CHAPITRE IX

plus positive, que c’est la ponction avec le trocart le plus petit possible et l’aspiration, la ponction aspiratrice en d’autres termes.

11 ne suffit pas d’avoir énuméré les procédés d’ouverture des abcès du foie, il faut se demander surtout s’il est opportun, dans certains cas, d’intervenir chirurgicalement ou non. Eh bien, les auteurs qui se sont occupés de la pathologie exotique se rangent, sous ce rap port, en trois catégories. Les uns prétendent qu’il faut agir; les autres disent qu’il ne faut agir que dans quelques cas ; les troisièmes conseillent de ne pas agir dans aucune circonstance; on comprendra facilement le perplexité du médecin qui débute en pareille occurrence.

Chaque partisan d’une des trois méthodes précitées s’appuie sur des raisons qu’il croit très-valables et que nous allons énumérer.

A. Les partisans de l’abstention disent que : 1° le pus peut fuser dans le péritoine entre la plaie du foie et celle de la paroi abdominale en cas d’opération ; 2° que l’air pénétrant dans le foyer rallume l’inflammation, provoque la décomposition putride du pus. La première de ces propositions est de peu de valeur, à mon avis, car j’ai constaté par l’examen de plus de cinq cents autopsies que, dans l’immense majorité des cas, des adhérences existent de très-bonne heure, de manière à empêcher cet épanchement. Mais la seconde proposition, la fâcheuse influence du contact de l’air sur le pus de l’abcès, est capitale, je crois, et capable de faire rejeter à elle seule toute intervention chirurgicale dans un très-grand nombre de cas, le plus souvent même, ajouterai-je.

B. Les partisans de l’opération disent que, si on laisse évoluer l’abcès sans y toucher : 1° l’abcès devient de plus en plus gros dans quelques cas et peut finir par faire une véritable poche purulente, une sorte de kyste dans lequel tout le tissu hépatique s’est transformé en pus; 2° la rupture de l’abcès peut provoquer une péritonite j mortelle; 3° le pus peut aller vers le péricarde, ou la plèvre; 4° le malade peut mourir d’épuisement par le fait d’une suppuration trop prolongée. Mais, pour ma part, je ne trouve pas ces raisons également puissantes, et j’avoue que, après avoir étudié avec grand soin un nombre considérable d’abcès du foie, je suis arrivé à penser que les cas de leur première proposition sont dévolus à une mort certaine, quoi qu’on fasse, par conséquent, il est inutile d’opérer.

La pénétration du pus dans le péritoine ne peut être empêchée par l’opération; elle tient au siège de l’abcès, d’après ce que j’ai constaté, elle est l’apanage de certains abcès de la face inférieure; or, dans cette catégorie, la suppuration est si profonde que non-seulement l’opération est difficile, mais elle est même impossible dans

MALADIES CATARRHALES

plusieurs cas. La migration vers le péricarde est si rare, celle vers la plèvre est si souvent favorable à cause de la possibilité d’une vomique, qu’il suffirait pour moi de voir un abcès se diriger de ce côté pour me décider à ne rien tenter par ailleurs. Enfin, si le malade peut succomber à une suppuration close, ne mourra-t-il pas dix fois plus vite sous l’influence d’une suppuration altérée par le contact de l’air?

G. Les partisans de la troisième opinion, tenant compte de toutes les objections, disent qu’il faut s’abstenir le plus souvent et céder à l’opération dans le cas d’indication absolue, c’est-à-dire quand l’abcès vient amincir la paroi abdominale, de manière à faire craindre son ouverture spontanée. Je suis, pour ma part, de cet avis, qui est, il me semble, celui qui est le plus prudent.

Murchinson [Leçons cliniques sur les Maladies du foie, p. 196) pose les conclusions suivantes :

A. Dans tous les cas où il y a une tumeur fluctuante, opérez.

B. Dans les cas où existent les symptômes d’abcès du foie avec une tumeur distincte dépassant le contour normal du foie ou produisant une voussure des côtes, quoiqu’il n'y ait pas de fluctuation, il sera bon d’opérer.

C. Lorsque les symptômes d’abcès coexistent avec une augmentation uniforme du volume du foie, mais sans tumeur ou voussure distincte, s’il y a œdème local ou effacement d’un espace intercostal, ou douleur localisée en un endroit lorsqu’on y exerce une pression, ou lorsque le malade fait une large inspiration, il sera également bon d’opérer.

D. S’il n’y a pas de signes locaux d’abcès, mais si les symptômes constitutionnels ne laissent que peu de doute sur son existence et s’ils sont graves, on fera bien de pratiquer une ou plusieurs ponctions exploratrices avec l’aspiration. Même si on n’atteint pas l’abcès, la soustraction d’une petite quantité de sang du foie amène parfois un grand soulagement.

E. Lorsque, par. suite de la présence de l’ictère ou autres symptômes, on a lieu de craindre que les abcès soient nombreux, il vaudra mieux s’abstenir de toute opération.

Je ne puis, pour ma part, partager toute l’opinion du savant médecin anglais, et, après longues méditations, j’en suis arrivé à penser que, dans les cas seulement où il y a tumeur fluctuante visible avec tendance à l’amincissement de la paroi, il faut opérer, car, dans maintes et maintes circonstances, plus de vingt fois pour donner des chiffres, j’ai vu la suppuration se localiser, l’abcès diminuer et la guérison survenir après avoir menacé de perforer la