I. — DEFINITION ET SYNONYMIE

On doit comprendre, sous le nom de maladies palustres ou paludéennes, des maladies endémiques, nées sous l'influence d'un état particulier du sol, dont le marais [palus) est l'expression la plus ordinaire et la plus complète, c'est-à-dire sous l'influence spécifique d'un agent, engendré par certaines matières du sol; maladies variables sous le rapport clinique, mais surtout caractérisées symptomatiquement par des manifestations paroxystiques plus ou moins régulières, entre lesquelles les phénomènes morbides s'effacent (intermittence) ou s'amendent sans toutefois disparaître (rémission) ; offrant, comme altérations pathognomoniques, l'hypertrophie de la rate et la mélanémie ; et trouvant leur remède habituel dans le quinquina et ses principaux alcaloïdes.

Gomme elles se présentent le plus souvent sous la forme d'une pyrexie, ou les a, bien à tort, désignées sous le nom générique de fièvres: fièvres telluriques, malariennes ^ périodiques, inlermittentes ou rémittentes endémiques, à quinquina; ague (anglais), etc. La fièvre n'est qu'une modalité de l'endémie : si elle prédomine au début de l'imprégnation, plus tard elle s'efface, laissant après elle des états morbides bien délimités, bien indépendants dans leurs localisations multiples. Nous préférons donc (sans toutefois rejeter les diverses synonymies employées par les auteurs et que nous emploierons souvent nous-même au cours de notre rédaction) l'expression plus générale que nous avons choisie, et,

entre de nombreuses dénominations secondaires, celle tirée de Torigine maremmatique, pour les raisons suivantes :

Sans aucun doute, les maladies que nous allons décrire ne sont pas l'apanage exclusif des pays à marais ; mais la fréquence prépondérante de la maladie dans les régions paludéennes prouve que le milieu palustre est celui qui réunit le plus sûrement l'ensemble des conditions favorables à la genèse de l'infectieux. La caractéristique empruntée au milieu paludique vaut donc mieux que celles qu'on a cherché à établir sur des notions plus vagues (tellurisme, malaria).

D'un autre côté, la caractéristique étiologique, qui découle d'une corrélation constante et facile à apprécier entre les conditions de certains milieux et certaines manifestations inconnues en dehors de ceux-ci, nous semble mieux dégagée qu'une caractéristique anatomique, assez fixe, mais non toujours très apparente, ou qu'une caractérisque symptomatique variable en ses manières d'être (la périodicité, même en ses types les plus réguliers, s'observant d'ailleurs au cours de maladies très diverses)*.

IL — ETIOLOGIE

A. Distribution géographique.

Elle répond, d'une manière générale, mais non absolue, à la répartition des marais sur la surface du globe. A. leur maximum de fréquence et de gravité, entre les tropiques, les maladies pa-

* Nous n'essaierons pas de donner une bibliographie des maladies palustres. On en trouvera de très complètes à la suite des articles ou des chapitres consacrés à l'intoxication paludéenne dans les grands dictionnaires, les traités de pathologie et les ouvrages d'hygiène. Nous nous bornerons à indiquer, à mesure que nous étudierons telle ou telle partie de l'étiologie, delà clinique et de l'anatomie, les sources les plus utiles à consulter, et à signaler ici les plus remarquables travaux d'ensemble :

Lancisi, De obnoxiis paludum effluviis, in op. om. Genevae, 1715. — Torti, Therapeutice specialis ad febres quasdam perniciosas. Modenae, 1709-1712. — Maillot, Tr.des fièvres ou irritations cérébro-spinales intermittentes. Paris, 1836. — Boudin, Tr. des fièvres interm. Paris, 1842. — Duboué, De l'impaludisme. Paris, 1867. — Dutroulau, Tr. des mal. des Europ. dans les pays chauds, 2" éd., Paris, 1868. — Griesinger, Mal. infect. Trad. de Lemattre, Paris, 1868 et éd. rev. et an. par Vallin. — L. Collin, Tr. des fièvres interm. Paris, 1870. — A. Laveran, Tr. des fièvres palustres. Paris, 1884.

— Sternberg, malaria and malarial diseases, New-York, 1884. — Von Ziemssen : hanbd. der spec. path. undther., Leipsig, 1886, t. Il, infection malarienne par Hertz.

— Signalons enfin l'apparition prochaine d'un traité du paludisme et des fièvres paludéennes, écrit par notre laborieux collègue et ami, le D>" Maurel.

lustres s'observent, dans l'hémisphère nord, jusqu'aux latitudes de Fisotherme + o° (45° à oO°lat., en Asie; oO" à 60°, en Europe; 4o° à 33°, en Amérique) et même un peu au delà ; dans l'hémisphère sud, où elles sont beaucoup moins communes, elles atteignent à peine l'isotherme + 10°, en Amérique (43°lat.), celui de + 13°, en Océanie (40° à 33° lat.) et celui de + 20°; en Afrique (30° lat.) *.

i° Région du 7iord. — Les fièvres intermittentes, autrefois assez communes dans la Basse-Norvège, y sont devenues plus rares depuis le dessèchement des marais. En Suède, elles sévissent sur plusieurs points du littoral baltique, au voisinage des lacs et des cours d'eau qui s'y déversent ou en découlent : elles se montrent jusqu'à Hedmora (60°, 23'). Elles sont endémiques dans le Jutland, les îles de Fionie, de Seeland, de Laland, de Falster, etc. ; dans la Finlande (Fen-land, terre des marais), l'Esthonie, la LiA^onie (Dorpat), la province de Saint-Pétersbourg, etc. Cette zone pathogène se continue, vers l'ouest, par les foyers de la Lithuanie, de la Prusse, de laPoméranie, du Mecklembourg, du Slewig-Holstein du bas-cours de l'Elbe et du Weser, jusqu'au Rhin (région de la Basse- Allemagne); vers le sud, par l'immense plaine marécageuse de Pinsk ou de Pripet, jusqu'au voisinage delà Vistule et du Bug (région polonaise, Minsk, Grodno, etc.). En Hollande, les fièvres périodiques sont fréquentes, surtout dans les provinces où le sol est au-dessous du niveau de la mer (marais ou polders de Groningue, de la Frise, de la Zélande, à l'embouchure de la Meuse et de l'Escaut). En Belgique, les provinces flamandes du nord, les plus basses, sont aussi les plus malsaines. Inconnues dans les îles Féroë, les Shetland, les Orcades et les Hébrides, très rares en Ecosse, les fièvres paludéennes sont demeurées communes en Irlande, dans la région basse et marécageuse du centre; elles existent, en Angleterre, dans quelques localités des comtés d'Essex,

' Boudin, Tr. de géog. méd. — Hirscli, Handb. der hist. geog. pathoL, I. — Aitken, The pract. and se. of med., II. — Lombard, Tr. de climat, med. et allas. — Rey, Géog. méd. Dict. de méd et de chir. prat. — Mahé, Géog. méd. Dict. enc. des se. méd. — Bordier, La Géog. méd. — Poincaré, Prophylaxie et géog. méd. des principales mal. tributaires de l'hygiène. Paris, 188i. — 51. Nielly, Hyg. des Europ. dans les pays inter. Paris, 1884. — Traités d'hyg. de Lévy, Proust, Bouchardat, etc. Voir aussi l'art. Marais, par Vallin, dans le Dict. enc.

MALADIES l'ALUSTRES / 273

de Norfolk, de Cambridge, etc., àTiverton(Cornouailles), àSoutli- Mark (plateau de Dartmoor), sur le plateau de Devon; mais elles ont à peu près disparu des comtés de Bristol, de Glocester, de Worcester, d'Upton, d'Hurlington, depuis le dessèchement des marais et des tourbières.

2° Régio7i de l'ouest (partie occidentale de la France et de la péninsule ibérique). — Les foyers malariens des pays riverains de la Meuse et de ses affluents, les fagues des Ardennes, les marais et les tourbières des départements du Nord ef du Pas-de-Calais, en deçà de la zone littorale, relient la région endémique du nord avec les foyers du littoral français de la Manche (moëres de Dunkerque, plaines littorales du Pas-de-Calais et de la Somme, prairies basses, prés-salés et tourbières de la Normandie, marais de Dol, Ille-et-Yilaine). Nombreux et étendus sont encore les foyers paluludéens dans les pays riverains de la Loire et de ses affluents (Brenne, partie occidentale du département de l'Indre ; Sologne, partie limitrophe des départements de Loir-et-Cher, du Loiret et du Cher; marais de la Vienne et de la Haute-Yienne), et sur le littoral du golfe de Gascogne (ligne des marais salants du Morbihan, de la Loire-Inférieure, de la Vendée, de la Charente- Inférieure, Landes de Gascogne). Médiocrement fréquentes et ordinairement bénignes, dans cette portion occidentale de la péninsule ibérique, qui est située au nord du Tage, les fièvres intermittentes deviennent plus communes et plus graves dans les plaines sablonneuses de FAlem-Téjo et de l'Algarve, surtout dans le bassin du Guadalquivir. Elles ne font pas défaut dans les vallées élevées de l'intérieur (Mérida, Madrid, épidémie de 1861-62 dans la Sierra de Guadarrama, sur la limite des deux Castilles, par des altitudes de 1400 à 2700'").

3° Région du sud (méditerranéenne). — On retrouve les fièvres malariennes sur les côtes sèches de la portion orientale de la péninsule ibérique (Malaga, Valence, Barcelone, etc.), sur la bande littorale de l'île de Majorque, etc. En France, le palus de Monteux (Vaucluse), la plaine de la Crau et le delta de la Camargue, l'étang de Berre (Bouches-du-Rhône), les étangs littoraux du Gard, de ^'Hérault et de l'Aude sont des foyers endémiques très actifs. Plus étendus et plus intenses sont les foyers malariens dans la région italienne : les fièvres sévissent dans tout le bassin du Pô, remarquable par ses terres basses, inondées, propres à la culture du riz

•i'/t TRAITÉ CLINIQUE DES MALADIES DES PAYS CHAUDS

et du chanvre (plaines de Pignerol, Ivrée, Saluce, Turin, Milan, environs de Pavie, rizière de Lomelline, terres de Sondrio et des bords de FOglio, Brescia, Crémone, Mantoue, Padoue, Venise) ; elles acquièrent un plus grand développement à partir de Livourne, sur le versant Atlantique : on rencontre deux grands foyers en Toscane, la vallée de Ghiana et les maremmes du littoral ; ces dernières sont continuées vers le sud par les terres marécageuses de la campagne romaine et les marais pontins, actuellement en voie de disparition; les maladies palustres sont encore observées aux environs de Naples, à Minturnes, dans la terre de Labour, au voisinage des salines de la Pouille, etc. Le littoral de la Corse, de la Sardaigne, de la Sicile est très insalubre. 11 en est de même du littoral illyrien ; dans le port autrichien de Pola, l'infection paludéenne occasionne chaque année près de 80 p. 100 des maladies traitées pendant l'été. En Albanie, en Roumélie, en Grèce, dans les îles de l'Archipel, les fièvres intermittentes sont les maladies les plus communes et elles revêtent souvent les formes les plus graves.

4° Région de lest (pays danubiens et Russie méridionale). — La région danubienne est une des zones les plus profondément palustres du globe. Les fièvres sont endémiques en Hongrie (pusztas ou plaines salées, petite plaine à l'O. du cours vertical du Danube, grande plaine à l'E. et au N. du fleuve), dans la Bosnie, la Servie, la Bulgarie, la Yalachie et la Moldavie. Le foyer des bouches du Danube est surtout redouté. La Russie méridionale, dont le sol est détrempé pendant la plus grande partie de l'année (terres noires), sur une étendue très considérable, est très éprouvée par le paludisme. Les fièvres y régnent le long des grands fleuves (Dnieper, Dniester, Don, Volga), sur les bords de la mer Noire et de la mer d'Azow, dans les vallées humides de la Grimée (Inkermann), sur le littoral de la mer Caspienne.

5 Région du centime. — Nous y comprenons tous les pays groupés autour du massif alpin et de son prolongement jurassique, c'est-àdire les parties hautes des bassins du Rhône, du Rhin et du Danube. Les fièvres intermittentes y sont plus rares ; mais on les rencontre encore à l'état endémique dans plusieurs contrées. A cette région, nous rattachons, en France, les foyers de laLimagne et du Forez, ceux de la Dombes et de la Bresse (partie occidentale de l'Ain, moitié orientale du département de Saône-et- Loire, partie du Jura), les marais de Bourgoin (Isère). En Suisse,

les fièvres périodiques sont exceptionnelles ; on les observe cependant dans les plaines qui avoisinent les lacs de Neuchâtel, de Brienne et de Morat. Dans la H au te- Allemagne, elles ne sont pas non plus très communes, excepté dans le fond des vallées humides.

1° Régioji du nord (sibérienne). — Elle est protégée par sa latitude élevée et la faible moyenne de sa température. Cependant, ses fleuves, au cours très lent, débordent chaque année, au printemps, après les grandes pluies, sur des étendues immenses, et l'on rencontre en beaucoup d'endroits des marécages à efflorescences salines. On cite comme insalubres le voisinage des grands lacs et les marais du steppe Baraba, entre l'Obi et l'Irtych.

2° Région de F ouest. — L'endémie malarienne y est commune, malgré l'altitude d'un grand nombre de régions secondaires. Dans l'immense dépression connue sous le nom de plaine aralocaspienne, de vastes amas d'eau sans écoulement, des marais salés, les plaines riveraines de l'Amou-Daria et du Syr-Daria, toujours à demi détrempées, occasionnent des fièvres parmi les populations nomades. Dans les provinces caucasiques, l'influence paludéenne dominerait la constitution médicale ; les plaines basses et les steppes de Schirwan etde Jalysch, le littoral marécageux de la mer Noire et de la mer Caspienne sont très insalubres. Les hauts plateaux de l'Arménie sont couverts d'eaux stagnantes et soumis à une infection malarienne constante. En Asie Mineure, les foyers endémiques sont nombreux et leur activité est accrue par l'incurie des autorités locales ; les fièvres sont fréquentes sur le littoral et dans l'intérieur; il y a même des points d'où la population doit émigrer pendant une partie de l'année, pour échapper aux effets de la viciation de l'air. La Syrie est empestée par ses lagunes, la Mésopotamie par les foyers miasmatiques que créent les débordements du Tigre et de l'Euphrate ; au-dessous de Hillah (ancienne Babylone), l'Euphrate ne forme plus que d'immenses marécages, au milieu desquels est la ville de Lamloun ; Bassora est ravagé par les débordements du Chat-el-Arab, qui couvre son territoire de marais.

3° Région du sud. — Les fièvres sont extrèmemenl coiniuuncs

sur les côtes occidentales de l'Arabie, baignées par la mer Rouge (Hedjaz et Yémen, Médine, la Mecque, Djeddah, Moka), et sur les rivages bas et inondés du golfe Persique. — Dans FHindoustan *, les fièvres paludéennes sévissent avec violence et sous toutes les formes. Elles n'épargnent pas même les premiers contreforts méridionaux de l'Himalaya. Elles atteignent tout à la fois les indigènes et les Européens. Dans la seule Présidence de Bombay, elles frappent les soldats britanniques dans la proportion de 60 p. 100 de leur effectif et occasionnent parmi eux une mortalité de 2o p. 100. Elles sont encore plus fréquentes dans la Présidence du Bengale ; mais elles diminuent dans celle de Madras ; elles sont rares à Pondichéry, malgré le voisinage de nombreuses rizières. Peu de localités échappent à l'infection ; on cite cependant, comme jouissant d'une salubrité relative, le plateau du Deccan, les sommets des monts Vindhya, les Nelgherries, etc. Mais l'endémie est presque générale et bien en rapport avec la topographie du pays. Sur la plus grande partie de la péninsule, le sol est en effet très bas-, détrempé, cultivé en rizières ou couvert de jungles ; les fleuves débordent au loin chaque année, versant un limon fertilisant, mais pestilentiel, sur d'immenses étendues du territoire, et leurs deltas (Sindh, Gange) ne sont que de vastes bancs de vase fétide, à peine émergés au-dessus des eaux. Au pied de l'Himalaya, on rencontre les mêmes conditions d'impaludisme : le sol disparaît sous des forêts impénétrables, inondé par les cours d'eau torrentiels qui se précipitent de la montagne : c'est la zone des marais puants (Terryani ou Terraï), qui, depuis les temps védiques jusqu'à nos jours, furent la meilleure barrière protectrice contre les conquérants, pour les tribus himalayennes ^. Ceylan est très salubre dans ses altitudes, mais son massif central est ceint d'une zone de marécages qui condamne le Httoral aux maladies palustres.

' Travaux anglais résumés par Pauly, dans son livre « Climats et endémies ». Consulter principalement : Morehead, Diseases in India. — Ranald Martin, Infl. of trop. clim. in producing the acute endémie diseases of Europeans. — J. Fayrer, The climate and fevers of India. Londres, 1882. — Moore, man. of dis. in India, 2"= éd. 1886. — Chevers (>'orman), a com. on the dis. of India, Lond. 1886.

2 C'est aux pieds de l'Himalaya que l'Arya, déjà maître du Sapta-Sindhou et marchant vers le Gange, semble avoir connu pour la première fois les effets d'une infection demeurée si cruelle à ceux de sa race. Là, disent les hymnes védiques, la. maladie, d'une marche traîtresse, a pénétré dans la maison de Varya ; là, les guerriers, soutenus par les dieux' Soma et Roudra (la liqueur réconfortante et le vent qui dissipe les brouillards et les eaux du sol), ont eu à repousser la déesse du mal, l'impitoijable Niritl.

— La presqu'île indo-chinoise \ nappe alluvionnaire de formation récente, soutenue par quelques arêtes montagneuses de faible altitude, présente de grandes analogies avec les parties basses de l'Hindoustan. Les terres y sont sillonnées par des cours d'eau, qui périodiquement débordent sur de vastes surfaces ; elles sont presque partout cultivées en rizières ; mais les forêts broussailleuses sont rares, au moins dans la Basse-Cochinchine : il est à remarquer qu'elles ont pour sol un sable plus ou moins mélangé d'argile, facilement perméable, et, grâce à sa porosité, rapidement débarrassé des eaux pluviales ou de débordement ; mais celles-ci demeurent accumulées dans le sous-sol, où elles sont utilisées par les espèces végétales à racines profondes et vigoureuses ; les hiongs, seules parties boisées dans les provinces occidentales de la colonie, présentent la même particularité: ils se détachent comme des îlots sablonneux, couverts d'arbres et de villages, au milieu des rizières à demi inondées. Les fièvres paludéennes sont communes et dominent la constitution médicale du pays, à côté de l'endémie cholérique. Elles y revêtent souvent un type biliosotyphique, connu sous le nom de fièvre des bois et également redouté des indigènes et des Européens. Elles nous ont paru moins fréquentes et moins graves dans les parties basses, cultivées en rizières et peu boisées, que dans les parties élevées, impropres à la culture du riz, mais très boisées; une remarque semblable a été faite au Tonkin par Foiret et par Maget.

4° Région de l'est (Chine orientale) ^ — Les fièvres paludéennes y sont inégalement réparties : rares ou tout à fait exceptionnelles dans le nord et dans les pays élevés, beaucoup moins communes qu'on ne le suppose dans les régions à rizières bien cultivées (d'après le P. Hue), elles sont surtout observées dans le sud et dans la zone littorale. Elles sévissent dans les localitées situées au bord des fleuves et à leur embouchure, à Tien-tsin, la porte de Péking, non loin de l'embouchure du Péi-ho et du golfe de Pé-chi-

^ Richaud, Essai de topos, méd. de la Cochinchine franc., Arch. de méd. nav., 186i, L — Thorel, Notes médic. du voy. d'explor. du Mékong. Th. de Paris, 1870. — Lalluyeaux d'Ormay, Rap., Arch. du conseil de santé, Saigon. — Beaufils, Topog. méd. de Vinh-Long. Arch. de méd. nav., 1881-82, XXXVI-VIL — Foiret, Topog. méd. de Ilaï-Phong (Tonquin). Arch. de méd.' nav., 1878, XXX. — Maget (G.), Climat et valeur sanitaire du Tonquin. Ih. , 1881, XXXV. — Grall, Notes rec. à l'hôp. de Haï- Phong. Ib., 1886, XLV. — Candé, Stat. méd. de la Cochinchine franc, Paris, 1881.

* Collection des rap. méd. publiés par les douanes impériales. — Duburquois, Mal. des Europ. en Chine. Th. Paris, 1872.

li ; à Shangaï et dans les autres villes, élevées à l'embouchure du Yiang-tsen-kiang (fleuve bleu), dans l'île de Tchou-san, à Foutchéou, à Amoy, à Formose, à Canton, sur le Ta-Kiang- (rivière des Portes), à Hong-Kong et à Macao, dans les petites îles de l'estuaire où se jette le fleuve, dans l'île de Haï-nan, etc.^ — Le Japon ^ est en général salubre ; cependant les fièvres s'y montrent dans le bas pays, à la suite des débordements des fleuves : la fièvre dite des fleuves n'est probablement qu'une forme spéciale et grave de l'infection malarienne ^

5° Région centrale ou des Hauts-Plateaux. — Elle est très naturellement limitée, au nord, par les monts Altaï et leur prolongement vers la Daourie ; au sud, par les monts Himalaya; à l'est, par les massifs du Yun-nan et de Khoukhou-noor, la chaîne de Hing'au et de Khanghaï ; à l'ouest, par la ligne irrégulière des montagnes qui séparent la Perse de la plaine aralo-caspienne, de la Géorgie, de l'Arménie et de la vallée mésopotamienne. Cette immense région, où l'on rencontre des altitudes supérieures à 4 et 5,000 mètres, est très salubre dans les parties franchement montagneuses, mais souvent fébrigène, au moins pendant l'été, dans les vallées humides et encaissées, au voisinage des cours d'eau et des lacs intérieurs, dont les rives sont plus ou moins fangeuses ; dans les plaines, le sol est au contraire sec et brûlant pendant la saison chaude, très marécageux pendant l'automne et l'hiver, aussi l'infection malarienne y sévit-elle à un assez haut degré d'intensité.