O.bO

Transversalement, le foie normal dépasse l'axe

du corps de

4 à5 cent. {

Piorry.)

D'après Conradi, la matité hépatique arriverait le plus généralement : sur la ligne mammaire, jusqu'à la 6» côte ; sur la ligne axillaire, jusqu'à la 8% sur la ligne scapulaire, jusqu'à la IT' ou à la 10"'. Portai fait remarquer avec raison que ■< le foie, dans un homme qui est debout ou assis, descend plus bas que dans celui qui est couché, et plus ou moins, selon qu'il est plus volumineu.x;, pesant ou moins soutenu par les viscères abdominaux : il déborde de plus de deu.\ travers de doigt les

férence abdomino-thoracique, à l'aide du ruban métrique ou du cyrtomètre traduit la différence du développement des deux hypochondres*.

Déformation au niveau ou au voisinage de la région hépatique. — L'augmentation de volume du foie, dans son ensemble, détermine une voussure générale à la région, et détruit la symétrie d'aspect que présente normalement la base de la cage thoracique. Mais quand un abcès un peu volumineux s'est formé et s'est étendu vers un point de la périphérie de l'organe qui répond à la paroi costale, quand le pus s'est porté hors du foie vers la paroi abdominale, refoulant directement celle-ci par compression des plans musculaires et aussi, indirectement, par action sur les portions d'intestin devenues adhérentes, une déformation s'ajoute à la voussure générale, ou, l'hypérémie s'étant dissipée, se dessine sur une région de relief égal à son opposée. C'est une saillie plus ou moins diffuse ou nettement circoncrite, arrondie, aplatie ou mousse, au niveau de laquelle les côtes sont écartées et projetées en dehors, la paroi abdominale est tendue et soulevée, avec empâtement œdémateux des parties molles, très appréciable au toucher. Plus tard, la tumeur devient acuminée, si le pus s'est amassé sous la peau, prêt à la traverser; Ton y perçoit alors de la fluctuation.

Douleur locale. — Il faut distinguer de la sensation de tension pénible, gravative, qui se rattache à l'hypérémie plus ou moins étendue ou généralisée, la douleur propre à la phlegmasie circonscrite. Cette dernière est assez constante (elle existe 83 fois sur 400, Rouis); elle se manifeste rarement au début; elle apparaît d'ordi-

fausses côtes, dans les mêmes endroits où il était caché, lorsque le sujet était couché. . . »

De dix examens de jeunes soldats, récemment arrivés d'Europe et encore indemnes de toute affection endémique (Guadeloupe), nous avons déduit les conclusions suivantes (sujets observés couchés) :

Sur la ligne mamelonnaire, zone de matité franche presque toujours accompagnée d'une zone de submatité supérieure, remontant ordinairement à deux ou trois travers de doigt au-dessous du mamelon, et d'une zone de submatité inférieure, débordant un peu le rebord costal ou s'arrêtant à son niveau; moyenne des trois zones en leur ensemble, 11 cent. 10;

Sur la ligne axillaire, matité franche, sans zones de submatité appréciables, moyenne, 9.

Sur la ligne scapulaire, rien de précis.

' La mensuration circulaire a fourni à Corbin les résultats suivants (à l'état normal) :

Côté droit, moyenne : 418 millimètres Côté gauche, — 406 —

Il y aurait donc une légère prédominance habituelle à droite.

HÉPATITE SUPPURATIVE 775

naire en même temps que la suppuration, immédiatement ou peu de temps après la fièvre. Elle correspond au point enflammé ou siège à son voisinage : ainsi, elle se déclare au niveau d'un espace intercostal plus ou moins élevé, au niveau ou au-dessous des fausses côtes, dans la profondeur de l'hypochondre ou à Fépigastre. Au cours de la maladie, elle peut se déclarer en plusieurs points successivement. Dans beaucoup de cas, elle est réduite à une sensation de gêne obscure; à une exagération de la sensibilité à la palpation, mais souvent accompagnée d'une certaine tension des muscles de l'abdomen (surtout du muscle droit), queTwining regarde comme un signe d'abcès profond. D'autres fois, elle est poignante, continue ou exacerbante, comparée par les malades à l'insupportable pression d'un corps dur (d'un biscaïen. Rouis), logé derrière la paroi du flanc. Elle est rendue plus vive par l'appui de la main, le mouvement, les grands efforts d'inspiration et oblige le patient à une attitude particulière. La douleur persiste après la formation de l'abcès, mais dépouillée de toute violence, ou bien elle disparaît, se reproduisant avec plus ou moins d'intensité, quand la phlegmasie prend quelque acuité; il faut se défier, dans les cas de suppuration déjà très limitée et ayant même trouvé une issue vers l'extérieur, du retour subit, après une longue période de calme relatif, de la douleur localisée, soit au point primitif, soit à un autre point ; cela peut être l'indice d'une extension du processus ulcératif qui a donné au pus une voie d'écoulement, ou d'une nouvelle ouverture en train de se faire vers quelque organe plus ou moins important.

Douleur sympathique. — Le foie, en état d'inflammation, peut éveiller des réflexes douloureux, non seulement par les filets du pneumogastrique et du plexus solaire qui le pénètrent (irritation directe), mais encore par les nerfs des plexus rachidiens qui se distribuent au diaphragme et à la paroi thoraco-abdominale (irritation de voisinage). * Le plus fréquent de ces réflexes (on l'observe dans un sixième des cas, peut-être davantage) est la douleur de l'épaule droite ; elle est la résultante d'une irritation transmise par le nerf phrénique aux centres d'origine du plexus cervical et du plexus brachial; mais elle n'est pas limitée, comme on le

* La douleur n'est pas toujours réflexe; elle nous semble parfois explicable par une véritable névrite, propagée, des filets nerveux en relation immédiate avec la phlegmasie périhépatique à certaines branches de l'épaule et du mcmbresupcrieur.

croit trop généralement, au moignon de l'épaule (deltoïde) ou aux régions claviculaires ; elle rayonne dans les muscles du cou et de l'omoplate, le trapèze et le grand dorsal (on la peut même observer du côté gauche). Tantôt légère et comparable à une sorte d'engourdissement, tantôt très vive, térébrante ou gravative, dilacérante, lancinante ou rhumatoïde, elle se manifeste par accès ou demeure permanente, avec des rémissions variables. On l'observe dans les phlegmasies de la face convexe, et dans celles de la face concave, qui rayonnent jusque vers les bords (nous l'avons notée chez un malade atteint d'un volumineux abcès de la face inférieure du lobe gauche, dont la zone d'irritation périphérique s'étendait jusque vers le bord antérieur), presque toujours pendant le début de la suppuration et en même temps que la douleur locale ; elle se dissipe quand le pus a trouvé une voie d'écoulement au dehors, mais quelquefois elle reparaît avec la douleur locale, au cours d'une suppuration qui depuis longtemps a trouvé une issue à l'extérieur ; c'est qu'alors l'abcès tend à s'ouvrir une nouvelle voie. La douleur de l'épaule n'est pas d'ailleurs la seule manifestation sympathique qu'on rencontre dans l'hépatite; des irradiations douloureuses peuvent se produire dans les parois thoracique et abdominale, indépendantes de toute inflammation des séreuses, et nous avons de sérieux motifs de rapporter à des abcès du foie, par ailleurs latents, certaines crises douloureuses qui simulent l'angine de poitrine et s'accompagnent parfois d'arthralgie fémoro-tibiale dans le membre inférieur droit.