RÉCIDIVES

CARCINOME DU CORPS

IS

l 'Il

(1) Mort 1 an 1/2 a^prH ropération par phtisie pulmonaire. (2,1 — 3 ans 1/2 — — —

(3) — 4 anfr — par rancer de l'ovaire.

Des treize qui présentèrent des récidives, il y en a deux qui avaient été opérées pour un cancroïde de la portion vaginale. 11 faut donc admettre qu'en cas de cancroïde, même TexUrpalion totale ne préserve pas de la récidive. On n'a pas encore détermjné avec certitude la durée de la période latente, intermédiaire entre ropération et la récidive; la plupart cependant des carcinomes du col récidivent avant la fin de la première année.

Dans Tétat actuel des connaissances étiologiques, la propby" laxie du carcinome ne peut être que des plus obscure. Cependant,

B — Carcinome utérin 373

eu égard à la possibilité d^une dégénérescence maligne, il me semble prudent de faire disparaître tous les états d'irritation chronique de la muqueuse et du stroma cervicaux qui deviennent si souvent le point de départ de Taffection carcinomateuse. Il faudra Iraiter énergiquement les catarrhes chroniques, les infarctus, les oéoplasies cervicales dont la bénignité initiale est incontestable, et cela d'autant plus que la femme se trouvera à Tàge qui prédispose si facilement aux néoproductions de mauvaise nature. — En tenant compte du mode d'évolution déjà indiqué de la dégénéreseence maligne, mode d'évolution que mon père a décrit en se basant sur une longue série d'observations, et que j'ai eu occasion l»ea souvent de constater dans ma pratique, j'ai toujours conseillé aux veuves de maris syphilitiques de ne pas se remarier. Je considère le conseil donné comme une mesure prophylactique au premier chef.

Le traitement du carcinome cervical ne doit pas seulement avoir pour but la destruction du néoplasme, mais encore celle du sol même où il est né. Je ne jugerai pas ici les divers moyens préconisés à cet effet dans la plupart des ouvrages classiques. Mon expérience personnelle m'a fait renoncer à l'emploi du fer rouge et aux cautérisations quelles qu'elles soient, alors même que l'affection est encore tout à fait localisée. Je suis persuadé qu'une cautérisation, si profonde qu'elle soit, ne peut donner de résultats durables, même au début. Dans les cas de carcinome circonscrit où jadis j'insistais sur ces moyens, l'espoir initial du suctès fut bien vite déçu par l'apparition de la récidive. L'amputation complète du col elle-même telle que la recommande Schrœder (1) m'S donné de mauvais résultats dans un certain nombre de circonstances. Sur vingt-huit femmes opérées par ce procédé, deux seulement sont restées indemnes pendant plus d'une année ; et toutes deux suc-

(I) ZHUdir. f. Geb. u. Gyn.^ tome III, p. 419, et tome VI, p. 213. Ilofmeier a oommuuiqué les résultats de la statistique de Schrœder au Congrès des naturalistes i Berlin en 18S6 dans un plaidoyer brillant en faveur de l'opération partielle du ctncer da col. — Ma dernière tentative d'opération partielle pour un cancroïdc du flO( remonte à l'été de 1885. La patiente était grosso du cinq mois et tenait à Conserver son enfant. Au bout de deux mois la lésion récidiva et se développa avec Sue rapidité telle qu'en quelques semaines toute opération radicale se trouva ^iDpècbée.

374 III. — Pathologie du vagin et de roténis

combèrent très rapidement à la récidive, malgré Texcision et Udai- l«:^ truction maintes fois répétées des nouveaux foyers néoplasiqaei. \riit

Tout le monde est d'accord aur la nécessité de pratigoer l^^ rbystérectomie totale dans les cas de carcinome de la mo- I r-^ î gueuse cervicale et de carcinome tubéreux du col. Même pour f-'ii le cancroïde de la portion vaginale, bien des auteurs regardent ce mode de traitement comme le seul qui confère quelque garantie. Quelque pénible qu'il soit d'abandonner, en cas de cancroïde, l'espoir de conserver Torgane dans ses parties essentielles et de laisser intacte Taptitude procréatrice de la femme, je crains fort que les circonstances ne nous contraignent de plus en plus à préférer la conservation du sujet et à recourir dès le début à rextirpation totale. Ce n*est pas que je ne comprenne la gravité d'une telld résolution en présence d'une lésion limitée du col ; mais je trouve la justification de Tintervenlion radicale dans les angoisses elles souffrances qui accompagnent toujours les opérations partielles nécessitées par les récidives. Je recommande donc, dans les phsam initiales de toutes les formes de carcinome, de peser de suite les chances de Vopération radicale et, si le caractère carctoxh- | n mateux de l'affection a été établi d'une façon incontestable par l'examen microscopique, d'avoir recours immédiatement ^ l'extirpation totale de la matrice. Je ne pratique Tamputatiof^ infra ou supra-vaginale que dans les cas douteux^et afin de me procurer les matériaux indispensables à TédiGcation du diagnost*^^ Dès que celui-ci ^st posé, je procède, immédiatement s'il est po»^** ble, et en tous cas aussitôt qu'il survient la moindre trace ^^ récidive, à^'hystérectomie vaginale.

L'immense majorité des carcinomes du col ne viennent traitement que quand l'opération radicale ne présente pX aucune chance de succès durable. Il no peut plus être quesli^c^^^^ d'une opération de ce genre soit en raison de l'infection

vagin et des régions périvaginales et de l'extension de la di^^ . néresceuce aux ligaments larges, soit à cause du développeme sous-séreux de chapelets ganglionnaires. L'opération, dans a cas, n'offre non seulement pas la moindre chance de guérie ^^ radicale, mais elle présente des difficultés d'exécution exlrao dinaires ; le danger de rintervention est d'ailleurs bien pli

B — Carcinome utérin 375

Qsidérable que lorsque Tutérus est encore mobile et libre de nie adhérence. J'ai tenté Textirpation totale dans vingt-huit cas le carcinome s'était étendu bien au delà de Tutérus. Dix-huit intre les femmes sont mortes dans les premiers quinze jours, et lendant il n'était resté que peu de chose en fait de tissus [énéres; elles succombèrent en partie à retendue des lésions ratoires, en partie à la septicémie^ en partie aux conséquences l'anémie et de la cachexie. C'est précisément dans les cas de ;enre que les hémorragies sont faciles et abondantes et que mostase rencontre des obstacles considérables dans la fra- .é des tissus à lier. En somme mes résultats n'atteignent de mv réelle qu'en établissant ce fait final, que sur soixante-six rpations totales pour des carcinomes, je n'ai eu que onze

u égard à cette circonstance peu encourageante que, chez ilupart des femmes, la présence du carcinome n'est constatée

beaucoup trop tard, il reste à se demander si après tout il t instituer, dans le caucer du col, une thérapeutique autre que .raitement symptomatique par les narcotiques, les styptiques 68 désinfectants. Ma réponse à cette question est affirmative.

bien que par l'opération nous ne puissions venir en aide !i une minime proportion de ces malheureuses, c'est avec elle endant que nous lutterons avec le plus d'avantages contre les soi-disant inopérables. Avec elle en tous cas nous relèverons toorage défaillant des malades bien mieux qi#avec n'importe dles prescriptions médicamenteuses.

«orsque le traitement radical n'offre réellement pfus aucun oir, il faudra se résigner a combattre la triade symptomatique ï nommée : rbémorragie, les sécrétions icboreuses et les

as hémorragies provenant des organes malades et infiltrés t plus ou moins abondantes. Tantôt il n'existe qu'un suinent continu d'un liquide richement coloré par du sang; tantôt ) produit des évacuations formidables de sang entremêlé de lots et de lambeaux de tissus dégénérés. A mon avis, l'on ne t devenir maître de ces hémorragies qu'en détruisant la kce du carcinome et en mettant à nu la base infiltrée do la

376 m. — Pathologie du vagin et de l'aténis

lumeur. L'écoulement de sanie sera lui aussi combattu en vaii tant que la base néoplasique ne sera pas mise à découvert. Ma ce qu'il y a de plus frappant c'est la disparition, aussitôt après destruction des masses végétantes, des douleurs qui déjà rén talent à la morphine.

La destruction de la tumeur qui doit précéder la mise jour de la zone d'infiUration, se réalise facilement à Taide de cuiller tranchante, des extrémités digitales ou du couteau et d ciseaux. La perte de sang qui accompagne cette opération e rarement abondante ; quelquefois même Tablation des masa hyperplasiques se fait sans aucune hémorragie. Cependant, po limiter Técoulement sanguin possible, il est bon d'employ comme moyen prophylactique la ligature en masse des enviro du col en partant de la voûte vaginale. L'opération se pratique, malade étant dans le décubitus dorso-sacré, selon les règl indiquées à la page 31 et avant de commencer le grattage d végétations néoplasiques. Ces sortes de ligatures en mas doivent toujours être appliquées avec une certaine force, car bi souvent elles portent sur des masses considérables de tissus. L artères utérines une fois liées, on peut procéder en toute trâ quillité au curettage à fond du carcinome cervical. Dans d'auti cas, il suffit de poser une certaine quantité de sutures aussi pc fondes que possible, tout autour delà portion vaginale, au fond cul-de-sac. L'hémorragie s'arrête aussitôt et l'on n'a plus qi faire le grattage %elon les circonstances.

Autant que possible, je suture entre elles les parois de cavité consécutive à l'abrasion, dans le but de la rendre inoffe sive. La suture du moignon utérin peut se pratiquer de d^ façons. On attire vers le bas le moignon de la matrice ; < enfonce les aiguilles dans les lèvres de la perte de subatan vaginale et on leur tait embrasser toute la plaie Jusque moignon. La surface cruentée ainsi embrassée est obturée final ment d'une façon complète par le serrement énergique des fi On termine par la réunion des lèvres de l'orifice interne ai celles de la perte de substance du vagin. (Fig. 143 aa\) De môa on peut réunir les bords de la plaie en posant, tout autour du o des fils qui entourent toute la surface saignante, et serrer Tu

B — Cardnome utério 377

contre L'autre les parties qui ne peuvent être suturées au moignon. Ce mode de suture suppose toujours une certaine mobilité de la natrice. Celle-d n'est-elle plus suffisante, on a recours à la suture horizontale des lèvres de la plaie avec le moignon. Ce dernier procédé exige, pour son exécution, une certaine habileté dans l'application des sutures. Et cette habileté est d'autant plus nécessaire qu'on a quelquefois à combattre de très fortes hémorragies. Je me

inoiiéMblf. Suivre.

^^^s tantôt d'aiguilles à fistule ordinaires, tantôt d'aiguilles plus S'^des et fortement incurvées, que j'enfonce, comme on le fait ^ujoiirs^ avec de simples porte-aiguilles de Langenbeck, Je pose ^'^sque toujours, avant de les serrer, la totalité des fils qui em- '^''ftssent la perte de substance el ressortent dans le segment encore ^^de du tronçon utérin, et je badigeonne la plaie elle-même *'*ant la réunion avec de riodoforme. Dans les cas relativement '^vorables on obtient ainsi un moignon qui est fortement enclavé ^ns les tissus voisins et qui guérit ordinairement sans le moindre **i<ïideot. Il arrive souvent, il est vrai, qu'une partie de la cavité

3T8 III. — Palhologie du ngat et de IWénu

demeure découverte ; oa devra s'estimer heureux, dans ces tM-, 31 la ligature de voisinage produit l'hâmostase complète en celte région restée & nu. Depuis ces derniers temps, j'ai l'habitude de cautériser ces cavités avec de Tiodoforme ou du perchlonirede fer, et de les remplir avec de Touate salicylique.

Le second mode de suture embrasse tout le plancher peF — rien qu'on garnît sur une grande étendue de pointa de mat^^— laasier. Lorsque la mobilité de la matrice est limitée au point de □6 pas permettre même une suture partielle de la cavité avec 1« moignon et que cette cavité rigide est immobilisée, comme cela arrive presque toujours, dans la profondeur du vagin, cela ne m'empêche pas de préférer le traitement par la suture à tous les autres procédés d^bémostase. Je suture dans ces cas, et eu partaot du vagin, le cratère sur tout son pourtour, de façon i ce que l'ouverture se trouve entourée sur les parois antérieure, postérieure et latérales du vagin par une ligne non interrompue de points solides do suture. (Fig. 144.) S'il est possible de poser ces derniers en dehors de tu zone inliltréo, il faudra se h&ter de le foire; si au contraire la chose est impossible, on traversera avec les fils même les tissus inQltrés, quelque difQcile que doive être daus ce cas la formatioa des nœuds. Quant à la cavité béante, on la toucbea-vec de l'iodofurme ou du percbJ-O' rure de fer et on la bourre *^^ coton.

Je m'abstiens volontieV*' dans ces sortes d'opératio*^*' de couper les flls, parce «y *** ceux-ci peuvent m'étre uli*^ en cas d'hémorragie conaé»^**" tive. Je les enferme dans ^' cavité obturée et je rem|r**' finalement le vagin avec *^ coton. Je me sers à cet effet ^* coton préparé qui offre bi^^ «ubiiMcc de ]i loiiii' ïJKin.ic. moius d'inconvéDients q**-*

n'importe quelle antre sai^^^ tance. Les résultats de l'emploi de jute, de gaze et en derni-^^

FiB. 114,— Ri'iinioi) in bnni'' ■

B — Carcinome utérin 379

lieu de ouate de bois n'ont été que peu satisfaisants; c*est ce qui m'a fait revenir à l'usage du coton.

Le traitement consécutif est très simple . Lorsque la suture a été complète, j'ordonne le repos au lit pendant huit à dix jours; les tampons sont enlevés le second, au plus tard le troisième jour ; on enlève ensuite les. fils. A ce moment on fera faire des injections vaginales hygiéniques et désinfectantes ; on veillera au bon fonclionnensent de la digestion, et on administrera à l'opérée une nourriture des plus fortifiantes. S'il survient des douleurs, on les combattra à l'aide de la vessie de glace ou dMnjections de morphine. Là où on aura bourré la cavité opératoire avec du coton, on laissera celui-ci en place pendant quarante-huit heures. On le retire au bout de ce temps, et ce n'est qu'en cas de tendance hémorragique prononcée qu'on appliquera de nouveaux tampons. Sinon on fait coucher les malades sans poser le moindre pansement. Celles-ci demeurent au lit pendant cinq ou six jours encore en continuant les injections désinfectantes. A partir de cette époque, on stimule le travail cicatriciel de la plaie en touchant celle-ci avec de la teinture d'iode, du chlorure ferrique,ou en la recouvrant avec de l'ouate de bois au sublimé ou des plumasseaux d'iodoforme.

Très souvent, lorsqu'il s'agit de carcinomes très avancés, la ré- <^div6 survient avant même que la cicatrisation soit complète. Ce û'est qu'en cas d'hémorragies abondantes et d'écoulements profus i^ouveaux, que je procède à une abrasion et à une cautérisation 'Nouvelles et immédiates. Il n'est pas rare de voir fe récidive prendre la forme tubéreuse, ou se borner à une infiltratioi^ générale 'hissant la surface intacte, de sorte que les malades succombent finalement sans présenter de plaies vaginales visibles : ce fait me Parait constituer un résultat qui n'est pas à dédaigner dans les ^rcinomes dits inopérables. Il m'est arrivé bien souvent d'avoir P^ préserver ainsi des malheureuses d'hémorragies, jusqu'à leur ^ort, d'écoulements ichoreux et même de douleurs. L'horrible Planteur des liquides sécrétés n'est pas toujours justiciable de lîodoformeet du sublimé; on réussit mieux avec l'eau oxygénée

(3 7.) et le thymol (i^oo).

Si j'opine en faveur de l'intervention chirurgicale dans les cas *^ carcinome où l'opération radicale n'est plus possible, je le fais

380 lU. — Pathologie du vagin et de rateras

(l'une part pour le moral des malades, d'autre part parce que j'ai observé fréquemment que Topération maintient les souffrances des pauvres femmes dans de certaines limites. Je ne renonce à Toperation que quand Tinûltration s'est propagée jusqu'immédiatement sous la vessie et le rectum, et qu'il devient impossible de ne pas blesser ces organes au cours de l'opération. Je juge les blessures du péritoine moins graves ; il m'est arrivé bien des fois d'être obligé d'en suturer des solutions de continuité et d'établir le drainage par le vagin, pour rendre ces accidents inoffensifs. — Dans les cas d'infiltration très étendue, la thérapeutique se réduit à l'emploi des injections avec Tacide pyroligneux rectifié, le perchlorure de fer, le sublimé, l'acide phénique, etc., à l'usage de l'iodoforme, de U morphine et d'autres substances analogues. Les femmes trouvent parfois aussi du soulagement dans l'emploi de bains de siège tièdes et d'irrigations rectales.

En parlant ainsi du mode do traitement le plus répando, je crois, des carcinomes inopérables, ce n'est pas que je veuille rej^' ter en principe tous les autres procédés proposés dans ce sens. J'*^ par devers moi une très longue expérience de l'emploi des cautèï*^ potentiel et actuel. Et tout d*abord je dois dire que les résul qu'on en obtient sont souvent satisfaisants et que leur emploi dans un certain nombre de cas plus facile que le procédé qu9 viens d'indiquer. Cependant diverses circonstances m'ont amem. renoncer aux agents de cautérisation. D'une part il est souvent K^^ difiBcile avec eut de combattre l'hémorragie ; quelquefois la p^ de sang pendant l'opération et l'hémorragie consécutive, qui tardait guère, provoquaient des symptômes extrêmement me çanls : deux fois les femmes moururent exsangues. Or, depuis je fais la suture, je n'ai eu à déplorer ni hémorragies copier pendant l'opération, ni hémorragies consécutives graves, second inconvénient des caustiques consiste dans Timpui où nous sommes de contrôler leurs effets. J'ai vu plusieurs dans le cours de la première convalescence, et surtout ap cautérisation par le chlorure de zinc, des lésions de la vessie du rectum qui ne firent que rendre le mal plus insupportable qu^ ne laurait été sans cela. Enfin laguérison,sij*en juge par mesdoC^ ments personnels, est bien plus rapide après remploi de la sutu

B — Carcinome utérin 381

fl y a quelques années il nous est arrivé d'Amérique des relations si extraordinaires au sujet du traitement des carcinomes par Félectrolyse (1), que je me suis fait un devoir de contrôler ces assertions. J'ai traité par ce moyen un nombre de cas très respectable, et toujours le résultat final a été négatif : aussi me suis-je abstenu de toute tentative ultérieure.

Lorsque le carcinome est compliqué de grossesse^ l'extirpalion totale n'est justifiée, à mon avis, qu'au cas où l'ablation complète de la tumeur est encore possible (2). En pareille circonstance, l'ablation de l'utérus gravide est parfaitement indiquée. Quant à l'intervention palliative dans les cas dits inopérables, elle nie parait devoir être réservée aux cas où l'hémorragie, Técouleffïent ichoreux et les souffrances rendent la vie intolérable à la femme en état de grossesse. De ce fait la continuation de la gestation est évidemment compromise; car à côté de la petite quantité de cas où l'indifférence de la matrice demeure complète ^Js-à-vis des tentatives thérapeutiques, il y en a une foule où l'utérus répond à l'opération par l'expulsion de l'œuf (3). A la 8 n de la grossesse, le traitement dépendra de l'étendue du naal. Celle-ci est-elle restreinte, l'accouchement pourra toujours se faire par les voies naturelles; même en cas de dégénérescence étendue, il se produit parfois d'une façon inattendue «n relâchement nécessaire à l'évacuation normale de l'enfant. Mais quand la totalité des viscères pelviens est atteinte, quand il l^ut s'attendre à une destruction complète de toutes les parties tnoUes du bassin au moment du passage du fœtus, j§ donne la préférence à l'opération césariennne qui, pratiquée au moment opportun, présente bien plus d'avantages et pour la mère et pour l'enfant.

'0 Americ. Journ. of Obstelric, 1881.

(^) Je n*ai rencontré qu*une seule fois une complication de ce genre, et la femme '^''^Tiisa à Topéraiion. Voir Landau-Gottschalk, Bericht d. gehurlsk. GesselUch. ^* tti^ 1886.

Pi BsRiCKB, Zeitschr. f. Geb, w. Gyn, Tome I, 1887.— Frommel, Zeilschr. f. Geb. ^' ^S^n. V, 158. — Stratz. Zeitschr., fasc. ii, et Silzungsbericht d. Ges. /'. Geb. ^' ^Vn. 1886.

382 m. — Pathologie du vagin et de ruténis

L'ii

II — Carcinome da corps de la matrice

Il est remarquable de voir combien la fréquence du carcinome cervical dépasse celle du carcinome du corps de l'utérus. Cepeiidant la rareté de ce dernier a certainement été exagérée jadis ; c^t aujourd'hui que nous possédons, dans le curettage de la cav^ilé utérioe et Texamen microscopique, une excellente méthode ^e diagnostic, le nombre des carcinomes du corps augmente d'il façon frappante.

Le carcinome du corps se développe surtout chez les femax d'un certain âge, chez celles qui approchentde T&ge critique ; il <^3t rare avant Tâge de trente ans. On le rencontre évoluant, sur mJi o sol cliniquement sain en apparence, chez des femmes qui o i^ ^ traversé la période d'involution sénile sans présenter le moincl. i*^ accident et qui, sans cause connue, recommencent à avoir ce leum c*^ sangs )). Cette particularité explique quelque peu pourquoi le (xm^^" cinome du corps survient relativement plus souvent chez les nisM. 1^ lipares que chez les femmes qui ont eofanté.

Au point de vue anatomo-pathologique, nous savons que da. rimmense majorité des cas la dégénérescence maligne part Aappareils glandulaires (1), que ceux-ci soient altérés ou non. Il certain que le carcinome est créé fréquemment par l'endoim trite folliculaire ,^ce qui fait que cette afiéction acquiert une im tance extrême. (Fig. 145 et 146.) C'est dans ces cas précisémes^- *^^ qu'on a (••nstaté à diverses reprises, à Taido du microscope, 1^ transformation de l'adénome en carcinome. Ordinairement i^ carcinome du corps consiste en une infiltration diffuse A ^^ tissus; il se révèle rarement par des végétations circonscri faisant saillie au-dessus des parties voisines, c'est-à-dire p^ des végétations polypiformes. Son évolution ultérieure se car^^^' térise par une décomposition rapide, décomposition qui doiLi3^ naissance à des ulcérations profondes, déchiquetées, entouré^^ du tissu utérin infiltré et en voie de destruction. De ce&t^

(1) C. RuGE et J. Veit, Zeilschr. f. Geb. u. Gyn., VI, 261 et Vkit, DeuUche wrud. Wochenschrifl, 1883, n»» 1.

B — Carcinome utérin 383

son la tumeur a déjà atteint dans biea des cas le péritoine, uni d'eavahir le col et de devenir ainsi accessible à J'explotioo digitale. (Fig. 146.) Un fait qui enest une preuve incontesble est celui que j'ai présenté en juin 1886 à la société d'Obstéijueetde Gynécologie de Berlin.

Fte. 115. — Cirtlnone du ior\n.

tuirfé la M (étrier 1889. N't pas tatott cttidiit dtpni).

tet symptômes da carcinome du corps sont l'hémorragie l'augmentatioD des eécrétions. Chez les femmes jeunes, émorragie peut revêtir le type menstruel ; chez celles d'un iaiu âge, elle se produit sous forme d'un suintement qui se Uange aux autres sécrétions pour devenir plus tard une perte sang véritable et abondante. Les sécrétions ne présentent

3U III. — Pathologie du vapn et de l'ulénis

au début que peu de différence avec la leucorrhée de l'endoii trile; plus tard elles acquièrent une odeur cadavéreuse spéci; et reoferment très souvent de plus ou moins grandes portio des surfaces ulcérées. Elles peuvent être retenues à l'occasi dans la cavité utérine ou le canal cervical, sans pour celaco muniquer le processus malin à ces régions.

FiD. 146. — CoDpc tnnsvtrsilc d

a préjMntion dt li ■■:. 145.

Quant à la douleur, elle dépend moins des progrès du mal < de l'obstacle que rencontre l'utérus infiltré dans tes tentai* qu'il &it pour évacuer son contenu, et de la propagation il< dégénérescence au péritoine. L'irritation de ce dernier donne !>

- CarciDome uiérin

bx symptômes ordinaires et provoque laformalion d'adhérences 'vec les organes voisins.

rATioLOGit a

386 III. — Pathologie du vagin et de Tutéras

Aucune des manifeslations cliniques ne sufiBl pour établir le diagnostic. Certes Tapparition de pertes irrégulières chez une femme ayant atteint ou dépassé la ménopause éveillera rattention. LMntégrilé du col, Thypertrophie légère du corps, sa mollesse et sa sensibilité spéciales, Tévacuation de plus en plus abondante de sécrétions fétides, mélangées de sang, la constatation à la surface de la matrice d'épaisissements tubéreux ou d'infillratioQS superQcielles, tout cela ne fera que confirmer le soupçon ifi carcinome. Mais nous n^acquerrons la certitude que par le curettage de la cavité utérine et l'examen microscopique dat portions abraséea. (Fig. 147.)

Ce curettage exige les plus grandes précautions, car la base infiltrée et ulcérée du carcinome se laisse facilement perforer. On produirait ainsi une communication entre l'utérus et la cavité abdominale qui ne ferait que h&ler la catastrophe, à moins que Tirritation péritonéale n'ait déjà créé des adhérences protectrice» contre ce genre d'accidents.

La suppression du foyer pathologique constitue Tunique traite-' ment du carcinome du corps de l'utérus. Tant que la dégénérescence n'a pas envahi le voisinage, on pourra cbùisir entre l'hy stéréotomie vaginale et l'amputation supra-vaginak de la matrice. L'bystérectomie vaginale rencontre ^^uemment des difiicultés dans le volume de l'organe malade et la friabilité des tissus, joints à une élroitesse fSbheuse du vagin.

Aussi dans left cas où le corps de Tutérus sera très volumineux, on aura recours à h laparotomie et à l'amputation auprar-vagi^ nale. Si le col est déjà malade, on enlèvera également son segment supérieur ou, si Thystérectomie vaginale n'est pas possible, on extirpera Tutérus tout entier par la voie abdominale opération de Frewid) . On pourra opérer en deux temps : enlever le corps par en haut et extirper le col par le vagin. Dans certains des cas que j'ai eus à traiter, Thystérectomie vaginale réussit; dans les autres l'amputation supra-vaginale fut suffisante.

Trois fois seulement j'ai employé la méthode de Freund modi* fiée, et trois fois les malados succombèrent. La première mourol de récidive avant la fin de la première année; les deux autres moururent dans le collapsus sans présenter la moindre réaction.

B — Carcinome utérin 387

Ces deux dernières étaient d'ailleurs tellement affaiblies par les soutErances et les hémorragies antérieures, que Topération n'avait été tentée que comme une dernière chauce de salut.

Les résultats favorables de l'extirpation utérine en cas de carcinome du corps s'expliquent par la situation auatomique de ce dernier. L'unique récidive que j'ai observée ne donna lieu aux symptômes initiaux de dégénérescence maligne dans un ovaire d€m6uré en place, que quatre aus après l'opération.

Lorsque les lésions carcinomateuses ne sont plus justiciables d^ane intervention radicale, il faut avoir recours à un traitement symptoma tique. Ce traitement devra consister, dans la plupart des cas, dans le grattage de la cavité utérine et dans la cautéri- ^iîon de la zone d'infiltration à l'aide d'agents tels que le perrfilorure de fer. Ces moyens arrêteront, quoique d'une façon temporaire seulement, les hémorragies et les écoulements ichoreux.

c) Sarcome de l'utérus •

Lkî sarcome de l'utérus atteint tantôt la muqueuse, tantôt le p^i^nchyme de Torgane (1). Sa rareté est telle que nous ne possé- ^^Hs jusqu'à présent qu'un nombre d'observations relativement '^^Ireint. A côté de documents anciens déjà, je dispose de deux ^saervalions de date récente. La première a trait à une malade qUQ j'opérai au mois de février 1886; la seconde, au mois d Octobre de la même année. La préparation microscopique du ^rt5ome de la première ressemble à celle représentée par la ^« 148; seulement la tumeur était plus volumineuse? Dans le *^Cond cas, il s'agissait de dégénérescence sarcomateuse d'un '^yôme d'existence déjà ancienne. (Voir Orthmann. Ges.f, Geb. u. (^3fn.zu Berlin. 13 nov. 1886; Centralh. f. Gyn. n^ 50.)

A. Le sarcome de la muqueuse, contrairement au carcinome, 8^ développe de bonne heure et surtout chez les nuUipares. Il prend naissance, semble-t-il, dans les cellules conneclives inter- B^^ndulaires. La plupart du temps la forme micro-cellulaire du sarcome — plus rarement la variété fusiforme — donne lieu à des végétations proéminant dans la cavité utérine qui peuvent créer

'. ^caKoDiH, Lehrbuch, VII. page 320.

388 III. — Palbologie du vagin et de l'aténis

les mauifeslatioDs spéciales aux polypes muqueux. Dansd'autra cas les végétalions se développent largement ea surface, et leur ulcération peut ameuer la destruction de la paroi utérioe; le processus patliologique arrive alors sous le péritoine et se propage de tous c6lés.

Lea symptômea de cette forme de aercome sont lliémorra' gie et l'écoulement sanieux. Le troisième signe de la dégénétes^

cence maligne, la douleur, peut faire défaut ou dominer les deux autres, a^sl que je l'ai cooslaté chez une de mes malades. Cette femme se plaignait de souffrances insupportables dans le bas-veotre, souffrances qui prirent un caractère périodique et qui seules amenèrent la malheureuse à demander l'opération. Quant aux écoulements sanguins et icboreux, ils sont toujours restés cba elle des plus modérés.

Les aignea pbyaiquea du sarcome ne diffèrent que peu de ceux des autres néoplasmes. L'utérus est épaissi, sensible; te col est béant. Le doigt rencontre, au niveau de l'ori&ce utérin et au-dessus, des végétations à caractère spongieux et qui n'ont rien de spécial. Seul t'examen microscopique permet d'établir le diagnostic. (Fig. 150.)

B — Carcinome otérin 380

L'édiflcalioQ de ce diagnostic, en cas surtout d'avortements antérieurs, exige la plus grande circonspection ; d'autant plus que le pronostic est des plus douteux.

Le traitement devra viser, comme poui' le carcinome, l'extirpatioQ des parties oialades. Le cas échéant, on se contentera de traiter les symptômes afin de supprimer, ne fûl-ce que d'une ûçon passagère, les hémorragies, les écoulements sanieux et la douleur.

Fie, 1». — Li pnïpinlion iiréfédpnlc vue île proll. •

A) Le aarcome du parenchyme, désigné par Sckrœder sous le *>Oai de m sarcome tibroSde n, consiste essentiellement dans la '**générescence sarcomateuse de fibro-myômes circonscrits. Deux ^« mes observations (ûg. 148 et 149) viennent corroborer l'asser- MoD de Schrceder d'une manière frappante. Le sarcome fibroïde se 'téveloppe, de même que le fibro-myôme, dans le corps de la matrice, et oe présente au début que les caractères microscopiques Propres au fibrome.

Les noyaux sarcomateux siègent immédiatement sous la mu-

390 III. — Patholoi;îe du v^n et de l'ntënu

queuse et, en refoulant celle-ci, se transforment en saillies polypiformesàlarge pédicuIe.A la coupe on obtient uDe surface homogène, pâle, bumide et brillante.

La dégénérescence maligne peut atteindre également les polypes

Fis. ISO, — Pri'p»'"!»" pfftMcnW t

fibreux à pédicule mince. Au microscope, on constate la présence, entre les^lémenls flbro-myomateux et les appareils glandulaires, de cellules rondes et fusiformes en voie de prolifération. (Fig. 150.) Ces cellules forment quelquefois de très grands amas.

Cette seconde forme de sarcome se caractérise également par l'bémorragie et l'écoulement icboreux, et par le développement rapide des tumeurs. Quanta la douleur, elle peut exister et être analogue à celle produite par les polypes, de sorte que le sarcome Qbroide ressemble quelquefois au fibrome, même dans ses maaifcslalions subjectives.

Le traitement est identique à celui des autres affeclioas de nature maligne.

B — Carcinome utérin 391

d) Tuberculose de rUtérus

La tuberculose n^offre guère de manifestations notables et caractéristiques. Cette forme de la localisation granuleuse reste de beau- <^oup derrière celles qui atteignent les autres organes. (V. tuberculose des trompes de Fallope.) Quant au diagnostic, il se basera ^ur la constatation du bacille de la tuberculose.

IV — Opérations qui se pratiquent sur le vagin

I — Fistules vésico-vaginales

Les communicalioQs entre la vessie et le canal génital sont presque exclusivement le résultat de traumatismes pendant Taccouchement. Il est très rare de rencontrer des perforations ayant suivi immédiatement remploi des instruments. Le plus souvent il s'agit d'une nécrose par compression due au travail de la parturitioQ qui précède de quelques jours Télimination des tissus mortifiés et 1» production d'une fistule.

Contrairement à l'opinion ancienne, la plupart des auteurs soM aujourd'hui (Raccord pour considérer la fistule comme le résu^^ de l'accouchement spontané, et pour admettre que c'est la long^® durée de la compression exercée par le fœtus sur la paroi ar*^^' rieure du bassin qui produit la mortification des tissus distend^*' refoulés contre la symphyse pubienne et au-dessus. Il y a. ^^ faveur de cette manière de voir, ce fait qu'on rencontre le j'^^^^ fréquemment les fistules dans les contrées où la rareté despratici ^^ expose les parturientes, lorsque l'accouchement est difficile, à ^^ travail d'une du»ée fort longue. Il est incontestable que les car pressions de peu de durée ne créent que rarement des nécn^* assez profAides pour donner lieu à une communication anom^ avec la vessie.

Parmi les autres causes de la production des fistules, je cit^' le port de pessaires, surtout de celui de Ztvang fj'ai vu déjà c^ ^^ fois des fistules dues à ce dernier), les affections calculeuses de? vessie, l'ulcération de la muqueuse vésicale. Les processus ulcéi tifs du conduit génital favorisent également le développement c^ fistules. Nous trouvons enfin un dernier facteur étiologique ces dernières dans la destruction de la paroi vaginale par des meurs carcinomateuses.

Pendant le travail de Taccouchement, la vessie est refoulée

I — Fistules vésico-vaginaies 393

du petit bassin au point que son bord inférieur se trouve seul derrière la symphyse, c'est-à-dire dans l'endroit même où la tête fœtale produira le traumatisme. Dans des cas très rares, un segment assez considérable de la paroi vésicale, ou une portion de Turètre située au delà de Torifice interne, demeurent dans le domaine où s'exerce la compression. Quant au corps de la matrice, il n'a pour ainsi dire rien à voir dans la production de ces fistules; bien plus, en raison même des connexions vésico-cervicales, des circonstances pathologiques rendent seules possible la création d'une communication entre la vessie et le corps de l'utérus. Le col lui-même, en dehors des lèvres du museau do tanche, ne court aacun danger de compression ; celle-ci intéresse le plus souvent la voûte et la paroi antérieure du vagin, cette dernière dans toute ^n étendue. L'urelère se trouve rarement exposé au traumatisme. ^e« fistules siègent, grâce aux tiraillements irréguliers inbéfents au mécanisme de l'accouchement, tantôt sur la ligne médiane, ^ïïtôt sur les parties latérales. Leur trajet est ordigairement très <*ourt ; leurs bords offrent des déformations cicatricielles ; le calibre de l'orifice peut varier depuis la grosseur d'un cheveu jusqu'à un diamètre égalant la longueur de la paroi du vagin. La rétraction ''iodulaire produit les irrégularités et les déformations les plus ^* Verses dans la forme des fistules. En général la vessie vient pro- ^'ï^itier dans la fistule, dès que celle-ci s'est un peu dilatée, et apparaît dans le canal vaginal sous forme d'une masse veloutée ^O rouge vif. Dans certains cas les urines conservent leur composition normale, et ne produisent qu'une réaction minime sur la P^^queuse du vagin et la vulve, avec lesquelles elles sdfct en conpermanent. D'autres fois, et cela a lieu surtout lorsque Turine décompose, les parties mouillées présentent une vive irritation, *ï"rî tation qui peut amener finalement des ulcérations et de grandes

Partes de substance où se déposent les urates,et qui sont comblées ^^^risipar des dépôts d'incrustation parfois considérables.

^'importance des fistules varie selon leur siège. La variété la

plus fréquente est la fistule vésicù-vaginale. (Fig. 151.) Cesfis-

'-ules sont arrondies, ovales ou allongées en fente; le trajet lui-

ïïïêiiie est court et les bords représentés par des lèvres linéaires.

^® trajet parcourt obliquement la cloison vésico-vaginale. Dans

3i4 IV — OpéraUons rot le vaRfn

d'autres cas la fistule est située dans la voûte Tag)Dale,imm6d^âile

Fi 151 Fis. 1M.

I>)|inx ScHKiiD». Hiliilics dcioriiDCiieiiU» de li fcuBC. A .- Vessie ; .S : Vafia ; V : UUros.

menl au-devant du col de l'utérus (ti^ule véaico-vagiaale p*^

tonde). (Fig. 152.) Le trajet et la configuration des bords do la ^^

1 " Fistules vésico-Yaginalas 395

tule sont bien plus irréguliers lorsque Vutérua participe au traumatisme. Dans ces fistules vésico-utéro-vaginales (fig. 153), une portion de la lèvre antérieure du museau de tanche peut avoir disparu, ou bien la fistule peut s'aboucher dans la profondeur du canal cervical, la configuration de l'orifice externe étant à peu près conservée.

Les fistules vésico^ervicales (Qg. 154) ne sont probablement pas aussi rares qu*on le croirait diaprés les relations des journaux. Dans un certain nombre de cas d'accouchements laborieux par étroitesse du bassin, nous entendons la femme se plaindre d'incontinence vésicale et d'écoulement d'urine par le vagin. Il est très difficile dans ces. cas d'établir si l'urine qui se mélange aux lochies est celle qui s'écoule à travers l'urètre à Tinsu de la femme, ou si elle provient d'une fistule vésico-utérine. Et cela d'autant plus que la lenteur de la convalescence après les accouchements difficiles T^nd absolument inopportun Texamen extemporané de raccouchée. Du reste au bout de quatre à six jours cet accidentjdisparaît, alors €]ue les malades ont toujours rendu une certaine quantité d'urine fiar le canal de l'urètre. Lorsque les femmes se lèvent, elles ne parlent plus de rien. Le suintement urinaire qui se produit dans c^es cas doit être rapporté probablement à ces sortes de trauma- ^ismes. Je suis persuadé que ces fistules vésico-cervicales ont une ^ft^endance spéciale à guérir spontanément. Les trajets fistuleux, en ^efifet, sont étirés et obturés de par le fait de l'involution du col ^^atérin, répaississement de ses parois et les changements de situation de l'utérus puerpéral.

La lésion de l'urètre n'est habituellement qu'un f)hénomène connexe du traumatisme vésico- vaginal. Cependant le canal peut ^tre détruit sur une grande étendue et les parois de ce qui est demeuré intact se souder entre elles, de sorte qu'il ne reste plus de l'urètre qu'un conduit se terminant en caecum. (Fig. 155.) Des soudures et des déformations analogues se produisent d'ailleurs aussi du côté du vagin et même de la vessie : la configuration de ces organes se trouve ainsi soumise à des modifications très irrégulières. Les atrésies, les adhérences avec les organes voisins, les sténoses cicatricielles étendues accompagnent très fréquemment les accouchements difficiles créateurs des fistules.

3M IV — Opérations sur le vagin

Dans ces demiera temps j'ai observa deux cas de fistules ui>^^ traies à la suite de la colporrhaphie. Sans que rien, peadanL. ]g convalescence, ait pu faire admettre la possibilité d'une lâsiao ^^ l'urètro au moment de l'opération, pas même d'une piqûre d'"^^!. guille,il se produisit cbez ces deux femmes, qui étaient fort déc^r^r^

- FiAtnlc nritro-Tifinilp,

pites et préseotaient un amaigrissement remarquable des or^an^ -^j-^-mi }ïénilnux, une ulcération dans la région du bourrelet urélral, qi0 "^^^ se transforma finalement en fistule. -^d

L»a tiatuleB urétéraïea siègent profondément dans le vagirf^^^,.,.^ sur les côtés du col. Ce sont généralement des ouvertures Irè.^^ ^ petites qui perforent oblifiueraent la paroi vaginale. Elles sont très ^^^ '' difficiles à découvrir au milieu du tissu cicatriciel qui les entoure ^^^ on les reconnaît i'i l'urine qui s'en écoule par saccades. La rétrac^^^^^^^ tiun inoduluire les déforme quelquefois au point que l'évacuatioc' ^^ <lo l'urino dans le vagin ne se fait que dans certaines positions ^^

1 ^ Fistules vésico-vagiaales 397

que dans d'autres cas la plus grande partie de Turine s*écoule par celte voie anormale.

Le i^mptOme essentiel des fistules vésico- vaginales est rémission involontaire des urines. Cet accident ne se produit que rarement immédiatement après Taccouchement ; il survient bien plus fréquemment du troisième au cinquième jour. Et alors il peut a.rriver que Turine ne s'écoule par le vagin que dans une position déterminée du corps, et que dans toute autre circonstance elle soit évacuée par les voies naturelles. Cette émission involontaire peut Skussi se produire à de certains jours seulement, et toute Turine, à part une très faible quantité, sortir aux autres moments à travers le canal de Purètre. Lorsque la fistule est considérable, toute l^urine passe par le vagin.

Quant aux fistules urétrales, elles ne donnent passage à Turine c}ue lorsque la vessie a besoin d'être vidée : il n'y a écoulement pathologique qu'en ces seuls moments. En cas de fistule urétérale, mine certaine quantité de liquide urinaire est évacu^ par le vagin ; landis que Turelère du côté sain déverse Turine dans la vessie et «ntralne la nécessité de la miction.

Les variations d'action de Turine sur les parties avec lesquelles ^Ue entre en contact ont déjà été indiquées plus haut. Le plus souvent Turine se décompose dans le vagin et entoure les malheu- Teuses femmes d'une atmosphère spéciale qui permet le diagnostic 3i distance.

Les fistules urinaires n'exercent pas une infliience nuisible absolue sur les fonctions procréatrices ; quoique l'état répugnant où se trouvent les organes sexuels, et l'existence de doufburs n'invitent probablement pas au coït, rien n'empêche les femmes de devenir enceintes et d'accoucher dans des conditions qui dépendront de l'état du bassin et des déformations des parties molles .

Le diagnostic des fistules vésico-vaginales est ordinairement établi de très bonne heure. Lorsque les communications anormales sont de petites dimensions, il peut cependant rencontrer des difficultés : dans ces cas, même la mise à jour du cul-de-sac vaginal à Taide de spéculums univalves et de dépresseurs du vagin ne suffit pas pour découvrir la perte de substance, et il faut une exploration minutieuse avec la sonde, ou des injections vésicales

396 IV — Opérations sar le vagin

de liquides colorés pour arriver au but désiré. D'autres fois la rétraction cicatricielle a rendu la ûstule presque inaccessible ; de sorte qu'on est obligé de fendre et de dilater le tissu inodulaire avant de pouvoir pénétrer dans la voûte du vagin. Mais celles qui opposent quelquefois le plus d'obstacles sont les fistules vésico-cervicales et les fistules urétérales. Pour les premières on réussit quelquefois gr&ce à remploi du cathéter ; quant aux dernières, leur recherche nécessite souvent une exploration des plus patiente qui permet à la fin de constater Técoulement goutte à goutte de Turine à travers la fistule. Le cathétérisme, dans ces cas, est un bon moyea pour déterminer la nature de la fistule.

Le pronostic n*est pas aussi mauvais qu'on pourrait le croire. Nous n'avons à traiter, nous autres praticiens, que les fistules qui ne guérissent pas spontanément. Et cependant cette guérison spontanée peut survenir, dans une proportion de cas difficile à indiquer il est vrai, par la formation d'une cicatrice, la déformation et Tobturation des berds de la communication.

Le traitement opératoire a donné des résultats bien plus sûrs depuis l'introduction en gynécologie du spéculum de Sims (i) et sous les auspices de Simon (2). Le pronostic s'est donc amélioré considérablement, même pour les fistules qui ne guérissent pas spontanément (3).

Traitement. — Dans les cas récents, on pourra tenter de favoriser la guérison spontanée de la fistule par l'introduction et le séjour prolongé dSns la vessie de la sonde de Nélaton. Si ce procédé échoue, on essaiera de provoquer, à Taide de cautérisations des lèvres de la fistule, la rétraction cicatricielle et consécutivement l'occlusion de la perte de substance. On emploiera soit le nitrate d'argent, la teinture d'iode, soit la p&te de Vienne ou le fer rouge, avec lesquels on cautérisera en partie le trajet fistuleux luimême, en partie une zone d'environ un centimètre de large des lèvres vaginales de la plaie, en laissant un intervalle de plusieurs jours entre chaque séance.

(1) Americ. Journ. ofmed. sciences. Janvier 1852.

(2; L'eber die Ueiluny der tilasenscheidenfUUl, Giessen 1845 et Roatock 1862. — Passim.

(3) Hegar et Kaltenbacii, Gynécologie opératoire, 3* éd. C48.

-* Fistules vésico-vaginales 389

Grice à ces caulérisations, les fistules de date récente se cicatrisent fréquemment en trois ou quatre semaines. Aussi n'est-ce qu'après avoir usé de ce moyen que je m'adresse au bistouri.

La condition sine qud non de l'opération de la fistule véaicovaginale est une mise à découvert complète et absolue de Toriflce yagioal de la fistule. On ne pourra donc procéder à Topéralion immédiate que dans les cas où le plancher pelvien n'a pas subi une déformation cicatricielle trop considérable. Si cette déformation est prononcée, si le vagin est obturé, si le plancher du bassin est déplacé latéralement par les cicatrices provenant de la fistule, et si sa mobilité est minime, si enfin il n'est pas possible de mettre au jour les lèvres de la solution de continuité, Topération devra être précédée d'un traitement préliminaire. En tous cas il faudra qu'avant tonte intervention, l'irritation périfistuleuse et celle des organes génitaux externes soient guéries. Pour ce, on aura recours aux bains de siège, au repos au lit, à l'application sur les lésions vaginales de poudre d'iodoforme, et avant tout à Tamélioration de la composition des urines. Comme méthode préliminaire destinée à la mise à découvert des fistules, Bozeman (1) a indiqué des moyens qui ont donné des résultats tout à fait extraordinaires. Ces moyens consistent dans la dilatation progressive du tissu cicatriciel, dans la section des adhérences pathologiques, par conséquent dans la mise à jour méthodique du trajet fistuleux. Bozeman a rendu accessible ainsi au traitement radical un grand nombre de fistules vésico-vaginales dont l'opération directe paraissait jadis impassible.

On fera toujours bien d'opérer pendant le sommeil anesthésique, la femme étant dans le décubitus dorso-sacré. On s*aidera de pinces à mors et de dépresseurs vaginaux pour avoir accès dans la région opératoire. Puis on excisera circulairemenl le rebord de la fistule en enlevant tout le tissu inodulaire. Cela fait que la surface avivée sera toujours plus large dans le vagin que dans la vessie. En tous cas on n'enlèvera la muqueuse vésicale que si elle aussi a été le siège de productions cicatricielles. La section sera plus ou moins conique, et la masse de tissus à exciser variera également selon les circonstances. Quant à la suture, on la fera dans le sens

:i) Beinarkt on vesico-vag. fist. 1856; et Ann. de Gyn, Paris, 1876, VI. P. 108-1 16.

400 IV — Opératiolis sur le TagjD

qui permettra le rapprochement des lèvres de la fistule avei moins de tension. L'aiguille sera enfoncée à une distance convc ble du bord et embrassera toute la plaie jusqu'à la muqueuse \ cale ; on la fera ressortira égale distance de la lèvre opposée. N; rellement on posera la totalité des fils nécessaires à la réuo avant de les nouer. D*après mon expérience personnelle qui, il vrai, ne s'appuie que sur dix-neuf opérations de ce genre, il semble plus importaat, pour l'adaptation exacte des lèvres d( plaie, d'avoir un petit nombre de sutures bien faites que d'exaj rer la quantité des fils. On pourra finalement assurer la réunion côté du vagin par l'application de quelques sutures supe cielles.

Le traitement consécutif a été diversement entendu. Les i placent une sonde à demeure ; les autres préconisent le catbé risme longtemps continué ; d'autres enfin favorisent dès le dé; l'expulsion spontanée de l'urine. J'ai essayé les trois manières faire et j'ai r^poncé, dans les cas d'irritabilité vésicale, à la mis demeure de la sonde et au cathétérisme ; j'obligeai les malade uriner spontanément le plus tôt possible. Dans d'autres cas, je i sondé les opérées que tant que réduites au décubitus dorsal el ne pouvaient sans effort évacuer leurs urines. Mais aujourd'hui c core j'emploierai très volontiers la sonde à demeure pour Texp sion des urines là où une tentative antérieure m'aura démon l'indifférence de la vessie à l'égard de l'instrument.

Pendant les premiers huit jours, je ne touche pas au vagi puis, lorsqMo les malades se lèvent, j'ordonne les injections va nales faites avec prudence et j'enlève petit à petit les fils. GrAc ces précautions, les fistules dont j'avais pratiqué la suture si l'égide de l'irrigation permanente, ont toutes guéri par premii intention. Mes échecs datent de l'époque où j'employais pour suture les fils métalliques, quoique même à ce moment j'obtioi quelques résultats très satisfaisants (guérison après une sei séance).

Les complications de l'opération peuvent provenir tout d'ab( de l'étendue et de la forme très irrégulière des fistules. < évitera de créer une trop grande perte de substance et on suii pour l'avivement la configuration de la solution de continu

I ^ Fistules véslco-vaglnales 401

plutôt que d'exciser un lambeau de forme déterminée dans la fistule elle-même. Dans les cas où le canal de Purètre est oblitéré ou déformé, il faudra, avant toute opération, lui rendre sa perméabilité et s'assurer de son bon fonclionnemeut.

Parmi les accidents de la convalescence, il faut éviter en première ligne les hémorragies véaicalea. Celles-ci ne sont pas toujours le signe d'un insuccès, et peuvent en tous cas être coml)attues à Taide d'injections dans la vessie, d'applications de glace et au besoin d'irrigations vésicales avec du chlorure ferrique en solution étendue. Certes lorsque la perte de sang est intense, b résultat final est compromis, parce qu'un écoulement hématiq^e abondant et la formation de caillots provoquent la contra^cUon permanente des parois de la vessie et troublent la cicatrisation de la plaie opératoire. L'existence de petites fistules créées par le trajet des aiguilles ne retarde que de bien peu la gi:iérison complète; leur occlusion devient facile par l'emploi de la^ eautérisalion et au besoin de l'excision. ^

ILi'opération rencontre de grandes difficultés dans les cas de flst\2lcs vésico-oervicales et urétérales. Dans les communications vésico-cervicales (i)on a découvert et suturé les fistules, ou bien on ^ ïenné l'orifice externe et assigné ainsi aux trajets fistuleux le rôle 4*émonctoîre pour les sécrétions utérines qui sont évacuées par r urètre. J'ai opéré deux fistules vésico-cervicales par la suture ionnédiate. On pourra placer la femme soit dans le décubitus dorsal, soit, comme je le fis au début sous Tinfluencedes communications de Bozeman, dans le décubitus génu-pector^l ; puis, ^Pfès avoir fait la ligature des ligaments larges, on fendra le col f^ On procédera à l'excision et à la suture de la fistule mise à J^Or. Pour terminer on rapprochera également les lèvres de la "*3cision cervicale. Dans le second cas j'ai pratiqué l'opération ^ Malade étant dans le décubitus dorso-sacré.

ï-e pronostic de cette opération est favorable. Quoique la gué- *^^ti ne soit pas toujours immédiate, la cicatrisation ultérieure '^'^^uit cependant Tobturation de la fistule.

^ ^') LossBN, Deutsche Zeilschn'ft f. Chirurg. IX. — A. Martin, ZeiUchr, f. Geb. * ^yn,, IV. — McLUKR, BerL kl. Wochenschr, 1879, 49.

PATBOLOGtt â6

lOLOGtt

402 III — Pathologie du vagin et de l'atônis

Il est extrêmement difficile de remédier aux tistalé$ a téralea (1). On pourra les suturer par-dessus une sonde int duite dans Turetère, ou bien exciser une portion de la vessk obtenir la guérison par la suture de la fistule urétéro-vési vaginale ainsi créée. En cas de déformations cicatricielles éb dues, on risque de léser pendant Topération T uretère demei perméable jusque-là, ou le péritoine. Cette dernière complical est la moins sérieuse; car, à moins que la suture n'embra des anses intestinales ou qu'on n'emploie pas Tantisepsie séreuse n'oppose qu'une réaction peu vive à une irritation de genre. La ligature de Turetère intact est plus grave; elle am des stagnations d'uriae menaçantes, dont le diagnostic d'autant plus difficile que Furelère sain du côté opposé ji déverser dans la vessie une quantité d'urine suffisante p rendre la miction régulière et normale. Les symptômes prodi par cette stagnation feront reconnaitre la complication que l'on hâtera de supprimer par l'ablation des sutures.

Les premiers auteurs qui ont rapporté des observations tistalea urétéro-utérinea sont Bérard (Prager Vierteljai chrift. 1846, Tome IV) et A. W. Freund [Klin. Beilr. zur G Fasc. I et II, enfin BerL kl. Woch. 1869. P. 50i).

Dans ces cas, il est impossible de découvrir la fistule el faut avoir recours à l'oblitération de l'utérus. Cette méthode mi n'a donné jusqu'à présent que des résultats peu satisfaisai Zweifelj le prefcier (1878) [Arch. f, Gyn, XVI), s'est décidé à 6] per le rein correspondant à l'uretère lésé. B. Credé'{Arch Gyn. XVft), Fritsch (Centralbl. f. Gyn, 1886, n' 1), enfin I denheuer {BerL kl. Woch. 1886) l'ont imité.

Dans les cas où tous les moyens ont échoué, on a essaya remédier à l'écoulement incessant de l'urine par i'occloi directe du vagin. L'oblitération tranaveraale du vagin en d'incurabilité de la fistule doit toujours être tentée comme tima ratio; malheureusement, sans parler des difficultés l'opération et de la déformation consécutive des organes g(

(I) Simon, Wiener med. Woch. 1876, n« 28, p. G92. — I^andau, Arch. f, Cyn. p. 426. — Bandl, Wiener med. Woch. 1877, n*» 30, 32. — Hahh, BerL i Woch. 1879, n» 27.

â ^ Fistules recto-vaginales 403

taax, la guérison absolue ne s^obtient pas constamment. Le vagin ne tolère pas toujours le contact incessant de Furine et la stagnation du sang et des sécrétions utérines dans le réceptacle opératoire. J*ai dû, comme beaucoup d'autres ont probablement été obligés de le faire, rouvrir la cicatrice, les malades regardant Tétat antérieur à Tintervention comme plus supportable que celui que leur créait l'opération.

On pratique Toblitération transversale le plus baut possible dans le conduit. On avive celui-ci sur toute sa circonférence et on suture entre elles les parois antérieure et postérieure. Dans les cas tout à fait désespérés. Rose (1) crée une fistule recto^vagioale devant servir de voie d'écoulement après l'oblitération du vagin. Les résultats de ce procédé ne sont pas très satisfaisants non plus (2), et il ne faudra y avoir recours qu'après avoir épuisé tous les autres moyens de traitement. Enfin on a essayé de soulager les malades à l'aide de pessaires appropriés aux circonstances individuelles, ou de récipients qu'on jidapte aux oi'ganes génitaux externes.

2 — Fistules recto-vaginales

La communication anormale entre le vagin et le rectum, la flBtoie rectO'Vaginale, est à quelques exceptions près le résultat 4^ raccouchement, qu'elle soit due à des lésions directes au ^'H>ment du travail, ou à des affections qui sonP en connexion *vec la parlurition. Il est rare de voir ces communications s'établir à la suite de maladies de la paroi intestinale, de tuifieurs ou d'ulcérations de productions morbides siégeant dans le rectum. ^ observe des cas isolés où la cloison recto-vaginale a été per- ''^ï^e par des pessaires, des canules de clyso, ou par des corps P^^Xilus sur lesquels sont tombées les malades.

I^ plus souvent c'est le rectum, rarement Vinteatin grêle, qui ^^^^^Unuiiigue avec le vagin. Le trajet fistuleux est de longueur et ^ calibre variables, depuis le diamètre d'un cheveu jusqu'à des

*) DeuUche Zeilschrifï, f. Chirurgie, IX. ^^) Bbcesk, Zeiischr, f. Geb. u. Gyn. X, p. 126.

404 111 — Pathologie du vagin et de l'atéras

dimeosions très cousidérableâ. Les parois elles-mêmes offrent grandes différences dans les fistules urinaires. Tantôt elles se déformées par des brides cicatricielles et présentent des culs-d sac, tantôt elles sont unies et peu modifiées dans leur forme

Le symptôme des fistules recto- vaginales est le passage dans vagin du contenu intestinal. Lorsque c'est l'intestin grêle qui i intéressé, ce contenu est représenté, suivant le siège de la lésic par le bol alimentaire, et arrive alors dans le vagin à des inb valles réguliers après les repas. Lorsque la communication exi avec le rectum, les fèces qui s'écoulent dans le vagin ont la cons tance d'une bouillie ; elles sont rarement dures. Ce qui est le p! pénible pour les malades, c'est l'évacuation incessante des g^ Les masses stercorales ne sont expulsées ordinairement, du mo au dehors, qu'à des intervalles plus ou moins éloignés, par c bâcle. Est-il besoin de dire que la muqueuse vaginale se troi dans un état d'irritation considérable par suite de son cent avec le contenu intestinal ?

Le diagnostic résulte facilement de la simple inspection. 1 fistules sont rarement assez étroites pour que leur constatai] exige une attention bien soutenue. Les malades sont du reste t sensibles au passage à travers le vagin des flatuosités intestinal

La guérison des fistules recto-vaginales peut rencontrer < difficultés extrêmes ; les fistules de l'intestin grêle (1) surtout sistcnt à toutes les tentatives d'occlusion. On essayera d'obte cette dernière 9oit au moyen de cautérisations, soit à l'aide de Fs vement et de la suture. Lorsque les fistules recto-vaginales su situées ftès bas, immédiatement derrière le périnée, il faudra | néralement fendre celui-ci. Cela permettra de pratiquer avec fil lilé l'excision du trajet fistuleux et de terminer la suture conf mément aux préceptes de la plastique périnéale.

3 — Résection de rorilice urétral externe

Pour remédier à l'incontinence de l'urètre qui persiste parfi après la dilatation, et pour supprimer la béance de l'orifice cons

(i) BiDDBn, Verk. d, deulsdi. GeselUch, /*. Chirurg. 1885. XIV, p. 52.

3 — Résection de l'oriflce arttral eilerae 40S

«ilive à des deslructions ulcéreuses, Fran/ce (1) et Winckel [3] ont

proposé une opération deatluée à rétrécir le calibre du caaal de

Varétre. Ils excisent un segment cunéiforme de la paroi posté-

neoredu canal, dont la^base.est au niveau de l'orifice et dont le

sommet se prolongera à volonté jusqu'au tubercule urétral. Ce

«in renferme le tubercule urétral et la muqueuse de L'urètre.

Dssaturent easuite la fente ainsi obtenue à l'aide de fils placés et

Donés comme l'indique la fig. 156.

Des expériences récentes ont montré que la cicalrisation n'est

Réiection Je l'urtice. d'aprèi Winckil,

^ aussi régulière au niveau de l'orifice urétral que dans les plaies ^agin, probablement à cause du contact de l'urine. Mais même ^<)ue la guérison a lieu, la rétraction cicatricielle arrive avec son '"'■^e d'inconvénients; de sorte que la continence, très salisfai- '^te au début, disparait peu à peu sous l'influence rélractite du *Vi inodulaire.

' ^ai reconnu dans ces derniers temps à l'bydrastis des propriétés

^ > Centram. /. Gyn. 1884.

*i Ârch. /. Gyn. XÏIU, fssc. ii.

406 III •— PaUiologic du vagin et de Futénis

1res efBcaces pour le rétablissement de la loniciié urétrale. arrivé à m'en servir parce que j'entendais des malades qui e naient pour combattre les hémorragies, se plaindre de difl de la miction, d'une sensation de resserrement des parties taies qui ne cédaient qu'avec peine au moment de remisse urines. Depuis ce moment, je l'ai employé chez quatre femn souffraient d'incontinence dans les premiers jours qui suivi dilatation de Turèlre, et toutes les quatre affirmèrent qi tarda pas à se produire une amélioration très marquée leur état.

Opérations qui se pratiquent sur Tutérus

1 — DisciBion de l'orifice utérin externe

i^rmi les opérations qui se pratiquent sur Tutérus, la discision du ^ été considérée pendant longtemps comme Topération « gynégique » par excellence. Tentée d*abord à Edimbourg en 1843, par ^€unes Y, Simpsofi{l),ei pratiquée indépendamment de ce dernier r la première fois en Allemagne par mon père (1849) (2), cette *ation entra dans le domaine gynécologique sous les auspices y. Sims (3). Employée au début seulement pour les sténoses * orifice utérin externe, on y eut recours plus tard dans toutes rormes d'oblitération du canal cervical et, en dernier lieu, après i/oir introduit quelques modifications, même dilbs les cas de relation de Torifice utérin interne.

n s'adressa également nombre de fois à la discision non seuleit dans les cas où l'orifice externe était très rétréci, mais même .s ceux où le calibre du. conduit cervical n'était pas absolu- 3t normal.

'ims recommanda la discision avec tant de cbaleur et de persioo comme une opération presque constamment inoffensive très féconde en résultats, qu'employée sur une très vaste lelle elle dut nécessairement tromper bien des fois J'attente et espérances qu'elle faisait concevoir ; il y a même eu des cas les résultats en ont été mauvais. Ces derniers tenaient en parà l'opération elle-même, et ont été obtenus au temps où l'antisie n'avait pas encore été introduite dans la pratique : aujourui ils ne sont plus ù craindre. Les hémorragies pendant la âsion ont également donné lieu à des conséquences fâcheuses,

I Med, Times and Gaz. Févr. et Mars 1859.

I La relation n'en a été faite quen 1875 dans la Zeilschr. f, Geb. ti. Frauen-

ikheilen.

I Uncet, 1865 et Chirurgie utérine, 1866.

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I Discision de l'orifice utérin externe

t une opération inoflFensive, qui permet d'obtenir d'une à peu près certaine une configuration très satisfaisante au de tanche. Gomme cependant, dans le courant de ces ) années, j'ai acquis la conviction que la sténose de Torirne n'est habituellement qu'un symptôme du catarrhe

que, chez le plus grand nombre des femmes stériles, sténose coïncider avec l'allongement sus-vaginal du col sarde également comme séquence du catarrhe î considère pour la pinces cas la seule disci- 'oriflce externe comme ite. Il me parait néces-

combattre le catarrhe iquéiise par l'abrasion,

et place des moyens doyés dans ce but, et de

à l'élongation sus-vai col et à la sténose de par l'excision de seg- Kopriés du parenchyme

De celte manière, le es cas où la discision de externe est indiquée ,

notablement limité : il end que des cas relarécents où le catarrhe j s'est compliqué, il est énose, mais non encore ion sus-vaginale du col.

celte dernière exisle, le l'excision des lèvres u de tanche, au moyen le j'obtiens aussi bien

îsion du rétrécissement que laguérisou de rallongement L'abrasion qui précède toujours l'excision, provoque m de la muqueuse, involution qui de concert avec la

FiG. 157. — Hvstérotomc de E. Martin.

410 V — Opérations sur Tutéras

guérison de rélongation paraît avoir, dans bien des cas, favori»^' notablement la conception.

La discision a été pratiquée jadis avec des instruments spécialement construits ad hoc. Ces instruments consistaient soit en lames cachées qui étaient mises à découvert au moment opportun, soit en appareils ayant la forme de ciseaux. Celui de mon père (fig. 157) m'a semblé être l'un des plus convenables; j'ai cependant renoncé à l'employer parce que, comme tous les autres appareils à mécanisme compliqué, il est extrêmement difficile à nettoyer. Je ne me sers plus aujourd'hui pour l'opération de la discision que du bistouri ordinaire et des ciseaux.

Touiours je fais précéder la discision du curettage de la muqueuse utérine, parce que jusqu'ici j'ai toujours trouvé cette dernière malade dans les cas de sténose de l'orifice externe.

Les malades, avant de subir Fabrasion et la discision, devront être soumises à un traitement préparatoire qui consiste en purgatifs, bains de sièg^et irrigations vaginales. L'opération sera pratiquée pendant le sommeil anesthésique, la femme étant dans le décubitus dorso-sacré. On saisit le col par sa lèvre antérieure à l'aide d'une pince à mors et on l'attire à soi le plus bas possible, mais sans employer de violence. Puis on fait un nouveau lavage des culs-desac vaginaux avec une solution désinfectante concentrée, pendant qu'un aide déprime le périnée à l'aide d'un large spéculum univalve de Simon. Après avoir fixé la lèvre postérieure à l'aide d'une pince à mors, je procWe au curettage des muqueuses utérine et cervicale. Le champ opératoire est arrosé d'une façon permanente avec des liquides désinfectants. Après avoir terminé Fabrasion, je sectionne latéralement avec le bistouri ou avec les ciseaux le^^, deux lèvres du museau de tanche jusqu'au niveau des insertioa*^ du vagin. (Fig. i58,û-«.) Cette section est suivie de la section &- — .^ pour rendre les bords de la plaie largement béants. Enfin on f^^^^^^ un lavage de la cavité utérine avec la solution qui a servi à l'irrr— :ï:-\. gation continue, suivi d'une injection avec deux à trois gramo^^^^^s de perchlorure de fer. Le liquide en excès vient couler sur la

plaie cervicale où il produit également l'hémostase. Dans lo-^^ us les cas, on insinuera entre les lèvres béantes de la plaie de la

portion vaginale de très minces (minces comme du papier) pi u-

- Dlsdslon de l'oriAcc Dlérin externe

masseaux d'ouate trempés dans une solution non étendue de chlorure ferrique ; on enlèvera les pinces, on nettoiera le vagin el en&a, lorsque toute hémorragie aura cessé, on appliquera un ibrt tampon d'ouate contre le col avant de retirer le spéculum.

Fia, 158. — Dilci<:ii>[i.

il faut que l'hémostase soit absolue, avant de recoucher l'opérée; pour ce, on renouvellera au besoin les pelits plumasseaux au perchlorure. J'ai toujours réussi jusqu'ici à arrêter te sang de Cette façon ; si l'on rencontrait quelque difflculft, on recourrait à ''application d'une suture h travers le col, moyen qui réussira toujours.

Traitement coasécutit. — Les femmes garderont le repos au

lit pendant deux jours ; on les sondera dans le cas où elles ne

pourraient uriner étant couchées. Le troisième jour, on les trans-

{"^^te sur la table à opérations où on leur fait prendre le décubi-

fus dorsal. On enlève alors le tampon et le pansement hêmosta-

"9ue et on fait l'irrigatioa du vagin. Si celle-ci n'est suivie

" *Ucune hémorragie, on n'applique pas de nouveau pansement,

* Ou remet l'opérée au lit qu'elle gardera encore vingl-qualre

®*>f€s; si au contraire il y a hémorragie, on renouvelle le pan-

"ïient au perchlorure pour ne l'enlever qu'au bout de quarante-

412 T — Ooênûoos sur Toténis

huit lioure.s. J'ai toujours vu rhémorragic céder à un second paosemont de ca genre. Le traitement consécutif vrai ne commence que le jour qui suit Tablation du pansement hémostatique. Après un lavage du vagin, on y introduit un spéculum plein à travers lequel on porte entre les lèvres de la plaie des suppositoires de ^^ k

l>ourre do cacao qu'on maintient à Taide de tampons. Ces supposi j.

toircs ont pour but d'empêcher une soudure fâcheuse des surfaces '^=^ ?5 saurntnt^, qui guérissent ainsi en formant un museau de tanche ^^ e

lanroTfienl béant et ne présentant point de déformation cîcairi J-

riolb. r. feul environ dix à quatorze de ces applications de suppo— <z>

-iîtoirrs Tocr amener la guérison. Les femmes enlèvent ordinaire s-

nw^i riii^HïCTt'^s los tampons, six heures après l'introduction, et:» -r^l nT:^i^nMi: irAi.r e: ?oir des injections vaginales désinfectantes., i^vîsiuv U. ^cfirr:sti.cc f^emble vouloir tarder, je cautérise les sur — K-^-v .-t i 'k î•-^ ivtr.: ie poser le suppositoire, avec de la tein — ,*. . vv "---Cil:: ::c;? la durée du traitement les opérées^

>< >i, .: ;r..:^ rciôr^ie ne m'a donné jusqu'ici aucune:» Mne V ^ ,- : ?vîviri< r:4<enir un orifice externe bien con -^x n-

, . . , >^ -. :^^5js:^ î^it ce point, que je ne la fais jamais i «i?

»... w x^ ..; u. i.fiiorvEiiW'cre aigu de la muqueuse, ou des: ^»s

..... ^ ,*^ iî^.^ .criLirtiss iins les annexes. Tant quej^ L J® ..o..., .-V .;.v?v >;^,-Lui w ^is ûeniîères, je diffère toute in- m^*^^- .^ • «. , .. js. • . v.ji/.-.K cv i?f Sàire que je rapporte les ré — . . ,..x i ....% ,,.-. u ,'ij%ti£:ci5 ;3squ'à ce jour. Les consé — ^^>.*avvjv i, -v.^.>L> . ..:<>; j. X' lit» que les décrivent d'au tres^

U.AV.5S v^v.. •.> A L:v..i i s :îv ia putie qu'à des accidents:^-* -^

M.y%ivM.:..v^..v> o»*'^..:s. ->ia.s J;i£i:s Irf p^i^ j:mid nombre des cas, il i " ;. ;u.. -..:.• •>v;:5a::.e ri^ 1 tv-.: ace dune inflammalioir:^ ^'^ ju^iue .w; :a:v::.i>: i-s lL'^s::^ irriziriri^tMS OU paramétriques.^ •^^^• Vj>si :vo.'a:::ii:::-i-;*î I'izt ri.oz :r^»siz:e de ne pas tenter la*i> ^^ à:M;isw:i ;i jMat que possible Un: :u il existe un élal morbide de^=^ ^^^ annexes de i ut^;nj5. I/of»éraLoa de Ii discision est très raremenr ^^^ de rislin^t qui uf: -ofjffront Hucun reLird ; rien n'empêche donc df. la dilTén.-r eu rai non de l'inflammation perimélrique.

i — Excision conoîde du col 413