jusqu'au 15 janvier

^^ost-à-dire 134 dont vingt-deux suivies de mort.

Parmi elles, soixante-six furent faites pour carcinome; il y eut ^^ze décès. Chez trente-et-une, c'est-à-dire 70, 3 7o, des quaranle- ^^alre femmes opérées avant la fin de l'année 1885, la gué- ^^^n persistait encore au commencement de 1887. La récidive se Introduisit chez vingt-neuf, soit 7 Vo d'entre elles. Sur vingt-huit extirpations partielles, il y eut huit décès; sur dix-neuf extirpations totales pour adénome, deux furent suivies de mort; enfin ^pt femmes furent opérées pour de rendomélrite hémorragique ^Ocurable avec prolifération glandulaire peu proiftncée et végétations polypeuses modérées, mais avec métrorragies ayant résisté ^ tous les grattages et à toutes les cautérisations. Toutes %s femmes ^Dt guéries. Je fis :

2 extirpations pour sarcome : deux guérisons; 4 extirpations pour myôme : 4 guérisons ;

1 extirpation pour perforation de Tutérus puerpéral : 1 guérison;

3 extirpations pour prolapsus prononcé : 3 guérisons. Parmi les contre-indications de l'extirpation vaginale, j ai

nommé, en parlant du carcinome, la propagation de VintiltraUon Hu voisinage de Vutérus. J'en reconnais deux autres encore : 1^ les adhérences de l'utérus avec les organes voisins ; 3"* l'excès de volume de la matrice.

443 V — Opérations sur l'utérus

Les adhérences avec les organes voisins, seraient-elles de nature non carcinomateuse, entravent extraordinairement TextirpatloQ vaginale. Mais alors même qu'on surmonte ces obstacles et qu'on arrive à détacher les soudures qui s'étendent à partir du vagin dans tout l'espace de Douglas^ il reste toujours ce fait grave que ces soudures représentent des surfaces saignantes, très compromettantes pour le processus curatif. Il ne se produit que trop facilement des hémorragies et des sécrétions profuses; de plus, ces surfaces déchiquetées ne guérissent pas sans réaction inflammatoire, et sont un terrain des plus favorables pour la multiplication des germes septiques, qui de là gagnent le péritoine. C'est précisément à ces sortes de difficultés que j*ai eu surtout affaire, quoique dans la plupart des cas cela ne m'ait pas empêché de mener Topération à bien ; ce sont cependant ces cas-là qui m'ont fourni le plus grand chiffre de mortalité.

11 est difTicile d'établir d'une façon précise à quel degré de volume de l'utéi^s l'extirpation vaginale cesse d'être possible. Il fout tenir compte de la dureté et de la rigidité de l'organe ou de sa mollesse et de sa facilité d'adaptation; il faudra se renseigner sur^tout si le calibre du vagin permet le passage de l'utérus sans risques de déchirures étendues du conduit.

Dans tous les cas oii l'extirpation vaginale est impraticable, il nous reste la laparotomie et l'amputation supravaginale, telles qu'on les pratique pour le carcinome du corps, ou encore l'hyslérectomie suivante procédé de Freund. D'après ma propre expérience, l'obstacle à l'extirpation vaginale est rarement absolu, lorsqu'il s^git de carcinomes ou d'autres affections du col ; mais lorsqu'on a affaire à des affections du corps, la méthode la plus sûre est, à mon avis, l'amputation supravaginale précédée de la laparatomie, grâce à laquelle on peut enlever les tissus malades à sa guise et au besoin extirper même le col. Rydygier (1) a proposé de traverser, par une incision faite dans le vagin, la muqueuse tout autour de la portion vaginale, et de terminer l'opération selon le procédé de Freund.

Chez une parturiente atteinte d'induration carcinomateuse du

(1) hcrL klin, Wocli, n» 45, 1880.

6 — Hystércclomie vaginale 443

ol très prononcée, Schrœder (1), après section césarienne, a en- Bvé le col utérin par en haut et excisé la voûte vaginale après mt lié les artères utérines, et après avoir posé sur la voûte elleaëme une constriclion élastique. Dans un cas où il existait une ameur ovarique et un myôme intra-ligamenteux compliqués de ardnome cervical, je commençai par extirper ce dernier par le agin après avoir lié le plancher pelvien; le lendemain je ûs la iparotomie et enlevai le myôme et la matrice par Touverture bdominale. La femme guérit, mais le mal récidiva avant la fin de t première année (2).

Voici comment je procède pour pratiquer l'extirpation vagiaie : après avoir soigneusement désinfecté le vjgin et évacué le >Qtenu de Tintestin, on endort la femme dans le décubitus dorsocré; la voûte vaginale est découverte au moyen de spéculums ùvalves et de dépresseurs du vagin ; le col, saisi à sa partie postc- >ore par des pinces à mors, est attiré autant que possible en GUit vers la symphyse pubienne. Cette manœuvre produit une ision du cul*de*sac postérieur telle qu'on peut facilement ir Tinsertion utérine du vagin. J'incise alors celte insertion Eis toute sa largeur aussi loin que possible, afin de pénétrer au 18 tôt dans l'espace de Douglas. Lorsque la connexion du col Bc la voûte vaginale est peu étendue, cet espace est ouvert dès premier coup de bistouri. Au contraire, si la masse de tissu t plus considérable, la progression du couteau peut devenir tutant plus pénible et plus difficile qu'on sera obligé d'aller plus int pour atteindre la limite de la connexion. Le cul-de-sac de «Qglas une fois ouvert, j'élargis l'ouverture de façon à 6e qu'elle 1886 pénétrer l'indicateur de la main gauche, et je suture à l'aide une aiguille très courbe le bord vaginal de la plaie sur toute la f'gcurde la section. (Fig. 179 et 180.)

L'aiguille est enfoncée à travers la voûte vaginale le long de Qdicateur qui se trouve du côté péritonéal; elle embrasse la rouse et ressort dans le vagin à un centimère environ du trou ^trée. J'ai besoin, en général, de quatre à cinq de ces sutures

f^. f. Geb. M. Gijn. Horlin, 1885. — Zeilschr. T. VII, p. 305. ^^*f. Geb. u. Gyn, Berlin, 1883.

444 V — OpiïraUoDS sur l'ulënis

pour réunir ÏDtimemeDt le péritoine qui tapisse l'espace de Douglas avec le vagin et empêcher toute hémorragie à ce niveau. Ea regard de ces sutures, dans le cas où l'utérus saigne fortement, je traverse la surface de section utérine avec une forte aiguille, une seule, qui me sert dans la suite pour imprimer les meuve' menls voulus à l'organe. Ce n'est que lorsque l'hémostase est complète que l'on continue l'opération.

iglmlt. riBTcrtnrc de l'optce de Doiflii. Sitare ée li niit niiMlc.

Lorsque l'ouverture du cul-de-sac de Douglas rencontre des dif- Qcultés et que l'hémorragie est abondante, je suture la lai^ surface saignante au conduit vaginal, même avant que le cul-de-iac uesoit ouvert; et je pénétre plus avant dans la profondeur lo

4) — Hyslérectomic vaginale 445

long de ta paroi postérieure du col, en détournant à l'aide de la pince les masses de tissu incisées. Le péritoine apparaît sous l'aspect d'une fine membrane transparente, derrière laquelle se trouve parfois une petite quantité de liquide. Le cul-de-sac une fois ouvert, on fait la réunion du péritoine au vagin sur toute l'étendue du plancher de Douglas, absolument de la même façon que précédemment. Encore une fois il faut que l'hémostase soit complète après ce premier temps de l'opération, avant de passer aux autres.

>i|inilf, Snlur

Ceci fait, je suture Je plancher des lîgamenta larges au moyeu de grosses aiguilles garnies de ûls doubles que je fais pénétrer à travers la voûte vaginale vers la portion des parties latérales de

446 V — Opérations sur l'alénis

l'espace de Douglas que le doigt introduit dans cet espace refoule en avant. (Fig. 180.) Il faut que ces Qls-là aussi réunissent le péritoine et le cul-de-sac du vagin.

Il n'est pas toujours possible de faire émerger Taiguille à travers la paroi du vagin, sans lui faire traverser d'abord le péritoine. Dans ce cas je protège du doigt laT pointe de Tinstrument, et je la fais ressortir à travers la fente béante du cul-de-sac vaginal postérieur; tandis que d'une main je tiens encore l'œillet, je saisis la pointe, de l'autre armée d'un porte-aiguille. A ce momeflt je lâche le porte-aiguille qui tient l'œillet et je tire sur le second; de cette façon mon aiguille traverse toute l'épaisseur du plancher qu'elle retraverse, de dedans en dehors cette fois, à un centimètre environ du trou d'entrée, toujours guidée par le doigt indicateur. Ces Qls doivent être serrés fortement; en général j'en pose trois de chaque côté, avec lesquels je rapproche exactement le plancher pelvien et le vagin jusqu'au niveau de la surface antérieure du col. Grâce ^ cette réunion, les vaisseaux afférents se trouvent ligaturés, avant leur section, d'une façon tout à fait certaine.

L'énucléation du col hors du plancher peiFien jusqu'à la périphérie antérieure, et la ligature, en cas de besoin, de cette dernière s'exécutent souvent sans aucune perte de sang. On fait progressa le bistouri directement le long du col jusqu'à ce que celui-ci soit mis à nu des deux côtés et sur toute sa longueur, c'est-à-dire jusqu'au niveau du corps. Dès que l'hémostase est complète, on incise la périptférie antérieure en ayant soin d'attirer fortement rutérus en arrière et de tendre en avant le cul-de-sac. Je dissocie les attachas cervico-vésicales avec les ongles, aussi loin que je les rencontre sous le doigt. L'étendue de ces attaches est d'ailleurs aussi variable que les connexions du col avec le cul-de-sac poslérieur du vagin; je les ai rencontrées n'ayant qu'un centimètre de largeur; dans d'autres cas, elles en avaient cinq et davantage. Il faut parfois recourir à l'instrument tranchant pour détacher les adhérences trop résistantes. Quoiqu'il en soit, il faudra suturer tout de suite et aussi exactement que possible la surface de dissociation avec la paroi vaginale, à l'aide de petites aiguilles qui embrassent la totahté des tissus en passant immédiatement sous la surface de la plaie regardant la vessie. Eu général quatre points

6 — Hysléreclomic vaçinalc

de suture suffisent pour rhémostase et la restauration de la continuité des bords de Touverture située dans le cul-de-sac du vagin.

Dès que le sang est arrêté, j'explore à nouveau la région postérieure de l'utérus pour me renseigner sur le volume el la mobilité de ce dernier. Puis, avec une pince de Musetix^ je le saisis par sa lèvre postérieure et je l'attire fortement en avant. On introduit dans l'espace de Douglas un spéculum de Simon ou un écarteur qui empêche le fond utérin qui descend de se trouver étranglé au-dessus du bord postérieur de la plaie. Au moyen de pinces de Museux saisissant la matrice à des niveaux de plus en plus profonds, j'amène la paroi postérieure du corps et le fond dans l'ouverture créée. Si l'organe est mobile et pas trop volumineux^ lextraction en est aisée; s'il est large et de grandes dimensions, ce temps de Topération peut devenir extrêmement difficile. La manœuvre est parfois facilitée par le refoulement du col derrière la symphyse pubienne; dans d'autres cas j'introduis dans le corps l'instrument représenté par la Qg. 181, et j'attire Tutérus dans la plaie à l'aide de cet appareil.

Cette introduction peut être entravée par l'étroitesse du canal cervical; on y remédie au moyen de la discision. J'évite autant que possible de me servir de cet instrument, parce qu'habituellement son emploi amène la perforation de la paroi postérieure de la matrice et par conséquent le contact du contenu de Torgane avec la surface s^iignante.

FiG. IHI. — Instrnmmt âtsl'in^ i Ténaoléalion <le Tutérux à Iravcrs la fente du cul-(le-sac postérieur.

448 V — Opérations sur l'utérus

Lorsque l'ulérus apparaît le fond le premier, il descend volontiers jusqu'au dehors de l'oriflce vaginal, pour peu que ses attaches avec le plancher pelvien soient suffisamment disséquées. Sinon l'extirpation rencontre certaines difficultés que Ton supprime à Taide des ciseaux ou du bistouri.

L'extraction ultérieure de l'utérus ainsi inversé est quelquefois pénible, en raison surtout de Timportance de Thémostase. J'isole, dans ces cas, l'insertion des ligaments larges ; je déplisse les trompes et le segment du ligament large qui les avoisine,afiû de lier ce dernier en un, deux ou trois endroits différents ; bien entendu je fais cela des deux côtés avant de procéder à l'excision de l'utérus. Il reste alors encore à détacher du segment inférieur du corps une masse de tissu quelquefois très résistante ; cette masse delissu, qui après la section de l'insertion tubaireet de celle du ligament rond, paraît d'accès très facile, est d'abord munie d'une ligature et suturée avec la lèvre de la plaie vaginale (tout d'abord du côté gauche) avant d'être incisée (1). La séparation d'avec l^xcavation vésico-utérine se fait aisément, si l'on a soin de se tenir avec le bistouri ou les ciseaux constamment près de la matrice. Dans ces cas aussi je suture volontiers le péritoine au vagin avant de terminer l'extirpation et de permettre à la séreuse de se dérober à ma surveillance.

En dernier lieu, la plupart du temps à droite, on procède à l'excision du moignon du ligament large. Ici encore c'est la suture qui assurera l'h^ostase et la fixation du moignon avant l'extirpation complète de l'utérus.

Ce n'esltque très rarement que des anses intestinales pénètrent dans le champ opératoire ou même vous tombent sous les yeux» Gênent-elles, j'applique une éponge sous elles et les préserve ainsi de toute lésion.

Les ovaires et les trompes tombent souvent dans la plai^> même lorsque ces organes sont fortement augmentés de volume; dans ce cas, j'en fais la ligature sans peine et je les enlève avec le reste.

Jusqu'à ce stade de l'opération, l'irrigation continue av^ u^^

(1) OuvBuus, CentralbL f. Gyn, 1885» q* 48.

6 — HyslérecUtmie vaginale 449

wIdUod très faible d'acide phénique suf&t pour le lavage de la plaie. À partir de ce moment seulement, j'emploie deux ou trois petites éponges montées sur de longues pinces à mors pour nettoyer le plancher du cul-de-sac de Douglas, et inspecter les lèwes de la plaie au moyen de pressions exercées avec ces éponges de dedans en dehors du cul-de-sac.

Jamais je n'ai vu d'hémorragies consécutives graves à la suite d'extirpation de l'utérus.

Fia. lU. — Drtinite iprd tillrpitlon loUI«.

^e combats la moindre petite hémorragie h l'aide de sutures P^^^ées après coup; puis j'introduis dans l'espace de Douglas un '''^ti muni d'un arrêt transversal et, après m'étre rendu compte "S l'état de la vessie, au moyen du cathéter, j'arrive au dernier "^oips de ropération. Je rephe le tube à drainage dans l'intérieur "1 Vagin doot l'orifice, largement béant à cause de la longue dila- ^t>Oii qu'il a eu à subir, est clos au moyeu d'un épais tampon ^ouate.

l^a durée de l'opération varie, suivant les difficultés d'exécution ^^e l'on rencontre, surtout au premier temps, entre vingt minutes pÀnoLûcii iO

4S0 V — Opérations sur roteras

et deux heures. La perte de sang, dans les cas de mobilité de Totéras et de situation relativement favorable du péritoine, est minime ; j'ai vu bien des fois Técoulement ne pas dépasser 15 grammes. Dans d'autres cas cependant Thémorragie peut devenir trèsaboodante, alors même qu'on a fait précéder l'extirpation des ligatures appropriées. Depuis longtemps je n'ai plus constaté de ces hémorragies qui menaçaient la vie de l'opérée ; en tous cas, pour y remédier promptement, il faut avoir une assez grande habitude de la suture.

Les hémorragies sont intenses surtout lorsqu'il existe des affections des tissus voisins, qu*il s'agisse d'adhérences consécutives à des états phlegmasiques antérieurs ou d'une infiltration caocô^ reuse à son début. Il est possible que je ne voie plus de ces hémorragies profuses parce qu'en cas d'infiltration de ce genre je suiis plus réservé et je renonce plus facilement que jadis à l'hystérectomie, tout favorables que semblent être les cas qu'on m'amène (1 ).

D'ailleurs, dans les cas de perte sanguine inquiétante J'ai toujours pu faire la ligature des vaisseaux qui donnaient du sang ; j^y suis arrivé plusieurs fois en liant le plancher pelvien à l'aide de grosses aiguilles avec lesquelles je longeais, en la serrant de près, la paroi du bassin.

Lorsque Textirpation de l'utérus est pratiquée pour remédier à un prolapsus de l'organe, on peut songer à la constriction comme moyen d'hémostase prophylactique. Chez deux de mes opérées je pus attirer l'^^térus rétroQéchi assez en bas pour pouvoir appliquer au-dessus de lui une ligature élastique, et pour rendre ainsi TopératioiA absolument exsangue. Dans ces cas je n'ouvris pas le cul-de-sac transversalement ; mon incision partait de TinsertioD vaginale postérieure perpendiculairement à la matrice rétrofléchie qui pendait hors du vagin. Je fis mes sutures d'abord en arrière et sur les parties latérales, puis enfin en avant. Quant au reste j'opérai de même que ci-dessus.

Je tiens essentiellement au drainage du cul-de-sac de DouglaS) malgré plusieurs publications (2) d'où il ressort que sa suppression

(1) V. SciiuLTZR. Deutsche Medicinai-Zeitung . 1885.

(2) ËD dernier lieu, Staudb, Deutsch. nied, WoehenKkr, 1886.

6 — Hystércctomie vaginale 45

ne causerait aucun préjudice. Je suppose que Topération irrite le

péritoine pelvien de façon que toujours il se produit à ce niveau

Que exsudation par réaction. Je n'ai certes pas la prétention de

pouvoir vider tout l'espace de Douglas avec mon drain ; mais il

^e semble qu'il suffît au moins à évacuer ces sécrétions. Je suis

persuadé, du reste, que c'est au drainage que je dois mes succès,

^ ma conviction s'appuie sur les deux observations qui suivent.

ûans Tun des cas je voulus essayer de remplacer le drain en

^outchouc par un drain métallique. Celui-ci s'échappa dès le soir

'u premier jour, et l'opérée mourut de péritonite généralisée qui

^*t été provoquée par une petite accumulation de sécrétions sur

^ plancher de l'espace de Douglas.

I)ans le second je me décidai, à la suite des relations de résul- ^ts favorables malgré l'absence de drainage, à ne pas employer *Oiir cette fois ce dernier. La femme résista bien tout d'abord au ^oc opératoire ; mais le second jour le visage changea de cou- ^^Ur, le pouls devint fréquent, et il survint un coUapsn^ très inquié- ^t qui disparut tout d'un coup au moment où, après avoir fait ïûeltre l'opérée dans la position assise, je provoquai la béance de U fente du cul-de-sac vaginal en y introduisant le doigt. La fente donna issue à une quantité considérable de liquide huileux et fétide. La femme se remit et guérit, grâce à une nouvelle évacuation de l'espace de Douglas au moyen d^une sonde. Mais la guérison fut bien plus lente que d'habitude.

Comme d'un autre côté je n'ai reconnu aucuM inconvénient à l'emploi du drainage, je continue à y tenir fermement. Je veux bien que la béance du tube puisse être la cause d'un^ infection par des agents extérieurs, d'autant plus que le tampon d'ouate aalicylique est une barrière insuffisante, et que le suintement des liquides à travers le drain ne protège contre rentrée de l'air que si la femme demeure dans un repos absolu. Toutefois les résultats cliniques que j*ai obtenus m'engagent à ne pas abandonner oia manière de faire.

Le traitement consécutif est complètement expectatif. On applique une vessie de glace sur le ventre, qui se trouve ainsi en même temps immobilise. Les douleurs, et elles sont vives parfois, seront combattues par la morphine. Si la femme ne peut uriner

4S2 V — OpérattODS sor Tatéras

spontanément, on la sondera. Tant que durera la tendance au vomissement, elle restera à la diète ; alors seulement que les effets du chloroforme auront disparu, on lui donnera du lait, de Teau vineuse, du bouillon, et, à partir du troisième ou du quatrième jour, delà viande. En règle générale il se produit entre le troisième et le quatrième jour une sensation de tension dans la région ombilicale; à ce moment j'enlève le tube à drainage. Quant aiuc irrigations vaginales, on n^en pratique que dans les cas où les sécrétions sont par trop abondantes et fétides. Je m'abstiens depuis longtemps dMnjections dans la cavité abdominale. Les femmes restent au lit pendant quatre à cinq jours encore après l'enlèvement du drain, par conséquent jusqu'au neuvième ou dixième jour après l'opération. En déplissant le vagin pour inspecter la plaie, on constate une occlusion parfaite du plancher pelvien; jamais à cette époque je n'ai rencontré de libre communication entre le vagin et le péritoine. Après qu'on a retiré petit à petit les fils de suture, et amené la dessication des granulacions développées autour d'eux, à Taide d'attouchements avec la liqueur ferrique ou la teinture d'iode, les dimensions de la voûte vaginale se trouvent notablement réduites. La cicatrice qui se fait sans aucune expulsion de lambeaux de tissu plus ou moins considérables, comme on pourrait s'y attendre à la suite de l'étranglement par la ligature, est solide et dépasse rarement une longueur de deux centimètres. Elle est généralement rayonnée. Si, dans le courant au processus curatif, il survient des hémorragies — et cela arrive lorsque les malades ont des vomissements incessants — des injections vaginales glacées ou avec de l'eau à 40^" 11. suffisent ordinairement pour arrêter le sang ; sinon il faudra suturer à nouveau la région saignante.

En cas d'affections de la séreuse péritonéale, affections qui, après ces sortes d'opérations, sont toujours de nature septique, j'avais essayé, dans le temps, de désinfecter la cavité abdominale ; les résultats de cette manière de faire sont presque toujours incomplets, et les opérées, infectées de cette façon, sont menacées tout autant que celles qui ont été atteintes après laparatomie. Dans certains cas, chez les hystérectomisées, il se produit, dans les moignons des ligaments larges, des exsudais qui

6 — Hystérectomie vaginale 4!(3

n'ont pas cependanl une gravité aussi grande que le processus pathologique péritonéal. Les liquides épanchés s'évacuent à travers le vagin, à travers la lumière encore perméable de l'ouvertare opératoire, et la guérison a lieu.

Je répèle que, malgré la fente béante de la voûte vaginale, il arrive assez rarement pendant l'opération que des anses intestinstles deviennent visibles ou tombent dans le champ opératoire. fin revanche j'ai vu un cas (où Ton constata sous le péritoine un développement considérable de ganglions atteints de dégénérescence carcinomateuse, ce qui mettait obstacle à l'opération radicale) j'^îvuun cas, dis-je, d'hystérectomie où, pendant la convalescence, d^s anses de l'intestin grêle se soudèrent avec le plancher du ^^^3-de-sac de Douglas et suppurèrent en maints endroits (la pa- ^' ^ante était extrêmement anémique). Des fistules intestinales se ^ ^^*"^rent qui évacuaient leur contenu à travers l'ouverture de la ^^^ùte vaginale. Les troubles de nutrition consécutift à ces lésions ^ ^*ent décliner promptement les forces de l'opérée, malgré Tali- "^^^entation par le rectum; peut-être la propagation rapide de affection cancéreuse y contribua-t-elle aussi pour beaucoup. Je ^séquai en dernier lieu les anses intestinales flstuleuses afin de lettre au moins la femme dans de meilleures conditions de nu- ^^ition; mais rien n'y fit et la malade succomba. C'est là le seul ^^îis où je constatai des complications du côté de l'intestin, complications compliquées elles-mêmes, ainsi que le démontra la seconde opération, d'infection étendue du mésentère et d'autres ^ints du tube intestinal.

J'ai déjà dit que je n'avais jamais observé de blessijres immédiates de la vessie. Dans trois cas où l'urine trouvée dans la vessie aussitôt après l'opération était claire autant que chez les autres, il se produisit dans le courant du premier mois une fistule urinaire; dans deux des cas, il s'agissait d'une fistule du diamètre d'un cheveu, qui ne donnait passage à l'urine, chez la première de mes opérées, qu*à des intervalles très rares et en quantité excessivement minime. Cette femme se trouvait si peu gênée par cette infirmité qu'elle refusa de se soumettre même à l'examen et se dit radicalement guérie. Elle mourut vingt mois après, de phtisie pulmonaire, sans avoir présenté de récidive

4M V — Opérations sur Tuténis

locale. — La deuxième, à laquelle j'avais extirpé un utérus sarcomateux, fut atteinte d'une fistule dont la guérison fut obtenue en quelques semaines à l'aide de cautérisations au nitrate d'argent et et à la teinture d'iode. La troisième enfin, opérée au printemps de 1886, peut conserver ses urines pendant deux heures, avant qu'elles ne soient évacuées par le vagin. Cette dernière n'a pas encore pu se décider à se soumettre à une intervention de ce côté.

VI — Maladies des trompes de Fallope

1 — Salpingite. Hsrdro-hémato-pyosalpinx]

En raison des difficultés et de Tincertitude des résultats de exploration des trompes de Fallope, les affections de ces organes it été traitées pendant longtemps un peu à Faventure. Ce fut gà un progrès que d'abandonner la conception qui voulait que 5 trompes, en même temps que les ovaires, fussent toujours Bsdues latéralement au corps de Tutérus, et que de s'habituer à » considérer comme des cordons de l'épaisseur d'un crayon, à PXîonvolutions multiples, situés à côté et en arrière de la matrice. ^ trompes sont d'une assez grande mobilité qui varie avec le t^ré de plénitude de la cavité abdominale et les (feplacements tkis par les viscères du bas-ventre .

les tentatives faites depuis pour serrer de plus près les affec- >ns de ces organes, ont toujours échoué devant l'absence de inptômes spéciaux et pathognomoniques et les difficultés de exploration. Il faut une grande habitude pour palper, sur la mme vivante, les oviductes, et pour en déterminer avec cerjade les lésions. Des erreurs diagnostiques ^ombreuses, des Tections tubaires trouvées à la place de ce que j'avais pris pour « tumeurs ovariques, m'ont amené depuis huit ans environ à atiquer le palper méthodique des trompes de Fallope, dans spoir d'obtenir ainsi les données nécessaires. Le nombre des s est étonnant où j'ai pu sentir distinctement les trompes, 6me dans des conditions normales, alors que les parois abdomides n'étaient ni trop chargées de graisse ni trop tendues ; je nsidére aujourd'hui comme étant les trompes de Fallope, les ganes de la grosseur d'un crayon que je constate latéralement la matrice, et dont je puis sentir le point d'origine au niveau 38 cornes utérines. En général le diamètre des oviductes iigmente au fur et à mesure qu'on s'approche de leur orifice

456 VI — Maladies des trompes de Fallope

abdominal, orifice qu'on sent parfaitemont au-dessus ou à côlé de l'ovaire correspondant, et en arrière et en dehors de Tuléras. Il est assez facile de différencier les trompes d'avec les ligaments ronds, plus fins qu'elles, et de déterminer leurs rapports avec les ovaires qu'elles entourent quelquefois comme une couronne; od les distingue aisément aussi des formations pathologiques qui ne sont pas très rares dans ces régions. J'ai exercé mes élèves au palper des trompes, et j'ai acquis la conviction qu'il faut une délicatesse extraordinaire dans l'exploration bi-manuelle pour arriver au but désiré. Ce n'est qu'en agissant très doucement que Pexamen combiné réussit dans les cas où l'on n'emploie pas le chloroforme, et chez les femmes présentant des condilioDS favorables. La palpation des trompes n'est pas douloureuse; il en est de même des déplacements de ces organes.

La coDStitution anatomique de la muqueuse tubaire a et ^ enveloppée de ténèbres pendant longtemps. Après les recherch^^ de Bennig (l), beaucoup d'auteurs admettaient encore la présen de glandes dans cette muqueuse, quoique les anatomistesr Uenle (2) surtout, n'eussent pu en constater l'existence. Mes propres observations m'obligent à conclure à l'absence d'élément glandulaires dans la muqueuse tubaire à l'état physiologique.

Au point de vue de sa structure, la muqueuse serait constituée par de nombreuses villosités qui se présentent, en effet, sur une coupe transversale, en nombre d'autant plus considérable qu'on se rapproche davantage de l'infundibulura. (Voir les belles coupes et préparations injectées de Léopold^ Arch. /. Gyn,^ Vf.) Ces villosités ne sont autre chose que la coupe transversale des plis longitudinaux, à peine indiqués du côté de Tembouchure utérioe (fig. 183) et qui, augmentant à mesure qu^on avance vers le pavillon, présentent un aspect foliacé, arborescent. (Fig. 184.)

A la muqueuse confine la tunique musculaire, composée de deux couches de fibres, l'une circulaire, l'autre longitudinale. Cette tunique n'est pas très riche en vaisseaux dans la moitié utérine de la trompe; le nombre des vaisseaux, grands et petits, est

(1) Catarrhes des organes gén, de la femme , 18C2.

(-^) Manuel d'Anatomie, 1874. — Moq assistant, le I> OnTHMAKn, a publié les observations recueillies dans mon service, dans Virehow's Àehiv. 1887.

I — SalplDgite. Hydro-hémato-pyosalpinx 4ST

an contraire considérable dans le segment qui se termine par l'oriQce abdominal. (Fig. 184.)

Le péritoine tapisse ce conduit musculeux sur toute son étendue, à part la portion qui regarde le ligament large. Au niveau de l'infundibulum il s'interrompt brusquement devant la muqueuse, et sa limite a ua aspect dentelé. Les timbria ovarica de Henle ne sont pas constanles, d'après mes recherches personnelles.

La trompe de Fallope devient malade relativement souvent. Sur

Fm. m. — Coi PC ina:

ûinq cents cadavres de femmes, Wmcitf/(1) a trouvé trois cents fois

0] Uhrbuch der Frauenkrankheiten. 1886, p- &67.

458 VI — Maladies des trompes de FaU(H>e

des altérations pathologiques des trompes. Hoi-mème j'ai constaté sur uQ total de mille clientes de ma policlinique, et les pretmères venues, soixante-trois femmes atteintes d'affections ou plutii d'altérations de ces organes. Il est évident que pendant la vie nous ne sommes pas à même de diagnostiquer certaines altérations très délicates, que Winckel^ lui, a pu trouver sur le cadavre, et qui passent inaperçues du clinicien, quelque habile qu'il soit. Quoi qu'il en soit les maladies des trompes sont à classer parmi les affections les plus fréquentes des organes génitaux de la femme.

Je n'ai rencontré que très rarement des affections de la trompe seule. Bien souvent la constatation de modifications morbides dans d'autres segments du canal génital n'était plus posûble ; mais, grâce au commémoratifs, nous pûmes presque toujours nous convaincre de Texistence antérieure d'états pathologiques du côté de l'utérus ou du péritoine, mais le plus souvent du côté de la muqueuse utérine. Parmi deux cent quatre-vingt-sept malades atteintes d'aff?clions tubaires et traitées par moi jusqu'au 15 aep^ tembre 1886, il n'y en avait que trois au-dessous de vingt ans; 1^ plupart avaient de vingt à trente ans ; quant au nombre de cell< ayant dépassé Tâge critique, il allait de nouveau en diminuante Deux cent dix d'entre elles étaient mariées ; il fîit impossibler d'établir avec certidude la virginité de toutes les autres. Deux cent vingt avaient eu des enfants ; il y en avait une quantité étonnante chez lesquelles la^rossesse n'était pas arrivée au terme normal ; six enfin avaient avorté.

Dans plui^ des deux tiers des cas, l'utérus était malade ; nous trouvâmes de l'endométrite aiguë ou chronique avec érosions, de la métrite chronique, des flexions et des versions utérines. Plus de la moitié des femmes présentaient des traces non équivoques de périmétrite, soit sous forme de restes d'exsudats dans le petit bassin, soit sous forme d'adhérences réciproques entre les viscères pelviens, surtout entre les trompes et les ovaires. On rencontre très souvent des soudures et des déformations paramétriques. Cn petit nombre seulement de malades présentaient des phlegmasies récentes des organes génitaux externes, de la gonorrhée, des ulcères syphilitiques, de la bartholinite, de Tadénite inguinale.

t — Salpingite. Hydro-h<5ma(0-pyosalpiux 439

DS six cas, je conslalai l'existence simultaDée d'uD carciaome ; as trois cas, celle d'un mvôme ; dans vingt cas enfin, celle de neurs ovariques ou d'ovarite chronique.

Donc, sur les deux cent quatre-vingt-sept femmes atteintes Sections tubaires, il n'y en avait pas une chez laquelle le mal

Fn. IH. — Coupe

lu iiivcgti de ^ oriBcc iMomiDil.

t être considéré comme primitif. Ce n'est que tout récemment 3 Begar (I), dans un ouvrage riche en observations nouvelles, lémoQtré la fréquence relative de la localisation tuberculeuse ■les trompes de Fallope ; quant à moi je n'ai pas jusqu'à préit réussi à prouver ce fait-là.

în reTauc^hc l'atreclion lubaire était, dans cent quarante-quatre , la conséquence de processus catarrhaux chroniques des ortes génitaux ; je ne sais s'il faut mettre en jeu ici l'action des

] la lubercutose gènitute, Sullgart, tSS6.

460 VI — Maladies des trompes de Fallope

micro-organismes. Pour les cent quarante-trois femmes restantes, il faut admettre TinQuence de Timmigralion d'agents pathogènes ; dans soixante-dix cas, il y avait eu antérieurement des processus infectieux puerpéraux (l'opinion de Buhl et E, Martin sur l'existence de la salpingite puerpérale se trouve ainsi corroborée d'une façon brillante) ; cinquante-neuf fois on trouva ou de

. la blennorrhagie ou de la syphilis, neuf fois enfin on constata des tubercules dans les poumons. L'observation de Zeemann relative à une actinomycose des trompes de Fallope est restée uniquejusqu'à présent. De même on n'a pas encore fait d'essais d'inoculation et de culture avec le contenu des trompes ; les tentatives entreprises sur dix malades par Orthmann^ dans le laboratoire bactériologique de ma clinique, n'ont donné jusqu'ici que des résultats négatifs. Malgré Texistence incontestable d'une infection blennorrhagique, on n'a réussi qu'une seule fois à démontrer la présence de gonocoques dans les sécrétions (1).

L'affection lubaire est double dans presque la moitié des cas (cent quarante fois sur deux cent quatre-vingt-sept). Lorsqu'elle est unilatérale, c'est le côté gauche surtout qu'elle frappe (97 : 50) et cette préférence est telle qu'on serait volontiers tenté de rechercher des motifs à ce fait. Quant à moi, je n'ai pas trouvé d'explication plausible à ce sujet. Dans bien des cas l'une des trompes était remplie de pus, tandis que l'autre ne renfernoaitqu^

• de la sérosité. Dans le cas même où Ton constata la présence de gonocoques, ceux-ci n'existaient que d'un côté; l'organe du côte opposé n'ofTrait^ue des altérations purement catarrhales.

La salpingite nous met sous les yeux les tableaux anatomo-P^^ tbologiques les plus divers. Tout d'abord nous rencontrons I^^ modifications propres aux inflammations catarrhales aiguës i^^ muqueuses, gonflement de la muqueuse, surtout de ses plis, av^ conservation complète, presque toujours, de Tépithélium. La col ^^ ration de la membrane malade est d'un rouge vif; celle-ci pn^ sente, sous le revêtement épithélial, des ecchymoses plus c:^^ moins considérables allant jusque dans la tunique musculaitr^- Les modifications sont plus profondes encore lorsque la muqueii>

(!) Orthmanis Ges. f.Geb. u. Gyn. 1887, 28 janvier.

1 — Salfringite. Hydro-hémato-pyosalpiox 461

est le siège d'une infiltration de cellules embryonnaires qui l'épaissit et fait acquérir aux plis tin gonflement spécial : salpingite catarrbale. (Fig. 185.) Sous l'influence de ces états irritatifs, il se produit, dans la profondeur des anfractuosités fournies par les plis de la muqueuse, de petits culs-de-sac qui représentent à la coupe des espèces d'invaginations glandulaires, et donnent ainsi UQ aspect analogue à celui des érosions du col, invaginations en opparence glandulaires sur un terrain dépourvu de glandes à l'état physiologique : salpingite catarrbale proliférante. [Pig. 186.) n faut être très réservé dans l'interprétation de ces

I. tas, — Silptniileularrhilc iOithiiii' '.'iiiDiqgemaieiiialre.

lésions, parceque les affections de la muqueuse amènent une «èloQgation de la trompe qui acquiert alors de bonne heure un trajet tortueux. I^ section peut très bien tomber sur un endroit «JDsi modifié ou sur une place présentant des flexions multiples, de sorte qu'à la coupe on aperçoit des lumières lubaires également iQulUples.

Dans ces formes de salpingite, les sécrétions sont ordinairement très augmentées. Le liquide est visqueux, presque toujours limpide, rarement coloré par du sang. La substance que Bennig y a trouvée et qu'il considère comme caractéristique, l'hyaline, a échappé à mes recherches ; peut-être la quantité de sécrétion dont

483 VI — Maladies des trompes de Fallopc

je disposais était-elle trop petite. Cette substance serait solirXc dans l'acide acétique étendu, dans les alcalis caustiques, sur-vjcj dans la soude, etc.

Tout autres SGfit les altérations de la muqueuse qui se dévei*^P' pent sous l'influence des agents phlegmasiques pyogènes. d** derniers i#onneut naissance très rapidement à une inflltratî*"' énorme de cellules embryonnaires qui s'étend à toute la m**' queuse et pénètre jusque dans la tunique musculaire, dont eU* dissocie les faisceaux; on voit ces derniers réunis par groupes ^* en voie de dégénérescence graisseuse. Les vaisseaux sont gorg^^ de sang ; çà et là, ou rencontre des eccbymoses. Getle aalpingi*^ interatitielle évolue avec destruction de l'épithélium. Les pl'^ delà muqueuse (âg. 187) sont comme rongés; ils disparaissent, après qu'ils ont perdu leur revêtement épithélial. À ce momei^' il se développe des obstructions dans le conduit tubaire et àes cavités qui tantôt communiquent largement entre elles, et tanliH

1 — Sali^gite. Hydro-hémato-prosalpinx M3

06 sont en retatioa que par l'interméctiaire de canaux très étroits. Les parois de l'oviducte sont transformées eu une masse cicatricielle rigide et infiltrée, avec augmentaliou énorme de

- SaLplDïilC interstitielle {OmH iqueiise; n' / tunique nmicuiiir

eur épaisseur; la musculature est détruite et remplacée par du issu inodulaire dont la autritioa est insuffisante ou nulle. Dans Tautres cas les parois sont parsemées de cavités, d'espaces kysiques avec ou sans endothélium à une seule couche et à con- «nu muqneux, qui leur donnent Tapparence d'un stroma tlTéolaire. Quand aux alvéoles, leur distribution est très irréguière, et ce n'est que difBcilement que l'on peièt constater leur communication réciproque. C'esL là la salpingite toUiculaire. ^Fig. 188.) En fin de compte, nous voyons se réaliser h fonte de Loutes ces masses.

Le pua est alors tantdt très liquide, tantôt épais et caséeux. Après excrétiou des aliments figurés qui recouvrent les parois tnbaires d'une couche grumeleuse, le pus est louche et séjourne, liquide souvent puant, entre les parois friables ou ayant la constance du cuir, qui ne sont préservées de la rupture que grâce aux adhérences que leur surface a contractées avec tous les organes voisins. La fig. 1 89, extraite du Mœvuel de Schrœder, donne une image très fidèle de ce processus destructif.

Dans les cas extrêmes, il se produit une altération particu-

4B4 VI — Maladies des trompes de Ftllope

tière de la tunique musculaire décrite par Kahenbach (\). Nous voulons parler de l'hypertrophie excentrique de cette tuDiqoe qu'il considère comme le résultat des difficultés d'expulsion dn

Silpiniite rollinltirc (Oitiu>-i).

tunique MiiitiiUlK.

contenu tubaire par les contractions du muscle utérin. J'ai ren — ■ contré quelquefois ce genre d'hypertrophie, mais jamais à uildegré aussi prononcé que l'indique la préparation de Kalteabach.

Pendant l'évolution du processus morbide du côté des tuniques muqueuse et musculaire, le péritoine tubaire, lui ausa, devient malade et cela souvent de très bonne heure, que ce soit par extension de l'irritation h. la séreuse à travers les parois des trompes, ou par contact direct de la membrane avec le liquide de sécrétion, au niveau de l'infundibulum. La péntonite par^ -

(1) Cenlralbl f. Gyn. 1885, n- «.

1 — Salpingite. Hydro-hâmato-pyosalpinx M9

WeUe parcourt alors toutes ses phases ; il y a formation d'exsu-

âals qui épaississent fortement la séreuse, ou création d'adhémices avec le voisinage. Ces adhérences se produisent surtout «a endroits où les flexuosités de la trompe mettent en rapport fiiitre elles des portions voisines de péritoine, et transforment i'oïiducte en un réseau inextricable de flexuosités qui se con- »>tid avec les organes circonvoisins, surtout avec l'utérus et

'ovaire, en constituant une tumeur unique dont on distiogue à

^iae les éléments isolés.

Krile 0 lui que fincbe.

Cacaii.

tfftaûiie nmiralilre.

- SCBKaMl, f. 3i3.

R : tcctnin. •

ce : KtiIci inlnpjrilanéani prOdnll) pir l'ciiudiiion U-

tridEi adbdiiei.

l*a forme, l'état, les dimensions, la situation de la trompe va- ^&t suivant les modiBcations du calibre de l'oviducte, de son ^o^teau, et selon qu'il s'agit d'une immigration ou non d'agenta ^^^ciaquoÈ, pblogogènes ou putrides.

^ calibre de la trompe est déjà notablement rétréci à Tétat ^"T^obgique par la formation de pUs.Ges plis peuvent, au cours ^ processus inflammatoire, se souder entre eux aussi bien aux ^^trémités que dans là continuité du canal, et donner naissance

466 VI — Haladics des trompes de F&IIopc

à une Btéuoee très accentuée, ou à une atréaie complète. 1 rintervalle des endroits rétrécis ou obstrués, il se produit rétention des sécrétions altérées ou non, rétentloD qui compression détermine la formation de diverlicules rangés à côté de l'autre comme les grains d'un chapelet. En n temps, il se développe de grandes cavités qui donnent trompes l'aspect d'uue tumeur pouvant acquérir la gros d'uDc tète d'homme. C'est surtout l'oblitération des orifices est grave. Cette oblitération est due souvent à la soudur l'ourlet péritonéali ta portion atrésiée est rétractée en roset apparaît sous forme d'une dépression quasi-ombilicale, siluéi rextrémité élargie de l'infundibulum fortement tendu. J'ai tr un exemple typique de ce genre de lésion chez une femm dix-neuf ans, mariée depuis six mois, chez laquelle je dus i: venir en raison de violents accès douloureux, et qui présc un pyosalpinx droit, de nature blennorrhagique probablen acquis pendant sa nuit de noce. La trompe gauche était go et se termiifeit du côté de l'infundibulum en une massu l'épaisseur du pouce. Son extrémité était le siège d'une at

Fin. IBO. — Salpingite ciUrrhalc. Oiarilc eIiranir|Dc. (Oribiiii.; 1,1 gna^car buikH

rétractée en rosette. Dans l'espoir de conserver à la jeune fe au moins sa trompe de Fallope gauche, sur les côtés de laq se trouvait un ovaire sain en apparence et situé dans une séi présentant h peine de la rougeur, j'exerçai une douce pre sur l'infundibulum. L'organe s'ouvrit au niveau de droit atrésié; les franges gonflées se déplissèrent comiii< feuilles en calice d'un mimosa et permirent l'examen du coi

1 — Salpingite. Hydro-hémato-pyosalpbi «7

lire qui ne renfermait que peu de liquide. La muqueuse et la ique musculaire étaient toutes deux notablemeot épaissies à lujte probablement d'une forte induration séreuse.

>aas d'uutres cas, la soudure de l'infundibulum se développe

la ÉBçon suivante : la trompe plonge dans un liquide d'exsu- , qui, au moment de s'épaissir, feit adhérer l'organe aux ovai> . ou à d'autres organes voisins.

VI — Maladies des trompes de Fallope

Les rapports de la trompe malade avec l'ovaire correspon4»il sont très variables. Si l'ovaire peut demeurer libre à côté d'an

Gr. F : roJlicnle de Graaf.

r .- UDmpe.

FT : plis de I) naqucnse Ubiirâ.

F : (raotcs.

II», Ztilickr. f. Cet. a. Gm , t. V.

FO : (riDfci onriquM .

UF : [nnge renicrste.

SF : Burlice séreuse de 11 rnoge.

oviducte très altéré {flg. 190), il est des cas où il se produi

Fia. 191. — D'gprts Buiiiii. (/F. fullkulc h^dropiqnc.

sorte de fusion entre les deux organes (fig. 191} qui amène / lement, après fonte de la cloison inlermédiaire, une comini cation entre les cavités développées dans l'un et l'autre. (Fig. iR

1 — Salpingite. Hydro-hi^malo-pyosalpinx 4M

er (1) a décrit, d'après des préparations de Schrœder, une spéciale de fusion des poches tubaires hydropiques avec les lies ovariques hydropiques aussi.

;très les explications de Bumier, les follicules de Graaf ent une part très active à la soudure et à la fusion consé-

Fis. ISS. — D'iprïi BcRHin.

. Les franges de l'orifice abdominal de la trompe se sou- L l'ovaire au niveau d'un follicule en voie de maturité; il talle une communicatioa, telle que la représentent les ( 193, 194 et 195. La figure 196 représente une tumeur •varique comme j'ai eu occasion souvent d'en constater à len chnique et sur la table d'opérations, s ma conférence sur quelques préparations tubaires (2), j'ai

H. iaaag., Berlin 1883 et ZeUiehr. f. Geb. und Gyn., t. V. I. f. Gtb. u. Gyn., Berlin, avril I8B6.

470 VI — Maladies des trompes de Fallope

traité d'une première forme de fusioD. L'inflammalioQ suppnntive de la trompe et de l'ovaire avait donné lieu à la rormation, dans les deux organes, d'abcès qui confluèrent à la suite deli disparition de la cloison intermédiaire. En même temps, les deni organes se trouvaient enveloppés par l' exsudât énorme qui rem* plissait le côté correspondant du petit bassin.

Le contenu de la trompe prend probablement une colon' lion bémalique îi chaque époque menstruelle, à moins qu'il ne se produise un épanchement de sang pur. Quelques-unes de meS'

Fie. 19Ga).

d : Irompc de Fallope.

ee : tnncnr tubo-oiiriqiie

préparations font supposer que ces épanchements ont lieu dans les trompes au moment des règles, et que le sang qui en résulte est évacué à travers l'utérus. Mais ce sang peut être retenu derrière des caillots, de sorte que l'oviducte devient le siège d'au hématome qui le distend considérablement et peut provoquer sa rupture. J'ai observé plusieurs fois de ces sortes de ruptures avec épanchement du sang dans la cavité abdominale, dans des cas mêmes où il n'existait pas de grossesse tubaire. La termi-

(I) Cette ligure a élé compoiée sd partie d'apr6s Beigel {Àtlat det MaUidia A femmes. I, cxxxiii), en partie d'après des places recueillies por moi.

1 » Salpingite. Hydro-hémato-pyosalplnx 471

laîson par arrêt du sang grâce à l'augmentation de la compresionest cependant plus fréquente; le sang est résorbé après avoir arcouru toutes les phases nécessitées par ses transformations iiccessives.

Je ne suis pas en mesure de dire si le sang s^écoule dans la kvité abdominale à travers Tinfundibulum, et si là il est résorbé xis danger pour la femme ; je crois cependant à la possibilité ^ ce genre d'évacuation récurrente du contenu tubaire. En cas d'atrésie des orifices des trompes, l'accumulation de as en plus considérable du contenu de ces organes, qu'il soit ustitué par de la sérosité ou du sang, crée ce qu'on appelle ^^ydraaalpinx etrbématosalpinx.

Dans des conditions identiques le pyosalpinx est le résultat de *jnmigrBUon d'agents pathogènes parmi lesquels nous con- Uawms aujourd'hui les différentes formes de coccus septique, gotÈOCOCcas, le bacille tuberculeux et Yactinomycète. Sons Pinfluence de ces agents, la paroi enflammée s'use jusqu'à . pcrfcnration, de sorte que le pus trouve un libre accès dans la ivité abdominale. Souvent, il est vrai, il existe des adhérences Sritonitiques telles, tout autour de ces poches tubaires, que Tinunmation de la séreuse demeure partielle. D'autre part, il peut I produire un épaississement et une régression du pus qui fait l'on ne rencontre plus ce dernier qu'à l'état de bouillie caséeuse. Begar^ dans une monographie très intéressante déjà citée tuttgart, 1886) plus haut, a attiré l'attention sui^la tuberculose 38 trompes de Fallope. Il conclut à une prédilection mariée de la localisation tuberculeuse sur ces organes fui seuls mbent malades et dont l'extirpation peut être suivie de guéson. Des trompes, Taffection peut se propager au péritoine ou en se terminer par la fonte et la destruction de l'oviducte luième.

Les symptômes cliniques de la salpingite et les accidents conscalifs ne peuvent, dans Tétat actuel de nos connaissances, être ^limités d'une façon certaine et être considérés comme pathonomoniques. Au début, les malades accusent, en connexion avec es phénomènes phlegmasiques des organes génitaux externes, B l'urètre et de l'utérus, des douleurs sourdes soit d'un seul

47â VI — Maladies des trompes de Fallope

soit des deux côtés. Ces douleurs cèdent quelque peu dans la première période, sans cependant jamais disparaître. Pendant longtemps on y fait à peine attention ; mais les souffrances augmentent à Toccasion d'efforts physiques et s'exagèrent par les contractions intestinales. L'exacerbation se produit également ao moment des règles; souvent le coït devient insupportable; des signes d'irritation péritonéale violente apparaissent en ces régions pour se supprimer à nouveau. De cette façon ces douleurs sourdes peuvent persister longtemps à côté d'un catarrhe génital, sans être influencées par aucun traitement. La plupart du temps, le médecin qui n'a pas l'habitude du diagnostic des affections tobaires traitera les femmes pour de l'hystérie et ne tiendra compte que des accidents nerveux déterminés par la compression qu'exerce la poche tubaire sur les organes du bassin et les nerfs des extrémités inférieures. D'autres fois la scène est dominée par la périmétrite. Lorsqu'il se produit un épanchement intra-abdominal, il survient brusquement des symptômes graves de péritonite aiguë, symptômes qui rétrocèdent, il est vrai, mais pour récidiver à la prochaine occasion. Le plus souvent — et c'est peut-être U le signe le plus constant de la salpingite — il s'agit de menstroa* tion irrégulière, profuse et douloureuse.

Czempin (1) a fait ressortir le retentissement spécial qu'exercent les affections des trompes sur la muqueuse utérine. Il a coUfttienne parmi mes observations une série de cas où ce retentissement s'était traiiuit par des ménorragies abondantes et irr^ lières.

Il arriv# parfois que pendant une exacerbation dans les douleurs le contenu de la trompe se vide dans rutérus, et que le vagin laisse écouler subitement des quantités considérables de liquide, — salpingite protluente (2). — Mais comme l'endométrite cata^ rhale manque rarement dans ces cas, il est naturel qu'on rapporte à celle-ci l'origine du liquide évacué. En tous cas récoulement du liquide tubaire par le vagin est suivi d'un bien-être et d'un soulagement subits des malades; en même temps l'exploration

(1) Naturforschervers. 1886, Berlin.

(2) HArsAMANN. Sur Us tumeurs par rétention, à contenu mugueus, des orç, gên* de la femme, Zurich, 187d.

1 — Salpingite. Hydro-hômato-pyosaipinx 473

indique la disparition de la poche, auparavant très distincte, située sur les côtés de la matrice.

Les épancbements de sang dans les poches tubaires, tant qu'ils ne sont pas en rapport avec une grossesse, sont rarement d'une abondance telle qu'ils produisent des signes d'anémie aigoë; j'en ai cependant observé à la suite d'épanchements énormes. Les accidents sont le plus souvent le résultat de l'augmentation de la compression : aux douleurs, sourdes jusquelà, s'associe une sensation de tension extrêmement pénible. La rupture de l'hématosalpinx est suivie généralement de phénomènes très intenses d'irritation péritonéale. Si l'hémorragie s'arrête, les malades se remettent peu à peu; la guérison peut même être complète. Dans le cas contraire elles succombent aux progrès de l'anémie et à la péritonite.

Lorsque le contenu des trompes entre en suppuration et que le processus prend un caractère aigu, nous voyons se montrer tous les symptômes qui accompagnent l'accumulation du pus dans les cavités closes de l'organisme. Le pyosalpinx, qui s'accompagne toujours d'une grande dépression des forces, peut, si la marche en est chronique, guérir graduellement gr&ce à la régression du pus. La rupture de la poche à la suite d'une augmentation rapide de son contenu, et l'évacuation du pus dans le voisinage sont rares. La plupart du temps il s'est formé de larges adhérences protectrices qui empêchent l'arrivée du liquide purulent dans la cavité abdominale. Celui-ci se vide habituellemeat dans l'intestin, la vessie, le vagin ou dans des segments enkystés du péritoine d'où il se fraye une voie vers l'extérieur. (Fig. 189.) da mort de la femme débilitée est très souvent le résultat de semblables processus; dans d*autres cas la résolution se fait graduellement; mais la guérison est rare.

Le diagnostic de la salpingite est basé uniquement sur la perception de la trompe de Fallope au milieu des tissus dans lesquels elle semble nicher. J'ai la ferme conviction (1) qu'on ne peut déterminer l'existence d une affection tubaire par la palpation, avec quelque sûreté, que si l'on réussit à sentir et à isoler

(1) Congrès de Copenhague^ 1884.

474 TI — Maladies des trompes de Fàllope

complètement Textrémité utérine de Torgane, qui participe d'ailleurs assez rarement au processus morbide.

Je ne pose donc de diagnostic que lorsqu'il m'est ponlUa de constater les rapports de la tumeur avec rutérus par l'intermédiaire de son extrémité utérine.

Une autre difficulté pour l'édification du diagnostic réside dans lés adhérences que la tumeur contracte presque toujours avec les organes circonvoisins. Cette tumeur se présente sous la forme d'une masse unique, volumineuse, noueuse et de consistance variable. Les tentatives destinées \ isoler les divers éléments constituants peuvent provoquer très facilement la déchirure des adhérences et la rupture de la poche. Dans certains cas j'ai vu ces ruptures n'être suivies que d'accidents très légers; il semblait même qu'il y eût quelque amélioration et de la tendance à la guérison. Daos d'autres, au contraire, il survint des hémorragies profuses vers la cavité abdominale, dont je ne devins maître qu'en pratiquant au plus tôt la laparotomie pour tarir la source du sang et enlever celui qui s'étatt épanché. Dans d'autres cas encore nous constatâmes de violents symptômes péritonitiques et un collapsus profond; il fallut ouvrir la cavité abdominale pour remédier aux accidents. Dans les deux genres de complications, le résultat de rintervention fut toujours très satisfaisant, il est vrai, mais cela n'empêche qu'il faut lâcher d'éviter à tout prix de se trouver dans la nécessité de faire la laparotomie dans de pareilles conditions. On devra donc agjf avec la plus grande prudence ; et la prudence défend de soumettre à une palpation dangereuse une tumeur située à côt%de la matrice et en rapport avec elle par son extrémité utérine, qu'on est tenté par conséquent de regarder comme un oviducte malade, et cela dans l'unique but d'assurer le diagnostic.

On peut confondre la tumeur tubaire avec des attecUons de rovaire, dans lesquelles cependant je n'ai jamais senti aussi par faitement Textrémité utérine de la trompe. Il arrive souvent d'ailleurs que la tumeur tubaire se complique de tumeur ovarique, ce qui donnera lieu à la combinaison des symptômes propres à chacune d'elles. L'erreur est encore possible en cas de myûmes sous-péritonéaux ; il me semble toutefois que

I ^ Saigingite.Hydro-hémalo-pyosalpinx 475

la est di£Bcile. Il faudrait que les myômes se fussent déloppés précisément sous le revêtement séreux de la corne irine ; de plus, il ne me parait pas possible de les séparer du renchyme de la matrice aussi complètement que la tumeur Mire.

Pour ce qui est des exsudais paramétriques, je regarde nme un élément important de diagnostic différentiel leur si- Uion bien plus profonde dans le ligament large; ils refoulent

effet la voûte vaginale et ne présentent jamais, même au 4e d'induration, les rapports avec Tutérus qui sont pro- 38 aux tumeurs des trompes. Il en est de même pour les jbéiftuoes extrapéritonéaux, h moins que ceux-ci ne coïncident Bc une salpingite, ce qui arrive encore assez souvent. (Voir is loin pour le diagnostic différentiel avec les autres affections tMiires).

Le diagnostic sera toujours difiBcile à poser chaque fois qu'on lura pas réussi à isoler, dès le commencement, les trompes Fallope tuméfiées, et à se renseigner sur leur direction, leurs )porls avec le voisinage et leur sensibilité. Des accouchements laborieux antérieurs, Tinfection gonoriique, la stérilité, un marasme permanent sans symptômes ects bien prononcés, de\Tont toujours attirer notre attention ce côté-là, du moins lorsque depuis l'apparition de cette affeca peu marquée, il est survenu des troubles de la menstruation dd la dépression des forces, une sensation de |^iblesse consirable, et de l'amaigrissement. Des adhérences étendues, des Dplicalions telles qu'affections ovariques, exsudats i^rimétri- )s et paramétriques, irritations chroniques du paramétrium iTont rendre le diagnostic extrêmement difficile ; et si dans . conditions on n'arrive pas par la palpation à sentir l'extrété utérine de la trompe, on n'acquerra qu'avec peine la certile diagnostique.

Q Ta de soi que le pronostic de l'affection d'un organe situé à e telle profondeur et si peu accessible^ est peu favorable, rtes la guérison complète de la salpingite est possible, peutte avec atrophie de portions de la muqueuse tubaire, mais que

fois le simple catarrhe de cette muqueuse n'a-t-il pas dé-

476 YI — Maladies des trompes de FtUope

terminé des oblitérations du canal et le développement de kysta par rétention !

Lorsqu'il se produit une communication entre la trompe etk matrice (salpingite profluente), la guérison n^est que relative, es ce processus régressif amène des oblitérations du conduit te» baire.

Mais la grande gravité de Taffection consiste dans sa tendaiM aux récidives. Quoique disparue en apparence depuis longtemps^ elle renaît tout à coup et se propage avec la plus grande bdfilé et tout à coup au péritoine, en donnant lieu ainsi à une pelti» péritonite qui, dans les cas obscurs, est probablement la caoseà peine supposée d'une issue fatale ou du moins de troubles pio* fonds de la santé générale.

Au point de vue de la stérilité, la salpingite doit être regt^ dée comme une complication des plus sérieuse, d'autant plos qoe l'affection peut déjà, par elle-même, entraîner Tinfécondité ptf" manente, et que toutes les tentatives d'intervention destinées à favoriser la Conception, n'amènent que trop souvent des pertoN bâtions organiques extrêmement dangereuses.

J'ai toujours eu de la tendance, au point de vue de la conception, à qualifier le pronostic d'absolument f&cbeux. Tout récemment cependant j'ai eu sous les yeux quatre cas qui m'ont dé* montré que non seulement la guérison locale mais encore II conception étaient possibles, malgré Texistence d'une salpingite chronique dou^e. J'ai traité les femmes dont il est question pendant près de deux ans ; la tuméfaction tubaire disparut, et ce n'est qu'après que le mal eût duré des années, que la concep* tion eut lieu. Ce sont là des faits rares sur un total de deux oeol quatre-vingt-sept salpingites.

Un traitement local spécial n'est pas applicable à la salpiopte au début, d'autant plus que nous avons toutes sortes de raisons d'éviter une intervention énergique, afin de ne pas provoqua des ruptures et des épanchements abdominaux. On calmera to douleurs, dans les cas aigus, à l'aide d'émissions sanguines (basventre), du froid et des narcotiques. On cherchera à produire b régression de l'organe malade par les moyens reconnus apteSt dans la sphère génitale, à amener la résorption du pus et des

1 — Salpingite. Hydro-hémato-pyosûlpinx 477

udats. On aura donc recours aux préparations iodées, aux DS de tourbe et de boues minérales, aux injections très chaui; on fera une dérivation énergique sur Tinlestin; enQn on ayera d'opposer des barrières au mal par le repos sexuel, des QS et un régime appropriés. On réussit assez souvent à mode- ' les accidents lorsqu'ils sont récents, à les amender, à les idre supportables ou même à les supprimer pour quelque Dps, et à créer petit à petit des intervalles de calme de plus en is longs; j*ai même observé dans ma policlinique des femmesqui t présenté pendant des années toutes les apparences de la santé. Grftce à ce traitement, des tuméfactions tubaires, même conlérables, peuvent disparaître, et la trompe revenir à sa configu- ;iiration normale, ce qui devra être considéré comme une gué- »n. Quant à la conception, elle n'a eu lieu jusqu'à présent que us les quatre cas dont j'ai parlé précédemment. Lorsque ces moyens échouent et que rien n'arrive à influencer maladie, je regarde rexUrpation de Vorgane comme la méditîon rationnelle et, ainsi que cela ressort de mes propres docuents, comme la délivrance et le salut. La crainte du pyosalpinx des adhérences avec le voisinage est évidemment quelque peu adée. Moi-même, dans ces derniers temps, je n'ai pas obtenu les sultats auxquels je parvenais jadis; mais cela tient à ce que ivais affaire à des malades affaiblies par la longue durée de or mal et ne présentant plus guère de résistance, chez leslelles par conséquent l'opération était une dernière planche de lut. Je conseillerai donc de ne pas attendre trop longtemps et intervenir avant le moment où il ne sera plus tempsf Ce sont les cas de salpingite chronique, de pyosalpinx, d'hémasalpinx et d'adhérences considérables avec le voisinage qui lût le triomphe de l'énucléation de la tumeur avec drainage par vagin, et occlusion de la poche du côté de la cavité abdomide, procédé que j'ai décrit déjà à plusieurs reprises. Dans les s seuls où les adhérences sont simples et où il y a possibilité extirper complètement la totalité des parties malades en laisnt derrière soi des surfaces saignantes unies, je renonce à emploi du drain. Quoi qu'il en soit, il ne faudra recourir 1 traitement opératoire dans les affections tubaires que

478 VI — Maladies des trompes de FàUope

lorsque le mal a résisté à toutes les autres tentatives tbinh peutiques.

Hegar (1) est le premier qui ait pratiqué en connaissance da cause TextirpatioD de la trompe de Fallope ; après lui, Lmcm Tait (2) et moi (3) nous avons fait un certain nombre de ces silpingotomies. Pour Topération de Lawson Tait^ voyez le chapitre castration.

Depuis, Textirpation de la trompe malade a acquis droit dedlé partout ; cela ressort des nombreuses communications faites i ce sujet aussi bien en Amérique et en Angleterre qu'en France et en Allemagne.

L^opération est presque toujours accompagnée de complications dues aux adhérences multiples du conduit tubaire avec le voisinage. Il peut être très difficile d'isoler Torgane à enlever des parties avoisinantes, surtout si l'on a affaire à des adhérences tubo-intestinales.

Quoi qu'il^cn soit, il est des circonstances où nous ne devrons opérer qu'eu cas d'absolue nécessité, à savoir lorsqu*il faudit extirper les deux trompes de Fallope. Car cette double salpingotomie privera les malheureuses femmes d'autant plus sûrement de leurs facultés sexuelles, que la plupart du temps les ovaires devront être enlevés également.

Vers la mi-février 1887, j'avais à mon actif soixanle-dix-sepl salpingotomies, dont quarante-cinq unilatérales et trente-deux doubles. Vingt-(}Uatre d'entre les femmes avaient présenté de b salpingite catarrhale chronique, onze de Thydrosalpinx, six de ThématosApinx, trente-cinq du pyosalpinx, un carcinome tubaire. (Dans ce total, j'avais constaté dix-huit fois de l'infection goQO^ rhéique, une fois la tuberculose, trois fois de l'infection septique.) Sur mes soixante-dbc-sept opérées, j*eus quatorze décès : neuf après salpingotomie unilatérable, cinq après salpingotomie double. L'une d'entre elles succomba à de la tuberculose pul-

(1) Castration des femmes, 1878. — CeniralbL f, Gyn, 1878, n« 2. — Wiaoow, Cmlratbl. f, Gijn. 1885.

(2) Bristnh mcd. Journ., Il mai 1877.

(3) Première opération. I, XI, 1877. Ges.f. Geb. tt. Gyn. Berlin, 25 aov. 1879.- Beatiiâm, Berl KUn. IKoc/i., 1883, n« 4.

3 — Grossesse (ubaire 479

monaire, sans que l'on ail pu trouver de bacilles dans la poche du pyosalpinx. Une aulre mourut de cachexie carcinomateuse, quatre de péritonite consécutive à la rupture d* adhérences tubointesliDales et six de septicémie. Chez les trois dernières enfin, la eause de la mort ne put être reconnue.

Après quelques brillants succès, je me crus autorisé à considérer le contenu tubaire comme assez inoffensif pour le péritoine. Kais je dus en rabattre à la suite de cas défavorables ; et aujourd'hui je commence par vider la poche à Taide de Taspirateur de Poimi. Même par ce moyen, on ne réussit pas toujours à protéger la cavité abdominale contre la pénétration du contenu de la troiDpe.

2 — Maladies de la paroi des trompes de Fallope

Les affections primitives de la paroi tubaire sont d'observation très rare. Dans différentes circonstances, j'enlevai des trompes augmentées d'épaisseur, croyant trouver leur calii^re accru : la paroi seule était considérablement épaissie. -A la coupe, on voyait la tunique musculaire épaissie, indurée, parsemée de foyers purulents et de tractus connectifs, et présentant çà et là quelques espaces, petits et rares, remplis de sang. La muqueuse était presque toujours atrophiée, recouverte de cicatrices qui ne laissaient aucun doute sur Texistence antérieure de processus pathologiques de cette membrane. a

Cette forme de salpingite ne se révèle par aucun symptôme ca-racléristique ; les manifestations morbides sont celle» des affections concomitantes des organes voisins, principalement du péritoine.

Pour rhypertrophie musculaire décrite par Kaltenbach^ voir plus haut.

3 — Grossesse tubaire

Parmi les affections des trompes de Fallope, celles qui, en raison de leur fréquence relative et de leur importance spéciale, doivent fixer le plus notre attention, sont les grossesses tubaires.

480 VI — Maladies des trompes de Failope

Dans une monographie fort intéressante (Stuttgart, 1884), l Yà a rassemblé les différentes observations, dispersées un peu partout, en vue d'instituer une thérapeutique.

Le diagnostic de la grossesse tubaire, — ce n'est pas le lieu ici d'insister longuement sur ce sujet — se base sur Texislence, à côté ou en arrière de l'utérus, d'une tumeur dont le développement progressif coïncide avec le ramollissement et raugmentation .J de dimensions de la matrice et la réapparition de récoulement sanguin, après une suppression ordinairement très courte de la menstruation. Le doute ne subsiste pour ainsi dire plus, si Toii constate des sécrétions profuses mélangées de sang et de lambeaux de caduque, et s'il survient, le cas échéant, une anémie aiguë extrême et de violentes douleurs avec accès de collapsus. La plupart du temps on n'observe des cas de ce genre que quand apparaissent les symptômes précurseurs si menaçants de la rupture ou que celle-ci s'est déjà' produite. Lorsque la grossesse tubaire est arrivée à moitié de sa durée normale, on peut espérer pouvoir poser le diagnostic, si les circonstances sont favorables, si les parois abdominales sont peu épaisses et la palpation du contenu pelvien facile.

Quant au pronostic de la grossesse tubaire, il est extrêmement grave, même si nous admettons que dans certains cas la rupture se fait de bonne heure et guérit sans conséquences fâcheuses. L'bématocèle ainsi créée disparait très souvent par résorption; quant au fœtus (Mt à l'œuf, ils sont résorbés par le péritoine. Assez fréquemment les femmes survivent à la rupture presque sans présenter ^'accidents, comme cela a eu lieu dans le cas de litho^ pedion que j'ai publié dans le Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., tome H» ou en n'ofifrant, en fait de manifestations morbides, que celles p^ exemple des néoplasmes intrapéritonéaux. Ainsi la femme do^^ provient la préparation représentée fig. 197 ne présentait aucun symptôme, ni dans les commémoratifs^ ni dans les résultats ^6 l'exploration, de grossesse tubaire antérieure. Le squelette ^^ fœtus, âgé d'environ trois mois, était couché sous la poche friable constituée par la trompe et contenant, avec le sac ovulaire, du 9^8 et du pus épaissis. Aux pieds du fœtus, on aperçoit la surfaces^* gnante tubaire; des deux côtés de la tête existent des Irac^^

3 — Grossesse lubaira 481

ârences de la poche avec le voisinage. — La préparation 198 ;Dt d'un cas où la rupture fut fatale à la femme. s souvent la marche de la rupture est extrêmement mena- . L'aaémie est profonde et la réaction périlonéale vive; les es demeurent pendant longtemps entre la vie et la mort et remettent qu'avec une extrême lenteur. Lorsque ia mort rvient pas immédiatement au début, le pronostic s'améliore !U, grâce à la possibilité de l'arrêt du sang et de la résorple l'épaDchement.

- Quoique la grossesse tubaire puisse atteindre

?i5. 197. — GrosseJSC inbiirc.

ilellï du tetus cipnM est couché sur la lace cilcrtic de U poclic. J il priienH! ci

paritioi an Congrès de Copenhague, en 1884.

:enne normal et qu'à cette époque une intervention appropriée rtnoLOGU 31

483 VI — Maladies des trompes de Fallope

puisse y mettre fin sans dommage ni pour la mère ni pour Fenfant, les cas favorables de ce genre sont rares, et il ne faut pas trop compter sur une terminaison aussi heureuse. En raison précisément d'observations personnelles où le diagnostic était sûr, où médecin et parents savaient à quoi s'en tenir et où, au mo* ment de la rupture, même malgré les avertissements, ils abandof^* naient à elle-même la femme qui succombait quatre heur^^ après, je m'associe à J. Veit qui trouve qu'il est plus rationnel, u:^^^ fois le diagnostic de grossesse tubaire établi, d'enlever la trom^C^ avec Tœuf à Taide de la laparatomie. C'est surtout au début q^^^ l'on peut espérer une extirpation facile, et la création dans ^^ ligament large d'un pédicule dont le traitement sera ais-- -^^ Lorsque la rupture ou la destruction de la poche ont eu lien, h nombreuses communications faites pendant ces dernières à la Société d'obstétrique et de gynécologie de Berlin guiuLlui^ lit autoriser la mise à découvert de la trompe et la tentative d*exti pation direcfb du foyer pathologique, avec, le cas échéant» di nage par le vagin et suture de la poche du côté de la cavité abdi minale.

J'ai opéré jusqu'à présent onze cas de grossesse extra-utérin e, qui tous étaient des grossesses tubaires. Trois fois la pocKmd était intacte ; le fœtus et le placenta extirpés, je drainai la cavi te et les opérées guérirent. Dans un cas l'œuf situé dans la cavL ié abdominale éta^ complètement calcifié. L'œuf fut enlevé et Ja femme recouvra la santé. Dans un autre cas, le fœtus était à Tétat de squelette; dans un autre encore il était momifié; danscv^a troisième enfin il était libre dans la cavité abdominale ou plul dans la cavité pelvienne garnie d'adhérences consécutives à la péritonite chronique; des anses Intestinales étaient perforé^ et les femmes présentaient des signes non équivoques septicémie grave. Il n'y avait aucun espoir de sauver c malheureuses qui succombèrent toutes trois (!)•

Donc, aussitôt le diagnostic de grossesse tubaire posé, ^^

(l) V. Zeilsclir. f. Geb. u. Gyn. Travaux du Congrès de Londres (1881) el «'^ Copenhague (1884). — Czbmpin, Deutsche med, Woch, 1886, n« 27; et Geseliich . f- Geb, u, Gyn.

3 — Grossesse lubalre

t.— D'*prt( BusiL, AlltM in maltdiri it» frmmfi,Vnt. ciiiiri. D'ifrti «u frtt»*^>l>«^ rUMM n MBtét âttiiomliBe de VIrnnc. Li cit[U ntérinc ut ncBUVbe te t\m«u\ovt t\i téê/ârlt memknae aiajne en ;i*rlic décollée.

lU ^ — Salafies des tronpes de Fallope

faut înleirenir: sans tenir compte des coûsidérations théoriques, D012S Be pouvons qn^ètre encouragés par les résultats des cas opérés par r«/ i\

On n'a rapporte jnsqu'id que de très rares observations de néopiasmes isoUm et primiUtÊ de la trompe de Fallope. Bécemment mnciel [i) a relaté plusieurs cas de fibromes de cet organe. Doran ^3) et Senyer X ont décrit des sarcomes tubaires primitifs, et encore celui<i était d^avis que la tumeur était partie des glandes para-ovariques. Le dernier cas cité est celui opéré par Landau et communiqué par Gottsehalk à la Naturfmckeh Venammlung de Berlin, en 1886.

J'ai eu occasion d'observer, il n'y a pas encore longtemps, on carcinome primitif de la trompe (o). Le néoplasme semblait avoir pris naissance dans la muqueuse.

Il est évident que le traitement, dans les cas de tumeurs, sers spécial à chaque cas en particulier. Peut-être pourrait-on favoriser la guérison, en cas de diagnostic précoce, par rextirpation de Torgane dégénéré. Malheureusement, dans l'état actuel de dos moyens d'investigation, Tédification précoce du diagnostic ne peut élre que Texception.

(1} Loc. cit. et Verfiandl. der Gts, f. Gtb. ti. (ryn., Berlin. (2,- UhrtHick, 1886.

(3) PallioL Transactions. XXI. p. 174.

(4) Ccntralbl. f. Gyn. 1836, n« 37.

(5) V. Op.thiiaxn. Ges. f. Geb. u. Gyn,, Berlin, Vi nov. 1886.

Vn — Maladies des ligaments larges

. 1 — Paramétrite

Ce n'est que rarement qu'il se produit une inflammation idio* pathique et primitive du tissu lâche qui constitue le'plancher pel- ^60, et s'insinue également dans la duplicature péritonéale que nous désignons du nom de ligaments larges. Dans l'immense majorité des cas, les affections de ces ligaments sont de nature leptique ou résultent de l'immigration des microbes de la gonorrhée ou de la tuberculose. La forme bénigne ne se rencontre la'isolément à la suite de traumatismes, d'irritation consécutive i la masturbation, de déperdition générale des forces par soustraction locale ou générale d'humeurs organiques. D'après I¥eund (1), qui a donné une description typique de la paramétrite, les pblegmasiea paramétriques indépendantes d'agents pat&ogâiies sont rares en comparaison de celles qui sont dues à riotection. Parmi ces dernières, la paramétrite septicémique est le beaucoup la plus fréquente, qu'elle ait été créée par le processus puerpéral, ou qu'elle soit le résultat de blessures accidentelles ou d'opérations faites avec des mains ou des instruments malpropres. En dernier lieu viennent les inflammations d'origine syphilitique, gonorrhéique ou tuberculeuse. ^

L'affection puerpérale des ligaments larges acquiert une importance capitale même en gynécologie, en raison de la facilité avec laquelle les reliquats de l'inflammation récidivent dans le cours de maladies génitales ultérieures, et surtout à cause de l'influence qu'elle exerce sur la marche des interventions opératoires.

n est probable que la paramétrite est le plus souvent une ma*ladle septique que les organes fortement relâchés et eu souffrance

(1) Monalschr. f. Geb. 34, p. 380. — Naturforschervers., Rostock 1871. — CUnifU€ gynécoL à Strasbourg, 1886.

486 VII — Maladies des lip;amcnls larges

au moment des couches sont tout disposés à contracter. Sans tenir compte de l'intensité variable du virus et des modificalions qui surviennent pendant la puerpéralité grâce à Taffeclion ellemême, nous voyons la longue persistance des reliquats de TiQfection puerpérale fournir un contingent encore considérable d'accidents gynécologiques. Très fréquemment le temps des couches s'est écoulé dans des conditions en apparence excellentes; et l'afiFection nouvelle semble au profane avoir été séparée de cette période par un intervalle de santé absolue.

Les reliquats de paramétrite puerpérale doivent d*autant plus attirer l'attention qu'ils peuvent exercer pendant des années une influence fâcheuse sur les fonctions utérines et la nutrition de l'appareil génital tout entier, et devenir un obstacle presque insurmontable aux tentatives de traitement, même les plus éner^* ques. Les formes non puerpérales elles-mêmes peuvent nuire à la nutrition de l'appareil sexuel : telle la paramétrite cbraaiqoB atropbique qu'a décrite Freund (1) et qu'il considère comme étant d'origij^e essentiellement non puerpérale.

Au point de vue anatomo-patbologique, nous voyons dans les deux groupes de paramétrite se produire à la période aigué une exsudation dans le ligament large et le plancher pelvien, exsudation qui, après infiltration séreuse du tissu conjonclif lâche et riche en vaisseaux situé entre les feuillets péritonéaux, cause le développement d'un œdème gélatineux (Phlegmon diffus de Virchow) (2), de l'œdème que Pirogoff appelle l'œdème puraiefl* aigu. Cet œdèmt n'est que peu prononcé dans la paramitrit^ non infectieuse. Il détermine très rapidement une atrophie ioo* dulaire dif tissu conjonctif qui atteint lés vaisseaux et les nerfs de tout le plancher pelvien.

Dans la forme infectieuse, l'œdème est promptement suivi ^® suppuration. Les masses exsudatives peuvent occuper aussi bieo la base du ligament large, par conséquent les portions situées immédiatement au-dessus de la voûte vaginale (fig. 199, cavité pelvienne sous-péritonéale), que le segment péritonéal situé plû^

(1) Bert. Beilr. z. Geb. u, Gyn , fasc. i, 1875.

(2) Virchow's Archiv. XXIII, 1862.

1 — Paramélrile Kl

Ht, immédiatement au-dessous de la trompe de Fallope, le vë< Lble ligament large, que ne mentionne pas la Qg. 199. Elles iveot s'étendre au-dessous du péritoine le long de la colonne tébrale, séparer l'utérus lui-même de son revêtement séreux, cheminer vers le côté opposé par-dessous le cul-de-sac de iglas et par-dessus la voûte vaginale, se rencontrer, le cas léant, avec l'exsudat créé de ce côté et se confondre avec

Les exsudais paramétriques passent, mais rarement, entre la tie et la matrice ; ils enveloppent alors la vessie de même ils font, dans la marche décrite précédemment, pour le cul-de-

de Douglas et son contenu.

.0 cours du développement ultérieur d'exsudats de ce genre.

' M, lenaU/r. ani.

Fia. 1». — D'iprïi IIixdi. Un. ie$ *«/. iti femmn, V, 1

evétement séreux du bassin tout entier décèle une grande lance k participer au processus pathologique. Nous voyons des «nétrites peu étendues se compliquer la plupart du temps de itonite localisée, et les plilegmasies para et périmétriqucs évo-

4SÀ VII — Mala'lics des ligaments larges

luer d*une façon parallèle. Dans la portion de périloioe sitoée au-dessus du segment ligamenteux malade, il se prodml nae certaine dilatation vasculaire qui s'accompagne d'une exsudatioa plus ou moins considérable. La séreuse se recouvre de couennes épaisses, ou bien il se crée etitre les ligaments et les anses intestinales adjacentes des adhérences solides qui provoquent lear soudure intime.

Des paramétrées même étendues peuvent se terminer par résorption; après avoir semblé stationnaires pendant longtemps, elles disparaissent à un moment donné. Dans d'autres cas les exsudais déterminent la fonte mênre de leur enveloppe, produisant ainsi une perforation par laquelle ils s'évacuent : la guérisoo suit. La suppuration en est rare. Quoi qu'il en soit Texsudation paramétrique est chose très sérieuse. Tout en n'amenant pas une mort immédiate, elle peut provoquer le déplacement et la gêne fonctionnelle des viscères pelviens et rendre ainsi la femme infirme pour le restant de sa vie.

A côté désinformes de paramétrite, nées dans ou en dehors de la période puerpérale, qui sont caractérisées par des exsudais occupant tout l'espace compris entre les replis péritonéaux et la voûte vaginale, il en est une autre qui, d'après mes observations, n'est jamais d'origine puerpérale. Elle est constituée par l'existence dans le paramétrium de paquets ganglionnsirei tuméfiés, rangés en chapelet, et qui s'étendent depuis l'utérus jusqu'aux parois du bassin. A ma connaissance, les auteurs français ont seuls jusqu'à présent décrit d'une façon complète cette adénite pégi-utérine (1). J'ai rencontré cet état morbide dans un nombre de cas assez considérable et je voudrais attirer l'attention là-dessus à cause des conséquences possibles de cette afTection.

Dans tous les cas d'adénite péri^-utérine que j'ai observés, il s'agissait de femmes bien constituées, qui s'étaient mariées, saines en apparence, avec des négociants aisés, des officiers, des magistrats, des fabricants, c'est-à-dire avec des jeunes gens ayant une belle position, et avouant presque tous avoir eu une jeunesse très orageuse. Un seul d'entre eux niait avoir jamais été atteint d'une

(1) CoLUTY, Ann. de Gyn., Paris, 1881, XIV, p. 241-257.

1 — Paramétrite 489

affectioa génitale; en revanche nous apprîmes que la femme, trompant son mari, avait été infectée à plusieurs reprises par des ^ua^Qts. Dans tous ces cas la maladie prit naissance presque dès ^ début du mariage et, à part deux d'entre elles, les femmes étaient stériles. De ces deux-là qui accouchèrent prématurément, l*^Oe mit au monde un fœtus sanguinolentus.

I^s les périodes initiales on constata la présence de petits SMiglions dans un exsudât paramétrique assez restreint ; quant wix malades qui ne se soumirent au traitement que tard, Texsui^t chez elles n'était plus représenté que par une cicatrice" funiculaire ou rubanée ; quelquefois même il se trouvait entièrement Tésorbé, fait qui rendait les noyaux périmétriques encore plus palpables. Le plus souvent on ne sentait tout d'abord, sur les côtés de la matrice, que trois ou quatre ganglions rangés l'un à côté de l'autre. Mais en explorant plus sérieusement, la main en rencontrait un bien plus grand nombre, se suivant comme les grains d'un chapelet et atteignant la marge du bassin.

J'ai d'autant moins de scrupule à ranger cette forine d'afiTection paramétrique dans le chapitre des paramétrites, que mes obser* valions m'ont donné la conviction que ces petites tuméfactions ganglionnaires pouvaient à l'occasion être le point de départ d'une exsudation considérable. Il est vrai que je n'ai pas de ce fait la preuve expérimentale, mais cela ne m'empêche pas de croire que Texsudalion paramétrique provient souvent de ces sortes d'adénite. Gomment expliquerions-nous sans cela ce fait clinique qu'au début de TafiFection, au milieu de phénomènes fébriles intenses, la production de Texsudat vrai est précédée pgrfois pendant plusieurs jours d'une douleur violente dans Tuu ou l'autre des côtés, qui diminue très sensiblement au moment même de l'exsudation ? N'est-on pas tenté de rapporter cette douleur à la tuméfaction des ganglions, à ce moment-là peut-être inaccessibles, et ne peut-on expliquer la création de l'exsudal par la suppuration du contenu ganglionnaire, la rupture de la tunique propre du ganglion et Tévacuation de ce contenu dans la duplicature du péritoine, dans les ligaments larges et la cavité pelvienne sous-péritonéale ? Dans un cas d'adénite péri-utérine non puerpérale qui; d'après les aveux du mari, était la suite indubitable

480 VII — Maladies des ligaments larges

d'une affection gonorrbéique contractée au commencemenl do mariage, j'ai pu observer directement la formation d'un exsudai, après qu'un traitement énergique eut réduit les ganglions à u volume à peine encore appréciable. Après un coït impétueux, il survint un catarrbe utérin intense accompagné de vives souffrances d'origine ganglionnaire; les ganglions eux-mêmes se tuméfièrent et, trois jours après, tout le côté gauche du buiS était rempli d'un énorme exsudât. Je le répète, je n'ai pas téoé à prouver expérimentalement la vérité de mes hypothèses à œ sujet : mon opinion ne se base uniquement jusqu'à présent que sur l'observation clinique.

La paramétrite chronique atropbique de Freund consisia en une phlegmasie chronique, non puerpérale, du tissa conjondif pelvien, qui amène l'atrophie cicatricielle et la raréfaction de ce tissu. Le tissu inodulaire siège tout autour de la partie latérale da col, étrangle les vaisseaux utérins et détermine, par la permanence des troubles circulatoires, une atrophie lente mais toujours crois* santé de la n\^trice. L'affection atteint généralement les deux côtés à la fois; je Tai cependant trouvée une fois unilatérale etaccompagnée de troubles de la nutrition utérine de ce seul côté-là. En outre, ce processus atropbique occasionne des perturbations organiques dans tout le petit bassin.

Quelle que soit la forme de la paramétrite, elle produit, à moins quelle ne guérisse par résorption, des déformations notables de la matrice, de la vessie et du rectum, et, par conséquent, des altérations du cô(ë des tissus du petit bassin. De plus, sous Tinfluence surtout des paramétrites chroniques, il survient souvent des troubles de nutrition dans des organes éloignés. Fôrster[\) et Alooren {i) ont signalé récemment des troubles de ce genre dans le domaine du nerf optique.

Les symptômes de la paramétrite consistent, au début, dans de violentes douleurs, dues en partie à la compression exercée ptf l'exsudat sur Tintestin, les plexus nerveux au niveau du sacraoïf sur la vessie et les autres viscères pelviens. Ces douleur^ peuvent

(Ij Arch. f. Avgenluilk, 1877.

(2j Les troubles nerveux dans les affections oculaires, 1881.

1 — Paramélritc 401

atteindre rapidement leur summum et disparaître seulement lorsque la malade vient à garder un repos absolu et permanent. Daus d*autres cas les souffrances s^exaspèrent par accès, après être restées quelque temps peu prononcées; elles augmentent d'intensité à Tépoque des règles, à Toccasion d'un trouble léger quelconque, du moindre ébranlement, pour devenir insupportables et condamner la malade au repos le plus complet. Dans d'autres cas encore la douleur se développe immédiatement ^près le traumatisme; ce mode de production se rencontre surtout lorsqu'il s'agit de la récidive de paramétrites anciennes en apparence disparues. (C'est du reste précisément dans les récidives que les accidents surviennent avec le plus de violence, généralement aussitôt après le traumatisme.)

Les affections paramétriques, à part les signes de compression qu'elles déterminent, occasionnent encore d'autres manifestations qui sont en connexion avec l'évolution ultérieure du mal, savoir ; des oscillations fébriles, de la diarrhée. Ou bien les symptômes demeurent longtemps à peu près stationnaires, p^ur diminuer graduellement d'intensité dans les endroits atteints tout d'abord et y causer des troubles d'un autre genre. En règle générale Vutérua participe au processus morbide lorsque la paramétrite est intense; il est déplacé, sa nutrition souffre et il devient la source d'abondantes sécrétions, quelquefois mélangées de sang. En même temps il augmente de volume et acquiert une sensibilité extrême. Le péritoine souffre plus fréquemment encore que la matrice. Les paramétrites aiguës sont presque A)ujours accompagnées de manifestations morbides du côté de la séreuse, manifestations qui consistent en sensibilité, tendance aux vodlissements, accidents intestinaux, et qui s'associent à celles déjà existantes. Le développement intraligamenteux d'exsudats paramétriques détermine du côté de l'oFâire une gène circulatoire. Mais, pour cet organe, l'influence des complications périmélriques et péritonéales est plus fâcheuse encore.

Virritation vésicale est un symptôme très fréquent de l'exsudation paramétrique. Les malades sont tourmentées par une strangurie continuelle qui, ajoutée à l'irritation des organes génitaux externes consécutive à Técoulement permanent des

493 Yll — Maladies des ligaments larges

urines, provoque des souffrances extrêmement pénibles à chaque miction.

La paramétrite izdectieuse s'annonce ordinairement par du frisson et une augmentation de température. Le tbermomèlre monte presque toujours notablement et, en cas d'exsudation étendue, se maintient à cette bauteur presque sans rémissions pendant trois à quatre jours et souvent bien plus longtemps. L'hyperthermie s'accompagne de fréquence considérable du ponls et de la respiration, cette dernière facilement explicable par la sensibilité de la région. Suivant les modifications dans la . marche de l'exsudat, il se produit des rémissions durables et la fièvre disparait complètement; ou bien la température atteint 40*» et 41** pour ne tomber qu'au moment de la fonte de Texsudal et de son évacuation vers le voisinage. Cette fonte n'a-t-elle pas lieu, rintestin, la vessie et le vagin viennent-ils à participer au processus pathologique, il se développe de la fièvre hectique qui amène bientôt une perte de forces considérable. L'évacuation du pus n'est pas toujours, dans ces cas, un signe de dénouement; des fusées partent de tous les côtés, les jambes s'œdématient, il su^ vient des thromboses dont les particules, devenues embolies, peuvent être lancées dans les différents organes. De cette façon la catastrophe finale paraît provoquée par des altérations dans des organes éloignés, alors que le foyer morbide paramétrique esl déjà en voie de guérison et d'atrophie.

Les formes traumatiques et les récidives ont une évolution tout autre. Dans ces cas Texsudation est minime, et la douleur aussi par conséquent. La période aiguë est peu prononcéei sa maicbe insidieuse n'empêche pas la production, pendant le travail de résorption lent et incomplet, de déplacements considérables des organes du petit bassin et leur fixation pathologique. Les malades végètent longtemps, dans ces cas, avec leur mal. Elles souffrent à chaque défécation et cherchent pour cette raison à retenir le plus possible leurs fèces. En dehors des troubles de nutrition et des maux de tête inévitables, il survient, grâce à cette rétention, des congestions hémorroïdalcs qui, en fin de compte, fournissent un tableau symptomatique où le développement lent des manifestations conduit infailliblement le praticien à chercher la cause du

1 — Paramétrite 483

mal dans des troubles gastriques ou nerveux. Lorsque ces exsudats entrent en régression et que les femmes prennent des précautions, il peut se produire une certaine apparence de santé qui, jointe à la peur quUnspire aux malades un traitement médical, abandonne celles-ci à leurs maux pour les laisser devenir la proie de rhystérie.

Il est inutile d'esquisser plus longuement les phénomènes de suppuration et d'évacuation. Cette dernière se fait le plus souvent par le rectum ; je n'ai vu jusqu'à présent qu'un seul cas de mort à la suite de la pénétration dans la poche purulente du contenu de llntestin.

Le processus curatif consécutif à Tévacuation par le rectum, quoique lent à s'effectuer, laisse généralement derrière lui une cicatrice unie. Viennent ensuite, par ordre de fréquence, les ruptures dans le vagin. Le pus peut encore se frayer une voie pardessous le ligament de Poupart ou enfin, mais rarement, à travers les trous sciatiques grand et petit, vers la région fe|^ière.

Quoique dans la pratique gynécologique nous ne rencontrions pas déjà si rarement des paramétrites récentes, nous avons cependant à traiter le plus souvent des cas chroniques oii l'atrophie et la rétraction pathologique ont déterminé des déplacements et des immobilisations de la matrice, ainsi que des complications du côté de la vessie et des intestins. Les symptômes de ces formes chroniques sont à peu de chose près ceux de la périmétrite chronique. Je renvoie donc le lecteur au chapitre ipii traite de cette dernière.

Les $ymptOmes de Tadénite péri-utérine citée pTus haut demeurent pour ainsi dire latents pendant longtemps. Toutes mes malades n'accusaient que peu de douleurs, une leucorrhée plus ou moins abondante, mais une diminution considérable des forces, de la lassitude, des phénomènes nerveux, de la dyspepsie. Pour beaucoup d'entre elles, le coït était douloureux ; chez les autres au contraire, et elles formaient la majorité, la cohabitation ne provoquait aucune souffrance ; elles présentaient même un appétit sexuel très accentué avec violents désirs de devenir enceinte.

C'est là à peu près aussi le tableau de la paramétrite atrophique de Fretmd où domine cependant surtout la sénilité prématurée des

Jïr

1 ^ Paramôtrilc 485

lorsque, par suite de la longue durée de l'affection et du traitement trop tardif, il est survenu un état atrophique fatal à la nutrition et au fonctionnement de T utérus et de ses annexes.

Suant au pronostic de la paramétrite chronique en général, mBl8 surtout de la forme atrophique de la maladie et de Fade' nite péri-utérine, il est sérieux; il est d'autant plus sérieux 9Qe ces attecUons sont régulièrement compliquées de périmé-' trite.

Traitement. — Dans la période aiguë, le traitement devra être strictement antiphlogistique et consister dans l'emploi des émissions sanguines, du froid, du repos, des purgatifs doux et des Darcotiques. Aussitôt le processus morbide enrayé, il faudra ^^courir à tous les moyens possibles pour exciter et aider le tra- ^1 de résorption. Les préparations iodées jouent un grand rôle ^ns cette médication ; on ne les applique pas seulement sur la paroi abdominale, mais on les introduit encore d^s le vagin, ^ont on badigeonne les culs-de-sac en même temps que le col. ^'^ retiré d'excellents effets de ces badigeonnages intra-vaginaux ^^ns un grand nombre de cas (depuis 1878). Tous ces moyens ^^^ociés aux bains de siège, aux épithèmes et à un régime forte- ^^ut tonique, sont suivis généralement de guérison lorsqu'il ^'*^^l de cas récents. Les résultats seront d'autant plus favorables îu.'on fera usage en même temps d'injections d'eau chaude et ^'iodoforme. *

Dans les cas chroniques où il existe déjà du tissu inodulaire,

1^ traitement devient plus difficile, surtout si l'on a îîfraire à un

exsudât déjà ancien et limité à un petit nombre d'adhérences cica-

tTîcielles. Cependant les chances de succès seront assez grandes

encore s'il n'existe pas de complication de périmétrite. Dans

ces cas j'emploie les compresses et les bains de tourbe, les pom-

^^ades et suppositoires à l'iodoforme, les injections rectales, les

tampQjjg ^Q glycérine au tanin, les bains de siège et, en gêné*

^1> tous les agents excitant la résorption. J'ordonne volontiers

^^ ôa.ux minérales iodées, les bains de soufre et d'eaux mères

aUn^g et les bains de mer, même chez les femmes déprimées.

^ ^î eu occasion dans ces derniers temps de recourir au massage,

496 VII — Maladies des ligaments larges

précisément dans des cas de paramétrite chronique avec exsudât minime mais avec de fortes adhérences cicatricielles. Le nombre de femmes ainsi traitées n'est pas considérable encore, or j^ai trouvé de grands obstacles à ce procédé thérapeutique dans la sensibilité des malades. Chez celles qui, moins sensibleSy sapportèrent pendant assez longtemps le massage pratiqué trois oo quatre fois par semaine, les résultats furent très favorables. Le tissu cicatriciel se rel&cha, Tutérus recouvra sa mobilité et les troubles survenus dans le petit bassin disparurent. Pour pratiquer le massage» j'introduis deux doigts dans le vagin et, à travers k voûte vaginale, je refoule en haut la partie à masser. C'est k main extérieure qui exécute les manœuvres, par séances de plas en plus longues. Il faut une grande habitude tant au médecin qu'à la malade pour ne pas se fatiguer trop vite de ces manipulations. Dans les cas rebelles même à ce mode de traitement, il ne reste qu'à obvier aux symptômes. Dans l'adénite péri-utérine j'ii obtenu quelque succès avec Teau chaude, Tiode, Tiodefonne, les cataplasmes ae tourbe, les bains de siège, mais surtout avec les frictions d'onguent gris à petite dose et continuées longtemps. J'ai réussi ainsi à supprimer la sensibilité des ganglions et l'irritAtion de l'utérus et de la voûte vaginale ainsi que leur volume; mais la guérison de la stérilité n'eut lieu que dans bien peu de cas. En cas de cicatrices paramétriques, il faudra essayer la cure par les frictions.

2 — Hématome extra-péritonéal

Ce n'est que dans ces derm'ers temps que les dissections ont établi d'une façon incontestable Texistence d*épanchement8 sanguins d'origine non puerpérale entre les feuillets du ligament large. Dans ces épanchements l'on comprend ceux qui s'insinuent entre les feuillets du ligament large, et embrassent, soit en avant soit en arrière, la portion du col ou du corps utérin située sous le revêtement séreux, pour constituer par leur confluence une seule grande cavité remplie de sang.

Les causes de ces épanchements sont ordinairement des déchirures vasculaires se produisant pendant l'époque menstruelle,

3 — Hématome cxtra-péritonéal 497

;écùtivement à de violentes fatigues physiques, des coups^des ^, des excitations génésigues exagérées. II n'est pas toujours dble cependant dé déterminer d'une façon certaine l'existence Mtreils facteurs étiologiques, surtout lorsqu'il s'agit d'acci* ts 86 rattachant à la vie sexuelle et qu'on prend à t&che de s cacher. La possibilité d'un autre mécanisme de déchirure ulaire n'est pas contestable ; ne survient-il pas dans d'autres Aes des apoplexies sans cause immédiatement palpable ? Les seaux du ligament large sont prédisposés à ce genre de rup- 8, précisément en raison de l'afflux sanguin cataménial et de ingestion liée à la parturition et aux suites de couches. Nous lontrons la plupart du temps ces hématomes chez des femmes ont eu des enfants ; ils sont rares chez les nullipares et ne réduisent jamais, d'après mes observations, chez les vierges. *aiULtomie pathologique de ces hématomes a été établie par résultats de l'autopsie et l'exploration pratiquée dans les cas aparatomie. Les espaces remplis de sang se trouvent partout e les feuillets du ligament large et sous le péritdlne, la vessie I col de la matrice. Les hématomes de petit volume peuvent er dans les parties supérieures du ligament, sans se répandre i tout l'espace compris dans cette duplicature péritonéale. Il des cas où des épanchements produits des deux côtés sont platement isolés entre eux ; lorsqu'ils confluent, ils peuvent lUer le revêtement péritonéal du petit bassin tout entier, et encontrer au loin le long du rachis, en fondant des collée- 8 sanguines dans les fosses iliaques. On ne trouve pas tou- « des débris vasculaires dans les cavités constitua par les is déchirés. Cependant j'y ai vu souvent des lambeaux de 18 avec des extrémités de vaisseau, qui avaient Tair de bouts toelle enroulés sur eux-mêmes, proéminant hors des parois celées et faisant saillie dans l'intérieur de la poche; parfois ligaments larg6s sont violemment déchirés. es parois en lambeaux sont parsemées et feutrées de caillots que l'hématome est de date déjà ancienne ; elles sont ainsi enues très friables. La poche elle-même a une surface inégale, :^ à la présence d'une multitude de diverticules pariétaux ; I est traversée assez souvent par des tractus conjonclifs durs

PATHOLOGll 3i

406 VII — Maladies des ligaments larges

et résistants ; quant aux diverticules, ils vont jusqu*à la paro i pelvienne, refoulent en bas la voûte vaginale en la détachant en partie du voisinage, et en décollant le péritoine du sacrum poa r aller se loger dans les diverses anfractuosilés du tissu relâché.

Le sang qui remplit ces poches passe par toutes les modifications que subissent les hématomes d'autres organes; il se coagule en général rapidement et, après résorption de ses éléments liquides, recouvre les parois sous forme d'une couche épaisse de cruor. La régression de ces masses hématiques est souvent lente à s'effectuer, de sorte qu'on est obligé d'indiquer une durée fort longue pour sa réalisation. D'autres fois le processus régressif n'est que partiel; des portions isolées de l'hématome subissent seules le travail d'involution, tandis que le reste de ^épanch^ ment subsiste pendant des mois à l'état de sang épaissi seulement et à peine modifié. Ce sang peut également se décomposer et, grâce à la fonte de la poche hématique, se transformer en un foyer purulent qui traverse toutes les phases propres à ce genre de cAlections. Il faut surtout tenir compte dans ces cas, de la rupture de la poche. Cette rupture survient quelquefois déjà au moment de la formation de l'hématome, le revélemenl péritonéal si délicat se déchirant aisément. Le sang passe alors dans la cavité abdominale ; là, il est résorbé ou bien il provoque une péritonite diffuse, à moins qu'il ne se soit déjà développé des adhérences protectrices et des cavités enkystées. En pareil cas le sang peut être ^vacué dans ces cavités, où il subira le travail de résorption ou de décomposition. On observe rarement ^ouve^ ture des l^matomes extra-péritonéaux à l'extérieur, dans le vagin et vers la région fessière à travers la grande échancrure ischiatiqae.

La production de ces hématomes s'accompagne d'altérations d»ins les organes voisins; on rencontre des épanchements sanguins dans les glandes ovariques, soit dans les follicules soit dans le slroma. En outre, grâce à la compres^on exercée parla masse épanchée, il se développe de rœdème, des thromboses, même dans des organes plus éloignés ; l'utérus surtout subit des modifications; sa muqueuse se tuméfie; il survient une endométrite hémorrhagique et consécutivement des écoulements sanguins abondants par le vagin.

i — Hématome exlra-péritonéal 499

Ce qu'il y a de caractéristique dans la symptomatologie de l'hématome extra-péritonéâl, c'est la soudaineté de son développement chez des femmes en apparence parfaitement saines. Ce n^^sl que tout à fait exceptionnellement qu'il se produit chez des feumaes malades antérieurement. Cela débute par une douleur aU^oce, subite, dans le bas-ventre, qui s'accompagne de grande ^blesse et de tendance à la syncope. Celte douleur a tantôt le (^ractère de colique^ tantôt celui des tranchées utérines; elle se ^produit par accès, séparés par des intervalles plus ou moins éloignés. La première des choses qui frappe les yeux de Tentoutige est l'anémie intense de la malade, surtout si elle ne coïncide pas immédiatement avec des pertes extérieures. Lorsque l'accident a lieu pendant les règles, celles-ci se suppriment tout à coup pour reparaître, quelque temps après, abondantes et de longue durée. La femme soufTre de ténesme vésical et rectal; quant au ventre, il n'est sensible qu'à une pression forte et au contact direct de la tumeur. Une sensibilité prononcée devra toujours faire soupçonner la participation du péritoine au processus morbide.

Uexamen local révèle la présence d'une tumeur située près do Tutérus et latéralement à lui, et occupant tantôt un seul côté, tantôt s'étendant au côté opposé en passant en avant ou en arrière du col, et remplissant par conséquent les deux ligaments larges. Suivant sa grosseur, l'hématome dépasse ou non le fond utérin ; il semble fortement enclavé dans le petiti)assin, son sommet doit être situé au milieu du détroit supérieur ; mais la cons^ tatation de ce fait est difficile en raison de la sensftilité de la tumeur, surtout au début.

L'utérus lui-même est ramolli ; quelquefois on le sent étendu autour de la périphérie de la tumeur; sa mobilité à ce niveau est minime.

La tumeur ne présente que peu de mobilité au début ; elle est modérément élastique, plutôt molle et pâteuse au toucher et sensible. Du côté sain le doigt peut circonscrire complètement la matrice; par le toucher rectal, on s'aperçoit que le cul-de-sac de Douglas est libre. De même l'ovaire correspondant au côté sain a gardé sa situation normale, et est facilement accessible à la pal*

500 YII — Maladies des ligaments larges

pation. — Il y a des auteurs qui prélendeat avoir senti dans rhématome la crépitalion de caillots sanguins récents ; quant à moi, je n'ai janaais observé cette crépitation d'une façon assez certaine pour en faire un symptôme

D'autres manifestations seront le résultat de l'étendue de l'épanchement et du travail de régression. Au cours de la résorption, la tumeur s'épaissira et se durcira pour s'atrophier et dispa* raitre. Cette disparition dépend du volume de rhématome et demande de un à trois ou quatre mois et plus.

Si la poche se rompt librement dans la cavité abdominale, l'état devient plus grave. Il se produit un nouveau collapsus qoi peut devenir mortel; ou bien des alternatives debien et de mal sont suivies d'une convalescence très lente, à moins qu'il ne survienne des accidents péritonéaux sérieux. La rupture sans perforation de la séreuse, la suppuration et la fonte de la tumeur déterminent les symptômes propres à ces processus morbides.

Le diagnostic différentiel devra établir tout d'abord s'il s'agit d'une extravasation ou d'une exsudation. Les exsudais se produisent habituellement d'une façon graduelle; ils sont précédés d'un état de maladie antérieur plus ou moins long ; leur formation s'accompagne de frissons, d'augmentation de la température et do vives souffrances. Au contraire les ejctravaaats se produisent subitement à la suite d'un traumatisme, et surtout en connexion avec la menstruation. L'exsudation est très fréquemment en rap« port avec la grossesse et les couches, ce qui n'est pas du tout ^ cas de l'extravasation. Si les anamnestiques révèlent l'apparition soudaine chi mal ; si à la première exploration on constate une déviation particulière de la matrice, Tintégrité du cul-de-sac de Douglas et l'état apyrétique de la malade, on pourra diagnostiquer avec certitude l'existence d'un hématome. L'ère des difficultés ne commence que lorsque les commémoratifs font défaut et qu OQ n'observe le mal qu'un certain temps déjà après son apparilioo. Dans ces cas il faudra tout d'abord rechercher si répanchemeal est intra ou extra-péritonéal. Dans les cas récents, il paraît que les changements de position imprimés h la femme donnent la clef du problème. Dans rhémalocèle, si elle est récente et non complètement enkystée, la tumeur disparait derrière Tutérua, tandis

3 — Hématome exlra-péritonéal SOI

qu'elle reste immobile lorsqu'il s'agit d'un hématome. L'hématome cxtra-péritonéal n'est sensible à la pression qu'au début ; Théma- •ocèle Test toujours, grâce à la participation du péritoine au Pï'ocessus morbide. L'hématome est nettement limité à sa partie ^périeure; Thématocèle ne l'est qu'en cas d'adhérences pelv^^nnes étendues. Le premier est presque toujours situé latéralement à la matrice ; à sa partie inférieure, en raison même de son extension aux interstices du ligament large dans la cavité Pelvienne sous-péritonéale, il présente des inégalités, des bosse- ^tes; quant à Thématocèle, elle refoule le cul-de-sac vaginal Posterieur en lui donnant la forme de la petite extrémité d'un Oeuf. Elle siège d'ailleurs directement derrière l'utérus, tandis 9ue les hématomes sont presque toujours situés sur les côtes. Dans la marche ultérieure de l'hématome, les symptômes fébriles font absolument défaut, si la résorption se fait d'une façon typique. Certes la fièvre n'accompagoe pas toujours les épanchements intrapéritonéaux de liquide sanguin ; mais elle ne manque presque jamais dans les cas d'épanchements intrapériteDéaux d'autre nature et dans les exsuda ts périme triques. Enfin les épanchements péri et paramétriques demeurent douloureux à la pression ; au contraire les hématomes sont à peine sensibles.

Lorsque l'hématome est ancien et que la résorption ne s*est pas effectuée eocore, on pourra facilement le confondre avec des tumeurs tubaires, des myômes sous-péritonéaux ou des kystes intraligamenteux. Cependant, malgré Tabsence de commémoralifs, on trouvera toujours ou un trait d'union pédiculiforme entre la tumeur et l'utérus, un reste de trompe ou des traces d'une implantation spéciale dans le ligament large, qui permettront d'édifier le diagnostic difTérentiel. Malgré cela, je concède que l'erreur est facile dans ces cas, et la distinction possible seulement alors qu'on aura observé pendant quelque temps l'évolution de la tumeur.

Le pronostic est, en règle générale, absolument favorable, car, dans la grande majorité des cas, l'existence des hématomes est à peine reconnue. Les malades, une fois remises des premiers accidents, hésitent à recourir à l'assistance médicale, soit par indolence soit par pudeur; la convalescence, quoique lente, les dis-

502 VII — Maladies des ligamcnls larges

pense du reste de réclamer ultérieurement les secours de Vart. Mais dans les cas graves que nous sommes à même d'observer, un traitement convenable vient généralement à bout du mal; les morts subites sont rares et sont déterminées ou par l'exagéra* tion de la perte sanguine ou par la rupture de la poche dans la cavité abdominale; le plus souvent ces derniers accidents produisent des phénomènes graves qui nécessitent rinterventiondo praticien .

Le traitement consistera dans Texpectation pure et simple. On a vu des femmes se remettre de symptômes graves de collapsus, à Taide de reconstituants, dès que Pépanchemenl sanguin s'arrête et lorsque des complications ultérieures ne viennent pas troubler la marche du travail de résorption. Il faudra toujours être très patient dans l'emploi d'un traitement destiné à h&ter ce travail.

Dans un petit nombre de cas cependant, malgré un traitement approprié, les accidents augmentent de telle sorte et produisent un tel retentissement sur la santé générale, qu*ils nécessitent une intervention plus énergique. Cette intervention consiste la plupart du temps dans révacuation du contenu de rbémst* tome, soit par le vagin, soit par Tabdomen après laparalomie. L'évacuation par le vagin semble dès l'abord plus simple ; mais si Ton songe aux difficultés que Ton rencontre, dans ce cas, pour le décollement des lambeaux de tissu et des caillots san* guins, voués à la décomposition, qui recouvrent les parois de la poche ; si l'on tient compte de la facilité avec laquelle on s'expose aux hémorragies consécutives à la rupture de. l'enveloppe séreuse et aux fusées purulentes dans les interstices déjà déchirés du ligament large, on hésitera à donner la préférence à la voie vaginale. Le procédé abdominal met à découvert le domaine entier de rhématome, permet d'en traiter les parois suivant les circonstances et assure, de par l'ablation même d*une portion de It poche, une guérison plus rapide. Si la femme est bien préparée, la laparatomie n'offre que peu de danger. On peut, au besoin, en attirant l'intestin au dehors, découvrir complètement la poche sanguine, Tinciser à l'endroit que l'on juge le plus favorable et la vider, faire l'abrasion des parois, et surveiller toute hémorra-

3 — Néoplasmes du ligament large 503

B incidente ; veiller en outre, avec le secours du drainage vagii, à révacuaUon des sécrétions à venir et clore enfin la poche Taide de la suture. Ce procédé, employé dans dix cas diffé- DtSi ne m'a donné que des succès dans les neuf derniers

Quoi quUl en soit, l'intervention demeurera toujours Texcepon dans le traitement de Tbématome extra-péritonéal (1).

3 — Néoplasmes du ligament large

Les plus fréquents parmi les néoplasmes du ligament large mt les tumeurs kystiques, dont l'origine n'est pas toujours cile à déterminer. Certaines d'entre elles prennent certainement lissance dans les canaux du parovarium (2) tapissés d'épithéim vibratile ; d'autres se développent dans les restes des corps t Wolff, dont on trouve la partie sexuelle sous forme d'étroits tits conduits, situés entre le parovarium et l'utérus (3). Ces tumeurs sont généralement de petites dimensions; elles ésentent des parois minces, un contenu aqueux^ transparent, i ne contient que peu ou point d*albumine. Les kystes sont irélus d'épilhélium cylindrique, garni quelquefois de cils viatiles. Ils peuvent atteindre la grosseur des tumeurs ovaries, mais le plus souvent leur volume est plus restreint. En se veloppant entre les feuillets du ligament large, ils refoulent turellement les organes avoisinants et font remonter surtout très rlement les trompes de Fallope. Ils présentent celte parliculaé qu'aussitôt vidés, ils guérissent parfaitement (4). On rencontre également dans le ligament large des tumeurs lides décrites sous le nom de myômes (5) ou de flbromyômes. g tumeurs n'ont aucun rapport avec l'utérus ; elles se dévelopnt entre les feuillets du ligament large, s'accroissent du côté

I) Un nutro procédé a élé indiqué par Zweipel, Arch. f, Gyn. XXII. V. Gusse-

ir, Arch. XXIX, p. 389.

l) FiscHRL, Arch. f. Gyn. XVI.

ï) Waldeyer, Eierslock u. Et, 1809, p. U2.

I) Spbkcer Wells, Diseases of the Ovaries, 1872, p. 30; Schatz, Arch. f. Gyn., IX.

GussBROW, ibidem, X, et Di play, Arch. génér. 4862, II, p. 236.

5) ViRCHOw, Tumeurs, III, p. 2-21. — Sabncbr, .\rch. f. Gyn. XVI.

504 VII — Maladies des ligaments larges

de la cavité abdominale, où elles font saillie ; ou bien elles se dirigent du côté du vagin, longent ce conduit et pénètrent &iiisi jusqu'au niveau de la vulve, où alors on les opère (1). Dans certains cas très rares, elles se sont insinuées à travers la grande échancrure ischiatique.

Je ne possède pas de documents personnels relatifs à ces sortes de tumeurs solides du ligament large.

n n'est pas très rare d'observer des kystes bydatiques (3) do plancher pelvien avec évacuation d'écbinocoques. Ces kystes peuvent avoir une influence très f&cbeuse sur le bassin, surtout au moment de Taccouchement. Il est des cas où ils se vident par le rectum, la vessie ou le vagin ; la guérison spootaoée est cependant très rare. Quoi qu'il en soit, s'ils sont accessibles, ils devront être enlevés.

(I SxtRx, Uièse de Berlin. IU76. — Schboeder, llandb. VÏI, p. 486.

(:î' SoHvTx, Bcttr, iUr meckUnb, ÀerlzU zur Echinococcenkrankh,, ISliS et StniŒ' DKn. Handb, Vil p. 4S7. — Duyblii s. Ces. f. Geb. u. Gyn. Avril 1886 (olisemuoo de lautour .

vin — Maladies du péritoine pelvien

1 — Périmétrite

Les pblegmasies des segments de séreuse qui tapissent les oi^anes du petit bassin dépendent essentiellement des affections de ces organes eux-mêmes ; elles se rencontrent également dans le tableau symptomatique de la péritonite généralisée d'autre origine; cependant, dans ces cas, ce sont les altérations du coté de Tappareil génital qui constituent le plus souvent le fait primitif. Ces affections sont généralement en rapport avec Taccoucbement et la puerpéralité ; la septicémie puerpérale surtout donne naissance très souvent à ces péritonites Circonscrites. Enfin la grossesse extra-utérine, dans toutes ses pbases d'évolution, est encore une cause assez fréquente et grave d'inflammation péritonéale. Tandis que la périmétrite est un facteur étiologique très ordinaire de la grossesse extra-utérine, les poussées secondaires sont une des complications les plus sérieuses de révolution ultérieure de cette grossesse.

A part la périmétrite liée à la conception, « nous observons encore l'inflammation du péritoine pelvien en connexion avec Vendométrite et la métrite aiguës ou cbroniques, du voins dans les formes de ces affections qui ont de la tendance, soit à la période aiguë soit à la période chronique, à s'étendre au voisinage. Nous avons affaire alors à des processus catarrbaux considérés comme non infectieux; ils sont créés assez souvent par un traumatisme résultant soit de la masturbation soit d*une intervention gynécologique. L'infection gonorrhéique est une cause fréquente de périmétrite (1). Tous les états pathologiques qui s'accompa-

(l) NûoGERATH, toc. cit. — Bi:iiM, Le microorganisme de V inflammation gonorrhéique des muqueuses, 1885.

506 VIII — Maladies du périloinc pelvien

gnenl d'augmentation considérable du volume des organes malades, exercent une irritation intense sur le péritoine ; c*est ainsi que, dans les tumeurs utérines et ovariques, nous voyons les points de contact de celles-ci avec la séreuse devenir des foyen d'inflammation, sans qu'il se produise une propagation directe de la phlegmasie des organes au revêtement péritonéal. Aussi la séreuse est-elle très fréquemment le siège d'une irritation chronique, avant qu'elle ne devienne la proie de l'infiltration et de l'infection carcinomateuses.

On est très disposé à accuser, quant à la création de la périmétrite, les déviations de l'utérus en particulier. Je ne saurais pas trop comment expliquer la quantité de cas de périmélrite oà il n'y a pas trace de déplacements utérins, s'il me fallait admettre que ces déplacements suffisent à eux seuls pour produire cette affection. Je suis plutôt d'avis qu'il s'agit là de pures complications.

Lorsqu'il y a concomitance de périmétrite et de déviation organique, c'est la périmétrite qui constitue rafTection la plus grave, d'après mes observations.

La périmétrite, partout où elle existe, est, de tous les aoddents gynécologiques, le plus grave et le plus néfaste, non seulement parce qu'elle implique le danger de l'extension du mal, mais parce que même guérie — et la guérison demeure souvent très complète — elle aura toujours une tendance tris prononcée à la i^idive. Ajoutez à cela Tinfluence nocive exercée par ces péritonites partielles sur les organes du petit bassin et leurs fonctk)ns, la gêne qu'elle impose au traitement des états morbides créés par elle ; la facilité avec laquelle elle devient, sans propagation directe d'agents pathologiques, une cause de pelvipéritonite intense à la suite d'une intervention thérapeutique même peu active et pour une séreuse auparavant saine, à plus forte raison pour un péritoine déjà malade (1). Je laisse ici de côté la périmétrite tuberculeuse (2) ainsi que la périmétrite septique.

{\} GuAWiTz, Charité- Annal. XI, p. 770.

(*2) Grisollb^ Arch. gén, de médecine. 3» série. 1839. — Nouât, Traité prai. in

I — Pérlmélrite W7

Anatomie pathologique. La marche de rinflammation du péritoine pelvien ne présente rien de spécial en elle-même. Dans les formes aiguës comme dans les formes chroniques, le processus est éminemment variable. Il peut se produire un exsudât massif, flbrineux ou purulent, qui remplit le cul-de-sac de Douglas et peut recouvrir le reste du bassin, qui s'enkyste vers la partie supérieure en déplaçant le paquet intestinal voisin, et qui, au bout d'un temps plus ou moins long, est résorbé ou évacué. C'est là habituellement la marche des phlegmasies septiques puerpéraies.

Bien plus importantes pour la pratique gynécologique sont les formes de périmétrite où il se produit une exsudation qui amène des adhérences et des soudures entre le péritoine et les organes qui se trouvent par hasard en contact avec lui. Dans ces cas on peut observer, plus tard aussi, des épanchements abondants qui vont remplir les espaces enkystés créés antérieurement, qui les distendent et qui empiètent en tous sens, sans pénétrer eux-mêmes dans la cavité abdominale libre. La régression, la résorption sont possibles dans ces cas; il se produit un épaississement et une sorte de travail de cicatrisation qui n'empêchent en rien cependant la persistance des soudures.

Dans d'autres cas les rétractions cicatricielles déterminent des déviations des organes situés dans la profondeur du bassin, déviations qui gênent d'une façon permanente leurs fonctions. Ces fonctions elles-mêmes provoquent des récidives 4'irritation périlonéale, et, consécutivement à ces poussées secondaires, des altérations de plus en plus étendues dans les portions atteintes de la séreuse.

Donc, dans la pratique gynécologique, nous n'observons que très rarement des formes aiguës et récentes; la périmétrite ne constitue la plupart du temps que le chaînon terminal d'autres

mai de i'ulrrus. Paris, t860. — Gallmid, Gaz, des hôp. 1885, n« 128, et Ann. de Gyn. Févr. 1874. — Bbrnitz et Goltil, Arrh. gén. 1857. — Aran, Leçons cliniques, 1861. — If. Di:.NCAN, .4 praclic irenlis!* of periinelritis and paramelrilis. 1868. — E Marti!». Seigungcn und Deufj. 1850. — SiiECKi.iïEno, Volkmann'schc Sammliing 1871. — IIeitzman.^, Velvipiritoniie chez la femme. Vienne, 1883. — Fiieind. 67//1/7 gyn. Slrasb., 1885.

SOS vin — Maladies du péritoine pelvien

affections; elle n'apparatt avec le caractère aigu que pour biter li catastrophe ûaale.

Nous rencontrons bien plua fréquemment le proceua cbroniqae sous forme de brideu qui impriment aux oi^aiM du petit baasia les déviations les plus variées, qui les étraglent et entravent leurs fonctions. C'est ainsi que nous trouToiu souvent l'utérus entrainé et fixé en arrière, con seulement par ua exsudât massif occupant le plancher du cul-de-sac de Douglas, mais encore par la rétraction inodulaire des ligaments at^itsacrés (1). Ces replis péritonëaux, qui s'étendent de la partis supérieure du col à la paroi antérieure du sacrum et qui, en raisoa

Fin. ÏW.

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de leur contenu variable en 8bres musculaires, ont encore été désignés sous le nom de muscles rétracteurs de l'utérus, cesligi-

l — Pi^rimélrile 500

ments se raccourcissent très volontiers sous Tinfluence du processus cicatriciel périmétrique et restent, par la suite et longtemps encore après la guérison de la maladie, des cordons fortement tendus et nettement distincts des organes voisins. Ces cordons produisent, suivant le siège uni ou bilatéral de la périmélrite, la déviation de la matrice vers les côtés ou en arrière; ils suffisent à eux seuls à supprimer la cavité de Douglas en y attirant le globe utérin.

D'autres fois, à la suite de la rétraction des ligaments uterosacrés, il reste des adhérences au revêtement séreux de la matrice avec les parois du cul-de-sac de Douglas ou avec des anses intes* tinales, sous forme de brides plus ou moins épaisses. (Fig. 200 et 201) ; ou bien il se crée entre ces organes une soudure solide et largement étendue. (Fig. 202.) La phlegmasie atteint rarement la surface antérieure du péritoine péri-utérin ; mais, lorsque cela a Ueo, on y observe les mêmes processus adhésifs qu'ailleurs.

En sus de ces altérations péritonéales , Yutérus lui-même

devient le siège, grâce aux dislocations et aux étranglements

auxquels il est en butte, tantôt d'un travail atrophique, tantôt de

troubles circulatoires. Si la phlegmasie périmétrique est étendue,

ces accidents coïncident avec des altérations du ligament large,

par conséquent avec des exsudations aussi bien sous que sus-

péritonéales. Le rectum surtout est gêné dans ses fonctions ; il se

trouve tantôt littéralement muré au milieu de ces masses exsuda-

tives, tantôt étranglé par des brides inodulaires,sde sorte qu'il ne