Exploration de la surface interne de l'utérus

moins facilement suivant que Tutérus est plus ou moins accessible. Pour lier ces vaisseaux, on refoule fortement l'utérus d'un côté, après avoir découvert, au moyen de la valve de Simon, le cul-desac du vagin, la femme étant endormie et couchée sur le dos. On s'assure de la position des artères, dont on sent généralement les battements, puis on enfonce une assez forte aiguille courbe à un travers de doigt environ du col et au niveau de sa limite antérieure. On fait ressortir cette aiguille, après qu'elle a embrassé le plus de tissu possible, en arrière, à travers la paroi vaginale, à peu près au niveau de la surface postérieure de la portion vaginale du col, et on serre fortement la ligature. Pour ne pas s*exposer à blesser le vagin par une constriction trop considérable, il faut avoir soin de rapprocher autant que possible les trous d'entrée et de sortie de l'aiguille. On opère de même du côté opposé, puis on saisit le col par sa lèvre antérieure et on l'attire en bas.

Je commence par le fendre avec un bistouri ordinaire jusqu'au point d*insertion du vagin, et je cherche à introduire le doigt dans rutérus. Si la résistance des tissus est considérable, je pratique en haut, des deux côtés, et avec un bistouri boutonné, des débridements superficiels jusqu'à ce que le doigt puisse pénétrer dans rutérus. Après avoir terminé mon exploration et mon nettoyage de Torgane, je suture la plaie. A cet effet, j'enfonce une aiguille à travers le col depuis le cul-de-sac jusqu'à l'orifice interne, passant d'abord à travers la paroi antérieure, puis de dedans en dehors à travers la paroi postérieure, et enfin à nouveau à travers le culde-sac pour ressortir dans le vagin. Les fils, étant ainsi placés de chaque côté au niveau de l'orifice interne, sont noués à celte place. La suture se continue de même de haut en bas jusqu'à réunion des lèvres du museau de tanche au niveau de la commissure. 11 faut veiller, dans cette opération, à ne pas faire dépasser aux fils les limites de la plaie de la muqueuse cervicale, pour ne pas provoquer une coarctation du canal cervical.

Les résultats de la discision ne sont pas toujours favorables, de sorte que la méthode n'est pas à généraliser. Mes propres insuccès ont été la conséquence non pas tant de la discision ellemême, que des affections qui exigeaient cette opération. Il s'agissait de myômes utérins ramollis qui devaient être énucléés, ou

32 I. — L'examen gynécologique

bien de débris placentaires qui avaient déjà occasionné une infection générale, ou encore d'états anémiques tels que les malades succombèrent, malgré Tabsence de toute perte de sang, pendant la discision ou le curage de Tutérus. Dans ces cas, la dilatation progressive n^aurait pas été plus heureuse que la dilatation forcée. Je voudrais en tous cas poser comme condition de cette dernière, une certaine habileté à exécuter les sutures dans la profondeur du vagin, et au niveau de Tutérus. Sinon la méthode de dilatation qu'il faut adopter est celle qui consiste dans l'emploi des tiges de laminaria.

Vuillet de Genève (1) a recommandé un nouveau procédé de dilatation de Tutérus. Il rond la aivité utérine complètement accessible par rintroduction de tampons d'ouate iodoformée. Landau (2) de Berlin remplace la ouate par des bandes de gaze iodoformée. On introduit autant d'ouate que possible. L'ulérus se dilate par suite, en 12 ou 24 heures, de telle façon que le premier tampon peut être remplacé par un tampon plus volumineux. Après un second laps de 24 heures, si ce second tampon ne suffit pas encore, on en introduit un troisième et un quatrième. De cette façon, après deux ou quatre fois 24 heures, l'utérus est complètement accessible, et on peut en explorer commodément la cavité par le toucher. Ce procédé agit, parait-il, sûrement et sans suites fâcheuses. L* utérus se referme complètement en peu de jours.

Je ne possède aucune expérience personnelle de ce procédé de dilatation. Gomme on peut le voir par ce qui va suivre, ce n'est que rarement que je reconnais la nécessité d'introduire le doigt dans la cavité de l'utérus. Aussi n'ai-je pas encore eu occasion d'employer le procédé de Vuillet. Il me paraît pourtant mériter qu'on en fasse Tessai.

Vennemi, dans toute dilatatioB, ce sont les affections des annexes de l'utérus. Si l'on excepte les accidents infectieux, c'est à elles qu'il faut rapporter la plupart des insuccès de l'intervention et non au plus ou moins de lésions occasionnées par la dilatation elle-même. Autant que possible, avant de dilater, il faut s'assurer

(1) Gaz. des Hôp, 1886, cet. 124-125 cl .Voui?. arcli. d'obst. et de gijn. 1886, 10.

(2) Ces. f, Ceburtsh. u. Frauenkr. 1887, octobre.