III. — DERMITE VERRUQUEUSE

Verniga, verrue péruvienne , bouton des Andes. — Affection encore peu connue, limitée à une petite portion de la chaîne des Andes péruviennes, de contagiosité récemment démontrée par l'inocula-

* Verruga :

Tschudi, Arch. de physiol., Ileilkunde, 1845; Œst. med. Wochenschrift, 1846. Smith, Edinb. med. and surg. j. t. LYIII. — Oriosola, Gaz. méd. de Lima, IS-^S. — Salazar, Tli. de Lima, I8ô8. — Dounon, Et. sur la verruga. Arcli. de méd. nav., 1871, XYI. — Tasset, Nouv. consid. sur le typhus, la fièvre jaune et la verrue péruvienne. Th. Paris, 1872. — Bourse, Quelques mots sur la verruga. Arch. de méd. nav., 1876, XXY.— Nielly, Nouv. élém. de pathol exot. Paris, 1881.— Macedo, Verruga peruana. Mon. méd., Lima, 15 oct 1885. — Rey, Arch. de méd. nav., mai 1886; Ihe Lancet, Gaz. hebd. et Rev. scient., même année, 1" sem. — D" C. de la Corre, Cron. med. in Lima, 1886.

DERMITES EXOTIQUES : VERRUGA

tion, mais très restreinte ou douteuse, dans les conditions ordinaires; probablement en rapport avec un état constitutionnel, et caractérisée par le développement, sur les surfaces cutanées et muqueuses, de tumeurs d'aspect verruqueux ; ces tumeurs sont constituées par des éléments embryonnaires et fibreux, présentent une structure lacunaire, et sont souvent le siège d'hémorrhagies ; elles se rapprocheraient de certaines variétés du molluscum, mais plutôt, par l'ensemble de leur histoire, des lymph adénomes hémorrhagiques.

La maladie débuterait par de la fièvre, de la courbature, des douleurs dans les membres, étendues aux os et aux articulations, et surtout prononcées durant la nuit, assez intenses pour enlever

FiG. 37. — Verruga du Pérou (d'après Dounon).

le sommeil aux malades et produire chez eux un rapide épuisement; une dysphagie très pénible, symptôme caractéristique d'après tous les auteurs. Cette période dure de un à deux mois. — La détente se produit, à mesure qu'apparaissent, plus ou moins nombreuses et disséminées sur la peau et sur les muqueuses, des petites tumeurs rosées, lisses, rénitentes, prurigineuses... Leur volume ne dépasse guère tout d'abord celui d'un grain de millet

et elles peuvent conserver ces dimensions, ou bien elles atteignent la grosseur d'un pois, d'un œuf de pigeon ou même de poule. Elles sont sessiles ou pédiculées, cylindriques, coniques, globuleuses ou fungiformes, revêtent par cohérence l'aspect d'une fraise ou de la framboise; elles sont plus ou moins indurées, ou molles, comme fluctuantes; à leur surface, les vaisseaux sont très développés, la peau offre une couleur rouge, l'épiderme devient plus épais, corné, ainsi que dans les verrues. Arrivées à leur entier développement elles deviennent fréquemment le siège d'hémorrhagies. Ces hémorrhagies, spontanées ou provoquées par une lésion souvent insignifiante, seraient en rapport avec le défaut de pression des altitudes, le D"" Dounon ayant remarqué qu'elles étaient d'autant plus communes que les malades habitaient des localités plus élevées.

Les tumeurs, dont le nombre est tantôt très limité (3 à 4) et tantôt considérable, siègent à la peau (aux membres, principalement du côté de l'extension et au voisinage des articulations, à la face, au cou, à la poitrine et au ventre), aux muqueuses (non seulement aux muqueuses extérieures ou des orifices, conjonctives, muqueuses nasale, buccale, linguale, etc., mais aussi aux muqueuses intérieures, du larynx, oii la néoplasie peut donner lieu à des phénomènes asphyxiques par oblitération de la glotte, de l'estomac, de l'intestin, de l'utérus, etc., oii elle devient souvent le point de départ d'hémorrhagies), aux os (exostoses spongieuses qui expliqueraient l'apparition et l'intensité des douleurs nocturnes), dans le foie, d'après une autopsie du D'' Salazar. En réalité, l'affection, à la fois externe et interne, »st donc moins une dermite que la manifestation, vers les surfaces de revêtement, d'un état général encore à déterminer, ou plutôt la dermite, sous sa forme spéciale, n'est qu'une des modalités de l'expression de la maladie constitutionnelle. Il faut bien admettre celle-ci, en présence de la multiplicité et de la variété de siège des tumeurs, comme aussi de l'état d'alanguissement et d'anémie qui les accompagne fréquemment, alors même qu'elles n'ont occasionné aucune hémorrhagie.

On a reconnu quatre modes de terminaison aux tumeurs : l"]a régression : « on voit les tumeurs pâlir ; leur surface, de lisse qu'elle était, devient chagrinée, bosselée; elle se couvre de plaques épidermiques mortifiées, qui s'exfolient incessamment; la

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consistance en devient plus grande; peu à peu elles diminuent de volume et finissent par disparaître entièrement, laissant une tache brune, d'où, pendant quelque temps, se détachent des plaques d'épiderme, mais qui bientôt n'est plus du tout visible » ; 2° Yulcération : « la couche superficielle rougit, s'enflamme et s'ulcère, en donnant lieu à un léger écoulement de sang; on voit alors une surface blafarde, blanchâtre, couverte de bourgeons mous, indolents, saignant au moindre contact ; ces ulcérations, parfois assez étendues, sécrètent un pus granuleux, grisâtre, mal lié, doué d'une odeur infecte ; quand elles guérissent, elles laissent une cicatrice déprimée, étoilée, persistante » ; à la surface de l'intestin, ce mode de terminaison entraine parfois des manifestations dysentériformes ; — 3° la transformation croiiteiise : « les tumeurs ulcérées sécrètent un ichor qui se transforme en croûtes d'un gris verdàtre ou jaunâtre, sèches, très adhérentes, lesquelles, se renouvelant sans cesse, acquièrent un volume assez considérable et masquent entièrement la tumeur ; suivant que l'ichor est plus ou moins abondant, les croûtes sont sèches ou humides » ; — 4° la suppuration: la tumeur se transforme en abcès, qui se vide et guérit à la manière ordinaire (Dounon).

Le façon dont se comportent les tumeurs règle l'issue de la maladie. Si elles sont volumineuses, si elles affectent une grande tendance aux hémorrhagies, elles entraînent souvent la mort, par l'abondance ou la répétition des pertes sanguines ; si elles aboutissent à l'ulcération ou à la suppuration, elles peuvent, par la persistance de l'écoulement ichoreux, amener un inquiétant marasme. Nous avons signalé les accidents qu'elles déterminent parfois, lorsqu'elles siègent sur les muqueuses intérieures. Le pronostic est donc sérieux ; il est surtout redoutable, quand l'éruption se fait sur les muqueuses : localisée aux surfaces externes, elle occasionne une mortalité de 12àl6p. 100; étendue aux muqueuses, une mortalité de 94 p. 100; l'hémorrhagie est l'accident le plus à craindre, et, comme il se produit avec d'autant plus de facilité que la localité endémique est plus élevée, la mort devient la règle au delà d'une altitude de 3,000 mètres (Bordier).

La durée de la maladie est en quelque sorte illimitée ; elle dépend de l'évolution des tumeurs, qui souvent présente des alternatives de rétrogradation et de réformation, et aussi de l'état général.

L'étude lîistologique et chimique du sang reste entièrement à faire. D'après un examen de Renaut, basé sur les coupes de quelques spécimens rapportés par Dounon et conservés dans l'alcool, les tumeurs seraient composées d'éléments embryonnaires et fibreux, creusées d'espaces lacunaires ; elles se formeraient aux dépens de la couche dermique superficielle et constitueraient des sarcomes fibroïdes; à leur niveau, l'épiderme est très épaissi. Ce sont là des données très incomplètes, sans doute, mais elles établissent déjà un point très important, c'est que, dans le verruga, il y a processus formateur, néoplasie ; la manifestation cutanée est une dermite formatrice; s'il survient de l'ulcération, celle-ci est accidentelle et a pour siège, non pas le derme, mais une production du derme ; quand des fongosités se produisent, elles sont en quelque sorte surajoutées aune tumeur préexistante.

La verriiga est de toutes les maladies endémiques (si toutefois elle est bien reconnue distincte d'affections décrites et observées ailleurs sous d'autres noms), celle dont le domaine est le plus limité; elle ne se rencontrerait que dans une portion du versant occidental des Andes péruviennes, comprise entre les 75' et 81'' degrés de long. 0. et entre les 9'' et 16^ degrés de lat. S., renfermant un certain nombre de vallées et de contreforts (sierras) de haute altitude (de 1,500 à 3,500 mètres, San Bartholomeo, Agua daVerugas, Cuesta Blanca, San Matteo, Oroya, etc.). La maladie atteint toutes les races et peut-être la race blanche avec une sorte de prédilection. (Bourse cite l'exemple des ingénieurs et des ouvriers européens du chemin de fer de la vallée de la Oroya, qui, pendant l'exécution de leurs travaux, eurent à subir une véritable épidémie de verruga.) Elle se montre à tous les âges, dans les deux sexes, de préférence chez les sujets de tempérament lymphatique et de constitution affaiblie par la misère, les privations, les fièvres paludéennes, etc. Il suffit de quelques semaines, même de quelques jours de résidence dans les localités endémiques, pour contracter l'affection, qui n'épargnerait pas même les animaux (chiens, chats, mulets, animaux de basse-cour). On a incriminé tour à tour les eaux de consommation, qui cependant sont très limpides et découlent du flanc de rochers dénudés, et le sol palustre, bien qu'il ne se rencontre pas dans tous les points où s'observe la maladie. En réalité, l'on ne sait rien de l'étiologiede la verruga. Bordier, poursuivant à outrance l'application des doctrines parasitaires aux

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maladies exotiques avant toute démonstration par les faits, n'a pas manqué de rapporter l'affection à un cryptogame, qui serait sans doute « la matière molle, transparente, gélatineuse du stroma de la tumeur », Le D" Isquierdo croit avoir découvert un bacille spécifique. Un cas d'inoculation expérimentale, pratiquée sur lui-même par un jeune étudiant péruvien, Daniel Carrion, mort victime de son dévouement à la science, semblerait militer en faveur de la nature parasitaire de la maladie, en même temps qu'il démontrerait sa contagiosité ; mais la transmissibilité ne se manifeste pas dans les conditions ordinaires ou reste assez douteuse.

L'opinion actuelle, au Pérou, est que la verruga est une pyrexie cyclique, caractérisée par de l'anémie et une éruption cutanée, d'où son nom ào, fièvre de la Oroya, l'un des centres endémiques.

Si nous rapprochons tous les faits relatifs à l'histoire de la verruga des observations jusqu'ici recueillies du mycosis fongoïde ou lymphadénie cutanée, nous demeurons frappés des analogies qui existent entre les deux maladies ; la description des lymphadénomes hémorrhagiques, telle qu'on la trouve exposée dans l'histologie pathologique de Gornil et Ranvier, mérite d'être méditée à cet égard. Dans la verruga, dans la lymphadénie, c'est la même éruption de tumeurs molles, grisâtres ou rougeâtres, avec des îlots rougeâtres correspondant à des dilatations vasculaires et à des foyers hémorrhagiques ; la même dissémination de ces tumeurs sur les surfaces cutanées et muqueuses, à l'intérieur des os et même de certains viscères (foie) ; la même évolution prolongée, avec la même empreinte de débilitation constitutionnelle, la même sévérité du pronostic. Un seul point ferait défaut, c'est la constatation du tissu adénoïde dans la verruga ; mais l'examen histologique pratiqué par Renaut a porté sur des fragments de iumeurs macérés dans l'alcool ; l'existence d'un stroma fibroïde embryonnaire n'est pas d'ailleurs une objection à notre rapprochement, et l'existence de lacunes au sein de ce stroma tendrait, au contraire, à le justifier, car bien probablement ces lacunes sont dues à des développements lymphatiques. Des recherches ultérieures établiront si notre manière de voir est juste ou erronée \

* Par contre, on pourrait dire que la nature lymphoïde du mycosis n'est pas encore catégoriquement démontrée. Ajoutons que, pour le mycosis comme pour la verruga, on a cru entrevoir une génération parasitaire. RindHeisch et Auspitz

Quant à l'assimilation de la verruga soit au jjian, soit au bouton d'Alep^ nous ne pouvons l'admettre. La verruga n'est pas une dermite simplement ulcéreuse, c'est une dermite formative ; elle a pour caractéristique une néoplasie, qui fait défaut dans les deux autres types, et quand elle aboutit à un ulcère bourgeonnant, les fongosités ont pour siège, au moins à leur début, non le derme lui-même, mais une tumeur de derme, La dermite verruqueuse n'est d'ailleurs qu'une manifestation connexe d'éruptions similaires vers les organes internes ; elle se relie à un état général constitutionnel. Elle présente, comme analogie avec le bouton d'Alep, une prédilection pour les sujets de race européenne, la fréquence de son apparition à la face, au cou, aux membres; comme analogie avec le pian, son mode de début fébrile, son apparence parfois framboisoïde ; mais, pour ces quelques traits de ressemblance, que d'oppositions 1

Verruga

Bouton d'Alep

Fian

Prédilection pour les sujets de race blanche, et les constitutions débilitées.

Début fébrile et à bruyant éclat, douleurs profondes dans les os, dysphagie caractéristique.

Tumeurs néoplasiques au derme et aux muqueuses intérieures, non toujours ulcéreuses.

A tendance hémorrhagiques prononcées.

Modification de l'état général.

Durée illimitée.

Pronostic grave.

. Quelque prédilection pour les sujets de race européenne, atteint toutes les constitutions.

Débutsans grand éclat, non fébrile.

Ulcération dermique.

Sans tendance à l'hémorrhagie.

Pas de modification de l'état général.

Durée déterminée.

Pronostic bénin.

Prédisposition pour la race noire, atteint toutes les constitutions.

Début fébrile, mais moins bruyant que celui de la verruga, ni douleurs dans les os, ni dysphagie.

Ulcérations fongueuses du derme et des muqueuses extérieures.

Sans tendance particulière à l'hémorrhagie.

Pas de modification de l'état général.

Durée déterminée.

Pronostic ordinairement bénin.

admettent l'origine microbienne de la première affection, et, sous le nom de mycosis mucorina, Paltauf a décrit des tumeurs multiples en divers organes, suppurantes et ulcéreuses, dont le pus renfermait des champignons. (The Lancet, 23 mai 1885.)