IV. — INFLUENCES HYGIENIQUES

Le béribéri sévit avec le plus d'intensité là oii il existe une agglomération humaine, là surtout où cette agglomération est poussée jusqu'à \ encombrement^ comme à bord des navires d'immigrants, dans les prisons, parmi certaines populations minières, etc. Mais l'encombrement n'est pas un facteur nécessaire : il suffit que l'agglomération existe au degré habituel qui répond à la densité moyenne de population d'une ville ou même d'un village pour que la maladie se produise. Il semble, en un mot, que la condition primordiale des manifestations béribériques soit l'accumulation, dans un milieu donné, sans elle condamné à l'inertie, d'une certaine quantité de matière organique humaine, qui, à son tour, ne pourrait engendrer la cause pathogène sans l'intervention des influences particulières du milieu climatique. Ainsi s'explique la prédominance ou la limitation du béribéri dans les centres urbains, oii la voirie laisse le plus à désirer, le déplacement des foyers dans les grandes régions dites endémiques, l'amoindrissement ou la recrudescence de l'intensité des épidémies dans quelques-unes de ces régions, peut-être même la formation de nouveaux centres, sous l'apport des matériaux organiques susceptibles d'une transformation spécifique, grâce au concours d'influences nosologiques analogues ou identiques à celles des milieux d'origine. Il n'est pas impossible que le béribéri se soit acclimaté au Brésil, comme la fièvre jaune, à la suite de l'introduction d'éléments générateurs, favorisés dans leur évolution par la nature propre du climat. Le développement considérable de la maladie, au Japon, depuis le dernier siècle, est peut-être connexe d'une multiplication plus grande des groupements de la population, comme son efl'acement ou sa diminution dans les provinces méridionales de la Chine autrefois si éprouvées, d'après les historiens, à l'époque oiî se mouvaient sur leur territoire d'énormes masses d'hommes, le sont peut-être aussi d'une raréfaction relative de la population actuelle, due aux

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courants d'émigration qui emportent les Chinois vers tous les points du globe. Là d'ailleurs où la race célestiale reforme des agglomérations, le déplacement réveille son aptitude morbide, comme dans la Malaisie et aux Antilles (Cuba).

Mais toute agglomération, en des conditions similaires de climat, ne donne pas naissance au béribéri. C'est que l'agglomération apte à subir la maladie doit présenter certaines modalités auxquelles la prédisposent, dans une large mesure, ses qualités ethniques (races indo-malaises) et que détermine en son sein l'association des influences climatiques à diverses influences hygiéniques.

Les épidémies se manifestent dans les milieux humains où l'on constate, sinon toujours un état de détérioration profonde de l'organisme, au moins une perturbation ou un amoindrissement de l'innervation, créant en celui-ci la susceptibilité morbide. Les maladies antérieures, l'imprégnation palustre, latente ou déjà traduite par des éclats fébriles, l'anémie consécutive à une perte cataméniale ou parturitive, etc., prédisposent au béribéri. Il en est de même des passions dépressives^ de la nostalgie, de l'ahus du coït, des habitudes alcooliques, du travail excessif, comme aussi d'une inertie corporelle trop complète, généralement inséparable d'un mauvais fonctionnement des appareils de la nutrition et souvent dominée par un état presque pathologique des centres nerveux.

Devant l'intervention des facteurs météorologiques, la maladie trouve encore de puissants adjuvants dans le défaut de vestiture, la conservation de vêtements humides, Vhabitat au sol fangeux, aux ouvertures d'aération trop étroites ou trop multipliées, au contraire, quand surviennent tout à coup des brises fraîches après de lourdes chaleurs; le coucher en plein air. Le navire, l'ancien navire en bois, avec sa cale remplie d'eau corrompue, ses moyens de ventilation si imparfaits, est le centre favorable aux explosions épidémiques, à l'égal des localités terrestres les plus marécageuses et les plus encaissées, comme les équipages de lascars ou les convois d'immigrants hindous, exposés à subir toutes les intempéries avec une vestiture réduite, à vivre dans un continuel excès ou un continuel défaut d'exercice, représentent, avec la population misé- . rable des quartiers suburbains,' dans l'Inde, à Java, au Japon, l'élément prédisposé entre tous à la maladie.

Il ne faudrait pas croire cependant que la maladie no s'observe

que dans les groupes humains condamnés à subir les conditions d'hygiène si défectueuses que nous venons de signaler. Si, au Brésil, elle atteint fréquemment, après les marins, les militaires, les ouvriers des mines et des grandes fabriques, les prisonniers, auxquels ces conditions sont encore appliquables, elle se rencontre aussi dans la classe aisée, parmi les lettrés, les négociants et les prêtres, généralement en possession d'un certain bien-être, mais susceptibles d'être frappés, en milieu endémo-épidémique, par l'oubli des habitudes préservatrices. Burel incrimine les professions sédentaires ; mais à côté d'elles, les plus actives sont également atteintes. -Au Japon, « des catégories de personnes très diverses sont frappées. Il s'y rencontre des sujets ayant des professions actives, au grand air (cochers, traîneurs de petites voitures), d'autres vivant toujours renfermés, des étudiants, des élèves de collèges, garçons et filles, et encore des soldats, des policemen, des marins, des marchands ; mais il y a un lieu commun très sensible pour la plupart de ces malades: c'est l'habitude de coucher en commun dans des espaces clos, des dortoirs, des casernes, des cabines de navires... » (Rémy). Plusieurs médecins, au Japon comme au Brésil, reconnaissent en effet l'influence pernicieuse de la réunion d'un trop grand nombre de personnes , ptour le repos de la nuit, et Baëlz cite à ce propos une épidémie observée sur un navire cuirassé, en rade de Yokohama, et qu'on ne put rapporter qu'à l'entassement des marins dans un poste de couchage beaucoup trop étroit. Mais nous n'admettons pas que cette condition seule engendre, en aucun cas, le béribéri, car, trop souvent, elle se rencontre, sans que celuici se manifeste : elle provoque indifféremment la naissance des maladies les plus diverses, selon le génie endémo-épidémique du moment et du milieu.

Pendant longtemps, dans l'Inde (W. Hunter, Christie, Rogers, etc.), aux colonies néerlandaises (de Meïjer, Van Kappen, Praeger, Schutte, Van Leent, etc.), et parmi les médecins français (Guy, Richaud, Nicolas, Le Roy de Méricourt, Rochard,etc.), c'est à une alimentation insuffisante ou vicieuse qu'on a voulu rapporter la maladie. Au Japon, Wernich, au Brésil, quelques observateurs ont aussi admis cette étiologie. On a incriminé — l'insuffisance quantitative de la ration journalière, — l'insuffisance quantitative de certains éléments de la ration (légumes frais, viandes), — l'absence de certains condiments habituels (piment, tamarin, etc.),

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— la trop grande unit'ormilé de ralimentation, — l'adultération de la ration par des éléments avariés, devenus dangereux en raison d'organismes microscopiques qu'ils récèlent (champignons du riz) ou doués de certaines propriétés naturelles qui les rendent toxiques (lathyrus sativus, dâl); — l'adultération des eaux potables par des substances minérales ou organiques empruntées aux terrains ou aux voies qu'elles traversent (plomb , arsenic, matière septique entraînée par filtration au travers d'un cimetière : docteur Jobim, à Maranhâo). — Que le béribéri ait sévi maintes fois au sein d'agglomérations humaines mal nourries, que l'on ait vu des épidémies se dissiper avec l'amélioration de l'alimentation, l'on n'en peut conclure à la cause diététique. La privation ou l'insuffisance des aliments contribue à favoriser la production des matières de désassimilation, qui engendrent divers infectieux ou poisons dans les milieux aptes à les élaborer, et elle prépare en même temps la réceptivité morbide chez les individus. Mais comment admettre l'insuffisance de l'alimentation, la privation de la nourriture, comme la cause génératrice, comme la cause dominante et nécessaire, en présence d'épidémies observées parmi des agglomérations convenablement nourries (épidémie de la prison de Singapore : Rowel ; épidémie dans la flotte et l'armée brésilienne au Paraguay : Saraiva) ; de l'immunité des âges extrêmes et, bien qu'à un moindre degré, du sexe féminin, cependant soumis aux mêmes conditions alimentaires que les adultes du sexe masculin dans un milieu endémo-épidémique ; de la proportion plus grande des atteintes chez les sujets les plus vigoureux et les plus robustes, reconnue en plusieurs épidémies ; de l'invasion du mal en des catégories professionnelles et des familles très favorisées sous le rapport du confortable habituel, en opposition si remarquable, au Brésil, avec une moindre prédisposition parfois observée dans la classe la plus misérable ? (Esclaves : Féris.) — Invoquera-t-on la consommation ordinaire du riz, céréale pauvre en matière azotée? Mais le riz est l'aliment d'une grande partie des peuples orientaux, très diversement éprouvés par le béribéri ; la maladie s'est montrée parmi des agglomérations bénéficiant d'aliments supplémentaires, comme à Poulo Condor, au les prisonniers cambodgiens et annamites reçoivent non seulement, avec leur ration de riz, du poisson sec et quelques légumes, mais encore, bien souvent, l'excédent de viande fraîche que le personnel européen ne peut con-

sommer (Bombât) \ Ici encore se dresse robjection plus ou moins relative des âges extrêmes et du sexe féminin : essaiera-t-on de la détruire en avançant que, chez Fenfant, la femme et le vieillard, une moindre dépense de force s'accorde avec les conditions d'une moindre réparation ? Mais le béribéri éclate précisément dans des agglomérations condamnées à l'inaction et ses cas sporadiques se rencontrent fréquemment chez des individus de profession sédentaire. Au Japon, Wernick a émis cette idée que le béribéri était une maladie chronique constitutionnelle de Fhématogénèse et du système circulatoire, due à l'alimentation trop exclusive par le riz et accessoirement aux influences débilitantes de l'atmosphère chaude et humide, des fatigues physiques et intellectuelles, de la débauche, etc. Baëlz,et Scheube ont aisément réfuté une telle opinion. « 1° Les soldats et les marins, qui mangent de la viande de bœuf, n'en sont pas moins malades; 2° c'est dans l'intérieur des terres et sur les montagnes qu'on mange la plus grande quantité de riz et la maladie y est nulle ; 3° le riz est loin d'être la nourriture exclusive des Japonais : ils y joignent une très grande variété de sauces et de condiments, des albuminoïdes végétaux et animaux, et lorsqu'on fait l'analyse de leurs repas habituels, on voit que la graisse seule est en quantité inférieure à celle de la ration des Européens ; on constate que le rendement en urée est très sensiblement égal. » (Rémy.) — Ce qui précède nous dispense de répondre à cette autre assertion, que la maladie peut être rapportée au défaut de condiments habituels, et, quant à l'uniformité de l'alimentation, elle ne nous paraît guère susceptible d'être invoquée devant l'inégale développement que présente le béribéri chez les peuples oii elle est la règle, devant l'immunité de nombreux pénitenciers soumis au même régime invariable que d'autres établissements similaires sévèrement éprouvés.

Le béribéri présente sans doute certaines analogies avec les maladies dites de famine, et les cas observés par le docteur Dechambre, pendant le siège de Paris, ont avec lui une ressemblance étroite. Mais dans les conditions d'insuffisance alimentaire oii se trouvent réduites les agglomérations humaines, d'autres éléments étiologiques interviennent qu'on a trop généralement négligé de recher-

^ Sur le même pénitencier, le D^ Bremaud a vu une épidémie de béribéri éclater à la suite d'une simplification par trop radicale de la ration, réduite à du riz et à (juelques grammes de sel.

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cher. Aujourcrhui, dcans le scorbut lui-même, Fétiologie alimentaire, si longtemps demeurée exclusive, est ébranlée et la théorie de l'infection miasmatique ou chimique ne tardera guère à la dominer. Refuser à Falimentation défectueuse Finfluence capitale dans la production du béribéri, ce n'est pas nier toutefois son importance comme facteur accessoire. Là où la réparation est insuffisante, la prédisposition morbide augmente ; là où elle est assurée cette prédisposition diminue et même la maladie marche rapidement vers la guérison. Simmons reconnaît qu'au Japon le riz, même de la meilleure qualité, est mal supporté par les malades et que la substitution à cet aliment d'autres plus grossiers, comme l'orge et les fèves, exercent une heureuse action au cours du traitement. A Ghoquan, Mahéo a fait une remarque analogue : les malades soumis à la ration européenne guérissaient beaucoup plus vite que ceux laissés à la ration indigène.

Le béribéri offre de si lointains rapports avec les phénomènes de l'intoxication saturnine ou arsenicale, qu'il nous semble inutile de discuter l'hypothèse d'un empoisonnement minéral, émise par quelques médecins. Mais celle de l'empoisonnement des eaux potables par un agent septique, emprunté à des terrains riches en matière organique à divers états de décombinaison et de combinaison, comme le sol des cimetières, est digne d'une sérieuse attention. Si, comme nous en avons la conviction, le béribéri est bien une maladie infectieuse, il nous apparaît susceptible d'être produit par des eaux de consommation ainsi altérées, de même que la malaria peut succéder à l'ingestion de l'eau des marécages, la fièvre typhoïde et le typhus exanthématique à celle des eaux putrides.

L'altération du riz par un organisme parasitaire n'a pas été démontrée et, quant au rôle de certaines graines, qui seraient douées de propriétés nocives particulières, il reste non moins hypothétique. Une discussion s'est élevée, à l'Académie de médecine, à propos d'une épidémie survenue en Algérie, parmi les Kabyles, et attribuée à l'usage des graines du Lathijrus mtivus : en même temps qu'elle a mis en relief une ressemblance très remarquable entre les phénomènes du béribéri et du lathyrisme, elle a aussi soulevé la question de l'identité possible des deux maladies. Le béribéri doit-il disparaître dans le lathyrisme, ou ce qu'on a appelé lathyrisme dans le Jjéribéri? Voici le résumé de ce que

nous écrivîmes, à cet égard, dans une note communiquée à la Société d'anthropologie. Il existe, entre les symptômes du lathyrisme, tels qu'on les a décrits, et les symptômes du béribébi, une étonnante ressemblance (le docteur Tribe Favait signalée il y a plus de 2S ans). Mais le lathyrisme est-il bien déterminé par le Lathyrus et ne serait-il pas plutôt le résultat d'une influence latente, endémique ou endémo-épidémique, .simplement connexe aux conditions de l'alimentation ? Gela pourrait être et nous inclinons vers cette hypothèse, en relisant les descriptions du lathyrisme, principalement celles d'irving et de Chevers. Les médecins de l'Inde reconnaissent que les effets de l'empoisonnement par le Lathyrus sativus s'observent (au milieu de populations, qui, tout entières, dans les années de disette relative, se nourrissent avec la graine de cette légumineuse) à peu près exclusivement chez les jeunes gens ; les hommes fournissent aussi un nombre d'atteintes de beaucoup supérieur à celui des femmes. C'est là, on en conviendra, une circonstance singulière, s'il s'agit d'une intoxication alimentaire. Mais en outre, les symptômes du lathyrisme se manifestent à des périodes très variables, au cours de l'alimentation suspectée, souvent longtemps après le début de celle-ci, et l'éclat des phénomènes a lieu soudain, la nuit, pendant le sommeil, dans un grand nombre de cas. Il y a plus encore : le docteur Kirk affirme que l'usage d'une semblable nourriture ne détermine pas seulement des effets limités aux consommateurs : la maladie s'étendrait aux enfants de la troisième et de la quatrième génération ! Est-il possible, dans ces conditions, d'admettre un empoisonnement vulgaire et de mettre en cause le Lathyrus sativus ou toute autre graine? (Sous le nom de dàl, on désigne, dans l'Inde, plusieurs végétaux alimentaires, pour la plupart accusés d'occasionner diverses maladies, depuis la simple diarrhée jusqu'au rhumatisme et à la lèpre.) Et lorsqu'on songe que les individus frappés sont précisément dans l'âge ou l'ardeur génésique prédispose peut-être le système nerveux spinal à subir plus aisément les influences perturbatrices, appartiennent au sexe, qui, par la nature de ses occupations (travail des rizières, garde des troupeaux en plein air, etc.), et par sa moindre vestiture, est le plus exposé aux émanations du sol, comme à l'action du froid et de l'humidité ; quand on note que les manifestations du lathyrisme n'ont pas lieu partout oîi le Lathyrus est consommé.

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mais qu'on peut les rencontrer, au contraire, là où le béribéri a été constaté (il l'a été en x^lgérie, d'après Richard), n'est-on pas en droit de conclure qu'on a méconnu le béribéri, sous l'expression d'un prétendu lathyrisme ? Quant à rapporter le béribéri au Lathyrus sativus (ou à toute autre espèce voisine), nous ne croyons pas cette opinion soutenable, devant la simple comparaison des domaines géographiques de la légumineuse* et de l'endémie, devant l'absence de toute consommation de la graine en divers milieux éprouvés par le béribéri.

c. Modes de déveloiypernent.

Le béribéri est une maladie endémique. En admettant même qu'on l'ait méconnu, hors de ses régions habituelles, sa localisation si manifeste sur différents points de la zone intertropicale ou subtropicale ne permet pas de lui récuser cette modalité étiologique. Mais le béribéri est une endémie extensive : ses foyers se déplacent ou rayonnent. Dans les centres endémiques, la maladie se présente tantôt sous la forme sporadique, tantôt sous la forme épidémique.

Le béribéri est-il transmissible ? On ne saurait encore répondre à cette question. On ne peut conclure à la transmissibilité, d'après plusieurs atteintes successives, observées dans une famille, dont tous les membres sont soumis aux mêmes conditions de milieu. On ne peut, d'autre part, conclure à la non-transmissibilité, d'après l'immunité relevée parmi certaines catégories ethniques ou professionnelles (infirmiers, médecins), au cours de quelques épidémies, car de pareils faits sont mentionnés à propos de maladies reconnues transmissibles. Au Brésil, le docteur Felicio dos Santos a vu le béribéri suivre des prêtres français de Caraça à Marianna et de cette ville à Diamantina ; da Silva Lima, la maladie atteindre deux individus quelque temps après le décès de leurs femmes ; de Lacerda aurait réussi à produire la maladie, chez des animaux, par l'inoculation d'humeurs provenant des malades ou de cultures renfermant l'agent supposé de l'infection. L'avenir nous apprendra quelle valeur il convient d'accorder à ces observations ^ David-

' Grisebach, de Candolle, Géog. botaniques. * Ac. de méd., 29 janv. 1883.'

MALADll•:^^ Di:S i'AYS CHAUDS. 12

son, à Maurice, tout en déclarant que la maladie n'est pas (c infectieuse et contagieuse à la manière de la rougeole ou de la scarlatine » , reconnaît que les modes de diffusion et de transport du poison peuvent être si nombreux et demeurent encore si insaisissables, les observations d^ns lesquelles on s'est préoccupé de la propagation de la maladie si rares, qu'on ne saurait regarder comme définitivement tranchée la question de la non-contagion.

D. Nature de l'agent héribérique.

Le béribéri n'est pas une maladie exclusivement météorologique, puisque les conditions météorologiques au milieu desquelles on l'observe se rencontrent dans les pays où la maladie est inconnue et que, sur l'étendue des zones qui répondent aux foyers endémiques, les mêmes conditions météorologiques dominent dans les localités atteintes et dans les localités indemnes.

Le béribéri n'est pas une maladie exclusivement tellurique, car, dans les régions endémiques, les foyers se déplacent et, d'ailleurs, certaines épidémies nautiques établissent que la maladie peut se produire en haute mer chez des sujets qui n'ont pas séjourné dans les foyers terrestres.

Le béribéri n'est pas, à proprement parler, une maladie d'encombrement, car, si l'encombrement favorise ses manifestations, on voit la maladie se déclarer, par cas isolés, au sein de populations médiocrement condensées.

Le béribéri n'est pas une maladie d'alimentation, puisque déjà l'on a pu mettre hors cause, dans un assez grand nombre d'épidémies, l'influence des ingesta.

Le béribéri naît de l'action combinée — d'influences météorologiques, dont l'humidité et les brusques écarts de la température, dans une zone où la chaleur se maintient généralement élevée, sont l'expression la plus appréciable ; — et d'influences hygiéniques, dont l'expression la plus saillante est la réunion, dans de mauvaises conditions d'habitat et de vestiture, parfois aggravées par une alimentation défectueuse, d'un certain nombre d'organismes sains ou malades, susceptibles d'engendrer une infection spécifique

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Cette infection spécifique se produit dans des conditions analogues à celles qui peuvent donner naissance au scorbut et au typhus. Pourquoi déterminent-elles le béribéri? La science ne peut encore le dire.

Les partisans de Tétiologie parasitaire ne manqueront pas de trouver en cet aveu l'occasion de placer quelques microbes... en disponibilité provisoire ! L'œuvre est déjà en bonne voie. De Lacerda a décrit le bacillus beribericus^ sous la forme de filaments rencontrés par lui dans le sang et le tissu médullaire d'hommes et d'animaux malades (épizootie de Marajao). Chez des malades observés à l'hôpital maritime de San-Francisco, on a reconnu comme agents de l'affection, non plus des filaments, mais des granulations (d'ailleurs très mal définies), et aussi des sarcines\ Enfin deux membres d'une commission hollandaise en Malaisie (1886), les D" Cornelissen et Sugenoya, ont conclu à l'existence d'un microbe spécifique, bacille ressemblant beaucoup à celui du charbon, mais plus petit que ce dernier, se trouvant dans le sang, les poumons, les parois musculaires du cœur, les liquides péricardique et cérébro-spinal, la moelle épinière et les nerfs périphériques, et susceptible de culture sur de la gélatine. « Le bacille du béribéri pourrait vivre et se muliplieren dehors de l'organisme, ce qui expliquerait l'extension de la maladie et sa propagation à distance par des personnes venues des localités infectées... » (Janssen^). Mais de sérieux observateurs, Baëlz entre autres, ont vainement recherché, dans le sang, des formes susceptibles d'être rapportées à un parasite et certaines des observations récentes, qui prétendent avoir démontré l'existence d'un bacille béribérique, nous laissent en défiance, en raison même des résultats trop précis qu'elles affirment. — Ceux qui admettent la doctrine des microzymas pourront émettre très logiquement cette opinion, que les granulations primordiales de certains éléments anatomiques donnent probablement naissance à un microbe infectieux. Mais cette sorte de transformation suppose une modalité intime de l'organisme, qui confère à celui-ci les qualités d'un milieu particulier, avant que l'être adaptable à ce milieu soit encore

* Note annexe à un rapport sur le béribéri observé à l'hôpital maritime de San- Francisco (An. rep. of the supervising surgeon gênerai of the mar. hosp. serv. of the U S., for the fiscal year 1881).

- Sem. méd. 1886, 515.

engendré. Et cette modalité, quelle est-elle, sinon un état sui generis, précisément le point de départ du processus infec= tieux ?

Dans l'étiologie du béribéri, nous croyons à l'intervention d'un agent d'ordre chimique, très voisin des agents qui déterminent le scorbut et les typhus. Les conditions que nous avons étudiées

FiG. 6. — Bacillus beribericus (de Lacerda).

placent le milieu humain dans la nécessité de subir une perversion des actes desassimilateurs ; il en résulte la production de matières excrémentitielles aptes à évoluer vers l'état de composés infectieux (ptomaïnes)^ Si l'évolution se fait vers l'agent béribérique plutôt que vers l'agent typhique ou scorbutique, c'est que, peut-être, il intervient dans l'élaboration de la substance organique une influence

^ Gautier a proposé de désigner, sous le nom de ptomaïnes, les composés qu'engendre la putréfaction cadavérique et, sous celui de leuco-ptomaïnes les composés analogues, doués souvent d'une si grande toxicité, qui se forment physiologiquement au sein de la matière vivante. Ne pourrait-on réserver le nom de typho ou septo-ptomaïnes aux produits autochthones qui se développent sous l'influence pathologique et donnent lieu, selon toute vraisemblance, à l'état de typhisation et de septicémie (produits à rapprocher de ceux qui sont engendrés extérieurement aux dépens de la matière organique animale du sol et des eaux) ? Par l'état de typhisation nous n'entendons pas seulement cet ensemble de phénomènes plus ou moins fébriles qu'on observe dans les formes classiques des typhus, mais encore tous les phénomènes d'adynamie rapide, souvent apyrétiques, qui se rattachent a certaines altérations du sang ; pour nous, le choléra, le scorbut, etc., sont des typhus apyrétiques qui se relient aux vrais typhus par les formes subfébriles ou même apyrétiques de ces derniers, plus encore par les formes associées ou dérivées auxquelles ils peuvent aboutir. Dans toutes ces maladies, les conditions de genèse sont les mêmes; seules, certaines influences qui nous échappent encore impriment à la typhisation des caractères évolutifs particuliers.

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ethnique ou individuelle, non susceptible d'être démontrée par les méthodes objectives ou expérimentales (au moins à l'heure actuelle), mais jusqu'à un certain point traduite par des aptitudes et des immunités relatives opposées. Le béribéri atteint de préférence les individus appartenant aux races colorées et le plus réfractaires vis-à-vis du typhus et du scorbut ; s'il atteint les Européens, ce n'est qu'après un acclimatement qui les a rapprochés des races indigènes et, d'autre part, les blancs sont partout les victimes tristement privilégiées du scorbut et du typhus. Sans doute aussi, à côté de l'organisme qui fournit la matière infectieuse, en vertu de certaines modalités latentes, inhérentes à sa composition, faut-il aussi tenir compte d'un facteur extérieur, intervenant dans l'élaboration de cette matière, le scorbut et le typhus étant surtout des maladies de climats tempérés ou froids, et le béribéri surtout une maladie de climats chauds, comme la fièvre jaune.

Très étroites sont aussi les affinités du poison béribérique avec le poison qui détermine la grippe ou influenza. Celle-ci est encore une maladie des régions tempérées et froides. Mais les conditions au milieu desquelles elle se développe rappellent au plus haut degré les conditions qui président à l'éclat du béribéri. Les épidémies de grippe ont une extensivité, une mobilité, qui ne permettent pas de les subordonner à l'action exclusive du tellurisme ; on a vu la maladie se déclarer spontanément, en mer, au large de la côte occidentale d'Afrique, au milieu de conditions d'agglomération humaine, d'humidité et de froid relatif (Ghaumezières)*. — Il ne serait pas non plus sans intérêt de rechercher quelles sont les relations entre l'infection cholérique, la dengue et le béribéri, car ces maladies ont des centres communs, l'Inde et l'Indo-Malaisie , où des influences génératrices similaires ou analogues doivent se rencontrer.

Ajoutons que la simultanéité de l'évolution des maladies catarrhales, typHiques, scorbutique et béribérique dans un même milieu, leur association ou leur succession réciproque sur un même organisme, en même temps qu'elles prouvent une certaine communauté d'origine de leurs agents, tend aussi à démontrer, selon nous, une aptitude des principes infectieux- à subir des combinaisons et des transformations moléculaires variables. On retrouve enfin, dans ces

* Fièvre caLarrhale épidémique obs. à bord du vaisseau le Dwjuay-Trouin. Th. Paris, 1865.

diverses maladies, le même ensemble de lésions dégénératives et de manifestations symptomatiques, auquel donnent lieu les infectieux dérivés d'une matière animale : l'altération variable des éléments globulaires du sang, l'état graisseux des parenchymes, l'atteinte profonde (bien que souvent fugace) au système nerveux, traduite par l'abattement rapide des forces et divers troubles nutritifs. Mais, sur un fond commun, chaque affection possède une caractérisque clinico-anatomique particulière, qui, dans le béribéri, semble se rattacher à une action spéciale, élective, sur certains territoires de l'appareil spinal, en rapport avec la fonction vaso-motrice.

Avec le poison malarien, l'infectieux béribériqu'e a cette analogie qu'il peut prendre naissance dans un sol palustre, milieu de composition complexe et foyer d'élaborations multiples ; qu'il peut déterminer dans le centre spinal une impression persistante, donnant à la maladie une durée souvent très prolongée, en même temps qu'à l'organisme une susceptibilité favorable aux récidives, après une guérison cependant confirmée. Les effets des deux infections se combinent d'ailleurs si étroitement les uns aux autres qu'ils sont parfois difficiles à isoler , et que , comme à Maurice , devant leur association intime, l'observation reste indécise et conclut aux diagnostics les plus divers. L'impaludation, il faut aussi ne pas l'oublier, par l'état de dégradation qu'elle entraîne dans l'organisme, par l'ébranlement qu'elle détermine au système nerveux, prépare la voie à l'infectieux béribérique, comme la fièvre typhoïde, la dysenterie et toutes les maladies qui amènent la perversion et l'amoindrissement de la nutrition et de l'innervation.

La connexité des influences qui semblent nécessaires à la production du béribéri, leurs analogies avec celles qui donnent lieu à d'autres maladies de nature infectieuse ou certaine (typhus) ou probable (grippe, scorbut : nous partageons les idées de Villemin sur les conditions génératrices de ce dernier), la localisation des manifestations sporadiques ou épidémiques à des milieux particuliers, l'extensivité dans certaines régions, absolument indépendante de modalités climatériques générales qui doivent s'y maintenir immuables, une vague transmissibilité, telles sont les raisons qui nous portent à admettre un contaminateur spécifique, dans l'étiologie du béribéri. Rémy repousse, pour ce contaminateur, le qualificatif infectieux, parce qu'il paraît « agir à la façon d'un poison

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local, dont Teffet est suspendu quand il cesse d'être introduit dans l'économie, » c'est-à-dire « par la quantité absorbée. » 11 nous est indifférent d'employer l'une ou l'autre expression, puisque nous ne séparons pas l'infection chimique des intoxications. La transmissibilité elle-même ne nous apparaît plus comme une ligne de démarcation précise entre les poisons et les virus, types des contaminateurs infectieux pour la doctrine des microbes parasitaires, quand nous voyons des composés chimiques isolables donner lieu à l'ensemble des phénomènes de la putridité et les accidents susceptibles d'être reproduits avec une intensité de plus en plus grande par l'inoculation successive du sang des animaux infectés (exp. de Hiller). Voici enfin que certains venins communiquent au sang des sujets qui les reçoivent la propriété de transmettre la venimosité acquise (exp. de J. Fayrer), rappelant, — dans un groupe d'agents nocifs jusqu'alors distingués des poisons par leur origine plutôt que par leur mode de pénétration*, des virus par l'épuisement complet de leur action au sein d'un organisme, — les modalités variables des contaminateurs typhiques, tantôt vaguement transmissibles par infection, tantôt semblant agir à la façon des vrais contages.

Le poison béribérique dérive de la matière d'organismes humains en état de souffrance. Sa genèse est-elle directe ou indirecte ? — Certains faits plaident en faveur de sa formation dans un substratum extérieur et intermédiaire, sol ou fond des navires : — 1° dans les épidémies, ce sont les sujets robustes, en possession de tous les attributs de la santé, qui sont parfois atteints les premiers et avec la plus grande sévérité, tandis que les individus malingres, d'oTJ provient évidemment la matière de l'infectivité, ne présentent encore aucune manifestation béribérique ; de même, en Algérie, pendant les épidémies de typhus, on a vu des Européens, dans toute la vigueur de leur constitution, contracter la maladie au voisinage d'Arabes simplement faméliques ; — 2° le séjour de quelques heures dans une localité endémique a suffi pour déterminer la maladie chez des sujets venant de la mer (Japon). — Cependant, nous avons observé un cas isolé de béribéri chez une jeune fille malgache, vivant au milieu de nombreuses pensionnaires de même race, dans l'établissement des sœurs, à Nosi-bé ;

* Les venins sont absorbés avec une grande rapidité, lorsqu'on les dépose à la surface des séreuses et même lorsqu'ils sont déposés à la surface des muqueuses (conjonctive, muqueuse gastrique) : exp. de J. Fayrer.

mais la malade se distinguait entre ses compagnes par son apparence chétive et souffreteuse. Des faits de ce genre autorisent à admettre l'infection autochthone et directe.

Sans doute Fétiologie du béribéri reste encore entourée de beaucoup d'obscurité, et nous ne prétendons pas que notre opinion soit étayée sur des bases certaines et inébranlables. Mais il nous semble qu'un important faisceau de probabilités milite en faveur de l'origine infectieuse, miasmatique, si l'on veut, du béribéri, origine défendue, sous diverses formes, par Oudenhowen, aux Indes; par Simmons, Baëlz et Scheube, au Japon ; de Silva Lima et S. Peréira, au Brésil. Nous nous étonnons, qu'en face des conditions génératrices du béribéri, si nettement exposées par ces distingués médecins, Basile Feris ait avancé que « nulle part, même dans les ouvrages des partisans de la théorie miasmatique, on ne trouve quoi que ce soit, dans Fétiologie, qui se ra'p'porte à une décomposition organique, à laquelle on puisse légitimement attribuer des effluves pathogéniques. » Eh quoi ! Un sol ou des bois de navire, imprégnés de matières organiques, soumises aux conditions de chaleur et d'humidité partout si favorable à la formation des principes infectieux ; des agglomérations humaines accumulant dans un milieu restreint les produits excrémentitiels d'oii naissent, en pareilles circonstances, les agents typhiques, l'inaction et le regret de la liberté, les privations de toutes sortes quelquefois, et souvent l'amoindrissement de l'innervation sous une impaludation plus ou moins ancienne, ces influences qui augmentent la quantité des matériaux de désassimilation, leur communiquent l'aptitude à la transformation pathogène, enmême temps qu'ils impriment à l'organisme une réceptivité particulière vis-à-vis des causes infectieuses, cet ensemble de faits, retrouvé plus ou moins complet dans les épidémies de béribéri les mieux observées, mentionné par ceux-là mêmes qui n'ont pas admis l'origine miasmatique^ tout cela ne serait rien !

1 Philip, dans l'épidémie du séminaire annamite de Hué (1883), n'admet pour cause que l'influence du froid humide chez des adultes à nourriture monotone, manquant presque exclusivement d'aliments azotés, obligés à une vie très sédentaire et privés presque de tout exercice. La nourriture, exactement la même que celle de la race, de meilleure qualité et plus abondante sans doute que dans la plupart des familles pauvres, d'oij proviennent ordinairement les néophytes, ne nous paraît guère susceptible d'être incriminée dans celle circonstance. Mais notre confrère a laissé trop dans l'ombre les conditions dominantes : l'agglomération, dans un local réduit à un simple rez-de chaussée, de jeunes gens assujettis à des

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Qu'oppose-t-on cependant à l'hypothèse rVun agent spécifique, déduite de tout ce qui précède ? Les objections qu'on va lire :

« 1° S'il y a altération du sang par un miasme, comment expliquer la rapidité de la guérison par un simple changement de lieu? » Pour nous, qui assimilons le miasme au poison, nous trouvons très naturel que le déplacement détermine la disparition de phénomènes en rapport d'intensité avec la quantité du toxique absorbé. La soustraction au milieu endémique est aussi une condition de la guérison des fièvres palustres ; mais celles-ci ne cèdent pas d'emblée, parce que l'agent malarien imprime au système nerveux une perturbation profonde, persistante après l'atteinte. Dans le béribéri, l'atteinte est vive, bruyante, mais souvent superficielle ; elle concentre son principal effort sur l'appareil vaso-moteur et épargne peut-être, au moins dans les premiers temps (si la théorie de Baëlz est la vraie), les centres principaux de l'innervation; elle peut donc se dissiper à ses débuts dès qu'on enlève le malade à l'action de la cause morbigène.

« 2" Comment comprendre encore un poison qui, suivant son propre caprice, va toucher tantôt l'un tantôt l'autre des deux grands départements du système nerveux? » Nous ne voyons pas que la théorie de l'hydrorachis et de l'hydromyélie à frigore, alternant selon des modalités qui déterminent ou la forme hydropique ou la forme paralytique, apporte une explication si nette des ccîp?ices delà, maladie, qu'elle soit autorisée à oublier la diffusion des phénomènes relevant de l'innervation, sous l'influence infectieuse. La grippe, la fièvre typhoïde, le paludisme, suivant le temps et les lieux, présentent les plus remarquables variations dans leurs phénomènes et leur tendance aux localisations.

habitudes nouvelles ; la situation de l'établissement sur une berge de fleuve assez élevée pour le protéger contre l'inondation, mais à sol argileux, récemment remué, mal battu, humide, détrempe par des pluies précoces. L'épidémie devait si bien se rattacher aux conditions du milieu, qu'après s'être dissipée par la dispersion et l'éloignement des élèves, elle se reproduisit après leur retour dans l'établissement. Des remarques analogues peuvent être faites, au sujet des observations de Gayet, à Poulo-Condor (pénitencier annamite). Ce médecin incrimine la nourriture (malgré qu'il reconnaisse que la ration allouée aux prisonniers est généralement suffisante), la fraîcheur relative et la grande humidité; c'est dans les mois pluvieux et les plus froids (octobre à janvier), que le béribéri se développe de préférence. Mais, ajoute Gayet, les épidémies se manifestent aussi d'août en octobre, pendant la mousson chaude et humide du S.-O., qui est aussi l'époque du travail en forêt (défrichements). Est-il possible de mieux mettre en évidence rintlucnce crune action lelluri(iue ? Arch. de méd. nav., XLIV, 250.)

(( 3° Les poisons, les virus et les miasmes surtout trouvent, chez les enfants, un terrain vierge admirablement préparé : pourquoi donc leur immunité absolue vis-à-vis du béribéri? «Mais pourquoi l'immunité relative de l'enfance dans la fièvre typhoïde, la fièvre jaune, le choléra épidémique ?

« 4° En outre, comment se fait-il que, chez la femme, on n'observe guère que la forme paralytique? Y aurait-il deux poisons différents pour chacun des deux sexes ? » En vérité, nous renonçons à répondre devant des objections de cette force et nous préférons laisser parler les faits ^ !

Il est cependant un dernier point de discussion que nous ne pouvons passer sous silence. C'est que le sang, chez les béribériques, n'offre pas d'altérations globulaires bien nettes, comme dans les maladies qui se rattachent à une infection. Mais, dans la fièvre jaune également, nous avons yu qu'il existait d'assez grandes divergences, relativement à l'état numérique et morphologique des hématies. C'est que l'altération sanguine ne réside pas seulement dans la manière d'être des éléments figurés ; elle réside aussi dans les conditions du plasma, et la rapidité avec laquelle le poison se dirige et se fixe sur l'élément nerveux (qui donne au processus son caractère propre), explique sans doute l'intégrité relative des globules, souvent relevée par les observateurs. Mais au cours de la maladie, sous l'influence de la perturbation secondaire des actes nutritifs, le chiffre des hématies « s'abaisse progressivement, depuis la normale, jusqu'à 3, 2 et même 1 million par millimètre cube. » (Baëlz.)

L'anémie, quand elle existe, est donc la conséquence et non la cause de la maladie. Celle-ci ne peut être une anémie pernicieuse (Schutte), pas plus qu'aucune autre affection dominée par une simple dyscrasie.

Nous ne pouvons établir ni la durée nécessaire à la formation de l'infectieux dans le milieu oii se trouvent réunies les conditions de sa genèse, ni la durée de son action latente au sein des organismes où il a pénétré. Cet agent paraît se développer spontanément, avec une grande rapidité, dans les cas oii la maladie éclate à la mer, quelques jours après que le navire a quitté une terre indemne ou en période d'immunité. Mais, sous l'empire de l'étio-

* Toutes ces objections ont été élevées par B. Péris, N. sur la nature du béribéri. Arch. de méd. nav., XXXVIII, p. 85 et suiv.

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logie climatique, a-t-on bien toujours recherché avec un soin convenable Tétat sanitaire des localités terrestres et des agglomérations nautiques au départ ? La lecture de la plupart des épidémies nautiques autorise à conserver des doutes à cet égard. Baëlz, d'après Rémy, déclare que « la longueur de l'incubation est énorme, qu'elle dure des semaines et des mois ». Mais, dans le milieu endémique, comment reconnaître le moment précis où un individu reçoit le germe morbide, comment distinguer la période d'incubation réelle dans la période de séjour en centre infectieux? Les cas d'intoxication survenus chez des marins, après un très court séjour en pareil milieu, tendraient plutôt à faire admettre une incubation d'assez courte durée.