II. — Descenle et prolapsus de l'uléras el du vagin isi

ragin avec t^stocèle, et la descente de l'utérus avec élongation du col. Puis vient le prolapsus de la paroi vaginale postérieure arec rectocèle. Plus rarement on observe isolémeat le prolapsus antérieur du vagin avec cystocèle, le prolapsus utérin avec chuta de lu voûte vaginale, le prolapsus vaginal postérieur. Ce dernier est encore relativement fréquent chez les vieilles femmes. Chez ces dernières, au moment de la ménopause, et à la suite de l'involution

l'ulérA rtlroflérhi.

sénile des viscères pelviens, la descente de la paroi vaginale postérieure, jusque-là peu accentuée, augmente sous rinfluence des accidents particuliers à cette époque do la vie féminine, je veux parler de la paresse intestinale, de la constipation et de la tympanite.

Daus ces cas, le périnée n'est pas toujours lésé; il présente cependant une flaccidité considérable qui le rend incapable de supporter la pression de la paroi du vagin.

Les rapporta réciproques des parties peuvent devenir absolument extraordinaires. Il m'est arrivé de trouver la vessie non

152 m. ^ Pathologie du vagin et de rateras

au-devant, mais au-dessus de Tulérus volumineux el incurvé en forme de cor. Le doigt qui pratiquait le toucher rectal sentait parfaitement, par-dessus la matrice^la sonde introduite dans la vessie, et cela à travers un diverticule très extensible de la paroi antérieure de Tintestin, qui filait le long de la paroi antérieure de rutérus (fig. 61).

Le péritoine suit plus ou moins les organes prolabés. Le plancher du cul-de-sac de Douglas pénètre dans le prolapsus jusque sous le bord postérieur du col; il peut également, dans le cas d'épaisseur considérable de la cloison, se trouver bien au-dessous de la voûte postérieure du vagin. Dans ces cas, les ligaments utéro-sacrés ont tantôt l'apparence de replis fortement tendus, tantôt ils sont atrophiés au point d'échapper à la vue et au toucher ; j'ai observé ce dernier fait lors de l'extirpation d'un utérus procident. A la surface antérieure de l'utérus, on rencontre également des dispositions variables; tantôt la vessie paraît en connexion très étendue avec le col, tantôt les deux organes sont complètement séparés, de sorte que le réservoir urinaire arrive à peine en contact avec la matrice (V. Fritsch^ loc. citado^ p. 206).

Dans le prolapsus utérin complet, les ligaments larges et les trompes de Fallope participent à l'invagination. Fritsch fait ressortir, et je suis absolument de son avis, que la limite des tractions possibles sur le péritoine se trouve au niveau de la ligne innominée. Cette assertion peut avoir d'autant plus d'importance, qu^on a voulu rendre la procidence des organes génitaux responsable des tiraillements périlonéaux qui se produisent au niveau du rein. Cette procidence ne peut être cause du développement du rein flottant, parce que ces deux lésions ne sont pas nécessairement concomitantes et ont au contraire une existence individuelle propre; enfin parce qu'au cas même où les deux états pathologiques coïncideraient, Tectopie rénale précède de beaucoup le prolapsus sexuel.

La résorption du pannicule graisseux, les tiraillements et les déplacements des difi'érentes parties, n'ont ni règles ni limites; la muqueuse seule de la portion prolabée se trouve modifiée d'une manière uniforme. Grâce à son épilhélium pavimenteux et à sa pauvreté en éléments glandulaires, la muqueuse vaginale se

U. — Descente et prolapsus de l'utérus et du vagin 1S3

dessèche très rapidement, même chez les personnes jeunes encore, et prend un caractère tout à fait épidermoYdaL La muqueuse des lèvres du museau de tanche, elle-même, se dessèche sous Tinfluence de Tair; la portion de muqueuse, qui fait hernie au-dehors de Torifice béant du col, perd son épithélium cylindrique et subit également la cutisation. Cette métamorphose est relativement très fréquente; mais il est des cas où elle ne s'accomplit que consécutivement à un travail inflammatoire provoqué par le contact de l'air, des habits, de la boue, de la poussière, de Turine et des sécrétions sudorales. Pendant cette période phlegmasique aiguë, il se développe quelquefois des ulcérations profondes de la portion prolabée. Ces ulcérations ont des bords taillés à pic, tantôt réguliers, tantôt dentelés, qui circonscrivent des ilôts de superficie très variable. La surface ulcérée elle-même est recouverte de bourgeons atones ; elle est souvent profondément infiltrée, saigne au moindre contact^ et sécrète une sérosité visqueuse qui produit TaccoUement de Tulcère aux linges ou à la région cutanée touchée par hasard. Chez les femmes malpropres, les ulcères sont recouverts de croûtes puantes. Au bout d'un long temps elles peuvent guérir spontanément; les cicatrices qui en résultent déforment considérablement la masse prolabée. Quelque opiniâtres que puissent être ces lésions, quelle que soit la ressemblance que leur donne leur aspect icboreux et saignant avec des productions de nature maligne, il est rare de voir les organes procidents devenir le siège d^jiffections ayant un caractère de malignité.

On a même admis jadis l'existence d'une véritaUte immunité, ce qui n'est pas; car, pour ma part, j'ai observé deux fois un carcinome des parties herniées. Mais en tous cas, ces faits sont rares (1).

En général, le développement du prolapsus est graduel. J'en ai cependant vu deux cas aigus. Le premier concerne une accouchée, soi-disant bien portante auparavant, qui, atteinte de catarrhe intestinal, eut, au septième jour de ses couches, une syncope à la suite d'une évacuation alvine très douloureuse. Appelé aussitôt, je trouvai la femme dans un coUapsus profond et constatai une procidence de

(Ij V. FniTSCU. loc. ci/., p. 212.

loi lU. — Pathologie du vagin et de Tulénis

Tutérus et, au-dessus de ce dernier, un épanchement sanguin intra-ligamenteux et extra-péritonéal. Je réduisis l'organe prolabé, ordonnai le repos au lit et pus suivre, pas à pas, la résorption de rhématome. Lorsque la malade se leva, la lésion utérine se reproduisit.

Le second cas est celui d'une femme chez laquelle j'étais intervenu pour un avortement, et qui avait recouvré une parfaite santé. Six mois après, en portant une très grosse charge, elle fut atteinte, au milieu de vives souffrances, d'un prolapsus complet de la matrice avec inversion du vagin. Chez elle également, je pus constater, huit jours après, l'existence d'une collection sanguine qui se résorba, pendant que le prolapsus se maintint et ne fut guéri que par la colporrhaphie. Cette femme mourut au bout d'un an d'une carcinose généralisée. — Fritsch [loco citado) cite des faits analogues.

A un stade plus avancé du prolapsus, la guérison spontanée, c'est-à-dire la restauration des conditions anatomiques du plancher pelvien, n'est apparemment plus possible. Au début l'abaissement, la chute de l'utérus sont encore curables, soit spontanément, soit avec le secours de l'art, ou du moins l'on peut encore mettre obstacle au développement ultérieur de la lésion. — Mais lorsque la partie prolabée proémine hors du vagin, il ne peut plus être question de spontanéité dans la réduction. La disparition momentanée a lieu parfAs dans les derniers mois de la grossesse, dans les cas de tumeurs utérines ou ovariques, en connexion intime avec la matrice. Dans les cas favorables il se produit un arrêt dans le développement de la lésion ; bien plus souvent, la procidence fait graduellement des progrès et aboutit bientôt à la précipitation des parties. Cette dernière, stade extrême de l'infirmité, peut être empêchée par les adhérences pelviennes que l'utérus a pu contracter et qui le retiennent ainsi dans le bassin. L'involution sénile, qui a d'habitude une influence si favorable sur les affections sexuelles, produit ici des effets opposés. En effet, en provoquant la résorption du tissu adipeux et le relâchement des liens qui unissent entre elles les différentes couches du plancher périnéal, elle aide d'une manière certaine au développement ultérieur du* prolapsus.