II. — Descente cl prolapsus de t'utt'rus cl du vapn

Ad fiir et à mesure que ta réuniou avance, on ealève les pinces i griffes en commeiiçant par celles qui sont placées sur les côtés. Qndqtwfois le fil de catgot n'est pas assez long. On pourra appliquer alors, avant d'arriver à sa Sd, un autre fit qu'on QoDCTa avec le preoiier; OQ bien encore on arrête celui-ci d'une liÇDii définitive et on recommence avec te fit nouveau une suture

f is Bl — Co1[»rrliiphit intéricn Srtm Ctitïc romiDDc.

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Fia. U. — PrtDii«r trmpi de 11 (olpsrrhipbic roUérienra, d'ipris II procillé de Hitti*. ÉlTlrorrbiphlc blIiUrtla. SUuB iitfit coDtiaue.

a. Unboix ditttqué).

nouvelle. Le catgut au genièvre se déchire moins sous l'influence de la traction que sous te moindre contact avec le bord de l'aignille. Lorsque cet accident arrive, la suture déjà pratiquée n'est pu le moins du monde perdue; on relie le fil coupé au fll nouveau an moyen d'un nœud. Et si, à ce moment, la suture profonde est suffisante pour pennettre le facile affrontement des

lU m. — Pathologie do vat^ia al de l'nténu

lèvres de la plaie, rien n'empêche de terminer la réunion u moyen de points de catgut interrompus.

Lauenstein a proposé {CeiUral6l. f. Gyn. 1886, rfi 4) de tore passer entièrement les Sis sous la surface saignante, de &coD k ce que la continuité des lèvres de la plaie ne soit interrompad

Fia, 8B. — Sitnrc éla|i< continnc pour la périnétniètit.

extérieurement ni par un fil ni par une marque de piqûre. Tu essayé ce procédé qui m'a paru trop « artistique ■ ; du reste les iuconvéDients qu'il doit combattre sont trop minimes pour qu'on s'y arrête. La figure 83 représente la marche de la suture dans la colporrhapbie antérieure. Je conseille de ne pas donner trop d'étendue à la surface de la plaie, de peur de créer des difficultés à la reposition, dans laquelle la paroi antérieure serait tiraillée plas que de raison.

n. — Descente et prolapeni de l'ntën» el du vapin 185

Lorsqu'on fait la suture interrompue avec de la soie, il faut Reniement commencer par la partie supérieure. On applique iltemativement nne suture profonde et une suture plus saperfloeUe et on none, le plus souvent, les flls immédiatement La réoDion doit être opérée le plus rapidement possible. Plus la plaie diminue de dimensions, moins la tension par les pinces à griffes

Fm. m. -

Il ILUTla. PériliiBiHii.

M. ^iTtroirlilpblï bïliUnlc.

r. Etiréaitt itHriiDrc <

devient atile. Aussi celles-ci sont-elles enlevées les unes après tas antres, en commençant par les latérales. Si, après affrontement complet des bords, on ne réussit pas tout de suite à nouer un fil profondément situé, et si les lissns se tendent d'une façon préjudiciable à la guérison, on suit le procédé de Hegar qui •I^ilique» en avant et en arrière de la suture profonde, une

186 III. — Palholo^ie du vagin et de l*utéru8

suture superficielle, à Paide de laquelle il serre Tune contre Tautre les lèvres de la plaie. Cela fait, on pratique la ligature des fils profonds. (Fig. 87.)

On obtient de cette façon une cicatrice linéaire maintenue par un grand nombre de points de suture. Finalement on coupe les bouts des fils, tant les derniers que ceux qui ont servi pour ramputation du col, et on replace Tutérus et la paroi antérieure du vagin, en ayant bien soin de donner à la matrice sa position normale.

Dans mon procédé de colporrbapbie postérieure avec emploi des sutures étagées au catgut, on réunit immédiatement toutes les surfaces d'avivement. Donc d'abord A, fig. 81, puis B. Pour raccorder la périnéauxésis à l'élytrorrhaphie, je me sers aujourd'hui encore d'un fil de soie (M-P» fig. 81). Celui-ci pénètre à gauche, à l'extrémité de A, dans la paroi vaginale latérale, passe sous la surface saignante, émerge à la partie inférieure de la colonne du vagin, s'enfonce de nouveau immédiatement à côté de son point de sortie et ressort à la paroi latérale opposée, à l'extrémité de B. Comme ce fil est obligé de résister à une grande force de traction, je le renforce quelquefois par un second, appliqué immédiatement au-dessous. Ce n'est qu'à y, éventuellement au fil le plus proche, que commence la suture continue au catgut. Mon premier étage de points part de cet endroit et s'étend jusqu'à l'agus. La plupart du temps on le fait suivre d'un second étage récurrent; et alors seulement on réunit les lèvres superficielle^ de la plaie, toujours avec le même fil qu'on nouera extérieurement, immédiatement au-dessous du bord inférieur de Tavivement. Dans la périnéauxésis restreinte, cette réunion est possible déjà après l'application d'un premier étage de sutures, et, dans ce cas, le nœud d'arrêt du fil se trouve situé dans le vagin.

Lorsque Von se sert de soie on pose les fils en A et B comme d'habitude ; quant à a et p, ils sont appliqués d*après les règles qui président à la suture au catgut. Il en est de même pour y, S, c, etc. (Fig. 81.)

On coupe tous ces fils à ras.

Éventuellement on peut retirer Taiguille, lorsqu'elle afOeure la

D. — Descente et prolapsus de l'ulérns cl du vagin 187

l^e médiaoe de la plaie, pour ne pas lui faire embrasser d'un coup une trop grande portion de tissus. Lorsque l'introïtus est ternie jusqu'immédiatement derrière les petites lèvres (âg. 81), il reste, dans le prolongement du raphé périnéal, une fente superScielle, pour l'affrontement des bords de laquelle quelques sutures, superficielles aussi, suffisent (d, b, c, d, flg. 81). Le dessin créé par la suture est finalement celui que représente la flg. 88. Pendant toute la durée de l'opéraUon, ou fait de l'irriga-

FiB. 88. " Colparrtajplite paitéricnrE. d'après II Tue d« praii.

Silurej inlerniBiiHie". A-B : iljlrorrliiiiliie, D-F et C-E-F ; pAdniiniiiis.

tlon continue avec une solution fuble et yède d'acide pbénique (1 1/2 •/») ou de sublimé (1/10 000). Je n'ai jamais trouvé d'tDConvénients à cette pratique; je regarde méme^comme très agréable de travailler sous cet arrosage non interrompu du cbamp opératoire.

Le traitement consécutif est autant que possible Texpectation. Les femmes devront rester, trois semaines durant, dans le décubitus dorsal, les membres inférieurs liés l'un i l'autre. Pour la satisfaction de leurs besoins, on devra glisser sous elles des bassins plats ; et si la miction est entravée, ce n^est qu'avec la plus grande circonspectioa qu'une main exercée devra pratiquer le cathétérisme. A partir du quatrième jour, on favorisera la défécation à l'aide d'huile de ricin. On ne fera pas d'irrigations vaginales; on se contentera simplement de laver la région vulvaire après

188 III. — Pathologie du vagin et de Tulérus

chaque émission d'urine, et en ayant la précaution de n'écarter les cuisses que très peu. Les lignes d'affrontement demeureront soigneusement cachées.

Au bout de douze à quinze jours on enlève, si Ton s'est servi de soie, les fils extérieurs (F jusque C,fig. 88), la malade restant toujours couchée; on pourra à ce moment lui faire prendre une injection vaginale. A partir du vingtième jour, la femme pourra s'asseoir; et, après le vingt et unième ou vingt-deuxième, sortir du lit. En général les patientes se ressentent quelques jours encore de leur long séjour au lit ; mais elles se remettent très vite, grâce à la liberté des mouvements que leur a reconquise la disparition de l'infirmité.

L'enlèvement d'un ou de deux Qls vaginaux de la suture étagée au catgut se fait facilement aux environs du vingt-quatrième ou vingt-cinquième jour. Dans le cas de suture interrompue, je ne me hâte point. Ce n'est qu'avec les plus grandes précautions, et autant qu'ils sont accessibles, que je retire les fils situés dans le segment inférieur du conduit vaginal; quanta ceux de la plaie d'amputation et de l'avivement vaginal supérieur, je les laisse en place pendant des mois, jusqu'à ce que la cicatrice soit consolidée et ne courre plus risque de se déchirer lors du déplissement produit par l'introduction du spéculum.

L'irrigation continue qui accompagne tous les temps do l'opération explique re|trême rareté des accidents septiques et de la fièvre traumatique. Mais, même lorsqu'il survient des symptômes d'infection, je ne trouble pas le repos des malades; car, en supposaiît qu'aucun agent septique n'ait été mis en contact avec la plaie, il n'y a aucune raison pour que de prime abord on renonce à une réunion. J'ai même, à différentes reprises, observé des cicatrisations par première intention dans des cas où la colporrhaphie avait été suivie d'une élévation thermométrique persistante. Il ne faut pas, dans ces circonstances, jeter le manche après la cognée et croire de but en blanc à l'insuccès de la tentative opératoire. A défaut de réunion immédiate, J. Veit (1) propose, comme moyen d'obtenir la guérison, l'affrontement des surfaces bourgeonnantes.

(1) GeselUch, f. Geb. u. Qyn., 1881. — D$uUeh. med. Woch. 1881, p. 280.