Kiciiion (l'apifs

S sutures, elle ne demande que peu de temps pour son exécu-

Ordinairement je fais précéder l'amputation d'un curettage de ^ muqueuse, en raison des complications si fréquentes consistât en affections chroniques de la muqueuse et du parenchyme itériQs.

Pour l'opération elle-même, j'attire l'utérus à moi aussi bas que M>ssible et je le place dans le champ d'un spéculum vaginal. Je lésiofecte à nouveau le champ opératoire et j'incise, sous l'égide le rirrigation continue avec des solutions faiblement antiseptiques, «s lèvres du col jusqu'au niveau de l'insertion du vagin. A l'in- «rsection des muqueuses saine et malade, je fais une incision perpendiculaire à l'axe du col et j'excise, à l'aide d'une incision de iebors en dedans,une portion de Ja lèvre postérieure ayant l'éteo-

430 V — Opéralioni sur l'utérus

due exigée par lo cas actuel. Je suture immédiatement et je pos.^ des flls aussi loin que doit s'étendre la lumière de l'oriBce externe . J'opère de màme pour la lèvre antérieure, en ayant soin de r^ culer les pinces qui Ûxent l'utérus dans sa position déclive, dacM. s le pli de transition cervico-vaginal.

Ceci fait, je procède à la réunion des commissures Inlri iln i^ J'enlève du cul-de-sac antérieur du vagin les pinces devenues inmix.tiles, puisque les Qls appliqués jusque-là peuvent servir à flf=^i convenablement le col. Gr&ce à ces Qls, j'attire tout d'abord uE^h.des commissures du col en bas et sur la ligne médiane aSn de ""*■ suturer. Les Qls devront embrasser toute la plaie et être tt-^^S

Fn. 175. — AmpnUtion ilini un cls tt mitiitt cenrale. Kiectlon iet Urnt 4a ■■•«» de linriic. liraiioBt cuhiB^triqict.

rapprochés l'un de l'autre, car c'est à ce niveau que les hémorra' — gies sont les plus fréquentes et les plus abondantes. Je fais enQc* de même pour la commissure du cùté opposé.

En général il faut de huit à dix Qls pour chaque lèvre, et de troid à quatre pour chaque commissure. Lorsque l'hémostase est complète

1 — Amputation du col 431

et les lèvres ^es plaies des muqueuses vagioale et cervicale intimement réunies, on coupe les fils. Un nouveau lavage précède la remise en place de la matrice, puis la malade est portée dans son iit. Ce n'est qu'exceptionnellement, dans les cas où les sécrétions utérines ont été fétides, que j'introduis dans le vagin un tampon d'ouate saupoudré d'iodoforme; en dehors de ces cas, je ne le fais qu'en présence d'un relâchement considérable des tissus et d'une tenclance prononcée des piqûres à laisser échapper du saag. Habituellement ce pansement est complètement inutile .

Ijds opérées garderont le lit une huitaine de jours ; on fera deujc ^ois par jour des irrigations vaginales avec une solution faible .

^'adde phénique ou de sublimé. Tant que les femmes ne pourront K^«s urioer spontanément dans le décubitus, on les sondera ; à K^vUr du troisième jour, on veillera à ce qu'elles aillent à la garde- **ïîbe.

Les premiers jours, les opérées se plaignent quelquefois de ma-

43j V — Opi^rations snr l'ulérus

laises siégeant surtout dans les jambes : ces malaises sont dus la position dorso-sacrée. S'ils s'acceatueDt et loquiètenl les malades, 00 administrera de la morphine. Ordinairement cette môdication n'est pas nécessaire.

Des que les vomissements consécutifs aux inhalations de chloroforme auront cessé, on donnera aux femmes une nourriture fortifiante. Deux ou trois jours après l'abandon du Ut, on examinera la plaie à l'aide d'un spéculum plein; on la nettoiera et on enlèveia au besoin quelques fils. Si tes sécrétions sont abondantes on appliquera, pour les tarir, un tampon d'ouate saupoudré d'iodoforme qu'on laissera en place pendant vingt-quatre heures. L.es

Fia. 178. Siton de la ittit npèrieirc ip^*

l'iMpititioD àw col.

1 cl 1 : Snlurei de II couiiuire liUYalf -

dans la plaie n'a d'ailleurs aucun inconvénient. Je les ai quelqt»' fois laissés en place des semaines et même des mois, pour ne i-^' ôler que petit à petit, chez des femmes très influencées par l'opé *'^' tion. Jusqu'après l'enlèvement des fils, j'ordonne des injection *^ vaginales additionnées de vinaigre de bois ; à partir de ce mom^*^ celles-ci sont remplacées par des irrigations avec addition de ** mixture iodo-iodurée dont j'ai donné la formule plus haut.

4 — Amputation du col 433

La cicatrisation consécutive à celle opéralion est régulière. Il t rare que, les fils coupant, ce fait compromette la configuration s lèvres de l'orifice externe. Ce procédé employé dans plus d'un illier de cas ne m'a donné jusqu'ici que des cas isolés de sténose. 9 même les rétractions cicatricielles irrégulières et autres formations du museau de tanche sont tout à fait exceptiondles.

Pour beaucoup de débutants, la difiSculté de l'opération semble ger dans Vbémorragie qui accompagne la discision du col et xdBion des lambeaux cervicaux. Moi-môme, en commençant, ais sans cesse poursuivi par la crainte de ces pertes de sang et cherchais un moyen de les limiter, sinon de les arrêter. On a ^posé comme prophylaxie la ligature et la compression, à Taide

Técraseur ou d'instruments analogues, du segment du col situé -dessus de la portion à exciser. Emmet (1) se servait à cet efi^et n ressort de montre enfermé dans un tube de caoutchouc et ^ à un tourniquet utérin. J'ai employé, dans le même but, un kple tube de caoutchouc (2); j*appliquais ce tube au-dessus me aiguille de Karlsbad avec laquelle je traversais transversa- Mnt la voûte vaginale et le col, au-dessus du segment à enlever. » avantages de l'application, à ce niveau, d'un tube de caoutdoe sont plus qu'évidents : il n*y a nul danger de produire des ions sérieuses, même en comprenant dans la ligature un diver- Dle de la vessie ou une portion procidente du cul-de-sac de Douas. L'opération terminée, on retire le tube et onéirrête, avec des tures posées après coup, l'hémorragie qui a pu se produire à ivers les trous d'aiguille. Une compression de ce geui^ suppose i^on puisse attirer fortement en bas le col de la matrice : son nploi se trouve ainsi quelque peu restreint. Au fur et à mesure le je devenais plus habile dans l'application des sutures, j'aban- HUiais de plus en plus l'usage du tube constricteur ; et je n'y ai ^recours aujourd'hui que pour la démonstration. L'hémorragie,

cas d'amputation du col, est facile à limiter ; l'opération tout lîère, dans des circonstances un peu favorables, ne demande

) Gifnécologie, 3* éd., p. 406.

) BerL Klin. Woch. 1876, n* 4. — Récemment L. Furst a décrit des aiguilles

^les de8Uné08& la ûxation du tube. Arcfi. /*. Gyn, XXVIII.

FATIOLOGIX 28

434 V — Opérations sur Tutéras

avec uu peu d'habileté que six à dix minutes pour son exécation. On est absolument libre de poser les premières sutures aux endroits qui saignent abondamment, ou d^arrêter le sang par des ligatures provisoires. Quant aux ligatures isolées, à la surface de la plaie, je n'en pratique jamais.

On a reproché à l'amputation de ne pas préserver des bémo> ragies consécutives, même avec la suture du moignon. Ce reproche semble fondé, si Ton se reporte aux premières statistiques publiées à ce sujet. Je n'ai eu que des cas isolés d'hémorragie consécutive dans ma première centaine d'excisions du col (1), et je rapportece résultat à ce fait que mes sutures embrassent toujours toute la surface saignante et que mes fils sont noués solidement. C'est là une affaire d'adresse ; en effet, j'ai vu l'hémorragie survenir à la suite d'amputations du col pratiquées par mes assistants, alors qu'ils n'avaient pas encore la notion de la force à employer pour lier les fils. Aussi ai-je veillé dans ces dernières années, dans les opérations exécutées par mes élèves, à ce que les fils fussent serrés convenablement, ce qui nous assurait l'hémostase, même dau^ ces interventions de débutants.

Les hémorragies consécutives peuvent survenir aussi bien peu de temps après l'opération qu'au bout de la première semaine, alors que quelques fils commencent à couper, et qu*au moment où on enlève les premières sutures à la femme qui vient de se lever. Jadis j'essayais, en cas d'hémorragie survenue dans la première huitaine^ de con))3attre l'écoulement par des injections astringentes, des morceaux de glace, au besoin par le tamponnement. Mais pins tard j'en «uis arrivé, lorsque la perte était abondante, à faire porter la femme sur la table à opération, à l'endormir et, après lavage, à mettre à jour la région saignante et à produire Thémostase à l'aide d'une application de sutures. Les hémorragies qui accompagnent parfois l'enlèvement des fils ont toujours cédé jusqu'ici aux applications de perchlorure ou au tamponnement. Si l'écoulement était abondant et de longue durée, je recourrais également sans hésiter à la suture. Mais depuis très longtemps je n'ai plus eu besoin de m'adresser à ces moyens.

(!) nerl.klin. Woch. 1878, n* 4>.

s — Excision totale (haute) du col 435

En dehors de ce procédé d'amputation, on en a proposé plusieurs autres ayant le même but. Je m'abstiens d'en donner ici la description, parce que la plupart d'entre eux ne sont pas entrés dans la pratique. J'ai moi-même indiqué en 1878, au temps où je recommandais l'amputation du col comme un remède contre la métrite chronique, un procédé personnel qui avait surtout pour bat d'enlever la plus grande partie possible de la muqueuse cervicale. Ha recommandation s'appuyait sur un assez grand nombre de cas où j'avais employé ce procédé, qui consistait dans Texcision presque complète du col et dans un mode de suture particulier de l'infundibulum d'excision. Je n'avais pas essuyé un seul échec. Ce n'est que plus tard que j'eus à déplorer également des sténoses et même des atrésies consécutives à l'opération. J'essayai alors de modifier le procédé, mais j'acquis bientôt la conviction qu'il était extrêmement diCBcile d'éviter ces inconvénients. Aussi n'y ai-je plus recours que dans des cas absolument exceptionnels, et me dispenserai-je de le décrire ici. •

6 — Ezciaion totale (haute) du col

Les différents procédés opératoires décrits jusqu'à présent ne sont destinés qu'à l'excision du col dans les cas d'affections de sa portion inférieure. Dans certains cas, il peut devenir nécessaire d'amputer le segment cervical de Tutérus tout entier, et de i exciser à ras du corps. Ce mode d'interventior^ trouve son indication dans les cas de dégénérescence maligne du col, ou plutôt des ièvres du museau de tanche, au début; il a aujourd'hui encore des partisans et des défenseurs, ainsi que cela ressort des docu- Uients collationnés à ce sujet par Hofmeier^ à la clinique de Schr<Bder (1). Jusqu'à il y a six ans, je pratiquai souvent cette Opération; et depuis lors encore j'y ai recours quelquefois, me contentant ainsi de l'excision du col utérin d'après la méthode indi- ^juée ci-dessus. Au point de vue de la guérison radicale du carcinome, je n'ai pas eu à me louer de mes tentatives. Toujours j'ai Vu la tumeur récidiver, et la récidive se produire, dans les cas les plus favorables, environ un an après l'amputation, presque tou-

(t) Naturforscher-VersamnUungy Berlin, 1886.

436 V — Opérations sur rntérus

jours plus tôt. Et cette récidive acquérait an dérdoppemenl tellement rapide qu'elle excluait toute opération radicale nouvelle. Les malheureuses succombaient sans qu'il tUl possible de remédier au mal . Aussi ai-je renoncé dans le carcinome à Texci^on totale du col. Voir plus haut la relation de ma dernière tentative.

L'opération en elle-même semble présenter relativement peu de danger, surtout si Ton prend les précautions indiquées par Schrœder (1), et qui consistent en une ligature temporaire dm ligaments larges au niveau des grasses artères, c'est-à-éirB des artères utérines et autant que passible des utéra^rahriennes. Celte ligature, dont il a été question à propos de Tonver-^ ture de la cavité utérine dans la discision du col, est possible et: très efficace également dans l'amputation du col. Dans les viagt — sept cas d'excision totale du col dégénéré (2), où j'obtins gric^^ à elle une hémostase complète, je ne rencontrai aucune difficulL^ ni dans la pose des fils ni dans les manœuvres ultérieures exigé par la suture^Seulemenl l'intensité des douleurs produites par 1 ligature me forçait à Tenlever dès que l'opérée s*é veillait; je 1 fais du reste aujourd'hui dès que Topération est terminée.

Le manuel opératoire de l'excision totale du col précédée de l ligature des ligaments larges est le même que celui de Tampatalion partielle. La femme est endormie dans le décubitus doncsacré et rirrigation continue mise en train. On saisit la portion vaginale qu'on met bien à découvert et qu'on désinfecte à nouveau ; puis on la>déplace vers un des côtés. A ce moment, on traverse la voûte vaginale avec une aiguille courbe de dimensions moyennes^t munie d'un double fil de soie forte, le plus près possible de Tutérus, de façon à ce que quand l'aiguille ressort après un fort mouvement de rotation dans le voisinage de son entrée, le fil embrasse la base du ligament large. Avant de nouer le fil, on remet la portion vaginale en place, c'est-à-dire sur la ligne médiane, afin de produire le rel&chement convenable des tissus embrassés.

•M Zeilschr. f. (ieh. u. (iyn. IH, p. 419 et VI, p. 213.

(2) Vjo nombre croit annuellement depuis environ 5à6an8; voir l'emploi de la ligature provisoiro des ligaments larges dans le curettage des carcinomes inopérables.

5 — Excision totale (haute) du col 437

Od agit de même pour le côté opposé et on pose au besoin d^autres fils encore en avant ou en arrière des premiers. Puis on ibfld le col dont on disjoint les lèvres jusqu'au point où Ton pense pratiquer Texcision.

L'excision de la moitié postérieure du col peut être opérée soit par en bas, en partant de Tinsertion du cul-de-sac vaginal postérieur, soit par en haut. Lorsque les ligatures sont bien faites, on à À peine du sang, surtout si Ton n*hésite pas à réunir rapideflient et intimement la lèvre de la plaie vaginale avec celle du ca.X3al cervical, à Faide de sutures posées le plus profondément possible. (Fig. 172.)

On ampute de la même façon la paroi cervicale antérieure, %> Mes avoir eu soin de détacher cette paroi de la vessie avec le s^<M)urs de Tongle, et par des manœuvres prudentes de traction, également il faudra rapprocher exactement le bord cruenté du Jq avec celui de la muqueuse du col à l'aide de sutures pro- ^^^^:i3des. Enfin on suture les commissures cervicales des deux côtés ^* j après réunion complète des surfaces sanglantes, ^n enlève les ^i^tures. On termine en faisant descendre Tulérus dans le vagin ^Vissi loin que Texige le degré d'excision cervicale.

L'opération, toute facile qu'elle paraisse, rencontre de grands obstacles dans des complications consistant tout d'abord en cica- ^9ices de la voûte vaginale. Il n*est pas rare, dans ces cas, de Voir des lésions du péritoine et l'ouverture du cul-de^ac de tiouglas. ^

Les blessures de ce dernier n'ont pas, de Tavis unanime des auteurs, la gravité qu*on accordait jadis aux blessures d# la séreuse péritonéale. Elles ne doivent pas cependant ùlre envisagées avec indifférence, en raison de l'étendue de la plaie et des lésions du territoire vasculaire péri-utérin. Tout récemment, dans les cas où les lèvres de la plaie péritonéale ne purent èlre rapprochées entre elles, je fis la suture du vagin avec la séreuse (comme dans Thystérectomie vaginale) et je posai dans le trou béant un tube à drainage qui demeura en place pendant un laps de temps variant entre trois et six jours. Grâce à ce procédé les lésions guérirent sans difficulté.

438 V — Opérations sur Tutérus

6 — Hystérectomie vaginale

I/exlirpalion de la totalité de l'ulérus, telle qu'elle fut pratiquée par Langenbeck aîné (1813) et Sauter (1822), avait été abandonnée, ainsi que l'opération pratiquée en 1876 par Hennig (1), lorsqu'on 1878 Freund{2) introduisit rhystérectomie dans la pratique en instituant pour son exécution un nouveau manuel opératoire.

Quoique la plupart des chirurgiens aient renoncé depuis à la méthode de Frewid, parce que plus la statistique devenait considérable, plus les résultats étaient défavorables, c'est à Freund cependant que revient le mérite d'avoir enrichi la gynécologie moderne de l'opération de l'hystérectomie.

Czemy (3) a le premier remplacé l'opération de Freund par l'extirpation vaginale. Peu après lui Billroth {A),Schrœder (5), Schede (6) et moi (7), nous avons publié des observations d'hystérectomie vaginale. Le jffocédé de Fritsch (8) a trouvé un peu partout un accueil des plus favorables.

L'extirpation, de quelque manière qu'on la pratique, a été proposée tout d'abord contre la dégénérescence carcinomateuse et sarcomateuse de l'utérus, qu'on diagnostique aujourd'hui plus tôt et plus facilement que jadis. Nous ne devons nous laisser déconcerter ni par les raisons d^ordre social ni par les échecs qui sont essuyés de ci de là ; plus nous interviendrons de bonne heure, plus nous aurons de chances de succès, tant au point de vue de la guérison yn média te qu'à celui de la récidive.

Ce n'est qu'à propos du cancroïde de la portion vaginale que les opinions diffèrent encore parmi les gynécologues allemands. Il

{\J yalurforscherversammlung, Ilamburp, 1876.

(•2) W. A. FitiîiND, Volkmann's. Samtnlung, n« 133. — Ccntralbi, f. litjn. n" 12, 1878. — Ikrl. klin. Wochenschr., n- '27, 1878. (3) Wicn. mni. Wochenschr, 1879, 45-49. i\) VôLFLEn, C/iirurgen-Congress. 1880.

(5) JOidcm.

(dy Salur/orsc/nrversanwilutiy, Duntzig, 1880. — Haum, ZeiUchr. f. Geb. u. Gyn, VI. iTj DaiilziK. t8S0 ol Ccntralbi, 1881.

^8) Ccntralbi. 1H83. n- 07.

6 — Hystérectomie vaginale 430

s'agit de savoir s'il faut pratiquer Textirpation vaginale de la totalité de Tutérus, ou s'il faut se contenter de Texcision haute du col et de la cautérisation du moignon. Schrœder et Hofmeier (1) sont partisans de cette dernière méthode en se basant sur leurs chiffres statistiques ; cependant le nombre des défenseurs de Thystérectoaiie immédiate augmente de plus en plus (2). J^al donné plus baut mon avis à ce sujet, et je suis persuadé que l'opération radicale précoce offre un pronostic opératoire plus favorable et donnera un meilleur résultat final. J'ai d'ailleurs cité les documents, naturellement encore restreints, que je possède à ce sujet.

On a élargi le domaine des indications de Vextirpation de -^'M^énw. Moi-même je me suis décidé à pratiquer cette opération dans des cas d'adénome malin, c'est-à-dire dans les affections ^^^oxistituées par une prolifération immodérée des glandes de la mu- ^I^^^use cervicale avec disparition du tissu interglandulaire. L'im- P^^rlance de ces affections, de plus en plus comprise aujourd'hui, *^t^ certainement cesser l'hésitation des opérateurs le jour où la P^Tfection de la technique opératoire rendra l'opération sûre.

J'ai extirpé encore la matrice par le vagin dans rendométrite

^^morragique, chez des femmes sur le retour, dans des cas où

^^ traitement long et patient n'arait pu mettre trêve aux écou"

^^menta sanguins, et cela sans que l'on ait trouvé dans les par-

^^^s abrasées de la muqueuse bien des fois râclée (jusqu'à huit fois)

^Vilre chose qu'un état d'irritation très intense.

Les opérées en question (elles étaient au nombre de sept en Janvier 1887) étaient toutes à la veille de la ménopause; elles préentaient un degré d'anémie extrême et étaient devenues incapables, t^r suite de leurs souffrances, de vaquer à la moindre occupation. ttien n'avait pu les débarrasser de leur affection, ni un traitement Hospitalier continué pendant des mois, ni les soins les plus rationnels C|u'on leur avait donnés chez elles. Il est des auteurs (3) qui, dans ces cas, préfèrent pratiquer la castration, comptant provoquer ainsi l'involution de l'utérus. Je possède une observation de ce genre, où le résultat final ne fut pas satisfaisant. Je ferai du reste

(1) Zeitschr, f. Geb. u. Gyn. XIII, 307.

1) Brennbckb, Berl, klin. Woch. — Staudk, ibiil. — Fuitscu, Arch. f. Gijn. 1887. (3) Olshausen, NcUurforschervers. Eisenacli, 18S2.

Ûlî

440 Y — Opérations sur Tutéras

remarquer que dans ces conditions la castration disparaît, quant è |:«fs sa valeur comme opération, derrière celle de rhystérectomie vaginale. a-i: ^

En dehors de ces affections graves considérées comme indications de Textirpation de la matrice, Kaltenbach (1) et moi nous sommes les premiers qui ayons enlevé l'utérus dans des cas de \2r'^ prolapsus contre lequel tous les autres moyens avaient échoué. Les trois femmes opérées par moi avaient dépassé depuis longtemps rage critique. Chez Tune d'elles, l'utérus lourd et volumineux avait résisté à toutes les tentatives de réduction; chez les deux autres, le plancher pelvien avait subi une atrophie sénile tellement considérable qu'il ne pouvait plus servir de support à U matrice. Dans deux cas d'ailleurs celle-ci était en rétroflexioa et n'avait pu être maintenue dans sa position physiologique par n'iniporte quel appareil orthopédique. Toutes trois, incapables de se livrer au moindre travail, étaient condamnées au repos forcé permanent. En face d'accidents consécutifs à un prolapsus aussi sérieux, je considère rhystérectomie chez les vieilles femoa^ comme absolument justifiée, et cela d'autant plus que l'affection se complique d'hémorragies utérines, sans qu'il y ait trace de néoproduction maligne. Il est évident que je ne fais pas de l'extirpation vaginale de la matrice une indication commune ^ tous les prolapsus : je ne veux parler que des cas extrêmes ^^ désespérés.

Le 2 janvier 1^86 une indication toute spéciale d'hystérectoixiie s'offrit à moi. J'avais constaté chez une femme extrêmement ars^émiée, à traiirers le canal cervical béant, la rétention de portions pl^" centaires. Gomme le diagnostic avait été quelque peu douteu'^» j'avais prié le médecin traitant et mes assistants de pratiquer ^^ toucher après moi. Au moment où je voulus procéder à l'extrs*^' tion du lambeau puant de l'arrière-faix, je trouvai une perforali^^ de la paroi postérieure du corps utérin, à travers laquelle des p-^*-^' ties retenues du placenta avaient pénétré dans la cavité abdo«:=B^^' nale. En présence de la stéatose de la matrice, de la décomposiLi- ^^^ certaine de son contenu, et de l'impossibilité de combattre d'u» ^^^

(l) Cenlralbl, f-Gyn. 1880. n- 11.

6 — Hystérectomie vaginale 441

autre façon l'iofectioa indubitable de la cavité abdominale, je n'hésitai pas à pratiquer Textirpation de Torgane et à désinfecter la portion accessible du bassin. La femme guérit sans réaction.

Depuis la mi-juin 1880, il a été pratiqué à ma clinique cent trente-quatre hystérectomies vaginales, à savoir :

10 en Tannée 1880