III. — D(^chirurc du pt^rinéo. Périnéorrhaphie

de Begar, et ne fait par conséquent pas partie des 220 cas que j'ai cités. La seconde fois, j'intervins diaprés mon procédé à moi, et le résultat fut en apparence parfait. La malade, assez intelligente, s'abstint durant trois mois de tout travail pénible; ce n'est que lorsque les parties semblèrent bien consolidées et que je lui permis de vaquer aux soins du ménage, qu'elle reprit les dures occupations de la mère de famille. Six semaines après, elle vint se plaindre d'une sensation de descente ; au bout de six autres semaines, il existait un prolapsus complet des parois antérieure et postérieure du vagin. Â ce moment je procédai à l'opération de Neugebauer et j'obtins à nouveau un résultat favorable en apparence. I^a malade paraissait complètement guérie. Mais quatre mois après, lorsque la malade vint à soulever pour la première fois un seau rempli d'eau, Ift cicatrice éclata en provoquant de vives douleurs. Et lorsque la femme se présenta à moi, je pus voir la plaie qui saignait encore. Naturellement la malheureuse ne voulut pas entendre parler d'une <piatrième intervention; elle se contente actuellement, pour la réduction, d'un pessaire à tige.

m. — Déchirure du p&UNiB. Perinéorrhaphie

Les déchirures du périnée surviennent, dans l'immense majorité ^es cas, pendant l'accouchement ; ce n'est que rarement qu'elles 9oot le résultat de lésions dues à une chute, à u^coup, ou qu'elles se produisent pendant l'extirpation des tumeurs 4p Tappareil génital.

Pour la déchirure intra-partum, il faudra toujours essayer la réunion extemporanée. Mais cette réunion rencontre souvent des entraves qui sont sous la dépendance tantôt de l'état actuel de la pirtoriente, tantôt du mode de cicatrisation des tissus violemment divisés, tantôt enfin des conditions inhérentes à Tétat puerpéral lai-mème. De cette façon il arrive que l'on no s'aperçoit de lésions de ce genre et qu'on n*y remédie que relativement tard et longtemps après qu'elles se sont cicatrisées. D'autres fois, l'allaitement étant regardé comme une contre-indication de l'opération, la restaontion du périnée, du moins si la tentative qui a suivi immé-

PATBQLOGa 1^

104 lit. — Pathologie du vafiiii cl de futérus

diatement l'accouchemeDl a échoué, se trouve différée indâflnS.ment. D'autres fois enfin ce retard est le résultat de l'inâoleDc^ï^ de la blessée elle-même qui ne s'adresse an médecin qu'alo^r-: qu'à la lésion du plaocher pelvien vieuuent s'ajouter d'autre»* accidents.

Pour l'élude de ces déchirures, dous nous conlenleroas ici de les diviser on 1' déchirures 'iocompJdtea et 2* déchirures complète.

1* Lea signes anatomiques des déchirures incomplètes sont presque toujours une solution de continuité de la commissure postérieure de la vulve et du raphé périaéal. La déchirure se pro-

m. — Déchirure du périnée. Périnéorrhaphie Ifô

longe ordinairement dans le vagin sur la ligne médiane jusqu'à l'extrémité inférieure de la colonne postérieure qu*elle contourne soit d'un, soit des deux côtés; en général elle file le long du côté où siégeait Tocciput du fœtus. (Fig. 89.) Il est très rare de voir la lésion pénétrer dans la colonne vaginale et en séparer un segment latéral.

Lors de guérison spontanée, la fourchette est remplacée par du tissu inodulaire qui se dislingue par sa coloration nacrée et sa résistance. Grâce à sa disposition étoilée, ce tissu provoque une tension très irrégulière des régions avoisinantes,et consécutivement 1& production, entre ces rayons cicatriciels, de gros bourrelets épidermiques. Même lorsque l'intestin est resté indemne, la cicatrice peut entraver d'une façon fâcheuse la dilatabililé de la paroi ^térieure du rectum et empêcher ainsi, jusqu'à un certain point, l'évacuation des matières fécales. Presque toujours l'anneau vagi- ^1 esl notablement altéré dans sa forme par la rétraction cicatri- ^^i^Ue, du moins lorsque la déchirure remonte assez haut dans le ^^io et a amené une déformation de la colonne postérieure et de ^ paroi latérale. Les cas où l'anus est intéressé se compliquent ^rès souvent de rectocèle» sous l'influence de laquelle il se produit ^Q protrusion de la paroi postérieure du vagin qui va jusqu'à la P^ocidence.

^« Lorsque l'intestin participe à la déchirure {déchirure com"

Wète), l'ouverture intestinale se trouve le jflus souvent au

'^eu de la paroi antérieure du conduit. Plus haut, la déchirure

P^ud le chemin que suit la lésion dans le vagin. Grâce à

^ rétraction cicatricielle, l'intestin fendu est largement béant

^t sa muqueuse forme un bourrelet d'un rouge vif, qui fait

^iiillie au niveau de ce qui reste de la cloison recto-vaginale ;

^àà peut aller jusqu'à un véritable prolapsus de cette muqueuse.

(fig. 90.)

Ce n'est que rarement que ces déchirures intéressent l'intestin sar uue longueur de plus de 5 centimètres. Bien plus souvent le sphincter anal seul est déchiré, ce qui fait que le rectum est entr'ouvert sur un trajet d'environ 3 centimètres. (Il est à remarquer que le prolapsus utérin complique très rarement ces déchirures étendues et profondes, peut-être parce que la matrice,

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- IVviInn ntu-ftrinhtl.

est alors absolameot médiaoe. J'ai même observé on cas où décbimre périoéale laissaK le rectum absolument iDdemne passait à côlé de lui pour se diriger en arrière jusqu'auprès coccyx.

Les symptômes des déchirures périnéales ne sont pas le^^^^e mâmes pour tous les cas, même pour ceux où la lésion sembla -"^

m. — Déchirure du périnée. Périnéorrhaphie 197

OIT une importance égale. Il y a des femmes qui ne tiennent cuQ compte de déchirures même très étendues et chez quelles, malgré de durs travaux, les symptômes de la blesre intestinale disparaissent complètement, la tonicité du sphinc- * et du plancher du bassin une fois recouvrée. D'autres, dont périnée n'est que peu lésé, et chez lesquelles la béance de noeau vaginal n'a pas encore eu le temps de provoquer un Lt d'irritation chronique du segment inférieur du vagin ou ime le prolapsus de ce dernier, se plaignent de souffrances supportables qui les empêchent de marcher et de rester debout, i les rendent incapables de se livrer à la moindre occupation, es disent n'être tranquilles qu'au repos, dans le décubitus sal.

«es accidents sont généralement en rapport avec l'étendue de solution de continuité du plancher pelvien. C'est lorsque li-ci ne peut plus, par suite de l'atteinte portée à son inté- ^, soutenir l'utérus, la vessie et les intestins, et lorsque les ois vaginales elles-mêmes se sont invaginées, que se dévepe cette sensation de béance et cette peur continuelle du promus du vagin, si pénibles pour la femme. C'est surtout chez les imes qui présentent des déchirures incomplètes qu'on observe

phénomènes de descente et de procidence vagino- utérines. ^ elles le prolapsus vaginal postérieur avec rectocèle est :^uent. L'orifice vaginal étant béant, poussière, urine et ordu-

peuvent y pénétrer, irriter le segment iniérieur du conduit provoquer des souffrances très marquées. Ce^ souffrances dennent insupportables quand, dans la déchirure périnéale EDpiéte, les femmes ayant perdu le pouvoir de retenir le conlu intestinal, le rectum laisse échapper non seulement des tières fécales mais encore des gaz. Les incommodités physifi même mises à part, les rapports sociaux sont interdits aux iieureuses, qui tombent dans l'hypocondrie. 'n ne peut espérer d'amélioratioif en dehors de la restitution

parties de leurs rapports normaux. Aussi le pronostic

déchirures périnéales accompagnées d'accidents sérieux 1 complètement sous la dépendance de l'intervention opéra- 3. — D'ailleurs on voit de temps en temps des déchirures

196 III. — Pathologie du vagia et de l'utérus

et avec ello tout le plancher pelviea soat maiateDUS par- d^ exsudais résultant de la dystocie.)

Plus rarement encore ta déchirure entame, au lieu de la parc antérieure, la paroi latérale de l'iatestin. L'ouverture intestin^Ll

est alors absolument médiane. J'ai même observé uo cas où li déchirure périnéale laissatt le rectum absolument indemne et passait à côté de lui pour se diriger en arrière jusqu'auprès du coccyx.

Les ^mptOmea des déchirures périnéalea ne sont pas les mêmes pour tous les cas, même pour ceux où la lésion semble

ni. — Déchirure du périnée. Périnéorrhaphie 197

Avoir une importance égale. Il y a des femmes qui ne tiennent Aucun compte de déchirures même très étendues et chez lesquelles, malgré de durs travaux, les symptômes de la bles- '^^^B intestinale disparaissent complètement, la tonicité du sphinc- *e^ et du plancher du bassin une fois recouvrée. D'autres, dont ^ périnée n'est que peu lésé, et chez lesquelles la béance de ^ anneau vaginal n'a pas encore eu le temps de provoquer un ^^t d*irritation chronique du segment inférieur du vagin ou ^éme le prolapsus de ce dernier, se plaignent de souffrances ^Supportables qui les empêchent de marcher et de rester debout, ^^' les rendent incapables de se livrer à la moindre occupation, ^les disent n'être tranquilles qu'au repos, dans le décubitus dorsal.

Les acddents sont généralement en rapport avec retendue de la solution de continuité du plancher pelvien. C'est lorsque celui-ci ne peut plus, par suite de l'atteinte portée à son intégrité, soutenir l'utérus, la vessie et les intestins, et lorsque les parois vaginales elles-mêmes se sont invaginées, que se développe cette sensation de béance et cette peur continuelle du prolapsus du vagin, si pénibles pour la femme. C'est surtout chez les femmes qui présentent des déchirures incomplètes qu'on observe les phénomènes de descente et de procidence vagino-utérines. Chez elles le prolapsus vaginal postérieur avec rectocèle est firéquent. L'orifice vaginal étant béant, poussière, urine et ordures peuvent y pénétrer, irriter le segment iniérieur du conduit et provoquer des souff'rances très marquées. Ge^ souffrances deviennent insupportables quand, dans la déchirure périnéale complète, les femmes ayant perdu le pouvoir de retenir le contenu intestinal, le rectum laisse échapper non seulement des matières fécales mais encore des gaz. Les incommodités physiques même mises à part, les rapports sociaux sont interdits aux malheureuses, qui tombent dans l'hypocondrie.

On ne peut espérer d'amélioratioit en dehors de la restitution aux parties de leurs rapports normaux. Aussi le pronostic des déchirures périnéales accompagnées d'accidents sérieux est-il complètement sous la dépendance de l'intervention opératoire. — D'ailleurs on voit de temps en temps des déchirures

i9B III. ^ Pathologie du vagin et de l'utérus

incomplètes guérir spontanément pendant la période puei pérale.

Les règles qui régissent la périnéorrbapbie diffèrent selon que l'opération suit de près la production de la déchirure, ou en est séparée par un laps de temps plus ou moins considérable.

1. — Le traitement le plus convenable de la déchirure récente consiste, sans aucun doute, dans la réunion des parties disjointes, telle qu*elle existait antérieurement. Il ne faut pas hésiter à avoir recours à Tanesthésie, lorsque cela est possible, quoique les femmes soient quelquefois tellement épuisées que l'opération ne leur cause pas grande douleur, ou qu'en tous cas elles supportent avec patience les quelques piqûres qu'elle commande. L'anesthésie chloroformique permet de transporter la patiente sur une table appropriée et de lui donner la posture nécessaire, ce qui n'est pas à dédaigner pour l'application des sutures.

On aura soin de nettoyer la plaie à fond. L'irrigation continue enlèvera le sang qui y adhère, les ciseaux couperont les lambeaux de tissu arrachés. On rapproche ensuite les parties correspondantes et on les réunit par des sutures profondes, pas trop rapprochées. Il importe de ne pas laisser de vides entre les surfaces saignantes et de bien en affronter les bords. Si la déchirure a contourné la colonne postérieure du vagin, les points de suture devront en embrasser toute la largeur pour former ensuite le raphé périnéal et la fourchette. En tous cas, la suture reliera les surfaces traumatiques dans toute leur étendue.

Un procédé simple est celui qui consiste dans la suture étagée des parties avec des fils de catgut. Il raccourcit l'opération, qui est faite généralement sur des femmes épuisées et baignées de sueur, et ne provoque pas d'irritation locale, quoique les fils restés en place soient trempés par les sécrétions lochiales. La confection des sutures est sous la dépendance de l'étendue de la déchirure : on réunit d'abord les parties profondes au moyen d'un ou de plusieurs étages ^e points et Ton suture ensuite la plaie extérieure (1).

Il est préférable, même en cas de déchirures puerpérales récen-

(1) Brôsb, Cenlralbl. f. Gyn, 1883, p. 777.