III.— NATURE ET ETIOLOGIE

En présence d'observations nécropsiques aussi contradictoires, il ne faut pas s'étonner de la divergence des opinions émises sur la nature du tétanos. Si, d'après divers faits, on peut le rattacher à une myélite ou à une excitation nerveuse réflexe, partie de la périphérie, d'après d'autres observations, l'on est amené à supposer que la maladie est de nature humorale : elle serait la conséquence d'un empoisonnement ou d'une infection. Il est véritable que le tétanos semble parfois revêtir l'allure épidémique, et, après de nombreux essais de reproduction chez les animaux, par inoculation du sang des malades (Arloing et Tripier, 1869), on aurait réussi à l'inoculer, par injection sous-dermique ou intra-veineuse d'une émulsion du tissu nerveux altéré (Carie et Rattone, 1884). S'il y a, dans ces faits, matière à justifier l'hypothèse d'une contamination spécifique, on reste dans le doute sur la nature du contaminateur. Plusieurs médecins semblent mettre en avant l'agent malarien : mais là où l'influence palustre intervient avec le plus d'évidence, il n'est pas démontré que la maladie observée ait été souvent autre chose qu'un accès convulsif ou une association do manifestation malarienne avec le tétanos (nous reconnaissons toutefois que l'hypothèse d'une action tellurique n'est peutêtre pas dépourvue d'un sérieux fondement). On a supposé une imprégnation du sang ou des tissus nerveux par un poison spécial, fabriqué soit dfins la plaie, soit dans la sueur et résorbé

au moment du refroidissement, poison qui provoquerai! l'activité de la moelle et augmenterait son pouvoir réflexe : les récents travaux entrepris sur les alcaloïdes organiques rendent cette opinion très plausible et il est permis de penser, après les travaux de Gautier, que Ton parviendra bientôt à isoler la ptomaïne du tétanos, si réellement la maladie est une intoxication d'origine autochtone. Mais, comme toujours, avant la démonstration lente et difficile du laboratoire, est venue l'annonce d'un nouveau microbe, genre de découverte qui ne coûte ordinairement d'autre travail qu'une opération... tinctoriale et le coup d'oeil au travers d'un microscope. Nicolaier et Rosenbach croient avoir trouvé le parasite qui détermine le tétanos et déclarent avoir réussi à inoculer la maladie par des liquides de culture ^ : attendons encore avant d'accorder droit de cité... pathologique à ce produit delà science allemande, après tant d'autres qu'il a fallu écarter ou rayer des cadres de l'étiologie infectieuse.

L'origine équine du tétanos, soulevée par Larcher à la Société de chirurgie, en I880, puis au congrès de chirurgie et dans la presse, parVerneuiJ, en 1886% repose sur un ensemble de considérations qu'on s'est trop empressé de généraliser (fréquence du tétanos chez les chevaux qui ont subi l'opération de la castration, tétanos observé chez des blessés qui ont eu contact avec des chevaux malades ou avec la terre souillée par des déjections de cheval). Mais comme l'ont fait observer Saint-YeP et Saucerotte*, il est difficile de soutenir une pareille origine, au moins exclusivement, quand on voit le tétanos se produire en des pays où le cheval est rare ou même inconnu, comme dans beaucoup d'îles océaniennes, souvent en pleine mer, à bord des navires, et sous la seule influence du froid.

' Deutsche med. ^Voch., 1884, et 15' cong.de la Soc allem. de chir., 1886. —A la séance de la Société berlinoise de médecine interne du 4 avril 1887, Brieger a donné lecture d'une note intéressante sur l'étiologie microbienne du tétanos : il signale, dans les liquides de culture, Texistence de plusieurs ptomaïnes toxiques, qui reproduiraient la maladie ou donnent lieu à des effets convulsivants, tétanine, tétanotoxine, etc.

* Cens, particulièrement la Gazette hebd. de méd. et de chirur. —A Bombay, le D' Blanc croit l'origine équine très soutenable, malgré qu'il ait relevé certaines analogies entre le mode de développement du tétanos et celui du choléra; selon son opinion, « le tétanos vient de l'eau, de même que le choléra ».

^ Gaz. hebd. 15 oct. 1886.

* Ib. r-- janvier 1887.

On se trouve, pour le tétanos, comme pour le béribéri, en face d'une étiologie complexe, où semble prédominer, fréquemment, une association d'influences météorologiques , et d'influences infectieuses, celles-ci pouvant s'entendre ou d'un empoisonnement septo-ptomaïque, quand il s'agit du tétanos traumatique, ou, quand la maladie existe sans lésions extérieures initiales , d'un empoisonnement tellurique ou telluroïd'e, que ne saurait exclure le milieu nautique (marais nautique).

Ce qui nous semble le mieux acquis, dans l'étiologie du tétanos, c'est son apparition à la suite d'une impression anormale ou anormalement supportée, à la périphérie. Tantôt les convulsions se manifestent après un traumatisme, parfois léger, mais afl'ectant une région très riche en nerfs, excoriation, plaie simple ou avec écrasement des extrémités digitales, plaies diverses compliquées de corps étranger, piqûre accidentelle pour l'inoculation vaccinale' ou pour injection hypodermique% brûlures, etc.; tantôt elles se produisent après un érythème solaire, une affusion ou un bain d'eau froide. Chez la femme, elles éclatent à la suite d'une couche, même facile ; soit qu'elles aignt pour point de départ le traumatisme des voies génitales, soit qu'elles se rattachent à un refroidissement. Chez les nouveau-nés, elles se Kent à des influences analogues, c'est-àdire, à une impression de froid, que rend trop aisément nocive le défaut de vestiture et la disposition des habitations, dans les pays chauds, ou à l'irritation de la plaie du cordon, qu'entraîne l'absence de tout soin : c'est principalement au moment de la chute du cordon ou quelque temps après, quand l'ombilic offre l'ulcération caractéristique, que le tétanos se déclare, d'où son nom de mal des sept jours [malo de los siete dias), dans l'Amérique espagnole. Les accidents se développent, chez les adultes, à des époques variables; mais, en général, l'espace de temps compris entre la date de l'impression pathogène et celle des premiers symptômes tétaniques est moindre entre les tropiques que dans les régions tempérées : à Bombay, les cas de tétanos traumatique se produisent 64 fois sur 100 avant le dixième jour, très rarement après le vingtième.

Le tétanos est certainement commun entre les tropiques, mais

* Rijo, Indép. méd., Barcelone, 1886.

- Obs. de Segard. Arch. de med. nav., juillet 1886, p. 27.

beaucoup moins qu'on ne Fa dit et répété. Sa répartition est très inégale. Il sévit surtout parmi les indigènes. La maladie serait assez rare en Algérie et en Egypte, plus ou moins fréquente au Soudan et sur la côte occidentale d'Afrique, à Madagascar et à la Réunion ; elle serait endémique dans l'Inde, à Ceylan, mais à un médiocre degré si l'on songe qu'en neuf ans, Macpherson n'en a rencontré que 8 cas sur plus de 150,000 hommes et que Morehead, en dix années, dans un hôpital, n'en a eu à constater qu'un seul cas ! Le tétanos est rare en Gochinchine ; on le dit au contraire fréquent en Malaisie et surtout aux Mariannes et aux Philippines (Nielly). Les principaux foyers existeraient en Amérique, dans la Caroline du sud, l'isthme, les Guyanes et les archipels antilliens, le Brésil et le Pérou. Mais on ne possède pas un ensemble de données assez précises, pour opposer d'une façon certaine l'endémicité du tétanos exotique à la spontanéité toute exceptionnelle du tétanos de nos régions.

Dans les pays chauds, le tétanos diminue de fréquence à mesure qu'on s'éloigne du littoral, c'est-à-dire de la région des brises rafraîchissantes, périodiques ou accidentelles, qui peuvent tout à coup surprendre l'organisme en état de sudation; il se montre aussi de préférence sur les points un peu élevés, bien exposés aux brises marines, et Bajon l'a vu sévir chez les nouveau-nés d'une habitation, à la Guyane, après un déboisement qui mit à découvert les cases, jusqu'alors protégées contre les vents du large par un épais rideau d'arbres. Les époques où il se manifeste avec le plus de fréquence et de sévérité ne répondent pas aux mois les plus froids, qui sont en même temps les plus secs, mais aux mois chauds et humides, pendant lesquels l'innervation est le moins résistante vis-à-vis des impressions morbifiques; le corps, maintenu dans un état de caloricité excessive, est sans doute plus sensible aux moindres écarts de la température ambiante. A Bombay, d'après Morehead, la proportion pour 100 des cas de tétanos, de 75,9 de décembre à mars (saison fraîche), est de 87,6 d'avril à juillet, et de 80,7 d'août à novembre (périodes chaudes et humides). Collas a aussi remarqué, à Pondichéry, la prédominance du tétanos pendant la saison de la mousson torride, mais il l'explique par la sécheresse des vents d'O., qui, très avides d'humidité, vaporisent instantanément les sueurs, accumulées à la surface du corps, sous l'influence des calmes de la nuit.

La maladie s'observe à tout âge, mais particulièrement chez les adultes et les nouveau-nés, en raison de l'exposition plus fréquente des premiers aux causes occasionnelles, de l'impressionnabilité plus grande des seconds et des conditions spéciales de vulnérabilité liées à l'état du cordon et de l'ombilic. Elle est peutêtre moins commune chez la femme ; mais l'accouchement est parfois son provocateur. Les races de couleur sont surtout prédisposées : dans ses contrées d'origine, comme dans celles où il a émigré, le nègre est le moins résistant vis-à-vis de l'affection; dans l'Inde, les musulmans seraient frappés en proportion beaucoup plus considérable que les Indous et ceux-ci que les chrétiens indigènes et les Persans; en Algérie, les Arabes jouiraient d'une immunité relative (Bertherand) ; l'Européen, bien que protégé par une meilleure hygiène et la nature de ses travaux, fournit aussi des victimes, quand il est soumis à certains traumatismes.

D'après ce qui précède, il nous semble hasardé d'admettre une relation proportionnelle entre la susceptibilité au tétanos et l'état nerveux. Les races où la prédisposition est le mieux accusée sont celles où l'innervation est le moins développée, le moins perfectionnée, pourrions-nous dire, et, dans nos colonies, malgré le nervosisme inouï des créoles blancs de l'un et de l'autre sexe, on ne saurait prétendre que le tétanos soit commun parmi eux. Dans une étiologie ramenée à l'infection, il faut bien davantage tenir compte des habitudes hygiéniques des diverses catégories ethniques, et nous constatons ce fait, que le tétanos est en rapport de développement avec le défaut de protection et de soins corporels, le dédain ou l'insouciance apportés dans le traitement des blessures, parmi les populations intertropicales. Les progrès de la civilisation et l'amélioration des conditions sociales, en Amérique, expliquent du même coup la diminution des cas de tétanos observés aux Antilles et en. d'autres pays, qui renferment beaucoup d'Africains immigrés : c'est à peine, si en cinq années, séparées en deux périodes par un intervalle d'une vingtaine d'années, nous avons eu à constater dans notre pratique hospitalière, à la Martinique et à la Guadeloupe, 3 ou 4 cas de tétanos !