'une isolément : sauf quelques faibles mouvements dans les orteils, elle ne réussit à exécuter aucun mouvement d'extension. Les muscles des jambes sont flasques et amaigris, aux cuisses les adducteurs sont saillants et fortement tendus, les fléchisseurs le sont moins. Le triceps crural est très lâche. A travers la paroi abdominale qui est facilement dépressible, on sent nettement les psoas contractures. La sensibilité est à peu prés complètement éteinte aux deux pieds; les plus fortes piqûres n'y sont plus ressenties et la malade ne sait dire exactement à quel pied elle a été piquée, que parce que chaque coup d'épingle détermine dans le membre correspondant un mouvement réflexe énergique. La sensibilité est un peu mieux conservée aux jambes, mais là encore la malade n'est pas dans le cas de pi'éciser exactement les endroits ni le nombre des piqûres. Celles-ci sont partout ressenties aux cuisses, toutefois moins bien en dedans et en arriére qu'en avant ; le nombre des piqûres n'est jamais exactement indiqué et la localisation est également défectueuse. De plus, des piqûres même fortes ne provoquent aucune douleur. A la peau de l'abdomen la sensibilité est à ]>eu près noi-male.
Dans les deux membres inférieurs la contractilité réflexe est considérablement exagérée. La défécation est à peu près normale. Il y a encore de l'incontinence d'urine, mais àcertains moments la malade peut retenir son urme pendnnt plusieurs heures et l'épancher normalement; d'autres fois au contraire l'urine s'écoule goutte à goutte sans interruption.
La menstruation a été régulière tout cet été, mais peu abondante. Tout dernièrement, à la fln d'octobre, elle a de nouveau disparu.
Appréciation. — L'affection a débuté inmiédiatement après une grande frayeur, par des doideurs, de l'engourdissement et de la faiblesse dans la jambe gauche, par im tènesme vésical pénible et par de la constipation. Faute de précautions, il survient une exacerbation au bout de deux mois et demi environ : la jambe droite est prise à son tour et il se développe enfin une forte paraplégie. Contractures réflexes, contractilité réflexe exagérée, incontinence d'urine; Décubitus et éruptions huileuses. Le décubitus est très étendu, a des sièges variables et menace les jours de la malade ; un ti-aitement local étant continué avec sollicitude, la malade se couchant des semiines entières sur le ventre, un régime tonique étant institué, les plaies commencent après quatre mois à entrer dans la voie de la guérison. Après une durée de 10 mois, l'afl'ection est parvenue à un état à peu près stationnaire ; néanmoins les décubitus se l'ouvrent encore de temps à autre et mettent de nouveau la vie en danger.
IV. Myélite aiguë sans ramollissement. Paralysie spinale aiguë. — Ces termes n'ont pas encore conquis droit de cité définitif dans la science, car la maladie qu'ils désignent n'est connue que depuis peu de temps et ne possède encore qu'une anatomie pathologique bien imparfaite.
Depuis bien longtemps déjà ou avait connaissance de certains observations de paralysie à marche aiguë qui d'après leur ensemble symptomatique semblaient devoir être rapportées aune lésion de la moelle : tantôt ces cas se terminaient favorablement et ne permettaient pas de pratiquer l'autopsie : tantôt ils avaient une issue fatale, parfois très prompte, mais alors on n'avait jamais pu découvrir sur le cadavre aucune altération médullaire. Aussi admettait-on généralement qu'il ne s'agissait pas dans ces conditions d'une lésion anatomiquedelamoelleet l'on pensait qu'il pouvait y avoir tout au plus une congestion ou une action réliexe : on alla même jusqu'à regarder cette singulière 2iialadie comme étant d'origine périphérique. Les progrès ro-alisés dans ces derniers temps contribuent en revanche à prouver tous les jours davantage qu'on a afiaire dans ces cas à une inflammation médullaire légère et difficile à découvrir : toujours est il que nous possédons quelques observations, qui ne sont pas encore tout à fait probantes, il est vrai, de
SPÉc] MYÉLITE AIGUË SANS RAMOLLISSEMENT ^97
paralysies consécutives à des maladies aiguës, de 'paralysie ascendante aiguë, paralysie spinale des adultes. Si nous envisageons les symptômes observés nous voyons qu'ils ressemblent à s'y méprendre à ceux des ramollissements myélitiques dont il a été question plus haut, et qu'ils n'en diffèrent qu'en ce qu'ils sont moins intenses, plus limités, plus bénins aussi d'habitude, et peuvent même rétrocéder complètement. Le début est toujours aigu, souvent brusque, apoplectiforme, avec ou sans prodromes. La paralysie ainsi développée porte principalement ou même exclusivement sur la motilité, elle est d'habitude localisée à une ou deux extrémités, elle peut affecter la forme hémiplégique, rarement elle atteint les quatre membres à la fois, et elle n'est pas toujours bien considérable. La sensibilité reste à peu près intacte, les sphincters sont libres ou affectés très légèrement. Le décubitus et la cystite sont très exceptionnels, mais on observe fréquemment des troubles trophiques dans les muscles. La marche de la maladie est en rapport avec lemode d'invasion c'est-à-dire qu'elle est franchement aiguë, souvent même ily a de la fièvre. Il n'est pas rare de voir les symptômes rétrograder au bout de quelques jours ou de quelques semaines (paralysies temporaires) ; bien moins souvent encore le malade succombe dans un délai équivalent : le plus habituellement la paralysie guérit partiellement et la maladie laisse après elle une infirmité persistante.
Uétiolofjie est à peu près la même que pour la myélite aiguë : les refroidissements et les efforts musculaires doivent surtout être incriminés. La bénignité de la marche, la grande proportion de guérisons nous expliquent jusqu'à un certain point pourquoi nos connaissances anatomo-pathologiques relatives à cette affection sont si défectueuses. Sur ce point les desiderata sont nombreux et on ne doit pas être surpris de ce que les opinions sur la nature du processus morbide soient extrêmement divergentes.
Dujardin-Beaumetz donne à cette myélite l'épithète à.1 typer plastique et pense qu'elle est limitée à la substance grise antérieure (myélite des cornes antérieures) ; il confond dans un seul et même groupe la paralysie infantile et la parlysie spinale des adultes : cependant il est loin d'être prouvé que ces deux affections relèvent constamment d'une altération siégeant dans les cornes antérieures. C.Westphal attribue les paralysies consécutives aux maladies aiguës à une myélite disséminée, et il pense que la paralysie infantile est vraisemblablement dans le même cas. Petitfils, se fondant sur l'autorité de Gharcot, admet une atrophie primitive aiguë des cellules nerveuses motrices. On voit qu'il n'est pas aisé d'établir une caractéristique anatomique plausible pour ce type morbide énigmatique ; il est même difficile d'admettre qu'il relève toujours d'une lésion univoque. Si l'on considère que l'affection est très souvent bénigne et qu'elle aboutit fréquemment à une guérison absolue, on sera porté à croire que les altérations sont peu profondes et qu'en tous cas elles n'arrivent pas à un ramollissement bien prononcé : ce dernier en effet imiiliquerait une destruction partielle du tissu nerveux dont la régénération intégrale serait impossible, et une guérison complète serait alors bien difficile. La dénomination de myélite aiguë est celle qui nous semblerait convenir le mieux pour désigner ces faits ; elle n'expose pas à établir une confusion avec le ramollissement myélitique aigu, et nous croyons pouvoir conserver provisoirement le terme de paralysie spinale aiguë, qui a l'avantage de rappeler celui employé par Duchonne (de Boulogne) : une maladie que nous ne connaissons pour ainsi dire que par ses symptômes, mérite bien cette dénomination symptomatique.
Les formes morbides dont nous avons à nous occuper ici sont : 1, la paralysie spinale antérieure de l'adulte et des enfants, de Duchenne (myélite des cornes antérieures) ; 2, la paralysie ascendante aiguë; 3, la paralysie a frigore; 4, l'ataxie aiguë.
Lkyden. Moelle c'pinière. 32
498 MYÉLITE AIGUË [pathol.
Gomme nous traiterons de la paralysie infantile au chapitre X nous n'en parlerons pas ici.
1. La paralysie spinale aiguë (paralysie atrophique des adultes) se montre parfois chez l'adulte, absolument dans les mêmes conditions que la paralysie spinale chez l'enfant : elle se dissipe sans douleur, sans aucun trouble de l'intelligence ni des principales fonctions. Elle débute en général par une faiblesse dans un ou deux membres, plus souvent dans les jambes que dans les bras; cette faiblesse s'étend graduellement à tout le membre, parfois elle prend la forme hémiplégique ou bien croisée ; peu à peu elle se transforme en une paralysie complète qui comprend soit des groupes musculaires déterminés, soit tous les muscles d'un membre. Dans les cas graves, pendant le stade ultime il survient des troubles de la parole et de la déglutition, et en dernier lieu de la respiration. La maladie se caractérise surtout par la manière d'être des muscles paralysés, qui montrent de très bonne heure une diminution ou la perte totale de la contractilité électrique : ce phénomène est en général proportionnel au degré de la paralysie ; en même temps les muscles sont frappés d'une atrophie plus ou moins considérable.
Duchenue regarde comme cause prédisposante l'âge compris entre 18 et 45 ans : plusieurs fois on a accusé les refroidissements survenus alors que le corps était en sueur, ou bien un travail musculaire excessif, comme une longue marche, une station debout trop prolongée.
Le pronostic et le traitement de ces cas présentent naturellement beaucoup de vague dans l'état actuel de la science : aussi faudra-t-il pour ces deux points faire appel aux connaissances plus étendues que nous possédons sur la myélite aiguë, la parah'sie ascendante aiguë et les paralysies consécutives aux maladies aiguës. La bibliographie afférente à cette forme morbide est d'ailleurs déjà passablement riche. M. Bernhardt (') a publié plusieurs cas de ce genre. La première observation présente un intérêt tout spécial, grâce au soin avec lequel on a interrogé l'état électrique des muscles : ceux-ci offraient au début une contractilité normale ; mais au bout de très peu de temps ils étaient déjà moins sensibles au courant interrompu, qui même restait sans le moindre effet sur certains d'entre eux; au contraire la sensibilité à l'égard du courant continu persistait toujours et même semblait accrue par instants. Les muscles maigrirent aussi avec une grande rapidité. Plus tard il survint une guérison à peu près complète.
Kussmaul (^> a fourni également son contingent d'observations, et a rapporté des exemples instructifs de l'ensemble symptomatique et du cours favorable de cette affection. Nous en devons aussi un exemple au docteur Eisenlohr <3>.
Les notions anatomo- pathologiques qui s'y rapportent sont très défectueuses. Duchenne, se fondant sur l'analogie que cette maladie présente dans son mode de début et sa marche avec la paralysie infantile, en conclut que les lésions doivent être identiques, et qu'on a affaire à une destruction ou à une atrophie des cellules nerveuses des cornes antérieures. Mais la nature du processus morbide de la paralysie infantile n'est elle-même pas suffisamment éclaircie, et la dénomination de myélite des cornes antérieures ne convient pas à tous les cas.
On regarde comme probante l'observation de Gombault ('*'. Cependant on peut
(1) Bernhardt, L'eber eitie der spiiinlen Khiilerlulimung àhnlirhe Alferlion Krivachsener (Archiv fur Psychiatrie t<. N erf c iikrankheiteii, Band lY» 2'" Ileft, 1873).
(2) A. Krey, Aus dor med. KUnik des Ilerrn Prof. Kussmaul in Frciburg : Ueber lemporàrer Lci/imangea Srwachseni'r, die den tem2)orcire Spinaiiilhmungen der Kinder analog sind und von Myelltis der Vordcrhijriicr auszugeJien scheiiu-u (licrl. klin. Wochenschrifl, 1874, I-IH, et ibid., n" 44 et 455 Ein Fait von sahaci'jrr Làlimung Ericackxencr, ivahrscheinlich Poliomyelitis milerior subacuta.
(3) Eisenlohr, Zur Lclire von iler acateii spinaleii. Paralysie (Arcliiv f. Psyhia'.rie u. JVerveakranklietten, 1874, Baiid V, p. 2i9- 22S) Voyez aussi A. Laveraii ; Un cas df myélite antérieure (paralysie atrophique spinale, paralysie infantile chez l'adulte. Société médicale des hûpil'tux. 14 mars 1876, 2° sorie, t. XIll, p. 81. — (Progrès médical, 1S76) et thèse du docteur Hennann. Parts, 1876.
(4) Gombault, Arc/i.. de vliysiol., 1873, 1, p. 80. iVods sur un cas de paralysie spinale de l'adnlte suivi d'aiiitopsic.
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se demander si elle se rapporte bien à la maladie qui nous occupe : l'examen microscopique a démontré, il est vrai, l'atrophie des cellules nerveuses, mais n'a pas pu rendre compte du début brusque de l'affection.
Dans le cas suivant, nous avons rencontré une lésion de la moelle analo^'ue à celle décrite par Roger et Damaschino pour la paralysie infantile. Un homme de 55 ans entra à l'hôpital après une attaque d'apoplexie : il présentait une hémiplégie incomplète et en même temps une dépression physique et morale telle qu'il était hors d'état de fournir le moindre renseignement sur ses maladies antérieures; d'autre part, ses proches ne purent rien nous apprendre non plus à ce su jet. Il existait une atrophie peu accentuée de la jambe paralysée. A l'autopsie on trouva un foyer hémorrhagique récent dans le corps strié gauche et quelques anciennes cicatrices dues à des hémorhagies. La moelle semblait saine à l'œil nu. Les muscles atrophiés étaient très pâles et montraient une altération de texture analogue à celle que nous avons déjcà enregistrée dans quelques cas de paralysie infantile : quelques-unes de leurs fibres étaient fortement atrophiées, réduites à de toutes petites fibrilles et farcies de grosses granulations graisseuses ; en d'autres points, à côté de quelques fibres plus petites, il y en avait d'autres considérablement hypertrophiées, mais de texture normale. Le tissu conjoncrtif interstitiel était très abondant en certains endroits et riche en noyaux. Les nerfs périphériques renfermaient de nombreux tubes nerveux atrophiés. En faisant un examen minutieux de la moelle, on trouva dans la corne antérieure droite, comme pouvant expliquer l'atrophie de la jambe, un petit kj^ste microscopique composé de mailles lâches avec une coque plus dense, et situé au niveau du renflement lombaire. Dans son voisinage immédiat se trouvait une artère, mais on ne constatait nulle part ni pigment ni graisse. Les grosses cellules avaient disparu ou étaient atrophiées nonseulement dans l'épaisseur du kyste, mais encore dans les environs. Il était évident que ce petit kyste avait été formé par un foyer myélitique et apoplectique. Quand et comment s'était-il produit? c'est ce que nous n'avons malheureusement pas pu découvrir.
Nous ajouterons deux observations personnelles qui ont trait à la question :
I. — A. G. coiffeur âgé de 30 ans, entré à l'hôpital de Kônigsberg le 19 décembre 1865, appartient à une famille saine, a toujours été sain lui-même, et se dit malade depuis dix semaines seulement. A cette époque il lut pris d'une fièvre violente, de céphalalgie, de délire et d'anorexie; néanmoins il ne ressentait encore ni tiraillements douloureux ni diminution de la force musculaire. Ce ne fut qu'au huitième jour de la maladie, deux jours après que la fièvre eut cessé et que le malade fut en état de se lever qu'il remarqua un matin, en voulant s'arracher une dent, une faiblesse prononcée dans le bras droit. Le soir du même jour, au moment oui! se levait, saj-imbe droite refusa le service et se déroba sous lui. Le lendemain, la paralysie s'étendit aux quatre membres : tout cela sans fièvre ; il n'y avait pas non plus de douleur de tête, de vertige, ou de perte de connaissance. Huit jours après le début de la paralysie, la vessie se prit à son tour, et l'on fut obligé de recourir au cathétérisme. Le malade n'a jamais éprouvé dans les membres paralysés aucun trouble de la sensibilité ni aucune souffrance. Depuis lors la paralysie a persisté sans modification jusqu'à ce jour et c'est ce qui a déterminé le malade à entrer à l'hôpital. Il présume que sa maladie pourrait bien provenir de ce qu'il a pris des bains froid» jusque très avant dans l'automne et que très peu de temps avant de tomber malade il a nagé une demi-heure dans le Prégel dont les eaux étaient alors très froides.
État actuel. 27 janvier 1866. Le malade est dune constitution robuste et jouit d'un bon embonpoint. Son aspect est celui d' un homme sain et il a sa pleine connaissance. Tem])érature normale. G. ne se plaint que de sa paralysie, ses autres fonctions se trouvant tout à fait intactes. Il n'existe pas de paralysie faciale; de même la parole, la déglution et la mastication sont libres, le milade tire bien la langue et la remue dans tous les sens, les mouvements de la tête se font également très bien. Les extrémités supérieures sont grêles et leurs muscles sont amaigris. Le malade peut lever les éjjaules, mais les mouvements d'abduction et d'adduction des bras sont impussibles sans le secours d'un aide et il peut encore moins lever les bras. En cherchant à soulever légèrement ces derniers on constate un peu de contracture du grand peclor.il gauche. Les nmscles de lu région do l'épaule sont aplatis et atrophiés. Le biceps se contracte
500 MYÉLITE AIGUË [patUol.
laiblement, mais insuffisamment pour fléchir l'avant-bi-as; il en est de même de Tanconé. A l'avant-bras les mouvements de pronatiou et de supination sont assez libres, surtout à gauche. Des deux côtés le malade peut l'aire le poing et l'on conslate alors que les muscles de Tavantbras deviennent durs. L'extension des doigts est très facile, mais c'est à peine si le malade peut serrer la main qu'on lui présente. Depuis huit jours il est en état de tenir un objet dans la main, du pain par exemple. Les jambes ne sont pour ainsi dire pas amaigries, les mollets sont flasques et plats. Le malade ne peut ni soulever sa jambe ni plier le genou, il remue faiblement les orteils, les mouvements intentionnels du cou-depied sont totalement impossibles. A la cuisse droite les adducteurs sont manifestement contractures, mais sans effet produit ; aucune contraction sensi]>le dans le triceps, mais il en existe des traces dans les deux biceps. Les fessiers, la masse sacro-lombaire se contractent vigoureusement ; en général, tous les muscles du tronc sont intacts et le malade peut très bien s'asseoir. La sensibilité est normale partout. La contractilité sous l'influence du courant interrompu est notablement diminuée et elle est tout à fait éteinte tlans un grand nombre de muscles.
L'amélioration obtenue au moyen du courant faradique et galvanique laissait à désirer. Le malade put se servir peu à peu de ses avant-bras pour manger, tenir un objet., etc., mais il ne parvenait pas à lever les bras. Les jambes n'allaient pas mieux non plus; le patient était obligé de rester soit au lit, soit dans un fauteuil, et il ne pouvait absolument passe tenir debout ni marcher. L'atrophie musculaire était surtout très accentuée aux bras et aux mollets, et ultérieurement il se manifesta des contractures dans les épaules et les genoux. Cet état resta stationnaire et ne fut pas amé.ioré par les eaux thermales.
IL — J. W., ouvrier, natif du Haut-Rhin, âgé de 40 ans, entre à l'hôpital de Strasbourg le 4 août 1872. Il raconte que tout le monde dans sa famille jouit d'une bonne santé et que lui-même a toujours été vigoureux et bien portant jusqu'au 1" octobre 1871. Ce jour-là il a travaillé à la campagne par une pluie battante et étant en sueur. Le lendemain il fut pris de vives douleurs dans la tète et les reins et il ne put pas retourner à son travail. Dés ce moment il éprouva par instants la sensation comme d'un éclair qui lui traversait la tête, ce qui le faisait beaucoup souffrir et en même temps il lui semblait qu'on lui enfonçait un couteau dans le front, immédiatement au-dessus des yeux. Le 3 octobre ces douleurs avaient cessé et le malade se rendit à l'auberge avec quelques camarades : ou but beaucoup, on échangea des coups de poings, on essaya sa force, et J. se distingua dans ces diverses prouesses. Entre autres il gagna un pari, parce que seul des assistants il pouvait soulever à chaque petit doigt et à bras tendu un poids de 40 livres et faire se toucher les deux pieds au-dessus de sa tête. Après ce tour de force jl but encore quelques chopes de vin et rentra chez lui à onze heures pour se coucher : il dormit très bien jusqu'à quatre heures du matin , mais à ce moment les douleurs de tète revinrent et à sept heures elles avaient acquis une intensité telle que le malade ne pouvait qiiitter le lit avant quatre heures du soir. A ce moment, en voulant couper du pain, il s'aperçut que le pouce de la main droite était comme paralysé ; il le frotta avec l'autre main sans résultat. Il retourna se coucher, et les douleurs de tète pei-sistérent tellement vives qu'elles ne permirent aucun sommeil. A une heure du matin il se leva pour chercher sa pipe; mais à l'instant où il avançait la main gauche pour saisir cet objet, il s'atîaissa brusquement sur luimême, en gardant sa pleine connaissance; lorsqu'il chercha à se relever il remarqua que le bi'as et la jambe droite étaient paralysés et pendaient inertes au tronc « comme des morceaux de bois. » La face n'était pas déviée. La sensibilité était intacte, cardés qu'une manche se posait sur le bras paralysé le malade la sentait. Les douleurs de tète qui avaient cessé après l'attaque reprirent avec une nouvelle intensité et s'accompagnèrent d'élancements douloureux qui du dos s'irradiaient vers la jambe et les orteils du côte droit; ils revenaient régulièrement à 4 heures du soir, duraient jusqu'à 9 heures du matin et coïncidaient avec des secousses couvulsives dans le mollet. Les douleurs de tète et autres disparurent au bout de quelques semaines. W. garda le lit 3 mois sans aucune amélioration, et seiUement après le sixième mois il put xm peu remuer le bras et la jambe, et alors on i-emarqua que les membres paralysés étaient amaigris.
Le 4 août 1872, c'est-à-dire 10 mois après le début de l'affection, le malade entrait à l'hôpitat de Strasbourg.
État actuel. — Homme grand, bien charpenté et très fortement musclé; pannicule graisseux bien fourni ; face rouge. W. ne se j)laint que de sa jjaralysie : seulement il épi'ouve encore de temps à autre des douleurs frontales qui s'étendent jusqu'à l'occiput, appai-aissent brusquement et disparaissent graduellement ; il survient également des tiraillements douloureux sur le trajet du sciatique ; mais toutes ces soufifrances ne sont que d'une faible intensité. La jambe et le bras droits sont paralysés. La face n'est pas déviée, les mouvements de la tête se font librement dans tous les sens, la langue n'est pas affectée et la parole est nette. La colonne vertébrale est mobile et non douleureuse. Le malade ne peut soulever que faiblement le bras droit : les mouvements du coude, du poignet et des doigts sont assez libres; mais la main droite serre plus faiblement que la gauche. Lorsqu'on cherche à imi)rinier des mouvements à l'épaule malade, on est arrêté par une contracture musculaire assez intense. Le bras entier est considéra* bleraeut amaigri, les muscles su- et sous-épineux et particulièrement le deltoïde sont fortement
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alrojiliiép, et on peut en dire autant du biceps, des pronaleurs, des muïcles des éminences thénar et hypothéaar, bien qu'ils exécutent encore des mouvements intentionnels.
La jambe droite est é.:^a!ement en voie d'alropbie et atteinte de faiblesse paralytique. Lorsqu'elle est étendue le malade ne réussit pas à la soulever du lit ; en s'aidant de la main il lui est possible de la fléchir et de l'étendre. Les mouvements des orteils sont très bornés de même que ceux du cou-de-pied. On peut imjjrimer des mouvements passifs au genou et à la hanche sans rencontrer de résistance. Les muscles de la cuisse sont notablement amaigris, grêles et flasques ceux du mollet sont également atrophiés quoiqu'à un degré moindre. Le malade ne peut ]ias s'appuyer sur cette jambe en marchant, et il n'avance qu'en poussant devant lui une chaise sur laquelle il s'appuie. Les muscles atrophiés, tant ceux du bras que ceux de la jambe, sont le siège de fréquentes contractions flbrillaires. La contractilité électrique des muscles est considérablement diminuée. La sensibilité est normale, les sphincters de même.
Le traitement consiste dans l'application du courant continu et en bains de vapeur. Après plusieurs mois de cette thérapeutique, l'amélioration n'était que peu sensible, cependant le malade marchait un peu mieux et à l'aide de deux béquilles.
Remarques. — Après plusieurs symptômes prémonitoires, la maladie débute sous la forme d'une apoplexie, précisons d'avantage, dune apoplexie spinale, car la connaissance est restée constamment entière, et l'atrophie musculaire ultérieure a confirmé l'idée d'une lésion spinale ; il s'est donc probablement agi d'une hémori-hagie de la moilié droite de la moelle, siégeant dans la substance grise, et il nous parait probable qu'il y a eu deux foyers apoplectiques, l'un dans la corne antérieure du renliement cervical, et l'autre dans un point correspondant du renflement lombaire.
2. La 'paralysie ascendante aiguë (de Landry) a été traitée avec des détails suffisants (p. 70). Parla rapidité de son début, la netteté et l'étendue de ses S3^mptômes paralytiques elle se rapproche de la myélite ; l'absence de troubles sensitifs et de douleurs prouve qu'elle a son siège anatomique au centre de la moelle, de préférence dans la substance grise, et les guérisons complètes que l'on observe assez fréquemment excluent toute idée de lésion profonde, de destruction et de ramollissement. Aussi s'explique-t-on que jusqu'à ces tout derniers temps les autopsies aient fourni des résultats négatifs (Ranvier, Gornil, Westphal). Baerwinkel croit pouvoir admettre une congestion ; celle-ci a déjà été trouvée par Ollivier et plus récemment par Hayem, mais nous savons combien cette donnée est vague. En 1871, J.-U. Ghalvet ('' a relaté dans sa thèse un cas qui s'est terminé par la mort en peu de jours : l'examen microscopique fait par Kiener a démontré une altération manifeste des cellules nerveuses motrices. Martineau est arrivé à la même conclusion. Néanmoins les descriptions données par les auteurs ne nous ont pas tout à fait convaincu qu'il existât dans ces cas une altération anatomique bien évidente ''^>. — L'affection suit en général une marche progressive ascendante, d'après Landry; mais Pellegrino-Lévi, Duchenne et tout dernièrement Eisenlohr, ont démontré qu'elle pouvait être progressive descendante. Il est probable que parmi les cas de cette dernière catégorie, un certain nombre débutent dans le bulbe et la moelle cervicale, car on observe, entre autres symptômes initiaux, des troubles de la déglutition, et la mort survient alors avec de la gêne respiratoire et de la cyanose. Il en résulte que la dénomination de 'paralysie spinale aiguë 'progressive serait la plus convenable pour cette maladie, à moins que l'on ne préfère conserver provisoirement celle de Landry, jusqu'au moment où nous aurons des notions plus précises sur son anatomie pathologique. Un fait remarquable qui a été constaté à diverses reprises . c'est la diminution rapide de la contractilité réflexe ; mais comme on l'observe également dans le ramollissement aigu de la moelle , on ne saurait conclure de ce seul symptôme qu'il existe une atrophie des cellules nerveuses motrices. D'ailleurs ce phénomène peut manquer absolument comme l'atrophie musculaire ultérieure ; les symptômes
(1) J.-U. Cbalvet, De la paraly^^ie nsrendanle aigui-, thèse de doctorat, Paris, 1871, n" 129. — Voyez Petitfils, Consiilératio)is sur l'atrophie aiguë des cellules motrices, faris, 1873, et Martineau Inflammation, aigui; générale lia ta subit, yrise de ta ynoelle (Phéomyélite aigué générale ascen<JianM (Union mécL, 1874, n" 30, p. 395).
(2) Société méd, des hôpit., 27 février 1874.
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ainsi fournis par l'appareil moteur- sont eux-mêmes loin d'être toujours identiques : on a rencontré des cas avec exaltation de la contractilité réflexe, d'autres avec des troubles sensitifs et une participation passagère des sphincters.
Duchenne rapporte cette forme à la Paralysie générale spinale qu'il a décrite dès 1853 et dont il distingue actuellement deux espèces : la paralysie générale spinale antérieure subaiguë et la paralysie générale spinale diffuse sitbaiguèW. Les symptômes principaux consistent en un aftaiblissement et plus tard en une parah'sie des mouvements volontaires, laquelle se propag-e ultérieurement suivant un mode tantôt ascendant, tantôt descendant. Les troubles moteurs débutent le i)lus habituellement par la faiblesse d'un seul ou des deux membres inférieurs ; en général les fléchisseurs du pied et de la jambe sont atteints en premier lieu, puis les extenseurs de la jambe sur la cuisse ; il en résulte pour la marche une gène notable qui va en empirant progressivement. Aussitôt les muscles intéressés maigrissent et perdent leur contractilité électrique. La paralysie, après èlre restée longtemps localisée aux membres inférieurs, finit par gagner les supérieurs, où les muscles paralysés s'atrophient également, à commencer par ceux de la région postérieure de Tavant-bras et ceux de la main ; ensuite vient le tour de la région antérieure de l'avant-bias, puis du bras, enfin de l'épaule et de la poitrine. La forme descendante a beaucoup d'analogie avec l'ascendante. Lorsque la paralysie ne rétrocède pas, les muscles de la face et de la langue sont finalement atteints à leur tour et la mort arrive par asphyxie ou syncope. On voit assez souvent l'affection rester stationnaire ou rétrograder. La seconde forme, la paralysie générale spinale diffuse subaiguê dépend probablement d'un processus inflammatoire subaigu; elle est caractérisée, d'après Duchenne : 1) pnr des douleurs plus ou moins vives sur le trajet de la colonne vertébrale ou des nerfs; 2) par des troubles profonds de la sensibilité (anesthésie ou hyperesthésie) ; 3) par de la contracture ou de la raideur des membres ; 4) i)ar des paralysies plus ou moins prononcées de la vessie et du rectnm; ')) par du décubitus. Les douleurs ouvrent d'ordinaire la scène, elles sont suivies ou accompagnées de la paralysie motrice; elles sont sujettes à des paroxysmes et persistent jusqu'à la fin dp la maladie, parfois durant plusieurs années. Cette description de Duchenne pourrait bien se rapporter à de nombreux cas de myélite aiguë et subaiguë.
Le pronostic est grave tant que la maladie suit une marche progressive. Des troubles respiratoires et de la cyanose indiquent que la vie est en danger. Mais encore à cette période, la maladie est susceptible de passer à l'état stationnaire et même de rétrograder. La guérison survient dans la moitié des cas. L'affection se développe tantôt spontanément, après un refroidissement ou toute autre cause inconnue, tantôt à la suite de maladies aiguës (variole, diphtérite, pneumonie) ; une origine syphilitique n'est pas probable. Ici comme dans la myélite aiguë, \e traitement ne consiste que dans une médication antiphlogistique prudente: un traitement mercuriel énergique a souvent fourni de bons résultats. Lévy (^) recommande une intervention antiphlogistique hardie, et il prétend que dans un cas, il a enrayé le processus morbide avec le fer rouge. A une époque plus avancée, on pourra recourir à l'iodure de potassium, à l'électricité et à l'hydrothérapie.
3. Paralysies produites par le froid (paraplégies a frigore). A la suite d'un refroidissement intense, on a souvent vu survenir des paralysies intéressant à la fois la motilité et la sensibilité et qui, après un début en apparence très grave,, rétrogradaient à un moment donné et aboutissaient à une guérison complète. La bénignité de la marche de l'affection fit qu'on n'admit pas da'ns ces cas une affection de la moelle et qu'on les considéra comme des paralysies réflexes. Brown- Séquard surtout a soutenu cette thèse : d'après cet autour, l'irritation de nombreux nerfs cutanés engendre une contracture spasmodique réflexe des vaisseaux de la moelle, d'où paralysie. Nous nous occuperons plus tard de cette théorie, mais comme il s'agit là d'une paralysie primitive présentant le caractère de la myélite, nous la rangeons dans cette dernière catégorie. De fait, la maladie a, avec la paralysie ascendante aiguë, une analogie telle qu'il est difficile de l'en séparer, abstraction faite de sa marche, qui n'est pas fatalement progressive. Du reste, nous avons vu que le refroidissement était une cause indéniable de
(1) Duplionne (de Boulogne), Kli'.trisatioii localisée, 3' édit., 1S72, p. 498 et stiivanles.
(2) Vovnz Centralhhilt f. mi'>'. Wi-'^'-rnscltaffa. 1S74. p. J71. ^^^4
SPÉc] MYÉLITE AIGUË SANS RAMOLLISSEMENT 503
myélite aiguë très-grave, et on pourrait bien avoir affaire ici à une affection de même nature, mais d'un degré beaucoup plus léger.
Parmi les observations qui trouvent leur place ici, il en existe déjà une de Graves (loc cit., p. 563) concernant un chasseur infatigable qui fut pris de paraplégie après avoir été fortement mouillé : il n'y avait ni douleur dorsale, ni hyperesthésie, ni constriction en ceinture. La guérison ne fut pas complète. — Abercrombie cite une observation de paraplégie consécutive à un refroidissement et qui dura huit mois. AVatson (') rapporte des cas analogues guéris en quelques jours, et le D' Moore (2) parle d'un sujet qui devint paraplégique pour être resté exposé pendant longtemps à la pluie : la guérison s'effectua après sept jours de traitement.
J. Worms (^) range ces paralysies parmi celles d'origine périphérique ; elles succèdent, dit cet auteur, à Faction brusque du froid et de l'humidité et restent toujours bornées à ce petites étendues. Tantôt la sensilDilité seule est compromise, tantôt la motilité seule. C'est ainsi qu'à la face on voit se produire des anesthésies circonscrites de la 5e paire et des paralysies de l'oculo-moteur commun, de l'oculo-moteur externe ou bien du facial ; on rencontre souvent des paralysies de l'avant-bras, et quelquefois, mais rarement, la paralysiedusphincter anal. La forme hémiplégique est exceptionnelle; la paraplégie est assez commune : cette dernière ne se produit pas instantanément, elle n'est constituée qu'au bout de plusieurs jours : elle débute ordinairement par les bras et les jambes, et elle n'envahit le tronc qu'au bout de deux ou trois jours. 11 est rare que les quatre membres soient atteints. Brown-Séquard regarde les paralysies de ce genre comme très fréquentes. — Macario en décrit un cas (^), et Leiblinger un autre : myélite aiguë ; paralysie musculaire progressive généralisée. Mort. Il n'y a pas eu d'autopsie (5).
Les deux observations suivantes appartiennent peut-être, mais non sûrement, à l'espèce qui nous occupe. Binz : sur un cas d'anesthésie périphérique généralisée (S). Une jeune fille de 19 ans s'était refroidie jiendant une nuit d'automne, pour avoir dormi les fenêtres ouvertes : elle fut atteinte d'une anesthésie généralisée à tout le corps, sans douleur et sans trouble fonctionnel d'aucune sorte. Traitement : sulfate de magnésie; chaleur ; transpiration ; frictions sèches. Amélioration le 5' jour, guérison le 8% — l'n cas semblable a été relaté par Hoppe (de Bàle) (") : il existait une anesthésie unilatérale compliquée de faiblesse musculaire. La guérison fut obtenue oprès un temps assez long. On eut à se louer principalement des applications chaudes et des frictions.
4. Nous ajoutons ici une quatrième forme de paralysie, que nous désignons sous le nom à'ata.'-ie aiguë. Ce type morbide, dont le symptôme le plus saillant consiste en une ataxie aiguë du mouvement, a été signalé, il y a déjà quelque temps, dans des observations isolées dans lesquelles le symptôme ataxie est indiqué comme s'étant développé tantôt spontanément, tantôt à la suite d'autres maladies aiguës. Eisenraann**' a indiqué l'ataxie locomotrice comme une conséquence de plusieurs maladies aiguës; mais ses idées ont été accueillies avec une certaine défiance, parce qu'il ne distingue pas avec une exactitude assez rigoureuse l'ataxie d'avec les autres formes de la paralysie. Il est probable cependant que, parmi ses observations, il se trouve des cas d'ataxie vraie. Un fait très remarquable est dû à Pollard (»>.
Un homme de 64 ans, qui s'était couché parfaitement b.'en portant, se réveille avec du trouble de la j)arole, de la titubation pendant la marche et une maladresse des mains. Chute de la paupière supérieure droite. Deux mois après, il existait encore une ataxie bien manifeste sans désordre de la sensibilité ; la parole était embarrassée et peu nette. Traitement : iodure de potassium et acide nitrique hydrochloré. Amélioration rapide et guérison définitive au bout de quatre mois.
Nous avons publié dans les Arch.fiiv pathol. Anatomie de Virchow (Vol. LV,
(() Watson, Onthc principlrs nnd practicr of Physic, London.
(2) Mooi-p, Lniicffl, 1859, II, p. 2^2.
(3) J. Worms, Do la paralysio périphérique par refroidissement (Gaz. hebd. de méd. et de chir., 1SC3, n" 16, p. 258).
(■*) Macario, Paraplégie géiiéralisée de n-.ilure rhumatismale. Bains de vapeur térébenthines. {Union médicale, 1860, n" liO.p. 409.) (5) Leiblinger Wien. m^d. Wochen.irhrift , 18CS, 15. (G| Binz, Dctitxrlie Klinik, 1858. 12.
(') Hoppp (do Bille), DeiUsrlie Klinik. 1858, 32.
(8) Eisenmauii, Die Boiiegungsataxic, Wien, 1863.
(9) Fred. Pollard. Lo-omotor atnxi/, commencing suddeiitly and disappearing under treatmet\t, i^an-ely 30 Marnh 1872, vol. I. p, \'i'\j.
^^^ MYÉLITE AIGUË [pathol.
p. 1-12 (')) an cas d'ataxie aiguë consécutive à un traumatisme. Westphal en a décrit plusieurs qui survinrent à la suite do la variole et de la fièvre typhoïde et que nous rattacherions volontiers à cette même catégorie. Enfin, nous avons eu l'occasion de voir avec M. le professeur Jolly (de Strasbourg) une ataxie bien nette, née pendant la période puerpérale (^>.
C Westphal a donné comme symptflmes pathognomoniques les suivants : 1) un trouble particulier (le la parole, laquelle est lente, traînante, « scandée»; chaque syllabe est proférée isolément et avec effort; néanmoins les mouvements de la langue sont libres ; 2) ataxie des membres avec conservation complète ou presque complète de la force motrice ; les mouvements se font par saccades, sont d'ordinaire ralentis et il y a simnltanèment du tremblement, surtout de la tête; 3) la sensibilité a toujours été trouvée intacte, de même que le sens musculaire ; 4) on a souvent observé des troubles psychiques, une grande impressionnabilit-", parfois de l'affaiblissement de la mémoire et de la démence.
L'auteur fait ressortir l'analogie qui existe entre ce complexus symptoraatique et celui de la sclérose en plaques, qui a été étudié avec tant d'éclat par Charcot et son école. Et de fait il arriva peu de temps après qu'Ebstein (3) vint confirmer cette hypothèse par une autopsie. Le malade succomba au bout delà 8° année de son affection de la moelle. Ebstein trouva dans cette dernière des foyers disséminés, légèrement grisâtres, reconnaissables seulement à un examen atte;.tif, et caractérisés par un changement de coideur de la substance médullaire. A l'œil nu on ne découvrit rien de semblable dans la moelle allongée. Après durcissement dans le bichromate de potasse, les foyers se distinguaient incomparablement mieux à leur teinte plus claire : ils siégeaient dans les cordons postérieurs et dans les cordons latéraux et d'une façon plus précise dans la moitié postérieur,^ de ceux-ci et dans li partie interne des cordons antérieurs : mais dans les cordons postérieurs ils étaient le plus évidents et le plus étendus. Le degré de la lésion variait'avec les diverses portions de la moelle ; la moelle cervicale était la moins malade, coupant le bulbe par tranches minces, on y découvrit des foyers encore plus nombreux. En Les points affectés se coloraient fortement avec le carmin, et le microscope y décelait une dégénération atrophique. — Il est à désirer que ces observations nécroscopiques se multiplient. En attendant, celle que nous venons de mentionner a vérifié l'hypothèse de Westphal. Il est vrai qu'il n'est pas très facile de faire concorder les symptômes avec les lésions anatomiques. Nous ne discuterons pas ici la question de savoir si les symptômes caractéristiques (trouble de la parole, ataxie avec mouvements saccadés) doivent être rapportés à la moelle allongée (et au bulbe) ou bien aux cordons postérieurs. Dans le cas d'Ebstein, on ne saurait voir dans la sclérose autre chose qu'une termitiaison d'un processus antécédent qui, si l'on s'en rapporte au mode de début, n'a été autre qu'une myélite aiguë. Étant donnée l'insuffisance de nos connaissances anatomopathologiques, nous pensons que la dénomination qui convient le mieux est celle d'ataxie aiguë basée sur le symptôme capital : elle offre, en outre, cet avantage de ne pas confondre ce type morbide dans le cadre déjà si étendu de la sclérose disséminée. Il faut attendre de nouvelles recherches sur cette question (-*).
V. Abcès de la moelle. — La formation dans la moelle, d'une collection purulente analogue à celles qu'on observe dans le cerveau, est chez l'homme une très grande rareté. Dans les expériences sur les chiens, nous avons souvent rencontré une suppuration de la moelle et même une fois un foyer purulent enkysté, enveloppé d'une membrane presque lisse. Chez l'homme, ces faits sont exceptionnels.
(i) Virchow, Berl. kliir. Woctienschrift, 1872, 47. — Sitzung dcr Berl. med. GeseUschaft vom 17 Juli i?n2,, cX Archiv fhr Pnychintrir, etc.. Band lit, p. 370-406. — L'ebev eine Affection des NerxiensyslPina nanh Pocken und Ti/phus. A. Otto, Casuiftischer Beiirag su den nerrosrn nach KrankheUen der Porken (Zcitschrift fur Psyrhiatrie, 1872, p. 335-351), dit que déjà en 1869 il avait observé, sans les publier, des cas analop:ues à ceux de Westphal.
(2) Dans ce eas nous n'avons pas trouvé de sclérose disséminée, mais une myélite des cordons postérieurs qui avait son summum d'intensité à la portion rervicale, et allait en décroissant jusqu'au renfleirent lombaire; elle englobait partout les deux segments des cordons postérieurs et respectait en grande partie les raisinés nerveuses Le bord postérieur des eordons latéraux était légèrement .atteint. Uien d'anormal dans la protubérance, le bulbe ni le eerveau. Ces données néeroseopitjues ne rendent pas suflisamment compte des troubles sérieux de la parole, de la déglutition et de l'intelligence ; l'airection des cordons postérieurs rappelle seule le cas d'Ebstein. Il existe du reste des ataxies aiguës sans trouble do la parole.
(3) W. Ebstein, Dputxrhes Arch. fiir hlin. Med. X' vol. Selerotis médaille S)iiii'ilis et oblongatx ah Srrtionsbi'fund bel eineni Falle von Sprach und Coordinalionssturunrj in Armen und Beinen,in Folge von 7\t/phus abdominnli.t, août 1872.
(1) Ollivier, loc. oit. — Abcrcrombie, 1. c. — Velpeau, Abcès de la moelle {Revue méd., 1820). — Fairbrother. Paraplégie. Ahscess. of spinal marroiosmed. Timesel Gaz., lcS52, — Fischer, liriegscliirurgie. — Engelken, loc. cit. — Jaccqud, Lies pnraplégies, etc., p. 544. •
spÉc. i MYÉLOMÉNINGITE AIGUË 505
Il est vrai que dans la méningite suppurée, on voit fréquemment le pus pénétrer le long des travées conjonctives et que, dans des foyers de ramollissement spontanés ou traumatiques, on trouve à côté des corps granuleux des cellules de pus en abondance. Mais il existe très peu d'observations dans lesquelles il y a eu formation d'un abcès proprement dit, et encore parmi celles qu'on pourrait citer en estil qui sont sujettes à caution. Nous ne rapporterons que les suivantes :
(3BSERVATI0X XVI. (Ollivier, l. c, t. I, p. 291). — Chute sur la partie supérieure de la nuque, flexion violente de la colonne vertébrale en avant, luxation de la 7' vertèbre cervicale. Paralysie lies quatre membres, de la vessie et du rectum, érections. Mort le 15« jour. Abcès dans l'épaisseur de la moelle. « La moelle épinièi'e est ramollie dans la région cervicale, principalement vis-à-vis de 11 7° vertèbre. Dans cet endroit la substance médullaire est presque dil'fluente. Une incision longitudinale de cet organe fait voir vers sa partie centrale et aussi vis-à-vis la 7' vertèbre, une cavité pouvant contenir une fève de marais. Cette cavité était remplie par une matière purulente d'un gris brun verdàtre; une traînée légère de cette matière remontait dans l'épaisseur de la moelle environ jusqu'à la 4' vertèbre cervicale. »
Un second cas est relaté, ibid., p. 330. Chute sur le dos. Paraplégie. Incontinence des matières. Rétention d'urine. Paralysie de la motilité avec conservation de la sensibilité. Mort au bout d'un mois. Fracture de la 10^ vertèbre dorsale. Abcès et compression des cordons antérieurs de la moelle : « On trouva dans la moelle un abcès nettement circonscrit, du volume d'une noisette, rempli d'un pus blanchâtre, homogène. »
Dans l'observation que Jaccoud (^oc. cit., p. 545) décrit sous le nom de myélite suppnrée, la cause déterminante a été non pas un traumatisme avec fracture de vertèbre, mais un refroidissement.
En 1861, un homme robuste, âgé de 32 ans, boulanger, s'exposa au froid au moment où il venait de mettre du pain au four. Le soir même, fièvre intense et douleurs dorsales ; le lendemain matin, mouvements convulsifs et extrêmement douloureux dans les membres inférieurs; rétention d'urine. Dès le soir, paraplégie complète. Mort au 10^" jour. Jaccoud trouva une myélite suppurée de tout le segment lombaire jusqu'à la 8' paire dorsale. La moelle était littéralement réduite en bouillie.
Dans l'état actuel de nos connaissances, il faut considérer l'abcès de la moelle comme un mode de terminaison tout à fait exceptionnel de la myélite soit spontanée, soit traumatique. Aussi son histoire clinique est-elle presque nulle. Les symptômes qui président à son développement sont ceux d'un ramollissement suraigu extrêmement grave, mais la formation de pus ne parait donner lieu à aucun signe particulier.
VI. Myéloméningite aigaë. Périmyélite aiguë. — Dans les autopsies, assez peu nombreuses en somme, de myélite aiguë que nous possédons, les méninges et en particulier la pie -mère, prennent, non pas constamment, mais fréquemment part à l'inflammation. Lorsque la myélite arrive jusqu'à la périphérie, elle s'étend à la pie-mère. Les myélites centrales graves évoluent d'habitude sans participation des méninges : pour les formes périphériques c'est l'inverse qui arrive. Ce qui est vrai pour la myélite aiguë l'est également pour la forme chronique et aussi pour toutes les variétés de sclérose, qui s'accomiiagnent souvent d'une inflammation chronique, circonscrite ou diffuse des méninges. Envisagée à ce point de vue, la méningite est une complication habituelle, on pourrait presque dire constante, de la myélite et on serait en droit d'appliquer le nom de myéloméningite à la grande majorité des cas de myélite. Mais dans l'intérêt de la clinique, ce qui importe plus, c'est de savoir dans quelle mesure l'inflammation des méninges modifle les symptômes, la marche, le pronostic et le traitement de la myélite.
Kn ce qui concerne la sijniptomatologie^ une méningite concomitante ne provoque pas toujours l'apparition de phénomènes qui lui soient propres. Lorsque cette méningite est circonscrite et d'une intensité médiocre, ses symptômes, on le comprend aisément, se confondent avec ceux de la myélite. Mais l'observation nous apprend qu'une méningite méniç difi'use peut coexister avec une myélite, sans
MYELITE AIGUË
symptômes appréciables. Par contre très souvent la méningite s'accuse par des signes plus ou moins nets qui permettent de la diagnostiquer. Les symptômes que nous avons énumérés à propos de la méningite doivent également servir ici de base au diagnostic. Ce sont :
1) La rachialgie et surtout des douleurs dans les reins et entre les deux épaules. Lorsque ces douleurs sont bornées au siège même de la myélite, il est difficile de dire si elles sont dues à cette dernière ou à la méningite concomitante. La myélite peut déterminer des douleurs dorsales lorsqu'elle s'accompagne de gonflement et qu'il y a compression des méninges et des racines nerveuses, mais les douleurs dorso-lombaires vives constituent une forte présomption en faveur de l'existence d'une méningite. Cette présomption deviendra presque une certitude lorsque la douleur spinale sera diffuse et qu'elle s'étendra par en haut et par en bas bien au de là du siège de la myélite.
2) La raideur de la colontie vertébrale, tout en étant rarement aussi prononcée que dans la méningite primitive, existe parfois d'une façon très manifeste : elle ne se complique de raideur de la nuque que dans les cas fort peu communs de méningite chronique très étendue. Une certaine raideur du rachis, reconnaissable surtout à la gène qu'éprouve le malade pour se dresser sur son séant, milite en faveur d'une méningite, même lorsque cette raideur, étant limitée au niveau où siège la myélite, est bien accentuée en cet endroit.
3) Des douleurs irradiées, des élancements dans les extrémités supérieures ou inférieures, dans les épaules, etc., avec hyperesthésie à la pression de la peau et des muscles, appartiennent habituellement à la méningite.
4) On voit survenir parfois dans la méningite, bien qu'assez tard, des contractures qui sont d'abord passagères et se laissent facilement vaincre, mais qui ultérieurement deviennent permanentes.
Ces signes qui appartiennent en propre à la méningite se combinent avec les symptômes graves de la myélite, en particulier avec les paralysies de la motilité, les désordres du côté de la sensibilité et des sphincters.
La forme type de la myéloméningite est la forme inflammatoire exsudative. Ou bien la méningite se développe la première et donne naissance à la myélite ou bien les deux affections naissent simultanément; par contre il arrive rarement qu'une méningite soit la conséquence d'une myélite primitive.
La première de ces espèces, iRméningite avec myélite consécutive, estia mieux étudiée, grâce aux épidémies de méningite cérébro-spinale (^*. La myélite commence par la périphérie sous la forme d'une périmyélite. Mannkopff a vu la prolifération cellulaire inflammatoire se propager le long des vaisseaux depuis les deux cloisons antérieure et postérieure jusque dans l'épaisseur même de la moelle. Nous avons pu nous assurer nous-même de ce fait et nous avons découvert à la périphérie de la substance médullaire de nombreux petits foyers de ramollisse ment caractérisés par le gonflement des fibres nerveuses. Il est exceptionnel que ces foyers pénètrent plus profondement dans la moelle, mais on en a trouvé même dans la substance grise au voisinage des vaisseaux. Ces données anatomiques nous expliquent comment, par suite du gonflement inflammatoire et du ramollissement delà substance médullaire périphérique, il peut se développer des paralysies qui, une fois la méningite guérie, rétrocèdent facilement et en général disparaissent sans laisser de trace. Ces paralysies prenent quelquefois des caractères plus graves, ce qui démontre que le processus peut gagner en profondeur jusqu'à la substance grise elle-même ; mais en général elles suivent un cours favorable, ainsi que nous l'avons déjà vu précédemment (j). 305, 310 et p. 318).
(1) Voyez section II, cliapitre ii, p. 303 et suiv.
sPÉc. ] MYÉLO-MÉNINGITE AIGUË 507
A côté de ces faits il en est d'autres où la mjélo-méningite débute d'emblée, mais qui, grâce à la fièvre aiguë du commencement, ont une grande analogie avec les précédents. Les symptômes de méningite sont prédominants, mais ils s'accompagnent de paralysie des membres et même des sphincters : partant on est porté à croire qu'il existe également dans ces cas de la périmy élite et, toutes choses égales d'ailleurs, le pronostic de la paralysie est alors tout aussi favorable que dans la méningite cérébro-spinale. Le danger est créé par l'intensité et l'étendue de la méningite, et la mort peut survenir, comme cela est arrivé dans le cas de Voisin relaté ci- dessous ; mais une fois que le péril inhérent au stade aigu est écarté, on peut s'attendre à une issue favorable de la paralysie myélitique.
Nous tenons à citer quelques exemples de cette espèce si intéressante :
Observation I. — Myélo-méningite aiguë occasionnée par le froid (Voisin, Gaz. des hôpitaux., 1865, n° 26).
Un horloger, âgé de 55 ans, avait, quatre jours avant son entrée à Thôpital, passé la nuit dans un corridor ouvert à tous les vents, par une température de 10' à 12^. Le lendemain cet homme n'a pas pu se soulever ; il se plaignait d'un froid considérable dans tout le corps. Au 4' jour, on l'apporta à la Charité, le 5 janvier 1864, sans qu'il eût pu le moins du monde, dans l'intervalle, reprendre l'usage de ses membres. Le 6 chaleur des membres un peu exagérée et sèche. Écoulement involontaire de l'urine et des fèces ; même paralysie de la motilité, même contracture des bras et des jambes, impossibilité de s'asseoir dans son lit. Douleurs le long des vertébrts dorsales. Légère raideur du cou. Le 8 janvier, intelligence à peu prés nettement saine ; trois jours après son entrée, il y a des fourmillements très douloureux, et de temps à autre des douleurs lulgurantes dans les membres et le cou. Contracture des muscles du bras, des épaules, du cou et des membres inférieurs. Le 9 au soir la sensibilité électro-musculaire est très diminuée aux membres inférieurs ainsi que la contractilité électrique et davantage à gauche. Aux membres thoraciques l'épreuve électrique ne décèle rien d'anormal, et la sensibilité au toucher, à la pression et la température est intacte. Urine acide, légèrement sanguinolente. Décubitus au sacrum. Connaissance nette, parole facile. Traitement : Ventouses sèches et sinapismes sur la colonne vertébrale et les membres. — Plus tard, frissons, ictère, coma. La mort survient par œdème du poumon.
Autopsie. — La moelle est enlevée du canal rachidien avec la dure-mère; puis celle-ci est ouverte; ses deux faces ne présentent rien d'anormal. La pie-mère ne présente pas une vascularisation anormale. Partout elle est, ainsi que l'arachnoïde, très transparente, sauf dans la moitié inférieure de sa portion cervicale et le commencement de sa portion dorsale, où les membranes offrent une teinte légèrement jaunâtre, un aspect demi-opaque qui en diminue la ti'ansparence et empêche d'apercevoir, comme ailleurs, la teinte bien blanche de la moelle.
Dans cette moitié intérieure, la moelle est un peu plus large que dans les autres points, et pour ainsi dire épatée; l'arachnoïde viscérale présente en cette partie une teinte opaline, qui n empêche pas tout à fait sa transparence, et, dans quelques points, des flocons blancs accolés à sa face viscérale. Avec la loupe on constate aussi que la teinte opaline est constituée par des produits plastiques, blancs, filamenteu.x, accolés à la face viscérale de l'arachnoïde viscérale.
Les racines antérieures et postérieures des nerfs ont un volume normal.
Si, à partir de la protubérance on pratique un grand nombre de coupes très-minces, on arrive, après une longueur de 4 cent. 7 millimètres, à une portion un peu ramollie, et, en poursuivant les coupes, on découvre, après un trajet de 1 centimètre et 2 à 3 millimètres, un ramollissement très considérable occupant surtout les parties centrales de la moelle, qui présente en ce point une sorte de cavité.
A ce niveau, la substance médullaire est réduite en bouillie, a une couleur gris-rougeàtre, s'enlève un pensons l'action du tilet d'eau; l'état de bouillie existe surtout dans les parties centrales, mais toute la tranche est ramollie à des degrés variables. Cet état se voit dans une longueur de 0,010 au plus.
Examen onicroscopirjuc de la portion ramollie, 250 diamètres : nombreux leucocytes du diamètre de grains de millet à celui de lentilles, granuleux, de teinte jaunâtre, pâlis par l'acide acétique, qui en fait disparaître à peu prés complètement le contenu granuleux et tout à tait la teinte jaunâtre, évidemment constituée par des granulations graisseuses. L'action de l'acide fait apparaître dans quelques globules 1 â 3 noyaux.
Quelques globules sont disjjosés en forme de chapelet; la paroi externe de quelques-uns est irréguliére.
Dans la portion cervicale de la moelle, le microscope montre j)lusieurs globules un peu ovoïdes de mêmes caractères que les précédents, les uns plus petits que les autres, et renfermant, outrç de la matière granuleuse, 1 à 3 noyau;( visibles sans l'action de l'acide acétique.
508 MYÉLITE AIGUË [pathol.
M. Cornil n'a pas trouvé de corpuscules amylui les on excès, ni une i)ius grande proportion de névroglie ; — la moelle ëpiniére, examinée ^^ur des coupes durcies par l'alcool et l'acide chromique, ne lui a permis de voir aucune autre altération que le premier degré de l'inflammation.
Méninges cérébrales un peu épaissies dans toute leur étendue ; quelques plaques opalines à la convexité et à la Lase de l'organe. La toile arachnoïdienne qui couvre l'espace interpédonculaire est toute blanche.
Pas d'adhérences entre les méninges et la substance corticale.
Sérosité sanguinolente (l verre) dans les ventricules latéraux.
Cœur très gras, foie gras, reins décolorés.
Observation II. — Cas de tnyëlo-^nëningite consécutive à un typhus. — Observation de Bierraer, autopsie de y irchow (voy Gesammelte Abhandlungen, 185G, p. 683, et Canstatt's Jahi'esbericht, 1857, p. 39).
Obsehvation III. — Myélo-méningite aiguë chez un eyifant. Guërison, — Marie L..., fille d'un tailleur, âgée de 12 ans. Parents sains : pas de maladies antérieures. Le 5 juin 1873, sans cause connue et sans que sa mère s'en aperçût, elle fut atteinte de fièvre et d'une éruption que la mère dit avoir été de l'urticaire. Cette éruption disparut dès le lendemain et fut i-emplacée par des taches d'un rouge foncé. Le surlendemain au soir, au moment où la malade venait de prendre un bain de pieds, son ])eau-père l'envoya faire une commission pressante : elle revint inondée de sueur, étoufl'ant de chaleur et partit aussitôt peur la campagne dans une voiture découverte dans laquelle elle resta exposée pendant une heure et demie à la fraîcheur de la nuit : elle dut se refroidir beaucoup. Toute la journée suivante elle fut morne et plus pâle que d'habitude, et, le soir même (8 juin), elle fut prise d'un frisson violent suivi de chaleur et elle dormit mal cette nuit-là. Le lendemain 9, elle fut ramenée à Strasbourg, toujours en voiture découverte. Le soir du même jour, le frisson se répéta à la même heure que la veille. Le 11, on administra lS'',50 de sulfate de quinine en deux prises. Le frisson resta deux jours sans reparaître; la malade se remit un peu ; le dimanche 15, elle alla se promener avec sa mère et demeura longtemps assise sur un banc au soleil : le frisson la reprit; le soir du même jour, nouveau frisson; la malade s'endormit pendant trois heures, et, à minuit, elle fut réveillée par de vives douleurs lombaires consistant en des tiraillements, des brûlures et des secousses douloureuses dans les muscles du dos, depuis les dernières vertèbres dorsales jusqu'au sacrum. Ces douleurs durèrent sans relâche dans la journée du l(j, de façon que la malade ne jiut se tenir hors du lit que pendant deux heures et elle fut obligée de rester assise pendant ce temps, car elle ne pouvait marcher qu'en s'appuyant avec les bras sur la table et le dossier des chaises. Les douleurs se prolongèrent jusqu'à 3 heures du matin, et, à ce moment, la malade put s'endormir. Le 17, les douleurs lombaires avaient complète» ment cessé, mais étaient remplacées par d'autres très vives dans les deux jambes et par des contractions musculaires, le tout plus marqué à gauche. Lorsque, vers midi, la malade essaya de se lever, il lui fut impossible de s'a{)puyer sur la jambe gauche, et elle ne put le faire sur la droite qu'à grand'peine et au prix de vives douleurs : elle fut obligée de se cramponner au lit pour ne pas tomber, et sa mère vint la recoucher.
Etat actuel. 17 juin. La malade est frêle, a la peau blanche, les joues légèrement roses. Physionomie mélancolique. Temp. axillaire, 39°, 3 ; le pouls est petit, à 126; 32 respirations. La malade se plaint actuellement de douleurs intolérables dans les jambes, et en même temps de secousses musculaires douloureuses et involontaires, le tout plus particulièrement dans la jambe gauche : celle-ci se soulève souvent toute seule, tandis que la malade est absolument incapable de la remuer, ainsi que la jambe droite. Les bras sont également atteints depuis midi. Douleurs vives dans le coude gauche et la main droite. Perte de l'appétit. Selles régulières.
La malade est couchée les membres inférieurs légèrement fléchis, le droit en rotation externe, le gauche en rotation interne. Les deux cuisses et les deux jambes sont légéi-ement enflées, la peau est tendue et luisante. Les piqûres d'épingles y sont ressenties, quoique d'une façon un peu obtuse ; la malade en accuse le nombre exact. L'excitabilité réflexe n'est pas accrue. Une pression sur tous les muscles, sauf les adducteurs, détermine des souffrances extrêmement vives. Les mouvements volontaires sont totalement abolis, les mouvements passifs sont libres, mais très douloureux. — Les bras ne sont pas enlîés. La pression sur le long supinateur gauche et sur la région palmaire droite est douloureuse. Les mouvements intentionnels ne sont pas complètement impossibles, néanmoins la malade a peur de remuer ses bras à cause des douleurs; les mouvements passifs y sont parfaitement libres. La respiration, la toux, les mouvements de la tête, sont exempts de souffrances, les pupilles sont égales, mais très dilatées. Pas de tloideur dans le dos ni à la tète. Les organes thoraciques et abdominaux sont sains.
Traitement. Ventouses à la région lombaire. Frictions d'onguent mercuriel simple, Ot^,h chaque jour. L'ne potion avec :
Acide chlorhydrique 0,3
Lait d'amandes 10,0
Eau distillée 70,0
Sirop simple , . 20,0
Touteg les deux lieures une petite cuillerée à bouche,
SPKc] MYELOMENINGITE AIGUË 509
18 juin. — Mat., temp., 38M ; pouls, 110; resp., 30; — Soir, teuip., 39°,2; pouls, 126; resp. 32. Nuit assez bonne : les douleurs spontanées ont cessé, la pression en détermine encore d'assez
vives, et il s'en produit également dés que la malade essaye de remuer les bras ou les jambes. Ces douleurs sont lancinantes, dirigées du Irouc vers les extrémités ; ou bien il survient des tiraillements douloureux dans certains groupes musculaires, dans le tr.ceps crural, par exemple. Pouls petit.
19 juin. — 7l/n<., temp., 38\0; pouls, 108; resp., 20;— Soir, temp., 39",0; pouls, 132; resp., 32.
20 juin. — Mf\t., temp., 37"',9; pouls, 120; resp , 38; — Soir, temp., 39,2; pocls, 120; resp., 32.
Les deux nuits précédentes ont été assez bonnes, seulement, pendant la dernière, la malade a souvent été réveillée par des contractions dans les jambes, surtout dans la droite, qui parfois se soulevait spontanément, et cela particulièrement lorsque la malade était découverte et avait un peu froid. Rien d'analogue aux bras. On ne détermine aucune contraction en piquant les jambes avec une épingle ou en les frappant avec le rebord de la main. Plus de douleurs spontanées, du moins au repos. Li jambe droite est plus douloureuse actuellement que la gauche. La pression détermine des souffrances qui, pour être moins vives que par le passé, n'en sont pas moins encore considérables. La motilité est toujours très compromise.
21 juin. — Mat., temp., 37%7; pouls, 92; resp., 24; — Soir, temp., 39",0; pouls, 120; resp., 36.
22 juin. — Mat., temp., 37°,7; pouls, 92; resp., 24; — Soir, temp., 39,8; pouls, 116; resp., 30.
La malade a remarqué que régulièrement toutes les après-midi à 3 heures il survenait une exacerbation des douleurs spontanées, laquelle durait jusqu'à 5 heures. Le reste du temps elle ne souffre pas dans les jambes, quoique les contractioos y persistent. L'amélioration n'a lias marché aux bras avec la même rapidité : ils sont endoloris dans toute leur étendue et complètement paralysés. Les piqiires d'épingles y sont perçues confusément; ni exaltation de l'exitabilité réflexe ni gonflement. Le bras gauche est un peu plus fortement atteint que le droit surtout dans les fléchisseurs de l'avant-bras. Pouls toujours petit.
23 juin. — Mat., temp., 38%0; pouls, 92; resp., 24; — Soir, temp., 39'',4; pouls, 120; resp., '3.
La malade a bien dormi, se sent plus forte que ces jours passés et a un peu d'appétit. La physionomie est plus sereine. Il y a encore quelques douleurs spontanées peu intenses dans la hanche droite. Les convulsions n'ont pas reparu aux jambes la nuit f.assée. La paralvsie s'est sensiblement amendée, la mal-ide peut soulever à la hauteur de 3 décimètres, et sans douleurs, la jambe gauche en la tournant un peu en dehors et la droite en la tournant un peu en dedans* elle soulève moins haut ces membres lorsqu'ils sont dans l'extension complète. L'enflure des jambes a tout à fait disparu; la pression sur les muscles ne provoqi.e plus aucune douleur; cepi-ndant une forte pression sur les nerfs cruraux à leur point d'émergence et sur le sciatique droit est encore sensible. La sensibilité cutanée est revenue dans les jambes.
Aux bras il n'y a plus que la pression sur les e.^ctenseurs de la région postérieure de l'uvantbras gauche et sur le i>lexus brachial qui soit encore un peu pénible. Tous les mouvements intentionnels des bras sont possibles, mais ils ne se lont qu'avec lenteur et précaution vu ils sont encore douloureux, particulièrement à gauche. Pouls assez ferme.
Traitement. — lodure de potassium.
24 juin. — i»/n(.,temp , 37%6; pouls, 100; resp., 22. — Soir, temp., 3S'',3; pouls, 100; resp., 20. La nuit a de nouveau été bonne. Les douleurs à la pression sont de moins en moins intenses Les mouvements des jambes sont plus étendus et plus vigoureux que la veiile : plus de convulsions dans les membres abdominaux. Depuis quelques jours la malade remarque que lorsqu'elle est à l'ombre, par une température de 36°., elle a froid aux jambes ([as aux bras), quand elle ne les couvre pas bien. Les douleurs ont également disp iru aux bras; ce matin elle a ressenti à l'éminence Ihénar droite et dans les interosseux internes des crampes qui ont fait exécuter au pouce iilusieurs mouvements d'adduction très rapides et serré étroitement l'index, l'annulaire et l'auriculaire contre le médius : tout cel:i d'ailleurs sans la moindre dculeur.
25 juin. — Mat., temp., 37",.j; pouls, 83: resp., 20; — Soir, temp., 37°,9; pouls, 96; resp., 22.
26 juin. — Mat., temp., 37°,6; pouls, 90; resp., 30; — Soir, temp., 37".6; pouls, 92; resp., 20.
27 juin. — Mut., temp.. 37%t; pouls, 90; resp., 20.
Depuis il n'y a plus aucune douleur, seulement quand elle remue un peu vivement les jambes elle y éprouve un léger t^railenient. Plus de crami)es. La sensibilité au froid persiste, mais a dimiimé. La malade peut se tenir debout quelques instants et même marcher. La marche est normale, seulement la malade se fatigue vite et éjirouve quelques légères douleurs dans les mollets. Depuis hier elle reste assise dans un fauteuil pendant plusieurs heures de la journée. Les forces sont revenues sufrisamment dans les bras pour qu'ils jiuissent soutenir assez loiiijtenips un livre de i)etit formit. On peut presser sur les nuiscles et les nerf* des quatre membres, sans provoquer la moindre douleur.
30 juin. Depuis hier la malade se lève toute la journée. Elle est capable de faire plusieurs
510 AFFECTIONS SPINALES SECONDAIRES [pathol.
fois sans douleurs ni fatigue, le tour de la table; elle s'est remise à tricoter, a bon appétit et demande même à aller se promener. Elle ne ressent plus que quelques faibles tiraillements dans les membres.
2 juillet. Le temps étant beau, la malade sort trois fois dans la journée, une demi-heure chaque fois, et s'en trouve bien. Elle a encore un air débilité et se fatigue vite. Le sommeil est profond et prolongé, l'appétit bon, les selles régulières. Le pouls toujours rapide ne descend guère au-dessous de 90.
On prescrit l'électricité. On emploie 8 éléments (Stœhrer), eu plaçant le pôle négatif au niveau de l'émergence du plexus brachial, sur les cotés de la colonne vertébrale, le pôle positif est promené sur le rachis et les membres. Yin de 'quinquina.
10 août. Après quatre séances d'électricité de 10 à 15 minutes chacune, la malade dit d'une façon bien positive que les tiraillements ont cessé dans les membres. Les forces augmentent visiblement. Exeat.
11 existe enfin une troisième forme dans laquelle la myélite est vraisemblablement primitive et la méningite secondaire ; en tout cas, le fait capital c'est la myélite. Il n'est pas nécessaire dans ces cas que celle-ci soit bornée à la circonférence, il suffit qu'elle atteigne la surface en un point quelconque. Nous savons que souvent les myélites graves se compliquent d'une méningite, laquelle peut rester localisée au siège de la myélite ou se propager dans tous les sens. Les symp tomes de cette méningite sont habituellement relégués au second plan ; mais parfois l'affection s'accuse nettement par de la douleur, de la raideur de la colonne vertébrale, des hyperesthésies, etc. Nous avons cru remarquer qu'en général ces cas permettent à leur tour un pronostic plus favorable que ceux de myélite primitive (centrale). Plus les symptômes de la méningite sont accusés, mieux ils rendent compte des troubles fonctionnels existants,- et mieux aussi on pourra prédire une issue favorable de la paralysie. Mais il n'est pas possible dans ces cas de préciser rigoureusement le degré de la myélite, ni par conséquent la marche que suivra l'affection.
Le traitement des deux premières formes est celui de la méningite aiguë ou subaiguë, et nous renvoyons le lecteur à ce qui a été dit à ce sujet (p. 319). Dans la troisième forme, les principales indications découlent de l'existence de la myélite dont le traitement a été exposé dans ce chapitre même (p. 288). Dans ces cas la méningite étant moins marquée, n'exige qu'un traitement symptomatique qui est facile à combiner avec celui de la myélite. L'iodure de potassium administré par intervalles donne surtout d'excellents résultats. Lorsqu'il y aura des douleurs vives, on aura recours aux narcotiques.
