ULCÈRE DIT PHAGÉDÉNIQUE DES PAYS CHAUDS

Dans les pays chauds, sous l'influence de contacts irritants multipliés (marche nu-pieds, en terrains sablonneux et brûlants, couverts d'herbes coupantes ou épineuses, ou sur des sols marécageux), de la malpropreté particulière à la plupart des races indigènes et souvent aussi trop commune parmi les corps de troupes,

cielles des tissus, en rendent l'extraction facile; elle se fait avecles pinces ordinaires. Il en est de même de l'extraction des crochets des araignées, des scorpions, de la scolopendre, qui d'ailleurs sont rarement abandonnés par l'animal; leur élasticité les protège contre les causes de rupture et celle-ci n'a guère lieu que lorsqu'on arrache violemment l'insecte des parties piquées ou mordues par lui. Le dard des abeilles est formé de deux stylets déliés, reçus dans un étui de consistance cornée. Ces deux stylets sont adossés l'un à l'autre par leur face interne, qui est plane et parcourue dans toute sa longueur par un léger sillon ; en dehors et à leur sommet, ils sont garnis d'une dizaine de petites dents pointues, dirigées d'avant en arrière. Cette disposition rend l'extraction du dard pénible et laborieuse; elle nécessite l'agrandissement préalable de la petite plaie avec la lancette ou le bistouri. Il faut avoir soin de ne pas saisir l'aiguillon par son extrémité renflée, qui est toujours remplie de venin; on le prend au-dessous de cette partie, qu'on évite de comprimer, de peur de faire couler une nouvelle quantité de venin dans la plaie.

« Il importe de mettre bien à découvert toutes les voies qui ont livré passage au principe toxique et de s'assurer s'il n'y a pas de blessures multiples; une seule plaie, non aperçue et par suite non traitée, rend inutile tous les soins apportés au traitement des autres plaies. Les piqûres de serpent sont ordinairement doubles, et d'autant plus rapprochées que l'animal est moins gros; elles sont plus nombreuses lorsque le reptile a pu mordre sa victime à diverses reprises. A la Martinique, dit Rufz, on se sert du citron pour faire ressortir les piqûres du trigonocéphale; on prétend que, frottées avec le suc de ce fruit, les plaies se mettent à saigner, ce qui les rend bien évidentes. Il est plus probable que la douleur si cuisante déterminée par l'action du citron sur la blessure fait reconnaître celle-ci; des frictions avec le vinaigre rendraient le même service. Les piqûres d'abeilles sont parfois innombrables; les mains et le visage peuvent en être criblés... »

On ne doit pas oublier que, dans les mers inlertropicales, il existe quelques espèces de poissons dont les aiguillons dorsaux paraissent munis d'un appareil à venin.

* Ablard,Cont. à l'ét. des ulcères des pays chauds. Arch. de méd. nav., 1884, XLII. — Amouretti, Cont. à l'ét. de l'ulcère phag. du Sénégal, th. Lyon, 1885. — Aude,

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OÙ la pénurie d'eau bien pure rend les soins du corps difficiles ou insuffisants, de Tétat de débilité, où la débauche, l'intempérance, la nostalgie et la maladie plongent un grand nombre d'Européens, des complications qu'apporte aux traumatismes l'état dimpaludation, parfois doublé d'une glycémie :

1° les moindres plaies, les piqûres de moustiques, les ulcérations vénériennes les plus superficielles ont de la tendance à demeurer longtemps stationnaires ou à revêtir les caractères du phagédénisme ;

2° des éruptions yésiculeuses, telles que l'herpès ou la gale, ou pustuleuses, telles que l'ecthyma, l'impétigo, le pian surtout, deviennent fréquemment le point de départ d'ulcères plus ou moins étendus et rebelles ;

3° des ulcères des membres inférieurs, engendrés par la stase veineuse ou se rattachant à l'éléphantiasisj prennent un développement en surface considérable, et conservent, pendant des mois et même des années, le caractère atonique;

4° une lésion quelconque, intéressant dans leur continuité les tissus superficiels, parfois la simple piqûre pratiquée pour une

Essai sur le phagédénisme de la zone intertropicale. Th. Paris, 1866. — Bassignot, De l'ulcère de Cochinchine. Th. Strasbourg, 1864. — Brassac, Analyse de diverses thèses. Arch. de méd. nav., 1866-67. • — Chapuis, De l'identité de l'ulcère obs. à la Guyane franc, et de l'ulcère de Mozambique, etc. Arch. de méd. nav., 1" sem. 1864. — Clarac, IS'ote sur l'ulcère phagédénique. Arch. de méd. nav., 1886, XLV. — Gras, De l'ulcère de Cochinchine. Gaz. des hôp., mai, sept. 1862. — Dantec (Le), Origine microbienne de l'ulcère phagédénique des pays chauds. Arch. de méd. nav., 1885, XLIII. — Dubergè, Quelques consid. sur les compile, des plaies à la Guyane. Th. Paris, 1875. — Fournier (A.), art. Phagédénisme. Dict.de méd. et de chir. prat.

— Grenet, Cont. à la pathol. de Madagascar. Arch. de méd. nav., 1er sem., 1867. — Gueit, De l'anoxhémie, pathogénie et trait, de la gangrène et de l'ulcère. Th. Monpt., 1879. — Jardon, De l'ulcère annamite, etc. Th. Paris, 1878. — Jourdeuil, Consid. gén. sur l'ulcère de Cochinchine. Mém. de méd. et de chir. mil., 1869. — Lacroix, De la cautérisation actuelle dans le traitement de l'ulcère phagédénique des pays chauds. Arch. jie méd. nav., 2" sem., 1866. — Laure, Hist. de la marine française pendant l'expédition de Chine, 1863, et Ulcère de Cochinchine. Gaz. des hôp., avril 1864. — Le Roy de Méricourt, Rev. crit. Arch. de méd., 1864. et Arch. de méd. nav., I.'

— L'honen, Cont. à l'ulcère de Cochinchine, th. Bord, 1884. — Lesur, Mém. de méd. mil. 3" s. VIT, 139. — Linquette, Ulc. de Cochinchine, Rec. de mém. de méd. et de chir. mil., 1864. — Moisson, Essai sur l'ulcère de Cochinchine. Th. Montp., 1864. — Monestier, Et. sur l'ulcère de Mozambique. Arch. de méd. nav., 1867, VII.

— Nielly, Nouv. élém. de pathol. exot. — Petit (P.), Arch. de méd. nav., nov. 1886. Richaud, Topog. méd. de la Cochinchine française, ulcère phagéd. Arch. de méd. nav., 1864, l'^"' sem., 381. — Rochard (J.), De l'ulcère de Cochinchine. Arch. gén. de méd., 1862, XIX, et Synthèse sur les mal. endém. Arch. de méd. nav., l'^'' sem., 1871.

— Thaly, De l'ulcère phagéd. des pays chauds. Th. Montp., 1864. — Treille, De l'ulcère phagéd. des pays chauds. Arch. de méd. nav., i" sem., 1874. — Vinson, Ulcère de Mozambique. Un. méd., janv. 1857.

injection hypodermique, offre, au cours ou à la suite d'un accès palustre, l'aspect gangreneux; l'escliare reste circonscrite, mais après son élimitation, l'ulcération se comporte comme précédemment, ou Lien il se produit un érysipèle et des lésions ulcéro-gangréneuses diffuses de la plus haute gravité ;

5° une plaie ou un ulcère, jusqu'alors stationnaires ou même en voie de cicatrisation, deviennent tout à coup douloureux etputrilagineux, et les tissus sont détruits, en surface et en profondeur, par le processus de la pourriture d'hôpital.

Yoilà ce que nous avons vu désigner, dans la zone intertropicale, sous les noms à' ulcère johagédénique endémique, àe-phagédénisme des pays chauds, et ce qu'on a découpé, dans maintes localités, en espèces particulières, inhérentes et spéciales à la région, sous les noms à'îdcères de VYémen, de Mozambique, de V Amiam ou de la Cochinchine^ etc.

La maladie décrite sous ces différentes appellations n'est qu'une entité fictive et le résultat d'une synthèse mal élaborée. Le phagédénisme d'ailleurs, comme l'a très judicieusement établi A. Fournier, n'est pas une maladie, mais seulement un symptôme, une modalité, de certaines lésions ulcéreuses, et, comme symptôme, il n'appartient en propre, exclusivement, à aucune maladie; il n'est qu'une complication commune à des affections multiples. Réduit à sa vraie signification, c'est-à-dire à l'ensemble des caractères compris dans la définition de Fournier (on qualifie du terme de phagédénisme toute plaie dépassant d'une façon considérable ses limites habituelles, offrant une tendance extensive ou destructive, relativement ou absolument rebelle aux agents thérapeutiques, affectant une durée plus ou moins longue et susceptible même d'une chronicité indéfinie, comportant, pour ces raisons, un caractère manifeste de malignité particulière), le phagédénisme ne diffère pas, entre les tropiques, de ce qu'il est dans les autres zones climatériques ; il est seulement plus fréquent et plus redoutable dans les pays chauds, parce que les causes qui le déterminent y sont plus nombreuses et plus intenses.

La découverte d'un microbe dans le pus des ulcères phagédéniques, à la Guyane, par le D' Le Dantec, à la Martinique, par le D'' Clarac, pourrait sans doute conférer au processus une spécificité susceptible de lui donner une existence propre, une place à part dans le cadre nosologique. Mais il faudrait pour cela que le

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parasite fût reconnu distinct des bactériens qu'on rencontre dans le pus des ulcérations banales, atoniques, syphilitiques*, etc., de ceux qui ont été signalés dans la pourriture d'hôpital, et, de plus, que la culture reproduisît toujours, en des conditions variées, une lésion identique. C'est précisément ce qui reste à démontrer. Après Le Dantec et Clarac, P. Petit, tout en avouant que les caractères attribués à l'ulcère endémique « n'ont de valeur que par leur ensemble, chacun d'eux pouvant se retrouver dans d'autres ulcères spécifiques ou non, » a bien essayé de mieux caractériser le nouveau microbe : il Fa décrit comme un organisme endospore, saprogène, offrant une réaction particulière vis-à-vis des matières colorantes et une évolution sui generis dans les milieux de culture ; mais il n'a point établi s'il s'agit d'un parasite réellement pathogène ou développé dans l'ulcère postérieurement à sa formation, grâce à la convenance du milieu.

Quant à la contagiosité, admise par un petit nombre de médecins, elle n'a rien qui doive surprendre, en quelques cas, si, comme nous le pensons, l'ulcère prétendu endémique relève de processus multiples, parmi lesquels certains paraissent subordonnés à des conditions transmissibles (ulcérations vénériennes, pian, pourriture d'hôpital).

Mettant en doute l'existence de l'espèce morbide (comme nous paraît l'avoir fait le D"" Treille, l'auteur du meilleur travail jusqu'ici publié sur cette question), nous ne saurions retracer son histoire d'après des documents originaux. Nous reproduirons simplement, en l'abrégeant, la description très substantielle de Nielly.

L'ulcère phagédénique des pays chauds est commun dans les parties basses et marécageuses d'une grande partie de la zone intertropicale, à la côte occidentale et à la côte orientale d'Afrique, à Madagascar, en Arabie, dans l'Lide, l'Indochine et la Chine méridionale, dans plusieurs îles de la Malaisie, dans la Mélanésie et la Polynésie, aux Antilles etauxGuyanes. Il succède aux plus légères solutions de continuité du tégument, plaie, piqûre, papule ou vésicule érodée par le grattage, surtout quand elles sont exposées à des contacts impurs (eaux vaseuses, linges malpropres, etc.), ou même à un choc, à une pression répétée (chaussures mal ajustées). On l'observe chez les individus en état de misère organique, quelle

' Cornil, Acad. de méd., i août l88o.

que soit la race. Son siège de prédilection est le membre inférieur (dos du pied, partie antérieure de la jambe).

« On considère à la maladie une forme légère et une forme grave (Treille). — La forme légère est la plus commune partout où la maladie, traitée dès son début, est Tobjet de soins éclairés. La scène s'ouvre par une lésion qui varie avec la cause qui l'a produite... On constate au point lésé une élevure, une papule rouge (Laure, Bassignot, Treille), accompagnée de prurit. Le grattage de la papule entraîne son excoriation et on observe alors un suintement séreux, le soulèvement des bords de la nodosité, le développement d'une aréole inflammatoire, la constitution de l'ulcère et sa suppuration. Plus tard, si des pansements appropriés ne viennent pas modifier la nature et la quantité de la sécrétion morbide, celle-ci prend l'odeur des liquides de macération anatomique, le fond de l'ulcère devient vineux, ses bords sont taillés à pic, sa surface est très douloureuse, mais la destruction moléculaire n'a pas de tendance à progresser. A une époque variable, on voit cesser les symptômes inflammatoires et la suppuration, et apparaître les bourgeons charnus qui conduisent à la cicatrisation de l'ulcère. Cette forme ne s'accompagne généralement pas de fièvre ; elle se complique parfois d'état saburral. Ce qui la distingue par-dessus tout de la forme grave, c'est l'absence ou la faible intensité du phagédénisme. — La forme grave débute très souvent par un petit abcès sous-cutané, ce qui explique l'opinion trop exclusive d'i^rmand et de Linguette, qui font dériver fréquemment l'ulcère phagédénique d'une pustule d'ecthyma. On observe ensuite, comme dans la forme légère, une période d'inflammation ulcéreuse, et concurremment un phagédénisme plus ou moins dévastateur qui frappe soit les téguments seuls, soit aussi les parties profondes sous-jacentes à l'ulcère. Ce travail ulcératif s'accompagne presque toujours d'une fièvre plus ou moins aiguë. La maladie parcourt alors une période de durée variable, dans le cours de laquelle on constate, pour les cas favorables, la cessation de l'inflammation et la formation de bourgeons charnus réparateurs, tandis que, dans les cas rebelles, on observe l'état atonique et insensible de l'ulcère et des régions voisines, le phagédénisme progressif rendant imminentes les amputations, le marasme, la septicémie, la pourriture d'hôpital. L'état de l'ulcère, au point de vue de la sensibilité, est un caractère important à signaler. Pen-

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dant la période aiguë de Taffection, l'ulcère est presque toujours très sensible (Richaud) ; la douleur, faible au début, devient très forte quand le phagédénisme a envahi les muscles sous-jacents (Bassignot); la douleur, dans la période aiguë, est continue, gravative et s'exaspère au moindre contact... (Moisson); quand l'ulcère est entré dans la période chronique, alors surtout qu'il est atone et que les topiques divers ne modifient en aucune manière l'état de sa surface, la scène change... » et l'anesthésie devient la règle; elle persiste après la guérison de l'ulcère : « Tient-elle à l'absence de nerfs dans le tissu inodulaire? Non, sans aucun doute, car l'anesthésie de la région plantaire a été constatée à la suite d'ulcère de la région dorsale. — La durée de la maladie est le plus souvent longue ou très longue ; la mort est une terminaison exceptionnelle...

« La prophylaxie de l'ulcère phagédénique est tout entière dans la protection des téguments contre les agressions extérieures, et dans l'entretien ou l'amélioration de la santé générale. — La maladie une fois déclarée, quelle est la meilleure conduite à tenir? Tous nos collègues estiment que, sans un traitement général tonique et reconstituant, il n'y a pas de guérison possible des lésions locales. Un bon régime, le séjour dans une habitation sèche, l'envoi dans un sanatorium, sur une altitude, dans un établissement d'eaux minérales, si toutes ces mesures sont possibles à prendre, le voyage sur mer dans de bonnes conditions de climat et de repos, le rapatriement, l'usage des toniques médicamenteux, tels sont les éléments d'un bon traitement général. L'ulcère est en même temps l'objet de soins spéciaux dont l'efficacité n'est pas partout et toujours certaine, mais qui ont fréquemment fourni à nos collègues les meilleurs résultats. Les pansements émolHents sont incontestablement très avantageux pendant toute la durée de la période aiguë de l'ulcère; plus tard, on modifie sa surface putride ou atone en la couvrant de poudre de charbon et de quinquina (Bassignot, Treille en Cochinchine), en la touchant avec une solution saturée de sulfate de cuivre (Richaud, à Saigon), avec l'acide chlorhydrique employé comme détersif pour préparer le terrain à l'action de la solution cuivrique (Bassignot), avec l'acide chlorhydrique fumant (Thaly à la Guyane), avec le suc de citron (Brion au Gabon). Les irrigations froides continues (Chapuis à la Guyane) et le cautère actuel ont également procuré

quelques succès. Plusieurs de nos collègues se louent enfin du pansement par occlusion. Treille, le premier, a attiré l'attention sur les bons effets de la greffe épidermique appliquée aux ulcères d'après les méthodes de Reverdin et d'Ollier, quand le phagédénisme a entraîné la destruction des tissus dans une étendue telle que la nature est impuissante à les réparer, ou lorsque les ulcères sont dans un état d'atonie qui doit retarder indéfiniment la cicatrisation. Ghapuis a déduit de l'insensibilité de l'ulcère et des régions voisines une règle importante de pratique, alors que l'amputation dans un article ou dans la continuité est la seule ressource qui reste au médecin et au malade... Il faut aller au delà de la zone insensible, sinon la gangrène envahit presque toujours le moignon... »

Si nous avons choisi cette description, c'est qu'elle est le résumé fidèle de toutes celles qui ont été présentées par de nombreux médecins de la marine. Qu'y trouve-t-on de spécial? Ni les caractères des lésions, ni leur évolution, ni l'insensibilité signalée au voisinage des parties détruites et au niveau de la cicatrice consécutive, résultat de l'inflammation dégénérative d'un territoire nerveux également observée dans les vieux ulcères de nos régions. Nous persistons donc à croire qu'il n'y a pas à étudier une espèce particulière d'ulcère, dans les pays chauds, mais seulement l'ulcération et le phagédénisme, quand ils sont dominés, entre les tropiques, par les divers états de la détérioration organique et les conditions multiples d'infectivité locale au sein du milieu.