AFFECTIONS SPINALES SECONDAIRES

tubérance et la moelle allongée, et nous n'y avons jamais découvert la moindre altération. Mais nous avons vu des vieillards diabétiques être pris d'accidents nerveux, tels que douleurs névralgiques dans les membres et dans quelques articulations, atrophie de certains muscles; mais en aucun cas ces symptômes n'ont atteint un degré très intense, parfois même ils étaient transitoires. Nous ne saurions dire si les insomnies que nous avons notées dans le diabète sont bien le fait de cette affection, ou si elles ne constituent qu'une complication fortuite (*>. Topinard {Gaz, des Hôp., n» 51) rapporte deux cas de paralysie agitante avec glycosurie : l'un des malades était un vieillard de 63 ans qui , trois ans auparavant, avait commencé à éprouver, en même temps que la propulsion à marcher en avant, de la glycosurie et du satyriasis. Un an plus tard il présentait du tremblement dans tous les membres, et neuf mois après, un léger trouble de la parole. Une saison à Vichy améliora les accidents. Gharcot et Vulpian ont trouvé dans la littérature médicale trois cas analogues avec autopsie : on trouva des indurations de la protubérance du bulbe ou de la moelle (^). Dans ce cas la sclérose semble bien avoir été le fait primitif et capital, et la glycosurie paraît plutôt avoir été une complication accidentelle.

Les paralysies consécutives aux maladies chroniques n'ont encore pu être étudiées que très imparfaitement, aussi est-il impossible de dire dès aujourd'hui quel est le traitement qui convient le mieux dans ces cas.

§ 4. Affections syphilitiques de la moelle. — Malgré les nombreuses publications dont elle a été l'objet, la question des affections syphilitiques de la moelle n'est pas encore très avancée, elle présente toujours de nombreux desiderata et bien des obscurités aussi bien sous le rapport de l'anatomie pathologique que sous celui du diagnostic. D'ailleurs il n'y a pas encore bien longtemps qu'on sait que la syphilis occasionne des paralysies, et l'anatomie pathologique des lésions syphilitiques des centres nerveux, ne date que des travaux de Virchow *^) et de E. Wagner <^> : ces auteurs eux-mêmes n'ont eu occasion de voir que très peu d'exemples d'affections syphilitiques spinales: seulement depuis, on s'est misa étudier avec beaucoup d'intérêt et de soin la syphilis du système nerveux, et l'on a publié sur ce sujet des documents très nombreux dont la plupart ont trait à la syphilis cérébrale (^) : on sait aujourd'hui que celle-ci tient à une altération athéromateuse des vaisseaux qui occasionne la formation de thrombus et par là un ramollissement cérébral. En ce qui concerne la syphilis spinale, les documents recueillis sont loin d'être aussi riches et aussi satisfaisants au point de vue de l'anatomie pathologique. Ce qui a rapport au diagnostic est tout aussi insuffisant. Le diagnostic des paralysies syphilitiques, et en particulier des paralysies d'origine cérébrale, se fonde principalement sur l'existence d'une syphilis constitutionnelle antérieure, et sur l'absence de toutes les autres causes qui pourraient rendre compte des symptômes existants. On est allé jusqu'à admettre en principe que toutes les apoplexies suivies d'hémiplégie qui frappent des sujets âgés de moins de quarante ans, doivent être de nature syphilitique (Gjor). On attachait également une très grande valeur diagnostique à l'eflicacité du traitement mercuriel ou ioduré. Malheureusement on ne tarda pas à se convaincre que des affections

(1) Bouchardat {Bullet. yen. de thérnp,, 1875, février) énumère plusieurs symptômes nerveux qui peuvent atteindre les diabétiques (anesthésies partielles, crampes, insomnies, irritabilité, mélancolie), et qui, d'iiabitude, disparaissent très vite sous l'influence d'un traitement approprié, et particulièrement avec un régime convenable.

(2) Charcot et Vulpian, Gazelle hebdomadaire, 1861-1862.

(3) Virchow, Archiv fur pathologisrhe Anatomie.

(4) E. Wagner, DasSyphilom oder die constitulionell syphilitische Neubildung (Arch. der Heilkundei 1863, p. 1-2fj, 161-176).

(â) Heubner. Uie ludische Erkrankung der Hirnarterien, Leipzig, 1874. — G. Braus, Die Himsyph lis, Berlin, 1873, p. 116.

8PÉC. j AFFECTIONS SYPHILITIQUES DE LA MOELLE 553

nerveuses manifestement syphilitiques résistaient à ce traitement, et que par contre d'autres non syphilitiques guérissaient sous son influence. Aussi le diagnostic des affections nerveuses syphilitiques et en particulier de celle de la moelle, offre une grande incertitude et prête beaucoup à l'arbitraire. C'est ainsi qu'on- voit dans la pratique rapporter à la syphilis toutes les affections spinales chroniques qui surviennent chez des sujets jeunes et ayant eu autrefois la syphilis : on diagnostique à tort et à travers tantôt une exostose, tantôt une tumeur, tantôt un ramollissement. En réalité, les affections syphilitiques de la moelle sont très rares, et s'il est possible de reconnaître avec quelque certitude qu'on a affaire à une exostose, à une tumeur ou à un ramollissement, on ne peut jamais que présumer, d'après les anaranestiques, que ces lésions sont de nature syphilitique.

Ulrich de Hiitten 'U semble avoir été le premier qui ait fait mention des paralysies syphilitiques. Boerhaave cite, en 1776, une amaurose consécutive à une exostose syphilitique, et, dans la même année, Lalouette signale un cas de treml.lement musculaire général dû à la même cause. Un peu plus tard, Lieutaud observa une hémiplégie à la suite d'une ostéite syphilitique des os du nez, en 1750, Salzmann vit nue apoplexie causée par une exostose syphilitique et Plank une hémiplégie avec névralgie sciatique. On a ég dénient signalé, il y a longtemps déjà, des paraplégies de même nature. Sauvage en rapporte un exemple, et Portai a vu une paraplégie consécutive à une carie vertebr;ile syphilitique. Ollivier ('toc. cit., II, p. 436) reproduit un cas qui avait été publié par Houstet i-) : c'est l'histoire d'une paraplégie compliquée d'une paralysie de la vessie et du rectum, qui céda à un traitement antisyphililique et qui partant l'ut déclarée d'origine syphilitique. Tous ces cas et d'autres analogues de paralysies syphilitiques étaient attribués à des caries ou à des exostoses, d-^ même qu'on rajiportait tous les accidents cérébraux (douleur de tête, vertige, tremblements, épilepsie) à une altération des os du crâne qui s'était propagée aux méninges et à la substance cérébrale, (in admettait doue implicitement qu'il n'existait pas de lésion syphilitique primitive, pas [ilus des méninges que des centres nerveux. Cette opinion fut partagée et accréditée par Ricord et Vidal, de Cassis, Mais on ne tarda pas à s'apercevoir qu'il fallait liien admettre la possibilité de lésion syphilitique i>rimitive dans les méninges et dans le système nerveux en général, et on vit se multiplier les observations dans lesquelles on concluait avec beaucoup de vraisemblance à l'existence d'une atïéction syphilitique propre de la moelle et du cerveau, Knorre (de Hambourg) apul)lié, en 1849 (3), plusieurs cas de j)aralysie qui avaient accompagné ou suivi de près les premiers symptômes de syphilis et où il n'existait aurune espèce d'altération ossevse. C'étaient des paralysies de cert:iines branches nerveuses ou de membres entiers avec lésion plus marquée de la sensibilité, qui cédaient manifestement à un traitement antisyphilitique. L'un de ces malades était un ouvrier âgé de 20 ans, qui avait présenté, trois semaines auparavant, une roséole papuleuse et une éruption du cuir cheve'u, et qui un matin fut frappé subitement de paraplégie avec paralysie du rectum . la partie inférieure du dos était le siège de douleurs. Le protoiodure de mercure amena une prompte guérison. Trois ans après, il apparut de nouveau une parésiedela jimbe gauche qui céda rapidement à l'emploi de l'iodure de potassium. — Les observations récentes publiées par les auteurs anglais, français et allemands, ont surtout trait à la,syphilis céréltrale, et, à ce point devue, elles sont très riches en matériaux. Quant à la syphilis spinale, elle a été moins bien étudiée, surtout au point de vue anatomo-pathologique.

Anatomie pathologique —a) La cause la plus anciennement connue des paralysies spinales S3'philitiques, c'est la carie vertébrale syphilitique dont il a été question, page 198 (observations de Portai, de Godelier, de Tissot, etc.) ; mais nous avons vu que, même dans ces cas, la nature syphilitique de la carie n'était pas toujours bien démontrée ; en général, les antécédents syphilitiques seuls ont servi à asseoir le diagnostic étiologique ; quant à la carie elle-même, elle ne présente rien de caractéristique. Les faits où il existait une exostose, celui de Piorry, par exemple, sont bien bien plus concluants.

b) Les affections syphilitiques des méninges consistent ou en épaississements

(i) Ulrich de Hutten, De morho Gallico, 1519.

(2) Huustc't, Paralysie de cause vénérienne, Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, 1768, IV, p. 141J.

(3) Knorre (de Hambourg), Deutsche Klinik, 1849, n* 7.

554 ABTECTIOXS SPINALES SEG()NDAIRES [ patiiol.

de ces membranes ou en développements de gommes à leur surface : ces deux éventualités ont été souvent constatées pour les méninges cérébrales. Ziemssen a trouvé des altérations syphilitiques sur la pie-mère et l'arachnoïde. Griesinger considère comme caractéristique un épaississement tendineux de la pie-mère : ces épaissements ont été trouvés dans les méninges rachidiennes aussi bien que dans les méninges crâniennes, et on a même voulu en faire une forme spéciale de méningite, la méningite syphilitique (Zambaco (^), Yvaren (^')). On les a surtout rencontrés à la région cervicale où tantôt la dure-mère ou bien la pie-mère, tantôt les deux méninges à la fois étaient épaissies, et dans ces oas ces membranes étaient unies l'une à l'autre par des adhérences. Mais ces particularités n'ont en elles rien de caractéristique, ces adhérences et ces épaississements pouvant se rencontrer en dehors de toute espèce de maladie.

c) Lésions de la moelle elle-même. — 1) Gommes de la moelle. E. Wagner {lac. cit.) rapporte l'observation d'un homme de 49 ans, syphilitique depuis une année, qui mourut avec le diagnostic de tumeur cérébrale et hydrocéphalie chronique. A l'autopsie, on découvrit une gomme dans le cervelet et une autre dans la moitié gauche delà moelle, immédiatement au-dessous de la protubérance; cette dernière avait la grosseur d'une noisette, était blanche avec un reflet bleuâtre, riche en sucs, et son centre était occupé par un petit noyau jaunâtre. Le reste de la moelle était intact.

M. Rosenthal rapporte un cas analogue (■^).

Une ouvrière de 28 ans avait souffert, au commencement de janvier 1865, de névralgies dans les jambes, suivies d'une paralysie rapide du mouvement. J'examine la malade à l'automne ; elle est anémique et frappée de paraplégie ; les memlires inférieurs sont paralysés et considérablement amai.i^ris et présentent de l'anestliésie, de l'analgésie et une diminution très notable de la contractilité électro-musculaire (surtout des extenseurs). Vers la fin de l'année, la malade meurt avec de la cystite et des lésions de décubitus. A l'autopsie, on trouve au centre du pariétal gauche une gomme arrondie, grosse comme une noisette, dont la surface lil)re repousse la duremère; une seconde gomme, de l'épaisseur d'un doigt, longue d'environ 3 centimètres, part de la dure-mère spinale et comprime la moelle à gauche, de la 2° à la 5' vertèbre cervicale. On trouve en outre une cicatrice d'ulcère syphilitique du vagin, de l'anémie de tous les organes et une dégénérescence brightique des reins. J'appris ensuite que cette femme avait eu, en 1860, des ulcérations vaginales, et, en 1863, pendant quelque temps, de la syphilis.

Un autre cas dont la nature syphilitique reste cependant douteuse, a été rapporté par Mac Dowell : la tumeur a\r,!L la grosseur d'un pois, était dure, et le tissu nerveux ambiant était ramolli. Wiiks a également trouvé une tumeur semblable de la moelle chez un sujet qui présentait en même temps des cicatrices syphilitiques du foie.

Nous devons à W. Moxon <'')une observation intéressante que nous reproduisons ici parce qu'il s'agit non d'une gomme proprement dite, mais de petites tumeurs gommeuses disséminées dans le tissu médullaire.

Un homme de 38 ans entre à l'hôpital le 4 août, pour une paraplégie. Il y a sept ans, il a eu un chancre avec ))ubon non suppuré, et une éruption cutanée légère. Il y a six ans, il s'est fracturé la jambe gauche, qui est toujours restée failjle depuis. Sa maladie actuelle a débuté, il y a 3 semaines, aj)rès une forte diarrhée; puis le malade a éprouvé de l'engourdissement dans le pied gauche, et une diminution de la sensibilité et de la motilité qui, en deux ou trois jours, gagna jusqu'au haut de la cuisse, à droite aussi bien qu'à gauche. Dans les lombes, il y avait de vives douleurs que l'on prit pour de la néphrite et que l'on traita en conséquence; ces douleurs disparurent dans la suite. Deux jours avant l'entrée, il se manifesta de l'incontinence de l'urine et des

(1) Zambaco, Dea affections nerveuses syphilitiques, Paris, 1862.

(2) Yvaren, Des métamorphoses de la syphilis, recherches sur le diagnostic des maladies que lasy- ■philis peut simuler et sur ta syphilis à l'état latent, Paris, 1854.

(3) Rosenthal, Traité clinique dfs maladii-s du système nerveux, traduction par IjUbanski, p. 366.

(4) W. Moxon, Oa syphilitic di^eases ofthe spiii'tl cord (Guy's hosp. Reports, 1871, third séries, vol, XYI, p. 217),

SPEC.J AFFECTIONS SYPHIl.ITIQUES DK LA MOELLE 555

selles. A son entrée, le malade a la physionomie d'un homme bien portant. On constate une diminutiun du sens tactile à droite, depuis la crête iliaque jusqu'en bas, à gauche depuis le pli de l'aine. Pas de douleurs. Lorsqu'on touche la peau un peu rudement, on provoque des réflexes. Les cuisses ne se meuvent que difficilement et le malade ne peut pas se di-esser sur ses jambes : il n'urine qu'au moyen du cathéter. La contractilité électro-musculaire est très-faible; la sensibilité électrique est abolie. Le processus fait des progrés rapides et il se produit des abcès à la l'esse gauche. Le malade meurt le 24 août, au milieu d'une forte fièvre. A l'autopsie, on trouve des points sclérosés à la voûte crânienne. Les méninges de la moelle allongée sont fortement pigmentées. Sous la pie-mère spinale, on découvre plusieurs taches brunâtres ou noirâtres dont le diamètre varie depuis celui d'un grain de millet jusqu'à celui d'un pois, et on sent que la piemère est indurée à leur niveau. Dans son quart supérieur, la moelle est remarquablement dure. A la section, on reconnaît que les taches indiquées sont formées par une masse foncée et dure, et qu'à leur centre il existe une mince couche d'un tissu gommeux dont la mollesse contraste avec la dureté du tissu foncé environnant. Quelques-unes de ces taches occupent les cordons postérieurs, d'autres les cordons latéraux. La couche externe est formée par du tissu conjonctif l'enfermant de nombreux noyaux pâles, des fragments abondants de myéline, et le centre se compose de ces mêmes éléments, mais dégénérés. Dans le voisinage des taches on trouve une grande quantité de corps granuleux, et les vaisseaux sanguins sont entourés d'une couche très nette de pigment. Au centre du lobe supérieur du poumon droit il existe un petit foyer de pneumonie. Pyélo-néphrite droite. Cystite. Chacun des testicules renferme deux gommes bien caractérisées, dont la structure est absolument la même que celle des tumeurs de la moelle.

2) On a aussi signalé des lésions syphilitiques du parenchyme médullaire lui-même; mais ces faits sont douteux <*'. On n'a pas cité, que nous sachions, un seul cas bien authentique de ramollissement syphilitique de la moelle qui soit comparable aux cas relativement fréquents de ramollissement syphilitique du cerveau. Parmi les nombreux spécimens de ramollissement de la moelle observés jusqu'à ce jour, aucun n'a pu être attribué à la syphilis, à moins qu'on ne veuille faire rentrer dans cette catégorie le cas de Moxon. Quant aux lésions chroniques de la moelle, elles ont été souvent rapportées à la syphilis. Nous ne faisons que mentionner en passant la dégénération grise des cordons postérieurs, le tabès, car si quelques auteurs ont prétendu qu'il peut parfois avoir une origine syphilitique, d'autres plus compétents et plus nombreux ont repoussé cette ma nière de voir. Mais certains cas de sclérose ont été considérées comme de nature syphilitique, ainsi Lancereaux en cite un exemple intéressant. Une femme était entrée à l'hôpital présentant comme symptôme unique de s^'philis une céphalée intense : elle accoucha au sixième mois de deux jumeaux qui ne vécurent que trois jours : à l'autopsie, on trouva chez l'un, deux petites tumeurs dans le foie, rien dans la moelle ; chez l'autre, la moelle était dure, ratatinée, son tissu était serré, de consistance fibreuse et de couleur gris rosée. Au microscope on ne put y découvrir aucune trace ni de cellules nerveuses ni de tubes nerveux. — Nous rapprochons de ce fait un autre rapporté par Gharcot et Gombault :

Observation. — La nommée M .. (Jeanne), âgée de 40 ans, est entrée le 18 septembre 1871 dans le service de M. Charcot, à la Salpêtriére. En 1849 ou 1850 elle fut admise à l'hôpital de Nevers pour des ulcérations multiples situées à la face interne des grandes lèvres; elle y fut traitée [)ar les pilules mercurielles et la liqueur de van Swiéten.

A-t-elle eu une roséole à la suite de ces accidents ? il est impossible de l'établir. Mais, à ])lusieurs reprises, des ulcérations se sont montrées dans la gorge. Trsi? ans plus tard se développa un hubon suppuré de l'aine, puis, un pexi après, des rhagades au pourtour de l'anus, et des ulcérations qui ont toujours persisté depuis cette époque. "Vers 1860. elle fut atteinte tie psoriasis plantaire et palmaire, procédant par éruptions successives, ayant chacune une durée de plusieurs mois et séparées par des intervalles à peu prés égaux. Ces accidents cutanés se répétèrent pendant dix années consécutives et cédèrent enfin à l'iodure de potassium, associé à un traitement topi que par la pommade au précipité blanc. Celte guérison fut presque immédiatement suivie d'ac-

H) Fait von Meningilh S;/philitica (Virohow's Arch. fur patholog. Xnatomic, Hand LX, Berlin, 1S74, mai, p. 285).

(2) Gharcot et Gombault, Note sur un cas de lésions dissémiiiées des centres nerveux, ohsrrt^êes r}\ez une ffinme syphilitique. (Arrli- 'e p'n/sio!,, 1873, ii" g, p. 142, c\ u° 3, p. 304).

556 AFFECTIONS SPiNALE.s SECONDAIRES [patiiol.

cidents du côté du membre inférieur gauche. Ce fiu-ent d'abord des fourmillements, des élancements douloureux, un sentiment pénible de constriction, surtout au niveau des jointures; puis un affaiblissement qui iit bientôt des progrès assez sensibles pour gêner très notablement la marcbe. Admise successivement dans divers services hospitaliers de Paris, elle fut partout soumise sans succès à la médication antisyphilitique, et le 22 février 1871 elle entrait à la Salpétriére.

Au moment de son arrivée à l'infirmerie de cet hospice, au mois de septembre de la même année, on constatait en même temps que la paralysie incomplète du mouvement, une hyperesthésie cutanée assez prononcée dans le membre pelvien du côté gauche, tandis qu'à droite la peau des parties correspondantes était anesthésiée. La médication mercurielle et iodée fut tentée sans succès, la malade ne pouvant tolérer ces médicaments sous aucune forme. — La paralysie suivit une marche lentement progressive et jusqu'au mois de janvier 1872. Tous les symptômes semblaient se rattacher à une lésion bornée exclusivement à la moelle épiniére. Mais, vers cette époque, apparurent de nouveaux accidents.

État actuel. — 15 janvier 1872. — Il est survenu depuis quelques jours une céphalalgie intense accompagnée de vomissements La douleur siège jirofondément et n'est nullement augmentée par la pression. Elle occupe principalement le sommet de la tête et s'irradie vers la nuque. Elle revient par élancements, et au moment des paroxysmes, arrache des cris à la malade. A part une dilatation manifeste de la pupille du côté gauche, la face ne présente à cette époque rien de spécial à noter. La langue jouit de tous ses mouvements, mais elle est constamment agitée par des contractions fibrillaires. La voix est nasonnée et quelques ulcérations superficielles sont disséminées sur les amygdales et les piliers du voile du palais. Celui-ci, du reste, . est symétrique et jouit de tous ses mouvements. Les membres thoraciques et la partie supérieure du tronc ne sont le siège d'aucun trouble du côté du mouvement ou de la sensibilité. Au niveau de l'apophyse épineuse des troisième et quatrième vertèbres dorsales, la peau porte la trace de plusieurs cautères. En ce point existe une douleur spontanée qui, plus vive à gauche qu'à droite, s'irradie de là le long des espaces intercostaux correspondants pour aboutir à l'épigastre. La pression du doigt sur ces apophyses et sur le trajet des nerfs contenus dans ces espaces y fait reconnaître l'existence d'une série de points douloureux sous-cutanés. La peau qui recouvre cette zone dans une hauteur d'environ quatre travers de doigts, est au contraii-e le siège d'une insensibilité à la douleur à peu près complète. Au-dessous de cette espèce de ceinture d'anesthésie douloureuse, la peau du tronc se trouve, sous le rapport de la sensibilité, divisée par la ligne médiane en deux moitiés parfaitement symétriques. A droite, les pincements les .plus énergiques, l'application même du pinceau électrique, causent à peine une faible douleur, tandis que le contact d'un objet même très léger est nettement perçu. A gauche, au contraire, l'exaltation de la sensibilité douloureuse est assez prononcée pour que le simple frôlement du doigt soit péniblement ressenti. Les mêmes particularités s'observent du reste au niveau des membres inférieurs. A gauche, la paralysie du mouvement, bien que très prononcée, n'est cependant pas absolue.

Li malade réussit encore à soulever son pied de quelques centimètres au-dessus du lit; mais il lui est impossible de le maintenir quelques instants dans cette situation. Le membre n'est toutefois atteint en aucune façon de rigidité.

Les masses musculaires y ont subi un amaigrissement déjà appréciable. Tandis que le mollet droit mesure 29 centimètres, celui-ci n'en mesure que 28. Elles ont surtout une consistance mollasse qu'on ne retrouve pas à droite. Les fourmillements du début n'ont pas disparu complètement; ils reviennent encore de temps à autre et s'accompagnent de sensations douloureuses sous forme de brûlures. Au niveau du genou, du cou-de-pied, du dos du cou-de-pied, existe un sentiment habituel de constriction; parfois enfin il se produit de brusques contractions musculaires amenant des soubresauts tantôt partiels, tantôt dans la totalité du membre.

La notion de position y est modifiée dans une certaine mesure. La malade, les yeux fermés, se rend très bien compte des mouvements qu'on fait exécuter à sa jambe ou à sa cuisse ; elle sait distinguer si elle est tiéchie ou si elle est étendue; mais il lui est impossible de trouver son pied gauche avec la main, manœuvre qu'elle exécute aisément s'il s'agit du pied di-oit. Les mouvements réflexes ne sont accrus ni à droite ni à gauche. Le membre inférieur droit n'est, au contraire, nullement paralysé. La malade le soidéve et le porte dans tous les sens. Elle peut encore se tenir debout et faire péniblement quelques pas dans la salle. Elle traîne alors le pied gauche qui glisse sur le jiarquet, incapable de s'en détacher. La vessie et le rectum ne sont pas paralysés ; mais il se fait par l'anus un écoulement continuel de pus extrêmement fétide. Il ne se passe, du côté des poumons et du cœur, aucun phénomène morbide. L'urine ne contient ni albumine ni sucre; le pouls est à 68; la température rectale oscille depuis quelques jours entrt 37 et 38. L'état général est du reste très mauvais. L'amaigrissement a fait depuis quelque temps des progrès rapides. La faiblesse est extrême. La peau, de couleur terreuse, est couverte d'abon dantes macules pigmentaires et de cicatrices très superficielles.

Le 7 février, pendant qu'on l'examinait, la malade pâlit tout à coup, perd connaissance et st renverse sur son lit. Puis la face se congestionne, quelques grimaces apparaissent, quelques secousses convulsives dans les membres supérieurs ; la respiration devient stertoreuse, et un<

spÉcj AFFECTIONS 6YFHIL1TIQUES DE LA MOELLE o5/

petite quantité d'écume sanglante s'écoule de la bouche. Cette attaque, de très courte durée, est suivie presque immédiatement d'une autre. La température rectale, prise aussitôt après celle-ci, est de 38,0. Le 10, le 13 du même mois, les mêmes accidents se renouvellent, et il est probable que, pendant ces quelques jours, un certain nombre d'accès analogues ont passé inaperçus.

Le 10 février. On constate pour la première fois que le moteur oculaire, le muscle droit externe de l'œil du côté gauche, est paralysé. Lorsque la malade regarde fortement à gauche, la pupille ne peut atteindre l'angle externe de l'œil. Les mouvements de tous les muscles paraissent conservés. — Le 14 février. La déviation des traits, déjà visible hier, est aujourd'hui très accentuée. La paralysie de la face est complète à droite. Ce côté parait d'une façon très générale plus grand que le gauche, tous les plis y sont effacés. La commissure labiale gauche est fortement relevée et entraînée au dehors. La déviation de la houppe du menton s'est produite dans le même sens. Toutes ces différences s'accentuent bien davantage encore lorsque la malade vient à parler ou à rire. Du côté droit, les lèvres devenues inertes sont impuissantes à retenir l'air dans la bouche, lorsqu'elle veut gonfler les joues, elle ne peut les affronter dans l'action de siffler ou de souffler.

Lorsqu'elle boit, une partie du liquide s'écoule par la commissure droite entr'ouverte.

La paralysie de l'orbiculaire des paupières est très marquée et l'occlusion complète de l'œil droit est impossible. La langue n'est nullement déviée ; le voile du palais est symétrique.

La joue droite est vivement colorée, elle est notublement plus chaude que la gauche.

Quant à la sensibilité de la face, elle est demeurée intacte.

17. février. L'examen du fond de l'œil, pratiqué par M. Galezowski. a donné les résultats suivants : la papille droite a ses contours légèrement obscurcis par un peu d'infiltration séreuse. La papille gauche, un peu pâle, est normale.

24 février. La paralysie du facial semble avoir gagné en profondeur ; le voile du palais est asymétrique. La sensibilité gustative de la pointe de la langue est abolie du côté droit, tandis qu'elle est conservée à la base et dans le côté gauche. La sensibilité tactile, au contraire, est parfaitement conservée sur toute la surface de l'organe. L'exploration, pratiquée avec différentes substances : coloquinte, gentiane, sulfate de soude, et à plusieurs jours d 'intervalle, a constamment amené le même résultat.

27 février. L'examen de la contractilité faradique partiqué par M. Duchenne (de Boulogne) permet de reconnaître une diminution notable, mais non une abolition complète de cette propriété dans les muscles faciaux du côté paralysé. Ils répondent, au contraire, plus facilement que les muscles sains, aux excitations galvaniques. Pendant la période de temps comprise entre le 12 février et le 4 mars, la température rectale oscille, le matin entre 38"^,3 et 38'^, 6 ; le soir, entre 38"^, 4 et 39°, 3. Avec cette température fébrile il ne se produit pas d'accélération du pouls, dont la fréquence descend même au-dessous de la normale. Le nombre des pulsations varie entre 52 et 72, il est en même temps petit et dépresssible.

4 mars. La paralysie des muscles de la face est de plus en plus prononcée, ceux-ci ont perdu à peu près totalement leur contractilité faradique. La malade est devenue complètement galeuse. Elle est plongée dans un état de somnolence continuelle d'où il devient difflcile de la faire sortir. Son intelligence s'obscurcit tous les jours; non seulement elle ne quitte plus le lit, mais elle a maintenant besoin d'être aidée pour s'asseoir. La céi)halalgie et les vomissements persistent toujours. De nouveaux phénomènes morbides se sont produits du côté de l'œil droit et du côté delà face. La dilatation de la pupille, l'impossibilité où est celle-ci d'atteindre le grand angle de l'œil, la chute de la paupière sujjérieure, y révèlent l'existence d'une paralysie de la trois. ème paire.

Sur le bord inférieur de la cornée vient d'api)araître une petite pustule entourée d'une aréole vusculaire qui ne tarde i»as à s'étendre à toute la partie intérieure de la conjonctive bulbaire. Elle laisse à sa suite une petite ulcération qui, dix jours plus tard, a disparu. La sensibilité tactile de la peau est partout conservée à la l'ace; mais à droite, l'existence de plusieurs points douloureux à la pression et spécialement les points sus-orbitaire, sousorbitaire et meutonnier, semblent indiquer un certain degré de névralgie du trijumeau.

Le fond de l'œil, depuis le 17 février,aété examiné régulièrement tous les jours par M. Galezowski.

Cet observateur a pu suivre des deux côtés le développement progressif île la névrite optique, et le 30 mars on note la suffusion séreuse au pourtour de la papille, au centre la disparition des capillaires et la coloration blanc mat qui en est la conséquence. On constate vers la même époque la paralysie du nerf de la sixième i)aire du côté droit.

11 avril. L'amaigrissement et la faiblesse ont fait des progrès énormes. Les vomissements ne surviennent plus qu'à de rares intervalles. La céphalalgie persiste, bien que notablement atténuée. Du côté de la face, tous les symptômes qui se sont successivement présentés à l'observation ont persisté. Les traits sont fortement déviés du côté gauche. Le globe oculaire di'oit, réduit à l'iiamolnlité est à demi recouvert par la chute de la paupière supérieure, taiulis que l'occlusion complète de l'œil demeure impossible.

A gauche le côté extern-j seul est paralysé. La vue, trouble des deux côtés, est cependant un peu mieux conservée à gauche. Le membre inférieur gauche est complètement inerte, les mouvements réflexes y sont très notablement accru». L'amaigrissement y fait des progrès plus sensibles que dans tout le reste du corps.

558 AFFECTIONS SPINALES SECONDAIRES Ipathol.

Contour du mollet droit, 27 centimètres; gauche, 24 centimètres. Les modifications de la sensibilité cutanée sont les mêmes que par le passé. La température rectale est restée au même niveau, mais la fréquence du pouls a augmenté. Il atteint maintenant 108 et 112 pidsations.

De gros râles muqueux existent dans toute l'étendue de la poitrine.

Dans les derniers jours il survient une diarrhée abondante séreuse; une vaste eschare se développe au niveau de la région sacrée. La mort survient le 25 avril à une heure du matin.

Autopsie.— Le 26, à dix hniresdu matin, la rigidité cadavérique, très prononcée dans les membres thoraciqnes, a complètement disparu dans les membres in férieurs.

État des riscèrcs. — Le sommet du j)ouini)n gauche est creusé de petites excavations dans le voisinage desquelles existent quelques îlots de pneumonie caséeuse. Le poumon droit, fortement congestionné à la base, est luii à la paroi costale par de nombreuses adhérences celluleuses. Le cœur est petit, son tisss\i est flasque, et la lilire cardiaque a une teinte feuille morte très prononcée. Il n'existe pas de lésions au niveau des orifices. Le foie n'est pas augmenté de volume, il présente à sa surface un certain nombre de plaques blanches qui, du reste, ne pénètrent pas dans la profondeur de l'organe. Les reins et la rate ne sont le siège d'aucune altération. Sur la muqueuse rectale existent de nombreuses ulcérations, profondes, arrondies, à bords légèrement déchiquetés. Dans l'intervalle des jjoints ulcérés la membrane est épaissie et a pris une coloration ardoisée.

Système nerveux. — La boîte crânienne est saine dans toute son étendue ; il en est de même de la dure-mère. Dans la cavité arachnoïdienne et le tissu sous-arachnoïdien existe une quantité notable de sérosité transparente. Les circonvolutions de la face convexe du cerveau sont légèrement aplaties et anémiées, mais elles ont partout conservé leur consistance normale. La pie-mère n"a contracté avec elles aucune adhérence et s'en détache facilement. Les gros troncs artériels de la liase sont exempts de toute lésion athéromateuse. Les bandelettes optiques et les pédoncules cérébraux présentent de chaque côté des altérations. A droite, la bandelette, diminuée de volume, est parcourue dans le sens de sa longueur par des tractus gris que séparent les uns des autres des intervalles de substance blanche. La lésion est surtout prononcée vers le bord interne du faisceau, elle semble augmenter d'avant en arrière et à sa partie postérieure; ce dernier tractus n'est plus représenté que par une mince couche grise demi-transparente. Le pédoncule présente vers sa partie interne et s' étendant un peu dans l'espace interpédonculaire une plaque de couleur grise à grand diamètre parallèle à la direction des fibres nerveuses. De la partie antérieure de celle-ci se détachent des traînées de même couleur qui peuvent être suivies assez loin. Le nerf moteur oculaire commun qui émerge de cette plaque est atrophié et manifestement dégénéré. A gauche, la bandelette n'a pas diminué d'épaisseur, elle a conservé sa coloration blanche^ excepté à la partie antérieure, où ses fibres sont interromimes par une tache grise peu profonde. Sur la partie moyenne du pédoncule, un peu plus rapprochée de la bandelette optique que de la protubérance, existe une plaque de la grosseur d'une lentille arrondie et constituée par deux portions de couleur différente : l'une périphérique, d'un rouge vineux, l'autre centrale, jaunâtre et d'apparence caséeuse. Le tubercule mamillaire gauche est de moitié moins volumineux que le droit ; sa coloration est également beaucoup plus grise. La même teinte se retrouve à la partie postérieure du chiasma et au côté externe du nerf optique droit. Quant à celui du côté gauche, il est atrophié et gris dans toute son étendue. Sur la face antérieure de la protubérance on rencontre deux plaques d'un gris rouge pourvues d'une partie centrale jaune. L'une d'elles est située sur la moitié gauche, un peu jjIus rapprochée du bord antérieur que du bord postérieur. L'autre est placée sur la partie latérale droite en arrière du point d'émergence du nerf de la cinquième paire. Ses dimensions sont plus considérables et elles s'étendent jusque dans la fossette sus-olivaire. Elle semble constituée ])i\v la réunion de trois plaques distinctes à leur origine, car elle contient im nombre égal de centres dégénérés. La partie antérieure du bulbe est exempte d'altérations; il en est de même du cervelet, qui paraît sain aussi bien à sa surface que dans son épaisseur. Mais sur le plancher du quatrième ventricule, à droite du sillon médian, un peu en avant d'une ligne qui réunirait les angles latéraux, existe une petite i)laque de coloration rouge.

Une plaque rougeàtre à centre jaune occui)e à gauche la partie antérieure du faisceau latéral de l'isthme. Elle empiète sur la jjartie externe du tubercule quadrijumeau postérieur et coupe pour ainsi dire en deux le tractus blanc qui de ce tubercule va gagner le corps genouillé interne. Les parties voisines de cette plaque ont une teinte grise assez prononcée.

Le cerveau proprement dit, examiné à l'aide de coupes verticales nudtipliées, n'a pu contenir aucune production niorliide. Les ventricules cérébraux ne ])résentaient à leur surface ni saillie ni coloration anormales. Parmi les nerfs de la base du cerveau, indépendamment des nerfs optiques et du moteur oculaire connnun du côté droit, on constate que les filets d'oi'igine des deux moteurs oculaires externes ont une coloration grise et ont notablement diminué de volume. Le trijumeau et le facial droits jjaraissent également plus gris que ceux (hi côté oi)posé.

Dans le rocher, qui (Ui reste ne contient aucune producti(jn pathologique, le nerf facial droit ainsi que la corde du tymi)an ont les caractèies de l'état normal. Les plaques observées à la surface de l'isthme présentent les (;aractères suivants, qui leur sont communs : elles sont situées

spÉc] AFFECTIONS SYPHILITIQUES DE LA MOELLE 559

iHimédiatement sous la pie-mère; on n'en rencontre aucune dans la profondeur de la substance nerveu.se. Légèrement déprimées à leur centre, elles se distinguent du tissu voisin par une dureté un peu plus grande, mais elles ne font jamais de sadlie à sa surface.

La pie-mère qui les recouvre paraît légèrement épaissie, mais s'en détache facilement, du moins au niveau du pédoncule cérébral. Leurs dimensions sont toujours petites, la i)lus grande ne dépasse pas la largeur d'une pièce de cinquante centimes. Elles sont pour la plupart constituées par deux portions, l'une périphérique, l'autre centrale. La premièi-e. d'un gris rouge, devenant rapidement plus foncée par l'exposition à l'air, est limitée par un liséré plus coloré qui va en se dégradant en dehors, où il se confond par nuances insensibles avec le tissu environnant. La seconde, jaunâtre, assez régulièrement arrondie, de consistance assez ferme, a l'aspect du pus concret ou de la matière caséeuse.

Elles ne pénètrent pas à une grande profondeur dans la substance nerveuse, comme il est facile de s"en assurer sur les coupes, où elles conservent la même forme arrondie et leur union intime avec le tissu normal.

Moelle épinière. — Les parois du canal rachidien et la dure-mère ne sont nullement altérées. Au niveau des racines de la troisième paire dorsale du côté gaiiche, sur une étendue d'un centimètre environ, la partie latérale de la moelle, légèrement renflée, forme une sorte de nodosité, et le doigt promené à la surface de l'organe sent dans cet endroit une induration. L'arachnoïde épaissie englobe les racines nerveuses correspondantes et les applique sur cette sorte de tumeur. Celles-ci sont du reste grises et manifestement atrophiées. Au-dessous le cordon latéral reste induré dans une étendue considérable, mais il est alors plutôt rétréci qu'augmenté de volume. Des coupes transversales pratiquées à différentes hauteurs sur la moelle permettent de constater les particularités suivar' .'s : au niveau de la tumeur, dans toute la moitié gauche de l'organe et dans les cordons postérieurs, le tissu a pris une coloration gris rosé, uniforme, et paraît très vasculaire; sa consistance est grande, ainsi que son élasticité. 11 est impossible de distinguer la substance grise, qui paraît envahie par le produit morbide. Au-dessous, la coloration grise se limite de plus en plus exactement au cordon latéral. Au-dessus, elle occupe les cordons postérieurs jusqu'à la partie supérieure de la région cervicale. Nulle part on ne rencontre de ramollissement de l'organe. Dans le membre inférieur gauche, les masses muscuhdres. et en particulier celles du mollet notablement diminué de volume, ont une coloration jaune qui ne se retrouve pas dans celles du côté droit.

Examen microscopique des centres nerveux. — Après quelques jours de macération dans l'acide chromique, des portions du tissu sont prises au niveau des plaques de la protubérance et dissociées soit dans l'eau, soit dans la glycérine.

Les résultats de l'examen différent suivant qu'on le fait porter sur le centre de la plaque ou sur la zone périphérique. Au centre on rencontre, en même temps qu'une très grande quantité de noyaux libres de petites dimensions et des granulations graisseuses isolées ou réunies en amas, deux sortes d'éléments cellulaires: les uns sont constitués par de grosses cellules arrondies et possédant un contour très net. Leui-s dimensions varient dans des limites assez larges, mais la plupart mesurent de 15 à 20 millièmes; leur contenu est également variable, dans un petit nombre il est tinement grenu. Quelques-uns ont l'aspect de véritables corps granuleux cellulaires. La plupart renl'ermeut une sidîstance jaunâtre extrêmement réfringente fragmentée en masses irréguliéres ordinairement de grandes dimensions. Cette substance résiste à l'action du carmin qui fait apparaître le plus habituellement au centre de la cellule un noyau ovalaire. Elle se colore en brun par la teinture d'iode; l'acide acétique ne lui fait éprouver aucun changement, mais l'essence de térébenthine et l'alcool la (ont en grande partie disparaître. A côté de ces cellules arrondies il en existe d'autres qui en diffèrent surtout par leur forme. Elles ont en effet des contours i>ius ou moins irréguliers et anguleux et possèdent même parfois des prolongements épais et courts qui paraissent avoir été brisés au niveau de la cellule par le fait de la préparation. On rencontre enfin, entre ces éléments, une foule de filaments' épais et raides qui pai-courent dans tous les sens le champ de la préparation.

Le tissu de la zone périphérique est dense, élastique, se laisse diflicilement dissocier et se colore vivement par le carmin. La quantité de substance unissante interposée aux éléments figurés est très considérable, elle contient de nombreuses granulations qui di.sjtaraissent en grande partie dans l'acide acétique. Indépendamment des noyaux libres, qui sont encore ici très abondants, on rencontre, comme dans le centre, lieux variétés d'éléments ûgurés : les uns sont constitués i)ar des cellules arrondies à contenu finement grenu et possédant dans leur intérieur un noyau volumineux. Le contenu de la cellule se colore par le carmin moins vivement cependant que le noyau. Les autres ont une forme très singulière et méritent une attention spéciale.

Us sont constitués par une masse centrale de laquelle partent dans toutes les directions une multitude de prolongements. La partie centrale se colore fortement parle carmin, et comme elle donne naissance, par tous les points de sa surface, à une prodigieuse végétation d'appendices, il arrive fréquemment que ceux-ci la masquent complètement, et on ne distingue qu'une foule de rilanients plus ou moins enchevêtrés les uns dans les autres. Cependant on en rencontre d'autns mieux disposés pour l'examen, et il est facile alors de reconnaître qu'elle est formée par une

o60 AFFECTIONS SPINALES SECONDAIRES [pathol.

cellule ordinairement uu peu allongée et contenant à une de ses extrémités, parfois à son centre un noyau ovoïde volumineux. Quelquefois à la place du noyau on peut observer dans l'intérieur (le la cellule une masse ayant tons les caractères d'un véritable corps granuleux.

Lorsque l'élément est ainsi disposé avec ces prolongemenls étendus à l'entour, son aspect justifie assez bien le nom de cellule araignée que lui a imposé M. JastrowiU (') {Spinnenàhnliche Gliasellen). La cellule, au lieu de se présenter de face, vient-elle à se placer de champ, on a alors so\is les yeux une sorte de ci>rps fusiforme légèrement strié suivant sa longueur, et les filaments auxquels il tlonue naissance s'ecarteut en pinceau aux deux extrémités de son grand diamètre. Les prolongemenls ont un cai-actére de rudesse toute spéciale; aplatis et connue rubanés, épais et opaques, ils parcourent parfois un long trajet sans se diviser et sans changer beaucoup de largeur. Leurs dimensions varient du reste à l'infini. Ils résistent à l'action du carmin et ne pâlissent pas sous l'influence de l'acide acétique. Ils paraissent assez fragiles, et les préparations sont semées de leurs débris.

L'étude de coupes minces comprenant la totalité de la plaque permet de se rendre un compte plus exact du mode de distribution de ces éléments et des rapports qu'ils affectent entre eux. On retrouve sur ces coupes la disposition que 1 examen à l'œil nu avait permis de constater; l'ensemble de la lésion forme une sorte de nodule à couches concentriques. La zone corticale est constituée par l'accumulation des cellules ramifiées, pressées les unes cuntre les autres. Elles sont mélangées à une assez forte [)roportion de noyaux libres et à queli^ues petites cellules rondes. Tous ces éléments se colorent vivement par le carmin; aussi cette zone se distingue-t-elle des autres sur les préparations, par sa coloration d'un rouge intense. A mesure qu'on s'avance vers la partie ceutrale, le nombi-e des cellules ramifiées décroît, tandis que celui des cellules rondes augmente proportionnellement. Celles-ci, du reste, ne tardent pas à se remplir de granulations graisseuses ou de la substance dont nous avons donné plus haut les cai-actéres, et au centre de la formation ces éléments sont les seuls qu'on rencontre. Il en resuite que ce dernier demeure jaune sur les jjréparations colorées au cai-min. Le réticuhmi épais, qui donne au tissu de la zone extérieure une remarquable solidité, tend à perdre ces caractères sur la limite de celle-ci; aussi le centre se détache-til facilement du cercle qui l'entoure et se laisse-t-il désagréger par la moindre pression. A la périphérie du nodule, le tissu nerveux ne reprend pas brusquement ses caractères normaux. Les cellules ramifiées commencent par s'écarter les imes des autres, et dans les espaces laissés libres, comblés d'abord par des cellules rondes et de nombreux noyaux, on ne tarde pas à voir apparaître quelques tubes. Puis, ceux-ci devenant de plus en plus abondants, le tissu se reconstitue peu à peu. Mais, loin de disparaître à ce niveau, les cellules ramiliées persistent, très régulièrement disposées à intervalles à peu près égaux, et envoyant l'une vers l'autre leurs prolongements. Ainsi se trouve formée une troisième zone d'.iuie étendue variable, dans laquelle l'irritation du tissu se traduit et par la présence des cellules ramifiées et par l'épaississement manifeste du réticulum que constituent leurs prolongements. Du côté de la surface de l'organe, la piemère, légèrement épaissie, recouvre le nodule, séparée le plus souvent du centre granuleux par une couche de cellules ramifiées, mélangées à un nombre considérable de noyaux. Des vaisseaux assez volumineux se détachent ordinairement de la pie-mère, au niveau du nodule, pour pénétrer dans son intérieur. Ceux-ci y sont en effet abondants, du moins dans la couche périphérique, mais tous portent sur leurs j)arois les traces d'une irritation manifeste. Vus suivant leur longueur, ils apparaissent enveloppés dans im manchon de noyaux et de cellules granuleuses. Sur les coupes transversales, ces éléments leur forment, au contraire, une épaisse couronne qui double et triple quelquefois leur diamètre. Il s'en rencontre même, mais en petit nombre, au sein de la couche granuleuse.

11 convient de compléter cette descrijjtion générale par celle de quelques plaques qui en dift'è* rent notablement. L'une d'elles, située sur la protubérance, a perdu la forme ari'ondie et s'est allongée vers le centre de l'organe. On ne voit plus ici de corps granuleux; quelques rares cellules ramifiées s'y rencontrent encore, mais on trouve surtout d'épais tractus légèrement contournés, au milieu desquels on constate à peine quelques éléments nerveux. Les parois des vaisseaux ne sont plus infiltrées de petits éléments nucléaires, mais elles ont au moins doublé d'épaisseur; leur gaine ne renferme plus de corjjs gramdeux, mais elle est épaissie et comme fibreuse.Dans quelques autres plaques les zones externes existent à la vérité, mais le centre tel que nous l'avons décrit n'est pas encore constitué. On rencontre a sa place d épaisses Irainées i)ai'alleles formées par les cellules ramifiées, et dans les intervalles, appendues en quelque sorte à leurs prolongements latéraux, des cellules rondes, les unes colorées, les autres déjà granuleuses.

Moelle épiniére, examen de coupes transversales colorées par le carmin et traitées ynv l'alcool et l'essence de térébenthine. Par ses caractères, la lésion de la moelle diffère notalilement de celle de l'encéphale. Elle est, en effet, beaucoup plus diffuse, eb nulle part on n'y rencontre de foyer en dégénération granuleuse. A la partie supérieure de la région dorsale, dans le point où la moelle paraissait comme renflée, on voit que la tuméfaction de l'organe est constituée en

(1) Jastrowitz, Studien ûber die Encephaiitis und Myelitis des erslen Kinderallers (Arch, fur Psychiatrie, t. III, 1872J.

si-Kc.J AFFECTIONS SYPHILITIQUES DE LA MOELLE 561

partie par l'épa'ssissement de la pie-mére et de l'arachnoïde enflammées qui enveloppent les racines nerveuses protondément altérées à ce niveau, et les appliquent sur le cordon latéral gauche. Celui-ci n'a pas notablement augmenté de largeur, son tissu se colore vivement parle carmin, ses parties postérieure et externe, transformées en gros faisceaux verticaux, sont intimement confondues avec la face pie-mère ; toute ligne de démarcation a cessé d'exister entre elles. Les éléments nerveux ont à ce niveau complètement disparu. D'épais tractus conjonctifs, partis de ce point, traversent toute la largeur du cordon pour gagner la substance grise. La plupart servent de support à des vaisseaux couverts de noyaux nombreux, et dont la gaine est remplie de corps granuleux cellulaires. Dans cet espace, le tissu paraît en grande partie formé de corps étoiles pressés les uns contre les autres, et laissant çà et là entre eux quelques espaces ai'rondis dans lesquels on distingue à grand'peine un cylindre d'axe.

De distance en distance, on rencontre quelques corps plus volumineux munis de prolongements multiples et; analogues à ceux qui se trouvent dans les nodules de la protubérance. Mais ceux-ci sont surtout abondants dans la substance grise, qui a été envahie à son tour. Les cornes antérieures et postérieures du côté gauche sont confondues avec les portions voisines de la substance blanche, et il est difticile à première vue, de les en distinguer. Leur tissu parait épaissi et a perdu de sa transparence habituelle. Les prolongements des cellules et les nombreux cylindres d'axe qui, à l'état normal, la sillonnent dans tous les sens, ont entièrement disparu. On trouve à leur place une sorte de réticulum épais, formé de filaments très raides, et qui paraissent se rattacher aux cellules ramifiées, disposées dans le tissu de distance en distance.

Cependant les grosses cellules nerveuses des corues antérieures ont persisté en assez grand nombre ; elles ont pris une forme globuleuse et il est difficile de suivre leurs prolongements. Leur contenu, au contraire, n'a pas été sensiblement modifié. La wimmissure, une partie de la région moyenne de la corne droite, les deux cordons postérieurs, ont été à ce niveau envahis par le tissu morbide. Il est du reste impossible d'assignerà la lésion des limites précises. Elle va en diminuant d'intensité, et tend de plus en plus sur ses limites, à prendre les caractères de la sclérose ordinaire ; aussi le réticulum est-il manifestement épaissi dans toute la largeur du cordon latéral droit.

Dans celui-ci se rencontrent deux points, où l'épaississement névrologique prend les i)roportious d'une véritable plaque scièreuse. L'un, situé sur le trajet des filets radiculaires antérieurs, figure un triangle dont la base est tournée en dehors, et dont le sommet conline à la corne antérieure. Vautre, placé au voisinage de la corne postérieure, occupe aussi surtout la zone corticale du cordon.

Au-dessous de ce point Taltération abandonne successivement les faisceaux postérieurs, puis es cornes de la substance grise, pour se limiter au cordon latéral gauche atrophié dms toute sa hauteur, où elle ne tarde pas à prendre les caractères anatomiques de la sclérose commune. Celle-ci, une fois constituée, affecte la disposition habituelle de la dègénération secondaire descendante.

A Ja région cervicale, au contraire, la lésion abandonne le cordon latéral, mais elle se fixe sur les faisceaux postérieurs qu'elle accompagne jusqu'à leur terminaison dans le bulbe. Indépendamment de ces dégénérations fasciculées, on trouve de distance en distance sur les coupes, des îlots de tissu scléreux occupant habituellement les deux régions où nous les avons déjà rencontrés. Ils ont tous pour caractère d'être très larges à la périphérie et ne sont parfois représentés que par un simple épaississement de couche névroglique corticale. iCharcot et Gombault, Archives de physiolo'jie).

Le diagnostic de syphilis semble pleinement justifié à l'auteur, On ne peut pas considérer ce cas comme une sclérose en plaques, à cause de l'absence des symptômes caractéristiques tels que trouble de la parole et tremblement de la tête ; d'ailleurs il existe aussi de grandes difierences au point de vue des lésions anatomiques. Dans la .sclérose en plaques les cylindres d'axe persistent pendant longtemps : dans l'observation actuelle au contraire, il a été impossible d'en retrouver des traces; enfin, la sclérose en plaques n'occasionne jamais de dégénération secondaire. La lésion concorde non-seulement avec la description de Lancereaux, mais encore avec celle de Virchow, et aussi avec celle de Moxon. ((ks auteurs parlent également de j.laques disséminées constituées par de ])etites taches dures, comprenant deux zones, l'une |]ériphérique, qui est brunâtre, l'autre centrale). Il faut, par conséquent attendre de nouvelles observations avant de pouvoir se prononcer d'une manière définitive sur la nature anatomique de la myélite syphilitique.

Symptômes. — Les sviiii)t''iiaes des aflectiou.< spinales svpliiliti((ues n'ont aucun caractère patliognonionique. Le diagnostic no repose d'ordinaire quo sur deiS probabilités : il est vraisemblable lorsque, pendant ou a[)rès des accidents syi)fiilitiques dûment coustatc's, survient une paralysie spinale, et il devient encore plus pr()bal)l(']()rsqtie cette paralysie disparait sous riniluence d'un traitement antisyi)liilitique. Mais on est exposé à se tromper bien souvent, commo Levdicn. Moelle épinièrc 3G

562 AFFECTIONS SPINALES SECONDAIRES [pathol.

cela arrive pour la syphilis cérébrale, et le diagnostic reste toujours dans le domaine des choses probables, mais non certaines.

Les accidents spinaux qu'on a coutume de rapporter à la syphilis peuvent affecter des formes très variées.

1. En première ligne se place la paraplégie, laquelle suit la même marche que dans la myélite aiguë ou subaiguë et peut devenir chronique. Quand une paraplégie se développe dans le cours d'une syphilis constitutionnelle, on ne manque jamais de l'attribuer à la maladie générale.

J. Ladreit de Lacharrière, dans une thèse remarquable sur les paralijsies syphilitiques (Paris, 1861), relate les observations suivantes :

Observation VI. — Chancre induré, angine, douleurs rhumatoïdes, affection oculaire (iritis?). Six mois après, paraplégie qui survient d'une manière progressive; douleurs nocturnes dans les membres inférieurs, avec diminution de la sensibilité. Traitement antisyphilitique, bains sulfureux, hydrothérapie. Guërison complète. (Observation recueillie dans le service de M. Hérard, par notre ami M. Danjoy, interne des hôpitaux. ) — G... (Joseph), 34 ans, employé ; entré à l'hôpital Lariboisiére le 14 août 1860, salle Saint-Landry, n° 6. Ce malade a toujours eu jusqu'à présent une assez bonne santé ; il n'a pas d'antécédents scrofuleux, et ne peut donner de renseignements sur la santé de ses parents, qui sont morts très ào-és. Dans sa jeunesse il a eu, vers l'âge de 10 ans, une attaque de rhumatisme; mais rien de semblable ne s'est manifesté depuis, bien qu'il ait travaillé dans un rez-de-chaussée humide.

Il menait du reste une vie assez régulière, ne faisant pas d'excès alcooliques ; mais il accuse quelques excès vénériens.

Il y a un an, au mois d'août, il contracte un chancre induré placé près du frein de la verge, et qui fut bientôt suivi d'un bubon inguinal gauche non suppuré. Il laissa ces accidents sans traitement, et ce fut vers la troisième semaine seulement qu'il commença le traitement mercuriel suivi sans interruption pendant trois mois. Dans cet intervalle, quelques nouveaux accidents se sont montrés : un peu cVangine, des douleurs rhumatoïdes nocturnes, et une affection oculaire gf^ve qui semble avoir été une iritis.

A la fin de janvier, six mois après l'apijarition des accidents primitifs, G commence à

ressentir des engourdissements et fourmillements dans les membres inférieurs, en même temps qu'une sensation de fatigue et un refroidissement des extrémités. Ces divers symptômes ont été en augmentant jusqu'à l'époque actuelle, et n'ont jamais été accompagnés de douleur dans la région lombaire ni de douleur en ceinture. Ces nouveaux symptômes n'ont pas été traités ; le malade a commencé pendant quelques jours un traitement ioduré, mais a été bientôt forcé de l'interrompre, à cause d'un mal de gorge et d'un enchifrènement assez intenses. Il a seulement pris, d'après les conseils de M. Cullerier, des pilules de sublimé, qui ont été continuées sans interruption depuis le mois d'avril jusqu'au moinent de l'entrée.

État actuel (14 août 1860). Homme fort, vigoureusement constitué, notre malade présente le» attributs d'un tempérament sanguin ; cheveux et barbe noirs, face colorée, muscles bien développés.

Il n'a pas de céphalalgie habituelle ni d'étourdissements; l'intelligence est saine et parfaitement conservée ; les organes des sens sont intacts.

En exploraui attentivement le rachis, nous n'avons i)U découvrir aucun point qui fût le siège d'une douleur spontanée ou de sensibilité à la pression ; il n'y a pas non plus de douleur en ceinture.

Les muscles supérieurs ont conservé leurs mouvements; les forces musculaires sont intactes el égales des deux côtés.

L'irritabilité électrique est diminuée et la sensibilité est un peu moindre qu'à l'état normal, e' il y a un peu d'engourdissement au bout des doigtsi

Aux membres inférieurs, les forces musculaires et l'action isolée de chaque muscle sont con serrées; mais la coordination des mouvements manque. Le malade peut bien soulever 1) jambe lorsqu'il est couché, mais ne peut le faire sans tremblement et oscillation du membre.

La marche, qui est incertaine et accompagnée d'hésitation, devient vacillante et impossibl' lorsque les yeux sont fermés.

L'irritaljilité électrique est perdue complètement à gauche ; il y a encore un peu de contractioi musculaire du côté droit.

La sensil)ilité est également modiliée, un peu diminuée ; le sol n'est pas bien senti sous le pieds, il semble au malade qu'il marche sur du coton.

Il y a eu, à plusieurs reprises, des douleurs assez vives dans les memln'es inférieurs; cet dou leurs n'ont pas le caractère nocturne.

Le tube digestif est en bon état; un peu de constipation habituelle.

Rien au cœur ni dans les organes thoraciques : pas de bruit de souffle vasculaire,

spÉc] AFFECTIONS SYPHILITIQUES DE LA MOELLE 563

L'émission des urines est facile : aucune rétention d'urine, pas de douleurs en urinant. Il existe la trace d'un chancre à la partie inférieure de la verge, prés du frein. Il n'y a pas d'érections ni de pollutions nocturnes; elles étaient assez fréquentes antérieurement, au dire du malade.

Le 18 août, le malade est mis au traitement ioduré et prend par jour 0,50 gr. d'iodure de potassium. Les premiers jours, le traitement est mal supporté ; on est obligé de prendre des doses plus faibles : 0,20 au début, et on peut, au bout de quinze jours, aller jusqu'à 0,76, puis à 1.50 au bout de vingt-cinq jours. A la même époque, on donne concurremment des bains sulfureux tous les deux jours.

Sous l'influence de ce traitement, les forces sont revenues ; le malade marche beaucoup mieux, avec moins d'hésitation. Depuis le mois de septembre jusqii'au mois de janvier, le malade a pris et cessé plusieurs fois le traitement ioduré concurremment avec l'usa^-e des bains sulfureux et de l'hydrothérapie. Vers la fin de décembre, il marchait sans hésitation et pouvait aller seul aux bains, chose qu'il n'eût pas pu faire lors de son entrée; il y avait seulement, un peu de faiblesse dans la jambe gauche. Enfin la contractilité électrique avait reparu. Sorti le 24 janvier.

Observation VII. — Chancres, adénopathie bi-ingumale, accidents consécutifs, douleur dans les metnbres inférieurs, paraplégie avec perte de la sensibilité; insuccès du traitement antiphlogistique ; amélioration rapide par l' ioduré de potassium. — M. A , àf^-é

de 33 ans, courtier de marchandises, est entré à l'hôpital Lariboisiére le 29 novembre 1860.

Cet homme, d'une constitution très épuisée, n'a jamais eu de rhumatisme aigu ; il dit seulement qu'il a ressenti plusieurs fois des douleurs vagues dans les membres. Son état robli"-e à marcher beaucoup et à se fatiguer. Il a fait des excès de femmes et de boissons. Comme accidents syphilitiques, il a eu deux chancres avec adénopathie inguinale double, qui se sont cicatrisés sous l'influence seulement de lotions d'eau blanche.

Deux ou trois mois après, il s'aperçut qu'il avait sur le corps quelques boutons rouges, pour lesquels il fut consulter à Ihôpital Saint-Louis. On lui conseilla l'usage de la décoction de salsepareille et des pilules de proto-iodure d'hydrargyre. Il fit ce traitement pendant un mois tout en travaillant.

Vers le mois de septembre 1860, il commença à éprouver de violentes douleurs entre les deux épaules ; elles revenaient la nuit, l'empêchaient de dormir, et les frictions ne le soulageaient pas. Il entra à l'Hôtel-Dieu, et un vésicatoire suffit pour les faire disparaître. Il put reprendre ses travaux, et, pendant deux mois il fut tout à fait bien. Mais, en novembre, il ressentit des douleurs de rein, des fourmillements dans les extrémités inférieures, et des soubresauts dans les jambes , ces accidents se manifestèrent surtout la nuit. La marcne était plus difficile, il était vacillant et marchait un peu comme un homme ivre. Cet homme ne portait aucune trace de manifestations syphilitiques ; tout semblait localisé dans les membres inférieurs, et la région lombo-sacrée qui était douloureuse. — Ventouses scarifiées, sangsues à l'anus, vésicatoires, enfin deux cautères dans la région sacrée.

Aucune amélioration ne suivit cette médication énergique; les forces diminuaient chaque jour, et, au bout de quelque temps, le malade ne pouvait plus se tenir sur ses jambes.

La sensibilité était aff'aiblie sur les deux jambes, surtout sur le mollet gauche ; elle était complètement perdue aux pieds et aux orteils, le malade ne les sentait pas remuer; quand il mettait le pied p ir terr.^, il n'avait pas conscience de la nature du sol qu'jl pressait.

Vers les premiers jours de janvier, le malade était paralysé, disait-il, jusqu'à la ceinture, et il sentait que les accidents augmentaient. Les forces diminuaient chaque jour; depuis quatre mois, les facultés viriles étaient abolies chez lui ; il perdait constamment ses urines, qui s'échappaient par regorgement et coulaient goutte à goutte ; il ne pouvait pas non plus retenir les matières fécales.

M. Moissenet fit cesser le traitement antiphlogistique, et prescrivit : sirop de salsepareille, 250 grammes ; ioduré de potassium, 8 grammes. On commença par une cuillerée, et, au bout de quelques jours, le malade en piit quatre. Au bout de très peu de jours le malade accusait une amélioration considérable ; il sentait revenir dans ses membres la sensibilité et le mouvement. En février il pouvait marcher sans bâton, ramasser une pièce de monnaie par terre; il avait |i des érections toutes les fois qu'il restait couché sur le dos, mais ses urines coulaient toujours 1! involontairement. Nous constatons que la vessie était pleine.

[I L'appétit était redevenu meilleur, mais il y avait toujours un peu d'incontinence des matières Ij fécales. La sensibilité avait reparu dans les jambes; il y avait encore quelques soubresauts, j; mais qui n'étaient pas assez forts pour remjjêcher de dormir.

(| Le malade est toujours en traitement et en voie de guérison complète; le mouvement et la ' sensibilité sont bien revenus, mais la miction est toujours pénible, il relient bien à présent les ' matières fécales.

11 continue à prendre de l'iodure de potassium et des bains sulfureux (f'mars 1861).

564 AFFECTIONS SPINALES SECONDAIRES [pathoi..

Le même auteur résume en outre quelques observations ayant trait à des pararalysies eons-cutives à la syphilis, et guéries rapidement par l'iodure de potassium.

Observation X. Chancre : aucun autre accident secondaire constaté qu'une adénopathie cervicale; fourmillements, affaiblissement musculaire. Douleurs lombo-abdominales. Cécité de l'œil droit. Amélioration rapide par l'iuilure de potassium (p. 74).

OBSERVATION XI. Chaucres : Llennorrlia^'ie, jiarapléyie ; guérison par l'iodure de potassium et des bains sulfureux (p. 75).

Observation XII. L'réthi-ite, chancres, adénopatliies multiples. Eruptions idcéreuses et ])apuleuses. Paraplégie avec hyperesthésie; eschares multiples ; affaiblissement général. Mort (p. 76).

Nous extra^'ons du livre de G. Lewin (') l'observation suivante :

E. F., négociant, âgé de 31 ans, issu d'une famille saine, fut atteint en i863 d'un chancre induré et fit à cette époque un traitement par les frictions mercurielles qui dura trois semaines. Deux mois après se montra sur le front une éruption papuleuse et le malade prit pendant cinq semaines des pilules de Dyondi et d'3 l'iodure de potassium. Huit semaines plus tard enrouement et sène de la déglutition : on prescrit la tisane de Zittmann. En 1864, il fit la campagne du Schleswig-Holstein, eut à supporter de nombi-eusos fatigues et fut obligé de coucher dans des endroits humides. Il se déclara subitement une jjaraplégie. Il prit un grand nombre de ]jédiluves, et la pai'alysie disparut du côté droit, mais non à gauche. De plus il survint de Ja constipation, une paralysie de la vessie et du catarrhe vésical. Voici dans quel état se trouvait le malade en juillet 1865 : constitution faible, muscles flasques, muqueuses pâles. Myopie, intelli"ence nette. Pas de sensibilité à la pression le long du rachis. Les deux membres inférieurs ont la même longueur et ils fonctionnent bien lorsque le malade est couché sur le dos, seulement le gauche est un peu plus faible. La sensibilité est intacte. Quand le malade s€ tient debout, il s'appuie plus sur son pied droit que sur le gauche : ce dernier traîne sur le sol pendant la marche. La coutractilite électro-musculaire est normale. La paralysie de h vessie et la constipation continuent toujours. L'iodure de potassium améliora cet état dam l'espace de 4 semaines; on pratiqua ensuite des injections hypodermiques de sidjlimé à la dost de gr. 0, 0075 par jour : à la 20' injection l'amélioration était très marquée et à la 28* la gué rison était a peu près complète.

Lewin donne encore le résumé de deux autres observations :

IL, pharmacien, 41 ans, difficultés dans l'articulation de la parole, troubles de l'idéation, jia ralysie incomplète. ■ — Un ouvrier de 27 ans était atteint de paralysie de la langue, d'apathi et de parésie du bi-as droit. Catalepsie; rétention d'urine, etc. Les injections de sublimé amélic rèrent son état.

Enfin 0. Braus <^' cite le fait qui suit :

Un homme de 38 ans avait eu une blennorrhagie à 19 ans; à 26 ans un chancre qui fut trait extra et intus. Depuis il a e i des chancres à diverses reprises, mais jamais aucun accider secondaire. Il y a six mois il fut atteint d'un chancre induré pour lequel il fit un traitement loci et prit des pilules mercurielles. Trois mois après il éprouva de la douleur dans la région Ion baire, de la pesanteur et de la faiblesse dans les jambes, im grand épuisement et de l'anc rexie. En même temps il commença à maigrir et son teint devint terreux. Il y avait en outr de l'insomnie, delatiévre et une forte dépression psychique. La faiblesse gagna ensuite les bra L'int-îlliiîence et la mémoire étaient nettes, seulement le malade n'avait aucun goût pour travail intellectuel ou manuel. Le foie était un peu hypertrophié. La marche était traînant La pression que les maius pouvaient exercer était faible. Psoriasis palmaire et plantair Frictions mercurielles combinées avec l'iodure de potissium durant 24 jours, puis l'iodure e continué seul. Disparition de tous les symptômes.

2. On a aus.si attribué à la syphilis certains cas ào 'paralysie ascendante aigu< Chevalet (^' rapporte l'histoire d'un homme de 39 ans qui avait eu autrefois syphilis et qui , dans la suite, fut atteint de diarrhée, de douleurs lombaires, ( faiblesse dans les pieds et finalement d'une paraplégie très prononcée : la coi

(1) G. I.e\»'in, Die Bchandlung der Syphilii mil subculonen Sublimat'Injectionen, Berlin, 1809.

(2) O. Uraus, Die Ilirnsyphilis, Berlin, 1873 p. 110. — Di<' linclienmarckssi/philis.

(3) Clievalet, Paralysie usci-ndwilc air/he, d'origine cyphiliU'iua. (Bullcl.do tlidra})., lt<69, LXXV p. 32S.)

spÉn.l AFFECTIONS SYPHILITIQTES DE LA MOELLES 565

tractilité réflexe était presque nulle; la sensibilité était intacte et il n'y avait pas d'amyotrophie. Les jours suivants les membres supérieurs furent pris à leur tour, et la parole devint embarrassée. On diagnostiqua une affection syphilitique, et on prescrivit des frictions mercurielles : on obtint une guérison à peu près complète dans l'espace de sept semaines. — Beyer '*' rapporte un fait absolument semblable. Mais, nous le répétons, la marche de l'atfection, pas plus que l'efricacité d'un traitement mercuriel, ne suffisent pour démontrer la nature syphilitique de ces accidents.

3. A. Rodet (de Lyon) <-* a incriminé la syphilis dans un cas très remarquable d'atrophie musculaire, par la raison que l'iodure de potassium avait fait justice des accidents.

Un homme de 5(3 ans, manœuvre, présentant des manifestations syphilitiques secondaires fut soumis à un traitement mercurieL Au cours de ce traitement il fut pris d'insomnie, d'étourdissements, de douleurs ohtuses dans les jambes, de crampes dans la main droite et d'un amaigrissement rapide de tous les muscles du membre correspondant, surtout de ceux de la racine du membre. Puis l'amyotrophie commença dans le membre inférieur du même côté, surtout dans le mollet et elle s'accompairna de tremblements fibrillaires continuels. Le mercure resta sans effet, mais l'iodure procura une prompte guérison. Rodet pense qu'il y a eu là une lésion primitive des racines antérieures. — Niepce, médecin des Eaux d'Allevard, relate aussi le iait d'une atrophie musculaire datant de trois ans, accompagnée de syphilis et guérie pe u à peu par l'iodure de potassium '3). — Nous avons eu nous -même occasion, il y a' trois ans, de voir une femme qui avait été atteinte antérieurement de syphilis et qui présentait une atrophie considérable d«s muscles de l'avant bras : on avait longtemps et en vain employé l'électricité; nous obtînmes une amélioration rapide et notable par l'iodure de potassium.

S'est-il agi dans tous ces cas d'une lésion portant sur la moelle, comme dans les cas de Gombault dont il a été question plus haut, ou bien sur les troncs nerveux périphériques, comme le veut Rodet? il est impossible de le dire.

4. Carlo Ambrisoli décrit, sous le nom de névropathie syphilitique, une affection dans laquelle existaient un sentiment de faiblesse et des douleurs dans les membres, avec diminution du sens tactile et du sens musculaire. J. Frank parle aussi d'une névropathie syphilitique cérébro-spinale sine mater ia qui guérit promptement à l'aide de l'iodure de potassium.

La période de temps qui s'écoule entre V accident primitif et V apparition des affections spi/iales Tpeul être très étendue. Dans certains cas la participation de la moelle se manifeste déjà avec les premiers signes de l'infection générale. Gjor, de Christiania, a vu deux fois des paralysies apparaître presque en même temps que les accidents secondaires : chez onze malades elles survinrent dans un délai de plusieurs mois ou d'une année; chez huit autres elles se manifestèrent dans le cours des huit premières années, et chez un dernier au bout de seize ans. Dix de ces malades avaient subi plusieurs traitements, les autres un seul. Souvent il y avait des manifestations syphilitiques qui coexistaient avec les accidents spinaux, mais cette relation n'était nullement constante.

On a voulu rejeter sur le mercure la cause de tous ces accidents nerveux, mais les ennemis du mercure n'ont pas pu justifier la prévention qu'ils avaient contre ce médicament. En outre, sur quarante-un malades qui avaient présenté des affections nerveuses syphilitiques, Yvaren en a compté quatorze qui n'avaient jamais fait usage de mercure.

Pronostic. — On s'exagère en général la bénignité des affections nerveuses syphilitiques. On est loin de réussir toujours à guérir ou même à enrayer le processus morbide : pour les ramollissements cérébraux syphilitiques, la chose est

(i) Beyer, Ein Fait von aculer aui'xleigrnder Syphilis (Wagner's Arc;)., 1867.)

(2) A. Rodft (de I.yon), Ohs. d'atroph. musc, progr. de nature syph. guérie par Viodure de polassiutn (Un méd., 4859, 2' Série, t. ï, p. 403, n° 26).

(3) Niepce, Atrophie musculaire progressive (Bulletin de l'Acad. çie mèj„ séaiicv du !<.> avril 1^53 ç\ ynion mdJ., 1853, avril, p. 188).

ôQo MALADIES DE LA MOELLE PAR EMPOISONNEMENTS [patiioi..

démontrée surabondamment, et elle est tout aussi incontestable pour la moelle. Rappelons en outre que toutes les paraplégies guéries au moyen de l'iodure de potassium ou du mercure ne sont pas toujours de nature syphilitique. Quoi qu'il en soit, le pronostic des lésions spinales dues à la syphilis est plus favorable que celui des affections rachidiennes qui reconnaissent une autre origine. Habituellement on obtient une amélioration et presque toujours une sédation des accidents. Les chances sont d'autant meilleures que la paralj'sie n'a pas encore atteint son degré définitif et qu'elle est moins complète. Elles sont également plus favorables lorsque les sujets sont encore jeunes. Le génie propre à la syphilis doit, durant de longues années, faire redouter les récidives.

Traitement. — Le traitement consiste avant tout dans l'administration du mercure ou de Yiodure de 'potassium. On emploie, soit les frictions, soit des injections hypodermiques de sublimé à la dose de0?'",0075 par jour : du reste, on n'a qu'à consulter sur ce point les traités spéciaux. Parfois on associe le mercure et l'iodure de potassium et en même temps on prescrit un régime fortifiant et tonique ('). On peut aussi recommander les eaux thermales et en particulier les sources sulfureuses (Aix, Luchon, Baden, etc.). L'expé)'ience a appris que toutes ces méthodes ont été suivies de succès, mais que toutes aussi comptent des revers.

On devra prescrire en outre tous les remèdes qui sont indiqués contre la myélite subaiguë ou chronique, c'est-à-dire sans compter l'iodure de potassium, les toniques, le fer., la strychnine, les eaux de Wildbad, les bains salins et V électricité.

Une question importante se pose toujours : dans quel cas faut-il recourir au traitement antisyphilitique ? Gomme le diagnostic n'est jamais certain, force est de se contenter d'une grande probabilité: dans la pratique, on va plus loin encore, et on ordonne les antisyphilitiques pour peu que la syphilis puisse être seulement soupçonnée. Cette manière d'agir, lorsqu'elle s'exerce avec une réserve prudente, est d'autant moins à blâmer que la même médication est applicable aux affections spinales aiguës de nature non syphilitique. Mais on devra avoir toujours à l'esprit le précepte qui dit primum non nocere et se rappeler que les débilitants ont une influence fâcheuse sur beaucoup do maladies de la moelle. Aussi se gardera-t-on de trop aflaiblir le malade par les mercuriaux. On ne négligera pas non plus de conseiller les autres moyens qui seraient indiqués au cas où l'on se serait trompé sur la véritable nature de l'affection : telles sont Vélectricité, la gymnastique , VortJiope'die, etc.