Catarrhes du corps

A — Le catarrhe aigu de la muqueuse de la cavité utérine provoque de violentes douleurs qu'il faut considérer en partie comme le résultat de l'obstacle qu'oppose la paroi utérine à la distension de la muqueuse hypertrophiée. La suppression des menstrues est non la cause, mais la conséquence de Tinflammalion aiguë de la muqueuse. Le plus souvent elle est suivie au bout tantôt de quelques heures, tantôt de quelques jours, d'une hémorragie abondante qui calme les souffrances. Les viscères pelviens participent à l'état pathologique : tout le bassin devient d'une grande sensibilité, et il se produit des phénomènes douloureux du côté du rectum et de la vessie.

B — Les variétés de catarrhes chroniques du corps^ décrites sous le nom d'endométrite fongueuse, d'endométrite diffuse

3SSà m. — Pathologie du vagin et de ruU^nis

byperplasique et d'endométrite glandulaire, présentent comme symptômes pathognomoniques une augmentation des sécrétions et des hémorragies. Ces dernières, quoique survenant généralement au moment des règles, peuvent, à un stade plus avancé de raffeclion, se produire également pendant la période intermenstruelle. Quant à Tutérus lui-même, il augmente de volume et son parenchyme, qui a une tendance marquée à participer au processus inflammatoire dans n'importe quelle phlegmasie de la muqueuse, est atteint presque constamment par le travail de phlogose dans les endométrites fongueuse et glandulaire.

Les douleurs ne sont pas constantes et ont, lorsqu'elles exis* tent, la même cause que précédemment. Tantôt elles ne sont que sourdes et intermittentes ; tantôt elles apparaissent seulement peu de temps avant ou pendant la menstruation ; tantôt enfin ces sensations douloureuses, localisées dans la profondeur des parties génitales, sont tellement violentes qu^elles ne laissent aucun répit à la malade.

On donne la stérilité comme un symptôme dominant des afTections de la muqueuse utérine. Il est hors de doute que la nature des sécrétions peut, dès le début du contact, détruire la viabilité des spermatozoaires. En outre, il est facile de comprendre qu*un ovule ne puisse se greffer sur une muqueuse ainsi irritée et recouverte de mucosités; plus tard, lorsque le catarrhe a passé à rétat chronique et^que la muqueuse a perdu son épithélium vibratile, même si la surface interne de Tutérus guérit spontanément, toute aptitude de la muqueuse à devenir caduque est perdue. D*après mes propres observations, je suis obligé de rendre responsable de la stérilité Télongation de la portion susvaginale du col, cette altération particulière du segment cervical qui, pour moi, est la conséquence du catarrhe. Cela est d'autant plus vrai que, lorsque je m'attaquais d'abord à l'endométrite ou à la sténose, le résultat restait négatif, alors que la conception suivait de près la guérison de rallongement du segment susvaginal du col.

Dans l'endométrite exfoliative^ les accidents ne surviennent presque jamais qu'à l'époque de la menstruation.

L'expulsion des membranes s'accompagne presque toujours de

B — Inflammations de la muqaeuse des organes génitaux Si3

^'ives douleurs ayant le caractère de tranchées ; souvent la femme éprouve, du moins dans les cas d'exfoliation sporadique, une ^Qsation pénible de plénitude et de malaise plusieurs semaines déjà avant l'époque des règles.

L*liémorragie menstruelle elle-même est abondante et survient concurremment avec de fortes tranchées^ grâce auxquelles les lambeaux sont éliminés. Dans d'autres cas le flux cataménial se fait a^ttendre pendant des jours et des semaines. Les femmes se <^roieiit enceintes jusqu'au moment où, sous l'influence appa- ^ento du moindre petit accident, les douleurs si connues repayassent et avec elles l'écoulement sanguin. Il est très rare de voir l'expulsion des membranes se faire sans souffrances.

^^•3. dysménorrhée membraneuse est fréquemment compliquée d® stérilité; la grossesse est pour ainsi dire impossible tant qu'il ®^ist€ de ces processus exfoliatifs. Si malgré cet état patholog^qixe la grossesse a un cours normal, il faut admettre que la f^<^o ndation a eu lieu au cours d'une pause plus ou moins longue survenue entre deux expulsions membraneuses.

III — Diagnostic

diagnostic des catarrhes de l'utérus peut devenir très difficile lorsque les parties malades sont situées dans la profondeur de la cavité et par là inaccessibles à Itexploration. Heureusement l'élément le plus fréquemment malade, la muqueuse cervicale, est tellement tuméfiée et hypertrophiée qu'elle fait saillie hors du museau de tanche, que le col soit déchiré ou hermétiquement clos. Les érosions qui végètent sur les lèvres de l'orifice externe, la mortification du tissu empiétant *ur ia surface de la portion vaginale sont des points de repère qui liç laissent que rarement subsister le doute. S'agit-il de décider si l'on a affaire à un simple catarrhe ou à un néoplasme J^ Qétatj on s'adressera aux moyens de diagnostic qui servent à ôterininer la nature des affections atteignant les parties pro- . ^^^s. Ces dernières présentent évidemment des symptômes ^^^'à un certain point caractéristiques : je veux parler des ^ifications des sécrétions et des troubles menstruels. Un bon

251 m. — Palhologic du vagin et de l'utéras

signe de diagnostic est encore, dans ces cas, la sensibilité très grande des régions malades à r attouchement de la sonde. Mais seul le microscope nous donnera des renseignements sûrs et précis sur la nature de l'état morbide actuel. — On a recommandé, pour se rendre compte de l'état de la muqueuse cervicale, de faire la discision des lèvres du museau de tanche, avec ou sans ligature préalable des ligaments larges. Quant à moi je crois qu'en raison de la situation profonde des parties, nous ne devons avoir qu'une confiance limitée dans l'exploration à l'œil nu; il est bien plus important de soumettre les parties à l'examen microscopique. Et comme nous pouvons aisément nous procurer ce qui est nécessaire à cet examen sans aucune opération, la discision devient inutile.

Je suis persuadé enfin que le diagnostic des affections des mu^ queuses cervicale et utérine peut être édifié (1) — et pour l'afiBrmer, je me base sur des centaines de faits — à l'aide du grattage même de la muqueuse. Pour plus amples détails je renvoie le lecteur aux considérations émises plus haut sur ce sujet.

Quant au diagnostic différentiel de Tendométrite exfoliative, nous devons nous rappeler que les lambeaux de caduque, avec lesquels les membranes expulsées au moment des règles ont une grande ressemblance, ne sont que 'très rarement dépourvus de villosités choriales. C'est là un fait bien plus important que la distinction entie les soi-disant cellules déciduales selon leurs dimensions plus ou moins grandes.

IV — Pronostic

Le pronostic des affections de la muqueuse utérine est favorable lorsqu'il s'agit de processus catarrhaux aigus. Même les altérations qui ont déjà fait un pas vers la chronicité, et qui sont la conséquence de soins incomplets pendant les couches ou des manifestations de maladies générales telles que la chlorose, la scrofulose, etc., guérissent quelquefois très rapidement sous rinQuenco d'un traitement approprié. Le pronostic est plus tâ^

(l) V. ScHRôDER, IJandbuchi 7« éd., p. 122.

B — Inflammalions de la muqueuse des org;anes génitaux !â55

pour les formes d'endométrite où s'est produite une pjr^^JiféraUon interstitielle ou glandulaire et pour les cas où so sont développés un ectropion de la muqueuse cervicale et des érosions.

Ces affections ont ce caractère particulier d'offrir des variations fréquentes dans leur intensité; les intervalles de repos alternent de violentes exacerbations et vice versa. D'autre part il ve souvent que le parenchyme utérin et le revêtement Mtonéal prennent part au processus pathologique, de sorte qiji€3 nous rencontrons les affections de la muqueuse compliquées de xnétrite et de périmétrite chroniques. D'autres fois, le travail de prolifération s'étend dans la profondeur; il s'attaque à toute la surface interne, passe aux trompes de Fallope et échappe à riï:i.t.ervention thérapeutique. Les accidents troublent la santé gé ri craie, rendent les femmes malheureuses et stériles et les dégoûtent d'une vie où elles sont à charge aux autres et à ellesinetnes. Ce pronostic de mauvais augure est encore assombri Var la tendance du processus catarrbal aux récidives, tendance qui persiste plus ou moins malgré le traitement et qui est combattue le plus eflBcacement par le curettage suivi de cauté- "sations. Mais quand même, il reste toujours des prolongements f'aiidulaires qui pénètrent jusque dans la tunique musculaire et qui deviennent le point de départ des récidives. D'autre part, Tin- ^^Giice des causes anciennes telles que cohabitation, irritations ^^-^UeUes anormales, infection spécifique, ne réapparaît que trop ^ ^t trop souvent, de sorte que tout est à recommencer. On a ^^Ucoup prôné le retour d'une nouvelle grossesse comme un ^Von de guérir radicalement les affections de la muqueuse ^*^îne. Il est certain que les transformations de l'utérus inhé- . ^^Os à la gravidité possèdent une action favorable. Seulement,

si 1 •

' * ^n lient compte de toutes les perturbations qui s'associent si ^*lenient à cet état physiologique, on ne sera pas étonné de *^ ce moyen puissant échouer souvent et par conséquent ne *^^^ améliorer le pronostic.

^i l'on songe que les maladies un peu intenses de la muqueuse

^^^tine ne sont en somme qu'une prolifération en partie de Télé-

^^ni glandulaire, en partie du tissu interstitiel, il est impossible

SS6 III. — Palhologie du vagio et de ruténis

de nier que cette tendance néoplasique ne soit pas an moii prédisposition à la genèse de productions de nature m L'utérus n'est-il pas chez la femme un siège de prédilectioi les affections à caractère malin ?

V — Traitement

a) Le traitement des catarrhes du col ressemble naturel au début à celui des catarrhes du vagin. Dans les cas n j'emploie, outre les irrigations vaginales médicamenteuse; quées plus haut, les scarifications superficielles répétées cinq fois, et puis les applications de caustiques (voir plus 1 Taide du spéculum. Grâce à ce traitement, la surface de ! queuse enflammée et dépourvue de son revêtement épithi dessèche et se tapisse d'un nouvel épithélium sain, sous les parties malades complètent leur guérison. — Lorsqu*à d'un régime approprié et rationnel on réussit à soustraire plus ou moins longtemps, les organes génitaux de la ma toute influence nocive, ce mode de traitement, surtout lors maladie est à son début, donne des résultats tout à fait s sants et durables- Malheureusement dans la pratique ces tiens indispensables au succès sont le plus souvent imposa réaliser. Nous n'arrivons pas à changer la manière de vh femmes et à préserver celles-ci d'une façon durable des nuisibles de la vie sexuelle. Aussi dans un nombre de ca£ tivement éîevé, le processus phlegmasique reparaît, alors que la guérison semblait complète et radicale. Les spéci surtout ont l'occasion d'observer des cas où Tintervenli médecin ordinaire remédie chaque fois, il est vrai, à la rè mais où un résultat durable ne peut être obtenu. Pour ex] ces faits, nous rappellerons que les inflammations de la m u< ont une tendance extrême aux récidives, et que les remède dins déjà indiqués sont à peine suffisants pour guérh* Taf qui s'est étendue dans la profondeur des anfractuosités muqueuse et des entropions glandulaires. Dans les cas d< les moyens de traitement ci-dessus énumérés paraissent rester ou sont restés inefficaces, dans ceux ou la maladi(

B -* Inflammations de la muqueuse des organes génitaux 357

Unie a profondément altéré la santé générale, dans ceux enQn où les circonstances exigent le rétablissement le plus prompt possible de la femme, il faudra recourir, pour supprimer les catarrhes aussi bien que les érosions du col, à la destruction et à l'excision de la muqueuse malade. J'avais essayé jadis d^obtenir celle destruction au moyen de caustiques très énergiques.

Mais comme j'ai vu survenir des rétrécissements cicatriciels à la suite de ces cautérisations, tant dans ma clientèle que dans celle de mes confrères, je ne m'adresse plus à ce mode de traitement que si l'état général ou certaines conditions de milieu spéciales contre-indiquent Vexcision de la muqueuse malade. J'excise cette 'ûuqueuse et avec elle autant de tissu cervical qu'il faut pour la suppression du foyer pathologique, et la réaction sur le segment sus-jacent du col et du corps. Nous étudierons le manuel opératoire à propos des opérations plastiques qui se pratiquent sur le col. b) L'intervention dans les maladies de la muqueuse du corps ^^ Pulérus consistera, suivant les indications, dans l'emploi, ^^ncurremment avec le traitement général, des moyens habituelteoaont mis en usage : repos, soins de propreté, irrigations vagi- ^^es, dérivatifs intestinaux, bains de siège, ergotine ou hydrastis ^ïiadensis. Dans les cas rebelles on a recours souvent aux caus- ^*9Ues soit solides, soit en injections, avec ou sans dilatation Préalable du canal cervical. Comme porle-caustiques» on se sert ^^ Crayons, de pulvérisateurs, d'appareils enfin qgi sont destinés ^ mettre l'agent médicamenteux en contact avec la muqueuse ^^rine préalablement débarrassée de son revêtement^de muco* s^tés. J'ai essayé la plupart de ces instruments et avec des résul* ^^Is variables. A côté de cas où la guérison suivait promptement ^ne amélioration marquée, il y en eut d'autres où l'amélioration ^^ la guérison ne furent que passagères.

Tout récemment B. Schuhze (1) a recommandé, pour le traitenieoldes affections delà muqueuse utérine, des irrigations méthodiques et longtemps continuées de la cavité utérine avec des solutions caustiques légères (2). Ce procédé a été vanté par divers

(i) 8CBULTXI, àrch. f. Gyn. XX, p. 275.

(2) P. Auge a décrit pour cet usage, à la session d'octobre de la Société d*Obsté<

PATWn^OGII il

K)8 III. - PatholO!!iG du vagin cl de luldrus

chirurgiens comme donnant de beaux succès. Dans te petit i bre de cas que j'ai traités de celte façon, le résultat m'a lent à se produire et n'avoir que peu de durée. Aussi renoncé à cette méthode thérapeutique pour faire ce qui Lorsque la muqueuse du corps ne guérit pas sous l'iaflu d'un régime approprié, de soins hygiéniques et de ménageii sexuels, et sous l'action d'irrigations vaginales et de bain siège , je m'adresse pour l'enlèvement de la maqn malade à ïopéraUon du curettage. Sans aucune dilatation ] lable du col, je fais l'abrasion, en une seule séance, dos pa malades qui me serviront en même temps îi édiQer le diagn différentiel entre les diverses formes de l'affection, et de certaine pour l'intervention thérapeutique ultérieure.

Je dirai en passant que je n'ai pas la moindre envie de dén ici les autres modes de traitement des maladies de la muqu utérine. Les résultats peu satisfaisants que j'ai obtenus pari ploi do mèches intra-utérines et d'irrigations de la cavité i matrice avec des liquides astringents au moyen de ta seringu Braun m'ont amené à chercher mieux. J'a

Pio. IW. — Limbe» de naqaentc <!n:eTi! trcc 11 cnrci:e.

Ddiilii;i, Ztilickr. f. Ctb. a. Cfii. X, Xfj. Gnndlnr nilirclla A

Il pri|nr*liuB

recours aux applications médicamenteuses à t'aide de ce qu' appelé le pistolet utérin, aux pulvérisations avec l'instrumen Clay et aux cautérisations de la surface interne de l'utérus des crayons caustiques. Ni celles-ci, ni le procédé de ScAultz m'ont donné te succès que j'obtiens avec le raclage suivi de ■

Irique et de Gyuécotogio ilo Borlia (l88Gj, UD Tgrl bon Inslniment qui ta modiBctiion du cathéter de Friuch.

B — laflammaliODS de la muqueuse des organes génilnux SU}

ttpisatioD, que je pratique depuis plus de six ans et dont j'ai coWalionné un nombre important d'observations.

Tout autre mode de traitement m'a semblé non seulement plus long, mais encore inférieur quant aux résultats qui jamais, autant qne j'ai pu m'en rendre compte, ne valent ceux du curettage. J'ai T^ulé plus haut déjà les objections qu'on .1 faites à l'emploi de la aitelle(l). Elles n'ont aucune raison d'être, car jamais je n'ai vu Mtte opération être suivie d'accidents ayant quelque caractère de grifité.

Fie. 191. — HaqncDse rfffdfrfe iprts enrettacc. {DoriLim, 1. 1.)

" est possible qu'avec la cuiller tranchante, on laisse en place quelques lambeaux, et précisément les plus malades de la

SawARTi, Arch. /. Gj/n. XX, p.î45.

2G0 III. — Palhologic du va^n et de l'uU^nis

muqueuse. Cel inconvénient n'existe pas, si Ton fait usage < curette mousse, surtout si Topérateur a quelque peu d'habi Certes on enlève quelquefois des couches de tissu sain h calées entre les foyers pathologiques. Mais est-il possible distinguer ces ilôts indemnes des parties malades autrement q microscope ? L'expérience nous apprend que, même après on tage des plus énergiques (voir Qg. 120), la régénération de la queuse est complète (ûg. 121). Par conséquent ce procédé tl peutique n'a aucune intluence nocive sur la restauration ad twr de la muqueuse utérine. Et en effet, ce n'est pas une cicab tion qui se produit, mais une régénération. 11 est inconles que la muqueuse nouvelle peut à son tour être envahie pa germes morbides provenant des follicules malades situés dai profondeur, que par conséquent il peut se produire des récit en dehors d'irritations étrangères nouvelles. Malheureuseï nous ne possédons pas encore de méthode thérapeutique mette déûnilivement àTabri de ces récidives, en détruisant la queuse d*une façon durable et absolue. Aussi sommes -nous gés de nous contenter de succès relatifs. Et ces succès, d'apré expériences de confrères et les miennes propres, sont beau plus satisfaisants avec le raclage et la cautérisation censée qu'avec n'importe quel autre mode de traitement. On a repi au raclage d'être une cause de stérilité. J'ai déjà répondu à accusation (p%ge 37), je n'y reviendrai donc pas à nouveau.

La nécessité de faire suivre le curettage de la cautérisatio généralAient reconnue (1). Il s'agit seulement de savoir si la térisation doit suivre d'une façon immédiate l'abrasion d muqueuse. Quant à moi je considère cette dernière manièi faire comme la plus rationnelle, et je ne vois pas pourquoi attendrait quelques jours ou quelques semaines pour cautérû muqueuse de nouvelle formation. Avec ce procédé, les indica essentielles du traitement local sont remplies et le traiter général reprend alors tous ses droits.

J'ajouterai simplement encore qu'eu égard aux inconvén que présentent tous les modes de traitement intra-utérins, su

(1) Voir yEir^Naiurforschârversammlungt 1886i

B — Inflammations de la muqueuse des organes génitaux ^1

dms la clientèle civile, en raison aussi des séances plus ou moins

nombreuses qu'ils exigent et qui occasionnent les plus grands

dérangements à la malade et à son entourage, je crois qu'on doit

accorder la préférence au curettage, même en ville, car une seule

iaterveoUon avec la cuiller suffit pour remédier au mal.

Enfin, comme Tendométrite chronique se complique très fréquemment de méirite chronique, il faudra, dans ces cas, associer au raclage et à la cautérisation, Tamputalion du col, afin de stimuler par cette dernière opération la transformation de tout Torgane gestateur.

Je ne suis pas arrivé jusqu'ici à obtenir des succès durables dans Yendométrite extoliative. J'ai employé les caustiques les plus divers, j'ai détruit la muqueuse par un grattage des plus eonsciencieux, dans l'espoir d'obtenir une transformation de cette membrane, et jamais le résultat n'a persisté au delà de dix-huit mois. Pour plusieurs de mes clientes, j'ai appris indirectement qu'elles « allaient bien » encore au bout d'un an, mais je n'ai pu savoir s'il s'agissait là d'une guérison définitive ou non. J'ai tenté également d'obtenir une métamorphose énergique de tout Tutérus en amputant le col. Malgré la diminution de volume de l'organe qui se produisit dans ce cas, et avec elle une transformation dont les signes cliniques indiquaient l'accomplissement d'une façon très manifeste, la dysménorrhée membraneuse reparut, quoique au bout d'un temps assez long.

Il ne nous reste donc qu'à conseiller le repos le plus complet aa moment des exacerbations douloureuses, et à employer les divers calmants.

11 est bien évident que ces accidents disparaissent au moment de la ménopause.

Dans les cas extrêmes, où les soufiTrances sont tellement vives î^ elles provoquent des syncopes, il faudra avoir recours à tous 'fis moyens de soulagement, mêmes empiriques. A l'occasion, on P^°^ retirer quelque avantage de l'introduction de pessaires intraoterios ou d'émissions sanguines précédant de peu de temps 'époque des règles, etc. Lorsque la réaction sur l'état général ^^ très intense, il pourra être question finalement de l'extirpa- ^^ des ovaires quoique sains ou de l'hystérectomie vaginale. Ce

seront les eoodstîoos indirîdiielles qm détidcfooi de Tqipori nité de notenrention. Je n'ai jamais, quant i mm, observé de cas aussi dése^rés.

J'ai séparé des considérations ci-dessus sur les affections de 1a moqueuse génitale, celles relatives au ragmiMme, à FiMitectkMMM hlentmrrbagiqae et aux palypeB mogoeiix, et cela parce que ces divers processus pathologiques m'ont semblé dignes, a.xx point de vue praUque, d'une étude spéciale.

a) Vaginimne

Le raffinisme consiste dans une hyperesthésie anormale dl^rs organes génitaux externes, pouvant aller jusqu'à la cootraclua t« spasmodique du constricteur du vagin et de la musculature de tout le plancher pelvien (1 . Celte affection se rencontre le pi mis souvent chez les jeunes filles et se manifeste principalement cbaez les jeunes mariées. Elle coïncide, en général, avec une étroites se anormale de Teulrêe du vagin, et une rigidité très grande de^ U membrane hyménéale; mais on TobserNO aussi bien chez 1^ personnes dont Tanneau vaginal est facilement dilatable. ^^ existe une certaine prédisposition au vaginisme chez les femir^<^ dont la vulve sétend au devant de la symphyse pubieune, ^^ façon que les oriOces urétral et hymênéal sont situés ^^^t cette symphyse ou sur le ligan.ent sous-symphysien (2), symptômes de eette affection se déclarent au moment des pi miêres tentatives de cohabitation. Le rapprochement sexi—^-*^^^ devient impossible soit à cause de la sensibilité extrême de ^^ jeune femme fortement excitée, soit à cause du volume anomc::^^^^ du pénis, soit enfin en raison de l'érection imparfaite de ce d€^^^' nier. Dans tous les cas que j'ai observés, l'intromission du mtv^^^^^^ bre viril n'avait pu avoir lieu et par suite l'hymen ne se trouv^;;^^^' pas complètement déchiré. Il arrive cependant que la contractic:;^^ spasmodique du sphincter vaginal se produise même après iutru-^'

(1) Sin James Simpsox, Ediinb. med. Journ, Dec. 1861, p. 594. ^ Sms, LoJt Obstelr. Tr. V, III, 18G?. - Debout et Miciion, Bulletin de Ihérap. 18G1, n» 3, 4, — DcDiN, Progrès médical, 1881, n» 2.

(2) SouKOEDEH, Uandbuch, VII, p. 52).

a) Vaginismc â03

duction de la verge, ainsi que le prouvent les observations de çenis cap ti vu s (1).

Lorsque les jeunes mariées ne recourent pas de suite à Tassistance du médecin, le renouvellement des tentatives de coït amène une irritation inflammatoire intense des parties génitales et, dans les cas d'antéposition particulière des organes, des lésions de Toriflce urétral qui peut atteindre une dilatation telle que le coït se fait per urethram. Les phénomènes d*liyperesthésie ne font que s'accroître si les tentatives de rapprochement sont conliouées et si la femme recule devant un aveu à faire au médecin, lies parties s'enflamment et Ton voit apparaître de la bartholinite, de l'urélrite et parfois même de Tendométrite. J'ai observé des cas d'endométrite dans lesquels le vaginisme était la seule cause palpable de rafifection .

Lorsque les soufi'rances se prolongent, Tétat moral des époux s'altère ; la femme surtout appréhende les caresses nocturnes du mari et trouve une source d'angoisses extrêmes dans son c imperfection féminine ». La sensibilité peut arriver au point que le moindre attouchement des parties génitales externes occasionne des douleurs intolérables, et que ces douleurs se produisent, même en dehors de tout conlact, sous Tinfluence d'une simple excitation, d'un effort de la défécation ou de la miclioD.

Il va sans dire que la plupart de ces femmes sont stériles; cependant, comme la simple aspersion des organes génitaux externes par du sperme peut être suivie de fécondation, la conception peut a'^oir lieu malgré l'existence du vaginisme. Benicke (2) a rapporté une observation où le vaginisme mit obstacle à l'accouchement. '^ stérilité disparaît généralement en même temps que le

^g'ttîsme lui-même.

*^ ferai remarquer enfin que la contracture des muscles du

P*ancUer pelvien, surtout du releveur de l'anus, peut être due ue^ refroidissements, ainsi que cela a lieu pour d'autres grou-

P^^^ïiusculaires; il faudra naturellement se demander presque

J ^tU)«BBAXDT, Arch, f. Gyn. III, p. 221. * ' ^eiUehr, f. Gfb. u. Gyn. Il, p. 262.

364 III. — Palhologic du vagin et de l'utérus

toujours si la masturbation ou la perversion sexuelle n^y sont pas pour quelque chose.

Je ne partage pas l'opinion de certains auteurs qui prétendeat que dans tous les cas de vaginisme il existe une infection bleim— norrhagique. Pour qu'il y ait vaginisme, il n'est pas nécessaire qu'il y ait une altération morbide apparente des parties. L^- ^ phénomènes d'hyperesthésie se produisent d'une façon passager — e

dans tous les états pathologiques de l'appareil génital. Et si K e

vaginisme n'est que l'exagération des douleurs inhérentes à ^^" *s étals, il accompagne naturellement la bartholinite, la vulvit Turétrite, sous forme d'une sensibilité poussée à un degré e trème. On expliquera de même comment cette affection se mon^cntre parfois chez des femmes qui ont déjà accouché, et comment snt elle peut apparaître d'une façon transitoire dans toutes les phases -ses de la vie.

Comme éléments de diagnostic du vaginisme, nous avons l&mJÊes résultats de Tattouchement des organes génitaux externes av^^^ec le doigt, le bec de la sonde ou un petit pinceau d'ouate. Sor ^^^ «ws l'influence du contact le plancher pelvien se contracte ment, le vagin se ferme et la vulve elle-même devient inaccessr ble, car les contractions s'étendent jusqu'à la région fessièrc • aux cuisses. Tout attouchement des parties sexuelles dévie ainsi impossible. Ces contractions spasmodiques sont général ment de peu de durée; et il est extrêmement rare de les voir pe sister pendant quelque temps.

On ne mncontre que rarement des altérations anatomiqu^^^ dans cette affection; s'il en existe, ce sont le plus souvent dS^^

petites excroissances verruqueuses superficielles, d'une sensibilit *

extraordinaire.

Il est des cas où les malades accusent comme siège de leu souffrances les caroncules myrtiformes, sans que celles-ci pr sentent la moindre altération de structure.

Quelquefois l'exploration vient démontrer que le soi-disan vaginisme n'est qu'un symptôme de périmétrite, que par censé quent la douleur est due à l'attouchement non pas de l'orifi volvaire, mais des culs-de-sac du vagin.

Le traitement doit, à mon avis, consister moins dans une dila

a) Vaginisme S65

tation forcée des muscles contractures que dans l'emploi de moyens I destinés à émousser la sensibilité des parties, et à les habituer à une dilatation graduelle. La première indication sera donc de veiller au repos de ces parties, d'en éloigner toute irritation quellequ'elle soit et de calmer la sensation douleur. Pour ce, nous disposons des médicaments narcotiques, sous forme de suppositoires morphines (0,01), belladonnés (0,01) ou autres, des badigeonnages de cocaïne, des bains de siège tièdes avec de Feau de son, des injections tièdes avec de l'infusion de ciguë, de l'eau de laurier cerise, de la décoction de graine de lin et d'autres décoctions mucilagineuses. On défendra aux jeunes I mariées toute tentative^ de coït; on surveillera les fonctions f intestinales et on instituera un régime non-excitant ; on exigera avant tout l'abstention des boissons alcooliques. Lorsque les lésions irritatives des parties, les fissures et les ulcérations consécutives seront guéries,que l'hyperesthésie sans excitation directe aura cédé, on pourra tenter la cohabitation en tenant compte éridemment des exigences anatomiques de la région. Mais il est préférable de recourir à ce moment à la dilatation progressive. Cette dilatation se fait, la femme prenant un bain de siège, au moyen d'une série de spéculums à bain de calibre croissant et que la jeune malade introduit elle-même après les avoir enduits d'un corps gras. Même les moins adroites apprennent très vite à se servir de ces instruments. On change de nijméro au bout de quatre à cinq introductions. Lorsque les parties permettront la pénétration d'un spéculum de la grosseur environ du pénis, on pourra autoriser les rapprochements sexuels ; le plus souvent ^éaxe le coït devient possible bien auparavant.

^^ est des auteurs auxquels ce mode de traitement si simple

^ * pas suffi et qui ont été obligés de pratiquer le débridement

f 1"* orifice vaginal et d'introduire des dilatateurs spéciaux.

^^tres ont excisé l'hymen, les caroncules myrtiformes, des

^^ylomes de l'orifice vaginal, etc., etc. Je n'ai pas eu besoin

^^Vi'à présent de recourir aux opérations sanglantes ; dans qiiel-

^^ cas très rares, j'ai opéré pendant l'anesthésie une assez

., ^^ dilatation de l'orifice vaginal dans le but d'édifier le

^Hostie. Dans la plupart de ces cas, évidemment, la déchirure

366 III. — Patholofôc du vagin ol de rut<>nis

de Tanneau byménéal consécutive à la dilatation favorisait Tinlr duclion ullérieure des dilatateurs, c est-à-dire des spéculums hmCs^k bain.

Ce n'est que dans deux cas de date tout à fait récente que j'aE ^jti trouvé une membrane hymen d'une dureté cartilagineuse tell que je dus Texciser. L'excision fut suivie rapidement de la possi bilité de la cohabitation.

b) La blennorrhagie de la femme

Il est d'autant plus difflcile de traiter de la blennorrhagie chez ^»ex la femme dans un chapitre spécial, que d'une part nous trouvons -«nms des traces d'infection dans toute l'étendue du canal génital, et qn^ ^'j^ne d'autre part la marche de Taffection chez la femme ne présente s^-^He, quant au point infeclé lui-même, que peu de différence avec cell»f l' lie du processus blennorrhagique chez l'homme. Je consacrenK^rs rai cependant à ce sujet une étude un peu étendue, afin de donne ^i^ c^cr mon appréciation sur les questions (1) qui sont relatives à Is I la gonorrhée chez la femme, questions aujourd'hui fort discutées, e^^ et afin d'attirer l'attention de mes confrères sur ces faits.

L'importance de Tinfeclion blennorrhagique chez la femme es^^^^t diversement jugée. Les uns la négligent dans une trop grand» M^e mesure, les autres font ressortir d'une façon toute spéciale Tia--^^" fiuence de cette afl'ection sur les fonctions sexuelles et tendent 9 ^ exagérer cette influence. L'ouvrage de Noggerath sur la gononrhé^^*^ latente a mis la question de la blennorrhagie chez la femme l'ordre du j Air. Cet auteur a trouvé sous la dépendance de la bien* norrhagie une telle quantité d'affections gynécologiques et a tii de cette corrélation de telles conséquences, que ses conelusions ui peu brutales stupéfièrent forcément tout le monde. Ces conclu^ sions furent d'abord vivement combattues. Mais les gynécologues se persuadent aujourd'hui de plus en plus qu'elles sont parfaitement justes, excepté dans leurs affirmations extrêmes, et que l'infection gonorrhéique chez la femme comporte un jugement plus sévère que celui qu'on a exprimé jusqu'ici. C'est surtout la question de la propagation de l'affection virulente aux organes

(!) NùGGKRATU, bie latente Gonorrhoe, Bonn, 1873.

b] La bicnnorrhagie de la femme 267

géoiUux internes qui est d'une importance extraordinaire. Quant à moi, mon opinion se rapproche beaucoup de celle de Koggerath^ quoique je ne sois pas en situation de juger sa manière de voir sur la contagion de la gonorrhée chez Thomme et sa klence durant des années.

Les syphiliographes décrivent d'une façon fort variable la pathogénie et la fréquence de la blennorrhagie chez la femme. Les phlegmasies virulentes vraies de la vulve et du vagin existent bien plus souvent sans urétrite qu'avec cette complication. D'après mes observations cependant, il n'est pas rare de voir au début le méat urinaire et les portions avoisinantes de la muqueuse orélrale participer au processus morbide. Mais en raison du petit nombre d'organes annexes de cette muqueuse, l'affection reste superficielle et guérit très rapidement, alors que la vulvovagioite persiste. Si cette manière do voir n'est pas erronée, la rareté relative de l'urétrite blennorrhagique, comparée au nombre élevé de vaginites virulentes, trouve tout naturellement son explication. C'est pour cette raison que nous n'observons, nous, que les formes graves de la blennorrhagie urétrale. Il est incontestable que cette dernière affection peut gagner en étendue et amener des ulcérations et des pertes de substances profondes. Elle pout de même se propager à la vessie et produire des symptômes "0 cystite identiques à ceux qui surviennent chez l'homme. ^oulefoiSi dans la majorité des cas, la maladie ne dépasse pas, ^aez la femme, le canal de l'urètre.

^s aymptûmes de Vurétrite blennorrbagique.^quéïie que *^*' leur intensité et si éteodue que soit la maladie, durent rare- '^'ïient plus de quinze jours. Ils font place à un état d'irritation curoxiique, insigniûant au point de vue anatomique, qui tour- ^^rite cependant les femmes grâce à sa ténacité et qui, dans î^elques cas, résiste pendant des années à tout traitement.

Q viant à la blennorrhagie vulvovaginale, elle est accompagnée ^ phénomènes phlegmasiques très intenses.

J *ai rencontré fréquemment des gonococci dans le pus sécrété.

7^ plupart des cas observés n'ont rien présenté de particulier ni

^ caractéristique. Pour l'édification du diagnostic^ nous eûmes

^'^oie éléments de certitude et les aveux du mari, et la genèse

368 III. — Palhologfie du vagin et de Tutérus

de raffection à la suile du coït, sa propagation à Turètre, à la vulve et à la profondeur du vagin.

LMnflammation des glandes de Bartholin est une complication fréquente de la blennorrhagie chez la femme. Tantôt la phlegmasie de la fosse naviculaire produit Toblitération de Torifice de ces organes et par conséquent une rétention de leurs sécrétions; tantôt la maladie se propage à la glande elle-même à travers le canal excréteur. — Un autre genre de complication consiste dans la prolifération du stratum papillaire des organes génitaux externes et du vagin. Ces hypertrophies papillaires peuvent envahir tout l'appareil génital sous forme de condylomes coniques. Elles siègent généralement par petits groupes ou par petits amas distincts les uns des autres dans la fosse naviculaire, et occupent les parties externes jusque vers les fesses. Ces sortes de papillomes peuvent former de grosses tumeurs; j'ai excisé chez une jeune ûlle de dix-neuf ans des masses condylomateuses de ce genre qui, d'une épaisseur d'environ quatre doigts, recouvraient les lèvres de la vulve jusqu'au delà de la dépression anale et avaient résisté à tous les autres modes de traitement. Ces végétations attirent l'œil au point de ne pouvoir échapper à Tattenlion de l'explorateur. Il est une autre forme d'hypertrophies papillaires plus fréquente où la face interne des petites lèvres, le vestibule et une partie du vagin sont tapissés de petites excroissances verniqueuses très peu saillantes. Celles-ci se rencontrent rarement sur les grandes lèvres. La surface des parties ne paraît que peu modifiée dan ces cas, et il faut un examen très attentif pour voir qu'il s'agit de papillomes. Les parties semblent avoir un revêtement de frai de grenouille ; les papilles hypertrophiées constituent tantôt une espèce de semis, tantôt elles sont agminées et recouvrent toute l'étendue de la région. Cette forme d'hypertrophie papillaire ne survient pas exclusivement dans la blennorrhagie ; je lai cependant constatée surtout chez les femmes chez lesquelles l'infection spécifique était indéniable.

Quant à V extension de la gonorrbéedM delà du lieu d'infection, elle se révèle en partie par le gonQement des ganglions inguinaux, en partie par la propagation à des portions de la muqueuse avoisinante. Ainsi Ton voit apparaître des végétations

b} La blcnuorrhagie de la femme 209

papillaires même dans le vagin, végétations qu'il ne faut pas confondre avec celles de la vaginite granuleuse décrites plus haut. Les papillomes peuvent envahir tout le conduit vaginal et même le col ; mais ces faits sont très rares.

Lorsque la gonorrhée reste limitée à la vulve et aux parties externes, son importance n*est que secondaire. Lorsqu'elle a gagné le vagin, elle devient bien plus tenace. Le processus pathologique ne s*étend pas toujours aux organes génitaux internes ; les cas où l'extension a lieu ne forment que la minorité. Mais il est d'une importance extrême d'étudier ces faits, car ils constituent k forme la plus grave de la blennorrhagie chez la femme.

Presque toujours dans ces cas, la durée de l'affection vulvovaginale a été des plus courtes. Les symptômes cèdent sous l'in- Huence d'un traitement très simple et les malades se croient en t^onne voie de guérison, lorsque tout à coup surviennent une eaidométrite et une métrite aiguës avec fièvre et douleurs V- iolentes.

La période phlegmasique aiguë est, là aussi, relativement courte, ^^it parce qu'il survient réellement une guérison rapide, soit que i^ scène vienne à être dominée par d'autres phénomènes pathologiques. Le développement d*une salpingite est une complication grave; cette affection naît subitement et s'accompagne de "phénomènes menaçants, tels que frissons, souffrances vives, signes d'irritation péritonéale, troubles intestinaux et vésicaux (1). Les accidents s'exaspèrent encore par l'apparition inattendue d'une péritonite aiguë. Les douleurs subissent de i«)uvelles exacerbations; il se produit du tympanisme, des vomituritions, de la fièvre. Jusqu'à présent j'ai toujours vu la péritonite rester partielle; elle se localise à l'orifice abdominal des trompes et donne lieu à des exsudats épais recouvrant les ovaires, les trompes et le voisinage. L'exsudation peut être uni ou bilatérale ; dans presque la moitié des cas elle se fait des deux côtés. J'ai vu dans un cas le processus exsudatif se produire du second côté cinq semaines après que le premier était devenu malade.

(I) V. BÂiiGiR, Àrch. f. Gynàk. XXV et Société des naluralisUs de Magdebourg, 1884.

270 III. — Pathologie da Tagin et de raieras

Les phénomènes ultérieurs sont ceux de la péritonite de la périmélrite chroniques. Il se produit une résorpti< partielle de Texsudat et la pelvi-périlonite et la périmétrit «^ chroniques sont créées avec leurs caractères spéciaux, leur in^ fluence nocive sur la situation et la mobilité des viscères peL viens, sur la nutrition générale du sujet, son aptitude au t mouvements et au travail et avec leur cortège de troubles niftn. t truels. La cachexie ne se fait pas attendre longtemps chez a — *.s sortes de malades. Alors même que les symptômes péritonéaui^i=3% ont cédé à un traitement longtemps prolongé et subissent unzzM^^ espèce d'involution, les femmes atteintes de ces lésions seroiar ^v^ toujours excessivement gênées dans Taccomplissement de leu: ^ac-art fonctions ; les adhérences consécutives entravent, en effet, conx: ^jnsidérablement et d'une faron durable la mobilité de Tutérus, ^ €

deviennent la source de vives souffrances et d'obstacles à la àm^^i fécatioi} ou d'autres phénomènes analogues.

Un autre mode de propagation de l'infection blennorrhagiquK-» t/e dans la profondeur est celui qui se fait par les voiea lympbaim^^fques. Il se produit, d'une façon très insidieuse, de la tuméfacUo if ganglionnaire dans les ligaments larges, de sorte que Ton reir:^contre sur les côtés de la matrice de véritables chapelets d« ganglions du volume d'une perle de grosseur moyenne. Je traiterai des conséquences de cette adénite péri-utérine à propos de la paramétrite. ^

Ces diverses formes de Taffection blennorrhagique sont aussi graves que fréquentes. Il est un grand nombre de femmes, saines auparavant, qui à partir du jour du mariage marchent à grands pas vers le marasme ; le mariage, accompli dans des conditions en apparence favorables, demeure stérile et est troublé par les souffrances incessantes de l'épouse et son inaptitude sexuelle consécutive. Aussi la qualification du pronostic de la blennorrbagie chez la femme est-elle difficile. Ce dernier sera d'autant plus sévère que nous voyons les malheureuses femmes, à la suite d'une maladie aussi grave que la péritonite, être abattues par la moindre secousse et que nous sommes à même de constater combien leur force de résistance aux affections fortuites est diminuée.

b) La blcnnorrhagie de la femme 271

Le traitement doit être très énergiquement institué. La thérapeutique des affections vulvo- vaginales de nature blennorrbagique se confond avec celle des maladies non virulentes de ces orgues. C'est surtout aux malades de cette catégorie qu'il faudra recommander le repos complet et l'abstention de leurs occupations habituelles .

Dans Purétrite, j'obtiens de bons résultats avec les injections die sulfo-pbénate de zinc (solution à 5 %), pratiquées une fois par jour par le médecin lui-même. J'y associe les bains de siège, les Irrigations vaginales phéniquées faibles et l'administration interne ^e quantités considérables d'eau alcaline. Dans les cas rebelles je me suis bien trouvé d'injections urétrales avec une solution faible d'iodure de potassium iodé, ou de bâtonnets composés d'un mélange de beurre de cacao avec de Tiodoforme (0,15) ou de Toxyde de zinc (0,15). Ces bâtonnets ont à peu près la longueur du canal de Turétre et sont introduits soit tous les jours, soit tous les deux jours. Si la sensibilité des parties est prononcée, 00 ajoute aux bâtonnets une petite quantité de morpbine ou do cocaïne. J'ai obtenu ainsi une guérison le plus souvent rapide des affections urétrales ; j'ai dû rarement continuer le traitement pendant un temps relativement long. Emmet (1) a émis des préceptes héroïques pour le traitement des affections chroniques de rurèlre, préceptes pour la mise en pratique desquels je n'ai pas encore jusqu'aujourd'hui rencontré d'indicationj suffisantes.

Il n'existe pas à ma connaissance de moyen qui puisse s'opposer à la propagation, malgré le traitement, de la maladie tux régions profondes. 11 n'y a pas à songer à une interv^ention chirurgicale, de peur d'augmenter encore l'état d'irritation. Il ne nous restera donc qu'à instituer un traitement symptomatique,et à exiger, avant toutes choses, un repos et des ménagements absolus. La péritonite et Tadénite péri-utérine au début devront être combattues à l'aide des antiphlogistiques ou des frictions résolutives.

(I) Lehrbuch, 3* éd. p. 740 ot suivantes.

272 III. — Patholofîie du vagin et de Tulérus

c) Polypes mucpieux — Hsrpertrophie folliculaire du col.

Les follicules de la muqueuse du col, devenus malades sous rinfluence du processus catarrhal, viennent souvent, dans le cours de leur dilatation, afQeurer immédiatement la surface de la muqueuse ou même y faire saillie. Ces kystes glandulaires on œufs de Nabotb peuvent rester longtemps intacts ; ils peuvent se rompre dans le canal cervical, y déverser leur contenu et se cicatriser, ou constituer d'assez grandes cavités sous-jaceotes à la surface. C'est dans le voisinage surtout de l'orifice externe que ces dilatations folliculaires apparaissent sous la forme de nodosités très sensibles au toucher, remplies d'un liquide visqueux, clair ou puriforme, qu'on aperçoit par transparence à travers la surface externe de la portion vaginale. Les follicules se trouvent plus ou moins étranglés par la muqueuse qui les tapisse et qui semble pour ainsi dire leur former un pédicule. Ce pédicule est garni d'un ou de plusieurs kystes qui pendent, sous forme de polypes, dans l'intérieur du canal cervical ; ils émergent par Torifice externe et proéminent dans le vagin, soit isolément, soit e^ groupes, soit encore sous la forme d'une crête de coq. Ces sortes de végétations peuvent, sous l'influence de l'irritation du lissu cervical, gagner considérablement en étendue et constituer J'iy*

pertropbie folliculaire des lèvres du museau de tanche^ 4^^

peut aller jusqu'à la hernie extra- vaginale (1). Le tissu de c^^ masses hypertrophiques est formé par de grandes cavités kys**^' ques disséminées au sein d'une trame analogue à celle du re^^ tement muqueux dont elles tirent leur origine. La lésion ^^ follicules rétrocède rarement; dans l'hypertrophie foUicula-i^ des lèvres du col surtout, toute la masse prend l'aspect d'i3 ^ végétation muqueuse avec dilatation variqueuse des vaisseauicdes glandes.

Ces sortes de polypes muqueux et de masses hypertrophîqi faisant relief sur la surface de la muqueuse prennent aisém< la forme que leur imposent les tissus avoisinants plus rigidi

(1) Stratz, Zeilschr. f. Geb, u. Gyn. XII. 1886.

c) Polypes muqiicux — Ilypcrlrophic folliculaire du col 273

Tantôt ils présealent des divisions et des pédicules multiples ; tantôt ils sont soudés au voisinage par leur extrémité libre. Les {oUicules qu'ils renferment subissent toutes les transformations io^quées ci-dessus; ils crèvent, évacuent leur contenu et laissent subsister de vastes cavités; ils font saillie sous la muqueuse sous forme de tubercules qui se distinguent par la coloration variable de leur contenu aperçu par transparence. Ces polypes sont toujours très vasculaires. Quant au tissu connectif il est infiltré de cellules embryonnaires. A la base de ces tumeurs, la muqueuse est fortement irritée ; Tépithélium cylindrique empiète sur la portion vaginale et la muqueuse du vagin. On se trouve ainsi en présence d'un tableau où domine la puUulation des érosions. Dans toute cette région il se produit des espaces folliculaires et une irritation créatrice de végétations polypeuses si nombreuses que les signes anatomo-pathologiques, combinés aux symptômes cliniques, donnent absolument l'impression d'une dégénérescence maligne des parties affectées.

Les symptûmea des polypes muqueux consistent dans une augmentation de l'écoulement leucorrhéique qui est souvent mélangé de sang, dans l'apparition de ménorragies profuses et de vives douleurs. Ces phénomènes surviennent d'une façon assez subite, surtout chez les femmes d'un certain âge, et se développent peu à peu, concurremment avec les symptômes du catarrhe chronique. De cette façon la découverte du polype ou éie l'hypertrophie folliculaire est pour ainsi dire fortuite. Dans d'autres cas l'atten- Uon est attirée par l'exagération des menstrues ou par f acuité des ^uffrances. Ces dernières ont ce caractère particulier d'être en annexion avec les contractions utérines destinées à expulser le P^ïype hyperémié sous l'influence de la menstruation ou d'un *^tre processus quelconque. Ces tranchées peuvent être continues ^^ i^venir par accès se suivant rapidement. J'ai entendu des dames ^ ^n certain âge, n'accusant ni hémorragie ni leucorrhée, se i'^^ndre uniquement de vives douleurs lombaires. •'-^ diagnostic ne préseule aucune difficulté si l'on pratique une P'oration sérieuse. Lorsque les follicules hypertrophiés pendent ^^ehors de l'orifice externe (fig. 122), le doigt les sent flotterau- "^^.nt du museau de tanche. Quant aux œufs de Naboth et aux

Pathologie 18

ST4 m. — Pathologie du vagiQ et de l'ulirus

formes polypeuses qui ae sont encore qu'au début de leur dév^op7~ pemeut, ils ne devienuent accessibles qu'en cas de béaoce tjM l'orificG ulérin. Il arrive quelquefois qu'on constate nettement le»/présence à travers les tissus, gràctr au ramollissement de ces derniers, produit par le processus menstruel.

Aussi a-t-on coaseillé, dans les cas douteux, d'examiner la femme pen* dant l'époque des règles.

Le seul traitement de cette affection est l'ablation des polypes avec ou saos la portion de muqueuse avoisioante.

Fw. i«. - Poi.pc (oiiie«nirc id.prt. ^orsquc ces tumeurs sont tout à fait isoscHKôDiK). lées,on lessaisilleplusprèspossiblede

leur insertion avec une pince à pansement et on les arrache avec leur racine. C'est là un procédé qui amène une prompte guérison et qui peut être employé d'uno façon extemporanée.dans le cabinet de consultation, sans que les malades, même les plus facilement excitables, s'en doutent le moins du monde. Les vaisseaux du pédicule se rétractent vite, et douneut i peine de sang. I>e pédicule lui-même se ratatine rapidement. Cependant, pour plus de précaution, on pourra recouvrir le moignon du pédicule avec un petit plumasseau trempé dans du perrblorure et appliquer un tampon par-dessus. Lorsque le pédicule est dur et riche en tissu fibreux, s'il est gros et volumineux, il est préférable de passer des fils à travers la base et de pratiquer la ligature des deux moitiés du pédicule qui est alors sectionné un peu au-dessus de la ligature. 11 est de règle de voir le moignon s'atrophier.

Lorsque les environs immédiats du polype, sa base ou la muqueuse avoisinante, sont fortement irrités, qu'il existe uue tuméfaction folliculaire des lèvres du museau de lauche, on excisera tous les tissus malados. Il faudra, suivant le cas, faire la discisioo du col, extirper la surface d'origine et suturer la plaie.

Ces excroissances récidivent parfois : de nouveaux follicules viennent faire saillie sous la muqueuse et se transforment peu à peu en polypes. C'est U encore un fait qui commande l'excision radicale de la muqueuse malade.

G — Inflammations du parenchyme utérin

1 — M6trite aiguë

L* inflammalioa aiguë du parenchyme utérin est rare en dehors

des suites de couches. Elle est le plus souvent le résultat d'une

septicéoiie puerpérale et produit alors des phénomènes généraux

teUement graves que la plupart des malades succombent. En

dehors de Télat puerpéral, la métrite aiguë se rattache le plus

{téquemment à la menstruation. L'hyperémie intense de Tutérus

pendant celte période peut donner lieu aux modiQcations qui

Bccompagoent toute phlegmasie aiguë; le froid, les traumatismes,

les excès sexuels en sont, à cette époque, les causes déterminantes.

Nous rencontrons un facteur étiologique des plus fréquents dans

riofection blennorrhagique et les affections virulentes des mu*

gueuses qui suivent une marche suraiguê. On a encore observé la

métrite aiguë à la suite de manœuvres gynécologiques inlempes-

bves ; j'en ai vu moi-même un cas dans lequel cependant j'accuse

non pas Tlntervention elle-même^ mais Tinfection qui en a été la

conséquence.

hfis Bttérationa anatomo-pathoiogigues consistât en un engor* gement considérable du système arérioso- veineux, une augmenta^ tien de volume et une infiltration embryonnaire du tissu inter'* musculaire. Les faisceaux musculaires eux-mêmes sont tuméfiés et il existe des extravasats sanguins plus ou moins abondants. Il est rare que la métrite aiguë ne soit pas accompagnée de Tinflammation de la muqueuse et du péritoine utérins.

Ces diverses altérations peuvent rétrocéder au point que la ràsolulion est complète et que l'utérus revient à son état normal. Ou bien la métrite aiguë passe à Tétat chronique. Cette relation cependant n'a pu être démontrée d'une façon précise que dans des cas tout à fait isolés.

La terminaison par abcès est exceptionnelle dans la métrite parencbymaleuse aiguë. On en a cependant observé des cas incon-

i76 III. — PalhoIo;(ic du vagin cl de Tulérus

lestables qui ont permis de déterminer la marche du processus, évacualion du pus et involulion de la poche (1). Quant à inoi,j( n'ai pas encore eu Toccasion de voir un fait de ce genre. En tooi cas il ne faudra pas confoudre avec ces abcès des myomes ei cours de métamorphose régressive et de suppuration comme yen ai vu et décrit plusieurs (2).

Symptômes. La métrite aiguë s*annonce par des frissons et uni élévation de la température. Les malades accusent de violente douleurs dans le ventre et la région sacrée et présentent des symi tomes pénibles du côté de la vessie et de l'intestin. Lorsque I maladie a été causée par un refroidissement au moment d< règles, la menstruation se supprime subitement, absolumei comme dans Tendométrite aiguë qui complique, du reste, presqt toujours la métrite parenchymateuse. L'écoulement sanguin repi rait quequcs jours après en plus ou moins grande abondance. I également, la suppression du flux cataménial n'est qu'un sym^ lômo saillant et précoce de la maladie.

D'autres fois l'invasion de la métrite aiguë coïncide ave une ménorragie profuse qui, en raison du dégorgement utéri qu'elle produit, ne doit pas être regardée comme une mauvais chose.

Les autres symptômes sont plutôt en rapport avec les compli cations de la métrite qu'avec la métrite elle-même. Dans Tinfei lion blennorrh£)gique les trompes et le péritoine s'enflamment e même temps que la matrice; quant à la métrite septicémique le symptôm'es utérins y sont dominés par les phénomènes infeclieu généraux et attirent à peine l'attention.

Les éléments du diagnostic sont l'augmentation de volume à l'utérus qui atteint en général également le corps et le col, et s sensibilité extrême : le moindre attouchement avec le doigt, 1 tentative d'exploration combinée la plus discrète occasionnent éi soulTrances extraordinaires.

Si, à l'aide de l'anesthésie par exemple, on réussit à pratiqua le toucher, on trouve l'épaisseur de l'utérus notablement accrue

(1) SdHBflEDEn, Uandhuch, 6« éd. p. 85.

(2) Berliner Bsilr. z. Geh. u. Gyn, III, 1873, p. 33.

t — Mélrite aiguë 377

les régions avoisinantes sont très sensibles, alors même qu'il B^exisle pas encore d'exsudat. En même temps la matrice est lemarquablement ramollie, telle qu'elle est par exemple pendant là grossesse.

Aa stade de début les sécrétions sont d*abord diminuées ; mais, dès que Thyperémie aiguë commence à se modérer, Técoulement leucorrhéique devient abondant. Il est parfois mélangé à du sang, en dehors de toute ménorragie qui ne survient du reste que lorsque la métrite s'est développée au cours de la période menstmelle.

Le pronostic est toujours sérieux. Certes la période d'acuité peut être rapidement suivie de résolution et de guérison. Mais la possibilité de Textension du processus phlegmasique, apparu d'abord sous la forme d'une métrite aiguë, imposera toujours une grande réserve, jusqu'au moment où la cause et la marche de Taffection seront formellement reconnues. Il en sera de même en nison encore de la disposition aux récidives et de la terminaison, possible quoique rare, par suppuration.

Letraitemest sera naturellement, pendant le stade aigu, exclusi- ^ment antiphlogistique; le repos au lit et les applications de g^M, les émissions sanguines abondantes (bas-ventre), les injections fraîches désinfectantes, au besoin l'emploi de la morphine et ^l'tQtres narcotiques, tels que le chloral, la cocaïne, l'extrait de i^UadoQe, résument les indications thérapeutiques.

Lorsque la période aiguë s'écoule sans qu'il y ftit propagation

^ l'inflammation au voisinage, on pourra répéter les émissions

^gaines à l'aide de scarifications sur le col lui-même. Puis on

ordonnera les bains de siège, des injections calmantes, et avant

'^ot un dérivatif énergique sur le canal intestinal. L'huile de

^in et d*aulres purgatifs doux analogues ne sont pas toujours

suffisants ; aussi se verra-t-on obligé d'avoir recours aux drastiques.

Dans la métrite aiguë d'origine menstruelle, il n'est pas rare de

^^ir les applications de glace mal supportées. On s'adressera de

préférence, dans ce cas, aux compresses chaudes abdominales

*^ aux injections vaginales avec de l'eau à 40** R. — On fera

Cernent usage au début de médicaments narcotiques.

lorsque la terminaison tend à se faire par suppuration, la vio-^

37B ni. — Pathologie du vagin et de ruténis

lence des premiers symptômes n'esiquô de courte dorée« hmitft^ la température s'élève et présente des exacerbations vespérales C des rémissions matinales, lorsque les douleurs sont vives et ten sives, il faudra rechercher le siège de rabcès et évacuer son cou tenu. Je n*ai pas eu sous les yeux de cas de ce genre ; mais je nu rends parfaitement compte qu'il peut être extrêmement difficil< de trouver Tendroit où s'est amassé le pus.

Les phénomènes aigus des premiers jours une fois passés et 1; fièvre, qui manque rarement au début de la métrite aiguë, dis parue, on s'adressera aux moyens thérapeutiques que j'étudiera plus en détail lorsque je parlerai de la métrite chronique.

Il nous est impossible de nous opposer au développement de 1 périmélrite aiguë. Lorsqu'elle se sera produite on instituera 1 traitement décrit à propos de cette affection.