II. — UERMITE ULCÉUO-FONGUEUSE CIRCONSCRITE

Nous désignerons ainsi l'affection connue sous les noms de frambœsia, pian, épian, ijaws (mûre ou framboise), bouhas,

* Pian, yaws, frambœsia, elc. — Arch. de méd. nav., III, 51.5; V, 19,28 : VII, 233; IX, IGl; X. 13o. elc. — Arthami. Traite des pians, cap Français, 1770. — Rajon,

bouton des Moluques ou d'Ajnboine, etc., et que nous définirons : une maladie endémique sur une grande étendue de la zone intertropicale, principalement observée parmi les peuples nègres et négroïdes, transmissible par contagion, à début généralement fébrile, caractérisée par une éruption vésiculo-pustuleuse, suivie d'une ulcération fongueuse (élevure mûriforme) et d'évolution bien déterminée.

L'espèce est mal délimitée ; elle est encore assez vaguement distinguée du bouton d'Alep, confondue avec diverses affections diathésiques, et sa nature est appréciée avec les plus grandes divergences, par les médecins des différents pays. Nous croyons donc nécessaire de reproduire les descriptions les plus complètes et surtout les plus récentes, écrites d'après l'observation directe en milieux endémiques, avant d'essayer d'établir la caractéristique clinico-anatomique et l'histoire étiologique de la maladie.

Le pian serait très commun à la côte occidentale d'Afrique et même il y aurait pris origine. Cependant, malgré sa fréquence, nous n'avons pas eu l'occasion de l'observer en Sénégambie, et si l'on peut s'expliquer une importation américaine par les esclaves autrefois recherchés pour le travail du sol, aux Antilles, aux Guyanes et au Brésil, il est difficile de concilier l'opinion d'une endémie primitivement africaine avec l'observation de la maladie,

Méra. sur Cayenne, 1777-78.— Bancroft, An es. on the nat. hist. of Guiana. Londres, 1767. — Bérenger-Féraud, Mal. des Europ. au Sénégal, à la Martinique. — Bestion, Noies méd. sur le Gabon. Arch. de méd, nav., 1881, XXXVI. — Bowerbrank, Med. Times and gaz,, 3 avril 1880. — Chopitré, Aperçu sur le pian et sur les maladies dont il est suivi. Paris, 1804. — Dazille, Obs. sur les mal. des nègres. Paris, 1742.— Dauvin, Quelques mots sur la syphilis àla Réunion età Sainte-Marie de Madagascar. Th. Montp., 1873. — Grenet, Cont. àla pathol. de Madagascar. Arch. de méd. nav., 1='' sem., 1867. — Ilillary, Obs. on the changes of the air and concomitant epid. dis. in the island of Barbadoës. Londres, 1759. — Hume,Adisc.ofthe Africadistempercalled yaws. Med. es. and obs. by a soc. in Edinb., V. — Leent (Van), Le pian à Surinam. Arch. de méd. nav., XXXIX, 425. — Levacher, Guide méd. des AntilUes. — Milroy (Gavin), Sur la géog. du frambœsia. Méd. Times and gaz., 26 juin 1880. — Nicholls, Obs., méd. Times and Gaz., 5 janv. 1880. — Peyrilhe, Précis théor. et prat. sur le pian. Paris, 1783. — Pouppé-Desportes, Mal. de Saint-Domingue. — Rochard, art. Pian. Dict. de méd. et de chir. prat. — Rochas (V. de), Cont. à la pathol. des îles Tonga. Arch. de méd. nav., 1"'- sem., 1806. — Thomson, Rem. on the trop, dis.; Obs. and exper. on the nature of the morbid poison called yaws. Edind. med. and surg. j., XV. — Winterbottom, Ac. of the nal. africans of Sierra-Leone, II, ch. viii.

Boubas : Pison, De medicina Brsesilium, 16i8, liv. II, ch. xix; — Bourel-Roncière, la station nav. du Brésil et de la Plata, Arch. de méd. nav., 1872, 2' sem., XVIII, 49.

Boulon d'Amboine ou des Moluques : Bonlius, De medicina Indorum. — Van Leent, Les possessions néerl. aux Indes Orientales. Arch. de méd. nav., 1870, XIII, 15.

DERMITES EXOTIQUES : PIAN 609

dès une époque assez reculée, dans Farchipel malayen. L'affection est connue, en Guinée, sous le nom de yaws^ au Sénégal sous celui de kandgé ; les Pahouins l'appellent méharrha et les Gabonais aboukoué. La plupart des médecins qui l'ont étudiée à la côte occidentale d'Afrique la font consister dans le développement, sur le visage, au niveau des plis articulaires des membres ou aux parties génitales externes, d'une excroissance rougeàtre, fendillée, offrant le volume et l'aspect de la framboise, sanieuse et croûteuse, très douloureuse à la pression, transmissible par le contact direct ou indirect (linges, objets souillés, etc.), mais n'attaquant qu'une fois le même individu, modifiable par l'usage des mercuriaux et assimilable à la syphilis. Telle n'est pas l'opinion du D''Bestion, qui a publié une excellente description du pian gabonais, d'après des observations personnelles nombreuses. Suivant ce médecin, la maladie serait une sorte de fièvre éruptive et comprendrait trois périodes : — IS incubation est difficile à déterminer ; sa durée peut être fixée à six ou sept semaines environ. — \J invasion est caractérisée par une lassitude générale, delà céphalalgie et delarachialgie, de la fièvre à allures rémittentes, des douleurs articulaires plus ou moins vives et généralisées (genoux, coudes, poignets), mais ne s'accompagnant jamais de gonflement ni de changement de couleur à la peau ; ces manifestations persistent pendant deux mois, jusqu'à Véruption. — Celle-ci présente plusieurs phases:

1° Apparition du bouton-mère (mama7i-pian) . — Sur un point quelconque du corps, particulièrement sur un des membres, « on voit survenir une petite vésicule du volume d'une tête d'épingle, pleine de sérosité, qui bientôt devient louche et se remplit de pus. Cette éruption primitive est indolore et passerait inaperçue, si elle n'était le siège de démangeaisons qui portent le malade à se gratter. La vésicule rompue laisse à sa place un petit trou sur lequel un nouveau bouton un peu plus grand se reforme dans l'espace de vingt-quatre heures. Les démangeaisons persistant, la pustule est écorchée de nouveau ; elle se reforme sans cesse, augmentant toujours de volume et recouvrant une petite plaie qui s'agrandit en proportion. Au bout de dix à douze jours, la vésicule est devenue une bulle, qui atteint presque la dimension d'une pièce de 20 centimes. A partir de ce moment, des vésicules nouvelles se montrent journellement autour de cette bulle, de

manière à en aug-menter les dimensions, jusqu'à atteindre, après le vingtième jour environ, le diamètre d'une pièce de 2 francs. D'autres fois, autour de la première vésicule et dès le deuxième ou le troisième jour, apparaissent de nouvelles vésicules très rapprochées les unes des autres, et affectant une forme circulaire. Leur nombre augmente sans cesse... Elles se réunissent les unes aux autres, forment plusieurs bulles, au-dessous desquelles existe une plaie de même dimension. Le fond de celle-ci est irrégulier, d'un aspect brunâtre et parfois mêlé d'un peu de gris. Quand cette plaie est arrivée à sa dernière limite, quelquefois quatre ou cinq jours avant, on voit son fond s'élever, arriver bientôt au niveau de la surface de la peau, puis la dépasser de 2 à 4 millimètres, comme une excroissance charnue, ou une verrue. Celle-ci est recouverte d'une croûte gris jaunâtre un peu molle et rugueuse, qui s'enlève assez facilement, surtout après l'application d'un cataplasme. On trouve au-dessous une petite quantité de pus, et, après le lavage, une surface rouge pâle, légèrement arrondie. En examinant avec soin, on voit que l'excroissance a une consistance spongieuse un peu ferme, et qu'à sa partie superficielle, elle se compose de petits filaments verticaux juxtaposés comme les brins du A-elours ; toutefois, ces filaments sont plus épais et ressemblent plutôt à de la moquette rasée. Dès le lendemain, la croûte se trouve reformée. — Le début de l'éruption porte le nom de bouton-mère ; non seulement celui-ci apparaît le premier, mais il persiste pendant toute la durée de la maladie, et ne disparaît qu'en dernier lieu, en laissant une cicatrice indélébile, dans le genre de celle du vaccin. — A mesure que le bouton-mère augmente d'étendue, la fièvre diminue, et les douleurs articulaires sont de moins en moins vives.

2° Généralisation de rériiption. — « A peine le bouton-mère a-t-il atteint son développement, que l'éruption se généralise : de nouvelles vésicules coniques, et de la grosseur d'une tête d'épingle, apparaissent sur toutes les parties du corps, d'une manière discrète ou confluente, suivant le cas. Quelques-unes, plus grosses, se développent isolément çà et là; mais, dans ce cas, leur volume ne dépasse guère le double de la grosseur d'une tète d'épingle. Le plus souvent, les petites se réunissent par

nt:R.MiTr:s exotiques : pjax en

groupes, comme dans le bouton-mère ; mais au lieu J'africher une disposition arrondie, elles arrivent à former des plaques plus ou moins larges et très irrégulières... Les différentes formes se compliquent toujours les unes les autres... Toutes les élevures sont recouvertes de croûtes irrégulières, grisâtres, parfois jaunâtres, qui offrent à la vue un aspect d'autant plus repoussant que le corps des patients répand une mauvaise odeur. La hauteur de ces plaques au-dessus du niveau de la peau varie de 1 à 4 millimètres, et l'épaisseur des croûtes dépasse parfois 1 millimètre. Autour de ces saillies diverses, on ne remarque aucun changement de coloration de la peau. — Peu de temps après la généralisation de l'éruption, la fièvre disparaît ainsi que les douleurs articulaires. » — Tous les points où siègent des vésicules occasionnent des démangeaisons très vives aux malades, démangeaisons qui les portent à se gratter et par cela même contribuent à l'extension des manifestations éruptives. Celles-ci peuvent se produire sur toutes les régions extérieures, à l'exception de la plante des pieds et de la face palmaire des mains. « Les muqueuses qui viennent se confondre avec la peau ne sont pas atteintes, excepté cependant la partie interne des ailes du nez. On voit parfois l'éruption apparaître sur les lèvres, mais à la partie externe seulement, la bouche restant intacte. Si les paupières sont prises, c'est extérieurement, et jamais la vue n'est compromise. Des plaques peuvent se montrer sur les grandes lèvres, chez la femme , mais aux parties externes seulement, sans jamais pénétrer dans le vagin. Chez l'homme, les organes génitaux externes en sont souvent atteints. Elles envahissent quelquefois même la marge de l'anus, et là, à cause du frottement, ne forment que de légères croûtes ; mais elles ne ressemblent en rien aux plaques muqueuses.

« Tandis que le bouton-mère a mis dix-huit jours à se développer, ceux de l'éruption générale atteignent leur développement complet en huit ou dix jours, de sorte qu'au bout de quatre mois, l'éruption est complète. — L'éruption est unique ou bien il se produit jusqu'à trois éruptions successives, chacune d'elles commençant avant que la précédente ait entièrement disparu. — Mais à partir du moment où les boutons sont généralisés, la fièvre tombe, et les malades peuvent se livrer à leurs occupations habituelles.

« Les plaques peuvent persister pendant seize à dix-liuit mois. Après ce laps de temps, les croûtes s'exfolient peu à peu, arrivent au niveau de la peau et finissent par disparaître, laissant à leur place une tache de coloration foncée ou une cicatrice plus ou moins prononcée, mais sans dépression profonde. A la longue, taches et cicatrices s'effacent : la cicatrice du bouton-mère est plus lente à disparaître. »

3° Accident consécutif (oso7ido, au Gabon ; crabe, guigne^, en Amérique). « Après la guérison du bouton-mère, quelquefois un peu avant, il survient à la plante des pieds une éruption spéciale, que les nègres nomment osondo. C'est d'abord une vésicule dans le genre de celle qui a donné naissance au bouton-mère. Après trois ou quatre jours, cette vésicule, déjà un peu grosse, est remplacée par une excroissance charnue, qui, au bout de dix à douze jours, à partir du début, a atteint la dimension d'un gros pois. Comme aspect et consistance, Fosondo ressemble assez à certaines verrues. Autour de ce nouveau bouton, la peau a une consistance cornée, plus prononcée que sur les autres points, ce qui fait que l'osondo semble entouré d'une base indurée de 0°',02 à 0™,03 de diamètre. Un sillon assez profond sépare le bouton de la base cornée, et affecte la forme d'un tronc de cône à base profonde ; de cette manière, la partie cornée de la peau recouvre la base de l'excroissance charnue, sans toutefois la toucher, puisqu'elle en est séparée par un sillon. Cette affection nouvelle dure environ un mois ', et demi à deux mois ; elle est douloureuse, surtout pendant la marche, qu'elle gêne considérablement. Jamais elle n'atteint quelqu'un qui n'a pas eu l'aboukoué, et lorsqu'on a cette maladie, on peut être atteint de plusieurs boutons consécutifs d'osondo. Toutefois, en général, on n'en a qu'un seul. »

La maladie n'a guère de gravité qu'aux deux âges extrêmes de la vie. Chez les petits enfants, elle entraînerait une grande mortalité, et, chez les vieillards, les douleurs de l'invasion deviendraient parfois atroces, au point d'altérer sérieusement la santé. — L'aboukoué atteint les individus de tout âge, sans distinction de sexe ; cependant, l'enfance et la jeunesse y paraissent plus prédisposées. Le D'' Bestion ne croit pas à la transmission héréditaire, mais il admet lacontagion « par contactassez prolongé, » direct

DERMITES EXOTIQUES : PIAN 613

(coït, portage à dos des enfants), ou indirect (vêtements, objets divers souillés par des malades). D'une manière générale, on ne contracterait la maladie qu'une seule fois dans sa vie. — Les noirs traitent l'affection par des purgatifs et par des applications topiques diverses (lotions et bains à l'eau de mer, pâte composée de rouille de fer pilée et de jus de citron, etc.). On peut recourir avec avantage à l'emploi de la teinture d'iode et du nitrate d'argent, pour modifier les surfaces mises à nu après la chute des croûtes. La maladie guérit sans l'administration des mercuriaux : si, à ce fait, l'on ajoute que les sujets guéris peuvent contracter plus tard des chancres indurés^, et la considération des phénomènes précédemment exposés, il est impossible, conclut notre collègue, d'assimiler l'aboukoué à une syphilide.

On retrouve le pian à la côte orientale d'Afrique, à Madagascar et dans les îles avoisinantes. A Madagascar, il atteindrait particulièrement les Hovas : c'est le Keisse ou Changou des Malgaches. Grenet l'a considéré comme une plaque muqueuse, une végétation de nature syphilitique : « on le trouve sur tout le corps et même sur la face et dans les fosses nasales;... c'est une verrue plus ou moins large, sécrétant un liquide ichoreux et que revêt une croûte sèche, peu adhérente : la croûte enlevée laisse à découvert une surface frambœsioïde , faisant saillie sur la peau... Le frambœsia débute quelquefois, comme la roséole syphilitique, par une éruption générale, accompagnée d'un mouvement fébrile ; plusieurs des points verruqueux avortent ; d'autres, au contraire, deviennent larges comme des pièces de 20 centimes et au delà ; quelquefois plusieurs se réunissent et forment une plaque irrégulière : c'est dans cet état avancé que se présentent généralement les malades... La maladie de la plante des pieds, connue sous le nom de crabe, est constituée par des plaques de frambœsia siégeant dans cette partie : en écartant et incisant l'épiderme, épais de plusieurs millimètres, qui les entoure, on trouve une plaque verruqueuse plus ou moins large et saignante. » La maladie est contagieuse et relève du traitement antisyphilitique. — Dauvin formule les mêmes conclusions ; il admet l'hérédité du keisse, qu'il regarde comme une sorte de tubercule ulcéreux et bourgeonnant, succédant à une papule vésiculeuse et douloureuse; il décrit une période (l'éruption, parfois accompagnée de lièvre et d'arthralgies de sièges divers.

Le pian existe en Algérie : il est impossible de ne pas le reconnaître en certaines descriptions du bouton de Biskra (pian des Moluques de Guyon) ; Ricque ne le sépare pas d'ailleurs de cette affection ^ .

Dans l'Asie méridionale, la maladie devient rare, si elle n'a été jusqu'ici méconnue. D'après les renseignements recueillis par quelques médecins , elle se rencontrerait cependant assez fréquemment parmi les Hindous, qui, dans la présidence de Madras, l'appellent tongo ana, la considèrent comme syphilitique et la traitent par la salsepareille de Chine. Collas l'a quelquefois observée à Pondichéry, et nous trouvons, parmi ses notes, le passage suivant, qu'il lui a consacré dans une leçon inédite. « Yoici ce que je sais du développement delà maladie. Sur le point où une tubérosité frambœsiaque va se développer, la peau paraît se décolorer sur une étendue dont la forme est irrégulière, quoique la tubérosité soit en général de forme arrondie ; sur cet espace décoloré et légèrement en saillie, j'ai constaté la présence de petites écailles jaunâtres, légèrement soulevées. Puis, entre cet état et celui où il existe des tubérosités fongueuses, blanchâtres, d'un volume variant entre les dimensions d'un pois et celles d'une noix, laissant écouler un ichor mal lié et fétide, je n'ai: pu rien saisir. Tantôt l'éruption est discrète, tantôt elle est confluente. Existe-t-il, dans l'Inde, quelque chose d'analogue à cette grosse tubérosité qu'on nomme la maman-pian et qui aurait produit les autres ? Je n'ai rien vu d'analogue et je me crois même fondé à me demander si ces mamans-pians existent. Je suis porté à penser que leur admission repose sur l'interprétation d'un fait qui me semble bien observé : c'est qu'il n'est pas nécessaire de toucher avec le caustique toutes les tubérosités frambœsiaques, pour les faire disparaître. Il semble qu'il y ait entre elles une sorte de solidarité vitale (si je puis m'exprimer ainsi), qui fait qu'il suffit de s'attaquer à quelques-unes et de les détruire pour les voir disparaître toutes. » Le pian est répandu dans la presqu'île de Malacca, à Sumatra, et dans les autres îles de l'archipel Malais, particulièrement aux Moluques et à Amboine [bouton des Moluques ou d'Ainboine). Bontius l'a décrit sous le titre de Tophus gommatus ac ulcerat'iones endemici in insulâ Amhoyiià, et l'attribue à la vérole, bien qu'il

^ Voir Berlherand, Ilyg. des Arabes, p. i20.

DERMITKS EXOTIQUES : PIAX 615

puisse naître, ajoiite-t-il, en dehors de tout rapprochement sexuel et ne s'accompagne pas de douleurs et de caries osseuses. Yan Leent, qui a étudié la maladie à Java, ne se prononce pas d'une façon aussi catégorique sur sa nature spécifique. Il en a tracé le tableau suivant: « Les boutons débutent par de petites taches circonscrites, d'un rouge foncé, placées en groupes; au centre de ces taches, se montre bientôt un bouton, gros comme la tête d'une épingle, qui atteint la grosseur d'un pois. Alors l'épiderme commence à se décoller sur le milieu, se détache tout à fait, et laisse à découvert le bouton, qui se couvre d'une sécrétion jaunâtre ichoreuse. Les différents boutons voisins, tubercules dénudés, s'entre-touchent, s'aplatissent sur les côtés, s'unissent et se montrent comme de gros boutons rougeâtres, granulés, fongueux, soit pointus, soit aplatis et larges. Ces tubercules offrent alors une parfaite ressemblance avec des framboises. — Après une durée inégale, mais assez longue, les tubercules fongueux deviennent mous, plastiques, secs, se ratatinent et finissent par se détacher, en laissant sur la peau des taches rougeâtres. La même poussée se montre alors sur les parties voisines. — Dans les régions palmaires et plantaires, les tubercules sont couverts d'un épiderme blanchâtre, rude et sec, comme couvert de farine, qui, se décollant également, laisse à nu les tubercules fongueux [crabe). C'est là que la poussée cause des douleurs souvent assez vives, par la dureté et l'épaisseur delà peau calleuse qui couvre ces parties. — Les boutons atteignent parfois des dimensions assez considérables (œuf de pigeon), durent longtemps et donnent lieu à des ulcérations malignes. Autour de ces gros boutons se montrent des poussées de petits boutons, sans cesse desséchés et se reproduisant sans [cesse [master yaws , inamanpian). »

Le pian se retrouve, sous différents noms, dans les îles Fidji {Dthoké), en Nouvelle-Calédonie [Tonga), à Taïti, etc. Mais toutes les descriptions qu'on en donne ne répondent pas à Fidée qu'on se fait généralement ailleurs de la maladie. Par exemple, celle du D'' Barthe nous paraît répondre à Tiilcère scrofuleux, ou plutôt, suivant les doctrinesactuelles^ à l'ulcère tuberculeux de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. Le tonga, qui se rencontre surtout chez les enfants de l'un et de l'autre sexe, consisterait, en effet, en « vastes ulcères sur les parties latérales du cou,

vers la région mastoïdienne, rouges, saignant au moindre attouchement, à bords renversés, recouverts de quelques croûtes crevassées dans divers endroits et donnant issue à un iclior purulent, sanieux ^ ». D'après Delas, qui en donne une description analogue, la maladie serait contagieuse et elle réclamerait une médication à la fois iodique et mercurielle. Tout autre est le tableau tracé par de Rochas : la maladie se montre de préférence chez les enfants de 1 à 10 ans, au visage et surtout aux lèvres, au pourtour de l'anus, aux parties génitales, moins fréquemment à la commissure des orteils, au cuir chevelu, à la muqueuse buccale; elle est caractérisée par de larges papules, laissant suinter un liquide séreux, qui se concrète et forme une pellicule jaune, épaisse, parcheminée; sa marche est chronique; à mesure que la guérison se produit d'un côté, des plaques apparaissent d'un autre. N'est-ce pas encore une des formes du pian africain, que les Marquisiens désignent sous le nom de Patita et que Clavel décrit sous celui d'eczéma impétigineux ? « Il se ^nontre chez presque tous les enfants en bas âge, au pourtour des lèvres, du nez, de l'anus, au niveau des fesses et des cuisses... Les vésicopustules crèvent, et le liquide qui en sort se concrète sous forme de croûtes jaunâtres ou brunâtres qui disparaissent momentanément sous l'influence de lotions émollientes, mais qui ne tardent pas à se reproduire; vers l'âge de deux ou trois ans, les enfants sont généralement débarrassés de la patita, qui est peut-être une manifestation de la scrofule ^. »

Dans l'Amérique mtertropicale, le pian est très commun, surtout chez les noirs. On le considère comme importé d'Afrique par les esclaves autrefois recrutés sur la côte occidentale ; mais les opinions sont très partagées sur la nature propre de la maladie, que les uns rattachent à la syphilis, et que les autres regardent comme bien indépendante de celle-ci. — C'est aux Antilles que le pian a été étudié et décrit avec le plus de persévérance et de méticuleux détails, là aussi que l'hypothèse d'un bouton-mère (mamanpian) paraît avoir pris naissance. On peut lire, dans les ouvrages de Pouppé-Desportes, de Dazille, deLevacher, comment l'on y comprenait la maladie. Encore aujourd'hui (d'après les descriptions

^ Arch. de méd. nav., V, 26.

- Areh. de méd. nav., XLII, 197.

DERMITES EXOTIQUES : PIAN 617

de ce dernier médecin), on distingue, à la Martinique et à la Guadeloupe, quatre formes de pian : dans \d, forme déprimée, les ulcères sont comme excavés et donnent lieu à une cicatrice en creux ; dans la forme exubérante ou framboisioïde ,\es ulcères sont bourgeonnants, se recouvrent de végétations lobulées, et sont parfois suivis de cicatrices plus ou moins saillantes (kéloïdes); la variété dite tuberculeuse comprend tantôt des ulcères à base indurée et tumé" fiée, tantôt des tumeurs d'apparence charnue, molluscoïde; la forme ci'oûteuse emprunte sa caractéristique à l'épaisseur des concrétions qui se déposent à la surface de l'ulcère. — La description de Bajon, à la Guyane, ne diffère pas de celles de ses collègues des Antilles. Mais de travail récent nous ne trouvons à mentionner qu'un article de Yan Leent, écrit surtout d'après les observations des médecins militaires hollandais à Surinam. « C'est une maladie contagieuse par contact et par inoculation, et si quelques observations personnelles, du reste d'accord avec celles de beaucoup de collègues, ne me trompent pas, nous devons accorder à l'hérédité une large place dans la propagation de cette opiniâtre affection. La race noire et principalement les enfants nègres sont atteints par les yaws. Les races de couleur mixte en souffrent moins, tandis que chez les blancs la maladie est assez rare... Le pian se présente ainsi dans la colonie. Les prodromes, souvent seulement ébauchés, sont : état fiévreux accompagné de sourdes douleurs dans les bras et les jambes, anorexie, gastralgie, céphalalgie légère, sensation de malaise général enfin, symptômes qui disparaissent lorsque l'éruption des yaws s'est accomplie. Chez les enfants très jeunes, les symptômes prodromiques de l'éruption sont constamment bien marqués. C'est la période de germination des yaws, qui bientôt se montrent sous la forme de petites taches rouges, quelquefois isolées, mais ordinairement réunies en-groupes. Au centre de ces taches se moutre le bouton, au début à peine élevé au-dessus du niveau de la peau mais qui atteint la grosseur d'un gros pois. Le bouton devient dur, l'épiderme se fend, la petite tumeur dénudée, d'une couleur livide, violacée, devient indolente et reste dans cet état pendant un temps indéfini, ou bien les boutons deviennent rouges et tuméfiés, enflammés, s'ulcèrent et sécrètent une matière putride, formant dans le commencement des croûtes jaunâtres, mais se changeant bientôt en ulcères plus ou moins grands, ronds ou ovales, à fond plat,

quelquefois bombé, lardacé, à bords livides, à sécrétion minime. Ce sont les deux formes sous lesquelles les yaws se présentent à l'observation, mais dont la première, le yaio sec, ne doit être considéré, selon nous, que comme le stade initial de la maladie, qui peut rester stationnaire et même avorter. La seconde forme que nous venons de décrire, la forme lardacée, peut, comme le yaw sec, persister durant des années; comme la première, elle peut guérir spontanément, mais les récidives sont fréquentes. Dans les deux formes, le prurit est quelquefois intolérable. Les boutons, réunis en groupes, se rapprochent, se touchent, confluent, et quelquefois s'aplatissent réciproquement au contact intime ; alors le yaw offre une ressemblance frappante avec la framboise. Les lieux de prédilection des yaws sont les commissures des lèvres, les joues, le front, la paume des mains, quelquefois la face palmaire des doigts, la plante des pieds, l'aisselle, les aines, les parties génitales, les fesses, le périnée, les membres enfin. Ces parties sont affectées soit séparément, soit plus ou moins ensemble. Quant aux muqueuses, elles sont atteintes plus rarement ; le siège des yaws, dans les cas observés, fut la muqueuse nasale, celle des lèvres et du palais, puis le conduit auditif externe, enfin la muqueuse du vagin et les bords de l'anus, i^près la guérison, les yaws laissent une décoloration locale plus ou moins foncée de la peau ou de la muqueuse; chez la race noire ou mixte, ces cicatrices ont une nuance plus claire que la peau... Dans les agglomérations des yaws, le bouton central, le premier et le plus avancé, porte le nom de master-yaivs ou de maman-pian. Aux plantes des pieds, la peau calleuse, siège des yaws, présente souA^ent des crevasses profondes, des rhagades du fond desquelles surgissent les boutons. Cet état porte le nom de Crahe {Krabhe-yaws), à cause de la forte démangeaison et des douleurs qui l'accompagnent ^ La guérison s'opère bien lentement, souvent pas du tout, lorsque les plantes des pieds sont le siège de la maladie, surtout à cause de l'irritation continuelle des parties affectées par la poussière, le sable ou la boue, qui entrent dans les gerçures, chez les races qui marchent les pieds nus... Quant à la nature de cette affection, nous avons toujours révoqué en doute sa nature syphilitique, sanstoute-

* Et qui ont appelé la comparaison avec celles que détermineraient les pincements et les morsures du crabe.

DERMITES EXOTIQUKS : PIAN 619

fois la nier absolument. En vérité, quoique des auteurs très compétents nomment cette affection la syphilis modifiée, d'autres font des objections très sérieuses à cette manière de voir. Nous sommes enclins à nous déclarer partisan de la dernière opinion. »

Au Brésil, on connaît le pian sous le nom de Boubas {moi dérivé de l'africain Pom6«). Pour la plupart des médecins du pays, c'est une manifestation de la vérole ; selon les uns, c'est la syphilis sous sa forme originelle; selon les autres, une syphilis secondaire, acquise par contagion ou par hérédité. Mais cette opinion rencontre des adversaires parmi un certain nombre de médecins et dans le sentiment public. La maladie se montre surtout chez les enfants et les sujets adultes ; elle frappe toutes les rçices, mais particulièrement les nègres; on la regarde comme introduite par les navires négriers, et l'on en reconnaît deux formes :

1° Les Boubas humides^ cjras^ lardacés : plaques tuberculeuses, de consistance et de couleur lardacées, arrondies et saillantes de 2à3 millim., d'une étendue qui varie entre 8 à 10 millim. et 3 centim., discrètes et disposées en séries rectilignes ; la surface, détachée en relief, sécrète un pus blanc, bien élaboré, et est recouverte d'une croûte jaunâtre, lisse, adhérente seulement à la circonférence ; le tissu cutané environnant, qu'elle que soit la couleur du sujet, conserve sa teinte normale; le prurit est constant;

2° Les Boubas secs : petites ulcérations de 2 à 3 lignes, soit de 4 à 8 millim d'étendue, réunies en groupes, plus ou moins arrondies, présentant une excavation pleine de pus semblable à celui, des boubas gras, et également accompagnées de prurit ; si l'on absterge le pus, l'aspect de l'ulcère est identique à celui de l'autre forme, le fond est de couleur lardacée, la croûte est moins épaisse.

Bourel-Roncière, qui a recueilli avec beaucoup de soin tous les documents brésiliens relatifs à la maladie, n'hésite pas à se déclarer contre sa nature syphilitique.

Si, d'après ce qui précède, la lecture des anciens auteurs et quelques observations personnelles, nous essayons de résumer l'histoire nosologique du pian, nous sommes d'abord amenés à regretter l'absence de toute étude anatomique : aucun examen histologique n'a été pratiqué. Cependant, il est souvent question

de tubercules dans les écrits consacrés à la maladie. Peut-être de nouvelles recherches établiront-elles que la caractéristique du pian est une néoplasie ; mais à coup sûr celle-ci ne sera plus rapprochée du tubercule, elle montrera plutôt des affinités avec certaines néoplasies vasculaires, transitoires, analogues au tissus des bourgeons de cicatrisation. Le bouton ne débute pas par une induration profonde du derme, n'offre à aucune période rien de comparable à la fonte tuberculeuse ; il se comporte au contraire à la façon des dermites circonscrites; il commence par la papule, qui répond à une simple congestion de la couche superficielle du derme, traduit plus tard l'inflammation limitée de cette couche par une éruption vésiculo-pustuleuse, et aboutit, comme beaucoup d'affections du groupe, à l'ulcération. Gomme celle-ci persiste, entretenue sans doute par les habitudes de malpropreté des races où s'observe la maladie, autant que par une influence sui generis, la prolifération embryonnaire, phénomène obligé de toute inflammation de quelque durée, amène de l'induration, et l'atonie des bourgeons qui doivent combler la perte de substance produit cet état fongueux si commun dans les plaies les plus banales, entre les tropiques, mais ici remarquable par son développement et l'aspect framboise qu'il donne aux groupements des masses bourgeonnantes. D'autres fois, l'ulcère pianique * dégénère en phagédénisme, autre complication fréquente des moindres solutions de continuité, parmi les races des pays chauds. La fongosité des yaws peut ressembler à la plaque muqueuse, mais à priori on ne saurait l'assimiler à cette dernière ; la plaque muqueuse est une hypertrophie des papilles dermiques ; la fongosité du pian est un bourgeon exubérant, ou une agglomération mûriforme de bourgeons exubérants, et la condition première d'un semblable état est l'altération ou même la destruction de la couche papillaire; ajoutons que la plaque muqueuse disparaît sans laisser de cicatrice, et que le pian guérit par processus cicatriciel.

Le siège de l'affection varie. Comme dans le bouton d'Alep, on a remarqué que les parties découvertes ou le plus exposées à divers contacts sont aussi le plus ordinairement atteintes, du moins au

^ On dit aussi pianeux. Les individus atteints de pians sont indifféremment appelés pianeux ou pianistes, aux Antilles.

DERMITES EXOTIQUES : PIAN

début; ce sont le front, les joues, la commissure des lèvres, les parties génitales externes, les poignets ; à la paume des mains et aux pieds, la lésion serait toutefois plus rare et en même temps modifiée, plus tenace, en raison de Fépaisseur del'épiderme, qui, d'abord protecteur, est ensuite une entrave à la cicatrisation, en rete- ' "^k nant l'ichor au fond d'une plaie plus ou moins disposée en culde-sac; les crabes, les guignes, l'osondo du Gabon, etc., ne sont pas des accidents du pian, mais bien le pian lui-même, tel qu'il doit exister en des régions plus ou moins calleuses (les plaies de la plante du pied sont toujours très difficiles à guérir chez le noir, peu soigneux de sa personne et dédaigneux des précautions les plus vulgaires pour

mettre à l'abri une partie continuellement soumise à des contacts irritants). Mais, malgré l'opinion de certains médecins, le pian n'atteint pas que des surfaces cutanées ; il peut aussi se montrer sur des surfaces muqueuses ou mixtes. Il n'est pas rare au mamelon, chez les femmes qui nourrissent des enfants malades.

Sous le rapport symptomatique et évolutif, le pian semble avoir d'assez étroits rapports avec les maladies éruptives; c'est le même mode d'invasion, la même régularité dans le cycle (avec une durée plus considérable, due à la nature propre de l'ulcération ultérieure). — U incubation serait de six à sept semaines. — Dans la période à'invasion, on observe un ensemble de phénomènes fébriles, surtout prononcés chez les enfants : frissons, élévation thermique et rapidité du pouls, nausées et vomissements, brisement général, douleurs articulaires. — Dans la

FiG. 34. — Ulcère pianique, d'après un croquis de M. Ravel, médecin hospitalier à la Pointe-Noire, Guadeloupe.

période d'éruption, qui succède à la précédente au bout de quelques jours, la peau se couvre souvent d'une sorte de poussière blanchâtre (desquamation épidermique furfuracée), ou d'emblée présente, en diverses régions, de petites taches rouges, papuleuses, isolées ou réunies en groupes, qui ne tardent pas à devenir vésiculeuses et s'accompagnent de démangeaisons ; bientôt les vésicules grossissent, louchissent, se transforment en pustules ou en bulles; leur liquide jaunâtre se concrète, forme des croûtes irrégulières et peu adhérentes, soulevées et entretenues humides par du pus sous-jacent. Les phénomènes fébriles ont disparu. — Dans la période d'ulcération, les croûtes tombent, spontanément ou arrachées par les malades, que portent à se gratter de pénibles démangeaisons; on aperçoit alors un ulcère d'étendue variable, d'aspect comme lardacé, à base souvent indurée, à surface bourgeonnante, sous la forme d'une fongosité rougeâtre, charnue, molle et sanieuse, à bords circulaires et livides. En général, Vétat fongoïde se manifeste de un à trois mois après l'éruption. Plusieurs ulcérations deviennent coalescentes, confondent pour ainsi dire leurs bourgeonnements en une masse qui ressemble à la mûre ou à la framboise, et c'est de là que sont nées les principales dénominations de la maladie. Les tissus environnants conservent leur apparence normale. Le pian peut n'occuper [qu'une région du corps ou simultanément atteindre une étendue plus ou moins considérable de la surface tégumentaire. Il n'est pas étonnant qu'une éruption prurigineuse, d'abord limitée à un point quelconque du corps, donne lieu à des éruptions successives sur d'autres points, par anto-inoculation ; il semble alors que la première ulcération soit comme la mère de toutes les autres, la maman-pian, suivant la naïve expression des noirs. Mais il ne faudrait pas croire que ce mode d'évolution soit constant. Le plus ordinairement, la maladie évolue par poussées directes ou confluentes, successives, sans rapport rigoureusement appréciable les unes avec les autres, en dehors de l'influence commune qui détermine l'éruption. Très arbitraire nous semble aussi la division des yaws en secs et en humides, tous fournissant un ichor fétide. Mais l'induration et le développement fongoïde ne sont pas toujours prononcés au même degré, et même peuvent faire défaut. — Au bout de six à dix-huit mois, s'établit la période de réparation ; l'ulcère s'affaisse, se rétrécit, se dessèche, et finit par disparaître

DEIIMITES EXOTIQUES : PIAN

sans laisser de trace, ou en laissant après lui une cicatrice superficielle, non déprimée ou à peine déprimée, de coloration claire ou

plus ou moins foncée, d'autres fois plus profonde et rétractile.

Les douleurs nocturnes, le gonflement des os, signalés chez quelques malades, appartiennent très probablement à une syphilis concomitante. Mais quelquefois on aurait observé des ulcérations très rebelles, marchant en profondeur et amenant la carie des os voisins. Le pian peut d'ailleurs évoluer simultanément avec d'autres affections ; il ne modifie pas la marche ordinaire de la vaccine, de la variole et de la varicelle.

Dans l'immense majorité des cas, la maladie n'offre pas de suites sérieuses; elle n'entrave même pas les patients dans leurs occupations habituelles; mais elle est pénible par sa longue durée, le prurit qu'elle entraîne, la malpropreté qu'elle entretient trop souvent. Chez les individus cachectiques, elle aggrave nécessairement le pronostic de l'état général, comme celui-ci contribue à l'entretenir et à donner aux ulcérations un caractère plus atone. La compUcation vraiment redoutable du pian est le phagédénisme, qui, dans les pays chauds, menace toute solution de conti-

.„ . . • . • miitr^ mal soie^née. L'étendue et la situa- FiG. 35. — Ulcères et cicatrice nuiLL uicii sujj,jh.<:^. a-" ^-

de pian, au membre infè- ^jqjj d^g cicatrices au niveau d une grande deru'pf rd"a"p;"f?m cÏ:: articulation sont parfois un obstacle sequis de M. Ravel). rieux aux mouvements: nous avons vu

624 TlUITÉ CLINIQUE DES MALADIES DES PAYS CHAUDS

un enfant qui ne pouvait étendre la jambe, à la suite de la cicatrisation d'un pian péri-rotulien K

L'étiologie du pian reste non moins obscure que celle du bouton d'Alep ou de Biskra. L'évolution de la maladie suppose évidemment, par analogie avec les fièvres éruptives, l'existence d'une cause infectieuse. Il n'est pas impossible que cette cause réside dans les conditions hydro-telluriques ; le pian est surtout fréquent parmi les indigènes qui vivent dans les localités marécageuses ; le D"" Brassac nous a dit avoir eu à traiter, à Saint-Martin, plusieurs sujets atteints de pian, à la suite d'un bain en eau bourbeuse. Des faits de contagion bien établis mettent d'ailleurs hors de doute l'intervention d'un agent spécifique encore à déterminer. Le pian se transmet par le contact direct ou indirect, par l'inoculation. L'enfant malade le communique au camarade avec lequel il joue, à la nourrice qui l'allaite ; des adultes le contractent en mangeant au même plat, en buvant au même vase, en employant les mêmes linges que des sujets contaminés; on voit encore le pian se transmettre par le baiser, le coït. Toutefois, comme Fa remarqué le D" Bestion, parmi les Gabonais, la contagion exigerait d'ordinaire <c un contact assez prolongé ». L'inoculabilité de la maladie a depuis longtemps été démontrée par l'expérimentation : Thomson, à la Jamaïque, a le premier reproduit le pian par piqûres sur des enfants; mais il avoue que ses tentatives n'ont pas toujours été suivies de succès. Van Leent et plusieurs autres médecins sont portés à admettre la transmission héréditaire, opinion que semblent contredire de nombreux faits négatifs. La maladie existe surtout, mais non exclusivement, parmi les populations noires et leurs métis; au Brésil, toutes les races seraient atteintes, et, en diverses colonies, on a rencontré des cas, il est vrai isolés et rares, chez des Européens. L'enfance est particulièrement prédisposée. Le même sujet ne serait jamais atteint qu'une fois par la maladie; on cite cependant des cas de récidive, mais à brève échéance, ce qui autoriserait à les considérer plutôt comme des rechutes.

Jusqu'à l'époque d'Alibert, malgré quelques divergences, on s'entendait assez bien sur les caractères de la maladie; et si, l'on admettait sa contagiosité, l'on récusait ordinairement son origine syphilitique. Le pian devient plus tard une manifestation delà

' C'est le même qui a fourni le croquis de la fig. 35 à M. Ravel.

DERMITES EXOTIQUES : PIAN 625

syphilis ; sous le nom de Mycosis, il est confondu avec le molluscum, et peu à peu on arrive à lui assimiler diverses formes de maladies cutanées, qui n'ont cependant avec lui aucun rapport prochain. Comme nous tenons à ne parler que des choses qu'il nous a été donné de contrôler et d'observer par nous-mêmes, nous nous garderons bien d'émettre une opinion sur la nature du sibbens ou si?'vens, du scherlievo, de la falcadine, etc. ; nous laissons à d'autres, plus osés, malgré une compétence souvent problématique, le soin d'émettre à leur égard ces opinions catégoriques, si facilement acceptées par les érudits de seconde main et la masse ignorante; mais nous n'hésitons pas à déclarer que le pian, le vrai pian, est bien selon nous une maladie sui generis, indépendante de la syphilis. — Le pian, dit-on, est une syphilis modifiée par le climat et la race, peut-être même la syphilis sous sa forme originelle. Nous demanderons alors, avec Van Leent, « pourquoi, quand les multiples manifestations de la syphilis, dans tous ses degrés, sont invariablement les mêmes sur toutes les parties du globe..., les yaws ne se rencontrent pas partout et occupent un domaine relativement si restreint ? » La syphilis, si elle revêt souvent, chez le noir africain, un caractère superficiel, une bénignité, jusqu'à un certain point comparables à ce qu'on observe dans le pian (Bordier), se montre aussi dans la race sous ses formes classiques; le pian d'ailleurs apparaît chez les populations de l'Inde, de Flndo-Gliine et de la Malaisie, à côté des affections syphilitiques, parfois aussi chez le blanc, où il demeure bien distinct des manifestations ordinaires de la vérole. On prétend que la syphilis et le pian sont des transformations équivalentes, suivant le milieu et la race, d'une même cause morbide; « la preuve en est dans ce fait, que des inoculations accidentelles ou volontaires -du pian du nègre sur le blanc ont produit la syphilis; on semaitlepian, on récoltait la syphilis ». Nous ignorons à quelle source Bordier a puisé ces renseignements ; mais il serait tout aussi logique d'assimiler le pian à la variole, parce que Thomson, inoculant le pus d'un yaw observé sur un sujet varioleux, produisit chez un enfant la variole au lieu du pian ; pour notre part, nous ne connaissons aucun fait d'une inoculation de pian franc, indemne de toute association, qui ait donné autre chose que du pian; telle est aussi l'opinion de Bourel-Roncière et de Bestion. C'est en effet l'association fréquente de la syphilis avec le frambœsia qui

a contribué à édifier une doctrine très erronée sur la nature de celui-ci ^ 11 est très naturel qu'une ulcération d'origine quelconque, quand elle vient à se produire chez un sujet déjà en possession de la syphilis, ou, secondairement, à se compliquer d'une infection syphilitique, soit modifiée sous l'influence diathésique et reproduise certains caractères de la maladie constitutionnelle. Mais, dans l'immense majorité des cas, le pian se montre bien isolé et il devient impossible de soutenir son identité avec l'autre affection :

Pian :

Contagiosité réelle, mais de médiocre activité.

Se produisant en contact médiat ou immédiat, et, la plupart du temps, en dehors de tout rapport sexuel.

Inoculation donnant toujours lieu à du pian.

Très commun dans l'enfance.

Limité à certaines contrées et presque exclusivement observé dans les races noires.

Siégeant souvent en un seul point et de préférence en certaines régions du corps.

Périodes bien tranchées, cycle rappelant révolution des fièvres éruptives, invasion franchement fébrile, marche lente, mais durée moyenne bien limitée, d'environ huit à douze mois.

Peau conservant son aspect naturel, au pourtour des vésico-pustules et des ulcérations.

Prurit.

Induration, quand elle existe, ne donnant jamais lieu à des symptômes constitutionnels.

Syphilis :

Contagiosité très active.

Se produisant par contact sexuel.

Inoculation donnant lieu à un chancre.

Relativement rare dans l'enfance.

Etendue sur toute la surface du globe et à toutes les races.

Manifestations généralisées.

Périodes bien tranchées, mais évolution, à très long terme, de la lésion primitive aux accidents tertiaires, ou durée très courte, si l'on n'envisage que la manifestation cutanée (syphilide papuleuse).

Peau modifiée dans sa couleur autour des vésico-pustules.

Pas de prurit.

Induration caractéristique de l'ulcération spécifique.

* Comme les vésicules écorchées des galeux deviennent autant de portes ouvertes à la contagion syphilitique, de même les vésicules et les ulcérations prurigineuses du pian sont autant de voies favorables à la contamination, chez un sujet atteint de chancres et peu soigneux.

deplMites exotiques : PI.VX

Pian :

Pas d'engorgement des glandes inguinales et cervicales, pas de douleurs nocturnes, pas d'altérations osseuses, pas d'altérations du côté des organes visuels, pas d'alopécie.

Pronostic bénin.

N'exclue pas les manifestations syphilitiques parallèles ou consécutives.

En réalité, indépendant du traitement mercuriel.

Syphilis :

Engorgement des ganglions inguinaux et cervicaux, douleurs nocturnes, altérations osseuses, iritis, rétinite et choroïdite fréquemment observés, alopécie.

Pronostic grave.

N'exclut pas le pian, mais jamais reproduction des mêmes accidents locaux primitifs, après un chancre induré.

Relève du traitement mercuriel.

Si nous n'admettons pas l'identité de nature et d'origine de la syphilis et du pian, nous reconnaissons qu'il existe entre l'une et l'autre des analogies parfois assez grandes, pour donner lieu à un diagnostic clinique un peu hésitant :

a. On peut observer des chancres multiples (surtout chez les galeux) et quelquefois les ulcères pianiques sont rares, isolés ; mais la différence de siège et de caractères intrinsèques des deux sortes d'ulcérations doit écarter bien vite toute cause d'erreur ;

b. La syphilide circonscrite papulo-vésiculeuse, quand elle se présente en groupes (eczéma syphilitique), se distingue toujours de l'éruption du pian par une auréole cuivrée, l'absence de prurit, une durée relativement courte ;

c. La syphilide circonscrite pustulo-ulcéreuse, quand elle siège sur les membres ou à la face, pourrait d'abord en imposer par ses croûtes humides, bombées et saillantes, reposant sur un fond ulcéré; mais après la chute de ces croûtes, au lieu d'ulcérations fongueuses, on constate des ulcérations à fond grisâtre, profondes, taillées comme à l'emporte-pièce et fournissant un pus sanieux (Bazin) ;

d. Les plaques muqueuses présentent parfois les mêmes sièges et la même dissémination que leframbœsia; mais elles ne succèdent jamais à une éruption vésiculo-pustuleuse, n'ont aucune ressemblance avec le bourgeonnement d'une surface ulcéreuse, ne sont ni croûteuses, ni prurigineuses, et n'ont qu'une durée assez limitée.

Le pian est souvent associé à la scrofule ou à cette forme de tuberculose qui se localise à certaines régions de la surface tégumentaire, et que l'on a décrite sous les noms de gomme scrofuleuse ou tuberculeuse de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, (ï ulcère tuberculeux de la peau; c'est ce qui explique certaines descriptions précédemment mentionnées. Mais on ne saurait pas plus confondre les manifestations du pian avec celles de la maladie scrofulo-tuberculeuse, qu'avec celles de la syphilis, La diathèse se traduit par des symptômes viscéraux et ganglionnaires qui font absolument défaut dans le frambœsia, et aux téguments par des ulcères irréguliers, non fongueux, parfois accompagnés de décollements plus ou moins étendus, qui n'ont rien de commun avec les yaws.

Nous verrons que, sous le titre de /è/;re kabyle, on paraît avoir englobé des cas de véritable pian et des scrofulo-syphilides. * Quant à la lèpre proprement dite^ ses ulcérations ont un mode de début, s'accompagnent de manifestations trop caractéristiques pour être jamais confondues avec le pian.

Le pemphigus végétant ou framboisoïde deNeumann*, rapporté à tort à la syphilis (frambœsia syphilitica deKaposi), a plus d'un point de ressemblance avec le pian ; mais, outre des symptômes prodromiques ordinairement relevés du côté de la moelle épinière ou des nerfs, il offre des caractères différentiels assez importants. Il débute « par des vésicules lenticulaires, qui se tendent peu à peu, au point de faire éclater l'épiderme; au centre de l'excoriation se produisent des végétations verruqueuses, serrées, limitées par l'épiderme soulevé et à bords sinueux. Ces surfaces charnues, inégales, sécrètent un liquide alcalin, nauséabond, très fluide, qui en se desséchant forme des croûtes. Cette éruption siège de préférence sur les grandes et les petites lèvres, la cavité buccale et la muqueuse des lèvres, sur la peau de l'aisselle; plus tard, l'affection s'étend à la vulve, aux plis de l'anus et à la muqueuse rectale, puis au pharynx et au larynx, où elle rend la déglutition et l'introduction de l'air très pénibles. A un moment donné, les végétations papillomateuses cessent de se produire, et l'éruption s/3 borne presque exclusivement à la vésiculisation ; plus tard en-

' Soc, de méd. de Vienne, 8 janv, 1886, et Wiener med. Blatt, 4 mars 1886. L'expression d'herpès végétant, proposée par Auspilz, nous semblerait plus justifiée.

DERMITES EXOTIQUES : PIAN 629

core, on ne constate plus qu'une desquamation de la peau, qui se détache par lamelles, de sorte que la lésion présente une ressemblance frappante avec la brûlure au deuxième degré. Lorsque les végétations se sont beaucoup multipliées au mont de Vénus, à la face interne des cuisses ou au visage, elles présentent une grande analogie d'aspect avec des condylomes, étalés, confluents... Mais les végétations sont toujours entourées d'une zone de vésicules, tandis que les condylomes sont limités nettement par un rebord d'infiltration ^ »

Le pian a été maintes fois confondu avec le molluscmn ou le mycosis^ affections qu'on ne trouve pas elles-mêmes délimitées avec une suffisante précision dans les ouvrages consacrés à la dermatologie. C'est ainsi qu'on a donné le nom de molluscum ou de mycosis aux chéloïdes, si communes à la suite des lésions accidentelles de la peau, dans les races colorées, et pris ces chéloïdes ou cicatrices exubérantes pour des fongosités pianiques. Le vrai molluscum est « une affection caractérisée par de petites tumeurs indolentes, arrêtées dans leur développement et produites par des altérations des glandes cutanées ou des aréoles dermiques », tumeurs que recouvre une peau d'apparence saine; il ne présente donc aucun rapport avec la frambœsia, qui est une sorte de bourgeonnement particulier d'une surface ulcérée. Au contraire, le pian n'est pas sans quelques affinités remarquables KVQ,c le mycosis fongoïde^ caractérisé, d'après Bazin, par des tumeurs cutanées adénoïdes (diathèse fongoïdique, lymphadénie cutanée, etc.). « Le mycosis fongoïde, dit un élève du maître, le D'' Baudot, débute par des taches d'une coloration rouge foncée, disséminées sur toute la surface du corps, quelquefois confluentes, donnant lieu à un peu de prurit, disparaissant après un certain temps pour faire place à d'autres taches. Quelquefois, sous l'influence des grattages, leur surface s'excorie, suinte et elles revêtent un aspect analogue à celui de l'eczéma... Après plusieurs poussées, les taches déviennent saillantes et à leur niveau la peau s'épaissit, s'indure, perd sa souplesse, ne présente plus de plis et se couvre de squames (plaques lichénoïdes). Deux ou trois ans après le début, naissent au niveau des taches ou dans leurs inter-

' Gaz. hebd. de méd. et de chir., 2 avril 1886, p. 231. Voir aussi : Le Gendre, la arcamalose cutanée généralisée primilive. Un. méd., août 1886.

valles de petites tumeurs du volume d'un pois, d'une noisette ou d'une noix ; ces tumeurs peuvent se réunir et acquérir le volume d'un œuf de poule; alors elles sont orbiculaires, hémisphériques

ouovalaires, rougeâtres et ressemblant à des morilles ou à des tomates. La peau qui les recouvre est lisse et tendue; leur consistance est ferme, élastique, enfin la sensibilité à leur niveau est émoussée , voire même éteinte. Quelquefois, les tumeurs diminuent rapidement de volume et s'effacent en quelques semaines ou quelques jours, sans laisser de traces; le plus souvent, elles se ramollissent, se perforent et donnent naissance à des ulcérations de mauvais aspect, superficielles, desquelles s'écoule un liquide épais, verdàtre, et qui se convertit en croûtes dures et noirâtres, bientôt soulevées par un pus fétide et se détachant pour laissera nu des surfaces blafardes, parfois hérissées de végétations fongueuses. A ces ulcères font suite des cicatrices indélébiles. On note simultanément l'augmentation de volume des ganglions lymphatiques, la chute des poils, une altération des ongles, qui sont jaunes, cassants, amincis, déformés et comme soulevés par une production épidermique abondante... Le mycosis présente une marche habituellement continue, mais quelquefois intermittente... Cette maladie finit toujours par déterminer du marasme, la fièvre hectique et en définitive la mort*. » On voit que, avec quelques traits communs, le mycosis fongoïde et le pian sont deux affections très distinctes, l'une évoluant comme une maladie éruptive, toujours bénigne et de durée limitée, l'autre comme une maladie constitutionnelle, une manifestation de lalymphadénie ou d'un processus néoplasique encore mal déterminé ^

' Baudot, Tr. des affections de la peau d'aprùs les doilrines de Bazin, p. 39'k ' Cornil et Ranvier, Histoi.-pathol. — P. Fabre, Du mycosis fongoïde et des manifestations cutanées de la lymphadénie. Gaz. méd. de Paris, 1884, n°' 5 et 6. —

FiG. 36. — Mycosis aboutissant à des ulcères pianiques et considéré comme variété tuberculeuse du pian, à la Guadeloupe.

DERMITES EXOTIQUES : PIAN

Cependant, on nous a présenté comme pian pseudo-tuberculeux, à la Guadeloupe, des cas de mycosis bien caractérisés.

Le bouton d'Alep se distingue du pian par son isolement fréquent ou le petit nombre de ses déterminations, son début ordinairement apyrétique, l'absence de fongosité sur son ulcération, la persistance de sa cicatrice, son indifférence pour divers éléments ethniques de tout ordre et de tout âge (avec une prédilection marquée pour les sujets de races aryennes). Nous dirons bientôt en quoi la verruga se distingue aussi du pian. Toutefois, nous avouons que ces maladies ont entre elles des rapports très étroits, et que l'obscurité de leur étiologie, le vague de leurs descriptions ne permettent pas d'émettre à leur sujet des opinions nettement catégoriques. Nous trouvons des affinités incontestables entre elles et c'est pour cela que nous les avons rapprochées sous des titres voisins, empruntés, pour chacune, à son caractère anatomo-symptomatique le plus remarquable * .

Il nous reste à établir un rapide diagnostic différentiel entre l'ulcère pianique et Xulcère dit de Mozambique^ plaie de Yémen^ etc. Celui-ci n'est qu'une forme du phagédénisme, qui, sous les tropiques, et dans les races indigènes surtout, complique les solutions de continuité de diverses sortes, souvent le pian lui-même :

Fian :

Mode d'invasion particulier.

Ulcérations généralement de médiocre étendue, superficielles, régulières, fongoïdes, multiples.

Sièges divers.

Evolution de durée limitée.

Pronostic bénin.

Ulcère dit de Mozambique, etc. :

Début par plaie, excoriations quelconques, accidentelles.

Ulcération ordinairement unique, très étendue, marchant en surface comme en profondeur, plus ou moins irrégulière, putrilagineuse, non fongueuse.

Siège habituel aux pieds et aux jambes.

Durée illimitée.

Pronostic sérieux.

Traitement. — Le pian est une affection qui guérit d'elle-même

L. Galfiard, Cont. à l'ét. de la lymphadénie cutanée. An. de dcrmat. et de syphil., 1882. — L. Grocq, Qu'esj-ce que le mycosis fongoïde? Gaz. hcbd. 2 avril 1886. — Kaposi, sem. méd. 1887, 140.

* Le groupe a certainement besoin de revision.

sans médication et malgré les médications dirigées contre elle. Les purgatifs n'ont d'autre utilité, au début, que de satisfaire à des indications accidentelles et banales ; les dépuratifs s'adressent moins à la maladie qu'à des états concomitants, et nous en dirons autant des mercuriaux et des iodiques ; le pian, quand il paraît céder à ces médicaments, entre simplement dans une phase rétrograde plus franche, parce qu'il est débarrassé de l'association syphilitique ; mais il guérit sans eux, ainsi que de nombreux observateurs en font foi. Le traitement doit surtout consister dans une rigoureuse propreté, des bains et des lotions fréquentes pour ramollir les croûtes, les détacher et modifier les surfaces ulcéreuses; on aura recours aux cataplasmes, si les boutons ont une certaine étendue et offrent quelque tendance à une phlegmasie périphérique ; on réprimera les fongosités à l'aide du nitrate d'argent en crayon ou en solution, de la teinture d'iode, de l'acide phénique. Si le sujet est anémié, débilité, on administrera les toniques, sous toutes les formes. On combattra les complications, syphilis, scrofulo-tuberculose, phagédénisme , etc., par leurs moyens appropriés.

Comme la transmissibilité du pian, bien que restreinte, paraît néanmoins établie, on devra recommander aux personnes qui donnent leurs soins aux malades ou vivent en communauté avec eux, les précautions convenables pour éviter les contacts trop susceptibles de devenir une cause de contamination.