III. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

I. — SIEGE PRINCIPAL ET NATURE DES LESIONS DYSENTERIQUES, ÉTAT DU GROS INTESTIN

Le siège principal et initial des lésions, dans la dysenterie, est le gros intestin. Elles demeurent confinées en cette région, et plus particulièrement au cœcum, à TS iliaque et au rectum, si la maladie offre une évolution aiguë ou subaiguë ; elles peuvent s'étendre à l'intestin grêle, à l'estomac et jusqu'aux glandes annexes, si la maladie revêt une forme chronique. Leur type pathognomonique (muqueuse du gros intestin) se rattache aux processus de l'inflammation et de la nécrose, qui demeurent étroitement subordonnés l'un à l'autre et aboutissent, par des modes différents et combinés, à l'ulcération.

Dans un premier degré, les lésions sont celles d'une inflammation catarrhale plus ou moins intense. — La muqueuse est épaissie, comme boursouf fiée, inégalement mamelonnée et dépolie par places, rouge, ecchymosée en divers points, recouverte par un exsudât muqueux-sanguinolent, quelquefois par des îlots de fausses membranes jaunâtres. La couche sous-muqueuse (celluleuse) est hypérémiéc, infiltrée par une sérosité rosée. Avec le microscope, on constate : 4° une desquamation épithéliale à la surface de la muqueuse (l'existence des éléments épithéliaux dans les déjections.

durant la vie, prouve que ce phénomène n'est pas uniquement cadavérique) ; 2° l'hypertrophie des glandes de Lieberkûhn et des

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follicules clos ; 3° la turgescence des réseaux vasculaires autour de ces glandes; 4° Tobstruction fréquente des lymphatiques par des

cellules colossales, polyédriques, pourvues d'un noyau arrondi (endothélium), obstruction qui favorise sans doute Tépanchement de la lymphe dans les tissus ambiants (Kelsch) ; 5° une prolifération cellulaire des éléments du tissu conjonctif, Fexistence dans les mailles de la couche celluleuse et de la couche la plus superficielle du derme (basement-membrane, couche sous-épithéliale de la muqueuse) d'un plus ou moins grand nombre de leucocytes. L'épithélium des glandes en tubes n'est pas détruit; mais il est parfois granuleux, opalescent, ou a subi la transformation colloïde; souvent aussi, sous la pression des éléments en cours de prolifération et de l'infiltration lymphoïde, les glandes sont diversement incurvées, comme brisées ou oblitérées, et, dans ce dernier cas, prennent l'aspect kystique. — Fréquemment, les follicules s'enflamment : cette folliculite à laquelle on a fait jouer un rôle beaucoup trop considérable (ce n'est, selon une heureuse expression de Fontan, qu'une adénite, comme celle que toute irritation peut déterminer), si elle aboutit à la suppuration, donne lieu à de petits abcès miliaires et plus tard à des pertes de substance arrondies, très régulières, susceptibles de devenir ulcéreuses [ulcères folliculeux) ; en se cicatrisant, l'ulcère laisse après lui une dépression tout à fait caractéristique. — Dans certains cas, la suppuration est plus diffuse : elle envahit une étendue plus ou moins considérable de la couche celluleuse. « Celle-ci a doublé ou triplé d'épaisseur et sa portion la plus superficielle au-dessous des glandes est transformée par places en un lac de pus qui isole la couche glanduleuse et rend sa destruction inévitable » (Cornil et Ranvier) : c'est la dysenterie phlegmoneuse. Haspel, d'après les autopsies qu'il a pratiquées en Algérie, en donne la description suivante : « Le tissu cellulaire qui sépare les diverses tuniques de l'intestin s'épaissit, s'infiltre de sérosité, de sang et de pus, et soulève fortement la membrane muqueuse, de sorte qu'il en résulte, à la surface interne de l'intestin, des saillies, dans quelques cas des mamelons, des ampoules irrégulières, aplaties au sommet et occupées quelquefois par une ulcération. Si on vient à inciser ces tumeurs, on trouve une certaine quantité de pus rassemblée et qui semble former autant de petits abcès. Lorsque cette suppuration du tissu cellulaire sous-jacent à la muqueuse a envahi une irrande étendue de l'intestin, la muqueuse se détache en larges lambeaux, quelquefois dans toute la circon-

férence intestinale et sous la forme de tubes plus ou moins longs, qu'on a pris pendant longtemps pour des fausses membranes. » Le décollement de la couche glanduleuse semblerait donc, d'après cette description, tantôt le résultat d'une suppuration diffuse, tantôt le résultat de la fusion de foyers purulents circonscrits et plus ou moins multipliés (abcès folliculeux).

Jusqu'ici le processus inflammatoire n'est point sorti des limites de l'infiltration séreuse ou séro-purulente. De vastes destructions de la muqueuse peuvent succéder à une infiltration interstitielle fibrineuse (exsudât diphthéritique des Allemands) : comprimés par une matière semi-solide, bientôt obstrués par la coagulation des liquides qu'ils renferment, les vaisseaux cessent de fournir à la nutrition de la membrane, et celle-ci, sous la forme à'eschares, se détache par lambeaux d'une grandeur et d'une profondeur variables, « occupant dans certains cas jusqu'au tiers de la surface interne du gros intestin ». (Haspel.)

Nous voilà déjà sur le terrain des lésions gangreneuses. Mais c'est dans un processus de 7iécrose limitée^ circonscrite, que nous allons rencontrer la véritable caractéristique an atomique de la dysenterie. Sur des points où le poison spécifique paraît concentrer son action, les tissus ne reçoivent plus ni sang ni lymphe. L'arrêt circulatoire n'est pas dû à une compression des vaisseaux par des éléments cellulaires en prolifération, car maintes fois on observe que ces éléments sont peu nombreux. Peut-être en certains cas est-il dû à une infiltration fibrineuse, amenant la modification des tissus de la surface vers la profondeur, à la manière d'une pastille caustique qu'on aurait appliquée sur la muqueuse (Kelsch). Plus certainement, il est dû, en d'autres cas, à des tromboses artério-veineuses ou lymphatiques ; mais il est bien difficile d'établir si celles-ci sont primitives ou consécutives, la cause ou TefTet de la lésion nécrobiotique. Il semblerait que, le plus ordinairement, la désagrégation moléculaire dût être rapportée à un infarctus hémorrhagique (Fontan et Bertrand) : la nécrose existe souvent dans la couche celluleuse, avant d'avoir atteint la muqueuse; les îlots où elle se produit olïrent des colorations variées, rougeâtres, brunes, ardoisées, qui témoignent de suffusions sanguines initiales, et le microscope y décèle, à côté de débris globulaires, des grains de pigment et des cristaux d'hématoïdine (ces résidus de l'extravasation sanguine, persistant au sein des tissus, après la répa-

ration des pertes de substance, ou autour de ces pertes devenues très petites et à peine visibles à l'œil nu, donnent lieu d^n^ plaques ardoisées, si fréquemment signalées dans la dysenterie chronique).

L' ulcère nécrobiotique^ d'après Fontan et Bertrand, se présenterait sous deux formes : 1° V érosion, siégeant sous les plaques ardoisées, constituée par une étroite fissure, une abrasion très limitée et très superficielle (il y aurait à dire jusqu'à quel point ces pertes de substance, non sans analog-ie avec les ulcérations urémiques, sont différenciables des ero5zon.ç aphtheuses de quelques auteurs; celles-ci toutefois appartiendraient plus particulièrement aux dysenteries aiguës et du premier deg-ré, et sembleraient se rattacher au processus inflammatoire; elles siégeraient à l'orifice des glandes, dont l'épithélium opalescent, soulevé par des globules de pus, apparaîtrait comme de petites plaques blanchâtres : la chute de ces plaques laisserait à nu une surface ulcéreuse); 2° l'ulcération furonculeuse. « Plusieurs auteurs n'ont vu, dans cette forme, que des boutons, des furoncles sans ulcère. Ces furoncles se présentent tantôt isolés, tantôt, et c'est le cas le plus fréquent, très confluents. Ils sont de diverses grosseurs, depuis le grain de mil jusqu'au pois ou même au pois chiche. A la vue, ils se caractérisent le plus souvent par une couleur brune, ou même franchement noire, charbonneuse, analogue à celle de Fanthracosis. Cette couleur noire épargne un petit point central, qui est grisâtre et marque la place du cratère. Autour de la zone noire, il y a constamment une aréole rouge plus ou moins étendue. Très petites et très rapprochées, ces élevures donnent à l'intestin laspect d'une membrane saupoudrée de charbon; plus espacées et entremêlées d'autres ulcères, elles le font ressembler à un tissu bariolé de couleurs très variées et très vives... »

Kelsch et Kiener décrivent aussi deux formes de nécrose, qu'ils ont désignées sous les épithètes de sèche et àîhumide, par une interprétation un peu déviée de la signification habituelle de ces expressions :

Nécrose sèche : - Nécrose humide :

Plus commune dans la dysenterie nostras.

Ulcère arrondi, en forme de cuvette, à bords taillés à pic et à fond grisâtre.

Plus commune dans la dysenlerie des pays chauds.

Ulcère moins nelLemenl circonscrit, lésions plus diffuses.

TRAITÉ CLINIQUE DES MALADIES DES l'AYS CHAUDS

Nécrose sèche :

Première zone, centrale ou superficielle (fond de l'ulcère), comprenant la portion superficielle de la couche muqueuse.

Couche de matière granuleuse où l'on ne distingue plus d'éléments anatomiques et formant une eschare sèche, friable, terne, avec quelques points d'aspect vitreux.

Deuxième zone ou moyenne (bords de l'ulcère).

Muqueuse : les éléments glandulaires ont conservé leur forme, mais sont très modifiés , tubes rétrécis , brisés, réduits à des culs-de-sacs ; épithélium flétri, aminci, ne sécrétant plus de mucus et dépourvu de noyaux ; — stroma un peu élargi, ses cellules moins transparentes et plus granuleuses, ses mailles infiltrées de cellules rondes. — Vaisseaux thromboses, à parois altérées.

Couche musculeuse de Brucke offrant parfois l'état vitreux.

Couche celluleuse ou sous-muqueuse : tissu conjonctif conservant sa striation d'ensemble, mais moins serrée ; offrant dans ses interstices des cellules fixes et des leucocytes en plus grand nombre qu'à l'état normal : un certain nombre de ces éléments plus oumoins reconnaissables, enfouis dans des amas de fibrine granuleuse; — vaisseaux, profondément altérés : endothélium disparu ou transformé en masse vitreuse, moniliformes ; thromboses constituées par des blocs de globules rou-

JSécrose humide :

Première zone comprenant la muqueuse et une portion de la sous-muqueuse :

Couche de matière molle, réfractaire aux colorants, parsemée de granulations pigmentaires, où l'on ne distingue aucune trace d'organisation (sauf quelques débris de vaisseaux et quelques amas d'hématies très altérées).

Deuxième zone :

Muqueuses : culs-de-sacs glandulaires rétrécis, à épithélium flétri, sans noyau, opaque et grisâtre ; — stroma infiltré de leucocytes peu distincts et renfermant des tronçons de vaisseaux dilatés et gorgés de sang, éléments confondus en masse amorphe au centre.

Couche celluleuse : tissu conjonctif élargi, ondulé, dissocié par l'œdème, parsemé à la surface de petits points noirs (gangrène) ou interrompu par une fonte complète de ses éléments, offrant dans son épaisseur des foyers de ramollissement constitués par des amas de leucocytes altérés ; interstices occupés par des nappes de globules rouges extrasés, en voie de décomposition granuleuse ; cellules fixes et leucocytes dans les parties non désorganisées, conservant encore leur forme, mais

DYSE^•TEPLIK

Nécrose humide :

décolorés, sans noyau, infiltrés de Unes granulations noirâtres.

Troisième zone

Nécrose sèche :

ges, des tassements de leucocytes ou des amas de ces mêmes éléments dans un réticulum- fibrineux. Lymphatiques à épithélium peu visible, souvent remplis de fibrine réticulée.

Les follicules clos ne paraissent jouer aucun rôle spécial dans le processus; ils sont atteints de nécrose au même titre que les autres portions du tissu.

Troisième zone ou externe (substratum ou lit d'enchâssement de l'ulcère).

Muqueuse : se distingue de la portion nécrosée par le calibre quatre à cinq fois plus considérable de ses culs-de-sacs, bordés de cellules mucipares à noyau et renfermant du mucus normal ou épaissi, infiltré de corpuscules lymphatiques.

Celluleuse tuméfiée (œdème)', à faisceaux largement étalés, moins nettement limités, offrant des interstices agrandis et occupés par un réticulum fibrineux; infiltration cellulaire ordinairement modérée ; sur les confins de la zone, amas de leucocytes nécrosés ou granuleux ; vaisseaux les uns perméables, les autres thromboses, plus ou moins épaissis et comme vitrifiés, hypérémiés parfois avec hémorrhaiîie.

«La forme humide de la lésion primitive diffère de l'autre forme en ce qu'elle est plus étendue et plus diffuse, que l'œdème, la diapédêse et l'hémorrhagie y ont une intensité plus grande, que la nécrose, au lieu d'y progresser lentement de la surface à la profondeur, atteint en bloc la muqueuse et la sous muqueuse, et qu'enfin, cette nécrose, au lieu de dDuner lieu à une cschare sèche et friable, aboutit au ramollissement avec les caractères de la gangrène ordinaire. » Les deux modes de nécrose peuvent d'ailleurs s'associer.

Quelle que soit leur orij^ine, qu'ils succèdent à la foule purulente des follicules ou à la nécrose, les ulcères ont une g-rande

MALADIF.S DES PAYS CHAUDS. 4o

Faisceaux conjonctifs tuméfiés, dissociés par l'œdème, infiltration de granules noirs ; cellules fixes à noyaux colorés, leucocytes agglomérés ou fusionnés, coagulations fibrineuses, dans les interstices, foyers hémorrhagiques quelquefois.

706 ■ Tl'iAITÉ CLLNIQUE DES MALADIES DES PAYS CHAUDS

tendance à s'étendre sous la forme serpigineuse : ils se confondent en ce tvpe, que Ton a appelé ulcères enjeu de patience. « Ce sont les plus étendus. Ils mesurent toujours plusieurs centimètres de diamètre, s'étalent par des prolongements dentelés sur toute la surface de la muqueuse, de manière à y former parfois des anneaux complets. Ils sont souvent tellement étendus qu'on a pu regarder leur fond plat et grisâtre, comme une muqueuse non ulcérée ou simplement desquamée. Comme les bords en sont souvent fongueux, il arrive que leurs dentelures, rencontrant celles d'un ulcère voisin, interceptent des ilôts de muqueuse^ non pas saine , mais encore reconnaissable. Par une singulière erreur, ce sont ces îlots végétants, qui ont été souvent pris pour des ulcérations, que les auteurs se plaisent alors à décrire comme fongueuses, plus élev^ées que les parties voisines, etc.. Il peut arriver du reste, particulièrement au rectum, que ces végétations des bords d'ulcères soient assez saillantes, pour être décrites comme des productions polypiformes. Le fond des ulcères en jeu de patience est gris, plus ou moins sanguinolent ; tantôt il est recouvert d'une fausse membrane assez adhérente ; tantôt il laisse voiries parties profondes, souvent la couche musculaire dissociée, sur lesquelles il repose. Ces pertes de substance peuvent intéresser toute l'épaisseur de l'intestin jusqu'à la séreuse. Celle-ci, heureusement épaissie, sert alors d'unique barrière à la pénétration des matières fécales dans l'abdomen. » (F. et B.) Mais quelquefois la destruction marche si vite que la séreuse, en quelque sorte surprise avant d'avoir acquis une résistance suffisante, ou elle-même envahie par la dégénération, est perforée et donne issue dans sa cavité aux matières de l'intestin. Au voisinage des ulcères, les vaisseaux sont plus ou moins altérés ; leurs gaines sont épaissies, infiltrées parfois d'éléments embryonnaires ; assez fréquemment, ou rencontre des veines pleines de 'pus, {phébiie suppurée).

Dans les cas de haute intensité, ulcérations, plaques gangreneuses, putrilage et infiltration purulente se combinent à des degrés divers, sur une étendue considérable de l'intestin ; de la valvule iléo-cœcale à l'anus, « la muqueuse a complètement perdu son aspect membraneux ; elle est épaissie, ramollie, grisâtre, ardoisée ou brune, ou tellement trouée d'ulcérations, qu'elle ressemble à une grande toile à larges mailles, baignée d'un pus grisâtre et infect. » (Dut.)

DYSfiNTERIK 707

Les lésions n'évoluent pas d'ailleurs partout simultanément. Dans les cas d'intensité moyenne, elles se présentent à différents degrés, les unes en voie de progression, les autres en cours de rétrogradation. La réparation des pertes de substance s'accomplit suivant le processus habituel de la cicatrisation : à la place des ulcères folliculeux, on trouve une cicatrice lisse, blanchâtre, déprimée ; à celle des ulcères nécrobiotiques, précédés par l'infarctus hémorrhagique, des pigmentations ardoisées.

Dans les dysenteries chroniques et de très longue durée, que caractérisent pendant la vie des manifestations surtout catarrhales, on rencontre des cicatrices qui témoignent d'un ancien travail ulcératif^ des ulcérations souvent très petites, dont on a nié l'existence, faute de les avoir recherchées avec la loupe ou le microscope. Les travaux de Kelsch, de Fontan et de Bertrand, sur ce qu'on a appelé la diarrhée endémique ou de Cochinchine, nous paraissent devoir entraîner la conviction dans tous les esprits ; aussi, nous sommes-nous rangés àFopinion de ces confrères, basée sur des faits d'observation rigoureuse. Fréquemment, les tuniques intestinales, infiltrées de cellules embryonnaires et de leucocytes, ont subi comme une régression de leurs éléments ; elles sont amincies et présentent l'état scléreux. Toutefois, les lésions de l'inflammation chronique sont très inégalement réparties. « Dans certains points, on remarque de la pâleur et une couleur ardoisée delà muqueuse ; sur quelques-uns, de l'atrophie des glandes avec épaississement du stroma ; sur d'autres, de l'amincissement de la muqueuse, de la dilatation avec déformation des glandes, des formations de kystes muqueux, ouverts à l'extérieur et correspondant aux dépressions élargies des follicules atrophiés (la disparition des follicules entraînerait comme un effondrement de la muqueuse à leur niveau?)... » (Kelsch.) Le calibre de l'organe est ordinairement diminué.

Au rectum, les lésions sont les mêmes que sur le reste du gros intestin, « mais plus conffuentes et le phlegmon chronique est plus fréquent. De plus, la circulation naturellement fort riche de cette région est encore augmentée et une multitude de veinules gorgées de sang soulèvent ctboursondcnt la muqueuse. » (F. et B.) Des fistules compliquent parfois la rectito.

On trouve, à la surface du gros intestin, les mêmes parasites que nous avons signalés dans les selles.

Ij — ETAT DE l'intestin GRELE, DE l'eSTOMACET DES GLANDES ANNEXES