IV, — SYMPTÔMES GÉNÉRAUX

Fièvre. — A la période ou sous la forme aiguë, la fièvre est véhémente; le pouls est plein, dur et tendu, d'une fréquence variable entre 90 et 110 pulsations, la température élevée, la peau

sèche et chaude; quelquefois, au début, la fièvre se manifeste par accès irréguliers, ou bien elle prend d'emblée le type rémittent ou pseudo-continu. Après une détente éphémère ou plus ou moins prolongée, elle reparaît violente au moment de la suppuration,

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FiG. 40. — Période ultime d'une hépatite suppurée : abcès ouvert dans la plèvre droite et le péricarde.

disparaît avec les symptômes locaux dans les cas de terminaison par enkystement de l'abcès, ou persiste quand le foyer s'étend et gagne une voie d'issue; elle présente alors des redoublements post-méridiens ou vespéraux, marqués par des sueurs abondantes et visqueuses, qui, loin d'être critiques, contribuent à fatiguer le malade ; le pouls perd de sa force en demeurant fréquent, et la température, qui parfois s'abaisse à un chiffre presque normal, ne monte guère au delà de 39° à 39° o. L'augmentation de la fréquence du pouls avec un abaissement rapide de la température est

HÉPATITE SUPPURATIVE

toujours rindice cFune terminaison fatale imminente; nous avons vu le thermomètre tomber, en soixante-douze heures, de 38° S à 33° 8, chez un malade dont l'abcès, depuis tongtemps déjà ouvert dans la plèvre droite et les bronches, trouva une nouvelle et rapide issue dans le péricarde. Une fois, des accès quotidiens très intenses, rebelles à la quinine, nous ont donné le change sur la nature de la maladie à traiter, chez un Européen depuis longtemps acclimaté (Guadeloupe) et antérieurement guéri d'une dysenterie ; jusqu'au moment où il se vida dans l'intestin, l'abcès du foie n'avait manifesté son existence par aucun phénomène local, malgré que l'examen de la région hépatique eût été pratiqué avec soin, à plusieurs reprises.

Etat des forces. — Sous l'influence de la fièvre, de la perturbation des fonctions digestives et aussi de l'intoxication autochtone qu'engendrent les produits d'une désassimilation trop active ou ceuxdelaputridité, les forces se dépriment et le malade tombe dans le marasme. La production de l'urée, qui est un excellent indice des progrès de la dénutrition, augmenterait avec les paroxymes fébriles et diminuerait avec les rémissions ; en réalité elle varie beaucoup, mais, d'une manière générale, elle est très réduite. Chez un malade, elle nous a présenté les plus grandes oscillations, la proportion: de l'urée par litre d'urine étant comprise entre les chiffres extrêmes de 7 et de 20 grammes; mais la quantité totale des urines émises étant elle-même très diminuée, il en résultait que l'urée éliminée par les reins, dans les vingt-quatre heures, demeurait fort au-dessous du taux normal moyen. La diminution de l'urée est rapportée par Kelsch ' à l'amoindrissement de l'alimentation, de la nutrition et de Texercice; par Whitla ' à l'altéra-

FiG. 41. — Hépatite suppurée symptômes locaux négatifs fièvre intermittente quotidienne, rebelle au sulfate de quinine.

' Prog. med., 1880.

Dublin med., j. 1876.

tion du foie (d'après ce dernier observateur les désordres hépatiques entraîneraient certaines manifestations typhiques, tout à fait comparables à celles qu'on observe sous le nom d'urémie dans les néphrites). En général, l'amaigrissement est très prononcé dans l'hépatite suppurée, arrivée à la chronicité. Cependant Rouis a vu des malades acquérir un embonpoint singulier jusqu'au moment de la mort ou au début de la convalescence, embonpoint parfois coïncidant « avec une atrophie du système musculaire » .

Ictère. — L'ictère vrai, caractérisé par une coloration jaune intense et uniforme des téguments, par la réaction spéciale de l'urine, ne nous a pas semblé très commun (les auteurs s'accordent presque tous à reconnaître sa rareté) ; il s'explique par une résorption biliaire en rapport soit avec une obstruction catarrhale des conduits biliaires, soit avec une compression des canalicules par les vaisseaux sanguins hypérémiés, et, dans ces conditions, il se rencontre avant la formation de l'abcès ou à son début. Mais il est assez habituel d'observer plus tardivement une teinte jaunâtre, pâle, quand l'état local devient précisément torpide et l'état général plus déprimé ; il s'agit alors d'un ictère hématique, en relation avec une dissolution globulaire, que nous avons constatée chez un malade à l'aide du microscope (corpuscules sanguins à peine colorés, désagrégés, diffluents, globuleux ou subglobuleux dans une proportion notable, au sortir des vaisseaux), dissolution qui reconnaît pour cause l'empoisonnement excrémentitiel au cours de l'hectisie ou l'empoisonnement putride par résorption de produits nocifs engendrés dans le foyer ou à la surface de l'intestin. Nous ne croyons pas qu'un ictère, aussi léger qu'on le suppose, puisse être déterminé par la compression d'une tumeur purulente, qui ne supprime souvent qu'une portion peu étendue des voies d'écoulement de la bile, surtout si nous réfléchissons à la coïncidence fréquente, à cette période, des symptômes d'issue imminente ou déjà faite de la collection hors de la glande hépatique.

On a quelquefois observé des taches particulières à l'abdomen [taches hépatigties) ; iRSiis il n'est point démontré qu'elles soient en connexion avec un trouble circulatoire dérivé des lésions du foie.

Attitude. — En dehors des cas où l'on observe un embonpoint anormal et qui n'appartiennent qu'à la forme chronique, cas dans

HEPATITE SUPPURATIVE 781

lesquels l'habitude extérieure présenterait un aspect tout particulier, non sans quelque analogie avec celui de la paralysie pseudohypertrophique, — les malades atteints d'hépatite se distinguent par une attitude générale, déterminée par la gène de la respiration et par la douleur à Fhypochondre pendant l'acuité; le corps prend la position qui se prête le mieux à Faction des muscles auxiliaires de l'inspiration et au relâchement des muscles abdominaux, susceptibles de produire en se contractant une pression trop énergique sur l'organe affecté; le tronc est en décubitus dorsal et incurvé à droite, la tête et le membre inférieur droit sont légèrement fléchis. Si les douleurs sont moins vives, l'attitude ordinaire est le simple décubitus dorsal ou l'attitude assise, et, quand elles sont devenues peu intenses ou nulles, le malade peut se coucher sur l'un des côtés ; il évite néanmoins de se coucher sur le côté qui répond à l'abcès, à moins que celui-ci ne soit peu volumineux et absolument indolore. Une cause peu connue d'attitude spéciale a été indiquée pour la première fois par Haspel; il arrive, chez certains individus, qu'un abcès considérable du lobe droit repousse à gauche la portion correspondante du rachis ; celui-ci offre alors une concavité dans le sens opposé, et à la déviation s'ajoute un abaissement proportionnel de l'épaule droite.

c. Accidents; complications et associations

La dysenterie et \^ fièvre paludéenne sont des complications fréquentes de l'hépatite. L'une et l'autre précèdent l'affection du foie et la priparent, se manifestent au cours ou à la suite de son évolution. La dysenterie , par l'accuité de ses symptômes propres, masque souvent les phénomènes locaux de l'hépatite, et la fièvre malarienne peut être méconnue devant les modalités de la fièvre symptomatique, tantôt intermittente, tantôt rémittente; l'état des selles, d'une part; la persistance des accès sous une forme périodique régulière, jointe à l'action du sulfate de quinine, d'autre part, serviront à établir l'existence de complications toujours redoutables, puisqu'elles contribuent à entretenir et à accroître l'état congestif et phlegmasique du foie.

Quant à la fièvre typhoïde compliquant l'hépatite, dont il est question dans certains ouvrages, sans récuser la possibilité d'une association des suppurations du foie avec la dothiénentérie, nous pensons qu'elle est rare. Ce qu'on prend ordinairement pour une fièvre typhoïde est un état typhique secondaire, en rapport avec l'empoisonnement de l'organisme par les produits de la dénutrition, « la résorption des matières putrides ou seulement purulentes de l'abcès », dit Dutroulau, celle des matières qui se forment et s'accumulent à la surface de l'intestin malade et ne trouvent pas une élimination suffisante par la voie rénale.

Les accidents qui surviennent après l'ouverture des abcès méritent moins ce nom que celui de manifestations liées à une terminaison naturelle ; nous en avons parlé sous ce titre.