I. - DERMÏTE ULCÉREUSE CIRCONSCRITE

C'est Taffection connue sous les noms de bouton ou clou de Biskra^ des Zihans, de Laghoiiat, de Gafsa^ du Sahara^ ; — de bou-

' Dermites exotiques, en général :

Traités des maladies de la peau de Razin, Baudot, Dûhring, fllébra, Kaposi, Neumann, Rayer, etc. — Dict. enc. des se. méd. et Dict. de méd. et de chir. prat. — Bordier, La gèog. méd. — Boudin, Géog. méd. — Uiday et Doyon, Thér. des mal. vénér. et cutanées, 1876. — Ilirsch, ouv. déjà cité. — • Mahé, Prog. de séméiol. et d'étiol. Arch. de méd. nav., XXXI, et art. Géog. méd., Dict. enc. — Nielly, Nouv. élém. de pathol. exot. — Rey, Géog. méd., Dict. de méd. et de chir. prat. — Rochard (J.), Endémies. Dict. de méd. et de chir. prat. — RoUet, Rech. sur plusieurs mal. de la peau, réputées rares ou exotiques, etc. Arch. gén. de méd., 1861. Filbury Fox et Farqhar, on certain endémie skin and other dis. of India and hot climates generally. Lond., 1876.

- Bouton de Biskra, etc. :

Bédié, Th. Paris, 1849. — Bertherand, Gaz. méd. d'Algérie, 1857. — Beylot, Mém. de méd. cl de chir. mil., 2«' sem., XI (notes topog. et méd. sur Biskara). — Bordier, le l)outon de Biskra et la verruga. Arch. de méd. nav., mai 1880. — Caslaing, du clou de Biskra. Mem. de méd. et de chir. mil., 3= s., VIII, 1862.— Ceccaldi, ibid., 2" s., X].— Coustan, Note rel. au trait, du boulon de Biskra. Arch. de méd. mil., IV.— Déporctet Boinet, du bouton de Gafsa. Arch. de méd. mil., 1884, III, IV. — Didelot, de l'aiïection cutanée dite clou de Laghouat, Bec. de mém. de méd. et de chir. mil., 1862, 3" s., VIII. — Guyon, ibid., 1836, XXXIX. — Ilamel, ibid., 1861.—

ton du Caire ou du Nil\ d'Alep % de Bagdad^ du Liban, de Delhi , de Pendjdeh, de Guzeraf, d'Orient^ etc., etc. ; — de lupus de Perse ou Salek, de bouton d'un an, de mal des dattes, de mal de Moultan, etc.

On la peut définir : une maladie endémique dans certaines localités du nord de l'Afrique, de l'Asie occidentale et méridionale, maladie de contagiosité probable, d'évolution bien déterminée, et caractérisée par une ulcération circonscrite de la peau, suivie d'une cicatrice indélébile.

Il existe un seul bouton ou il y en a plusieurs.

La maladie a pour siège habituel une région découverte, le visage, le cou, surtout la face externe des membres, au voisinage des articulations, etc.*.

Elle succède aux lésions les plus diverses (plaies, boutons de vaccine, pustules d'impétigo), ou se produit d'emblée, à la suite d'un état général fébrile, débutant alors par une tache rosée, papuleuse, comme une plaque d'urticaire, prurigineuse. Peu à peu, la tache parait se transformer en petite nodosité intradermique; celle-ci, d'abord un peu diffuse, se délimite bientôt, en même temps qu'elle augmente de volume et devient plus saillante; vers le quatrième mois, elle atteint les dimensions d'un pois ou d'une fève ; elle est dure au toucher, d'un rouge sombre, et elle s'accompagne de démangeaisons plus ou moins intenses. C'est la période de tuméfaction. — Au point le plus acuminé de bouton, il se forme une vésico-pustule, qui revêt tantôt les caractères de l'eczéma ou de Techthyma, tantôt ceux de l'acné :

Laveran, art. Algérie, Dict. enc. et mém. cité par Vidal. — Massip, Essai sur le bouton de Biskra. Mém. de méd. et de chir. mil., 2" s., XI. — Masnou, Gaz. méd. d'Algérie, 25 janv. 1859. — Raymondaud, Limoges, 1876. — Ricque, Sur l'identito du bouton de Biskra ou bouton d'Alep, avec le pian. Rec. de mém. de méd. et de chir. mil.,- 1862, 3" s., VllI. — Valette, ibid., 2" s., XL — Weber, Et. sur le bouton de Biskra, ibid., 3« s., XXXII. — lleidenreich et Duclaux, Arch. de physioL, 15 mars 1884; Soc. de biol., 13 mars 1886. — Vidal, Leç. clin. Sem. méd., 6 avril 1887.

' Vauvray, Port-Saïd. Arch. de méd. nav., 2" sem., 1873.

' Capus, Rcv. scient., 2- s., XXXIII, 168. — Le Roy de Méricourt, Dict. enc. — Fonty, Camp, du Surcouf dans le golfe P-ersique. Th. Montp., 1867. — Galy-Briulal, Th. Paris, 1882.— Kaposi, Obs. comm. à la Soc. imp. roy. d'Autriche. Sem. méd., 188i.

'Vandyke Carter, The Lancet, 28 avril 1877. — Fayrer (J.), Delhi-sore ou Boil. Trad. in Àrch. de méd. nav., r' sem., 1876, XXV. — Ilickmann, Et. sur le clou do Delhi. Practitioner, 18865].

'Sur 183 cas, Weber a noté le clou de Biskra 87 fois aux membres inférieurs, 73 aux membres supérieurs. 17 à la face, 6 au tronc.

son contenu, d'aspect purulent, quelquefois analogue au bourbillon des furoncles, donne lieu à des croûtes jaunâtres ou blanchâtres, stratifiées, plus ou moins adhérentes au derme (leur enlèvement peut être roccasion d'une hémorrhagie), croûtes qui, après s'être reproduites plusieurs fois, finissent par disparaître et laissent à leur place une ulcération. Celle-ci présente un diamètre de 2 à 4 centimètres, un fond grisâtre, des bords irréguliers et comme taillés à pic ; elle est entourée d'une zone d'infiltration dermique de largeur variable ; elle sécrète un liquide sanieux et persiste, indolente, pendant plusieurs mois. Cest la période (ïiiicération. — Au bout de huit mois environ, commence une période de réparation. L'infiltration de la peau sefface, l'ulcération bourgeonne et, lentement, se cicatrice. La cicatrice, d'abord rouge ou brunâtre, est plus tard blanche ou à peine colorée; elle est indélébile.

Depéret et Boinet décrivent quatre formes. — Dansla/orm^ abortive ou populo-tuberculeuse, le bouton ne dépasse pas la première période ; « les clous, de petit volume (surtout obser^^és à F avantbras, au poignet et au cou-de-pied), se présentent sous l'aspect de papules coniques, rouges, indurées, d'un diamètre de 1 centimètre environ, et dont lépiderme sexfolie seulement un peu vers le sommet; ces clous persistent longtemps dans le même état, puis, après deux ou trois mois d'existence, s'affaissent lentement et disparaissent sans former de croûtes. — Dans la forme desquamante, « le bouton se desquame par larges lamelles blanches, sèches, libres sur les bords, cohérentes vers le centre et se détachant d'une seule pièce; l'abondance de cette desquamation caractérise surtout cette forme, qui n'aboutit pas à Tulcération. — La forme croùteuse ou papulo-crustacée, très commune aux membres inférieurs, (' résulte de l'exagération des croûtes épaisses et r.oiràtres, cjui se produisent toujours pendant la période ulcéreuse; ici l'ulcère est recouvert d'une large carapace, sèche à la superficie et formant une sorte de bouclier en relief ». — Dans Xd, forme ulcéreuse grave, èrodantc, « l'ulcère, irrégulier, envoie des prolongements plus ou moins ramifiés, circonscrivant parfois des îlots de peau saine : le fond de l'ulcère est rouge, suppurant, enflamme ; la zone de peau avoisinante participe à l'inflammation, ainsi que le tissu cellulaire sous-cutané ; » des abcès peuvent se produire par irritation de voisinage, cette forme a été observée aux mollets.

La durée de la maladie est d'un an environ (d'où la dénomination de bouton d'un an) ' .

Les lésions histologiques ont été bien décrites par Weber, d'après les préparations et les examens de Kelsch. « En partant des parties saines et en se dirigeant vers celles qui sont malades, on voit peu à peu le corps muqueux de l'épiderme s'épaissir par l'augmentation de volume des cellules ; celles-ci se gonflent notablement, et leur noyau devient plus apparent; un peu plus loin, toujours en se rapprochant du foyer d'altération, l'épaississement du corps muqueux ne résulte pas seulement de l'augmentation de volume des cellules; celles-ci sont manifestement multipliées; en même temps, on commence à voir, au milieu du corps muqueux ainsi modifié, des espaces clairs, arrondis ou ovoïdes, séparés par des cloisons de cellules épidermiques , et remplis plus ou moins complètement de globules blancs et de quelques globules rouges libres ;... enfin, tout à fait au bord et au milieu du foyer d'altération, ces vacuoles creusées dans le corps muqueux s'agrandissent démesurément, restant distinctes ou se réunissant en cavités irrégulières, où se retrouvent les vestiges des cloisons de séparation formées par des cellules épidermiques, aplaties, allongées. Elles sont remplies par un tissu composé, en grande partie, de cellules analogues aux globules du pus, et sillonnées çà et là par des vaisseaux embryonnaires; il y a toujours beaucoup de globules rouges libres, mélangés aux globules blancs; la couche cornée de l'épiderme n'est guère modifiée; le derme, au contraire, sur une étendue correspondante à celle du corps muqueux modifié comme il vient d'être dit, est infiltré de globules purulents, plus ou moins confluents, d'autant plus confluents qu'on se rapproche du foyer de la lésion. Les parois des vaisseaux sont infiltrées par les mêmes, cellules, et les acini des glandes sudoripares sont séparés, disséqués par elles ; ces nappes purulentes, infiltrées dans le derme, se continuent avec les amas de cellules qui remplissent les vacuoles du corps muqueux, presque toutes ouvertes du côté du derme. » — Vidal, d'autre part, a observé les altérations suivantes : « Au niveau de Tulcéralion, toutes les couches de l'épiderme ont disparu; eUes sont remplacées par une membrane fine,

' Galy-Briulal admet aine durée de 10 à l.j mois, ainsi décomposée: période de formation i-6 mois, période d'ulcération 'i-h mois, période de cicatrisation 3-4 mois.

que constituent des couches de petites cellules aplaties et à noyau assez vivement coloré. Au-dessous de cette membrane, on aperçoit des masses papillomateuses , irrégulières , formées par de grandes cellules polyédriques pâles, finement dentelées, dont le noyau tend à se segmenter et qui présentent des nucléoles réfringents. A la périphérie de ces prolongements papillomateux, qui se divisent et se répandent dans tous les sens, on retrouve le tissu cellulaire fortement infiltré d'éléments cellulaires... »

On aurait rencontré, dans les réseaux lymphatiques et dans les mailles du tissu dermique, un végétal microscopique, voisin du champignon qui détermine la maladie fongoïde de llnde ou mycétome (Yandyke Carter) ; dans le sang et le pus des malades, comme dans lesol,reauet Tair des milieux endémiques, un microbe particulier (Heydenreich, Duclaux)*. Aussi, dès maintenant, le bouton d'Orient est-il rangé dans le groupe des affections parasitaires, par un grand nombre de médecins. Nous nous demandons, sans toutefois récuser une origine microbienne qui semble avoir réuni quelques faits sérieux à son acquit, si la maladie ne serait pas susceptible d'être rattachée à une inoculation venimeuse, due à la piqûre de quelque insecte ailé ; elle siège, en effet, sur des régions découvertes, souvent au visage et au cou, et, dans les localités endémiques, les chiens et les chevaux présentent parfois des boutons ulcéreux, très rebelles, au voisinage des narines. — Parisitaire ou non, Ton ne saurait rapporter la maladie à l'ingestion de certaines eaux; car, à côté de sujets qui font usage des eaux incriminées et qui cependant restent indemnes, on voit atteintes des personnes qui ne consomment que des eaux filtrées et bouillies ; une affection produite en pareille condition devrait d'ailleurs donner lieu à des effets plus diffus et non pas à un bouton unique, comme on l'observe souvent. Pour des raisons analogues, on ne saurait non plus l'attribuer à divers aliments, aux dattes, par exemple, qui ne se rencontrent pas dans tous les foyers de la maladie. — Celle-ci frappe les individus de toutes races (les Européens de préférence dans les provinces algé-

' Le microbe trouvé par Heydenreich et Duclaux est un coccus de moins de 10 y-. qui se reproduit facilement sous forme de grains doubles, ou de zooglées, dans du bouillon de veau neutre.

Riehl (Soc. des méd. de Vienne, dèc. 1886) dit avoir trouvé dans les tissus malades des micrococci dont il n'a pu obtenir aucune culture.

Tiennes et tunisiennes) % de tout âge, de tout sexe et de toutes conditions sociales ; on a dit qu'elle se rencontrait seulement dans les villes ; mais de nombreux faits viennent infirmer cette opinion ; le D'' Capus a retrouvé le bouton d'Alep parmi les nomades des steppes asiatiques*. — « La maladie règne sur une zone étendue de TOcéan Atlantique, sur la côte du Maroc, jusqu'à l'empire des Birmans, et comprend une bande longitudinale qui va du 10^ au 40" parallèle nord. Elle porte différents noms, suivant les différentes contrées où elle a été observée. Il est remarquable qu'on ne l'observe que rarement dans les localités de la Syrie, situées au sud et à l'ouest d'Alep, comme à Alexandrette, ainsi que chez les habitants du Liban, comme à Antara ou Antaradus. Elle est inconnue, dit-on, parmi les habitants du désert, les Bédouins et les Arabes, de même que dans les monts du Kurdistan. Par contre, on en trouve des cas isolés dans certaines parties de l'Asie Mineure, comme à Brousse, au pied de l'Olympe bithynien, à Chypre; puis dans quelques contrées de l'Egypte, comme à Suez, au Caire... On a observé le bouton d'Alep parmi lesTartares de la Crimée, àEupatoria, dans les familles tziganes de Pérékop, à Elisabethpol, en Géorgie, et dans plusieurs régions de la Perse méridionale, à Ispahan, Kaschan, Téhéran, plus rarement à Hamadan, tandis qu'il est tout à fait inconnu dans le nord-ouest de ce pays, comme à Tauris... Le bouton d'Algérie, dit deBiscara (Biskra), des Zibans, etc., non plus que le bouton de l'Inde^ ne se distinguent en rien du bouton d'Alep...» (Mahé.)

' Il est bon de noter, par opposition avec le pian, que le clou de Biskra ne semble pas très fréquent chez les nègres; sur quatre cents nègres observés par Castaing, à Biskra, deux seulement, un adulte et un enfant, étaient atteints de l'alfection.

*« Les troupes russes, cantonnées dans le territoire transcaspien, souffrent, depuis près de 3 ans, d'une maladie particulière désignée sous le nom de Tumeur du Penû?eA. C'est dans l'été de 1884 que, pour la première fois, quelques soldats, placés sous le commandement du général Komaroff, furent atteints de cette maladie de nature probablement contagieuse. Actuellement, la proportion des malades dépasse les 4/5 du contingent total et un grand nombre d'hommes sont impropres au service... >> (Sem. méd., 25 mai 1887, p. 220.) S'agit-il du boulon d'Orient ? aussi connu parmi les Sartes du Tukestan, sous le nom de mauvaise mouche et de peste afghane, et qu'il ne faudrait pas confondre avec la maladie appelée dans la même région, peste sibérienne (débute par des boulorrs blancs, qui deviennent noirs et qui sont accompagnés d'enflure et de cuisson; ces boutons doivent être cautérisés au fer rouge; mais souvent la mort survient dès le 2" ou le 3" jour. Capus). A laquelle des deux affections devrait-on enfin réserver, plus particulièrement, le nom de Bouton des Sartes ?

^Ne pas confondre le bouton de Delhi, du Pendjeh, etc., avec le Rajah, Iladjepora ou bouton royal, anthrax malin, observé chez les personnes débilitées et surtout

La contagiosité n'est pas établie pour tous les médecins. Cependant des expériences d'inoculation auraient réussi sur des animaux (Heydenreich, Duclaux, Déperet et Boinet*) et sur l'homme ( Weber) ; la maladie a été observée au camp de Sathonay, importée par un bataillon revenant de Tunisie (Dépéret et Boinet). Entre le moment de l'exposition à l'action pathogène, et celui de l'apparition des premiers symptômes, Vidal admet une incubation qui pourrait aller jusqu'à 15 ou 18 jours. L'immunité après une première atteinte est admise par les uns, rejetée par les autres.

En résumé, l'affection nous paraît bien être une dermite ulcéceiise circonscrite^ mais de nature spécifique^ en raison de son évolution propre et de son endémicité dans certaines localités des zones intertropicale et subtropicales, endémicité qui suppose l'existence d'un agent particulier aux milieux. Elle se rapproche du charbon bénin, plus que de toute autre maladie et ne saurait être confondue ni avec l'inflammation des glandes sébacées ou furoncles, caractérisée par des phénomènes à bruyant éclat, mais de durée éphémère, et l'absence d'ulcération consécutive; ni avec les maladies néoplasiques à tendances plus ou moins généralisatrices et destructives, telles que les gommes syphilitiques, les tubercules de la lèpre, etc. Cependant, il est une variété de chancre

chez les diabétiques. (Huillet, Hyg. des blancs, des mixtes et des Indiens, à Pondichéry, p. 112.) C'est à la suite d'une pareille tumeur, méconnue par ses médecins, que mourut Ilaïder-Aly, le fidèle allié du bailli de Suffren. (Hennequin, Es. hist. sur la vie et les camp, du bailli de Suffren, Paris, 1824, p. 133.)

* Les recherches de Duclaux sont ainsi résumées par Vidal. L'inoculation des microcoques de culture à des lapins « produisit une maladie chronique, caractérisée par des poussées successives, dans le derme, de clous gangreneux à leur sommet, qui rappelaient tout à fait le bouton de Biskra. Ils étaient irrégulièrement disséminés sur tout le corps, d'autres fois agminés ou même confluents. Dans des recherches antérieures qu'il fit en 1884 avec M. Heydeinreich, M. Duclaux a montré que, suivant le mode d'introduction du microbe dans l'organisme, suivant son degré d'atténuation par les cultures successives, on pouvait voir apparaître des processus pathologiques très différents. Une inoculation très virulente dans les veines amène chez le lapin une mort rapide avec péricardite, thrombose du cœur et apoplexie pulmonaire, comme symptômes prédominants. Les cas chroniques s'observent, soit après l'introduction dans les veines du virus atténué ou en très faible proportion, soit à la suite de l'introduction sous la peau de ce même virus bénin dans les mêmes conditions. Les accidents se présentent alors sous des aspects divers, suivant le lieu, la forme et la virulence de l'inoculation, et M. Duclaux a déterminé ainsi une gangrène plus ou moins étendue, ou simplement un bouton gangreneux qui guérissait très vite, suivant le degré d'atténuation ou de virulence du microbe... » Toutefois, M. Duclaux déclare lui-même que les résultats auxquels il est arrivé ne sont peut-être pas aussi probants qu'on le pourrait croire, •• la semence ayant été prise sur la lymphe d'un clou exposé à l'air et envahie, par suite, par une foule de microbes -.

DERMITES EXOTIQUES : PIAN 607

rare et siégeant de préférence à la face, qui pourrait être confondue avec le bouton d'Alep ; c'est le chancre hypertrophique ; il débute par une papule, qui peu à peu,devienttrès proéminente ; la tumeur est parfois assez volumineuse, offre ordinairement une coloration grise lardacée ou rouge clair (Fournier) ; l'influence du traitement spécifique est le meilleur critérium du diagnostic, en cas d'hésitation. Valette ne difl"érenciait pas l'affection du rupia simple et du rupia proéminent, et Bédié, dans une thèse inaugurale, semble avoir voulu la rapprocher des fièvres éruptives, en lui attribuant un antagonisme (d'ailleurs non confirmé) avec la variole. Nous ne voyons pas sur quelles ressemblances anatomo-cliniques on a pu rapprocher le pied du Maduré du bouton d'Orient, où l'on ne rencontre pas d'ailleurs les corpuscules mûriformes du premier.

La maladie n'est pas de pronostic grave, mais elle laisse après elle une cicatrice indélébile, déformante ou même gênante, en certaines régions.

Traitement. — On a conseillé, comme moyens abortifs, l'excision de la papule initiale ou de la nodosité encore à son début, sa destruction par le fer rouge ou les caustiques ; peut-être arriverait-on à un résultat tout aussi certain par l'injection intra-dermiquée de quelques gouttes d'une solutionphénique(Sp.400). Quand apparaît la vésico-pustule, on a recours au crayon de nitrate d'argent, au pinceau trempé dans l'acide phénique pur ou faiblement étendu, pour modifier sa cavité. L'ulcère une fois formé, la teinture d'iode, l'alcool, les solutions phéniquées sont les meilleurs topiques à employer. — Les purgatifs n'ont aucune utilité et les toniques n'ont leur indication qu'autant que les malades sont affaiblis par un état anémique antérieur ou concomitant. L'administration des mercuriaux et de l'iodure de potassium, inspirée par l'hypothèse d'une origine syphilitique, que rien n'autorise à admettre, ne modifie point la marche de l'affection.