Opération de la déchirure du col

£q raison de la vogue dont jouit pendant quelque temps la disâon du col, on fut fort étonné lorsqu'on 1874, Emmet (1) vint à ^(^blir que la béance du museau de tanche constituait précisément ^*itidication d'une opération à pratiquer sur le c(îl.

Emmet admet que la béance du col, accident dont Roser (2) ^ donné une excellente description, est la source d un grand Nombre d'affections de la sphère génitale. Il considère la déchirure latérale du col comme la cause de Tendométrite et de '^^ métrite chroniques, de la dysménorrhée, de la stérilité, de '^^ sensibilité exagérée ; il veut supprimer la lésion même la plus ^^ère du col, que celle-ci ait déjà créé la maladie ou qu'elle t^uisse être Toccasion de son développement. L'opération de la déchirure cervicale accueillie par Sims avec grand enthousiasme

(1) Àmerie. Journ. ofOhsUir., nov. 1874. — Anieric, Praclilioner, Janv. 1877.

(2) Areh. f. Heilkunde, II, 7, 1861.

41 G V — Opérations sur l'utérus

a trouvé moins d'admiration en Allemagne et même de Toppo- — ^. sition(l). J'ai acquis la conviction que les déchirures du col ne^^^e sont pas toujours, il est vrai, sans importance ; cependant j^en ai^,^ vu pas mal qui étaient demeurées inoffensives ; les deux moitiés^=r ^ béantes du col se faisaient face sans présenter la moindre trace^^^ d'affection de la muqueuse, et sans que la lésion eût retenti 1^ ^e moins du monde sur la santé et les fonctions des femmes. D'ueik: ji autre côté, on trouve réellement, dans les cas de catarrhe .Mie intense ou de métrite chronique très prononcée, des déchirure;^^ dont l'importance n'est plus à nier au point de vue des métroi ragies, des douleurs et des autres accidents. En somme j'ei arrive à conclure que les déchirures du col ne provoquent pa. -^^^ as nécessairement ces troubles graves; nées dans le plus profon» ^Mixd silence elles peuvent même demeurer sans aucune inflaenc»^::^:^ ^<^ ultérieure. Cependant lorsque, pour d'autres raisonSi il se déve^^"^ loppe des catarrhes, de la métrite chronique, des phénomène: -^^^ d'irritation di^côté de la muqueuse et du plancher pelvien, déchirures favorisent considérablement Vextension rapide ces affections et deviennent, par la rétraction cicatriciellm exercée sur le voisinage, une source intarissable d'irritation^ produisant ainsi la permanence du mal. Donc lorsque TappareiK ' génital est sain, les déchirures sont inoffensives et n'exigen^^ aucune intervention ; lorsqu'au contraire il survient des étal^^ pathologiques dans le voisinage, le traitement de ces lésion: s'impose afin de f upprimer la cause qui entretient le mal (2).

Les déchirures cervicales siègent, à quelques exceptions prês^ sur les paAies latérales du col. La portion vaginale s'ouvre dao^ la déchirure, tantôt d*un seul côté (flg. 161), tantôt des deux, et Ton trouve au niveau de Tinsertion du vagin une cicatrice épaisse, dure et sensible. Lorsque la lésion dépasse les limites de Tinsertioa

(i) Brbisky, Prag. med. Woch, 1876, n» 18. — AUg, Wim. medL Zeitsekr. 1882. n» 52. — Olshausen, Centralbl, f, Gyn. 1877, n« 13. — Spiboblbbeg, Bred. àrlUl Zeitschr, 1879, 1. — Howitz, Gyn, og, obstelr. MeddeleUer, 1. 1, fasc. 3. — Kaabsubg, Copenhague, 1884. — Schrobdbr, Aineric. Journ. of Obstetr, Juillet 1882.

(2) Arning, Wiener, med. Wochenschr., 1881, n» 32 et 33 et Gzbmpiic» ZeiUekr, f, Geb. 11. Gynûk. 1886, t. XII, oui publié mes observations. J*ai moi-même fait connaître plus explicitement mos idées sur ce si^get, dans une commuiiicaUon au Congrès gynécologique de Boston, 1885.

3 — Opération de la déchirure du col 411

agio elle s'étend, soo sommet dirigé vers lecaaal cervical, bien elàde lacicatricequicorrespondà la déchirure simultanée de la e vaginale. (Fig. 162 et 163.) La déchirure va très rarement au du niveau de l'insertion du vagin ; le plus souvent il se produit, es côtés du col (fig. 162), une cicatrice très rigide et éloilée, que peut suivre au loin dans les culs-de-sac du vagin et le planpelvien, qui atteint parfois la paroi du bassin et attire plus a elle l'utérus qu'elle immobilise, soit d'un câtc soit de

Ire. Lorsque les déchirures et les cicatrices cc*isécutives sont atérales, le col est largement ouvert de ce côté et enroulé sur même, au point qu'on ne peut plus distinguer ^ portion nale.

orsque les déchirures sont bilatérales, le col, en cas d'afi'ecconcomitante, s'enroule sur lui-même de telle façon que, partie grâce aux altérations de la muqueuse, en partie grâce aux liScations du parenchyme utérin lui-même, il prend une ne absolument bizarre. Dans ces cas l'on trouve souvent ausos du col déchiré, dont la portion vaginale proémine dans 'Sgin sous la forme d'un chou- fleur, un corps utérin petit, en éflexion ou en rétroflexion, présentant à sa base la limite érieure de la rupture cervicale. (Fig. 164.)

JI8 V — Opérations sur l'utérus

Dans ces circonstances, ce n'est pas la décbirure qui est 1 immédiate de la difformité; car on voit de ces lésions, méi profondes, ne pas avoir la moindre conséquence lâcheuse, plutôt en rendre responsables les affections de la muquensi parenchyme utérins.

Les symptômes ne sont que trop souvent l'expressii affections qui compliquent les déchirures cervico- vaginales Dans les déchirures cervico-vaginales, la solution de cou

cervicale se continue plus haut que celle du cul~de-sacvagina la cicalrlbe Qxe la matrice à la paroi du bassin, la dépl retentit ainsi profondément sur tes conditions de nutrilla viscères pelviens. Nous parlerons plus loin de la pana atrophiante créée et entretenue de cette façon.

Lorsque la rétraction cicatricielle du col est coasidénbl accidents et les douleurs incessantes qui surviennent au nu mouvement, à chaque défécation et à chaque tentative de lion, peuvent user les malheureuses femmes à un point tel ( tombent dans une cachexie profonde. Lorsque la muqaeoi malade en même temps, elle fait une saille coasidénble du cratère cervical largement béant; elle peut dépasser

3 — Opération de la déchirure du coi 419

^dela déchirure et rappeler alors l'aspect d'une affectioa ^SQo, grâce à l'augmentatioa énorme de ses sécirétioQs, à sa ^de tendance aux hémorragies et à sa consistance variable, -microscope seul sera en état de nous montrer qu'il ne s'a^t '^ces cas que d'une eodomélrile intense.

■ t«l, — liier^ii des Itina du mouan ili: Unchc Jin« 1) déchirare cervicilc bitiKnle.

'^Qs las cas de déchirure intéressant à la fois le col et la voûte ^Qale, la scène est dominée par les obstacles apportés à. la '*'li(é des viscères pelviens et par les troubles vasculaires. Les iVres femmes ne peuvent plus ni marcher ni travailler; la -Uon et la défécation sont gênées et douloureuses ; la menstrua- I peut se supprimer d'une façon plus ou moins complète. « diagnostic des déchirures du col ne présente guè^e de dif- Itéa; il suffît d'un peu d'attention pour éviter les erreurs. A le du doigt et de la sonde, on déterminera facilement les 'Qasions de ta solution de continuité, et son étendue au deli i« cicatrice du cul-de-sac vaginal.

Q traitement des déchirures du col varie, lorsque les parties ttales sont saines, suivant qu'on se trouve en présence de Mon immédiatement après sa production post partum, ou que ■olation de continuité est déjà cicatrisée. Les déchirures Mites et dépassant les insertions du vagin occasionnent, aussiaprès leur prodaction, par conséquent au moment de Tacconment, des hémorragies considérables et exigent, dans le cas

420 V — Opérations sur I*ntériis

OÙ les contractions utérines ne provoquent pas Tarrét du sang, 1 réunion immédiate des lèvres de la plaie, qu'on pratiquera comm nous allons le dire.

Lorsque la déchirure est déjà cicatrisée, l'absence de complica — lions telles qu'endométrite, métrite et paramétrite, rend l'intet^ — vention inutile, surtout lorsque les femmes conçoivent facileme et accouchent à terme, que la lésion par conséquent n'entrave < rien le développement de Tutérus gravide et la parturition. ■ contraire, si les environs de la déchirure présentent é altérations inflammatoires, si la déchirure elle-même une source intarissable d'affections telles que la param trite, la métrite et Vendométrite, affections que je consid comme accidentelles et non produites par la rupture ce cale elle-même, je regarde comme indispensables la chélorrhaphie et le traitement des états phlegmasiqic concomitants.

La guériâ8n de la muqueuse n*est obtenue que lorsque le colB- a repris sa configuration normale, et que les parties malades ^^^ trouvent ainsi protégées contre les irritations sans cesse reno velées qui leur viennent du vagin. Certes la trachélorrhaphie supprime pas la métrite chronique; mais, en traitant cette dc^ ^'' nière par l'excision du col, on peut très bien s'arranger de façocm à substituer à la difformité cervicale une configuration de la portion vaginale se rapprochant de la normale. Il en est de même deTiO' fluence de la trachélorrhaphie sur la guérison de la paramétrite- En excisât la masse cicatricielle du col de Tutérus, et en mettant ainsi un terme à Tirritation incessante de la matrice et de si muqueuse, ou bien en excisant, dans d'autres cas, le tissu inodulaire du plancher pelvien et en réunissant la voûte vaginale etb matrice d'une façon convenable, non seulement la paramétrite guérira en même temps que la lésion utérine, mais on verra les femmes redevenir promptement florissantes de santé.

En conséquence, je recommande de faire l'opération d'Emmet chaque fois que la déchirure du col sera accompagnée de plié* noménes douloureux dus à la rétraction cicatricielle, de catarrhe chronique ou de ruptures intéressant la voûte du vagin.

3 — Opération de la déchirure du col VA

Le traitement ne se bornera pas à remédier à la solution de continuité par Tavivement des surfaces de Tancienne plaie et la restauration du col. Car s*il s*est développé un état pathologique du côté de la muqueuse et du parenchyme utérins ou du paramé- Irium, il faudra renoncer à cette manière de faire et chercher à faire disparaître la lésion par l'ablation des tissus altérés. L'opération variera donc suivant le cas ; elle consistera :

1* Dans la réunion simple de la déchirure ou

2* Dana Vezciaion de la déchirure et de portions du col,

ou enfin 3* Dans l'intervention simultanée du côté du col et de la

foûtedu vagin.

1 — Pour la trachélorrhapbie, la femme est endormie dans le décubitus dorso-sacré, après lavage et désinfection préalables. Je saisis avec une pince la lèvre antérieure du col mis à découvert, à Pendroit où il s'agit de pratiquer la restauration ; je fais de naême pour la lèvre postérieure et je circonscris le j^'burtour de la plaie àPaide d'un bistouri en forme de lance, de façon à enlever in cofUintio louie la surface d'avivement et à aviver en même temps les bords correspondant à l'orifice externe. (Fig. 165.) L'ablation de cette portion de tissu est parfois très difficile dans l'angle supérieur de la déchirure, à cause de la rétraction cicatricielle; mais c'est précisément par l'excision m continua du lambeau qu'on est en • état de contrôler les résultats de Tavivement. L'hémorragie n'est ordinairement pas considérable. On égalise soigneusement la surface saignante et on en réunit les bords de la manier^ suivante. Los sutures supérieures partent de la voûte vaginale, traversent ie bord d'avivement du canal cervical futur et ressortent dans le '^ord du côté opposé en pénétrant jusqu'au niveau de la voûte du ^^iii. Je lie immédiatement chaque fil, afin de me rendre compte "® l'adaptation exacte des lèvres avivées de la muqueuse. En ^^éral quatre à cinq sutures profondes suffisent pour opérer la '^^nion jusqu'à l'extrémité inférieure de la portion vaginale créée. **^tre ces sutures, j'applique des fils de catgut superficiels, ^^linés au rapprochement linéaire du revêtement externe du

iS V — opérations sur l'ulérus

Il arrive parrois, lorsque tes altérations catarrhales chroniques ont atteint les culs<d8-sac du vagin, qu'on soit obligé de prolonger l'avivement assez loin sur la voûte vaginale. (Fig. 165.) Cette opération sera précédée également de l'abrasion et de li cautérisation avec le chlorure ferrique de la muqueuse du col et du corps. Quand la suture est terminée, j'introduis encore une fois la canule de Tirrigateur dans le canal cervical pour cootrôlet le calibre de ce dernier. Je n'employais jadis pour mes sutures que des Qls de soie; depuis ces derniers temps je ne Tais pltai avec cette substance que les sutures profondes, et je me sers «) catgut pour les sutures superQcielles.

Kio. K'i. — Optniinn d'Emnirl. TnrhCiorrhi|ihir. 'DifirH Hmi* ri KtL»iiic*.>

Lorsqu'il s'agit d' ano déchirure bilatérale, on applique, apré* avivemeiit d'un c6té, une première suture dans l'angle supérieur de la plaie afin do supprimer l'Iiémorragie quelquefois asseï abondante. Puis on avive le côté opposé et on applique ses fils alternativement d'un côté et de l'autre jusqu^à création de la commissure des lèvres de l'ori&ce externe. (Fig. 166.) Dans la tradiélorrhaphie bilatérale, très souvent le canal cervical devient trop étroit et la portion vaginale trop conique; aussi ne faut-il pas hésiter dans l'avivement et chercher à produire un orifice externe le plus large possible.

Le traitement consécutif est à peu près nul, comme dans toutes

3 — Opération de la déchirure du col J33

les opérations plastiques de ce genre : il se réduit à quelques injections vaginales pratiquées de temps à autre. Les flU restent en place jusqu'au huitième ou neuvième jour et sont enlevés progressivement à partir de ce moment.

S — Lors^e la déchirure cervicale est compliquée d'endo~ vAr/teou de métrite cbroniques, el que l'involution du parenchyme utérin malade exige l'exérèse de portions du col lui-même, M modifie mon procédé d'avivement de façon à exciser ce qu'il âuf des lèvres de la portion vaginale. Lorsque l'abduction de la Jèvre postérieure n'est pas possible dans le cas de déchirure uni-

latérale, je la facilite par l'incision de la commissure opposée ; puis je circonscris en partant de l'extrémité supérieure de la déchirure, et des deux côtés, le lambeau de muqueuse nécessaire à la formation du canal cervical. Je fais une incision transversale dans la paroi postérieure de ce dernier, là où j'ai le dessein de créer un museau de tanclie. J'excise alors, à la façon de l'amputation de Begar, un segment convenable, et j'applique mes sutures immédiatement, de façon à produire une hémostase compléta. Je procède de la même manière pour la lèvre antérieure :

m V — Opérations sur l'oWnis

je circoDscris de la muqueuse cervicale autant qu'il m'en faut pour la restauration du canal et, avant de faire Texcision de la lèvre, j'enlève la cicalrice créée par la déchirure, jusqu'à l'angle supérieur de la rupture. A ce moment rien ne m'empêche plus d'exciser la lèvre antérieure, de poser mes sutures et Qnalement de fermer la fente béante des deux côtés, comme je l'ai déjà fait plus haut.

En agissant ainsi, la portion vaginale acquiert une conSgontion normale.

3 — Dans le cas de cicatrices paramétriqaea, il ne faut p^ seulement enlever tout le tissu inodulaire (Fig. 167 a); il î^^ avant tout faire disparaître l'immobilité de la matrice. D^i-^ ce but je saisis 1 utérus mis à découvert et j'exerce sur lui l^^ tractions, aussi considérables que le permet la continuité c=^^ parties dans le sens opposé aux adhérences. Puis j'excise ^^

ûrliirure nnilalfnlc.

cicatrice de la surface externe du col à l'aide d'une section ^^ croissant, embrassant la partie latérale. D'habitude j'eiifonc?^ de dehors en dedans et le long du col un couteau pointu ^ deux tranchants que je promène assez loin et assez profondément autour de l'utérus pour le débarrasser de toutes les brides cicatricielles résistantes. La plaie s'ouvre largement et la matrice tombe alors dans le milieu du bassin. A ce moment l'enlèvement de la cicatrice n'offre plus aucune difficulté et je puis procéder à la réunion de la perte de substance. L'incision péricervicale se dirige d'avant en arrière.

En cas d'abduction prononcée de l'utérus, les bords de la fente

4 — Amputalion da col 425

se rapprochent facilement pour former une cicatrice transversale dans le cul-de-sac du vagin, de façon à exclure en apparence le raccourcissement de ce cul-de-sac. (Fig. 167 b.) Quant àTopération de la déchirure, elle se pratique suivant l'un des procédés décrits ci-dessus.

Le traitement consécutif consiste autant que possible dans l*expectation. En cas de cicatrices paramétriques» je fais immédiatement appliquer de la glace, ce qui fait que sur une série de seize opérations je n'ai jamais vu se produire d'accidents du côté du paramétrium (1). Les cicatrices sont toujours très lisses et égales el laissent toute mobilité à la matrice ; les douleurs se suppriment presque aussitôt et avec elles le martyre incessant des femmes. Saûn Tutérus, resté mobile, involue d'une façon absolument normale.

4 — Amputation du col

Jadis on pratiquait couramment l'amputation dtl col, surtout dans les cas de carcinome, au niveau de la voûte vaginale, avec un simple bistouri. L'hémorragie, inévitable dans ces cas, devenait quelquefois si menaçante, que cette opération a été classée parmi celles qui sont extrêmement dangereuses.

L'emploi de l'écraseur de Chassaignac fut considéré comme un progrès considérable. Cependant cet instrument présentait maints inconvénients. Tout d'abord on observa très fréquemment des lésions de la vessie et du cul-de-sac de Douglas, alors même que l'anse de l'écraseur n*était pas appyquée très profondément. Ces lésions, ainsi que Tont montré un grand nombre d'accidents de ce genre, ne sont pas aussi dangereuses qu'on pourrait le croire; mais elles sont toutefois assez sérieuses pour plaider contre l'usage de l'écraseur dans l'amputation du col de l'utérus. Ces lésions sont dues à l'étranglement des tissus voisins et s'expliquent par la résistance éminemment variable de ces tissus. La portion vaginale, riche eu fibres connectives, est cassante et se rompt par conséquent facilement sous Taction de la chaîne, tandis que la muqueuse, parsemée de

(1) CzeMpiv, loc. cit.

436 V — Opérations sar l'utérus

très nombreuses fibres élastiques, le conduit vaginal et les parti

environnantes opposent une résistance bien plus considérable

Mais le plus grand reproche que je fasse à Tinstrument de Chassai — gnac^ et pour ce je me base sur le nombre considérable de hii^ que j'ai observés chez mon père, chez d'autres gynécologues e dans ma pratique personnelle, est le suivant : L'bémoatBse n'e pas le moins du monde certaine avec Técraseur, et la cfca tion consécutive à Técrasement donne lieu à des rétractions» àd sténoses et même à des atrésies.

Aucun des succédanés de Técraseur, ni la guillotine, ni Tan galvano-caustique ne suppriment complètement ces inconvénient

ils ont même leurs inconvénients spéciaux. Aussi ai-je renom complètement à leur emploi. D'ailleurs il me semble que le rej. de ces appareils est commandé rien que parce que nous noos pi vous, en en faisant usage, de la faculté de modifier selon li circonstances le procédé d'amputation, et de la possibilité de se — ^mettre la mufueuseau traitement qu'exige l'importance des ^^* - ^tiens de cette membrane.

La plupart des gynécologues allemands ont renoncé à Tampu ^cJ tlon circulaire avec le bistouri, telle que l'a conseillée Sims (1) el comme Emmet (2) la recommande encore aujourd'hui. (Fig. 168, 16^-. Et cela parce que le revêtement du moignon par la muqueuse €iu vagin, suivant le procédé de Sims^ ofi're trop de difficultés; de pi w cette manière de faire expose aux hémorragies consécutives et i une cicatrisation^îrrégulière.

C'est à Begar (3) que nous devons le véritable procédé de rainputation cervicale, procédé qui rend Topérateur maître de révolution cicatricielle et le met à même d'assurer Thémostase. Ce procédé consiste à attaquer le col après avoir attiré Tutérus aussi bas que possible dans le champ de spéculums vaginaux et avoir ainsi rendu facilement accessible son segment cervical. On fend les commissures latérales du museau de tanche jusqu'au niveau des insertions vaginales, et on excise d'abord de la lèvre postérieure, en

1 1) Cfiirurt/if ulnine, 1800.

(2) Gym'vvlOf/if, 3- éd. 1885.

;3) yaturlorschcr-Vers. Innsbruck, 1871, n» 7, p. 173. — Odebiikcst, Berl, btttr zur Gi'b. u, (iijn, III, p. 220.

4 — Ampulation du col 1X1

Qt de la limite de la muqueuse cervicale, une portion conique 3u moins considérable suivant le cas. On suture en faisant

Sut arc itrH l'imiiBUlion ci

sser aux fils toute la surface de la plaie, de façon à ce que la 26 soit située à peu près au niveau du moignon de la lèvre ieure. On fait de même pour la lèvre antérieure, el 0nate-

Fio, ITO Satire iv asignon iprts l'impala lion di

SU ferme les commissures latérales également avec des suprofondes. Cette occlusion peut se faire soit d'après le prou'indiquela fig. 170, c'est-à-dire parréunioo directe, ou bien

J38 V — OpéraUoDB sur Vaténs

par l'iatermédiaire d'un revêtement de muqueuse, comme le moDlrla fig. 171.

Le procédé de Begar aurait été parfait si ce chirurgien a^-a-, étendu aussi l'excision à la muqueuse du canal cervical. Cette de~ nière modiScation des plus importante, a été indiquée par Schnm der (I) qui recommande, après discision bilatérale, d'écarter 1^ deux parois du col et d'inciser ces parois perpendiculairement £i= niveau de la limite microscopique entre les muqueuses saine malade. (Fig. 173, a.) Puis une section extérieure partant d^ vient rejoindre l'extrémité de la dernière là où les altérations patb= logiques, propres à chaque cas, l'exigent. On suture en faisant e^

brasser aux fils la surface de la plate et en renversant ce qui r delà lèvre correspondante. (Fig. 174.) Après qu'on a enlevé c lement la muqueuse malade sur la lèvre antérieure et fermé i^-'^ commissuTes latérales, la configuration de la cicatrice est telle q" ■*-^* le moignon cervical se trouve tapissé par la muqueuse du cul-di^ ^^' sac vaginal altiréc en haut, et que la limite inférieure de la muquei^ ^^ cervicale, logée assez profondément dans l'entonnoir de nouv» ^ ^^ formation, se dérobe autant que possible aux iuQuences venant ^c^" vagin.

J'ai coutume de combiner entre elles les opérations de Begar ^ de Sc/irœder, el ]0 modifie toujours mon procédé suivant les ».^*-^"

(I, ChariU-Amiati-n. IS7S. - Zeilschr. /. C*fr. u. Gyn. III, p. 4t9. — Mùaic=:* eodem loco, [11, p. 318.

i — AmputalioD du col 4i9

luces de chaque cas particulier. Lorsque la muqueuse du canal irvical est intacte, ce qui est très rarement le cas, j'ampute après le procédé de Hegar; lorsque la muqueuse est malade, sntève des portions altérées tout ce que je puis enlever, ei j'excise B la lèvre, ou plutôt de la paroi du cet, autant de tisâu qu'il faut anr obtenir la guérison. (Fig. 175, 176.) L'opéralioa devient ainsi es simple el très sûre ; avec un peu d'habileté dans l'application