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f. Uitmi. ] r- RcclDB. S. 8j»pb)i« da psbiJ. r. Veiiie. «. Coteji. 1 m. Mont de Vénni.

une position très peu fixe et que, gr&ce à. ses conuexioDS avec les organes voisins, il est sous la dépendance de l'état do ces derniers.

(i) B. ». ScBCLT». Jenaiselte Ztiitehr. f. Mtd. u. Saturwiit. ISC4 et tSTO. — JUonaltschrifl f. Gtburtth, XXXIl, 18GS. —Pathotogi» tt Irailement dei dèiiatiom uUrtnfs lierlin, 188I.

A. — Topographie des organes pelviens

Selon leur plus ou moins de plénitude, il plonge dans le bassin à une telle profondeur que son col atteint presque le plan du détroit inférieur, pendant que le corps, obéissant à l'action de la pesanteur, tombe dans Texcavation pelvienne et se rapproche du sacrum. Lorsque la vessie est pleine, l'utérus est repoussé en haut et en arrière; lorsqu'au contraire c'est le rectum qui n'a pas été vidé, l'utérus s'élève de beaucoup au-dessus du plan du détroit inférieur et se rapproche de la paroi abdominable. Les deux réservoirs sont-ils à la fois tous deux distendus, Tutérus prend une I)osition analogue à celle qu'indique la fig. 4, coupe médiane de Kofilrausch,

D'après les recherches faites par Cari Ruge à la clinique de Schroeder (1), dans le but de déterminer la position normale physiologique de l'utérus, il nous semble que le schéma représenté dans la fig. 5, est ce que nous pouvons désirer de mieux pour base de notre description des conditions physiologiques et pathologiques des viscères pelviens.

Pour nous, la matrice repose donc sur le plancher du bassin, le fond tourné vers la symphyse pubienne, le col plus ou moins incliné en bas et en arrière vers le coccyx. Le corps s'incline sur la vessie affaissée; la portion cervicale proémine dans le vagin à travers l'orifice du plancher pelvien, orifice oblique de haut en bas et d'arrière en avant.

L'utérus est tout entier situé un peu au-dessus du plan du détroit inférieur; le cul-de-sac de Douglas est largement ouvert en haut et loge un grand nombre d'anses intestiBales. La vessie, vide d'urine, apparaît presque entièrement recouverte par le corps de l'utérus.

Mais l'utérus ainsi situé n'est pas dans une position tellement fixe que toute modification dans les rapports ci-dessus énoncés avec les organes voisins doive être considérée comme un état pathologique. Cette manière de voir, qui a régné à de certaines époques en gynécologie, ne tient aucun compte de l'état des organes qui ont une influence bien établie sur la position de l'utérus (2).

(1) ScHBCXDBR. TraUé des maladies des femmes. !• éd., 1886.

(2) O. KusniER. Recherches sur l'iaflueoce de la stalion sur la position de rutéras non gravide et de l'utérus puerpéral. Arch, f. gyn. XV. — Tout réceni-

J I. — L'eKamcn gynécologique

Aujourd'hui personne n'hésite plus à reconnaître que tes ligaments larges et les ligaments ronds ne sont pas plus les supporta de l'tttérus que les seuls ligaments utéro-sacrés. Dans l'état de santé, ce n'est que difficilement qu'on sent tous ces appareils ligamenteux, et quelle que soit la position du corps, ils

ne semblent pas tendus sous le poids de l'utérus normal : il nous est donc impossible de les considérer comme les supports de cet organe. Ils lui laissent une grande liberté de mouvements; et leur influence sur sa situation n'entre en jeu que lorsqu'ils deviennent

mrat HiB [Âreh. f. Anal. u. Phyiiol. Anal. Ablh. 18TG) et Walditbh (Analomiicher Arutiger I. itbrg. IS86. n* !) m lont ralliés k ceUs manière d'«Dvisager la situation normale de la matrice cbei les femmes saines.

A. — Topographie des orgaoes pelviens S

la siège de processus pathologiques, qui altérant leur forme et apporteotdes entraves à leur extensibilité. D'après certains auteurs, ce serait la pression ûitra-abdominaie qui maintiendrait l'utérus dans sa situation. En effet, les modifications de cette pression ont une influence considérable sur l'utérus, ainsi que nous pouvons le

« in btiiia, le rctlan tuai ptein. D'iprii Piiosorr.

B. RcttBia. I M. HoDt de Vénus.

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S. S]nipbr«e. I

constater dans l'acte de la respiration. Mais cela ne suffit pas pour hire considérer cette pression comme le seul soutien de l'organe gestateur; car soo action s'exerce en général aussi bien sur tout le plancher pelvien que sur l'utérus. Reste donc le plancher du baMsiM comme aoatien et support de Vatéras. Ne nous imaginons pas cependant qu'en cas de destruction de ce plancher, l'utérus doive tominr au dehors; il descend néanmoins, et est repoussé aussi loin que son appareil ligamenteux et la pression intra-abdominale le lui permettent.

6 I. — L'cxamcD gynâcologiquc

Dans toute altitude de la femme, dans tout déptacemeat de l'utérus, c'est le plancher du bassin qui sert d'appui à l'organe ; c'est donc lui que nous devons considérer comme le véritable support utérin. Uais cela ne veut pas dire que ce support soit une chose

rigide et immobile; car il se trouve lui-même quelque peu sous la dépeodaDce de la pression intra-abdominate.

Nous devons considérer l'état de fixité physiologique de l'utérus comme renfermé dans les limites de l'exteDsibilité de ses ligaments et de la mobilité du plancher pelvien. Dans la station debout, l'utérus éprouve en même temps que le plaacher

A. — Topographie des orgaaes pelvieos 7

da bassin un cerUio degré d' abaissement ; dans la proDation, le corps reposant sur les coudes et les genoux, il se rapproche du détroit supérieur; euQn dans le décubitus latéral, il s'incline davantage tantôt du côté droit, tantôt du côté gauche. Tous ces changements de situation ne sont pas des déviations pathologiques. 11 en est de même des modifications imprimées i la position de l'organe par l'étal de réplétion de la vessie et du rectum.

Dans la position de l'utérus admise par nous comme normale, les

organes anneiea sont situés plutôt en arrière de lui que sur les côtés. Les ovaires, tels que les représente la &g. 6, se trouvent dans la direction d'une ligne allant du bord supérieur du fond de l'utérus à l'articulation sacro-iliaque. Ils sont d'ailleurs euxmêmes tellement mobiles qu'il est hors de doute que l'état de plénitude des intestins a une certaine inQuence sur leur situation. En même temps que les ovaires, les trompes entourent 1^ parois klénles du cul-de-sac de Douglas (flg. 6} et sont situées tantôt plus Ims, tantôt plus haut, selon que la vessie ou le rectum, distendus f$t l'oiioe ou les faces, empiètent sur l'excavation du petit bassin.

fi 1. — L'examcD gynëcolopqne

Pour compléter la topographie du plancher pelvien, il faut faire ressortir ce fait qu'entre les fascias et les muscles, et jusque sous le revêtement péritoaéal des organes intra-pelviens, il existe, chez la femme saine, une couche adipeuae extrêmement ahoodante. Cette couche, de par sa rigidité spéciale, contribue grandement à l'immohilisation de tout le plancher du bassin. L'atrophie de ce tissu graisseux, très fréquente et parfois très rapide dans les »ffec-

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tions puerpérales et les maladies générales, est bien faite pour nous éclairer sur son importance physiologique.

Les connexioiu de VvL^rus avec la voûte vaginale postérieure et les rapports de cette dernière avec le péritoine sont indiqués sur les dessins schématiques comme étant très peu étendus ; et cependant il y a là des variations considérables. Souvent le tissu interpose a 1/2 centimètre à peine d'épaisseur; d'autres fois la voûte postérieure du vagin est séparée de la séreuse par une

A. — Topographie des organes pelviens 9

couche d'une épaisseur bien plus grande; dans un cas je Tai trouvée atteignant 5 centimètres, sans qu'il fût possible d'y constater des infiltrations ou des adhérences pathologiques.

Les rapporta de rutérus avec la vessie varient également quant à retendue de l'adhérence des deux organes; les mensurations oscillent entre 1 et 4 centimètres. Mais l'insertion du réservoir urioaire peut remonter jusqu^au dessus du col, de telle sorte que le cul-de-sac péritonéal se trouve logé au-dessous et tout près du fond de la matrice. D'autres fois, la vessie adhère à peine à la portion cervicale et la voûte vaginale se trouve en contact immédiat avec la séreuse. J'ai observé bien souvent cetle dernière disposition dans des cas d'hystérectomie vaginale, surtout chez les femmes âgées.

Je ne puis pas terminer ce chapitre sans parler de la situation des wuretèrea.

Cette question a son importance depuis que Thystérectomie est à Tordre du jour; car autrefois on ne s'inquiétait de ces organes que dans les cas de fistules consécutives aux accouchements laborieux. Les uretères partent du point d'insertion des ligaments larges à la paroi pelvienne, descendent dans le petit bassin et se dirigent vers la vessie, immédiatement sous le feuillet antérieur de ces ligaments et à une distance très peu considérable de la paroi antérieure du bassin. Ils sont donc assez éloignés du col de Tutérus. Aussi, dans Thystérectomie vaginale, on ne risque de les blesser qu'alors que le néoplasme a tiraillé et déplié les parties. J'ai moi*méme pratiqué plus de 130 opérations de ce genre et jamais je n'ai rencontré les uretères sur ma route.

B — Les Méthodes d'exploration gynécologique

I — Palpation — Exploration combinée

L'exploration gynécologique se bornait encore il y a vingt ans à Tinlromission dans le vagin d'un ou de plusieurs doigts, après un palper préalable de la région abdominable. Cette intromission était suivie de l'introduction d'un spéculum, à l'aide duquel on examinait le vagin et la portion vaginale du col. L'invention de rhystéromèlre fut considérée comme un immense progrès, car le domaine du diagnostic en gynécologie se trouvait ainsi notablement agrandi. Mais cette branche de Tart de guérir ne prit vraiment son essor que lorsqu^on eut appris â pratiquer simultanément, à combiner la palpation abdo^ minale et le toucher vaginal (1).

L'exploration combinée rejette le catbétérisme à rarrière-plan ; car, à elle toute seule, elle est la plupart du temps en état de donner des renseignements complets sur la situation des organes pelviens. Poui» la pratiquer, il faut s'habituer, dès le début, à doimer aux patientes une position spéciale. A cet effet, on a préconisé une foule de sièges et de lits à spéculum dont nous ne discuterons ici ni les avantages ni les inconvénients.

Parmi ces derniers, cependant, il s'en trouve un bien grand : ces appareils deviennent fort incommodes lorsque Tespace manque ; et ils ne sont pas transportables. Un bon fauteuil à spéculum doit être construit de telle façon que la femme soit couchée, la paroi abdominale relâchée (par conséquent les pieds relevés), et couchée à une hauteur telle que Tobservateur puisse aisément opérer la palpation externe et la combiner avec le toucher vaginal.

(1) B. 8. ScBULTZB, /oc. citalo.-^HQun^Beilràg. s. Geburlsk. u. Gynàkol, 1865.

t. — Palpalîon. Exploration combinée 11

Pour ma part je me sers d'une simple table de hauteur ordinaire, dont le dessus est sectionné transversalement près de l'une des extrémités. La portion sectionnée, qui est la plus longue, est à charnières et se relève ou s'abaisse à volonté. Pour l'examen, on recouvre ce dossier mobile d'une couverture et d'un traversin ; quant aux pieds ils se placent sur un tabouret très élevé. Cest à

Fin. t. — Table d'ciplonlion.

l'aide de cet appareil que je procède à loute3 mes explorations gynécologiques. (Fig. 7.) On peut facilement|r improviser dans la cUeatéle : il n'est besoin que d'une table à quatre pieds et de quelques oreillers. Je fais coucher les femmes sur le dos : c'est dans cette position que je les examine aux divers spéculums et que je pratique le palper abdominal et l'exploration combinée.

I.a position à donnera la femme était hier encore un sujet de controverse. Les Anglais adoptent pour la plupart le décubitus

n t. — L'examen (lynécotogique

latéral gauche, la positions de Sims (1) ; le gynécologue se trouve ainsi placé derrière la femme. Autant que j'ai pu en juger par înon expérience personnelle, le toucher combiné donne, dans celte position, des résultats bien moins précis que dans le décubitus

Fia. S. — IiplHMlM contlDéc.d'iprti Scamnn. (MétMd ta tialtiia àa WfMM finilmi et U fl»»e)

dorsal. Quoiqu'il en soit, la table décrite par moi est non moins propre à l'examen dans cette position que dans l'horizontale; il en est de même pour la position qui consiste à appuyer le corps sur les coudes et les genoux et qu'il est nécessaire de faire prendre au sujet dans certaines circonstances.

La femme une fois couchée, l'exploration commence. Elle

(1) H. Bnu. ChirurgU tiUrifU, IS6S.