III. — Déchirure du périnée. Périnéorrhaphie
t, do se contenler des irrigations externes. Les parlurientes '^^^teront quinze jours au lit. Du dizième au douzième jour, on ^<^lèvera les fils extérieurs s'ils sont en soie. Il faut éviter autant '^« possible toute injection intra-vaginale.
S. — Dans les déchirures périnéalea anciennes, le mode d'in- ^^^ention est subordonné à l'étendue de la lésion.
tf. Dans les déchirures anciennes incomplètes, beaucoup de LÎmi^ens mettent en pratique les préceptes énoncés à propos ^Q la colporrhaphie postérieure et sur lesquels je ne reviendrai t^as. Je ne parlerai pas davantage de la méthode à lambeaux, in- ^quée d^abord par Langenbeck (1) et modifiée successivement par Wilmsi^^ Staude (3) ei Lawson Tait (4), dont je ne possède pas d'observations personnelles. J'ai employé pendant longtemps le procédé de Hegar (5), en opérant tout simplement, d'après ses instructions, la colpopérinéorrhaphie. Dans ces six dernières années, je suis intervenu le plus souvent d'après les principes de Freund (6), principes sur lesquels j'ai basé mon propre procédé. Le point essentiel de l'opération consiste dans la réunion «les parties suivant leurs connexions anatomiques, et dans le Tnénagement de la colonne postérieure du vagin, qui est le support de la paroi vaginale postérieure.
Après avoir évacué le tube intestinal, désinfecté la région et endormi la femme dans la position indiquée par la flg. 15, on saisit la limite supérieure de la plaie périnéale avec une pince à griffes et on l'attire le plus possible vers l'orifice. Cette limite se trouve-t-elle sur les côtés de la colonne, la pinc^ sera appliquée sur le repli latéral ; est-elle sur la ligne médiane, ce sera celle-ci qui sera maintenue par l'instrument. Au-dessous de la colonne, à Tendroit où la déchirure se confond avec la ligne médiane, on appliquera deux autres pinces destinées à tendre le vagin, et, dans l'espace ainsi circonscrit, on avivera les parois de la cicatrice qui, après égalisation, seront immédiatement sutu-
(I) BfBFiL, M. f. Geb. XV, 1860. p. iOI.
(î) GûTiRBOCK. Arch. f. kUn. CUir. XXIV, 1879.
(3) Stacde, Zeilschr. f. Geb, u. Gyn, V, 1880.
(4^ Lawmsi Tait, ObsUtr soc. of Lnndon, XXI, 1879-1880.
(S) Hmar, Operative Gyn,, p. 802, III. Ed.
^6; Arch. /. Gyn, VI. 1873. P. 317. Nalurforscherv. von Wlesbadon.
SOO m. — Patholoeie du vagin et de l'alérai
rées. (Fig. 91 .) liorsque la suture atteint le niveau du bord iniérieQV de la colonne postérieure du vagin, on ôte les piaces à griffes^ et, après avoir refoulé le conduit vaginal, on dessine le lambera qui, partant des deux côtés de la limite inférieure de la colonne, ta dirige vers le bord inférieur des petites lèvres, se termine en btm
ds iDtnrt BiBi de l'aiiulllc.
tout près de l'orifice anal et embrasse ainsi toute la déchirure au niveau de la fourchette. Après avivement approprié et égalisation de la région, on suture la plaie vaginale. Dés que les extrémités inférieures des petites lèvres sont réunies, les bords du rapbé de nouvelle formation se trouvent également si rapprochés que leor affrontement ne présente plus aucune difficulté.
Lorsqu'il existe des déchirures des deux côtés de la colonne vagluale, on procède comme dans l'opération du prolapsus.
m. — Déchirure du périnée. Périnéorrhaphic 20!
ToQJoars on opérera sous Tégide de Tirrigation permanente avec des solutions désinfectantes faibles. L^opération terminée, la femme sera recouchée, les membres inférieurs liés Tun à l'autre.
Ea raison des succès obtenus dans ropération du prolapsus, on fera bien d'employer également ici la suture continue avec les tils de catgut au genièvre. On obturera ainsi la déchirure du vagin latérale à la colonne postérieure avec un fil unique et on réunira le reste de la plaie, comme on le fait dans la périnéauxèsis. (Fig. 92.) De cette suture étagée des surfaces, il résultera une épaisseur considérable des tissus.
Le traitement consécutif est analogue à celui de l'opération do prolapsus.
&• Lorsqu'il s'agit d'une déchirure complète^ il faut restaurer
les conduits vaginal et intestinal et le périnée lui-même. L'avi-
vement peut rencontrer de très grands obstacles dans les cas où
la cicatrice est très étendue, et où l'intestin, dont la muqueuse
fortement distendue saigne au moindre contact, laisse, faute de
^^Os préalables, échapper son contenu pendant toute la durée de
intervention. Aussi, pour ces cas, une préparation préalable des
^^lades est-elle indispensable. Après les avoir purgées énergi-
^^ment pendant quelques jours, je ne leur fais prendre, depuis
^ Veille de Topération au soir jusqu'au moment de l'opération elle-
^^xne, que des aliments liquides en petite quantité. Je les fois
^goer à différentes reprises dans des solutions (|^sinfectantes ; je
texir fais donner des injections, et le matin, quatre à cinq heures
^Vant l'opération, on leur administre un grand laveiiient d'eau
tiède.
Je couche la femme dans le décubitus dorso-sacré et je commence à aviver les bords là où la déchirure vaginale, qui d'ordinaire remonte toujours plus haut que la déchirure périnéale, embrasse la colonne postérieure. L'avivement se trouve donc, là aas«, sur les côtés du vagin. Il faut que cet avivement remonte usez haut, afin que la cloison recto-vaginale acquière le plus d'épaisseur possible dans cette région déjà et avant qu'on n'arrive, dans le courant de la suture, au sommet de la lésion intestinale. (Fig. 93.)
L'étendue restreinte de la cloison à cet endroit entrave considé-
in III. — Pattiologic du va(!Jn et de l'uténis
rablement la suture et compromet souvent le succès par Iddi loppement d'une fistule recto-vagiaale.
Dans son trajet vers la parlîe iaférieure du vagin, c'est-ijusque vers l'ouverture vulvaire, l'avivement devra suivre de près les bords de la déchirure. Au niveau de l'entrée du vi les 8ur£aces de section devront atteindre la périphérie inféri
des nymphes, de façon à permettre la création d'un périnée a de l'étendue.
La sature continue au catgut débute, comme pour la co! rhapbie postérieure, par l'angle supérieur de la plaie, ol d'abord l'intestin avec des points qui partent de la muqueu» testinale, pénètrent à travers la surface saignante et ressortt nouveau dans l'intestiQ. La déchirure intestinale une fois i jusqu'au niveau de l'anus, ou pose avec le même fil, mais coi: en sens contraire, un premier étage de sutures dans la plaie même, étage qui remonte dans le vagin jusqu'à l'angle supéi
m. - Déchinire du périnée. Périnéorrlmphie 103
iffû I servi dd point de départ Si cet éUge ualque est suffisant, on réunit les lèvres externes de la plaie va^nale d'abord et celles du périnée après ; si, an contraire, les surfaces saignantes sont encore trop grandes, on applique un second étage de sutures avant de procéder & Tocclusioa déOnitive. (Fig. 94.)
Dans ce* derniers temps j'ai fréquemment fait mes sutures SQperâcielles avec des fils de catgut à points interrompus.
- Sarbte d'iiîTcmcr ■ . tute profonil.
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lorsqu'on emploie la suture interrompue, on passe d'abord deux • Inis fils à travers l'intestin et on tes noue sur la muqueuse, "lis on en fait autant pour le vagin. On continue ainsi, de façon •te que les parties profondes des fils vaginaux et ioteslinaux "ternent entre elles. L'occlusion de l'intestin terminée, il ne reste P'''3 qu'à fermer le segment inférieur de l'orifice vaginal pour que •^ lésion vaginale soit complètement obturée à son tour. A. ce mo- '"^Qt, les bords de la plaie dont l'adaptation formera le raphé P*finéal se juxtaposent très étroitement, ce qui rend leur réunion
304 m. — Pathologie du va(;ln cl de l'uiéniB
très facile à l'aide de quelques sutures superficielles. Ia seul
précaulioQ à prendre est de ne point laisser de vides dans la pro
fondeur. On coupe les fils à ras, on nettoie soigneusement la ^
et on transporte la malade dai
son lit, les cuisses liées l'une
l'autre.
Lorsque la cicatrice iotéras) la colonne postérieure du va^ de façon que la partie inférieui de celle-ci soit séparée du rest on devra tenir compte de ce & dans l'avivement. Quanta la réi nion, elle se fera comme l'indiqi la Sgure 95.
On a proposé différentes mod Qcations pour l'opération d< déchirures périaéales complète surtout en ce qui concerne l'a plication des sutures. On a cherché, entre autres, à éviter < nouer les fils sur la muqueuse intestinale, en plaçant un hu de chiffre qui permette de faire nœud dans le vagin. Beppner ( emploie la suture en huit ( chiffre et se sert de fils m talliques; il procède comme l'ii dique la Qgure 96, et fait i nœud à la fois dans l'intestin dans le vagin. Je n'ai pas d'exp rience personnelle à ce suje mais cette suture, me dît-o:
est employée couramment < Russie. D'autres ont cherché à i poser que très superficiellement les fils intestinaux, k partir < la suture vaginale supérieure, tous leurs fils pénètrent dans périnée et en ressortent, de manière à fermer à la fois le périn
Pis. 95. — Sitnre iDUrromptie, d'iprès Fiiuhd, *. T, f ■' déchirure vigiiule cAnlouminl II coloimc viginils.
p. s .• tuinre illint ji»qu^ l'ialranaii.
:, r : péripCc.
de jr en remomint : ciotriM inlcstiDile.
Fi«. M. — Sslnn ie H a. V»|;iii.
t. Otcbirurc.
(I) Archiva de Langtnbeck. t. X et XV.
