CHAPITRE V

AFFECTIÛNS SPINALES SECONDAIRES. — PARAPLÉGIES SECONDAIRES

§ 1. Paralysies réflexes ou sympathiques (d'origine réflexe ou nerveuse): J. Affections spinales consécu. tives à des maladies de l'appareil urinaire; 2. AHeotions spinales consécutives à des maladies de l'appareil digestif; 3. Affections spinales consécutives à des maladies de l'utérus ; 4. Paralysies réflexes traumatiques; 5. Paralysies conséeutives à des névrites; 6. Paralysies a frigore.— Traitement des paralysies réflexes— g 2. Paralysies consécutives aux maladies aiguës : 1. Paralysies diphtéritiques; 2. Paralysies consécul ives au typhus, au choléra ; 3. l^aralysies consécutives aux exanthèmes aigus; 4. Paralysies consécutives aux inflammations intrathoraciques ; 5. Paralysies consécutives aux exanthèmes aigus; G. Paralysies liées à la grossesse et à l'état puerpéral. — Traitement dos paralysies consécutives aux maladies aiguës. — § 3. l'aralysies cousocutives aux maladies chroniques. — § ■'». Affections syphililiqiu'S de la moelle.

Dans ce chapitre, nous traiterons d'une série d'aflections qui n'atteignent le système nerveux que secondairement, et qui sont la conséquence de maladies antérieures : elles dérivent plus ou moins directement de ces dernières, et leur symptôme le plus ordinaire est une paralysie. Toutes ces affections peuvent revêtir des formes et offrir des degrés variables ; leur substratum anatomo-pathologique

SPÉG. ] PARALYSIES RÉFLEXES 511

semble lui aussi être très difterent suivant les cas. Il est à peu près certain ciu'on n'a pas affaire dans toutes les observations cà une maladie du parenchyme de la moelle ou au moins à une maladie accompagnée de lésions anatomiques, mais d'une façon ou d'une autre, la moelle entre si souvent en jeu dans ces circonstances qu'il est impossible de passer sous silence ces espèces morbides dans un traité didactique des maladies spinales. Pour ce groupe nous adopterons, par exception une division basée sur l'étiologie et non plus sur l'anatomie pathologique comme nous l'avons fait jusqu'ici. Ces maladies relèvent les unes de la mjélite 'd'autres de la méningite, d'autres enfin de la névrite, et une classification anatomique nous aurait conduit à scinder un groupe morbide homogène que l'usage a consacré depuis fort longtemps. Au contraire, l'étiologie constitue ici l'élément essentiel car c'est d'elle que découlent les notions fondamentales pour le diagnostic, le pronostic et le traitement. De plus, l'anatomie pathologique est encore incomplètement connue et serait incapable de nous fournir une base tout à fait solide.

La connaissance des paralysies secondaires ne remonte pas très loin. Ainsi Ollivier n'en parle pas explicitement, bien qu'il cite plusieurs observations de paraplégies consécutives à la fièvre thvphoïde, au choléra et à la dysenterie, et qu'il fasse mention des travaux de Stanley sur les paralysies réflexes ; mais à vrai dire il n'a pas nettement saisi la relation intime qui existe entre la maladie primitive et la paralysie consécutive. Nous devons dire cependant qu'on avait, avant Ollivier reconnu la parenté de certaines paralysies avec diverses maladies. '

Nous passerons en revue dans ce chapitre :

§ 1. Les paralysies réflexes ou sympathiques, c'est-à-dire d'origine réflexe ou nerveuse ; § 2. Les paralysies consécutives aux maladies aiguës; § 3. Les paralysies consécutives aux maladies chroniques; § 4. Les paralysies syphilitiques.

§ 1. Paralysies réflexes ou sympathiques. — ces paralysies ont été dési-nées sous

le nom de sympathiques par Whytt (1) et Procliaska (2) qui les rapportaient au grand svmpitliique (^). Toutefois, les observations de ces auteurs étaient restées sans écho et avaient été presque oubliées lorsque l'attention du monde médical fut de nouveau attirée de ce côté par Stanley et Graves. Ces deux auteurs avaient remarqué, presque en même temps, qu'à la suite de certaines affections viscérales il pouvait se développer des paralysies gi'aves, voire même mortelles et qu'à l'autopsie on trouvait alors la moelle épiniére intacte, tandis qu'il existait une lésion profonde d'un organe quelconque innervé jiar les nerfs périphériques ou par le erand sympathique. On ne fut pas tout d'abord frappé de la singularité etiologique de ces observaUons on voulut simplement y voir une démonstration de ce fait qu'il peut exister des paralysies "raves, aussi graves que celles de la myélite, sans que la moelle elle-même soit malade • la cause de la paralysie, disait-on, ne se trouve pas dans la moelle, celle-ci n'est atteinte que dans ses fonctions. A cette époque M. Hall venait de découvrir le pouvoir excito-moteur de 1 1 moelle et cette découverte récente avait servi de base à la théorie que nous venons de résumer. M. Hall lui-même l'avait en quelque sorte préparée : en effet dans son traité sur les maladies du système nerveux (M, il avait dit que les paralysies pouvaient, aussi bien que les convulsions, avoir une origine réflexe et il avait cité le cas d'un enfant qui avait été atteint de paralysie à la suite d'une érui)tiou dentaire. Mais ce furent les communications de Stanley (5) qui excitèrent le jilus vivement la curiosité. Cet auteur cita plusieurs ris de paraplégie dans lesquels à l'autopsie, on trouva la moelle parfaitement saine et les organes urinaires profondément altérés : c'est dans ces derniers, dit Stanley, que nous devons rechercher la cause de la paralysie et j1

(l)\Vhytt, Observations on Ihe nature^ cases and cure of Ihc dlsorders, nhich v:eie lommonhj cnlled nervoiix hypochondriac and hystérie, etc., Edinbury, 1765, trad. de l'anglais p.ir Lehègue de Preslc, Paris, 1767.

i (2) Prociiaska, Institution, physiologix humanœ^ vol. I et II, Windobonte, 1806.

(3) «Nervi enim mesenterii non taiituii) fum intestinis, stoinaclio, jocore nliisque visreribiis coinnninicnnt, sed etiain cum hnnboruin aliariimque parliuin nervis et consequentcr runi artuuni. » (M'illis).

{*) Marshall Hall, On tlie diaenscs and dernngrmcnts nf ihc ncrvous System, l.ondon, IS'il.

(5) E. Stanley, Mnl. cliirarg. Transactions, vol. XVII, 1S:?.3, p. 260. On llie irritation of Ihc spinal cord and its 7ierves in connexion uith diseuses ofthc hidneys.

512 AFFECTIONS SPINALES SECONDAIRES [pathol.

ajoute : « Les circonstances dans lesquelles nous avons observé ces néphrites concurremment avec des paraplégies ne permettent guère d'admettre que les symptômes aient été engendrés par la moelle. » Les observations de Stanley ne sont pas toutes également probantes, mais les observations V et VI ont une valeur démonstrative toute particulière. L'observation V a trait à un jeune homme de 22 ans qui, ayant arrêté un écoulement blennorrhagique au moyen d'injections, fut pris de rétention d'urine, de paralysie des sphincters et d'une paralysie incomplète des membres inférieurs : il avait de violentes douleurs au niveau de la 5° vertèbre lombaire, et quelque temps après, les membres abdominaux devinrent complètement paralysés et presque insensibles. A Vautopsie, on vit les reins volumineux, ramollis, renfermant] de petits foyers tout à fait purulents : le cerveau et la ixcelle semblaient parfaitement sains. L'observation VI concerne un jeune homme atteint de Oxcnnorrhagie et de phimosis, qui fut brusquement frappé de paraplégie : la motilité était'totalement abolie, la sensibilité presque complètement : il y avait eu un ou deux jours auparavant des douleurs lombaires. A Vautopsie, on trouva comme seule lésion une congestion de la moelle lombaire. Stanley cite encore, à l'appui de sa thèse, quatre observations de Hunt relatives à des affections rénales compliquées de paraplégie, et il rappelle ces maladies utérines avec lesquelles coexiste une paralysie telle que le malade ne peut quitter le lit.

Graves (') prétendit que, bien avant Stanley, il avait, dans deux leçons, rapporté des observations tendant à prouver qu'il ne fallait pas toujours rechercher la cause des paraplégies dans la moelle épinière : ce dont on ne s'est pas bien rendu compte jusqu'à présent, dit ce clinicien, c'est qu'une cause périphérique peut par réflexe occasionner une paralysie en un point fort éloigné : il y a dans ces cas une impression morbide péi-iphérique qui, le long des troncs nerveux, se propage jusqu'à la moelle. La plupart des observations dues à Gi-aves se rapportent à des affections inflammatoires ou autres du tube intestinal, particulièrement à des dysenteries et à des entéralgies. A ces faits. Graves en ajoute une série d'autres dans lesquels la pai'aplégie avait été occasionnée par l'impression du froid, et il termine en citant des paraplégies consécutives à des affections fébriles. — La théorie des paralysies réflexes a été importée en Allemagne par Henoch (2) dont le mémoire relatif à cette question fut couronné, et par IXomheTg (Lehrbuch der JServenhrankheiten. 1846). Ce dernier, d'accord avec le clinicien anglais, compte trois espèces de paralysies réflexes : 1) celles provenant d'une aff'ection du tube intestinal ; 2) celles dues à une affection des voies urinaires ; 3) celles occasionnées par une affection utérine. De nombreuses observations sont venues confirmer depuis cette triple étiologie qui, de nos jours, est universellement admise. Quant à la jjathogénie, elle a été l'objet de très vives discussions. La théorie réflexe ne reposait pas sur une assise physiologique bien soluie, et on accueillit avec empressement la découverte de Comhaire (^) qui, en extirpant les reins à des chiens, remarqua qu'il se produisait toujours une faiblesse notable du membre inférieur du côté où avait porté l'opération. Mais la critique ne fut pas longue à se réveiller. Hasse et Valentiner objectèrent que les raisons physiologiques invoquées en faveur de la théorie des paralysies réflexes étaient parfaitement insufrisantés, que les observations de Comhaire ne prouvaient absolument rien et que si les chiens opérés avaient présenté de la faiblesse dans un membre, c'était simplement parce qu'on leur avait coupé les muscles du côté correspondant. En 1856, Leroy d'Etiolles reprit les expériences de Comhaire et arriva à des résultats tout différents : dans six cas, il irrita les reins par des injections, des caustiques, etc., et ne réussit jamais à provoquer une paraplégie. La théorie ne pouvait donc se maintenir que s'il était bien prouvé que, dans les cas observés chez l'homme, la moelle était constamment reconnue saine dans toute son étendue; mais cette observation n'était pas aisée à fournir, étant donnée l'insuffisance des méthodes d'alors pour l'examen iiistologique de la moelle. Aussi Romberg dit-il, dans la 3° édition de son livre déjà cité, que la théorie des paralysies réflexes n'est pas complètement démontrée, que les paralysies dysenteritiques rentrent dans la catégorie de celles d'origine diphtéritique, et que celles consécutives à des affections utérines doivent être rangées dans la classe des paralysies hystériques. Mais que deviennent alors celles qui succèdent à des afi'ections de la vessie et des reins ? — Tout eu perdant en Romberg un de ses défenseurs les plus autorisés, la théorie des paralysies réflexes n'a pourtant jamais été complètement abandonnée, et les découvertes physiologiques de ces derniers temps sont même venues plaider en sa faveur. En effet, on apprit à connaître les phénomènes d'arrêt d'origine cérébrale et spinale et l'on reconnut qu'une vive irritation portant sur un nerf périphérique peut entraver, autant dire paralyser, transitoirement le fonctionnement norn]al, tant moteur que sensitif, de la moelle (voy. p. 40). Lewisson (i) institua des expériences uniquement dans le but d'en résoudre les problèmes cliniques. Il démontra qu'iuie forte excitation des viscères était capable

{i) Graves, London med, et surg., J. 1832, novembre. — A System ofclinicnl medicine, London 1S43, article Parajilégie, p. 390. traduit par Jaccoud, Paris, 1862.

(2) llenocli, Vergleichcndc Pniholof/ie der BcxceijungsnervcnhfanhiK itea d< r Mrnscheii und der Ilaustli/iere. Mémoire couronné, P<erliii, 1845.

(3) Comhaire, Sar l'extirpation dex reins, Paris, ISiO.

(4) Lewisson, Vrhey Hrmnnmg dey Thàtigkeit der motorifchcn Nerve.ncentren du^ch Reiiung Sensible)' yervcn (iMibois-Reymoiid ui:d Rniclierl's Arc/iiv fur Annlomic, p. 255-2GG.)

si'Éc] PARALYSIES RÉFLEXES 513

d'arrêter momentanément le fonctionnement normal de la moelle. Il remarqua, en tirant les reins hors de la plaie, et, en les comprimant fortement entre les doigts, qu'on déterminait dans les pattes de derrière une paralysie complète avec abolition du pouvoir réflexe : ces phénomènes persistaient tant que durait la compression et ordinairement même un peu plus longtemps. Pendant le même temps, le sciatique était pnvé de son excitabilité électrique. Lewisson parvint également à déterminer une paraplégie complète transitoire en contusionnant soit l'utérus, soit une anse intestinale sur une longueur de 0'",04, soit la vessie. La paralysie cessait toujours brusquement, et à l'autopsie la moelle était constamment reconnue saine. Lewisson, se basant sur ces expériences, dit que la théorie des paralysies réflexes est parfaitement justifiée, et en cela nous ne pouvons l'aire autrement que d'être de son avis. Mais si nous venons à comparer les paralysies qu'il produisait artificiellement avec celles qui ont été décrites par Stanley, Graves et Romberg, nous saisissons à première vue de grandes différences. D'un côté, nous voyons une vive irritation périphérique|provoquer une paraplégie instantanée qui dure aussi lono^temps que l'irritation et cesse avec elle; de l'autre, nous trouvons des affections généralement anciennes dont la période d'excitation est passée ou à peu prés, et qui conduisent lentement à des paralysies qui, une fois créées, subsistent de leur pi-opre chef et indépendamment de l'affection originelle. La différence est telle qu'il devient impossible d'invoquer les expériences de Lewisson pour expliquer les formes habituelles des paralysies dites réflexes. Toutefois il existe certaines observations où l'analogie est plus complète et dont on peut dire vraiment qu'elles ont trait à des paralysies réflexes dans le sens physiologique de ce mot. Lorsque, par exemple, à la suite d'un déplacement de la matrice, il se produit une paraplégie qui cesse aussitôt après la réduction, ou lorsque dans une entéralgie il survient de la faiblesse et du tremblement dans les membres inférieurs, au point que le malade peut à peine se tenir debout et qu'en trois jours toute faiblesse a disparu, il est bien permis d'admettre avec Lewisson qu'il s'agit dans ces cas de paralysies d'origine réflexe.

Les critiques soulevées contre la théorie réflexe conduisirent à d'autres théories qui toutes se basent sur cette hypothèse que la paralysie est dans tous ces cas purement fonctionnelle et ne repose sur aucune lésion spinale : nommons entre autres la théorie de Brown-Séquard et celle de Jaccoud.

La théorie de Brown-Sèquard (*) n'est, à proprement parler, qu'une modification de la théorie réflexe : elle place la cause de la paralysie dans les vaisseaux sanguins. L'auteur se base sur des recherches expérin?entaies faites en 1856 : il avait remarqué qu'en irritant soit un organe, soit un nerf périphérique, il se produisait une contraction des vaisseaux dans la moelle ou dans les muscles des membres, et il s'était cru en droit de conclure que c'était là la véritable cause des troubles observés. Depuis on a vu bien souvent la contraction des vaisseaux, notamment des artères, à la suits d'irritations périphériques, et on a reconnu que ce phénomène était banal et fugace. Mais en admettant même qu'il puisse se i)roduire ainsi une paralysie ou au moins une faiblesse paralytique, on n'expliquerait jamais de cette façon que les seules paralysies très éphémères, analogues à celles que Lewisson obtenait dans ses expéi'iences, et nous avons démontré que les expériences de Lewisson sont insuffisantes pour rendre compte de tous les faits cliniques. Nous ne trouvons cependant rien d'impossible à ce que les paralysies qui surgissent brusquement à la suite de fortes coliques ou de fortes diarrhées et qui disparaissent aussi rapidement quelles sont venues, puissent être rapjiortees à une contraction spasmodique des vaisseaux. Mais les paralysies graves et de longue durée ne peuvent, pas plus que l'atrophie musculaire, Hre attribuées à une contraction musculaire.

La théorie de l'épuisement due à Jaccoud (2) a encore eu moins de succès que la précédentes. D'après son auteur, l'irritation provenant de la vessie, de l'utérus ou de l'intestin enflamme mirait par épuiser, par fatiguer le centre d'innervation situé dans la moelle et par le paralyser l'une façon persistante. La physiologie ne fournit d'autre argument en faveur de celte explication, jue les phénomènes d'arrêt dont nous avons déjà parlé.

Ce qui a fait la fortune de la théorie réflexe, c'est qu'on l'egardait comme parfaitement dé» nontréc l'absence de toute lésion dans la moelle épiniere ; on fut des lors conduit à placer la ;ause de la paralysie dans d'autres organes et les observations de Stanley semblèrent fournir a vérification rigoureuse de cette hypothèse. Mais on ne tarda pas à s'apeixevoir que cette soilisant intégrité de la moelle n'était rien moins que démontrée; chaque jour amenait un nouvel ixemi)le d'une moelle qu'on avait crue saine à l'œil nu et qu'on trouvait au microscope profonde- Tient altérée; on apprenait à reconnaître l'insuffisance de lexamen microscopique :et bientôt on ublia des observations de paralysies réflexes, peu nombreuses il est vrai, dans lesquelles la noelle avait été démontrée malade. Les premières sont dues à W. Gull, qui s'en servit (3) pour

(1) Brown-Séquard, Lrçons sur le dUKjnostic et le truilnncnt tlex 'prhfrpnles formes de pnyalt/sic des nemlnes inférieur.--, traduites de r.ingiais par Richard Gordon, Paris, 1S65.

(2) Jaccoud, Les p'iroplégies et Vntaxie du mouvement, Paris, 1864, p. 353. Vovez Théorie de l'épuietncnt.

(■1) W. Gull, Med.chir. Tynnsactiotis, 1856, v. XXXIX et On paralysie of llie lovcer exlrcmitiesconse

luent upon diseases ofthe bladder and kidaeys (Ony's H<><p. Reports, 18)1, third série, v. VII, p, 313.)

LtYDiiN. Moelle cinniere. 33

514 AFFECTIONS SPINALES SECONDAIRES [pathol.

réfuter la théorie des paralysies réflexes (M; voici ces raisons : d'après lui la paralysie consécutive à des affections vésicales (paraplégie urinaire) se montre presque exclusivement chez l'homme, à peu prés jamais chez la femme ai chez l'enfant; elle ne se manifeste que lorsque les maladies delà vessie ou les rétrécissements uréthi'aux ont déjà plusieurs années de durée, par conséquent à une époque où la sensibilité des nerfs de la muqueuse doit être considérablement émoussée. W. Gull croit que l'inflammation des voies urinaires se propage par continuité jusqu'à la moelle, et cette propagation se trouve favorisée chez l'homme par la complication anatomique des organes génito-urinaires, et il cite à l'appui l'observation d'une paraplégie mortelle consécutive à une blennorrhagie avec syphilis : la moelle semblait saine à l'œil nu, mais le micros, cope décela une dégénérescence graisseuse de la substance médullaire située au-dessous de la G^-' paire dorsale. On ne possède jusqu'à présent que très peu d'observations analogues. Si nous exceptons une observation de Kussmaul (-) dans laquelle on a trouvé une dégénérescence graisseuse d'une partie des tubes nerveux des deux sciatiques, il n'en existe à notre connaissance que deux que nous avons relatées dans notre travail sur les paraplégies urinaires (3). Toutes deux ont trait à des maladies de la vessies : chez l'un des malades latfection vésicale avait succédé à un rétrécissement ancien de l'urèthre. elle fut suivie de symptômes paralytiques graves lesquels semblaient dériver d'une affection commençante de la portion supérieure de la moelle lombaire; l'autopsie révéla dans le= deux cas lui ramollissement très intense et très étendu delà moelle, et même dans l'un des deux il existait des foyers d'encéphalite ; la myéille prenait son point de départ au lieu d'émergence des nerfs vésécaux, ce qui fit jirsumer que le processus inflammatoire avait cheminé le long des nerfs depuis la vessie jusqu'à la moelle, mais la preuve matérielle de celte propagation n'a pas pu être fournie. Une thèse semblable avait déjà été soutenue antérieurement par R. Remak (■!) qui, s'appuyant moins sur des recherches anatomo-pathologiques que sur l'analyse d'observations cliniques, avait depuis longtemps émis l'opinion que bien des paralysies auxquelles on attribuait une origine spinale provenaient d'une aff'ection le plus souvent inflammatoire des gros troncs nerveux. D'après lui la majeure partie des cas rapportés par Leroy d'Etiolles seraient passibles de cette exjilication, Il prétendait aussi que les paralysies graves qui s'accompagnent de j)aralysie de la vessie avec néphrite consécutive sont dues à ime névrite lombo-sacrée et guérissent par l'emploi du courant continu. D'après lui, cette névrite aurait son point de départ dans les nerfs lombaires et sacrés, s'étendrait de là jusqu' aux nerfs plantaires et occasionnerait de violentes douleurs, parfois même de l'œdème. Il pensait en outre que les paraplégies compliquées de paralysie de la vessie et du rectum pouvaient tenir à une myélite combinée avec une névrite.

Dans notre travail sur les paraplégies urinaires, ainsi que dans notre mémoire sur les paralysies réflexes, nous avons adopté la manière de voir de Remak, et la raison que nous en avons donnée, c'est que la myélite a d'ordinaire son point de départ à la partie supérieure du renflement lombaire, c'est-à-dire au point d'émergence des nerfs vésicaux.

Mais les aff'ections de la vessie ne sont pas les seules qui conduisent à des maladies spinales, et on doit se demander si les autres se propagent à la moelle en suivant la même voie et s'y répercutent toujours sous forme de myélite. Nous savons que les affections utérines et intestin?les sont capables de donner naissance à des paraplégies et dans notre mémoire ci-dessus mentionné nous avons cherché à démontrer qu'il s'agit aussi dans ces cas d'una propagation de l'inflammation à la moelle par voie de névrite. Mais ici les manifestations sont loin d'être aussi sérieuses que dans les paraplégies urinaires, lesquelles, comme nous l'avons vu, peuvent conduire à la mort par une myélite et une myélomeningite intenses ; l'on peut dire, au contraire, que dans les aff'ections utérines ou intestinales les cas de paralysies graves constitueni l'exception ; le plus souvent il ne se produit que des symptômes d'excitation qui sont très étendu?, mais qui ont une marche bénigne et ne donnent jamais l'occasion de pratiquer des autopsies. Dans notre mémoire, nous avons rapporté à la méningite, ou plutôt à la pachynié ningite, les accidents spinaux occasionnés par une dysenterie. En parlant de la pachyméningit( | chronique (p. 591), nous avons chei'ché à prouver, en nous basant sur des observations cliniques

(1) On peut dire que la théorie anatomique est de beau<'oupla plus ancienne et qu'elle n'a été que nio nientauûment éclipsée parla théorie réflexe. Dès 178 \ Troja s'exprimait ainsi : « Uiio forte inflammation de reins peut se propager aux nerfs de rorgane et gagner par là la moelle épinière, et on a vu, dans ce cas, les extrémités inférieures devenir paralysées de la sensibilité et du mouvement, et la mort s'en suivre. » Graves était également favorable à l'idée d'une propagation par continuité.

{2) Kussmaul, Wàrlz, mnd. Zeitsclirift, Band IV, p. 5G-t)3.

(3) Leyden, De pavoplegiis urinariis, Kiînigsberg, 1865.

(•i)R. Kemak. Vrbi'r die rlurcli Neuritis bediivjlen Luhmungea, NeuraUjien utid Krumpfc. Allp med. Centralztg, 1800, 12, et Œsterr. Zeitschr. f. praM. Heilkunde, 1860; 15 et 48. — Ueher J'arap/ei/i uro-geiiitalis, med, Centr'ilztg, 1860, 21. — On trouvera des détails plus circonstanciés sur l'histoire d la névrite dans les deux incuioires de Tiesler, Ucbcr Neuritis, Konigsberg, 1860, et de R. Klenuu, L'cbr yeuritis mi'jf'iii^, Strasbourg, 1874.

['■>) R. Volkman;), Sammlung kUiiisrlicy Vorlràjr, u" 2, 1S7Û. Ueber !\e/l(\vldhmunga,i.

»PKc.l PARALYSIES RELEXES 515

que des inflammations chroniques de la région abdominale, entre autres celles du petit bassin de même que les inflammations intra-thoraciques, notamment la pleurite et la péripleurite, et enfin les névrites chroniques peuvent se propager à la moelle et déterminer la péripachvméningite chronique.

Cette manière de voir avait besoin d'être contrôlée par des recherches expérimentales. Tiesler institua, en 1869, de nombreuses expériences et put, dans un cas, constater la propagation directe de la névrite à la moelle épiniére. 11 avait produit chez un chien une névrite artificielle du sciatique, l'animal fut paraplégie et mourut bientôt après. A l'autopsie, on trouva dans la moelle, au point d'émergence du plexus sacré un foyer purulent qui occupait toute l'épaisseur de la moelle, sur une étendue de O'",008 et qui contenait une grande quantité de corps granuleux et de globules de jius. Peu de temps après, le D' Feinberg (') (de Kowno), publia d'autres expériences tout aussi concluantes : sur des lapins, en cautérisant le scialique avec de la potasse caustique, il déterminait une névrite qui s'étendait presque toujours à la moelle : dans dix cas il put constater une inflammation bien manifeste, parfois très étendue, occupaat surtout la substance grise de la moelle : une fois elle se prolongeait jusqu'à la moelle allongée. Le principal caractère de ces myélites, était la diminution de consistance de li substance médullaire. Mentionnons enfin la dissertation inaugurale du D'Klemm (Strasbourg-, 1874» dont les recherches se rapprochent le plus de ce qu'il nous est donné d'observer chez l'homme. L'auteur déterminait de la névrite sur des lapins, en injectant une solution arsenicale sous le névriléme du sciatique, et il observait régulièrement une névrite ascendante et descendante à foyers disséminés et caractérisée par une hypérémie avec gonflement du névriléme : l'inflammation gagnait le canal rachidien et de préférence le tissu conjonctif situé en dehors de la dure-mère (péripachyméningite) : cette inflammation était plus ou moins intense et plus ou moins étendue ; dans quelques cas, elle envahissait toute la longueur du rachis et une fois même elle pénétrait dans la boîte crânienne ; elle consistait en une infiltration hémorrhagique sanieuse, avec déeénérescence graisseuse, dépôts de fibrine et de pus. Mais ce n'était pas tout : la névrite ne s'arrêtait pas au rachis, elle gagnait soit le membre inférieur du coté opposé, soit le membre supérieur du même côté (névrite sympathique). Rarement le tissu de la moelle était atteint. Ces recherches confirment et complètent en bien des points les observations prises sur l'homme. Désormais la névrite ascendante, descendante, disséminée, sympathique ainsi que la possibilité de l'extension de l'inflammation à l'axe rachidien sont des faits démontrés. De plus, on voit que la péripachyméningite, plus rarement la myélite ou la myéloméningite sont les formes que revêt cette inflammation spinale.

Reste la question de savoir .si l'inflammation est capable de s'étendre jusqu'au cerveau ou à ses enveloppes : ici encore les expériences de Klemm, tout aussi bien que les observations faites sur l'homme permettent de répondre par l'affirmative. Dans une des expériences de Feinberg, la myélite s'était propagée jusqu'à la moelle allongée; dans deni expériences de Klemm, l'inflammation s'étendait une fois depuis le sciatique, une fois depuis le nerf brachial, jusque dans la cavité crânienne : la dure-mère cérébrale était fortement hyperemiée dans sa partie convexe et présentait de nombreux points ecchymotiques a sa base; quant à la pie-mère, elle était jaunâtre et légèrement trouble. En ce qui concerne l'homme, notre seconde observation de paraplégie urinaire offre un exemple de propagation de la myélite à la substance cérébrale, et de plus la possibilité de cette propagation est démontrée par la clinique. On admet généralement comme un fait assez commun que la névrite propagée gagne quelquefois le système cérébro-spinal, car il peut survenir de la douleur de tête (nerf occipital), des douleurs à la face, de l'insomnie, de Tépilepsie et de l'excitation psychique. Chose plus curieuse! on voit même des cas où une névrite périphérique occasionne des lésions cérébi-ales sans avoir passé par la moelle : on ne trouve pas dans la littérature médicale de faits de ce genre (-), mais nous avons eu occasion d'en observer quatre où nous avons pu, avec beaucoup de vi-aisemblance, expliquer de cette façon les lésions du cerveau. Nous nous contenterons d'en citer un seul, à propos des paralysies réflexes d'origine traumatique ; on y verra une preuve (clinique et non anatomique, car le midade vit encore) de ce genre de ))roj)agation ; il s'agit d'une névrite traumatique à la suite d'une plaie par arme à feu ; le sujet présenta d'abord de la faiblesse et de l'atrophie de la jambe et finit par être atteint d'un:i hémiparésie de tout le côté correspondant (V. p 525.)

j. Paralysies et affectionn spinales consécutives à des maladies de l'appareil urinaire. — On a pu voir par ce que nous venons de dire que de toutes les

11) I'einl)erg (de Kovno) Vehcy Rc/le:cUïlimungeti (Berl. klin. WoClienschrifi, ISTl, W ii).

(2) Il nous semble néanmoins qu'on n déjà observé qm^lques i^as semblables. Martinet, Hihniplégie pir ii/f>cUoti dt^s HTfs pèripliérit/uen (Arch. gên. de «leVi.^ 18i3. décembre). — Lallemand a aussi publié Un cas de névrite du plexus bra-.-hial qui s'est étendue de bas en haut et a oi-o.isionné une encéphalite. Compartï aussi Pellegrino Lévi, (Arch. ge.i. de méil., 1^GS).

516 APTECTJOXS SPINALES 8EC0NI>A!RES [pathol.

paralysies secondaires, celles qui surviennent à la suite d'affections des voies urinaires sont les plus fréquentes et les mieux démontrées.

Dans cette catégorie rentrent d'abord les observations bien nettes de Stanley et un grand nombre d'autres publiées depuis. Les faits les plus probants sont ceux où une affection des voies urinaires telle que rétrécissement, blennorrhagie, calculs, s'est compliquée ultérieurement de paraplégie : les exemples de ce genre sont assez nombreux et c'est sur eux qu'on s'est basé chaque fois qu'on a voulu démontrer l'existence des affections spinales secondaires. Les symptômes spinaux pas plus que la partie de l'appareil urinaire qui leur donne naissance, ne sont toujours les mêmes.

1). — Les exemples authentiques de paralysies consécutives à des maladies des j-eins sont les plus rares ; elles ont surtout été peu communes dans ces derniers temps. Parmi les observations de Stanley i'^' nous devons rejeter celles où il existait un ramollissement des reins avec de petits foyers purulents, car il e.st plus que probable qu'il s'agissait alors de ces néphrocystites qui se développent à la suite des paraplégies graves : il est vrai de dire que la moelle paraissait saine, du moins à l'œil nu; mais nous savons de reste que l'examen microscopique est loin d'être suffisant et qu'une myélite même grave peut être méconnue, quand on n'emploie pas le microscope. Aussi, toutes les anciennes observations n'ayant pas pour base un examen microscopique convenable n'ont aucun caractère démonstratif; nous citerons cependant les plus remarquables d'entre elles. Dés 1873, Troja avait avancé qu'une néphrite intense pouvait se propager à la moelle et occasionner des paraplégies mortelles. Tout récemment, le D"' Herrmann (de Pfangstadt) (^' a cité des faits semblables et, d'après lui, il s'agirait d'affections spinales consécutives à des maladies des reins.

Le premier cas a trait à une petite fille de 9 ans prise brusquement de vives douleurs avec gonflement dans un genou : l'autre ^fenou et les deux cous-de-pieds étaient aussi douloureux par moments: il y avait de la sensibilité de la colonne lombaire et la marche était impossible à cause des douleurs. Les urines étaient abondantes et contenaient de l'albumine et des cylindres épithéliaux. Les accidents spinaux persistèrent une fois la néphrite guérie, mais disparurent à leur tour, grâce à l'emploi du courant continu. — Le second cas qui concerne un jeune paysan de 17 ans ressemble au précédent. — Quant au troisième, il est plus concluant: c'est l'histoire d'un enfant de la campagne, âgé de 13 ans qui depuis six semaines, à la suite d'un refroidissement, était atteint d'une légère paralysie faciale avec hyperesthesie généralisée et douleurs au niveau de la 1'° vertébi'e loniiiaire. Le malade était obligé de garder le lit et il lui était impossible de S3 dresser sur ses jambes. L'urine était jumenteuse et contenait des cyhndres épithéliaux et des cristaux d'acide urique avec de l'albumine en quantité. Le bras droit resta paralysé durant un certain temps. Ce malade guérit également au bout de plusieurs semaines de sa néphrite, et dans la suite les accidents nerveux dispai'urent sous l'influence du courant continu ('^l.

Les symptômes spinaux ont-ils véritablement été engendrés dans ces divers cas par la néphrite, ou bien cette dernière n'a-t-elle été elle-même que la conséquence d'une affection nerveuse rhumatismale primitive (névrite avec pachyméningite)? Cette dernière hypothèse est peut-être bien la vraie, étant donné le peu d'intensité de la néphrite et la marche aiguë de la maladie. Il se pourrait que dans la dernière il y ait eu une pyélonéphrite due à un dépôt d'acide urique, et il est permis de la rapprocher de celle de Lcrny d'Etiolles, où il existait à la fois des calculs né-

(1) Edw. Stanley, On irritation of Iha spinal Covl awi ils ycrveiin conncr.ioii xcith Diseasc inlhi KiOiiey (Mcdico-clnrurgical lr:uina/ non", \.o\\([oi\^ \o\. X\'III, parti, p. S60, ot Arc/i. yen. de mèd. S' Série, t. V, p. 95.)

(2) Herrmann (de l'flungsladl) />'-it?sc/(p.v Arck. f. klia. Medicin, 1S74, Band XV, p. 101-110. (■i) Voyc-ï aussi A. Laveran, Obscrvalioa de myélite centrale xubaiguë conii/lii/uee de nephrocystile e

d'infection, purulente, — R'-morqa'-f! nur les paralysi'S dites ré/lrxiH (Arch. de ■physiol., %' Série t. 11, 1S75, p. 807-878.

SPÉC] PARALYSIES RÉFLt.XES 517

phrétiques et vésicaux et où il j avait une paraplégie secondaire. Le D"" Karmin de Teplitz rapporte également l'histoire d'une paraplégie rénale consécutive à une pvélite calculeuse qui fut guérie par l'emploi des eaux de Teplitz.

2) Les affections de la vessie fournissent les observations les plus nombreuses et les plus incontestées de paralysies secondaires. Le point de départ des accidents a été le plus souvent une cystite du col d'origine blennorrhagique : les obs. Vet YI de Stanley appartiennent à cette catégorie, et sur les 41 cas de Leroy d'Etiolles. 5 reconnaissent comme cause une uréthrite propagée au col vésical Nous pouvons aussi citer un cas de G. Hirsch'') relatif à un commis de magasin âo-é de 31 ans qui, à la suite d'une uréthrite chronique rebelle, avait éprouvé de la douleur et de la raideur dans les reins et de la faiblesse dans les jambes : des sangsues, de l'eau de Wildbad et des emplâtres émétisés appliqués à la région sacrée firent justice de ces accidents. — Nous pouvons également ranger ici les paralysies consécutives à un rétrécissement uréthral, dont Leroy d'Etiolles rapporte un exemple et dont nous -même avons relaté un cas tj^pe dans notre travail sur les paraplégies urinaires. Cette observation est reproduite ci-dessus à propos de la myélite généralisée (p. 474).

Des cystiten et particulièrement des cystites du col, d'origine non blennorrhagique peuvent également être suivies de paralysie; nous n'avons qu'à citer la cystite cantharidienne : les vétérinaires ont remarqué depuis longtemps que les chevaux auxquels on fait des frictions avec des pommades cantharidiennes trop concentrées, deviennent faibles des jambes et s'abattent. Brodie a cité un exemple de ce genre chez l'homme : un vieillard de 63 ans qui avait avalé par inadvertence un Uniment contenant de la teinture de cantharides fut pris bientôt d'ischurie et de paraplégie : au bout de quatre ans, cette dernière s'était suffisamment améliorée pour que le malade pût marcher avec des béquilles, mais elle était loin d'être guérie. — Les accidents cependant peuvent aussi être causés par des calculs vésicaux, témoins notre troisième observation et deux cas de Leroy d'Etiolles <*>. Les calculs cependant amènent plus ordinairement des douleurs au sacrum et des douleurs irradiées dans les jambes. — La cystite primitive ne semble pas être une cause bien fréquente de paraplégie; nous en avons publié un exemple et parmi les observations de Stanley il en est quelques -unes qui pourraient être rapportées à cette étiologie.

3) Les affections de la prostate qui touchent de si près à celles du col de la vessie peuvent aussi être cause de paraplégie. Les inflammations aiguës ou chroniques, l'hypertrophie, les abcès de la prostate se compliquent volontiers de douleurs névralgiques et de paraplégie dans les deux jambes. Le célèbre chirurgien Sanson était atteint d'hypertrophie de la prostate et de la vessie ainsi que de rétention d'urine et il devint paraplégie dans la suite. L'autopsie pratiquée par Rayer, Gruveilhier et Ghomel ne révéla aucune altération de la moelle. Leroy d'Etiolles cite l'histoire d'un malade qui était allé consulter Rayer, Magendie et d'autres maîtres pour une hypertrophie de la prostate et qui plus tard fut atteint de paraplégie : on reconnut la présence d'un abcès qui fut ouvert et lorsque la suppuration fut tarie, la paralysie diminua et guérit rapidement. Des cas analogues ont été rapportés par Givlale. Du reste, tout le monde sait qu'il n'est pas rare d'observer de la faiblesse et de la paralysie des membres inférieurs à la suite de prostatite.

4) Maladies des organes génitaux de Vhomme. Nous avons déjà mentionné la blennorrhagie, l'uréthrite chronique et les rétrécissements comme pouvant

(1) Hirsch, Klinischc Fragmente, Kbnigsberg', 1* Abllieilur.g.

(i) Voy. aussi Morgan, Cal'^^ilun in the blnrider with reftex-Parnple;iie. Amélioration 5ipri'"> l'opi^ration Med. Press, ami Circul . 9 décembre 1S6>').

518 AFFECTIONS SPINALES SECONDAIRES [pathol.

être le point de départ de paralysies : la tunique vaginale, lorsqu'elle est enflammée, est quelquefois aussi, mais rarement cause de paralysie : c'est ce qu'il nous a été donné d'observer une fois en compagnie de M. le D'' Basler d'Offenbourg.

M. H. âgé de 69 ans était atteint depuis plusieurs années d'une hydrocéle à droite. A la fin de Tannée 1872, il l'ut opéré trois fois par l'électropuncture mais la maladie ne lut qu'améliorée sans être guérie. En janvier 1873, deux jours après la dernière ponction, il ressentit, dit-il , comme une déchirure dans le scrotum lequel se mit à gonfler et acquit le volume d'une tète d'enfant, en même temps il eut un frisson et un peu de fièvre. Deux jours après on constata un point fluctuant qui fut incisé. Dix jours plus tard nouveau gonflement et nouveau frisson, le pus cette fois se fit spontanément jour dehors. Comme il s'écoulait mal on réunit les deux petites fistules par une incision de 3 centimètres de longueur. On pratiqua des injections phéniquées et la guérison s'effectua dans l'espace de quatre semaines.

Pendant l'été de 1873, H. alla passer plusieurs semaines à Badenweiler pour se distraire et vers cette époque il commença à ressentir, au point d'émergence du nerf crural droit, une légère douleur qui venait et disparaissait; il éprouvait également de temps à autre dans le cou-de-pied droit quelques douleurs qu'il attrilniait à une foulure. En janvier 1874, il ressentit à la région sacrée des douleurs qui devinrent plus intenses en février. A dater de ce moment elles changèrent de place presque journedement; tantôt elles occupaient l'aine droite, tantôt l'aine gauche, puis le sacrum, puis l'un ou l'autre des sciatiques. Elles occupaient également la cuisse jusqu'au o-enou. L'électricité, les vésicatoires, les frictions, les bains, les laxatifs, tout fut essayé et resta sans etfet. Les douleurs augmentèrent au point de devenir intolérables par instants, les injections morphinées seules réussissaient à les calmer un peu. Peu à peu les mouvements devinrent plus difficiles dans la jambe droite puis dans la gauche ; il y avait dans ces parties une vive hypéresthésie musculaire et le moindre mouvement arrachait des cris au malade. La jambe droite diminua notablement de volume. Au mois de mai apparurent par instants des douleurs dans les nerfs intercostaux inférieurs.

Du 5 juin 1874 au 3 juillet suivant, le malade rit un séjour à Wildbad et usa largement des injections hypodermiques, les douleurs étant devenues atroces. La faiblesse des jambes allait croissant et l'état du malade en s'aggravait de jour en jour ; il ne pouvait pas se dresser debout et parvenait à peme à remuer les jambes dans le lit ; la gauche tout en étant très faible l'était encore moins que la droite. Les muscles de la cuisse droite s'atrophièrent considérablement, ceux de la jambe un peu moins; à gauche il n'y avait pas d'atrophie bien appréciable. Le malade mourut au mois d'août 1874 au milieu de symptômes urémiques tels que vomissements, délire, coma, dus à l'atrophie rénale. L'autopsie ne i)ut être faite (*).

Si nous analysons tous les cas que nous venons de passer en revue, nous trouvons que le point de départ habituel sinon constant de la paralysie, est une affection du col vésical, que cette affection soit produite par de la blennorrhagie, des rétrécissements, de l'ischurie ou bien par des maladies de la prostate ou des calculs vésicaux.La simple inspection des dispositions anatomiques delà région nous apprend que c'est par cette voie que l'inflammation se propage le plus facilement au tissu cellulaire du bassin et aux nerfs : dans les reins cette propagation trouverait des dispositions éminemment moins favorables. On s'explique ainsi pourquoi le plus grand nombre de ces paraplégies secondaires surviennent chez l'homme, grâce à la complication de structure du col vésical. Pour notre compte, nous n'en avons trouvé aucun cas chez la femme ni chez l'enfant ; cependant Gull en cite quelques exemples, mais ces faits sont exceptionnels.

Le mode de début et les symptômes spéciaux ne sont pas toujours très carac-

(1) Lp professeur Liicke a vu deux cas semblables sur lesquels il a bien voulu nous communiquer les renseignements suivants :

I. — M. F., de Berne, âgé de 30 ans, souffrait de douleurs lombaires, de légères douleurs irradiées dans les deux extrémités et d'un commencement d'incertitude de la marche. Il était porteur d'une hydrocéle droite dont la paroi était très épaissie et qui était douloureuse spontanément et à la pression. On incisa la vaginale, et la guérison fut obtenue par suppuration. Les symptômes spinaux disparurent et F. fut complètement guéri.

H. — .M. G., d'Aarau, âgé de 39 ans, vint me consulter en 1S6S pour une incertitude de la marche qu'il ressentait depuis quelque temps, et pour des douleurs qui, remontant le long du cordon spermatique gauche, s'irradiaient de là dans les deux membres inférieurs. On trouva à gauche une hydrocéle assez fortement tendue qui était légèrement douloureuse à la pression. Le malade ne put se décider à subir une opération; je le vis plusieurs mois après, toujours dans le même état, toutefois il lui était pofîjible de vaquer à ses occupations. .Te l'ai perdu de vue depuis.

^vv.c.j PARALYSIES RÉFLEXES ôli)

téristiqucs, et le diar/nostic reste souvent hésitant. Tout ce que l'on peut dire, c'est qu'il n'y a jamais une paralysie réflexe pure dans le sens que lui attribue Lewisson, et que bien des cas décrits sous ce titre ne sont autre chose que des exemples de myélite. Dans les observations où l'on note des douleurs vives au sacrum et dans les jambes, il est permis de penser qu'il s'agit d'une névrite (Stanley, Remak) simple ou compliquée de méningite rachidienne. Quant aux atrophies musculaires, elles n'ont été vues que dans l'hydrocèle, et il est difficile de dire si elles étaient le fait d'une névrite ou d'une myélite.

Nous croyons pouvoir nous dispenser de décrire tous les symptômes, car ces derniers varient suivant la nature et le stade du processus secondaire ; du reste ils ne présentent rien de particulier et ils appartiennent tantôt à la névrite, tantôt à la pachj'méningite, tantôt à la myélite ou à la myélo-méningite, et on en trouvera la description à propos de chacune de ces maladies. Nous savons bien que GuU et Brown-Séquard ont voulu tracer une symptomatologie spéciale pour les paralysies secondaires, mais nous n'adoptons leurs conclusions qu'avec bien des restrictions : tout ce qu'il y a de spécial, suivant nous, c'est la préexistence d'une affection vésicale, quant aux symptômes ils sont identiquement les mêmes que dans les cas où les lésions nerveuses proviennent d'autres causes.

La marche, la durée et l'intensité des paralysies secondaires sont très variables : tantôt les accidents nerveux sont précoces, suivent de près le début de l'affection vésicale et marchent rapidement, c'est-à-dire qu'en très peu de jours après des prodromes insignifiants, ils acquièrent une grande intensité; tantôt ils n'apparaissent qu'à une période avancée de l'afïection vésicale, et évoluent lentement^ graduellement et avec des rémissions. D'une manière générale la névrite et la pachyméningite impliquent une marche traînante; la myélite au contraire, surtout lorsqu'elle est intense, apparaît rapidement, parfois presque instantanément. Quant à la marche ultérieure des accidents, elle dépend de la gravité des lésions nerveuses secondaires. Dans les cas très graves seulement la maladie a une issue rapide et fatale. Le plus souvent elle suit une marclie traînante sujette à toute espèce de variations, lesquelles sont l'écho de la maladie primitive, mais un écho qui est loin d'être aussi fidèle que Brown-Séquard veut bien le dire. En eflet, la lésion nerveuse une fois créée a une existence propre et n'est influencée que dans de certaines limites par l'affection primitive.

Le pronostic découle : a) de l'intensité de la paralysie. Lorsqu'il existe une myélite sérieuse, les chances sont mauvaises; elles sont meilleures quand on a affaire à une méningite et à une névrite; b) de la maladie primitive : bien que celle-ci ne commande pas d'une façon absolue la marche des accidents nerveux secondaires, on comprend sans peine que si elle persiste, ceux-ci en seront fâcheusement influencés, et que si au contraire elle disparaît, on pourra espérer les voir s'arrêter et rétrograder ; c) de l'allure qu'aflectent les symptômes spinaux. Aussi longtemps qu'ils progressent, le pronostic est fâclieux, et il l'est d'autant plus, que la progression est plus rapide. Ce n'est qu'à dater du moment où le processus devient stationnaire ou rétrograde, que les chances commencent à devenir plus favorables. En somme, le pronostic est sérieux, et le nombre des cas qui se terminent par la mort est considérable: mais n'oublions pas que les exemples de guérisun complète ou incomplète ne manquent pas non plus.

2. Des paralysies consécutives à des maladies de l'appareil digestif. — Graves, le premier, a décrit ce genre d'affection : les exemples qu'il cite sont relatil's à des entéralgies et à des entérites. Un homme de 23 ans souffrait de constipai ion depuis plusieurs années ; en janvier 182^, il fuc pris de coliques, de nausées, de diarrhée ; à chacune de ces atteintes qui duraient de 4 à 5 jours il vomissait 4 à 5 litres de liquide. Au bout de trois ans les accès se compliquèrent d'engourdissement et de paralysie des membres inférieurs, mais aussitôt les vomissements I ..ssés, ces accidents disparaissaient, Eq août de cette mtmie année survint un ac-

520 AFFECTIONS SPINALES SECONDAIRES I pathol.

ces qui dura un mois entier et lorsque le malade chercha à quitter son lit il se trouva complètement paralysé. La paralysie persista, et des élancements douloureux, violents parcoururent tout le corps. La mort arriva le 30 septembre 1853. et à l'autopsie on trouva le cerveau et la moelle complètement sains. Graves vit aussi des eutéi'ites se compliquer de paralysie et cette dernière persister après la yuénson de l'affection intestinale. Jos. Franck a fait de soncotè des observations tout à fait concordantes avec les précédentes et il cite le flux dysentérique au nom!)re des causes des paralysies ; « Pa'.-dvsis seu heniii)legii transversa, resolutionem brachii unius et peiiis alterius lateris exhibet. Rara luec paralysées forma, a Conrado Fabricio(') descripta post dysenterias malignas epidemicas, adstringentibus et ojiiatis prtemature suppressis observata est. » Ailleurs le même auteur dit : « Paralyses non solum colicam saturninim, sed et alterius generis colicas quidquod multos alios morbos abdominales sequi. Qua de causa stabilimus gêner itim Parali/ses ex colicis et dysenteriis. Paralysis ex rermibus et flatibus intestinalibus transitoria esse solet, maxime extremitatibus inferioribus infensa».

Dans ces derniers temps , on n'a publié que quelques observations rares et iso lées de maladies de ce genre. Lorsque Romberg crut devoir abandonnera théorie des paralysies réflexes, il rangea les paralysies dysentériques avec les diplithé» ritiques.

Parmi les observations qui ont vu le jour, nous mentionnerons les suivantes : A l'autopsie d'une jeune fille atteinte de paraplégie, Zabriskie (^' trouva la moelle saine, mais le côlon et le jéjunum enflammés et les nerfs des membres inférieurs épaissis. Hervier (de Rivede-Gier), Bulletin de thérapeutique ^ 1862, cite des cas de paraplégies consécutives à l'emploi de drastiques. Deux malades qui avaient fait abus de coloquinte furent pris de douleurs, de mouvements convulsifs, de fourmillement?, d'atrophie et finalement de paralysie des membres inférieurs : la faradisation localisée amena la guérison. — Fraser (^) cite l'histoire d'un malade atteint de dysenterie, chez lequel à la suite de douleurs très vives dans le rectum et les fesses, s'étaient produits de l'anesthésie de la hanche gauche et des picotements dans les doigts : trois mois après apparut une paraplégie, et un mois plus tard les mains étaient également paralysées. L'amélioration fut très lente et la guérison ne fut complète qu'au bout de dix-huit mois. Delioux de Savignac <■•) rapporte un cas de ramollissement des renflements cervical et lombaire, avec paralysie à marche progressive, chez un malade atteint de dysenterie chronique. L'auteur ajoute à ce fait deux autres exemples de paralysies consécutives à des attaques de colique sèche. Comme traitement non seulement de la paralysie, mais encore de la dysenterie, il propose la noix vomique avec les bains sulfureux et l'électricité. — Macario (^> cite un cas de paraplégie à la suite de dysenterie ; les membres inférieurs étaient très hyperesthésiés. — Dans notre Mémoire sur les paralysies réflexes, nous avons relaté l'histoire d'un malade atteint d'une paraplégie incomplète, et nous avons cherché à démontrer que le point de départ des accidents avait été une ulcération de l'S iliaque qui avait donné naissance à une névrite ascendante et descendante des nerfs sacro-lombaires, laquelle s'était propagée aux méninges rachidiennes. Dans les épidémies de dysenterie observées pendant la guerre de 1870-71, on a eu occasion devoir plusieurs cas de paralysie, mais ils n'ont été l'objet d'aucune description détaillée. — Des diarrhées simples peuvent aussi, lorsqu'elles sont intenses, conduire à la paralysie <^>. Chez un malade atteint depuis trois ans d'une diarrhée rebelle, il existait depuis cinq mois une paraplégie presque complète : l'affection intestinale guérit et avec elle cessèrent les accidents spinaux. Nous avons nous-mêrae

(1) Fabricio, Dissertatio, Helmstadt, 1750.

(2) Zabriskie, Amer. Journal ofined. Se, 1841, octobre.

(3) Fraser, Case ofrecovery from reflex-Paralysis fMcd, Times and Gazette, 1867, p. 5i8).

(•4) Delioux de Savignac, Des paral^/sies qui accampagnent et suivent la dysenterie et les coliques t'eches et de leur traitement par la noix vomique (Bulletin de l'Acad. de méd , séance du 9 avril 1867, t. XXXII, p. 606, et Union méd., 3' Série, t. III.)

(â) Macario, Gazette inédicale de Paris, 1857.

(6) Voyez Eniile Baudin, Des ctuses de la paraplégie, thèse. Paris, 1858,

spiïo.j pail\lysies réflexes 521

vu très souvent des diarrhées violentes amener delà faiblesse, du tremblement et parfois même des tiraillements douloureux dans les jambes ; même dans quelques cas ces symptômes étaient accentués au point que le malade pouvait à peine se tenir debout ou faire quelques pas. Les accidents disparaissaient rapidement après la cessation de la diarrhée.

On possède encore d'autres observations très intéressantes de paralysies causées par des A'ers intestinaux et guéries par un anthelminthique: quelques-unes d'entre elles remontent à Frank, d'autres sont dues à Bremser, à Mœnnich <*>, à Holland (^>. Dans le journal Y Expérience, est retracée l'histoire d'une femme qui depuis trois mois était atteinte d'une paralysie des membres supérieurs et qui fut guérie instantanément après avoir rendu un tfenia C^K Fuller (Lancet 1866. Décembre 29), parle d'un petit garçon de 3 ans paralysé du bras droit et de la jambe gauche, qui prit de la santonine, rendit 53 lombrics morts et fut guéri. — M'Kendrick (■*>, rapporte un fait tout aussi curieux, relatif à une femme de 29 ans, qui était atteinte d'une paralysie incomplète des jambes et qui finit par ne plus pouvoir rester debout ni marcher : la sensibilité était normale. La malade rendit un taenia et fut guérie.

Si nous jetons un coup d'œil d'ensemble sur le groupe des paralysies de cause intestinale, nous trouvons qu'il n'est pas aussi net que celui qui se rapporte à l'appareil génito-urinaire. Cependant la paralysie d'origine dysentérique est confirmée par tant d'observations que son existence doit être admise comme certaine ; mais on peut, avec Romberg, se demander si on ne doit pas la ranger parmi les paralysies diphtéritiques : la question néanmoins est difficile à trancher. Pour nous, nous pensons qu'on peut expliquer la plupart des cas en admettant l'existence d'une névrite ascendante, et nous basons notre assertion sur l'analyse raieonnée des symptômes cliniques observés chez notre malade: ils ont du reste beaucoup d'analogie avec ceux qu'ont décrits les autres auteurs, Fraser par exemple, et l'observation de paralysie croisée de Frank rappelle également la nôtre sous beaucoup de rapports. Telles sont les seules notions que nous possédons sur la paralysie dysentérique, et nous ne connaissons pas d'autre autopsie que celle publiée par Delioux de Savignac, dans laquelle il semble qu'on a constaté un ramollissement de la moelle.

Les autres espèces de paralysies d'origine intestinale, abstraction faite, bien entendu, des coliques de plomb qui ne rentrent pas dans cette catégorie, sont bien plus sujettes à caution, et nous n'exceptons pas les cas de Graves de notre appréciation. On a accusé les coliques et les vomissements d'amener des paralysies, mais si l'on considère que ces sj'mptômes sont souvent la conséquence d'affections spinales (crises gastriques) on peut se demander si l'on n'a pas pris pour cause ce qui était effet. On a aussi incriminé la constipation avec coliques : nous avons déjà retracé précédemment ces accidents voisins de la paralysie qui se produisent en même temps que la constipation dans les cas d'hémorrhoïdes et d'affections chroniques de l'intestin (irritation spinale d'origine abdominale) : certes beaucoup de faits de ce genre ont été classés parmi les paralysies réflexes.

Les paralysies qui succèdent à des diarrhées intenses ou à l'abus des drastiques ont une physionomie à part ; elles se montrent brusquement et s'évanouissent d'ordinaire aussi vite qu'elles ont paru ; leurs symptômes et leur marche permettent difficilement d'admettre qu'elles dépendent d'une affection spinale ou d'une névrite, il est beaucoup plus probable qu'elles sont dues à des troubles vaso-mo-

(1) Mœnnich, Biblioth. méd., Taris, 1800, vol. LXI, p. 269.

(î) Holland, Ediiib.med. et sur g. journal, 1845.

(3) L'Expérience, vol. VI, 1870, p. M.

(*) M'Kendrick, Co/uicxto/t ofthcpreurnce ofUeiiia with paràplegia and epUepiy(L'tn':el, 1868,v.II,ll).

522 AFFECTIONS SPINALES SECONDAIRES [pathol.

teurs : sous l'influence de l'excitation intestinale et de la perte des liquides il se produit une contraction des vaisseaux sanguins tout aussi bien dans la moelle que dans les membres inférieurs. Les tremblements, la faiblesse et le refroidissement des membres que l'on observe dans ces cas, et jusqu'aux tiraillements douloureux qui surviennent parfois dans les muscles, tout est conforme à cette idée. On pourrait peut-être expliquer de la même manière les paralysies occasionnées par les helminthes et qui disparaissent aussitôt après l'expulsion des parasites.

Ce que nous venons de dire nous dispense de rien ajouter, relativement à la marche de ces paralj'sies. Quant au 2^i'onostîc il est bien moins sombre que celui des paraplégies urinaires, et les cas graves sont rares : la guérison est la règle, cependant elle se fait quelquefois attendre pendant des mois et même des années ; il se peut aussi qu'il persiste une infirmité. La terminaison par la mort est tout à fait exceptionnelle.

Le traitement est basé sur les mêmes indications que celui des paralysies en général.

3. Paralysies consécutives à des maladies de l'utérus. — L'utérus peut de diverses façons être le point de départ de paralysies. En première ligne se placent les paralysies de nature hystérique, dont la démarcation d'avec les paralysies d'origine névritique n'est pas très tranchée, car dans l'hystérie, existent souvent des névralgies et des névrites qui sont fréquemment la conséquence directe d'une aôection utérine. Lorsque les symptômes généraux de l'hystérie font défaut, il est tout naturel de rapporter les symptômes névritiques à la maladie de l'utérus. Nous en dirons autant des paralysies puerpérales dues à une névrite des nerfs sciatiques : nous y reviendrons plus tard à propos des paralysies puerpérales en général. Les mêmes condit'ons pathogéniques sont à invoquer dans les cas de déplacements et de tumeurs utérines qui compriment le plexus sacré et l'enflamment.

Dans des cas de ce genre il est fréquent de voir une amélioration de la paralysie coïncider avec un amendement de la maladie de la matrice. Lisfranc (** raconte l'histoire d'une dame qui était complètement paralysée des membres inférieurs et qui avait en vain épuisé tous les remèdes pour se guérir d'une aftection spinale dont on la croyait atteinte : du jour où l'on eut l'idée de la traiter pour une métrite chronique, la paralysie commença à diminuer et elle finit par disparaître complètement après une série de reclmt-^s et d'améliorations tout à fait parallèles à la marche de l'aff'ection utérine. Nonat <'> a vu sept ou huit cas de paralysies dépendantes d'une maladie de l'utérus guérir en même temps que cette dernière. Les vétérinaires ont fréquemment occasion d'observer chez les animaux, des paralysies liées à des métrites; Gelée en a observé onze cas sur des vaches; Lewel ena constaté plusieurs exemples également sur des vaches, et Ithen en a vu quelquesuns sur des juments.

En dehors de ces paralysies d'origine névritique il en existe d'autres qui sont positivement de nature réflexe : du reste il n'y a entre les premières et les secondes qu'une diff"érence de degré. L'utérus enflammé, gonflé ou déplacé détermine parfois, surtout dans les cas aigus, une paralysie qui est tout à fait analogue à celles que Lewisson provoquait expérimentalement et qui comme ces dernières cesse presque instantanément avec la cause qui l'a produite. C'est ainsi que Romberg a vu une paralysie être occasionnée par un prolapsus utérin et disparaître aussitôt après la réduction. Le fait le plus remarquable de ce genre appartient à Echeverria (^' : cet auteur en électrisant l'utérus avec un appareil de Rumkorff,

(1) Lisfranc Clini^/ue chirurg. de 1" Pilié, 18^2, vol. II, p. 199.

(2) Nouât, Lea paralysies symp'.uia U. de la métrite et du phlei/mon uléria, Paris, 1857.

(3) K'^heverria, Observation of paraplegia (Amer . med. Times, 1863, p. 394.)

sPÉc] PARALYSIES REFLEXES o23

produisit en même temps que la contraction de la matrice, de l'anesthésie et de la paralysie des extrémités inférieures : après quatre heures, le massage et des pédiluves diminuèrent ces accidents ; mais ils mirent quatorze jours à disparais tre complètement. L'auteur cite à ce propos une malade de Nonat chez laquelle à plusieurs reprises, il se manifesta de la perte de connaissance et de la paraplégie, à la suite de cautérisations de la cavité utérine (^).

4. Paralysies réflexes traumatiques (*>. — Legouest (^> et Brown-Séquard, ont vu chez des blessés des paralysies se manifester dans des régions qui n'avaient pas été atteintes par le traumatisme. Mais le mérite d'avoir traité à fond cette importante question et de l'avoir enrichie de nombreuses observations revient aux trois chirurgiens américains Mitchell, Morehouse et Keen , qui se sont fait un nom par d'importants documents scientifiques rassemblés avec som pendant la guerre de sécession. Pour ces auteurs, la paralysie réflexe traumatique est une paralysie qui se montre chez les blessés dans une région éloignée du siège de la blessure, lorsque la première stupeur est passée. Ces paralysies ne sont rien moins que fréquentes et les trois chirurgiens américains n ont pu en réunir que sept cas, mais tous sei)t offrent le plus grand intérêt.

1) Plaie par arme à feu du côté droit du «cou, n'intéressant aucun tronc nerveux important, fracture de l'os hyoïde et plaie du pharynx. Paralysie réflexe du bras gauche ; paralysie probablement de même nature, du bras droit. Guérison rapide et totale du bras gauche, amélioration du bras droit. — 2) Plaie des parties molles de la cuisse droite, n'intéressant aucun gros tronc nerveux ; paralysie complète des quatre membres. Amélioration rapide du bras gauche, amélioration très lente dans les trois autres membres : hémianalgésie droite persistante. — 3) Plaie de la cuisse droite avec commotion probable du scialique : paralysie partielle de la jambe droite, paralysie réflexe du bras droit, amélioration rapide de cette dernière. — 4) Plaie du testicule droit : paralysie des muscles tibia! antérieur et long péronier du côté droit. — 5) Plaie par éclat d'obus à la face externe de la cuisse gauche : paralysie de la sensibilité dans la partie correspondante de la cuisse droite. — 6) Plaie par arme à feu de la cuisse droite, paralysie réflexe du bras droit. — 7) Plaie par arme à feu à travers le deltoïde ; paralysie complète de la sensibilité et incomplète de la motilité dans le bras du même côté. — Dans toutes ces observations les troubles seositifs et moteurs étaient considérables et cependant l'amélioration survenait au bout de peu de temps, et la guérison arrivait peu à peu à être pour ainsi dire complète. Néanmoins, on pouvait encore, 18 mois après l'accident, constater une légère faiblesse dans le membre atteint, et dans certains cas, il persistait une diminution définitive de la motilité ou de la sensibilité. Le traitement consista en un régime fortifiant, dans l'emploi des toniques et des stimulants ; la faradisation sembla donner des résultats avantageux.

L'interprétation de ces faits n'est pas chose aisée. Les auteurs adoptent la théorie réflexe de Brown-Séquard et la théorie de l'épuisement de Jaccoud, mais nous ne pouvons en cela les imiter. Il va sans dire qu'il ne saurait être question de névrite dans ces paralysies qui suivaient de si près la blessure. Ce ne sont pas non plus à proprement parler des paralysies réflexes, sauf chez le second blessé, lout ce qu'il y a à dire, c'est que l'on peut inA'oquer bien des théories pour expliquer les symptômes observés, imaginer une contusion ou une commotion de certains nerfs etc. , mais que le problème n'est pas encore à la veille de recevoir une solution .

Le D'' Bumke a publié des observations analogues recueillies, pendant la guerre de 1870-71 : 1) Plaie pénétrante de poitrine avec lésion du poumon le 18 août. Le 11 octobre, on s'aperçoit que le sentiment de la force développée est très obtus dans le bras droit, que la main droite est amaigrie et que les muscles des régions thénar et hypothénar sont fortement atrophiés ; les 4* et 5° doigts sont contrac-

(1) Pour compléter rc qui est relatif à cette question, nous mentionnerons encore <inc paralysie r'''flexe occasionnée par une dent cariée. Le cas est rapporté par Lewisson, Case of great loss ofpoicer resuUiny from a carious tooth (Laurel, 1850, p. 112). L'avulsion d'une dent de sagesse amena la guérison.

(2) Milrhell, Keen and Moiehfinse, O-t A'c/tfix-Pnr'i/i/sis. —Mitchell, J'arali/sis from p'-riplteritil Irritation, with rrporls of cases {yeiv-York mpd. Journ., 1860, part second). — Fischer, Kriet/srlururgie, 1868. — M. Benedict, Eleclrothurnpie. — Bumke, TJeUer iraumalischi' Reflexlàhmungen {y\vc\\o\\'^ ^rcMv fur pathol. Anatomie, Bd LU, p. 442-445, 1871.)

(3) I.egQuest, Chirvrgip d'armé''. 2' édit. Paris, 1872.

524 AFFECTIONS SPINAI,ES SECONDAIRES [pathol.

turés. — 2) K. est blessé, le 15 août, nu e'itt' externe de la rotule ; le genou se gonfle notablement durant le transport et à l'arrivée il est manifestement contracture. Les -'i*^ et 5*^ doigts du côté droit sont également contractures, mais cette contracture se laisse vaincre et au bout de six semaines elle disparait d'ellemême. On place le genou dans un appareil plâtré. Au moment où l'on renouvelle pour la première fois l'appareil, on remarque que le pied est dans la position du varus. Après quinze semaines le blessé cherche à s'asseoir, aussitôt il est pris dans la jambe de tremblements qui augmentent et qui font place à des mouvements convulsifs, d'abord dans le cJté droit, puis dans le gauche, et qui remontent jusqu'aux muscles du côte droit de la tête et de la nuque. Cette attaque dure cinq quarts d'heure et revient chaque fois que le malade cherche à se lever, en tout six fois.

Benedict*') a signalé d'autres faits de paralysies réflexes d'origine traumatique : lorsqu'un nerf a été blessé, chez un amputé par exemple, on voit après la cicatrisation se produire une paralysie avec atrophie du triceps fémoral et une contracture des antagonistes : ces mêmes accidents peuvent se montrer non seulementdans le membre du côté opposé, mais encore dans l'un des membres supérieurs. Benedict dit que ce sont les extenseurs qui sont le plus souvent paralysés, tandis que les fléchisseurs présentent des phénomènes d'excitation ; et ce qui prouve, ajoute cet auteur, que ces symptômes sont bien de nature réflexe, c'est qu'en éleC' trisant le nerf lésé on réussit à provoquer des contractions dans les muscles paralysés ou contractures. Si le lecteur désire de plus amples détails sur cette question, il les trouvera exposés dans l'ouvrage de Benedict '^>.

Les observations de Bumke et de Benedict se distinguent de celles de Mitchell, de Morehouse et de Keen en ce que les symptômes paralytiques au lieu de se montrer presque tout de suite, n'ont apparu qu'au bout d'un certain temps, aussi ne répondent-elles plus à la définition des chirurgiens : elles se rapprochent plutôt de l'un des trois groupes de paralysies réflexes déjà décrites ; en effet la paralysie n'est survenue que longtemps après l'accident : la possibilité d'une propagation directe par voie de névrite devient alors vraisemblable et nous pouvons admettre l'existence d'une inflammation qui aurait marché le long des nerfs pour gagner les méninges rachidiennes et les nerfs d'un autre membre.

On a a pas, que nous sachions, observé pendant la dernière guerre des paralysies réflexes complètement identiques avec celles de Mitchell, Morehouse et Keen<^>. Deux espèces de lésions semblent avoir une tendance toute particulière à occasionner de la névrite et à se propager jusqu'au système nerveux central : ce sont les lésions des nerfs et les lésions articulaires. Pour les premières, l'observation d'encéphalite secondaire que nous relatons plus bas (obs. Il, P- 525), peut être considérée comme un cas type; nous en dirons autant des observations de

(1) M. Benedict, Eleclrolherapie, \Vien,lS68.

(2) Il ne nous semble pas hors de propos de rappeler ici une observation déjà ancienne, Barlow, Paralysis fiom chronic softening of tlie spinal conJ, apparenlly induced by peripherial injury (Med. Times, octobre 1853). Un ouvrier de 25 ans se fit à la main une plaie contuse qui devint le point de départ d'une vive inflammation et qui mit six semaines à guérir. Dans la suite survint de la faiblesse de la main, puis du bras; plus tard le bras fut complètement p.iralysé de la sensibilité et du mouvement; ensuite ce fut le tour des pieds, et finalement les membres inférieurs devinrent absolument inertes et insensibles. Lin traitement par le sublimé amena quelque amélioration ; mais le malade fit une chute, son état s'empira de nouveau, son bras et ses jambes se paralysèrent de rechef et il mourut. A l'autopsie on trouva la moelle réduite en bouillie dans la portion cervicale inférieure et dans la portion dorsale. Eisenmann dit à propos de ce cas (Canstalt's Jalireshericht, d8j3, p. 126) : « C'est l'irritation des nerfs périphériques qui, à n'en pas douter, a, par action réflexe, déterminé une stase et un ramollissement dans la moelle »

(3) Un cas observé par nous, rentre peut-être dans cette catégorie. A Dijon M. K., capitaine, fut blessé à la nuque et à roccipital ; il ne présenta aucun symptôme du côté du cerveau, ni de la langue ni des bras ; par contre, il fut atteint d'une légère parésie des deux membres inférieurs, plus prononcée à gauche qu'à droite, dont il guérit complètement dans le cours de l'année 1872.

spÉc. ] PARALYSIES RÉF'LEXES o2o

Benedict (obs. I) et de Barlow (voy. la note 2 de la page précédente) dans lesquelles le point de départ a été une plaie contuse de la main. La deuxième observation de Bumke est un exemple de névrite consécutive à une lésion du genou, et nous sommes à même d'en citer un second.

Ajoutons que les traumatismes semblent pouvoir occasionner des phénomènes aigus d'ataxie : c'est du moins ce que nous sommes porté à conclure d'une observation d'ataxie consécutive à une fracture du bras que nous avons publiée dans les Archiv fier pathol. Anatomie de Virchow, 1869. Nous ne connaissons pas, il est vrai, d'autres faits analogues.

I. — Plaie du genou par arme à feu. Au bout d'un an, apparition presque subite de symptômes de myélite. Terminaison asse:; favorable. — N... fut atteint, le 14 août 1870, d'une blessure pénétrante au genou droit. Au bout de 8 semaines, la plaie se cicatrisaet il resta une ankylose incomplète de l'articulation. Il alla achever sa guérison à Teplitz et à Wildbadet en revint assez bien rétabli. Les muscles de la jambe droite étaient sensiblement amaigris, mais il n'y avait dans ce membre ni douleuvs, ni fourmillements, ni rien de semblable. En 1871 apparurent sans autres prodromes, quelques troubles de la sensibilité qui des jambes s'étendirent rapidement jusqu'au niveau des dernières cotes. En même temps, la région précordiale était le siège de douleurs térébrantes, et presque aussitôt il survint dans les deux membres inférieurs une faiblesse qui commença par le côté gauche et qui se transforma en paralysie complète dans tout le domaine du nerf musculo-cutané. Quelques semaines plus tard, les sphincterscommencèrent à se prendre et la paraplégie devint telle que le malade ne put plus marcher qu'étant soutenu. Les muscles innervés par le musculo-cutané droit sont complètement paralysés, et leur contractilité électrique a notablement diminué. A gauche, la parésie est assez prononcée. Notable anesthésie dans toute l'étendue des membres inférieurs. La contractilité réfiexe est exagérée à droite, à gauche elle l'est moins. — La colonne vertébrale n'est pas déviée et a sa mobilité normale ; los apophyses épineuses des vertèbres dorsales moyennes sont sensibles à la pression : il y a une certaine faiblesse des reins, car le malade se fatigue vite, lorsqu'il est assis un peu longtemps. Les extrémités supérieures sont libres. Le traitement par le courant continu est suivi de bons effets et amène une amélioration graduelle.

II. — Plaie de la cuisse par arme a feu. Névrite ascendante. Hémiplégie. — Jean H..., âgé de 33 ans, entre, le 19 janvier 1874, à l'hôpital de Strasbourg; il dit qu'il est issu de parents sains et qu'il s'est lui-même toujours bien porté. Le 9 novembre 1870, dans les environs d'Orléans, il fut blessé à la cuisse gauche : les parties molles furent lésées d'arrière en avant, mais le fémur ne fut pas touché. Il perdit beaucoup de sang et tomba sans connaissance. La plaie se ferma assez rapidement, et, dès les premiers jours de 1871, il put rejoindre son régiment. Seulement il ressentait dans la cuisse de vives douleurs d'abord localisées au siège de la blessure, mais qui dans la suite gagnèrent la jambe et se firent sentir jusqu'à l'extrémité du pied; puis elles remontèrent vers la hanche, et finalement des douleurs identiques se manifestèrent dans les bras du même côté. — le 1" mai 1873, H... alla aux champs pour herser, mais à peine eut-il travaillé ime heure, qu'il s'aperçut qu'il était paralysé du côté gauche, et en même temps il fut pris d'un vertige si fort qu'jl se vit obligé de montera cheval et 'Je rentrer chez lui. Il resta couché pendant plusieurs jours, et lorsqu'il essaya de se lever, il s'atfaissa sur lui-même du côté gauche. La jambe gauche refusait tout usage, et, quand on soutenait le malade, elle pendait inerte à cote de l'autre. Le côté gauche de la face était également paralysé, la langue était portée à droite, et l'acuité visuelle de l'œil gauche avait dimiiuié. L'intelligence était nette, et il n'y avait pas de douleurs dans le dos. Cet état dura deux mois, ]iendant lesquels on prescrivit des sangsues derrière les oreilles, des vésicatoires à la nuque, des frictions sur les membres paralysés et des bains chauds : on obtint une certaine amélioration, cependant il subsistait un sentiment de faiblesse qui fai-ait que le maUde traînait la jambe et ne pouvait i)as travailler. A dater de cette époque (juillet 1873), les choses restèrent dans le même état.

Etat actuel. 21 janvier 1874. Le malade est un homme de taille moyenne, bien musclé et bien constitué ; il se plaint d'une faiblesse du côté gauche, qui l'empêche de marcher et de travailler. Il ne soufl're pas, l:i seule sensation anormale qu'il accuse, est une pesanteur dans tout le côté gauche, mais elle n'est plus à beaucoup prés aussi prononcée que dans le principe. 11 raconte que ce côti'; est toujours moins chaud et se refroidit bien plus vite à l'air que le côté opposé. La sensibilité à la température n'est pas pervertie. Lorsque le malade travaille trop, la jamlie gauche se fatigue I eaucoup plus rapidement que l'autre et devient le siège de tiraillements et de piqvires. H nous dit aussi que la pression la plus légère ou la piqûre d'épingle II plus superficielle sont très vivement ressenties à gauche et qu'elles lui donnent la sensation d'un couteau qu'on lui enfoncerait dans les chairs. Les membres malades sont plus ma grès que leurs homologues du côté sain. Au milieu de la cuisse droite, vers le bord interne du couturier, se trouve une cicatrice dépiimée ; il en existe une autre en arriére et en dehors au-dessous de la

526 AFFECTIONS SPINALES SECONDAIRES [pathoi..

fesse. La température semble sensiblement plus basse à gauche qu'à droite. Les mouvements sont lilires dans tout le côté malade, cependant l'extension du coude est légèrement limitée et les doio'ts n'ont ni leur agilité ni leur souplesse normales. Le pied gauche est dans la position du pied bot varus. Les orteils se fléchissent avec une certaine difficulté, à part cela les autres mouvements ne sont pas gênés. Les mviscles du bras gauche sont plus flasques et moins volumineux que ceux du côté droit; aux membres inférieurs cette différence est encore bien plus sensible ; lorsque le malade est couché sur le dos les jumeaux sont quelque peu durs et semblent être légèrement contractures. Les muscles du côté gauche sont plus faibles que ceux du droit, mais possèdent néanmoins une force considérable. La sensibilité est un peu diminuée à la face interne de l'avant-bras droit, partout ailleurs elle est normale. La contractilité réflexe n'est pas augmentée. Les sens sont intacts, cependant le malade accuse une certaine faiblesse de Tceil "■auche et un peu de dureté de l'ou'ie du même côté. La marche est un peu lourde, le malade traîne la jambe, et malgré cela il peut marcher seul et même très vite. Les muscles du côté malade ont conservé leur contractilité électrique, toutefois on est obligé d'employer des coiu-ants plus intenses qu'à droite, et les contractions obtenues off"rent cela de particulier que le muscle reste durant quelques instants dans un état de semi-tension, avant de se relâcher complètement.

Le traitement a consisté en bains salins, en une gymnastique très active etdans l'emploi du courant continu. L'amélioration s'est accusée de plus en plus, mais on ,n'est pas arrivé à la guérison complète.

5. Paralysies consécutives à des névrites. Nous venons de dire que la plupart des paralysies traumatiques sont dues à des névrites qui se propagent aux éléments de la moelle : d'après cela, on pourrait croire que les névrites primitives doivent fréquemment gagner cet organe et engendrer des cas tj'pes de paralysie secondaires. L'observation nous apprend, etRemak l'a fait remarquer, qu'il n'en est pas ainsi et que les névrites primitives (rhumatismales) ont beaucoup moins de tendance à s'étendre que les névrites traumatiques. Chose remarquable, ce sont précisément les névrites qui s'accompagnent des plus fortes lésions qui ont le moins de disposition à se propager au loin. Ainsi, la lèpre qui fournit des exemples types de névrite interstitielle hyperplastique semble ne jamais intéresser la moelle : nous avons pu examiner deux moelles de lépreux dont l'une nous avait été expédiée directement de Suède grâce à l'obligeance de M. le D"" Heiberg, et dans aucune des deux nous n'avons découvert la moindre altération ni de la substance médullaire ni des méninges. De même, toutes les autres espèces de névrite hypertrophique et interstitielle restent volontiers limitées et n'ont, comme la névrite rhumatismale, aucune propension à l'envahissement.

Aussi les exemples de paralysies spinales consécutives à des névrites primitives sont rares ; ces dernières semblent occasionner plus volontiers des paralysies d'origine périphérique, autrement dites rhumatismales, et encore, si nous en exceptons la paralysie faciale, nous ne possédons sur ce sujet que des données vagues. Il n'est pas bien démontré non plus que des névrites rhumatismales aiguës puissent conduire à la paraplégie (Remak) <'>. .Jamais, que nous sachions, il n'a été prouvé d'une façon péremptoire qu'une myélite ou une myéloméningite ait été occasionnée par une névrite primitive non traumatique. Nous nous souvenons, il est vrai, d'avoir vu une myéloméningite être précédée pendant plusieurs mois par des douleurs et de l'atrophie musculaire dans un membre inférieur seul, mais il n'est pas du tout certain que cette affection ait débuté par une névrite périphérique.

Les artiirites spontanées (rhumatismales) peuvent donner lieu à des paralysies secondaires : Remak(^> le premier, a remarqué que les arthrites se compliquent volontiers d'une névrite qui se propage verij en haut et vers en bas, et

(1) Brown-Séquard, Lrrtures on Ihe central )irrvou,s System, p. 163, cite deux cas d'atropliie musculaire consécutifs à des névralgies; dans l'un de ces cas, une scialique avait amène une atrophie de quelques muscles de la cuisse, dans l'auire, une cicatrice de l'avant-bras avait causé des douleurs irradiées, et finalement une atrophie des deux bras.

(2) R. Reniak, Kliaische Miltheiiangeii. Ueber Newitis fŒsterr. /eitsrh. {. praltl, Heilkunde, 1860^ 45|. — Uehrr die durcit yetiritU bediiijten Luhmungen, etc. (Med. Central zinluiuj, 1860, n" 12).

spÉc. ] PARALYSIES REFLEXES 527

nous adoptons pleinement les conclusions de cet auteur. Dans ces cas, il se manifeste des douleui's qui s'irradient vers l'extrémité du membre et qui s'approchent de plus en plus de sa racine, puis il survient des contractures et surtout des atrophies musculaires, lesquelles sont trop considérables pour pouvoir être attribuées à l'inaction seule. Brown-Séquard (*' cite un fait remarquable de ce genre: il s'agit d'un Américain qui, à la suite d'une arthrite du genou gauche, devint paralysé des deux extrémités inférieures : le membre gauche fut pris d'abord et le droit peu après ; l'arthrite passa à la chronicité et l'on put s'assurer que chaque retour à l'état aigu était accompagné d'une aggravation des phénomènes paralytiques et quedèsqueles douleurs articulaires se calmaient, la paraplégie s'amendait parallèlement. Sauf la paralysie et une atrophie musculaire lente, il n'existait aucun autre symptôme d'une affection spinale. Après cinq mois de traitement, on obtint une amélioration notable. Cette observation présente une analogie complète avec celles où des symptômes nerveux sont engendrés par des arthrites traumatiques. 6. Paralysies a frigore. — Les paralysies afrigore ont été rangées déjà par Graves, puis par Brown-Séquard dans la catégorie des paralysies réflexes, et ces auteurs les expliquaient par une irritation des extrémités nerveuses cutanées qui se répercuterait sur la moelle. La théorie de Brown-Séquard rendait facilement compte de ces paralysies : quelques autopsies dans lesquelles on trouva la moelle complètement intacte et ensuite la marche remarquablement bénigne d'un grand nombre de ces affections vinrent encore plaider en sa favaur. Mais, malheureusement pour cette théorie, on eut occasion de faire d'autres autopsies qui révélèrent des altérations graves dans la moelle épinière. Nous avons vu plus haut que le froid est une cause fréquente de myélite aiguë et de myélite disséminée et nous avons rappelé les observations de Walford, Oppolzer, P'rerichs, etc. Nous avons dit en outre que sous l'impression du froid il pouvait aussi se développer une paralysie ascendante aiguë ou bien une myélite chronique (sclérose Yalentiner). Il est donc bien établi que le froid engendre des affections spinales aussi nombreuses que variées et l'on doit dès lors se demander s'il est bien vrai qu'il existe des paralysies a /ri^orc de nature névritique ou bien réflexe. Or il est incontestable qu'il est des paralysies rhumatismales tout à fait identiques par leur caractère paraplégique avec les paralysies d'origine spinale et qui cependant, par leurs symptômes et leur marche se distinguent des affections graves de la moelle et se rapprochent des paralysies secondaires. Remak prétend qu'il s'agit dans ces cas d'accidents névritiques et que le courant continu en triomphe constamment, et pourtant on ne peut pas dire qu'il y a dans les cas de ce genre des symptômes bien caractérisés de névrite. D'ordinaire, la paralysie survient peu do temps après l'action du froid ; elle apparaît assez brusquement, ne s'accompagne que de douleurs insignifiantes sinon nulles, n'intéresse que la motilité. Mais partbis aussi elle anéantit presque complètement la sensibilité; les sphincters ne sont pas atteints; souvent il y a de la fièvre et la marclic des accidents rappelle un peu celle des paralysies spinales aiguës (voy. plus haut p. 502). Romberg fait une espèce à part de la paralysie qui succède à la suppression de la transpiration des pieds, et que l'on désignait jadis sous le nom de métastatique; il cite deux cas où la guérison a éU\ obtenue au moyen de pédiluves : cette variété- est en elt'et sufiisamment caractérisée par souétiologie, sa marche et l'efficacité thi traitement employé. La faiblesse et l'anesthésie se montrent d'abord dans les pieds, puis remontent vers les genoux, les hanches, le dos et quelquefois même gagnent jusqu'aux bras. Cette marche ascendante rappelle tout à fait celle de la névrite ascendante, sauf qu'il y a dans le pi-incipe non [tas hyperestlK'sie, mais

i'j Biown-Sequai'd, Oa yc/lcx pcii-.ipUgia.

528 AFFECTIONS SPINALES SECONDAIRES [p^'ihol.

anesthésie des membres inférieurs. Les symptômes existants sont ceux d'une méningite ou d'une myélo- méningite. Il est indiqué dans ces cas d'agir sur les pieds au moyen de pédiluves, de frictions irritantes et de l'électricité.

Traitement des paralysies réflexes. — 1. La première indication à remplir consiste à traiter la maladie primitive. Il est vrai que la paralysie, une fois établie, ne dépend plus de l'affection qui lui a donné naissance et que le processus qui s'est développé dans le système nerveux suit une marche désormais indépendante. Ce n'est que lorsqu'on a affaire à une paral^'sie réflexe proprement dite que la suppression de la cause peut amener instantanément ou du moins rapidement la cessation des accidents : nous avons cité de ces cas où la réduction d'un utérus abaissé ou déplacé, l'expulsion d'helminthes, l'arrêt d'une diarrhée procurèrent la guérison. Nous en avons rencontré d'autres analogues où il existait une affection spinale secondaire et où, en écartant la maladie primitive, on était arrivé à influencer favorablement les symptômes névropathiques ; souvent on a pu remarquer que les oscillations de l'affection originelle étaient suivies de variations parallèles dans le degré de la paralysie. Aussi faut-il toujours commencer par traiter les cystites, les calculs, les rétrécissements, les prostatites, les dysenteries, les entéralgies, les inflammations chroniques et les déplacements de l'utérus, et l'on pourra espérer que les paralysies seront ainsi guéries ou amendées ; et en tous cas en supprimant la cause, on empêchera de nouveaux accidents nerveux de se développer et les anciens de s'aggraver.

2. La seconde indication est de traiter directement les paralysies secondaires. Souvent le traitement de l'affection mère n'a aucune influence sur le processus nerveux secondaire et celui -ci une fois créé suit sa marche propre. C'est dans ces cas et dans ceux où la maladie primitive est inaccessible à nos moyens curatifs qu'il faut s'adresser à l'affection secondaire elle-même. L'expérience nous apprend que notre intervention peut être très utile dans ce sens, même alors que la maladie primitive poursuit son cours.

Le traitement et les effets du traitement doivent naturellement varier suivant la nature du processus névropathique secondaire, aussi n'est- il pas indifférent de savoir diagnostiquer à quelle espèce de processus on a aflaire dans chaque cas particulier. Nous possédons des remèdes passablement efficaces contre la névrite et la pachyméningite, en revanche, nous pouvons moins contre la myélite. Le traitement de la névrite consistera dans l'usage AeViodure de potassium à l'intérieur, dans l'emploi de bains chauds et de frictions, dans l'administration des narcotiques soit par la voie digestive soit sous forme d'injections hypodermiques ; mais le moyen le plus efficace est l'application du courant continu, qui a été employé pour la première fois par Remak et qui est d'une utilité spéciale, précisément contre la névrite secondaire. Le meilleur procédé consiste à se servir d'un courant ascendant fourni par 15 ou 20 éléments, en plaçant le pôle négatif sur le sacrum et en faisant des séances de quelques minutes. La méningite au début, exige l'emploi des antiphlogistiques (sangsues ou ventouses sur les reins) des mercuriaux, et plus tard de \iodure de potassiimi et des bains chatids ; le courant continu est contre elle d'un secours très douteux. Le traitement de la myélite commençante consiste également dans l'emploi des antiphlo gistiques , puis plus tard de Viodure de potassium, de Vergotine, de l'huile de foie de morue et ultérieurement du quinquina, du fer, de la strychnine, des bains et de Yélectricité, L'intervention thérapeutique n'est pas, il est vrai, aussi efficace quand il y a myélite que lorsqu'on a à combattre d'autres processus, mais elle l'est beaucoup plus que dans la myélite primitive. On a vu encore assez souvent des malades guérir complètement après six mois, un an, deux ans ; souvent il subsiste des paralysies incomplètes. Les cas mortels sont rares, et on a surtout à les enregistrer à l'actif des paraplégies urinaires.

SPfic] PARALYSIES CONSÉCUTIVES AUX MALADIES AIGUËS o29

§ 2. Paralysies consécntives aux maladies aiguës — Depuis longtemps déjà on a observé des paralysies consécutives à des maladies aiguës, mais sans apprécier à leur juste valeur les relations de cause à effet qui unissent les unes aux autres. Ollivier cite des cas de paraplégies survenues à la suite de dysenterie, de fièvre typhoïde, de choléra, mais il en fait des affections spinales indépendantes qui n'ont aucune relation intime avec les maladies préexistantes. Graves rapporte aussi plusieurs faits de ce genre : il dit avoir vu des paraplégies succéder à la fièvre typhoïde et à la dysenterie, et avoir observé une hémiplégie après un érysipèle ; il confond ces paralysies avec les paralysies réflexes dont il a été question dans le chapitre précédent. Nous avons dit que J. Frank s'était occupé des paralysies dysentériques. Macario a publié '*) un grand nombre d'observations afférentes à la question qui nous occupe. Le mémoire de Maingault lui fit faire un progrès sérieux (*).Mais c'est à Gubler que revient l'honneur d'avoir bien établi l'existence des paralysies consécutives aux maladies aiguës et d'avoir démontré combien ce fait est commun. Il a consigné ses observations dans plusieurs articles insérés dans les Archives générales (^) (1860), et les matériaux qu'il a rassemblés sont si riches et si bien coordonnés, que la plupart des faits cliniques connus jusqu'à ce jour ont été signalés par lui.

Anatomie pathologique. — La question analomique est moins avancée : Gubler en effet rapporte les paralysies consécutives aux maladies aiguës à un état de faiblesse, à une espèce d'anémie ou de cachexie et suppose qu'il n'existe aucune altération anatomique ni dans les nerfs ni dans les muscles : pour lui les causes principales de ces paralysies sont la dénutrition, la pauvreté du sang, l'épuisement nerveux et l'adynamie (paralysie asthénique), et ces lésions motrices lui rappellent celles qu'on observe dans l'anémie, la chlorose, etc. « Elles ne sont dues à aucune altération même fonctionnelle des nerfs , et elles méritent le nom de paralysies périphériques, bien qu'elles ne soient pas localisées ; je les appelle paralysies asthéniques des convalescents.» Dans un autre article qui parut deux ans plus tard ('>, Gubler a isolé parmi toutes ces paralysies un groupe particulier, les paralysies arnyotrophiques ^ qui se distinguent des autres en ce qu'elles n'atteignent que le système musculaire, dont elles amènent l'atrophie. Pour ces paralysies comme pour les paralysies réflexes, on n'a pas tardé à admettre qu'il ne suffisait pas de troubles purement fonctionnels, et qu'il devait exister un substratum anatomique quelconque. Les résultats négatifs des examens de la moelle pratiqués jusqu'alors et la bénignité de la marche ne tardèrent pas à être considérés comme des preuves très insuffisantes de l'absence de lésions. Dansbeaucoupdecas les symptômes étaient manifestement ceux d'une affection spinale, et leur marche toujours identique faisait fortement préjuger en faveur d'une altération organique quelle qu'elle fût. Il est vrai que bien des faits peuvent s'expliquer par une lésion péripliérique : telle était la paralysie diphtéritique du pharynx attribuée par Gubler lui-même à une névrite, laquelle se propagerait au grand sympatique et amènerait par coutiguité les troubles oculaires ; quant à la paralysie diphtéritique des extrémités, Gubler ne la considérait pas du tout comme étant de la même essence que la paralysie laryngée. En l'absence de résultats nécroscopiques on resta dans l'incertitude, mais en revanche on s'attacha à étudier avec un soin tout particulier la symptomatologie et la marche de ces paralysies, et on put

(1) Maoario (de Lyon), Mémoire sur les paralysies dynamiques ou nerveusrs (On:, méd. 1S57 et 1S6S)

(*) Maiiigault, De ta paralysie diphlèri'jur, richerchrs cliniques, Paris, 1860.

(3) Gubler, Des paralysies dans leurs rapports avec les maladies aigui'S, ei si é'-ialement des paralysies asthéniques diffuses des '-onvales :eats (Areli. yen. de inéd., 1860, I et II)

(■*) Gubler, De la paralysie amyolropltiiui 'onsecutive aux maUidies aiyiiis (Compte rend. 0I Mém' de la Société de biologie, 3' série, t. IH, année 1S61, Paris, ISôV, p. 'lO). — .\rch. gén de mé(i/^cfne, 1S62. — Voy. aussi l'arlicle Paralysie du nouveau Dietionnairc de médecine et de ehirufgie pratique, par Huinbert Molliëre.

(^EYDtN. Moelle rpiniéfc. Z^

530 AFFECTIONS SPINALES SECONDAIRES [ patiiol.

arriver ainsi à des conclusions au moins vraisemblables. Les autopsies n'avaient pas beaucoup avancé la question : on possédait bien quelques observations où la mort était survenue rapidement et où l'on avait trouvé du ramollissement de la moelle et de la myéloméningite, mais il n'était pas facile de dire si ces cas devaient être compris parmi les paralysies asthéniquos décrites par Gubler. Buhl <*) le premier arriva à des résultats nécroscopiques positifs dans un cas de diphtérite qui s'était rapidement terminé par la mort : au point de rencontre des racines antérieures et postérieures, les nerfs rachidiens, j compris les ganglions spinaux, étaient doublés de volume, colorés en rouge foncé par des sufFusions hémorrhagiques et présentaient en certains endroits du ramollissement jaune : la lésion était surtout accusée aux nerfs lombaires, elle l'était moins aux racines cervicales supérieures, les racines dorsales étaient les moins malades de toutes, et cependant en les examinant au microscope on put voir d'une façon très-nette une infiltration diphtéritique qui occupait le névrilème et les travées conjonctives interposées entre les faisceaux nerveux ou entre les cellules nerveuses. Œrtel <2) rapporte également qu'il a trouvé des altérations manifestes du système nerveux sur des sujets morts de diphtérite <^>.

M.Bernhardt (*' a rapporté dernièrement une observation très intéressante relative à un cas de typbus et qui se rapproche de celles que Buhl a faites sur la diphtérite.

Un ouvrier, âgé de 51 ans, convalescent de typhus exanthématique, fut atteint subitement d'une paralysie du bras droit intéressant le domaine du nerl radial (main fléchie dans la pronation, doigts à demi-fléchis, engourdissement de la main jusqu'aux extrémités des doigts, pas d'atrophie, légère diminution de la contractilité électrique). Le malade succomba à la suite d'une périchondrite laryngée.

A ïautopsie, on trouva le nerf radial tuméfié sur une étendue de 2 à 3 centimètres au point où il contourne l'humérus, riche en sucs et d"uue temte violacée grisâtre. Le microscope permit de reconnaître que ce nerf était considérablement altéré, non-seulement en cet endroit, mais encore plus bas et jusque dans ses plus fines ramifications : c'était à peine s'il subsistait çâ et là une fibre saine : ce que l'on voyait surtout, c'étaient de larges travées conjonctives d'une teinte claire et composées de fibres conjonctives ondulées, et entre ces travées des amas de granulations disposées en longues files et provenant de la myéline altérée. On ne put découvrir aucune trace des cylindres d'axe. En outre, au point où siégeait le gonflement, il existait de nombreux vaisseaux bourrés de globules sanguins, et on trouvait une foide de ces derniers hors des vaisseaux. Les muscles avaient conservé leur striation normale, seulement les noyaux étaient plus nombreux qu'à l'ordinaire.

Les cas dans lesquels on a découvert une lésion de la moelle sont un peu plus nombreux ; plusieurs d'entre eux sont relatifs à des ramollissements qui amenèrent la mort en très peu de temps. On peut trouver dans OUivier et dans Graves quelques observations qui ont trait à la question : ce dernier auteur attribuait même les paralysies typhiques à des myélites, et trouva à ce propos de nombreux contradicteurs (Leudet). Virchow et Biermer ('=) ont rapporté un exemple intéres-

(1) Buhl, Zeitschr., f. Biologie, 1867, p. 341-363.

(2) Œrtel, Deutsches Arch. f. klia. Med., Band III, p. 341-345,

(3) Œrtel dit avoir trouvé dans tous les cas des «T^cumulations, souvent considérables, de noyaux qu n'étaient pas précisément des globules de pus, non-seulement dans les muqueuses recouvertes par les fausses membranes, mais dans presque tous les organes, entre autres dans le névrilème, dans les méninges crâniennes et rachidiennes, et jusque dans la substance grise de la moelle. L'un de ces malades entrai à l'hôpital dix semaines après avoir été atteint de diphtérite et présentait une ataxie complète des mouvements ; d'abord s'était montrée une paralysie du pharynx ; quatre semaines après le début de la diphtérite, le sujet devint paralysé du bras droit, puis du bras gauche, et enfin des quatre membres; ilfinit par être atteint d'une ataxie complète du mouvement et mourut par asphyxie. A l'aittopsîc, ;in trouva les muscles atrophiés et en dégénérescence graisseuse ; il y avait de larges suffusions hémorrhagiques dans les méninges rachidiennes, les unes de date récente, les autres plus anciennes 5 elles étraient plus abondantes à droite o\ï les racines nerveuses étaient englobées dans des coagulations sanguines. La substance grise semblait intacte à l'œil nu; le microscope y décela une abondante prolifération de noyaux.

(i) Bernharat, Zitc Pathologie derPedialispdrahjsciifArcli. f. Psi/chiatrie w.AVrve/i/o-. Band IV.p. 601. (5) Virchow's G'mammclte Ahliand'ungen, 1896, f*. 683. — CansUxn'a Jaln'esbcrichti I837j p; 39i

spÉc] PARALYSIES CONSÉCUTIVES AliX MALADIES AIGUËS 531

sant de myéloméningite à la suite de typhus. C. Westphal <*> eut occasion d'examiner la moelle de deux varioleux qui avaient été atteints de paralysies graves durant la période d'éruption et y découvrit des foyers disséminés de myélite. Nous savons bien que Gubler a prétendu que les paralysies qui surviennent pendant la période d'éruption de la variole sont essentiellement différentes de celles qui apparaissent durant la convalescence, que les premières sont dues à une altération des centres nerveux, et que les secondes au contraire sont de nature asthénique ; mais une pareille division ne nous semble pas suffisamment motivée, et nous croyons pouvoir conclure des cas graves à ce qui se passe dans les plus légers. Citons enfin une observation d'Ebstein qui une fois a trouvé, à la suite d'un typhus, une sclérose disséminée de la moelle, du bulbe et de la protubérance.

Voilà à peu prés tout ce que nous savons relativement à l'anatomie pathoiofique des paralysies consécutives aux maladies aiguës. Cette étude nous a appris qu'un grand nombre de ces paralysies sont causées par des lésions nerveuses appréciables et appartenant à l'un des processus habituels. Nous pouvons aussi considérer comme certain que ces processus occupent tantôt la périphérie sous forme de névrite, tantôt le système central sous forme de myélite, et que cette myélite affecte en général la forme disséminée <*). Mais nous devons ajouter que ces connaissances imparfaites d'anatomie pathologique sont loin de rendre compte de tous les faits cliniques ; ainsi elles ne nous expliquent pas pourquoi ces myélites sont relativement plus bénignes que les autres et guérissent fréquemment sans laisser de traces ; elles ne nous apprennent pas non plus quels sont les liens qui unissent les paralysies consécutives à la maladie primitive, ni comment elles peuvent dériver de cette dernière, ni pourquoi elles se montrent pendant la convalescence. La plupart des maladies qui donnent naissance à des paralysies consécutives appartenant à la classe des maladies infectieuses : c'est dans leur génie tout particulier qu'il faut rechercher la cause des accidents nerveux qu'elles encendrent.

Les symptômes et la marche de ces paralysies secondaires ont de nombreux caractères communs. C'est ainsi que presque toutes apparaissent au commencement de la convalescence, que leur début est lent et insidieux, à tel point qu'on ne s'aperçoit de leur existence qu'au moment où le malade veut commencer à se lever. Les exemples de début rapide et sans prodromes sont rares. Ces paralysies en outre revêtent presque toujours la forme spinale, c'est-à-dire paraplégique, et presque jamais la forme hémiplégique ni croisée. En outre, d'une façon à peu près constante, la motilité est atteinte le plus profondément, sinon exclusivement, et les sphincters restent toujours libres ou à peu près. Enfin, le -pronostic est presque toujours favorable, et la guérison a lieu dans l'espace de quelques mois, sous l'influence d'une médication tonique et reconstituante.

Pourtant ce tableau clinique est aujet à bien des variations. C'est ainsi qu'on voit des }>aralysies survenir durant la période d'acmé de la maladie primitive; en second lieu, il y a des cas très graves, incurables, voire même rapidement mortels. De plus le degré de la parah'sic n'est pas toujours le même, tant s'en faut, et la forme décrite ci-dessus, tout en étant la plus ordinaire, n'est pas la seule ; en effet, la paralysie peut aussi être localisée, et alors elle est probablement d'origine périphérique : comme exemple on peut citer la paralyiîie diphtéritique du voile du

(1) G. Westphal, Bemerhunrjea und Untersuchungenùbcr die Krankheilen dts centralcn yervensyslems (Arch. /". P.iijch. u. ycrveukrank., Berlin, 1874, Band IV, p. 335=371).

(2) Les maladies aiguës peuvent aussi devenir une cause d'encéphalite. De même qu'on observe des paralysies spinales, on voit, dans des circonstances analogues; apparaître des hémiplégies souvent compli- •luées d'aphasie, dont la terminaison est parfois heureuse, mais qui quelquefois laissent des traces. Ghei ]cn enfants, ces encéphalites sont loin d'être rares, nous les avons vues après des rougeoles, des scarlatines des pneumonies et aussi conimr' conséquence de la donlilion. Chex l'adultCi on les a observées à la suite <lu typhus, de la variole, de la lièvre puerpérale. Nous n'avons devers nous aul•Ull^ autopsie, si oc n'es» celle d'une encéphalite consécutive à la morv .

^'^^ AFFECTIONS SPIXAT,ES .SECOXDAIËES [pataoL

palais, la paralysie radiale, celle d'un membre isolé. Il survient aussi parfois de l'atrophie musculaire quelquefois bornée à un bras ou à une jambe, des paralj^sies de l'accommodation, etc., des hyperesthésies, des .contractures, de la paralysie ascendante aiguë, de l'hémiplégie, de l'ataxie. A l'actif de chaque maladie infectieuse sont enregistrés plusieurs de ces accidents, mais chacune d'elles a une préférence pour telle ou telle manifestation nerveuse : nous le verrons bientôt.

Nous allons traiter séparément et aussi succinctement que possible, de chacune des maladies aiguës qui peuvent occasionner des paralysies. ■ 1. Paralysie diphtèritique. — Avant Maingault déjà on avait observé des pa ■ ralysies diphtéritiques du voile du palais. En 1749, Ghomel avait publié une dissertation « sur le mal de gorge gangreneux. » Bretonneau (^) ne décrit pas la paralysie, mais il la signale dans deux de ses observations. Lasègue et Trousseau*^) ont dépeint les troubles de la déglutition et de la phonation, et Ozanam fait aussi allusion quelque part, au nasonnement, à la diminution de l'acuité visuelle et à la faiblesse des jambes consécutives à la diphtérite. Mais toutes ces remarques étaient restées isolées et avaient été à peu près oubliées lorsque Maingault (■'> publia une histoire détaillée de la paralysie diphtèritique dont il fit un type morbide à part et nettement caractérisé. Il distingue la paralysie du pharynx et du voile des autres paralysies diphtéritiques qui peuvent affecter la forme paraplégique. Gubler a, lui aussi, dans les articles que nous avons cités, reproduit des exemples de paralj-sies diphtéritiques. Depuis cette époque, des épidémies de diphtérite ont fourni l'occasion de recueillir également en Allemagne de nouveaux, et nombreux documents, et aujourd'hui la littérature médicale de la paralysie diphtèritique est déjà passablement riche <"''.

Les symtôynes et la marche de cette paral^'sie sont assez caractéristiques. Presque toujours elle débute par le voile du palais et par les organes qui ont été recouverts par les fausses membranes. Le voile est plus ou moins complètement paralysé; dans des cas exceptionnels il ne l'est d'abord que d'un côté, et cela quand la diphtérite n'a envahi qu'un des côtés de la gorge ; parfois il existe concurremment une anesthésie très prononcée des points paralysés. La paralysie a les caractères d'une paralysie de nature périphérique; la contractilité électrique tant galvanique que faradique est fortement diminuée dans les muscles atteints (Leube) et ceux-ci sont souvent ultérieurement frappés d'une atrophie considérable. Les symptômes principaux sont le nasonnement et la gêne de la déglutition : ils se montrent habituellement 8 ou 15 jours après l'expulsion des fausses membranes. Pendant la maladie elle-même la voix et la déglutition sont fortement entravées mais elles reviennent peu à peu à leur état normal aussitôt que la diphtérite est guérie. Les malades commencent alors à se remettre, éprouvent une sensation de bien-être et sont en pleine convalescence ; mais bientôt l'amélioration cesse de faire des progrès, la voix devient de nouveau moins nette, prend un timbre nasonné, la déglutition est de nouveau difficile, le voile du palais pend flasque et inerte et ne se contracte que faiblement sous l'influence d'une excitation réflexe

(i) Bretonneau, .S'a)- len moyens de prévenir le développemetU et lea progrès de la diphtérite. [Arcli, gén. de méd. 5' série, 1855, t. V, VI.)

(2) Lasègue, t/'/uo/i médicule, 1S51, 23 octobre. — Trousseau, Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu, b' édit. 1S77 t. I.

(3) Maingault, De la j>aralysie diphlériliriae. Recherches cliniques sur les causer, la notureet le traite ment de cette afi'cction. l'aris, 1860. — En outre, Sur les paralysies diphtértiiques (Arch. yen., 1859, cet. ot nov. — Gomp. ausai Hoger, Recherches cliniques sur les paralysies consécutives if In dtphicrile. (Arch gén., 5" série, IS'i?, I, p. 5. 199, 400).

(•4) II. Weber, Veber Liiliinu.ng nach Diphtherie (Wrcho'w's Arch. fur jjalhol. Anat., XXV, 1803). — Mbller, Bivierkungen ùber die Diphlherilis. Kbni'jsberg-, Deutsche Klinih, 18C3. — Eichstedt, Uehcr Làhmungen nach Diplitheritis, Inaug. Dissert., Berlin, 1S69. — Leube Kevropath. u. therapeut. Mitthei' lungen "US d. Hrlanger med. Klinik (Deutsches Arch. f. kHn. Med., Band VI, p. 266). — L. Buhl, iCeilsch. fur Biologie, Band III, p, ?M. — Gùtei, 1. v. — V. Kraft-Ebbing, Ein Beilrag zu den Lïih ■ mungcn nnch DiphtlfrUls 'Deulsrhrx Arh. f. hiia. Mai,, im7i, iJanfl IV. p. l;-3, etc.)