C. — FodOD incomplËte des cacaux de Huiler

conséquent, de deux canaux génitaux adossés l'un à l'autre et ayant chacun une communication distincte avec l'extérieur. Ces canaux peaveot fonctionner tous deux très régulièrement. Ils ont chacun leur menstmatioQ, quoique à des époques quelquefois distinctes; (ODS deux sont aptes à la copulation et à la fécondation. A côté de

Fie. ST. — nténi et min <lidc)pbc9 (PI. S6 ia Atl» de K. Un

ces cas, il en est d'autres où, pendant toute la vie génitale, un seul des conduits, dilaté par hasard peut-être, sert à l'acte sexuel, pendant que l'autre ne présente point d'écoulement sanguin, n'est pas dilaté et ne devient jamais l'habitacle d'un œuf fécondé (Qg. 27).

Parmi les faits de ce genre que fai pu observer, il en est un tout récent. Il a trait h une Blte d'un certain ftge qui présente, en

06 III. — Pathologie du vagin el de Tutérus

arrière d'un oriQce vulvaire normal, un septum rigide à direction verticale. Ce septum divise le vagin en deux moitiés également perméables. Les règles sont régulières et paraissent provenir simultanément des deux conduits. Cette anomalie a été constatée, il y a quelques années, par le fait d'un hasard. La personne ellemême ne venait me consulter que parce que, prête à se marier, elle voulait savoir à quoi s'en tenir sur ce qui l'attendait après le mariage.

Cette ûlle, âgée de trente-cinq ans, est d'une taille au-dessus de la moyenne; elle a Thabitus extérieur d'une femme; mais les traits sont plutôt ceux d'un homme. Elle est trijumelle; son frère et sa sœur sont égalements très corpulents.

J'enlevai la cloison depuis rentrée du vagin jusqu'au niveau des deux cols, et fls, au catgut, la suture en surjet des lèvres de la plaie. La guérison eut lieu sans accidents, et cette femme va se marier.

Il est clair que, dans ces sortes de cas, toutes les modifications physiologiques de l'appareil génital peuvent se produire sans pro« voquer le moindre phénomène morbide.

Au contraire, l'inégalité dans le développement ou encore la fécondation des deux moitiés de l'appareil sexuel, sont capables d^amener des accidents variés.

d) Communication incomplète du tractus génital avec

l'extérieur

On se trouve en présence d'un arrêt de développement plus important lorsque les canaux de Mùl/er, tout en se fusionnant, n*opèrent pas leur jonction naturelle avec le sinus uro-génital. Il faut distinguer alors l'atrésie byménéale, ou par imperforation de la membrane hymen, de celles où l'obstruction siège plus haut, des atréaiea vaginale et utérine.

L'atrésie utérine se divise elle-même en atrésie de Toriflce externe, atrésie du canal cervical, et atrésie de Poriflce interne.

Il faut y ajouter l'atrésie congénitale dea trompea de Fallope^ consécutive à l'imperforation des cornes utérines, la fusion des canaux de Mùller étant d'ailleurs parfaite.

D. — Communication incomplète avec Textérieur 67

Les effets de ces oblitérations sont identiques à ceux des atréaiea acquises pendant le cours de la vie sexuelle, et qui siègent aussi bien à rentrée que sur le trajet du canal génital.

Les conséquences des atrésies congénitales se manifestent rarement avant Tépoque de la puberté. A ce moment, elles provoquent la rétention du sang menstruel et des autres sécrétions, si toutefois les organes génitaux sont propres à ces fonctions. Une conséquence ultérieure est Tobstacle plus ou moins considérable que, suivant remplacement qu'elle occupe, Tatrésie oppose à la fécondation. Il arrive que le conduit sexuel soit le siège de plusieurs de ces oblitérations. Dans ce cas, lors des règles, il peut se produire dans les différentes loges du conduit des collections sanguines indépendantes les unes des autres.

Les symptômes des diverses atrésies sont ordinairement en rapport avec rétat de la menstruation. Sans qu'il y ait aucun écoulement sanguin, il survient dans le bas-ventre des douleurs et une tension spéciales qui, d'abord légères et passagères, reviennent périodiquement en augmentant d'intensité. De sorte que le malaise et les souffrances arrivent à dépasser la durée d'une menstruation ordinaire. Le retentissement de ces phénomènes sur la santé générale est augmenté encore par l'irritation péritonéale (douleurs, tension, malaises, vomissements), par les symptômes d'anémie et par les entraves apportées aux fonctions de la vessie et de Tintestin. Au bout de quelques époques cataméniales de ce genre, certaines femmes cessent d'être réglées ; chez d'autres, Je flux se reproduit à des intervalles très éloignés et se supprime avant d^avoir entraîné des conséquences f&cheuses.

Aussi bien que le sang, toute sécrétion de la muqueuse peut être retenue; mais ces dernières sortes de rétention sont, parait-il, plus rares; il ne s'agit ordinairement que d'accumulations de sécrétions muqueuses et antérieures à la puberté. Godefroy (1) en rapporte on cas concernant un enfant de deux mois ; Breisky (2) cite Tobservltion de deux fillettes en bas-àge, et Gervis (3) relate un fait analogue.

1) Gaz. dts mp., 14*2, 1850.

:1) Arrh. f. Gyn. II, p. 9*2.

iJ Lond. obslelr, IransacL, V. p. 284.

68 m. — Pathologie du vagin et de rutérus

Les accidents peuvent être graves et amener, quoique rarement, une catastrophe par suite de la rupture de la poche sanguine. L*éventualité la plus favorable est Tirruption du sang à Textérieur : la poche se rompt au niveau de l'endroit atrésié, et le liquide s'écoule par la vulve. Ou bien la paroi vaginale, fortement tendue et comprimée^ se mortifie, et le sang trouve une porte de sortie à travers Tintcstin ou la vessie, soit directement, soit après s'être répandu d'abord dans les tissus environnants. On a enfin rapporté un cas dans lequel la collection s'était frayé une issue à travers la région fessière (i).

Plus sérieux sont les cas dans lesquels l'épanchement sanguin se fait dans le péritoine, et où le sang fait irruption dans la cavité abdominale. La séreuse péritonéale peut à la rigueur supporter ces sortes d'invasions et la guérison se produire. Il se crée des adhérences préalables entre l'enveloppe de la tumeur et les organes voisins, et le sang se trouve ainsi enkysté. L'expérience cependant démontre que ces cas sont d'un pronostic peu favorable (?)• Car l'incertitude du diagnostic, le coUapsus profond dans lequel sont plongées les malades, et les mauvaises conditions de milieu, s'associent fréquemment pour interdire toute intervention.

A côté de ces ruptures, il y a des cas où se produit la décomposition putride du liquide contenu dans ces poches, quoi qu*il soit difficile d'expliquer comment, en Fabsence de toute communication a^ec Textérieur, les agents de putréfaction y peuvent pénétrer. La femme est alors exposée à de grands dangers. D'autre fois, après résorption des parties solides, le liquide se transforme simplement en sérosité et l'hématomètre devient hydromètre.

Le diagnostic des atrésies congénitales^ alors que le tractus génital lui-même est normalement développé, pourrait se (aire sans difficulté si Ton avait des renseignements anamnestiques précis. L'absence de menstruation chez des femmes jeunes pour la plupart, l'apparition de douleurs périodiques, la présence d'une tumeur ordinairement sphérique que l'on constate soit par le

1) Ghaap, Viuchow's Arch. 19, p. 518.

l; Cas de jAguET, Z«/Jc/i. /'. Geb, und Frauenkrankh, p. 130.

D. — CommunlcBUon Incomplète avec l'exiËrieur &3

toQcber rectal, soit par le toucher vésical, soit enQa, si ratrésio ûège à une assez grande hauteur dans le canal sexuel, par l'exploration combinée, sont des symplômes qu'on n'observe que très rarement dans d'autres affections, surtout quand il y a absence d'organes génitaux parfaitement développés.

L'atréeie ett-elle acquise, ce sont encore les anamnestiques qui nous mettent sur la bonne voie ; car ils nous apprennent si la

Fie. as. — Hfnatocolpos con^tniult.

femme a eu jadis des accouchements laborieux, ou si elle a subi des opérations de chirurgie gynécologique.

J'ai rencontré six fois l'atrésie byménéale congénitale avec bénuitocoïpos. Une fois c'était chez une jeune Qlle de quinze ans, parfaitement développée, qui, depuis six mois, avait éprouvé quatre fois des malaises menstruels, sans aucun écoulement sanguin (6g. 38). Une autre observation a trait h une jeune fîlle de dix-oeuf ans, peu robuste, qui souffrait depuis environ un an. La troisième malade avait seize ans et se plaignait depuis cinq mois;

70 m. — Patbologic du vagin et de l'aUrus

chez la quatrième, âgée de quinze ans et demie, les douleurs dataient de trois mois. Les cinquième et sixième présentaieot des symptômes analogues. Chez toutes le petit bassin contenait une vaste pontie remontant jusque dans le grand bassin et oBrant, à ce niveau, un appendice qui ressemblait à peu près à un utérus de vierge. Cette poche faisait saillie au niveau de l'entrée du vagin et refoulait en avant un septum byménéal de couleur lie-de<viQ. Lob atrêsies acquises soni, le plus souvent, le résultat de la

coarctation progressive du canal génital. Elles sont bien plus rares que les sténoses très prononcées. C'est ici qu'il convient de mentionner les observations de femmes enceintes et de parturientes chez lesquelles il y a écoulement ou suintement des eaux de Tamnios, sans que l'examen révèle une ouverture quelconque. On a rencontré de ces sténoses, avec atrésie consécutive, à la suite de la Ûévre thyphoïde, de la scarlatine, du choléra, de la diphtérie, de la syphilis ou de néoplasmes. Ce n'est que rarement qu'elles sun'iennent après des inflammations catarrales ordinaires. Elles

D. — Communicalion Incomplète avec l'ciiténeur 71

sont souvent dues à des lésions produites au momenl de l'accoucbement, k la destruction par exemple du col et de la voûte vaginale. Elles se montrent enfin à la suite d'interventions opératoires ou plus souvent de cautérisations.

Eo raison même de son étiologle, l'atrésie acquise siège le plus souvent dans le segment supérieur du vagin, les culs de sac vaginaux ou le col ; elle n'atteint que rarement ta partie supérieure du canal cervical, l'oriQce interne.

Dans le cas d'absence ou d'oblitération de l'extrémité inférieure du vagin, la compression exercée par le sang retenu ne produit que rarement et très tard la distension de l'utérus. Ce dernier se présente ordinairement sous forme d'une nodosité dure et parfois extrêmement mobile, véritable appendice de la partie sopérieure de l'hématome. Celui-ci, à base relativement large, s'élève au dessus du petit bassin et proéminc dans la cavité abdominale; sur la ligne médiane, il s'adosse aux parois du ventre, absolument comme une tumeur des annexes de l'utérus. Ses parois

73 III. — Pathologie du vagin et de l^utéras

sont lisses au palper et élastiques. Au-dessus, ou sent rappendice ci-dessus mentionné.

Lorsqu'il y a bématomètre. c'est-â-cUre rétention menstruelle de par une atréaie siégeant dans l'utérus, celui-ci se dilate au-dessus du point coarcté et devient d'abord panduriforme, puis spbérique (fig. 30). Pour ma part, je n'ai vu dans ce genre que des cas acquis; dans Tun, le col avait été détruit au cours d'une fièvre typhoïde grave. Dans les autres, Tatrésie était le résultat d'une cervicotomie que Ton avait pratiquée très haut et dans laquelle on avait négligé de suturer la muqueuse. La matrice était représentée par un corps sphérique, de la grosseur d'une pomme, situé au-dessus de la cicatrice cervicale.

Une autre observation concerne une jeune femme de vingtet-un ans (M"''' K***), dont la menstruation avait toujours été régulière quoique peu abondante, ce qui concordait bien avec son peu de développement musculaire et sa constitution débile. Mariée depuis un an, elle vit ses règles diminuer petit à petit puis se supprimer. On crut à une grossesse. L'apparition de violentes douleurs lui ût réclamer le secours médical. On constata alors que le bassin était le siège d'une tumeur, à extrémité inférieure arrondie, qui venait oblitérer le vagin, immédiatement derrière son entrée. Cette tumeur remontait jusqu'à l'ombilic et semblait coiffée, à ce niveau, par un épaississement de ses parois (flg. 31). — Sa base était large et occupait toute l'étendue du détroit supérieur. La vessie et 1^ rectum étaient fortement comprimés et refoulés par la tumeur, dont la partie visible par le vagin n'offrait absolument aucune ouverture.

Je ûs l'incision au niveau de la voûte vaginale, et donnai issue à une grande quantité de liquide semblable à de l'eau de goudron et extrêmement sirupeux. L'examen de Tintérieur de la cavité permit de constater la présence d'une sorte d'anneau contractile. Le segment utérin inférieur et le col étaient représentés par une poche flasque et plissée.

La réunion par suture des muqueuses cervicale et vaginale sur la surface externe de la portion vaginale rapidement créée guérit par première intention. Au bout de six semaines, le corps de la matrice s'était parfaitement développé, quoique la portion vagi-

D. — CommanicaUoa Incomplète avec l'exUrteur 73

nale fût encore an peu volumineuse. Ed tous cas, l'oriQce externe et le col arrivèrent à présenter une conQguration normale. La sécrétion trop active de la muqueuse cervicale fut tarie à l'aide de cautérisations iodées.

Lorsque la collection aangaine siège dans les trompes de

Fm. 31. — HéniUBJirie icqaite : « . irint rn^ralion .'->.- iiiD«m roniriclilc. r ; ohlcc imcrne. — a '■ ipiti l'opiîritioD' — S = orittc inlcrnf.

Fallope (bématOBOlpinx), il se forme de:; poches bizarrement contournées, analogues, du reste, aux dilatations tubaires de quelque origine qu'elles soient. Je reviendrai sur ces faits lorsque je traiterai des maladies de ces organes.

Nous n'avons malheureusement pas toujours à notre disposition des commémoratifs certains. De plus les aiïectîons

74 ni. — Pathologie du vagin et de l'utérus

des organes avoisinants peuvent rendre l'exploration de Thématome très pénible. Les difficultés de l'exploration ne font qu'augmenter encore avec la rupture de la poche. D'ailleurs dans ces formes d'atrésie où la rupture est un danger, il faut se garder de hâter cet événement par des tentatives d'investigation trop prolongées et trop énergiques. Ce dernier accident n'est que trop fréquent.

Dans ces cas difficiles, on procédera par exclusion pour établir le diagnostic, après avoir cependant pratiqué d'abord le toucher vaginal combiné avec la palpation abdominale, le loucher rectal et au besoin vésical. Le diagnostic sera d'autant moins facile que Tatrésie siégera sur Torifice utérin interne, et que l'épanchement sanguin pourra simuler une grossesse ou un néoplasme. Dans le premier cas, les modifications de volume et de consistance de la matrice et les signes fournis par le fœtus; dans le second, l'absence d'hémorrhagios, éclaireront les recherches.

Le pronostic dépend de la constatation en temps utile de la collection sanguine, et d'une intervention appropriée aux circonstances.

Dès que Tatrésie provoque la rétention des sécrétions, le seul traitement rationnel consiste dans l'intervention chirurgicale. Jusqu'à présent, on hésitait toujours devant l'incision de ces imperforations. Et de fait, un grand nombre de femmes ont succombé soit immédiatement après l'opération, soit quelque temps après, on en a cherché la cause, en partie dans l'entrée de l'air dans la poche et dans les vaisseaux dont l'orifice était béant, en partie dans la production de déchirures, au moment de l'évacuation du sang, dans les organes voisins adhérents au sac. On a relaté des cas où Tévacuation d'un hématome utérovaginal amena la rupture d'un hématome tubaire absolument indépendant du premier, et où l'irruption du sang dans la cavité abdominale occasionna la mort. Je ne puis cependant m'empècher dans bon nombre de ces cas d'accuser l'infection septique. Peut-être aussi, par crainte de cette dernière, n'a-t-on pas ouvert largement la poche et ne l'a-t-on vidée qu'incomplètement ?

Je n ai jamais eu, dans mes opérations, à déplorer ce genre

D. — Communication incomplète avec l'extérieur 75

d'accidents. U est vrai que, dans ces dix dernières années du moins, je n'ai jamais pratiqué ces opérations que larga manu et avec le sQcours de l'irrigation continue. J'ai toujours eu soin d'évacuer soigneusement le sang retenu. Peut-être ai-je prévenu aussi bien l'entrée de l'air dans la poche que l'infection septicémique.

Pour remédier à Vatréaie byménéale, le meilleur moyen consiste à fendre la membrane au niveau de Touverture vulvaire. Oo peut faire indifféremment une incision longitudinale ou transversale ou une iocision en H (1). Mais en tous cas on s'abstiendra de toute pression sur la tumeur. Il va sans dire qu'il faut nettoyer parfaitement la poche, alors même qu'il est à supposer qu'il existe d'autres hématomes au-dessus du premier. Pour ma part, j'ai toujours agi ainsi et fait suivre mon intervention d'abondantes irrigations désinfectantes.

Lorsque la collection sanguine est située très profondément, sans être d'un accès relativement plus facile ni du côté du vagin ai du côté de l'intestin ou de la vessie, différents auteurs ont proposé de lui donner issue par l'une quelconque de ces trois voies.

L'évacuation par l'intestin, au moyen du trocart, est le procédé le moins favorable, parce que, malgré toutes les précautions, on ne peut empêcher d'une façon complète la pénétration ultérieure dans la poche des gaz intestinaux.

Quant à Y évacuation par la vessie (2), après dilatation préalable de l'urèthre, elle ne sera jamais qu'une ress1)urce extrême. La voie la plus convenable, du moins lorsque le corps et le col utérins sont à peu près sur la même ligne, est le vagin (3), la fente vulvaire. Il ne sera pas toujours facile de frayer cette voie, car le septum — j'en ai fait personnellement l'expérience — peut atteindre une épaisseur extraordinaire. Dans le cas que je mentionne, l'atrêsie était consécutive à une fièvre typhoïde, et la cloison épaisse de 7 centimètres. Je la fendis d'abord transversalement, pour ne pas tomber, par une incision longitudinale,

(l; HKPP>En, Petersb. med. Wocli,, 1872, Livr. 6, i>. 552.

(î) SiMO!», Berl. KUn. Woch., 1875, n* 20.

(3> Amussat, Obs. sur une opérai, de vagin arlif,, 1835, Paris.

76 m. — Pathologie du vagin et de l*utéru8

dans la vessie ou le rectum. L'hémorrhagie des surfaœs de section, Tétroitesse et la profondeur du canal mis à découvert, rendaieût la pénétration ultérieure d'autant plus pénible que la simple prudence défendait le refoulement de la tumeur de haut en bas. On a conseillé, dans ces cas, de continuer la dilatation à Taide d'instruments mousses, de la pince, du manche du bistouri et du doigt lui-même. Je perforai ce qui restait du septum, en partie avec le trocart et le bistouri, en partie avec une sonde, et dilatai consécutivement, suivant les besoins, l'ouverture ainsi obtenue.

Gomme il faut tenir grand compte, dans ces circonstances, de la rétraction cicatricielle considérable que subissent ordinairement les parties, et comme la cicatrice peut produire au bout de quelques semaines à peine une atrésie nouvelle, je me suis empressé, afin d'éviter tout accident de ce genre, de suturer la muqueuse du sac avec le tégument externe, c'est-à-dire avec la portion la plus proche de muqueuse saine.

Dans les atrésies profondément situées, j'ai l'habitude d'introduire un tube à drainage et de procéder, après guérison de la malade, à l'excision de la cicatrice et à la suture de la muqueuse de la poche avec celle du vagin. Dans le cas que je viens de rapporter, et qui était consécutif à une fièvre typhoïde, la rétraction cicatricielle se produisit quand même. Grâce à une dilatation répétée au moyen du cathétérisme, la région coarctée resta longtemps perméable. Malheureusement il survint une grossesse qui emp^ha toute manœuvre de ce genre, et la cicatrice donna lieu alors à une sténose tellement accentuée, qu'il fallut intervenir avec le bistouri pour permettre l'accouchement à terme.

Dans la dernière hématomètre acquise que j'ai opérée, j'ai fait mes sutures comme je l'indique plus haut. La guérison eut lieu sans le moindre phénomène de réaction. Je recommande chaudement, après ces opérations, les irrigations antiseptiques continues et chaudes pour favoriser l'involution de la cavité évacuée.

Pour prévenir la rétraction cicatricielle, Beppuer a proposé de suturer les lambeaux de l'incision en H aux parois du sac.

D. — CmiinunieaUon incomplète avec l'exlArleur 77

B. Credé a pratiqué la transplanlatioû d'une portion du tégument exteroe {Àrch. fur Gyn., 1884, P. 229). Breisky a certainement raison d'insister sur une dilatation périodique pour empêcher les rétrécissements consécutifs. {Maladies du vagin. Billrolh- Lucke 60, 1886, page 49.}

Les cas observés dans ma clinique et ma policlinique ont été exposés avec détails par M. Kiderlen {Zetlschri/t f. Geburtsh. u. Gynœkol. XIV, 1888).

II — ApLASIE DE l'lTÉRUS.

Je joins à l'étude des vices de développement des organes génitaux en général, quelques considérations sur les formes

Fis. sa. — Alrofhic lUriac, i'tttis Vi*<

particulières d'aplasie utérine. Je range dans cette catégorie les cas où l'utérus, bien qu'ayant une conformation générale normale, présente cependant un développement imparfait, et ceux où la matrice s'est atrophiée pendant la vie sexuelle avec ou sans processus pathologiques préalables.

A. Dans Vapïaaie congénitale, l'utérus a la forme et le volume de rutérus infantile (Sg. 32 et 33), ou bien il présente les caractères d'un utérus à la veille d'être pubère.

78 ni. — Pathologie du vagin et de Tutérus

Jusqu'au moment de la puberté, cette aplasie ne se révèle par aucun symptôme. Même après cette époque, beaucoup de femmes possédant un utérus atteint d'aplasie — et leur nombre est plus considérable qu'on ne pense — ne sont sujettes à aucun accident. Leur aspect extérieur présente parfois le type féminin parfait ; leur sensibilité également est toute féminine. J'ai vu de ces femmes, ayant de 30 à 40 ans, qui jouissaient d'une excellente santé et qui, une fois mariées, à part l'absence ou l'irrégularité de la menstruation, ne se plaignaient absolument de rien d'anormal. Ces personnes ont cependant une tendance très prononcée à l'obésité. D'autres conservent l'apparence d'une jeune fille même jusqu'à l'âge mûr.

Ce qui offre le plus de particularités, dans le cas d'utérus atteint d'aplasie c'est la fonction menstruelle; cbez certains individus il se produit, à des intervalles plus ou moins éloignés, des molimens menstruels qui tantôt sont absolument indépendants des conditions climatériques et météorologiques, tantôt sont en rapport avec les conditions de milieu. Ces molimens durent un ou plusieurs jours, et disparaissent sans qu'il se soit produit aucun écoulement sanguin; ils consistent en coliques siégeant dans le bas-ventre, surtout dans les parties latérales, exagération dans les sécrétions, symptômes de compreàsion du rectum et de la vessie, nervosité extrême, très souvent aussi augmentation de l'irritabilité sexuelle. Quelquefois ces localisations pelviennes sont remplacées par des symptômes du côté de l'estomac, par des douleurs lombaires plus ou moins violentes, de la migraine, des accidents rhumatoïdes, etc.

Parfois on constate des épistaxis, des flux hémorrhoïdaux et même des bematémèses ou des dilatations variqueuses aux membres inférieurs. Il est enfin des femmes qui se plaignent surtout de phénomènes congestifs très accentués, de sueurs profuses, et d'autres accidents analogues.

Les femmes frappées d'aplasie des parties génitales peuvent vivre des années sans souffrances excessives. Souvent ces dernières disparaissent peu à peu, pour faire place à une sénilité prématurée. Dans d'autres cas, il survient de temps à autre des hémorrbagies irrégulières, tantôt abondantes et fréquentes,