I. — INDICATIONS RELATIVES A LETAT LOCAL

1° ComhaAtre rirritation spécifique. — Dans la période d'acuité, c'est un processus inflammatoire intense, qu'il s'agit d'enrayer; dans la période chronique, un processus inflammatoire plus ou moins torpide et à tendance dégénérative.

A. Moyens extérieurs. — Les émissions sanguines (applications de sangsues ou de ventouses scariliées) au niveau des points les

' Delioux, DulroLilaii, Moreheacl,Fayrer, Berenger-Feraiid, Bertrand et Fontan, etc. Dujardin-Beaumetz, Clinr thér. — A. Corre et Le Roy de Méricourl, du Iraitem. des mal. exot. dans les climats tempérés : dysent., Cong. d'Amsterdam, 1883 et Ârch. de méd. nav., janv. 1884. — Scriven, The treal. of dysent. ïlio Lancel, 19 août 1881.

MALADIES DES PAYS CHAUDS. i"

Î38 TllAlTÉ CLLMOUE DES MALADIES DES PAYS GHAUDS

plus douloureux de Fabdomen, conviennent dans la forme aiguë inflammatoire, et, dans la dysenterie chronique, chez les sujets qui ont conservé quelque vigueur, au moment des retours paroxystiques un peu intenses. — Les topiques émollients (cataplasmes de farine de lin, linges imbibés de liquides mucilagineux, etc.) sont toujours démise, quand les symptômes sont à leur période d'acuité. — Les révulsifs (pommade mercurielle, teinture d'iode, vésicatoires , collodion ) sont peu employés et d'utilité d'ailleurs très douteuse.

13. Moyens rectaux. — Des lavements sont prescrits dans la période aig^uë, pour calmer l'inflammation (liquides émollients, mucilagineux ou gommeux, eau amidonnée, eaualbumineuse, avec ou sans addition de laudanum) ou pour arrêter d'emblée ses progrès {méthode abortive^ souvent inefficace et parfois dang-ereuse, en raison d'une sorte de répercussion qu'elle peut amener vers le foie, dont la susceptibilité est toujours en éveil dans les pays chauds; formule de Delioux ou solution albumino-argentique : on fait dissoudre un ou deux blancs d'œufs dans 200 grammes d'eau distillée, on filtre à travers un linge ; on prépare d'un autre côté deux dissolutions concentrées dans l'eau distillée, l'une de SO centigr. d'azotate d'argent cristallisé, l'autre de 50 cèntigr. de chlorure de sodium; cela fait, on verse simultanément les deux dissolutions salines dans l'eau albumineuse et on agite vivement le mélange avec une baguette de verre). Quand la dysenterie est arrivée à l'état subaigu ou chronique, l'action directe des topiques astringents ou irritants substitutifs est à rechercher comme modificatrice de la surface des ulcères (lavements à l'alun, au borax, au tannin, au sulfate de cuivre ou de zinc à 1/123, au nitrate d'argent à 0,20-0,75/123, à la teinture d'iode et à l'acide phénique, etc.). Si les altérations siègent au rectum et à l'S iliaque, les lavements administrés suivant le mode ordinaire suffisent. Dans la rectite, il semblerait toutefois avantageux, si, par le toucher ou par un examen au spéculum, on constatait que les ulcérations sont localisées vers l'anus d'imiter la conduite de L. d'Ormay; ce médecin, après l'administration d'un lavement émollient destiné à ramollir les fèces et à les entraîner au dehors, mettait à découvert les ulcérations au moyen d'un spéculum, les nettoyait avec un tampon de charpie ou par un jet de liquide, les humectait avec une solution d'iodure de potassium à 4/30, puis les touchait au pinceau

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avec une solution concentrée de perchlorure de fer). Si les ulcérations siègent dans le colon transverse ou vers le cœcum, il conviendrait d'employer, pour la surface malade, un mode particulier de lavage : on introduirait le plus profondément possible et avec précaution une soude en gomme élastique du calibre de l'œsophagienne, dans le rectum: le bout extérieur serait fixé sur une tige métallique creuse et bifurquée (comme dans certains modèles de sondes à double courant) et dont l'un des embranchements s'adapterait lui-même à l'appareil d'irrigation; ou bien, si l'on ne disposait pas d'une semblable tige, la soude étant en communication avec le récipient laveur, on ménagerait une sortie continue au liquide, au fur et à mesure de sa pénétration, au moyen dune seconde sonde de calibre moyen, introduite à côté de la première, un peu au delà de l'anus; on prendrait comme injecteur, soit un irrigateur ordinaire, soit un flacon de bonne contenance, placé à la hauteur d'un mètre au-dessus du plan des organes à laver et muni d'un tube en caoutchouc de longueur convenable : en comprimant ce tube entre les doigts, on réglerait à volonté l'intensité du courant; la meilleure solution de lavage nous paraît être celle d'acide phénique au 1/1000*.

G. Modificateurs substitutifs ou évacuants. — Nous plaçons dans ce groupe les vomitifs et les purgatifs, que Ton prescrit pour satisfaire soit à une indication accidentelle et partant secondaire, telle que l'apparition d'un certain degré d'embarras gastrique, reconnaissable aux saburres des premières voies, ou de congestion hépatique, traduite par la douleur et l'augmentation de la matité à l'hypochondre droit, soit à une indication dominante, qui répond à l'état de la muqueuse intestinale. C'est à modifier les conditions anormales de cette membrane, que visent surtout les évacuants, et nous nous expliquons leur action, souvent heureuse, surtout par l'irritation sui generis qu'ils déterminent, éphémère et substituée à l'irritation pathologique, toujours incertaine en sa durée et en ses tendances ^ L'irritation artificielle doit être proportionnée

' Il y a déjà longtemps que les irrigations intestinales ont été préconisées, dans le traitement de la dysenterie, par le D' ilare (Inde). Depuis quebiues années, elles sont employées en Europe dans le traitement des maladies de l'intestin chez l'enfant (Baginsky, ilenoch, Monti, ej;c.).

- Cette théorie nous paraît encore préférable à celles que l'on a voulu plus récemment donner de l'action des purgatifs par le renversement des courants osmotiques et exosmotiques, la déplétion circulatoire, etc.

au degré de la phlegmasie à combattre, trop intense, elle cesse d'être thérapeutique et ajoute à la gravité de la maladie. Il convient donc : 1° de proscrire absolument les purgatifs drastiques, qui ne peuvent que dépasser le but; 2° de ne pas faire usage du calomel à doses trop massives ; 3° de ne pas insister sur remploi continu, pendant plusieurs jours de suite, à la dose de 20 grammes ou plus, des purgatifs salins eux-mêmes, comme on le fait trop souvent ; 4° de prescrire Fipéca de préférence sous la forme la moins susceptible d'occasionner l'intolérance gastrique, qui sera aussi la moins propre à déterminer un excès d'irritation sur la muqueuse intestinale. Le calomel, le sulfate de soude et l'ipéca sont, en effet, les trois agents généralement choisis parmi les évacuants, modificateurs substitutifs, dans le traitement de la dysenterie (la rhubarbe, la casse, le séné, la manne, l'huile de ricin n'ont guère d'autre utilité que de satisfaire à l'indication banale d'une évacuation, quand la trop grande consistance des fèces ou la constipation entretiennent une rectite). Ils sont particulièrement efficaces pendant l'acuité.

Le calomel à hautes doses exerce sur la muqueuse digestive une action irritante dont la véhémence est toujours à redouter; mais à doses filées, il détermine trop fréquemment des accidents buccaux, pour mériter d'être recommandé chez des sujets anémiés, parfois en imminence de dyscrasie scorbutique, comme un assez grand nombre de militaires et de marins, réduits à l'état athrepsique. Nous ne souscrivons donc qu'à une formule d'administration limitant l'usage du calomel aux cas de moyenne gravité et chez les individus encore en possession de quelque vigueur. Nous ne le prescrivons qu'à des intervalles assez éloignés, à la dose de 0 gr. 50 0 gr. 60, et associé à la poudre de rhubarbe, afin de mieux assurer une action purgative ordinairement préventive de la salivation. Le sulfate de soude^ se donne à la dose de 10 à 15 gr. , continuée sans interruption pendant une semaine ou répétée seulement tous les deux ou trois jours, pendant une période un peu plus longue ; l'une et l'autre méthode réussissent ou déterminent une amélioration passagère dans un certain nombre de cas de moyenne sévérité et échouent dans la plupart des atteintes graves ou parvenues à la chronicité.

* Méry, De la dysent. des pays chauds et de son traitem. par le sulfate de soude. Th. Paris, 1875. — Gués. art. Soude, Dict. de méd, et de cliir. prat.

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Ij'lpécacuanha^ prescrit à la mode dite brésilienne (macération de la racine concassée, à la dose de 2-4 gr. dans 300 gr. d'eau; on pousse jusqu'à la troisième macération), donne des résultats merveilleux dans les dysenteries aiguës, franchement inflammatoires, des résultats variables dans les crises aiguës des formes chroniques, et tout à fait négatifs quand l'affection évolue sous les allures torpides de la diarrhée endémique. Fayrer administre la poudre à la dose de 1 gr. à 1 gr. SO, en une fois, dans l'eau, en recommandant au malade de résister aussi longtemps que possible aux vomissements, bien que, pour sa part et contrairement à l'opinion commune, il incline à penser que « le vomissement fait plus de bien que de mal ». J. Ewart est aussi partisan des fortes doses d'ipéca, qu'il répète matin et soir, dans la dysenterie simple et putrilagineuse. Dans ces conditions, le médicament agit probablement moins comme agent substitutif que comme agent hyposthénisant (antiphlogistique centro-stimulant, suivant la doctrine rasorienne).

Les pilules de Segond, qui réunissent, sous une forme d'administration commode, le calomel et l'ipéca, dont la tolérance est assurée par leur association à l'opium, ont joui autrefois, et jouissent encore auprès de quelques médecins, d'une vogue considérable, à nos yeux médiocrement justifiée.

On doit peut-être rapprocher de la racine d'ipécacuanha (si leur action n'est pas uniquement astringente) l'écorce àeV ailante gla7iduleuse {vernis du Japon, 5z//i«ro?/ôee), qui aurait donné quelques succès dans la dysenterie chronique', et aussi \k poudre d'anderjoa [corte de palo, holarrhena anti-dysenterica, apocynée), préconisée par Waring et Daruty ^

D. Modificateurs astrigents. — Contrairement aux modificateurs substitutifs-, dont l'action s'affirme le mieux dans les cas aigus, ils conviennent surtout dans les formes subaiguës et chroniques. Deux écueils sont à signaler dans leur usage. Administrés par la voix buc-

* L'ipéca était, employé, au Bengale, dans le traitement delà dysenterie dès le commencement de ce siècle. Mais c'est tB D^ Scott Docker, à Maurice, qui a érigé son usage en méthode. (The Lancet, juillet et août 1858.) — Consulter : J. Ewart, An of mil. and nav. surg. and trop, med., 1864 et The Lancet, 9 mai 1881.

-Robert, Arch. de méd. nav., 1874, XXI. — Giraud, Th. Paris, 187Ô. — Dugal- Estublier, Th. Paris, 18^77. — • Dudgeon, Ohina imp. mar. cusl., med. ser., n" 9.

^ Pharmacopée indienne de Waring, 18GS, et PI. inédic. de l'île Maurice, par Daruly, 1886.

cale, les astringents peuvent suspendre ou troubler la fonction gastrique, jusqu'alors conservée au grand bénéfice des malades; pour éviter cet inconvénient, on a conseillé de les prescrire par la voie rectale, mais la muqueuse de Fintestin grêle, altérée dans les atteintes anciennes, échappe ainsi à leur action, qui demeure exclusivement limitée aux dernières portions du gros intestin ; il vaut donc mieux donner les astrigents par la voie buccale, en les ordonnant à des doses modérées et en faisant un choix judicieux du médicament; nous préférons le ratanhia au cachou et au tannin, et, si le ratanhia est mal supporté, nous conseillons le perchlorure de fer (15 à 20 gouttes). Les astringents peuvent déterminer à la longue une diminution du calibre de l'intestin et une constipation opiniâtre, qui se traduisent par des selles rares, très dures, ovillées; celles-ci doivent faire appréhender le retour des accidents diarrhéiques ou dysentériques ; on préviendra toute chance de rechute en combinant l'emploi des astringents avec l'usage des lavements mucilagineux, aussitôt que les garde-robes apparaissent trop fermes et de calibre trop réduit.

Le fruit du haël [segle marmelos, aurantiacée) et les nombreuses préparations dont il forme la base jouissent d'une grande réputation dans l'Inde ^ ; c'est un astringent léger, en même temps qu'un analeptique.

On a tout récemment recommandé, comme anti-diarrhéique ou anti-dysentérique, l'écorce du coto (laurinée du Pérou) et son principe actif, la cotoïne, d'action astringente et antiputride (la cotoïne se donne aux doses quotidiennes de 0 gr. 20 à 0 gr. 60) ^

E. Absorbants. — I^q sous-nitrate de bismuth^., la craie, administrés à doses massives, protègent la surface malade contre l'irritation des produits altérés qui s'y déversent, assurent le contact des médicaments plus actifs qu'on leur associe; ils rendent des services dans les cas lée-ers ; mais leur utilité est faible dans les cas sévères, oii ils procurent plutôt l'apparence d'une amélioration qu'une amélioration réelle. Du reste, leur emploi est toujours dépourvu d'aucun inconvénient.

F. Narcotiques. — Ils agissent en calmant la douleur et l'exagé-

' J. Fayrer, On llie Daël fruit and ils med. prop. Lond.. 1S78. — A. Corro et E. Lejanne, Res. de la mal. mèd. cl loxic. coloniale. Paris, 1887. * Un. méd-, 21 sept. I8SG.

^ Brassac, Arch. de méd. nav., 18G6, V.

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ration du péristaltisme intestinal, d'où leur indication dans l'état aigu; en diminuant les sécrétions de la muqueuse digestive, d'oij leur indication quand il y a prédominance du flux diarrhéique, c'està-dire au début des dysenteries de toutes formes et dans la dysenterie ancienne ettorpide. Uopium doit être prescrit avec prudence; il arrête souvent certains phénomènes intestinaux, au prix d'une congestion du système porte, qui occasionne un sentiment de tension douloureuse dans tout l'abdomen, retentit particulièrement sur le foie et peut devenir pour cet organe, en cours de prédisposition, comme le coup de fouet déterminant l'inflammation suppurative ; nous ne donnons guère le laudanum au delà de dix à quinze gouttes, et nous ne laissons jamais le malade qui l'a pris plus de vingt-quatre heures privé de garde-robes, sans lui prescrire un lavement ou un léger laxatif.

G. Stimulants et excitants. — Ils ne conviennent que dans les dysenteries torpides. Les halsayniques sont d'efficacité douteuse. Le seigle ergoté est surtout indiqué, quand les selles accusent une hémorrhagie à la surface de l'intestin. Les préparations de noix vomiqiie trouvent plus généralement leur emploi; elles relèvent la contractilité des fibres musculaires du tube digestif, en même temps que l'innervation, et sont utiles dans la forme athrepsique ^

H. Médicaments d'action mixte. — Signalons seulement, dans cette catégorie, le vin d'Etienne., dans lequel des toniques stimulants sont alliés à l'ipéca^ ; la chlorodyne, préparation anglaise où l'on trouve, associés à la morphine, le chloroforme, l'éther sulfurique, l'acide cyanhydrique, la teinture de chanvre indien ; le diascordium., électuaire astringent et sédatif.

2° Combattre divers symptômes liés à Virritation locale. — Il est évident, qu'en atténuant celle-ci, l'on contribue à dissiper les manifestations qui s'y rattachent. Cependant, la phlegmasie peut avoir perdu de son intensité et laisser persister certains phénomènes, pénibles ou fâcheux, à un plus ou moins haut degré; on aura recours, contre les douleurs fixes et très vives à l'abdomen, aux injections morphinées ; contre l'irritation anale tenace,

^ Dans celle forme, l'éleclrisalion a élé employée chez deux malades el a délerminé la mort subile. (Moiirsou, Archv. de méd. nav., Juil. 1884.1 Si l'on a de nouveau recours à ce moyen, on devra, suivant la recommandation de ]{ertrand el Fontan, essayer des cou-rants très faibles, et s'abstenir absolumenl de cliorchcr à influencer la portion sus-dinpliraj^'inalique du corps.

- Th. Monlp., 1877.

7ii TRAITÉ CLINJOUE DES MALADIES DES PAYS CHAUDS

aux préparations de belladone; contre la constipation, souvent consécutive aux poussées aiguës et trop souvent aussi l'origine de nouveaux paroxysmes, dans la dysenterie chronique, aux lavements émollients ou huileux et aux légers laxatifs, etc.

S° Débarrasse?' l'intestin des parasites qui contribuent à entretenir l'irritation phlegmasique. — Ce que nous avons dit, au sujet de la doctrine parasitaire, nous dispense d'entrer dans le détail des médications qu'elle a enfantées et au premier rang desquelles a brillé, pendant quelque temps, la chlorodyne^ Nous ne croyons pas aux anguilluleset guère davantage aux bacilles, comme agents de la dysenterie endémique. Mais nous ne voudrions pas nier que la multiplication excessive de ces parasites ne puisse devenir, pour l'intestin déjà malade, une cause d'irritation surajoutée; dans ce cas, sans doute, on retirerait quelque avantage des lavements à Veau phéniquée ^ ou oxygénée.

4° Prévenir la formation et la rétention dans V intestin des produits putrides ou septiques^ susceptibles d'engendrer une infection secondaire autochtone. — Pour ceux qui n'admettent pas de fermentation, de formation infectieuse sans une intervention microbienne, l'indication se confond avec celle de la médication antiparasitaire. Pour nous qui demeurons convaincus de la réalité d'actions chimiques à combattre par des moyens de même ordre, nous séparons les deux indications, d'ailleurs en relations très étroites sous le rapport des modes thérapeutiques à leur opposer. Que les parasites soient la cause ou l'effet des altérations du milieu intestinal, il est naturel que deux éléments corrélatifs reçoivent simultanément l'influence des modificateurs s'adressant à l'un d'eux. Les évacuants, qu'ils soient employés comme substitutifs ou pour venir en aide à la défécation, les astringents, qui diminuent les sécrétions et avec elles la quantité des matières aptes à la décomposition, les irrigations rectales détersives et parasiticides remplissent déjà en partie l'indication antiseptique. On achève d'y satisfaire par l'emploi simultané ou isolé de diverses substances, telles que

* Dounon, Et. sur un nouv. mode de trait, de la diar. de Cochinchine. Toulon, 1877; Guide pour le trait, de la diar. de Cochinchine par la chlorodyne. Toulon, 1877. — Bonnet, Exp. sur la valeur thér. de la chlor. dans la diar. de Cochinchine. In th. de Marion, Montp., 1879. — Rapports divers sur le trait, de la diar. de Cochinchine par la chlorodyne. Arch. de méd. nav., 1878, XXIX.

' Bettinger, Th. de INancy, 1881.

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V acide salicylique ou le salicylate de soude ', Viodo forme, \à poudre de charbon^ en lavement, Veau sulfocarbonée en boisson (formule cleDujardin-Beaumetz : sulfure de carbone 25 grammes, eau 500, essence de menthe 30 gouttes : 8 à 12 cuillerées, chacune dans un demi-verre d'eau vineuse ou de lait, par vingt-quatre heures) ^ En réglant en outre la digestion, suivant les conditions que nous allons exposer, on prévient d'autre part les chances de toxémie par altération putride des substances alimentaires non élaborées.