II. — Deseenle el prolapsus de l'iiUrus el du vagin ITJ

n'enriroa vers la moitié de la hauteur des parois latéraies. Je crée tiiui sur la paroi postérieure, au-dessus de l'entrée du ngio, deux plaies qui coriespondeDt à peu près au pli inférieur du reliquat des canaux de Muller. Ea suturant les lèvres de ces plaies, le bord de la colonne du vagia vient se placer vers le

t». 1t. — Sii&tc l'iTîieDCDt diDs I* Mliwrnpkiï poiUiicart, i' de A. Mm». '-I SmIm lilénic i It colonne iiilnile poiUiicure. M-t — MF Bi r»ni bitnle i» Tifin .

/ EiuémiU de l'KiTeMent » iItimu di l'intionus. -À. B-B, »-t, h-¥, t-c. 4-4. ft-o-^, S-â, 7-^, indi<|iienl Ifs points 4 s

oiilieu de la hauteur des parois latérales du vagin; la colonne postârieure elle-même, cette masse de lisau si résistant, foit une nilIieplDSCOOflidérable. Il ne tient qu'à moi, en somme, de donner à la paroi postérieure une élévation appropriée aux circons-

178 III. — Pathologie du vagin cl de l'ulérus

Le vagin une fois rétréci par ce procédé, el la tension convenable du plancher pelvien vers la ligne médiane obtenue grâce à la doubU surface d'avivement — cette tension nuit beaucoup moins à h cicatrisation parce qu'elle se partage en deux forces parallèles — je procède au temps final de cette opération, c'est-à-dire au ren forcement et à Tagrandissement du périnée.

Mon procédé de colporrbaphie postérieure présente don deux temps opératoires distincts : l'élytbrorrbapbie bilatéraJ^ et la périnéauxésis. Pour la pratiquer, j'attire à moi la parc vaginale postérieure et je fixe l'extrémité inférieure de la colonne postérieure [a fig. 79). On trouve facilement cette dernière, sinon à la surface, du moins dans la profondeur, même dans les prolapsus très anciens. Je maintiens de même l'extrémité supérieure à l'aide d'une seule pince à griffes, comme le montre la fig. 79, ou à l'aide de deux pinces, de façon à ce que Tune soit placée à l'endroit X indiqué par la fig. 80. D'autres pinces encore sont appliquées de chaque côté, à l'extrémité delà surface d'avivement sur la paroi latérale (4 de la fig. 79, y de la fig. 80), environ à la limite inférieure du canal vaginal.

Je fais alors une incision rectiligne d'un côté et latéralement i la colonne jusqu'à son extrémité inférieure (fig. 79, 2-1); puis, a partir du sommet de cette incision, je circonscris avec le bistouri lef replis de la paroi vaginale latérale (fig. 79, 3-4) jusqu'en bas, c'est à-dire à l'endr^t où est appliquée la pince. Le lambeau ains obtenu (fig. 79, 1, 2, 3, 4) est excisé et les bords immédiatemen réunis païf de solides sutures, de manière à produire l'affronte ment de A — A (fig. 79). J'opère de même du côté opposé (B — B, fig. 81). A ce moment, j'enlève les pinces qui fixaient les extrémi* tés des deux incision latérales. L'élytrorrhaphie est terminée.

Je commence alors la périnéauxésis. Une nouvelle incisioO] transversale cette fois, part du point inférieur des lignes dt suture en suivant la limite inférieure de la colonne postériearc (III, fig. 81) du vagin. Des extrémités de cette incision transversale, le bistouri continue sa route jusqu'à la vulve, environ jusqu'au bord inférieur des nymphes (p-I, fig. 79 ; III-I, fig. 81). Arrivé à la limite du vestibule, je circonscris finalement l'orifice vaginal {a b c d, fig. 79 et fi^. 81, I-Il) par une inci-

n. — Descente et prolapsus de l'aléras et du vagin (TS

don dont les extrémités vont se confondre avec celles des lignes de aectioQ aboutissant au bord inférieur des petites lèvres. (Fig. 79 et 81.] Les tissus ainsi circonscrits sont avivés, égalisés avec le (iua gnud soin et suturés.

Tout d*abord on suture eatre elles les incisions des parois

:: poim d'ipplintkoD de d'ipfltultan d'inc intra cl 1) plicc des puinis di

htérxles (III — I, fig. 81]; pour ce, on pose des fils le long des cdtés de t'aogle III de la figure 81 («-p, fig. 79). On passe le premier fil au-dessous de toute la masse de tissu ; on fait ressortir l'aiguille environ au milieu de la limite inférieure de ta adonne du vagin {») pour la renfoncer immédiatement à côté de son trou de sortie, lui faire embrasser toute la surface saignante

180 III. — Palho|o0c du vagin cl de l'utéras I

et la faire émerger symétriquement du côté opposé. Gb fit use i fois DOué, OD en applique un second tout près du premier; pu ces points de suture l'extrémité inférieure de la colonne postérieure du vagin se trouve complèLement à couvert. On achève da même l'affrontement des bords de la surface d'avivement inl6ressant l'entrée du vagin {^«-p, Tt< I-I, "-a, b-à, c-c, flg. 81).

Fie. 81.— DHiitDic Itwr*. — fÉr'mitaii>,itfOBtttal\itirt\jmtt%»tkil. l-l Poiiti citrimei de l'iviTeoieRt l>ti:rtl m niitin de l'Inlrrilni II Pirtie moicniie de li teclion qui embiaïuc l> raarchclir. iDDifdiatoiCDl ta itiul it III Bilrtaitt iiilïrieurc d« li coloniie •iginile iioitérieure.

Après l'opération, on porte la malade dans son Ut et on lai applique, en guise de pansement, un bandage destiné à maintenir les deux cuisses rapprochées.

Jusqu'au automne 1885 je me servais, pour lessutarea, de fila de soie tressée (Turner's Patent) de l'emploi desquels je n'avais qu'à me louer. Ils avaient cependant des inconvénients. On en usait beaucoup et l'aide n'était occupé, durant toute l'opération,

n. — Descente et prolapsus de Tutéras et du vagin

qo'i enfiler l'aiguille. De plus, le rétrécissement considérable du ingin ne fitcilitait pas précisément Tenlèvement de ces sutures, et la malade en souffrait toujours. Enfin, comme Tenlévement prématuré est conlre-indiqué en raison de la délicatesse de la cicatrice, les femmes étaient obligées de revenir au bout de quelques mois, alors même que leur domicile se trouvait extrêmement éloigné. En principe je devais donc considérer Tusage du calgut comme très avantageux. Mais mes premiers essais avec cette substance échouèrent. Je n'obtins de résultat que quand, sur J> recommandation de Schrœder (Gesellsch. f. Geb. und Gyn. zu

FiG. 89. — Pioecttcà Ils de Biuhgarthik. «. Fiicette, noitié de la grandeur naturelle . — k. Ses extrémités armées de (Ils.

ïn, 1885) (1), j'employai le calgut aii -genièvre, préparé d'après 1^ procédé de E. Kûster (séjour de huit jours dans une solution ^^ sublimé au millième et conservation dans Tessence de B^ièvre}. Schrœder prônait en même temps, poyr ces autoplas- ^€s, la suture continue. Dans la Deutsche med. Wochenschrifi, ^* 2, 1886, j'ai relaté (d'après une comniunication faite en décembre 1885 à la Société d*obstétrique et de gynécologie de Berlin) douze observations d'opérations de prolapsus où j'ai employé la suture continue avec le catgut. Depuis cette époque k succès s'est maintenu. Aujourd'hui cependant je ne fais plus Dsage, dans certains cas, de cette suture que pour les parties irafondes de la plaie et pour le vagin ; pour le périnée, je me sers de la suture entrecoupée, mais toujours avec des fils de catgut. Avec ces derniers les deux sutures, entrecoupée ou continue, n'offrent plus les inconvénients dont j'ai parlé plus haut

(1) ZeiUehr. f- Geb. u. Gyn. Tome II, p. 213.

C — ?i3ya\o^e du ra<rin et de l*aténis

.«r ± -L riR: k danger de l'hémorrhagie, sur

communicalioD, a été écarté lui-

iE=i est devenue plus exercée. — Quoi q

ient on procède : Taiguille, munie d'un 1

dans Tangle supérieur de la plaie;

£3-aessou5 de celle-ci et ressortir à la distance C3 :-6£é ipposé. Oa noue alors le fil près de so L£ boni ires coart est fixé par un aide ou par i rsaan erwèsotBoeni «rmode, je veux parler de la pino

i i . :i rarunce l'iuaille dans la plaie môme, on lui fa

-ss9i^ ix .laiftiii» eaviroa de la surface saignante, on trav

^ . rwsittfat 5ar le fil. Pendant que celui-ci est m£

fj-^ it .:: isaHSianL on repique Taiguille dans les tîssi

. oia- e siiure précédent, on fait de même que pour 1

?• . ^ . }ii continue de la sorte jusqu'à ce que les partie

juca- -.ti .a plaie soient réunies dans toute leur étendu(

'ti*c ei-miuale, on fait de nouveau traverser à Taiguille 1

..^*:rsu- ùe la plaie. Lorsque les sutures profondes ont ;

ty .-T^ULUca de la surface saignante telle que Tafi'rontemc

ieveau facile, la réunion de celles-ci se fait te

-teow il et au moyen de points récurrents très r

c^^ * ^L»ti X pwduîre une ligne de suture parfaitemen

^^ h ^^. L dxtnJmilê du fil est reliée avec sa con

*«^ «^ ^^••ow A l'autre bout de la plaie, ou encore noué

^«. -a^ ^i«rtcjuucww avec la portion qui émerge imm

js«k .P^. S3. S4, 85, 86.)

,4 >«nôic^ ^ai^nante sus-jacente aux sutures pro

:>^ <«jMÙu«^. oa applique un deuxième étage de

..i«^4tf$^a% -VIT conséquent le fil à Tangle supéri

t -•i»^^^ i*.* laque part la réunion superficiel!

^^^■te^ ^ iestcMuit un affrontement parfait et en n

^^dA >iu;si\>a des parties, assurent une gu

» 4il« les fils perdus de catgut prône

iMx «perflus.