Inspectioa. Spéculum

£ut construire ces iastrumeats ea gomme durcie (Qg. y) ; ils r plissent on ne peut mieux le but, car ils sont résistants et durables. Je ferai remarquer cependant que je ne fais pas passer daus leur iutérieur de liquides fortement caustiques; quand des applications de ce genre sont indispensables, je porte le caustique directement sur le col, sans le faire entrer en contact avec le spéculum. Pour l'iatroduction de ces spéculums cyliudriquos, il est nécessaire d'écarter d'une main les lèvres de la vulve ; pendant ce temps l'autre main déprime la fourchette avec le bord postérieur de l'instrument, jusqu'à ce que le bord antérieur du spéculum arrive audessous du tubercule antérieur du vagin.

C'est alors seulement qu'on fait progresser l'instrument dans la direction du col préalablement reconnue par l'exploration digitale. Se forme-t-il dans le vagin des plis qui cachent la portion vaginale ou bien le museau de tanche, celui-ci ne vient-il pas s'engager dans le champ du spéculum, il n'y aura qu'à imprimer quelques mouvements de rotation à ce dernier pour écarter tout obstacle.

Comme, avec ces spéculums pleins, ou ne peut jamais se rendre compte que de ce qui a trait à la portion vaginale ou à un bourrelet du vagin proéminant dans ce conduit ; comme d'autre part il est à désirer que l'examen des parois vaginales soit le plus complet possible, et p,, ^ sp««uiBn mmiirc que le col avec ses replis d'insertion *■■= K'i»""»"-

soit parfaitement mis à découvert, j'emploie encore un second genre de spéculum, le spéculum univalve.

16 I. — L'nxamen gï'nécolf^wjue

à manche, analogue à celui qui esl connu sous le nom de spéculum de Kristeller. (Fig. 10.)

Je me sers de deux spatules de métal ou de gomme durcie, l'une plus grande que l'autre, de telle façon que, la femme étant dans le décubitus dorsal, c'est la plus grande qui est introduite la pre-

Fie. 11. — DipresKur Tifina] de Siioh.

- EuHcur i'tftbt Hisii.

mière et obliquement dans le vagin. Avec elle, je déprime fortement la paroi vaginale postérieure et le périnée, après l'avoir fait pénétrer jusqu'au cul-de-sac postérieur du vagin. La petite valve introduite ensuite au-dessus et le long de sa congénère est destinée à soulever la paroi antérieure. Avec un peu d'habileté, il est

3. ^ Imporlaocc des organes voisins au point de vue de Texploralion 17

facile, par les déplacements successifs des deux valves, d'examiner les patTois latérales aussi bien que les parois supérieure et inférieure, les culs-de-sac et la portion vaginale. Ces valves sont mobiles à volonté; elles permettent une exploration des plus parfaites des profondeurs du vagin.

Je n'emploie plus le spéculum si renommé de Ctisco. Il est vrai que cet instrument, se maintenant de lui-même, donne au médecin la possibilité de travailler avec les deux mains dans la profondeur du vagin. Mais, d'un autre côté, il ne permet pas aussi bien que les deux spatules que j'ai décrites plus haut Texamen des parois du vagin. En outre, les articulations et les vis en sont très difficiles à nettoyer. EnQn tout médecin qui voudra pratiquer des opérations gynécologiques sortant du domaine des opérations simples, pourra facilement se procurer une assistance quelconque.

Pour nettoyer le champ du spéculum, je me sers de pinceaux formés par un bourdonnet d'ouate monté sur un simple bâtonnet.

En cas d'opération, je fais usage, pour mettre à découvert la portion vaginale, du dépresseur de Simon (Qg. 11) et de Técartcur(fig. 12).

3 — Importance des organes voisins au point de vue

de l'exploration

En général la méthode d'exploration décrite ci -dessus, toucher combiné et examen au spéculum, établit suffisamment le diagnostic, surtout si Ton a dirigé ses investigations d'après l'appréciation judicieuse du dire de la malade, et des conditions de la nienstruation, surtout de la dernière ; si Ton a déterminé approximativement l'état de la cavité abdominale au moyen de la palpation externe. En pratique, elle suffira principalement dans les cas où les femmes auront eu soin de débarrasser préalablement de leur contenu la vessie et le rectum.

L*état de répléUon de la vessie peut opposer de grands obstacles au toucher combiné. Le toucher combiné ne nous donne, à

18 I. — L'examen gynécologique

travers ce réservoir rempli, qu'une sensatioQ peu nette de Tulérus, que nous trouvons, logé fortement en arrière. La vessie est-elle plus distendue encore, elle apparaît, derrière la paroi abdominale, sous forme d'une tumeur globuleuse, plus ou moins volumineuse, tendue et élastique, et se reconnaît par cela même que, émergeant du petit bassin, elle est située immédiatement derrière la paroi abdominale. Dans tous les cas où Texamen externe de Tulérus est rendu difficile, que ce soit par suite d'un obstacle de ce genre qui sépare la matrice de la main qui palpe, par la tension de la paroi abdominale, ou par une tumeur située immédiatement derrière elle, il est indispensable de pratiquer le cathétérisme vésical avant toute autre manœuvre. A cet effet, je me sers d'une sonde d'homme, en métal, qui est en tous cas nettoyée soigneusement avant d'être introduite. Je préfère une sonde d'homme parce que, à mon avis, les sondes ordinaires de femme sont insuffisantes pour pénétrer jusqu'à la vessie à travers Turètre considérablement allongé. De plus, j'aime mieux les instruments métalliques, parce que leur nettoyage est plus facile.

L'exploration du contenu du bassin par la vessie n'a été mise en pratique qu'après les recherches de Simon {Volkmami, Recueil de leçons cliniques, 1875, n® 88) sur la dilatation méthodique du canal de l'urètre. Quant à moi, la fixation de Turètre au ligament triangulaire m'a toujours semblé, dans ces sortes de recherches, un très grand obstacle à la liberté des mouvements du doigt investigateur. Ce n'est donc que dans un nombre de cas très restreint que j'ai Su recours à ce moyen pour reconnaître les modifications survenues dans le cul-de-sac vésico-ulérin.

La dilatation, d'après la méthode de Simon^ se fait à l'aide de petites sondes en gomme durcie, à mandrin boutonné. Ces sondes enduites d'huile ou de vasehne sont, pendant le sommeil chloroformique, introduites très rapidement de numéro en numéro, en augmentant progressivement le calibre. L'anesthésie est indispensable en raison de l'extrême sensibilité du canal. Lorsque la dilatation a atteint 6 1/2 à 7 centimètres, le doigt pénètre facilement dans la vessie.

Jusqu'à présent, chaque fois que j'ai employé ce procédé, j'ai constaté de petites déchirures au niveau de l'orifice urétral

3. ~ Importance des organes voisins au point de vue de l'exploration 19

exlerae. Ces déchirures se produisent la plupart du temps, mais pas toujours, sur le rebord antérieur. Ce n'est que dans les cas de rétrécissements ou d'ulcères que j'ai vu des lacérations de Torifice interne.

La dilatabilité du canal de Turètre offre de grandes varia- UoDs. Ordinairement les tissus cèdent facilement; d'autres fois on est obligé d'inciser l'orifice trop rigide. Lorsque les parties avoisinanles sont fortement relâchées, il convient do fixer le pourtour de l'orifice urétral externe au moyen de pinces à érignes.

Souvent les déchirures saignent abondamment; je les suture immédiatement avec des fils de catgut, et je m'arrange de manière il placer les nœuds à l'intérieur du canal. Les sutures intéressent de grandes portions de tissus, et j'ai soin de poser mon premier fil à l'extrémité supérieure de la déchirure. La cicatrisation se fait ordinairement sans encombre; parfois quelques flls isolés coupenty et la guérison n'a plus lieu que par seconde intention.

La miction volontaire revient chezles malades au bout d'un temps plus ou moins long; chez quelques femmes même on n'observe pas l'Incontinence dont d'autres, au contraire, souffrent pendant quelques jours ou quelques semaines. En tous cas, jusqu'à présent, je n'ai jamais vu cette infirmité persister.

Quoi qu'il en soit, dans les cas douteux, je n'hésiterais pas à pratiquer la restauration du canal de l'urètre suivant le procédé de Wvickel {Manuel de chirurgie, livraison 62, Maladies de la vessie chez la femme). ^

Au congrès gynécologique de Munich^ en 1886, Sànger a décrit Texploration vaginale des uretères. (Central, fur Gyn. N® 26.) Je n'ai pas d'expérience personnelle à ce sujet.

Simon a recommandé,consécutivement à la dilatation do l'urètre, le catbétérisme des uretères, comme un excellent moyen do diagnostic. Pawlik pratique cette opération [Zeitschr. /. Geb. u. Gyn. viii) sans dilatation préalable du canal, et moi-même je l'ai employée plusieurs fois avec succès dans des cas où, suivant lo précepte de Simon, j'étais parvenu à atteindre, aux angles du trigone de Lieutaud, les orifices d'abouchement des uretères. Malgré tout, le résultat du catbétérisme des uretères, au point do Toe de l'établissement du diagnostic, ne compense en aucune

20 I. — L'examen gynécologique

façon les difficultés inhérentes à l'opération ; et, pour ma part, je n'y ai plus recours qu'en cas de fistules urétrales.

Rien n'est plus facile que de remédier à la réplétion de la vessie, par le calbétérisme. Reste la distension du rectum, qui oppose plus d'obstacles encore à l'exploration des organes inlrapelviens.

Lorsque le rectum et la masse intestinale contiennent des amas de matières fécales, non seulement Tulérus se trouve déplacé, mais la délimitation des organes voisins devient pour ainsi dire impossible. De sorte que, dans ces conditions, on ne peut obtenir que des indications peu sûres sur la position et le volume des ovaires ou la présence possible d'exsudats. Il faut alors réserver son diagnostic jusqu'à ce qu'on ait obtenu des évacuations alvines répétées.

L'exploration des viscères pelviens par le rectum ne se pratiquait jadis que lorsque le toucher vaginal était impossible. C'est Holst le premier qui, dans ses Contributions à l'obstétrique et à la gynécologie (1865) a appelé l'attention sur les avantages du toucher rectal. L'intromission d'un ou de deux doigts dans le rectum est toujours désagréable pour la femme ; elle devient douloureuse en cas d'hémorroïdes, de fissure ou do rectite.

D'après Bolst, un ou deux doigts suffisent pour l'examen. Quant à Simon {Clinique allemande^ 1872), il recommande l'exploration, à l'aide de la main introduite dans le rectum, non seulement du b%^sin, mais de toute la cavité abdominale. Ce dernier procédé expose, d'une part, au danger de blesser l'anus et Tintestin ; d'autre part, sa valeur est plus que problématique en raison de la gène et de la constriction que fait éprouver à la main l'étroilesse du canal intestinal. Aussi est-il abandonné par la plupart des gynécologues, qui le réservent pour des circonstances spéciales.

Au contraire, l'introduction d'un ou de deux doigts est facile, et, avec certaines précautions, n'oQ're aucun danger, du moins pour le rectum. Il est clair qu'avant tout examen il faut évacuer l'intestin. Cette condition remplie, le doigt pénètre aisément jusqu'au troisième sphincter, et a toute liberté de se mouvoir dans l'espace limité en haut par ce muscle. Cela lui permet de pratiquer

3. — Importance des organes voisins au point de vue de l'exploration 21

le palper de Tulérus, de sa paroi postérieure et des organes Toisins situés dans le cul-de-sac de Douglas, d'autant plus facilement que la main hypogastrique lui vient en aide. Il n'est pas rare qu'on soit obligé d'employer le chloroforme.

Du reste, en présence des excellents résultats du toucher vaginal, combiné avec la palpation abdominale, je procède très rarement au toucher rectal ; il faut, pour m'y décider, qu'il s'agisse d'explorer le cul-de-sac de Douglas ou d*èlre fixé sur la présence d'cxsndats paramétriques ou péri-ovariques.

Pour Texamen des organes situés plus haut dans le bassin, surtout des trompes de Fallope, je considère le toucher rectal comme moins favorable que l'exploration combinée. Cependant le premier est très recommandable dans Vexamen des filles vierges, pour établir, autant que cela est possible, s'il existe quelque état pathologique des organes génitaux internes. Il arrive alors parfois que, pour le praticien peu exercé, le col simule une tumeur située dans la paroi intestinale et obstruant le conduit, jusqu'à ce que le doigt investigateur, secouru par la main appliquée sur Tabdomen, reconnaisse le volume, la forme et la mobilité du col. Pour le toucher rectal, la femme est également dans le décubilus dorsal; ce n'est que lorsque l'introduction de toute la main devient nécessaire, que je lui fais prendre le décubitus latéral, et, dans ce dernier cas, j'emploie toujours Tanesthésie.

J'en ai fini avec l'exposé des méthodes ordinaires d'investigation. Je ferai observer, en terminant, que nous devons être extrêmement réservés dans l'interprétation des résultat^ de Texamen gynécologique; il nous faut apprécier jusqu'à quel point les symptômes dont se plaignent les malades doivent être rapportés à des affections génitales.

Il est certain que des lésions de l'appareil utérin donnent très souvent l'explication d'accidents prétendus cardiaques, gastriques on nerveux, accidents qui disparaissent en même temps que guérissent ces lésions. Mais, d'un autre côté, les profanes placent fréquemment sous la dépendance d'une maladie de l'appareil génital une foule d'états morbides qui n'ont aucun rapport avec elle. Et, dans ce cas, on ne saurait être assez sévère dans l'appréciation des résultats obtenus.

22 I. — L'cjiamcn gynécologique

4 — Exploration pendant le sommeil chlorof ormique

Lorsqu'à Taide des moyens d'investigation ci-dessus décrits on n'a pu édifier un diagnostic assez ferme, et qu'il s^agit cependant de mellre en œuvre une thérapeutique appropriée aux résultats acquis, il est bon de renouveler l'exploration pendant le sommeil anesthésique. Dans ces conditions, après avoir vidé le rectum et la vessie et avoir placé la femme dans le décubitus dorsal, les membres inférieurs fléchis, on peut se rendre un compte très exact de l'état de la cavité abdominale et du plancher du bassin.

Dans certains cas où la masse utérine ne pouvait être saisie bien nettement entre les deux mains exploratrices, soit en raison

Fio. 13. — Pince à mors (33 cent, de long;.

d'une tumeur voisine, soit à cause de l'épaisseur delà paroi abdominale, j'ai réussi souvent à poser mon diagnostic en faisant progresser le doigt latéralement à la matrice. Pendant que la main hypogasTrique rapproche et fixe l'organe, je glisse mon doigt, en déprimant la voûte vaginale, le long de la paroi latérale du col, et j'atteins ainsi presque toujours l'isthme et le corps utérin lui-même. Cette manœuvre reste-t-elle insuffisante, il faut suivre le conseil de Begar (1). On saisit la portion vaginale avec une pince à mors (flg. 13); on l'attire vers l'entrée du vagin et on la fait maintenir par un aide. Pendant ce temps le doigt explorateur et la main appliquée sur l'abdomen examinent l'utérus et constatent ses rapports avec les organes voisins. Un pareil déplacement de Tutérus est toujours accompagné de douleurs assez considérables ; il ne

I) Volkmanrx s Samml. Klin. Vorlr. tOô.