I. — INDICATIONS RELATIVES A L ETAT LOCAL

Elles sont les premières à satisfaire, et les plus importantes, puisque c'est la phlegmasie qui commande au développement des symptômes généraux les plus graves et règle les tendances ultimes de la maladie.

1° Calmer V irritation phlegmasique et les symptômes qui s'xj rattachent est l'indication principale de la période aiguë, indication consistant dans l'emploi des antiphlogistiques directs et mdirects, aidés des narcotiques pour diminuer les douleurs, quand elles sont intenses.

Emissions sanguines. — On leur a reproché de ne pas prévenir la suppuration, d'aggraver l'adynamie et les difficultés de la conva-

* Consulter plus particulièrement :

Cambay, Traité des maladies des pays chauds et spécialement de l'Algérie, dysenterie et abcès du foie. Paris, 1847. — Cameron, The Lancet, 1863. — Castro (de), Des abcès du foie et de leur traitement. Un. méd., 1870. — Clarenc, rev. méd. de l'Ile Maurice, 1885. — Dieulafoy, Traité de l'aspiration. — Dujardin-Beaumetz, Clin. thér. — Dupont (Martin-), Arch.de méd. nav., 1885, XLIII. — Fayrer, The practilioner, juillet 1877; The Lancet, 1880; Trans. of the pathol. soc. of Lond., 1881. — Garnier, Innocuité de la ponction du foie. Un. méd., 1868. — Gauran, Cont. à l'ét. de l'hépatite sup. des pays chauds, traitement. Th. Bordeaux, 1886. — Graves, On the treat. of var. diseases. Dublin j. of méd. se, 1839. — Gillet, Arch. de méd. nav., 1885. — Itespel, Trait, des abcès du foie. Gaz. méd. de Paris, 18i6. — llenderson, The Lancet, 1880 et 1882. — Jaccoud et Dieulafoy, Ponctions multiples dans les abcès du foie. Gaz. des hop., 1867. — Lavigerie, De l'hep. et des abcès du foie, Lh. Paris, 1866. — Little (Stromeyer) et Aymé. Arch. de méd. nav., déc. 1880. — Long, Div. méthodes de trait, chir. des abcès du foie, pansements antiseptiques. Th. Montp., 1884. — Maclean, The Lancet, 1863. — Manson (Patrick), Nouv. proc. pour le trait, chir. des abcès du foie. China imp. mar. cust. méd. ser., 26" suite, 1883. — Marboux, Du traitement des abcès du foie, rev^ de chir., 10 mai 1887. — Marroin, Arch. gén. de méd., 1862. — Martin, The Lancet, 1864. — Oberlin, Note sur le trait, des abcès du foie. Arch. de méd. mil., IV. — Poul (de), Rech. sur le trait, de l'hépatite cire. sup. Paris, 1882. — Ramircz, Du trait, des abcès du foie. Cong. méd. intern. Paris, 1867. — Richard, J^ouv. méth. de trait, des abcès du foie. Mém. de méd. et de chir. mil., 3= s., XXXVII. — Rochard (J.), Ac. de méd., 5 oct. 1882 et 22 fév. 1887. — Rousse, De l'ouvert, des abcès du foie. Th. Montp., 1883. — Solland, Arch. de méd. nav., XXXVII. — Veale, The Lancet, 3 sept. 1881. — Villemin, Ac. de méd., 4 oct. 1882. — Zancarol, Cong. des médecins grecs, 1887, et Seni. méd. 1887, 217.

lescence. La première objection ne repose sur aucune base et la seconde n'a sa raison d'être que s'il s'agit d'un malade à constitution débilitée. Dutroulau n'hésitait pas à prescrire, au début, une saignée du bras de 4 à 500 grammes, « si le pouls était plein et tendu, la douleur intense », et même à la répéter chez les malades vigoureux, s'il n'obtenait pas une amélioration rapide. Nous estimons cependant qu'il faut toujours être sobre de larges émissions sanguines, entre les tropiques ; aussi préférons-nous à la saignée une application de sangsues ou de ventouses scarifiées sur l'hypochondre droit.

Topiques divers. — Après l'émission sanguine locale, ou d'emblée, on aura recours à des applications émollientes ou révulsives (cataplasmes de farine de graines de lin ou de manioc, compresses de flanelle imbibées d'un liquide mucilagineux et tiède, onctions avec la pommade mercurielle ou avec une pommade stibiée ; nous avons moins confiance dans l'emploi des vésicatoires). On peut simultanément faire usage des narcotiques, sous la forme de liniments particuliers (pommade belladonée, huile camphrée et laudanisée), ou incorporés aux autres topiques. On obtient parfois de bons résultats d'une application de glace, dès l'apparition des premiers symptômes inflammatoires.

Evacuants. — Les purgatifs doux, tels que le sulfate de soude, le calomel, l'huile de ricin, sont utiles au début de l'hépatite, non seulement parce qu'ils s'adressent à des états (constipation ou diarrhée) susceptibles d'entretenir une réplétion mécanique ou irritativedufoie, très favorable au développement delaphlegmasie, mais encore parce qu'ils tendent à combattre cette dernière par leur action dérivative. Il n'est pas vrai que le calomel doive être proscrit comme augmentant la sécrétion biliaire et par conséquent le travail de la glande malade; il n'agit pas sur les éléments sécréteurs, mais excite la contraction des conduits excréteurs de la bile, en même temps qu'il modifie peut-être celle-ci; il débarrasse le foie d'un trop plein relatif (Murchinson). — Moins efficaces et quelquefois même dangereux sont les vomitifs; l'émétique à dose contro-stimulante aurait cependant donné des succès à quelques praticiens.

Alcalins. — Ils conviennent dans les formes torpides, qui semblent affecter d "emblée les allures de la chronicité. Ils n'ont aucune

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action sur le foie, en tant qu'organe sécréteur, mais ils en ont une manifeste sur l'excrétion de la bile; ils modifient celle-ci, en même temps qu'ils régularisent les fonctions digestives et améliorent la nutrition, et la circulation hépatique, en même temps qu'ils calment l'inflammation delà muqueuse duodénale (Dujardin- Beaumetz). On les prescrit sous la forme d'eaux naturelles ou artificielles. Le D"" Collas dit avoir prescrit souvent avec avantage une potion avec 8-15 grammes de bicarbonate de soude et 20-30 grammes de sirop diacode, après une application de sangsues, et simultanément avec l'emploi de fomentations d'essence de térébenthine sur l'hypochondre droit.

Dans les mêmes formes où Ton administre les alcalins, conviendraient les préparations de Boldo, tonique et stimulant de la fonction digestive, mais qui, clans aucun cas, ne saurait être considéré comme l'antidote des maladies du foie !

2° Aider la tendance à la résolution dès qu'elle se manifeste. — Tout éclat phlegmasique, quelle que soit son intensité, n'a pas pour aboutissant fatal et nécessaire une suppuration ; le processus peut rétrograder, et, dans ce cas, il faut savoir prévenir une nouvelle évolution vers celle-ci par l'emploi des résolutifs à l'extérieur (topiques iodés et iodurés) et à l'intérieur (iodure de potassium à haute dose). La médication n'est pas contre-indiquée, bien au contraire, par l'apparition d'une tuméfaction douloureuse et limitée à l'hypochondre, alors même qu'il existe de l'empâtement à ce niveau; l'empâtement œdémateux des parties molles peut n'être en relation qu'avec un processus intérieur de simple prolifération conjonctive embryonnaire et de ramollissement, qui précède la formation du pus ou accompagne un abcès encore peu volumineux ; mettre un obstacle à ce travail, l'enrayer, c'est s'opposer à la néoplasie, tout au moins la réduire et la placer dans des conditions favorables soit à la résorption, soit à la transformation caséeuse ; tel est le but qu'on doit se proposer par la médication fondante, à la fois constituée par l'usage opportun des révulsifs locaux et des préparations dites résolutives. Nous avons vu un abcès du foie, faisant une saillie nettement délimitée au-dessous du rebord costal, mais n'offrant encore aucune fluctuation bien appréciable, disparaître à la suite d'une application de potasse caustique, prescrite dans l'intention de préparer au pus une issue vers l'extérieur; une autre fois, à la suite de ponctions

infructueuses, une amélioration sensible, explicable seulement par une action révulsive, se produire dans les phénomènes locaux et généraux; enfin, chez un malade depuis longtemps souffrant, une tumeur du lobe droit rétrograder et la santé renaître, contre toute espérance, par l'emploi de la pommade iodée de Valleix et l'administration de riodure de potassium.

Le malade devra éviter tout exercice violent, toute action exigeant l'effort, sous peine d'annihiler les effets de la médication; Albertini cite même le fait d'une jeune femme, atteinte d'abcès du foie et à laquelle un chirurgien éminent avait donné un conseil opposé, qui mourut rapidement à la suite d'une rupture de la poche dans l'abdomen, rupture occasionnée par des mouvements intempestifs.

3° Donner issue au pus par une voie artificielle. — Autrefois, l'on attendait, pour satisfaire à cette indication capitale, que la collection purulente fût bien manifestement constituée et appréciable par la déformation extérieure circonscrite; on était alors certain de l'existence d'adhérences protectrices entre l'organe malade, le péritoine et la paroi abdominale et l'on avait moins à se préoccuper d'un épanchement de pus dans la séreuse au moment de l'ouverture. Mais, depuis les retentissants succès obtenus par Stromeyer-Little et et ses imitateurs, beaucoup de médecins sont devenus partisans d'une intervention hâtive : quand les signes manquent pour établir le siège et même l'existence de l'abcès, ou procède à la recherche du pus par des ponctions exploratives, et l'on s'efforce d'évacuer le liquide, avant même qu'il se soit amassé en foyer bien limité ; on ne s'inquiète guère de la formation on de la non-formation des adhérences et l'on n'hésite pas à répéter plusieurs fois les ponctions dans une même séance, en déclarant cette pratique très inoffensive. Il y a là, croyons-nous, une exagération contre laquelle il serait bon de réagir. Nous connaissons bien tous les succès de la méthode, mais non tous les insuccès, très probablement, et malgré que des faits nombreux semblent avoir démontré l'innocuité habituelle des ponctions du foie, nous gardons la conviction qu'elles ne sont pas toujours aussi inoffensives qu'on le déclare; dans un tissu malade en état d'immmence suppurative, elles nous paraissent susceptibles de précipiter l'évolution complète d'un processus, qui, sans elles, aurait pu rétrograder'.

^ Voir plus haut.

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Il est cependant des cas où l'on doit chercher de très bonne heure à donner une issue au pus, c'est lorsqu'on redoute une ouverture prochaine de l'abcès vers quelque organe voisin; il faut alors empêcher un grand mal même au prix de quelques chances dangereuses. Plus tard, quand les forces du malade continuent à décroître, la nutrition à languir, la fièvre à présenter des redoublements post-méridiens, avec accompagnement de sueurs visqueuses, quand le pus forme ou non une tumeur apparente, il importe de l'évacuer. La collection demeure-t-elle profonde, à défaut de la douleur locale, qui manque parfois, on s'efforcera de reconnaître son siège d'après l'étendue de la matité, ses tendances d'après les caractères de l'inflammation périphérique, les frottements perçus au stéthoscope au niveau des replis pleuraux ou péritonéaux, les manifestations fournies par les organes avoisinants ; enfin Ton aura recours à la ponction aspiratrice avec les appareils de Dieulafoy ou de Potain. Le lieu d'élection, en l'absence de tout indice révélateur du siège précis de l'abcès, est, dans l'hépatite du lobe droit, oii la suppuration proémine d'ordinaire à la face convexe, le 8" ou le 9* espace intercostal, sur la verticale du bord antérieur de l'aisselle (Marboux), et, dans l'hépatite présumée du lobe gauche, où le pus marche plutôt vers la face concave, le rebord des cartilages costaux, un peu en dehors de la verticale répondant au bord droit du sternum (trocart dirigé en haut et en arrière). L'abcès est-il superficiel, on a des éléments de diagnostic plus précis dans la voussure d'une portion limitée de la paroi thoraco-abdominale, l'empâtement œdémateux et surtout la fluctuation, que l'on constate à son niveau.

Mais comment devra-t-on donner issue au pus ? Les méthodes et les procédés sont nombreux, mais non d'égale valeur, comme aussi les moyens recommandés pour empêcher le pus de se reproduire, assurer l'adossement et la cicatrisation des parois du foyer. L'opération des abcès du foie comporte trois indications : A. Ouvrir l'abcès, au point le plus superficiel et autant que possible après s'être assuré de la formation d'adhérences entre la glande et la séreuse d'enveloppe au moyen de l'auscultation'.

^ L'opération, lorsqu'elle est laite avec le trocart ou le bistouri, est de si courte durée, qu'on n'a guère à penser à ^administration des anesthési(|ues. Le chloroforme d'ailleurs pourrait offrir des dangers chez des malades très affaiblis et dont les organes cardiaco-pulmonaircs ne sont pas en état très satisfaisant. Mais ipiand

Par les caustiques. — Ce procédé est long, incertain; mais il peut offrir cet avantage de provoquer le développement d'adhérences solides, dans les cas d'intervention hâtive : appUcations successives et de plus en plus profondes de potasse caustique ou de poudre de Vienne (Bégin, Récamier). Lavigerie a proposé, d'après les résultats obtenus dans une série d'expériences sur des animaux, de traverser la paroi de Fabcès avec des aiguilles rougies au feu, avant d'entreprendre l'ouverture, par les trocarts ou le bistouri.

Parle trocart. — On rejette généralement aujourd'hui le trocart capillaire, dont le calibre suffit à l'évacuation des parties fluides de l'abcès, mais non pas à celle du pus mélangé de débris hépatiques qui succède aux premières ; au trocart à paracentèse, déjà mieux adapté au but, mais ne permettant pas l'emploi des procédés d'aspiration ou de drainage sans débridement, on préfère les plus fortes aiguilles des appareils de Dieulafoy ou de Potain, ou un très gros trocart, analogue au modèle préconisé pour Topération des kystes hydatiques. Manson, qui est partisan de la ponction sans débridement consécutif, fait usage d'un trocart long et large, pourvu de deux anneaux vers son extrémité non pénétrante (afin de présenter un sûr appui aux doigts qui le maintiennent) , dont la canule est longue de quatre pouces et dont le calibre répond à 3/8 de pouce : après une ou plusieurs ponctions exploratrices, la direction et la situation du foyer purulent étant bien reconnues, il retire l'aiguille, fait une incision d'un pouce environ à la peau, et pousse au travers la pointe du trocart jusqu'à l'abcès.

Par le bistouri. — L'incision est précédée d'une ponction exploratrice, sil'onn'estpas absolument certain du siège de l'abcès. Dutroulau recommande de « faire une incision parallèle à l'axe du tronc, ayant quatre ou cinq centimètres d'étendue et intéressant la peau et le tissu cellulaire ; de couper les tissus sous-jacents par couches, en diminuant l'étendue de l'incision ; rendu auprès de l'abcès, de s'assurer avec le doigt de la présence du pus et de l'immobilité de la tumeur ; si l'on avait quelque doute sur les adhérences péritonéales, de s'arrêter là, de tenir la plaie dilatée et d'attendre que le pus se fasse jour ; sinon de plonger le bitouri

les sujets sont très pusillanimes, on a, dans les injections sous-dermiques du chlorhydrate de cocaïne, un moyen facile d'engourdir la sensibilité locale, sans exposer le patient à de fâcheux accidents.

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perpendiculairement et d'agrandir un peu l'ouverture en le retirant... » Dans la méthode de Stromeyer Little, on prend pour guide la canule du trocart qui a servi à l'exploration et l'on fait pénérer le bistouri le long' de sa paroi extérieure, comme sur une sonde cannelée ; on arrive ainsi très sûrement à l'abcès, et sans avoir besoin de se préoccuper de couches successives à diviser ; on donne à l'incision une direction parallèle aux côtes et une étendue de o à 6 centimètres. — L'hémorrhagie est rarement à craindre, l'écoulement sanguin s'arrête de lui-même aussitôt que le pus trouve issue, ou il rencontre un obstacle dans la pression du tube ultérieurement introduit entre les lèvres de la plaie. — L'épiploon s'échappe quelquefois au dehors; dans un cas de ce genre, il ne faudrait pas imiter la conduite de Lefort, qui procéda à une réduction immédiate, mais plutôt celle de Marboux, qui, redoutant le refoulement dans l'abdomen d'une masse souillée par le pus, l'excisa au-dessus d'une ligature et maintint le moignon, saupoudré d'iodoforme, entre les lèvres de l'incision. — Quant à l'issue du pus dans le péritoine, nous reconnaissons qu'elle peut être souvent sans danger, grâce à l'emploi de l'antisepsie et aussi grâce à ce'te sorte d'indifférence que la séreuse montre assez fréquemment à la suite de l'ouverture des viscères creux dans l'abdomen. Elle n'en reste pas moins un accident à craindre, dans les cas d'intervention très hâtive. Toutefois même, en l'absence d^adhérences, le pus trouve dans la largeur même de l'incision son meilleur moyen de dérivation. Comme le dit Marboux, les conditions sont bien différentes de celles qui existent lors de la rupture intérieure du foyer ou lors de son ouverture à l'extérieur par un trajet étroit et tortueux. « Les feuillets du péritoine n'ont pas de tendance à s'écarter et à bâiller au-devant du pus pour l'absorber. Plus la voie, ouverte au pus sera large et directe, moins il y a de chances pour qu'il aille décoller les feuillets de la séreuse. En sortant de la cavité dont les parois le compriment, il prendra de préférence le chemin le plus court et le plus libre. »

B. Vider l'abcès. — Les uns limitent l'opération à la ponction et à l'aspiration : c'est une méthode incomplète ; car, presque toujours, le pus tend à se reproduire aux dépens des tissus qui forment les parois de la poche ; c'est cependant la mieux adaptée, au moins momentanément, aux cas de suppurations profondes ou d'abcès de la face convexe, qui marchent vers la plèvre et

le poumon. Les autres, soit après l'incision aubitouri, soit après une simple ponction avec un gros trocart, drainent la cavité avec un tube en caoutchouc d'assez fort calibre : c'est la méthode à suivre toutes les fois que l'abcès est bien accessible par l'extérieur, au niveau d'un espace intercostal ou à la paroi abdominale. Brassac, à la Guadeloupe, a obtenu la guérison d'un abcès volumineux, en traversant en deux points la paroi abdominale et le foyer avec un trocart courbe dont la canule servit ensuite à l'introduction d'un drain évacuateur. Dans le procédé de Manson, le tube en caoutchouc, monté sur une sonde en acier très longue, arrêté contre son extrémité mousse par un embout en argent sur lequel il est solidement attaché et qui le maintiendra béant à l'intérieur du foyer, tendu par un fil double, à son extrémité libre, contre l'extrémité correspondante de la sonde, est introduit au travers de la canule du trocart, aussitôt que le pus a cessé de couler à plein courant ; tandis qu'une main retient le stylet et le tube en place, l'autre retire doucement et avec précaution la canule ; on coupe alors le fil qui tend le drain, et celui-ci, en se raccourcissant, s'applique très exactement contre les tissus qu'il traverse ; le bout extérieur du drain pouvant s'adapter, au moyen d'un petit tube métallique, à un gros et long tube en gomme élastique, préalablement rempli d'une solution phéniquée et plongeant dans une bouteille elle-même remplie au quart d'une solution semblable, l'appareil forme siphon et l'abcès se vide avec facilité. Marboux n'est point partisan de l'aspiration, comme moyen de videment des abcès.

c. Modifier la poche et empêcher la reproduction du jms. — On pratique dans ce but tantôt une seule^^injection, tantôt des injections répétées avec une solution [antiseptique (acide phénique 4 gramme, eau 400 à 200 grammes, ou solutions au sublimé ou au chlorure de zinc). Le drain facilite le lavage : il faut avoir soin qu'il n'obture pas la plaie et qu'il reste au contraire, à côté du tube, un espace suffisant pour permettre l'établissement d'un double courant (Marboux); Clarenc recommande l'usage d'un tube double. Ce lavage ne nous paraît pas nécessaire. L'abcès peut être abandonné à lui-même aussitôt après l'ouverture : il se vide lentement et ses parois, se rétractant peu à peu, finissent par s'adosser et contracter entre elles des adhérences cicatricielles ; il suffit d'assurer l'antisepsie par un pansement convenable, pendant toute la

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durée de ce processus réparateur. Le bout extérieur du drain, traversant un large carré de proterAive et une couche épaisse de ouate salicylée, de charpie ou d'étoupe phéniquée, est ensuite recouvert par une autre couche de ces mêmes matières, doublée d'un carré de mackintosh (ou simplement d'un large carré de feuille de bananier, excellent succédané des tissus imperméables, dans les colonies) : un bandage de corps ou une ceinture de gaze phéniquée fixe le tout. Le pansement n'est renouvelé qu'autant que ses bords apparaissent souillés par un liquide séro-purulent, et chaque fois qu'on y procède, on a soin de diminuer de 1 à 2 centimètres la longueur du drain, de façon à ne point entraver le retrait de la poche. Manson conserve son appareil à siphon avec le pansement, ou plutôt le pansement, d'après lui, se complète par l'adaptation du tube qui assure l'écoulement continu du liquide de l'abcès ; il ne change pas le malade pendant toute une semaine, ou aussi longtemps que le siphon fonctionne ; mais si l'écoulement cesse ou devient tout à coup très faible, le thermomètre s'élevant, le pansement doit être enlevé et le tube inspecté, car il faut rechercher s'il existe quelque obstacle à la sortie du pus ; à la fin d'une semaine, le tube à drainage devient relativement lâche dans la plaie, et, par le retrait de la poche, la réduction du volume du foie, sa direction est souvent très modifiée : il peut être utile alors d'enlever le pansement et de changer le drain. Les soins sont continués aussi longtemps qu'il existe un écoulement ; quand le pus est devenu rare, on supprime le siphon, on coupe le drain au ras de la plaie, et la décharge se fait dans un pansement antiseptique ordinaire, renouvelé plus ou moins fréquemment selon les circonstances.

Il est bon, pendant les premiers jours qui suivent l'opération, d'assurer la tranquillité du patient, le repos des plans musculaires de l'abdomen et celui de l'intestin par l'administration des préparations opiacées ou par des injections hypodermiques de morphine.

Nous reproduirons, pour terminer, la description d'un procédé nouveau et sur lequel nous ne pouvons émettre aucune appréciation, procédé dont le D"" Zancarol a donné connaissance au dernier congrès des médecins grecs et qui repose sur les principes suivants :

Obtenir une large incision pour être à même de voir toute la surface de la cavité de l'abcès, et enlever jusqu'à la dernière

828 TPuUTÉ CLINIQUE DES MALADIES DES PAYS CHAUDS

soutte de pus, en faisant une toilette minutieuse de l'abcès. Notre confrère décrit ainsi son procédé: — « Premier temps : exploration de F abcès. Après avoir lavé la peau de Fabdomen avec une solution phéniquée à 2 p. 100, j'examine lefoieàl'aide d'untrocart explorateur, afin de me rendre compte de la dimension et de la direction de l'abcès; cette ponction peut, au besoin, être répétée plusieurs fois sans danger pour le malade. — Deuxième temps : ouverture de l'abcès. J'opère avec le thermo-cautère et je cherche à obtenir une incision large à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs de l'abcès. Cette incision doit être assez dilatable avec les écarteurs pour que l'on puisse inspecter facilement toute la cavité de l'abcès. Si l'abcès siège au lobe gauche, la simple incision des parties molles est suffisante pour voir tout ce qu'il importe de connaître; mais si l'abcès a son siège dans le lobe droit, je procède à la résection d'une ou de deux côtes, dans l'étendue de six à sept centimètres, toujours au thermocautère ; le périoste est décollé avec un instrument mousse et l'os est coupé avec la pince de Liston. J'évite, autant que je peux, de blesser l'artère intercostale, mais si cet accident vient à se produire, il suffît d'enlever la côte et d'ouvrir l'abcès pour voir l'hémorrhaaie s'arrêter. L'ouverture de l'abcès est faite le lon^- de la côte réséquée et, s'il est possible, sur toute la longueur de l'abcès. Au besoin, on élargit l'ouverture par deux incisions perpendiculaires à celle qui a été faite sur les parties molles. L'abcès étant ainsi ouvert, on introduit immédiatement dans sa cavité deux forts écarteurs, que l'on confie à un aide qui doit, pendant tout le temps, tenir les parois de l'abcès contre les parois du péritoine, afin d'empêcher le pus et l'eau du lavage de pénétrer dans le péritoine ou dans la cavité de la plèvre. — Troisième temps : toilette de r abcès. Les écarteurs étant toujours en place et tenus par l'aide, je procède au nettoyage de l'abcès; je fais d'abord passer un fort courant d'eau distillée tiède...; cette irrigation est continuée jusqu'à ce que l'eau soit claire, transparente et, de temps en temps, je détache avec le doigt ou avec l'éponge les caillots de pus, qui adhèrent aux parois ainsi que toutes les parties sphacélées du tissu hépatique. Je ne cesse ce nettoyage qu'après m'être assuré de visu que la surface de l'abcès est littéralement propre. Je retire alors les écarteurs, j'introduis deux gros tubes à drainage et j'applique ensuite le pansement. Au bout de vingt-

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quatre heures, je renouvelle le pansement en faisant les mêmes irrigations que la veille. Ordinairement, et c'est pour ainsi dire la règ-le, la fièvre tombe dès le premier jour de l'opération. Quand elle reparaît ou que le pus est très abondant, je fais deux fois par jour les irrigations à Teau distillée. Si, malgré ces précautions la fièvre persiste, on peut être certain qu'il existe encore d'autres abcès ; dans ces cas, le pronostic est fatal'. »